Kulturella skillnader vid
sjukvårdskontakter
Nataliya Berbyuk Lindström
Göteborgs universitet
Institutionen för lingvistik, Kollegium SSKKII
[email protected]
Presentationen består av 3 delar:
• kommunikation, kultur, tvärkulturell
kommunikation
• att komma till ett annat land och jobba som
läkare
– kommunikation med patienter över språk och kulturgränser
– kommunikation med kollegor över språk och kulturgränser
• diskussion
Vad är kommunikation?
Vad är kultur?
Vad är kommunikation?
att överföra information från talare A till talare B
Social and fysisk kontext
Person
A
budskap
Person
B
verbal och kropps
kommunikation
bakground
(ålder, kön,
utbildning, kultur,
osv)
bakground
(ålder, kön,
utbildning, kultur,
osv)
Vad är kultur?
•mer är 200 definitioner
•en gemensam livsform av erfarenheter, värderingar, regler
och idéer som finns i ett samhälle. K. är något vi lär oss,
något vi delar med andra (Ekbland m fl.)
•varje människa har kulturglasögon (vi märker inte att vi har
på oss)
•de avgör vad vi betraktar
som normal och inte normal
•Etnocentrism- benägenhet att bedöma främmande kulturer
med vår egen mått stock, vilket gör det svårt att uppfatta
andra kulturer, förstå och respektera dem
Att komma till ett annat land
• immigrationsprocessen (ur Hanssen, 2007)
• turistfasen: allt är bra
• chock- och reaktionsfasen:
– förändringar i vardagslivets aktiviteter och hjälpmedel
– social isolering (kalt klimat-varmt klimat--> hur social man
är)
– förändringar i kommunikationssätet
– seder och bruk
– hållningar och värderingar
• bearbetnings- och nyorienteringsfasen
• betydelsen av socialt stöd
Är vi lika eller olika? Både och!
Skillnader och likheter mellan olika
kulturer
• makt, status, att visa respekt (äldre, utbildning, familj,
osv.)
• individ och kollektiv (familjens roll i människans liv)
• direkt- indirect (hur rak man är i sin kommunikation)
• genus (kvinnor och män, deras sociala roller)
• syn på tid (strikt eller inte, en sak i taget eller många
samtidigt?)
• emotioner-visa eller inte för andra?
• syn på regler (följs strikt eller kan man vara flexibel?)
Att jobba som läkare i ett annat land
Utländska läkare i Sverige
Nytt språk, ny kultur
Han/hon måste kunna svenska
Språkliga svårigheter och kulturella skillnader
Vi har samma mål! (läkare, patient, annan personal)
“Egentligen ska det ju inte spela någon roll om läkaren är
svensk eller utländsk. Det måste alltid vara patienten som
står i centrum”
Heba Schemais- ur Läkartidningen #6, 2005
Tvärkulturell kommunikation i
sjukvården
• Vad är viktigt?
• Hur kan jag kommunicera med patienter/personal med
en annan kulturell bakgrund?
• Hur kan jag kommunicera framgångsrikt?
• förstå han/hon?
• tar patienten emot den hälsovård jag erbjuder?
• använder han/hon mina råd?
Kan jag lära mig att kommunicera framgångsrikt?
Förslag
• Allmän kunskap
– om kommunikation, om kulturella mönster, olika
tro, värderingar, normer, identitet, fördomar,
brist på förståelse, missförstånd, osv.
• Specifik kunskap
– Lära sig mer om sin egen kultur
– Lära sig mer om andra kulturer
– Kommunikation i en viss verksamhet
Lite om svensk kultur
• Svenskarna ofta uppfattas som:
– tystlåtna, reserverade, kyliga, rädda för att ta
kontakt, blyga, pålitliga, goda lyssnare, informella,
tålmodiga, eftertänksamma, introverta, punktliga,
lugna och artiga
• konfliktundvikande - vill uppnå consensus
• har diskussioner vid luncher, middagar
• älskar naturen
• viktigt att vara aktiv
• individualistiska + kollektivistiska
• det mest ”feminina” landet i världen
• har lite kroppsspråk
Svensk kultur i sjukvården
• den naturvetenskapliga kunskapsorientering
– sjukdomar förklaras utifrån ett molekyl- och atomperspektiv
• i allmänhet: mer intresserade av kroppen än själen
• kropp och själ separat
• förebyggande hälsovård
• vet mycket om hälsa
• ofta kontrollerar sin smärtupplevelse- göra rätt för
sig
– “understatement” /”overstatement” kulturer
– att inte vara till besvär
Svensk kultur i sjukvården (forts.)
