Psoriasis

1
PSORIASIS – en folksjukdom
Disposition
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sammanfattning - övergripande
Förekomst
Orsaker
Symtom
o Övergripande
o Plack-psoriasis
o Guttat psoriasis
o Invers psoriasis
o Nagel-psoriasis
o PPP (Pustulosis Palmo-Plantaris)
Psoriasis hos barn
Samband med andra sjukdomar
Psoriasisartrit (Pso-A)
o Bakgrund & symtom
o Diagnos & behandling
Behandling
o Vårdinstanser
o Övergripande
o Lokal-behandling
1. Historik
2. Idag
o Ljus-behandling
o System-behandling
o Biologiska läkemedel
Kosten
o Kostråd
o Naturmedel
Förebygg
Psykologiska effekter
Prognos
sid 2
sid 3
sid 4
sid 5
sid 6
sid 7
sid 8
sid 9
sid 10
sid 11
sid 12
sid 13
sid 14
sid 15
sid 16
sid 17
sid 18
sid 19
sid 20
sid 21
sid 22
sid 23
sid 24
sid 25
sid 26
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
2
SAMMANFATTNING
Vad är psoriasis?
Psoriasis är en vanlig, inflammatorisk hudsjukdom som drabbar ca 3% av
Sveriges befolkning. Den drabbar lika ofta män som kvinnor. Det är en kronisk
sjukdom, som ofta går i skov med perioder av utläkning omväxlande med perioder
av hudbesvär. Det finns en ärftlig komponent. Psoriasis smittar inte och beror inte
på dåligt leverne. Psoriasis finns inte beskrivet hos djur, vilket försvårar för
forskningen kring sjukdomen och utprovningen av nya läkemedel.
Det är vanligt att den börjar i tonåren efter en halsfluss, men man kan insjukna vid
vilken ålder som helst. Det är ovanligt att barn drabbas, men det förekommer. Ju
äldre man blir, desto vanligare blir det med psoriasis, och man räknar med att ca
5% av personer över 65 år i Sverige har psoriasis.
Hudbesvären består vanligen av ett fåtal fläckar på kroppen, där huden är röd,
torr, förtjockad och fjällande med en skarp gräns mot omgivande frisk hud. Klåda
förekommer. Man räknar med att ca 70% av psoriatiker har en lindrig sjukdom.
Vanliga ställen på kroppen att drabbas av psoriasis är i hårbotten, på armbågar
och på knän.
Den vanligaste behandlingen är att använda en medicinsk kräm eller salva lokalt
på fläckarna (vanligen stark kortison eller ett D-vitaminpreparat), så kan
sjukdomen fås att läka ut. Vid mer utbredda besvär kan man komplettera
krämen/salvan med ljusbehandling med UVB (UltraViolett ljus typ B, kortvågigt
UV-ljus). För svårare sjukdom ges ofta sk systembehandling, vilket innebär
tablettbehandling mot sjukdomen. Nya läkemedel är på gång, det som kallas för
biologiska läkemedel.
Till sjukdomen kan det förekomma varierande grad av ledbesvär, som oftast är
lindriga. Man räknar med att ca 30-40% av psoriatikerna har vissa ledbesvär och
dessa benämns ofta under samlingsnamnet psoriasisartrit (Pso-A).
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
3
FÖREKOMST
Psoriasis är en vanlig hudsjukdom som finns över hela världen och man räknar
med att ca 80 miljoner människor har sjukdomen. Det är lika vanligt att män som
kvinnor får psoriasis, dvs det är ingen skillnad mellan könen.
Psoriasis är vanligast inom den vita befolkningen, och i Europa och USA har ca 23% psoriasis. I Norden är det kanske så vanligt som uppåt 3 ev 4% med psoriasis.
Borta i Kina och sydostAsien är det ovanligare med psoriasis och olika studier har
visat på en frekvens på mellan 0,35-1,3%. I Afrika är det stor skillnad mellan
östkust och västkust – i östAfrika finns siffror som pekar på 2,8% men däremot i
västAfrika (som Angola och Nigeria) är det bara ca 0,3% med psoriasis.
Sen finns det vissa folkslag som i princip aldrig får psoriasis, och till dessa hör
eskimåer och latinamerikanska indianer. Då eskimåer även har en mycket låg
förekomst av hjärt-kärlsjukdomar, har mycket intresse riktats mot kosten
betydelse, då eskimåerna i stor utsträckning lever av fisk.
Debuten av psoriasis kan ske vid alla åldrar och den äldsta personen som finns
beskriven med nydebuterad psoriasis var 103 år gammal. Det finns även beskrivet
hos nyfödda, men detta är extremt ovanligt. Många får sin psoriasis i tonåren och
man räknar med att ca 50% av Sveriges psoriatiker fått sin sjukdom redan innan
30 års ålder.