•ofta informell ton mellan läkare och patient,
lite “hejig”
•FASS = > trygghetskänsla
•“Hur tycker du vi ska göra med det här då?”
den sjuke ofta förväntas själv aktivt ta del
av den egna vården- bjuds i vårddiskussion
Att möta patient från en annan
kultur
Läkare-patient kommunikation
Del 1. Att möta en svensk patient
Är utl läkare och svenska patienter
nöjda med sin kommunikation?
• Generellt Ja (män nöjdare än kvinnor)
• Språket är det största problemet
– “Jag fick tolka för en patient från Skåne och en läkare från
Västra Götaland” (läkare från Finland, kv)
• Svårt med:
– Uttal (äldre patienter)
“gamla som hör dåligt” (läkare från Island, kv)
– Lexikon: “bookish” use och terminologi
“De försöker med ord som vi normalt inte använder, låter
bra men är svårförstått” (Sv pat kv)
”Kanske i början var det mycket svårare på grund av
språket. Den som är verkligen svårt är att känna till
vanligt familjär språk som patienten använder hemma. Till
exempel, vi brukar använder ordet ”kolon” istället av
”tjocktarm”, men inte alla patienter förstår. Så de vanliga
vanliga ord som man bör använda med patienten. Vi
förstår patienten bra, men patienten kan inte förstå oss. ”
Maria, läkare från Polen
Att prata med patienter
”i börja strukturerad (stilen- NBL), målinriktad, slutna frågor”
Läkare m från Tyskland
”I hemlandet kunde jag skämta med patienten lite grann, han
blev lite glad och jag också, vi skrattade… kanske jag kan lite
nu … det är lite grann mildare stämning…”
Afsaneh, läkare från Iran
T ex ”Böjer plast”
$D: jobbar du eller
$P: a
$D: va jobbar du me
$P: ja böjer plast <1> <2 // >2 nej vi håller på å
tillverkar mobiltelefonhållare å sånt här
@ <1 laughter >1
@ <2 body movement: D leans forward and doesn’t
seem to understand what P means >2
Andra språkliga svårigheter
• Att hitta rätt ord+”stress situation”
”Vid akut nödsituation kan min kommunikation vara sämre, falla tillbaka till tyska
eller sakna ord”
Läkare m från Tyskland
Att välja mellan ”död” och ”avlidit”
• Att förstå detaljerade beskrivningar från patienter; t.ex händelseförlopp vid
olyckor, psykiska störningar, språkstörningar, osv.+nyanser i språket
”Jag upplever att utländska läkare och annan personal har svårt att relatera till, för patienten
subjektiva upplevelser, p g a oförmåga / svårighet att uppfatta olika nyanser i såväl kroppsligt
som tal-språk p g a språkförbistningar”
Sv ssk m
• Telefonsamtal/snabbtelefon
• Nummer, t ex personnummer
• ”Patienterna tror att jag talar svenska flytande och därefter de talar snabbt
(ibland)” (Läkare m från Ungern)
Vilka är ”svenska patienter”?
• krävande, pålästa (internet) och kunniga, nyfikna och
intresserade
”Enstaka patienter kräver svensk läkare av rasistiska skäl eller låtsas
att inte förstår när dom märker att man är från utlandet”
Läkare kv från Tyskland
• visar tålamod och tolerans
• indirekta
”det är alltid svårt att veta vad patienterna verkligen tycker om
mig som utländsk läkare”
Läkare m från Tyskland
Hjälpsamma patienter
• hjälpsamma vid språkliga problem
– hittar rätt ord
– upprepar vid oklarheter och använder sig av
parafraseringar
– pratar långsammare och med enklare
– gissar vad läkaren menar
“Jag ber (dem) försöka prata lite långsammare.
De är jätte snälla jag har aldrig haft dålig känsla,
de är jätte positiva”
Laszlo, läkare från Ungern
T ex ”Nageltrång”
$P: opererat för nageltrång också $D: < opererat > @
< inquiring >
$P: stortårna
$D: aha // var de nageln som går i < okej >
@
< quiet >
$P: ja
Missförstånd in interaktion
med patienter
• Utl läkare:
– sällan 56%
– ja, ibland 26%
• Svenska patienter:
– Ja: 18%, nej: 81%
• Ja 9% m; 1 kommentar ”språkliga svårigheter”
• Ja 29% kv; många kommentarer:
• T.ex.
•
•
•
•
”Vad min sjukdom berodde på”
”Jag fick fråga om flera gånger”
”Om det mesta skulle jag vilja säga”
”Han fattade inte vad jag sökte för”
Språkkompetens vs. yrkeskompetens
att förväxla språkkompetens med yrkeskompetens
Utl läkare (ja, ibland 46%, nej 54%)
Svenska patienter (ja 15%)
Kulturella skillnader i kommunikation med
patienter
• Maktdistans
– ”Doktor ” or ”Amir”
”i mitt hemland tituleras läkare”
Läkare m från Iran
– Brist på respekt: intresse vs känslan man är ifrågasatt?
– Informalitet
”I hemlandet får man mer respekt. Här är samtalet vänligare”
Läkare m från Iran
(i Sverige NBL) är mannen (läkare NBL) som mer serverande.
Doktor... mmm… man måste serva dem (patienter NBL). Det var
otänkbart att någon kunde ringa mig på telefon och fråga… jag
måste plocka i journalen… och säga honom vad hon har på
röntgenbilden vad som helst. Det var otänkbart. Här de ringer, man
måste titta i journalen, man måste förklara… prata med dem det
var inte så. Här är man tjänare för dem, man måste serva…”
“Här
Arnold, läkare från Tyskland
PRAT!
• Mötet mellan läkare och pat i Sverige - mer informellt,
mer personligt och med mindre mentalt avstånd mellan
patient och läkare
• PRAT!
“Här i Sverige är patienterna mycket mer känslig
för tålamod eller hur pratar du med dem eller
hur forsöka att eller vad tycker du om patienten.
Jidiko, läkare från Ungern
Svaghet eller styrka?
• MER ”aktiv” patient
• Personal: respekt till äldre, noggranna, mer tid för patienter
• Patienter i sina kommentarer:
“Hon brydde sig och lyssnade och var väldigt noggrann”
“Den utländska läkaren tar sig mer tid, är mera noggrann”
“Intresserad, kunning- villig att försöka förklara”
“Att läkaren kunde sin sak; hans kunnighet”
“Hon försökte, hon var nog en duktig läkare”
“Läkaren lyssnade bra, och verkade på det stora hela
seriös”
“Känns som om utländska läkare bryr sig mer och är mer
mån om en”
Läkare-patient kommunikation
Del 2. Att möta en patient-invandrare
Problem 0. Invandrare
•Olika invandrargrupper
•Hur lång tid?
–Traditionell-orienterad (separation)
–Bikulturell (integration)
–Assimilation
–Alienation (marginalization, utanförskap)
t. ex. ukrainsk först och främst, svensk först och främst, både
svensk och ukrainsk, varken svensk eller ukrainsk
•stämpel “invandrare”
Problem 1+2: Språk och kultur
• språket: verbal kommunikation
t. ex. sitz-bath (Haffner 1992), “It is over Señora
Garcia” (Andrews 2003)
The young woman said, “they are very tiring, but I have been doing them for 20
min twice a day.” I ask her to tell me what she was doing because I wonder how
a bath can be so tiring. Very seriously, she explains, she would fill in the bathtub
with water and get in and sit down. Then she would stand up, sit down, stand
up, sit down- for 20 min at a time. No wonder she was tired! (Haffner 1992)
• språket: kroppskommunikation
–gester
–tystnad
–ögonkontakt - bra/dålig;
•tips: bra att “följa” patienten
–avstånd (hur nära?)