Förutom hudbesvär kan man även drabbas av ledbesvär, som många gånger
benämns psoriasisartit (Pso-A). Med detta menas en inflammation i en eller flera
leder hos en person med psoriasis. Totalt sett får 10% av psoriatikerna artritbesvär
(ledinflammation), men många undersökningar talar för att kanske så hög andel
som 30-40% har varierande grad av ledbesvär. Det finns inget samband mellan
svårighetsgraden av ledbesvären och hur mycket hudpsoriasis man har.
Vad som startar besvären med psoriasisartrit och varför vissa psoriatiker får
ledbesvär, men inte andra är oklart. Sannolikt är det många faktorer som
samspelar för att ledsjukdomen ska bryta ut. Det är lite vanligare att kvinnor
drabbas av psoriasisartrit än män och det är framför allt medelålders personer
som drabbas.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
4
ORSAKER
Vad är orsaken till psoriasis?
Den exakta orsaken till psoriasis är ännu inte känd, men man vet att arvet har en
stor betydelse. Man räknar med att ifall den ena föräldern har psoriasis blir
chansen/risken för varje enskilt barn att få sjukdomen ca 28%. Skulle däremot
bägge föräldrarna ha sjukdomen, ökar chansen/risken till hela 65%. Det finns
således en ärftlighet för sjukdomen, men går man ”baklänges” från den som har
psoriasis, finns känd sjukdom hos bara 1/3 av psoriatikerns föräldrar.
Förutom arvet vet man att det finns olika sk triggerfaktorer (”försämringsfaktorer”)
som kan få sjukdomen att bryta ut, t.ex halsfluss och andra infektioner, stress och
livskriser, hormonsvängningar (pubertet, graviditet och övergångsåldern) och vissa
läkemedel (som litium, interferoner, klorokin och beta-blockare).
Många forskargrupper runt om i världen håller på att försöka kartlägga den exakta
orsaker till psoriasis, men ännu har man inte lyckats. Det finns ett område i
arvsmassan på kromosom 16, som tycks vara extra intressant. Detta
kromosomområde har en övergripande funktion för kroppens immunsystem.
Senaste årens forskning och erfarenheter talar för att den bakomliggande orsaken
till uppkomsten av psoriasis sannolikt beror på en ”felaktig” aktivering av kroppens
eget immunsystem, som missriktas mot den egna kroppen (det som benämns
autoimmun sjukdom).
Vid psoriasis är det en viss sorts aktiverade blodkroppar (vilka kallas för T-celler),
som är med i sjukdomsutvecklingen. De senaste forskningsrönen talar för att
dessa T-celler (T-lymfocyter) inte är den primära orsaken till sjukdomen, utan det
primära ”felet” är förändringar av transkriptionsgener lokalt i huden (t.ex Jun B).
T-cellerna tillhör kroppens immunsystem, och har en normal, skyddande funktion
mot uppkomsten av bland annat infektioner och cancer. Dessa T-celler har
aktiverats och vandrar ut från blodbanan till huden. Dessa T-celler bildar vissa
signalämnen som underhåller den inflammatoriska reaktionen i både huden och
i/runt lederna vid psoriasisartrit.
Många av de läkemedel som i dag används mot psoriasis påverkar på ett eller
annat sätt dessa T-celler eller de signalämnen de bildar.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
5
SYMTOM
Klinisk bild
Psoriasis är inte en enhetlig sjukdom utan kan förekomma med olika kliniska bilder
och med olika allvarlighetsgrader. De allra flesta psoriatiker, ca 2/3 har en lindrig
sjukdom, vilket innebär att den totala hudytan som är drabbad av psoriasis håller
sig under 3 handflators utbredning (med fingrarna inräknade). Naturligtvis kan man
vara nog så handikappad även av en ”lindrig” sjukdom ifall fläckarna sitter på
olämpliga ställen som ansikte och händer.
Uppdelningen av olika sorters psoriasis fyller egentligen ingen specifik funktion
utan är mer till för att kunna beskriva sjukdomens olika former. Man kan ha olika
sorters psoriasis samtidigt och det kan även variera under årens lopp.
Det finns tyvärr inget specifikt blod- eller hudprov som säger att det är psoriasis,
utan psoriasis är en klinisk diagnos. Detta betyder att man ställer diagnosen på det
sätt utslagen ser ut och var de sitter på kroppen.
En typisk psoriasisförändring är:
• välavgränsad mot den omkringliggande
friska huden (med skarp gräns mellan
sjuk och frisk hud)
• uppstående från hudytan
• klarröd i färgtonen
• täckt med varierande grad av fjäll som
brukar vara vita i färgen, sk stearinfjäll
• sitter ofta på speciella ställen på kroppen
som armbågar, knän och hårbotten
• ofta symmetriskt anordnade på kroppen
vad avser höger/vänster kroppshalva
Foto Anders Ljungberg
Ibland har psoriasisförändringarna en förkärlek att slå upp vid skador i huden eller
efter ett kirurgiskt ingrepp. Detta kallas för Köbnerfenomen och är många gånger
typiskt för psoriasis.