•t.ex. “varför måste de stå så nära...det känns
nästan lite abnormt... och det känns ju dumt att
börja backa!”
–tid- att komma “i tid” och att vara försenad
–klädsel
–lukt
•och mycket mer
Att använda tolk
• Att förstå patienten och att spara tid
• Det är bra att:
•planera vad du vill säga, t. ex. fundera på enkla
begrepp, kolla på namn, siffror, dyl
•prata tydligt
•undvika terminologi
•uttala namn, adresser, siffror, dyl noggrant
•avbryt inte! låt tolken tala till punkt!
Vem kan vara tolk?
anhöriga (barn, föräldrar, make/maka, ...)
+ /- känner patienten, hans/hennes problem
- "generation gap": p. vill inte berätta om hans/hennes barn tolkar
- ålder
-kunskapsbrist
tvåspråkig personal
+ kan gå om behövs
-dialekter
- vill dem?
en utbildad tolk
+ erfarenhet, kunskap
+ känner läkare
- känsligt för patienten: en okänd person: privata? hemlighet?
Tystnadsplikt?
Tänk på:
• tolkens och patientens ålder och kön (m-m, kv-kv)
• skillnader mellan patient och tolk, t ex. dialekter,
attityder
• bra att ge kontext till tolken
• bra att be tolken om feedback, t ex om:
– kroppsspråk
– kulturella aspekter
• stil
– “fras”- enkel
– “simultan”- bra för korta yttrande, mindre bra för långa
– “sammanfattning” - akta!
tänk på (forts)
• säg till tolken var du vill att han/hon sitter
• gör ett kort möte med tolken efter
konsultationen
• PRATA till patienten!
• Om du behöver prata med tolken, be tolken
säga om det till patienten
Läkare- patient-tolk relation
(ur Wretmark, 1984)
• Advokatposition
Myndighetsposition
Samtalsposition
Illness, disease and sickness
Sv. Sjukdom
• Illness - patientens subjektiva upplevelse av
ohälsa
• Disease - ohälsa som är av objektivt klassificerbar
karaktär och som kan förklaras och behandlas
enligt biomedicinen
• Sickness - den samlade bilden av den sjuke sedd
ur ett socialt och kulturellt perspektiv
Att vara sjuk
•symptom
•tabu
•att visa smärta
–“understatement” och “overstatement” kulturer
•t ex. italienska patienter- klagar mer, patienter
från Asien - mindre, kan försöka ge dig den
information du behöver
Olika villkor- olika hälsa
• levnadsvanor
• invandrarstatus
• migrationens påfrestningar, förändringar i
familjstrukturen, trauma, var man bor, kontakt
med majoritetsgruppen, generationskonflikter,
ekonomi, osv.
Några exempel
• utbrändhet, fibromyalgi, elöverkänslighetsjukdomar???
• dåliga nyheter sägs till familjen (kollektivism)
• lyssna/inte lyssna på läkarens råd (ta/inte ta
medicin; kombinera med en annan medicin
hemifrån)
• Hon vill absolut ha recept!
• formalitet och respekt
• t. ex. kinesisk patient: “face saving strategy”: kan
säga ja när han/hon inte hänger med. Be att upprepa
informationen
Några exempel (forts)
• Könsroller
• religion, t.ex. medicin som innehåller
alkohol för en muslimsk patient, matvanor,
Ramadan
• respekt för äldre
Kan vara bra att
• vara lugn, ha tålamod
• ge plats för familjen?
• vara positiv
• bortse från fördomar
• kommentera vad du gör
Kommunikation mellan utländska
läkare och svensk
sjukvårdspersonal
Att vara ny på arbetsplatsen
• Nytt språk, ny kultur, nya rutiner, nya människor
• Han/hon måste kunna svenska
• Språkliga svårigheter och kulturella skillnader
• Ambitioner och strävande efter att lyckas
• Förväntningar
• Var är jag?
– “Det
räcker att du har ett namn som inte klingar svenskt”
• “Pärmar” & tidsbrist
• Att bli “en i gänget”- hur?
Är utländska läkare och svensk
sjukvårdspersonal nöjda med sin
kommunikation?
• Generellt ja, men mindre nöjda än med
kommunikation med patienter
– Utl läkare: 66% nöjda; m lite nöjdare än kv (>9% missnöjda m
& 13% kv)
– Svensk personal: minst nöjda är kv ssk (20% av resp)
Språket är det största problemet
• svårt att förstå kollegor och tvärtom
• telefon
• man kan låtsas förstå när man inte gör det
“Jag kan ju inte visa att jag inte duger!”
Kulturella skillnader i kommunikation
med personal
•Maktdistans och informalitet (platt
hierarki- skenbart platt)
•“Kan han/hon inte arbeta
självständigt?”
•Att bli ifrågasatt av kollegor
Kunskap och språket
BRUTEN SVENSKA INNEBÄR INTE
BRUTEN TANKE
•Utl läkare:
•"Du har bara ungersk/rysk/...
specialkompetens inte ett svenskt.”
•”När språket är bättre, blir bemötandet bättre
också”
•Sv läkare:
– “Det inverkar ju på den medicinska
säkerheten om läkaren inte tillfredsställande
kan delge och tillgodogöra sig information”
Svensk mentalitet: konfliktundvikande
•att inte såra vs.
–“osynlighet”; “de pratar bakom ryggen”-->
oärlighet, slutenhet
• ”De samlar bevis att du inte duga och sedan
de går och klagar”
• Att lösa problemet själva vs att gå till chefen
–Konstruktiv kritik saknas
–Ensamhet
Att be om hjälp:
”nu är det dags för bomullsspråket”
• Att vara indirekt både mot patienter och kollegor
• Språkkompetens: är det lätt att vara indirekt?
”Och det är också den andra stora skillnaden… att
man pratar bredvid varandra. Man vill inte såra
varandra, det här är att : Jag tycker så här, vad tycker
du då?”
Afsaneh, läkare från Iran
”I Sverige även om man vill ha någon sak gjord går
man inte till en person och säger : ja, gör det här. Utan
man säger ”Nu kan det vara en stor hjälp för mig. Har
du möjligen tid att hjälpa mig just med den här
uppgiften jag sitter lite tajt med tiden”
Anneli, läkare från Finland
Sjuksköterska och utländsk läkare
• SSK och läkare
”Jag har ALLTID blivit trevligt bemött. Någon lyssnat då jag ber dr om råd –
ännu lättare med ”icke-svenska ” ibland” (sv ssk k).
• Skillnader i utbildningsnivå
• ”Patienternas advokat” & ”tolk”
”Det är viktigt att kunna förklara, ”försvara” planerad åtgärd för patient
och andra” (sv ssk kv).
• Behov att motivera
• Manlig utl läkare och kvinnlig sköterska: vad är kulturellt och vad är
genusbetingad?
– “Från vissa länder f.a. muslimska har manliga läkare svårare att lyssna på
råd från kvinnlig sjuksköterska. Måste få detta bekräftat av annan läkare
innan han kan lita på informationen. Språkkunskaperna är också
avgörande”.
Läkare-man och läkare-kvinna
• Manliga och kvinnliga läkare: Bara utländska kvinnliga doktorer?
Kvinnliga doktorer kan nog verka kaxigare, men de har så mycket
att slåss för, så det är nog inte konstigt (sv ssk kv)
• Den kvinnliga doktorn ses av den stora kvinnogrupp som utgör
personalen som
”någon som inte nöjer sig med att vara en del av den stora
kvinnogruppen inom sjukvårdspersonalen utan kliver upp till nästa
nivå och sällar sig till männen och framtida ledarskap. Det innebär
också ett utanförskap. ” (Lichtenstein, s 43).
Att vara “en i gänget”
• Utl läkare:
– 62%- kaffe raster
– 55%- undvika konflikter
• 30% kv & 7% m- vara indirekt
• Kommentarer: att vara sig själv, vara korrekt och vänlig,
vara tydlig, osv.
• Sv personal:
– 67% usk, 67% kv ssk- kaffe raster
• Kommentarer: fråga om du inte förstår, vara oppen för
diskussioner
Några “rekommendationer”
1.Att vara ifrågasatt, granskad, synas i
sömmarna:
”… att försöka inse att det inte bero på MIG
och mina kunskaper utan det är svenska
patientens sätt att bemöta mig, och inte bara
svenska patienter jag ser det också då från
de som jag jobbar tillsammans med. ”
verksamhetschef kv
2. Att be om hjälp
”jag har inte tid att hjälpa dig,” vs.”Du borde ha
frågat”
Fråga! Låtsas inte att du förstår om du inte gör det! Men fråga
lagom
3. Motivera!
Till patienter, ssk…
4. Var social och fika ihop med de
andra vid kafferaster
“jag är trött och vill gärna vila”
“jag har så mycket att göra”
“jag vill ta paus från svenska”
5. Ha tålamod
6. Ligg lågt i början
7. Var ödmjuk, öppen, korrekt och
vänlig! PRATA inte om vad du kan, utan
GÖR det istället.
”inte prata positivt om sej själv” (sv kv ssk) (Jantelagen)
8. Lyssna! Avbryt inte.
9. Lär dig språket. Läs skönlitteratur,
prata med svenskar på och utanför
arbetet.
10. Var dig själv!
Positivt med mångfald på
arbetsplatsen
• Andra sätt att jobba
• Hur stora insatser kan man göra med lite
resurser- och HUR TACKSAMMA kan
patienter vara med små insatser
• MER?
Man kan inte lösa problemet
från en sida!
Utbildning för svensk personal
om andra kulturer och OM DERAS EGEN
KULTUR
Litteratur
1.Ekblad, S., Janson, S., Svensson, P.-G. (1996). Möten i vården: Transkulturellt perspektiv på
hälso- och sjukvården (1. uppl. ed.). Stockholm: Gothia, Liber utbildning.
2.Herlitz, G. (1998). Svenskar: Hur vi är och varför / (1. rev. uppl. ed.). Uppsala: F.A. Davis,
Konsultförl./Uppsala Publ. House.
3.Människor och tro: Svensk sjukvård möter världsreligionerna / redaktörer: Katarina Hallingberg,
Inger-Johanne Larsson (1997)). Älvsjö: IJL Multi-Faith rådgivning
4.Mångkulturell sjukvård: En lärarhandledning för läkarutbildningen. (1999). Stockholm:
Socialstyr.
5.Olika villkor - olika hälsa: En studie bland invandrare från Chile, Iran, Polen och Turkiet. (2000).
Stockholm: Socialstyr.
6.Sachs, L. (1993). Onda ögat eller bakterier: Turkiska invandrarkvinnors möte med svensk sjukvård
(1. uppl. / 5. [tr.] ed.). Stockholm: Liber utbildning.
7.Sachs, L. (2002). Från magi till bioteknik: Medicinsk antropologi i molekylärbiologins tidevarv.
Lund: Studentlitteratur.
8.Transcultural concepts in nursing care / Margaret M Andrews, Joyceen s. Boyle [editors]. (4. ed.
ed.)(2003). 4. ed. ed.). Philadelphia, Pa.; London: Lippincott Williams & Wilkins.
9.Wretmark, G. (1979). Terapeutisk hållning, relationer, samtalskonst / gerdt wretmark, norman
kagan. Lund: Studentlitt.
10.Wretmark, G. (1984). Läkaren möter människan. Bromma: Merck Sharp & Dohme (MSD).
12.Berbyuk Lindström, N. (avhandling)