Denna kvinna har
för 2 veckor sedan
blivit riven av en
katt på underarmen, och sen
har det på platsen
för skadan
uppkommit
psoriasisförändringar.
Foto Anders Ljungberg
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
6
Plack-psoriasis
Detta är den vanligaste formen av psoriasis och utgör minst 80% av psoriatikerna.
Med termen plack menas en flat upphöjning av en hudförändring över själva
hudytan (som ett påklistrat mynt), så att den går att känna med fingrarna. Ibland
tunnare, ibland tjockare. Placket ska egentligen vara större än 1cm i diameter.
Förändringarna vid en plack-psoriasis består av dessa myntformade utslag på
begränsad eller större del av kroppen, och bildar oregelbundna mönster på huden.
En typisk plack-psoriasis :
• På kroppen finns ett varierande antal
hudförändringar med klar gräns mellan vad
som är frisk kontra sjuk hud.
• Vissa förändringar är mindre, andra
handflatestora.
• De sitter gärna på de typiska ställena som
hårbotten, armbågar, knän och ryggslut.
• Det finns oftast en symmetrisk utbredning på
kroppen vad avser höger/vänster kroppshalva.
Foto Anders Ljungberg
Var sitter utslagen?
I en svensk undersökning av 570 psoriatiker (A.Inerot 2000) hade:
• 72% psoriasis på armarna
• 62% på benen
• 50% i hårbotten
• 40% på bålen
• 24% vardera på händer, fötter och underlivet
• 18% i ansiktet (vanligare hos män)
Hårbotten är ett vanligt ställe för psoriasis. Hos 1/3 av psoriatikerna är hårbotten
det första stället psoriasisen sätter sig på, och kan många gånger misstolkas i
början som mjälleksem (seborroiskt eksem). Av psoriatiker har annars 25% bara
utslag i hårbotten, och av alla psoriatiker har hälften utslag just i hårbotten.
Således är hårbotten ett vanligt ställe för psoriasis.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
7
Guttat psoriasis
Med guttat psoriasis menas en småprickig variant av psoriasis, som för en ovan
läkare inte direkt förknippas med sjukdomen psoriasis.
Det är vanligt att man som blivande psoriatiker debuterar i sin sjukdom med denna
variant av psoriasis efter en halsfluss (beta-streptokockinfektion i halsen, en
bakterieinfektion som ska behandlas med penicillintabletter). Denna bakterie hittar
man hos 60-90% av de som söker för guttat psoriasis.
Bland nydebuterade psoriatiker i Stockholm utgör just denna guttata form 19% och
övriga 81% sk plack-typ.
Gutta betyder droppe, och är en beskrivande term på
utslagen, som är stora som vattendroppar på huden.
Utslagen har som för plack-psoriasis det gemensamma
att de har den klarröda färgtonen och den skarpa
gränsen mellan frisk och sjuk hud.
Däremot är utslagen mer enhetligt konfettistora, saknar
ofta den typiska fjällningen och sitter vanligen över en
stor del av kroppen (och inte på de typiska lokalerna
som hårbotten, armbågar och knän).
Det är även vanligt med utslag i ansiktet, vilket man
annars inte så ofta brukar se vid psoriasis.
Foto Anders Ljungberg
Mycket talar för att det är själva bakterieinfektionen
som ”sätter igång” kroppens immunsystem och som
sen ligger bakom uppkomsten av psoriasis.
Bakterieinfektionen aktiverar vissa blodceller i
kroppen, de som kallas för T-lymfocyter, som sen
ligger bakom attacken mot huden och uppkomsten av
hudförändringarna.
Även om man drabbas av många små utslag som
sitter på en stor del av kroppen, brukar denna form av
psoriasis många gånger vara ”beskedlig” och
lättbehandlad. Detta innebär att sjukdomen kan läka
ut ifall man ”bara” får behandling för sin halsfluss.
Skulle detta inte räcka kan man använda krämer
lokalt eller eventuellt sätta in ljusbehandling (se avsnittet ”behandling”).
Foto Anders Ljungberg
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
8
Invers psoriasis
Med invers psoriasis menar man psoriasis som sitter i hudvecken. Ibland
benämner man även denna form av psoriasis som ”intertriginös”.
Man räknar med att ca 5% av psoriatikerna bara har denna form av sjukdomen,
men bland alla psoriatiker är det ca 30% som har besvär från hudvecken.
Den inversa psoriasisen sitter gärna i armhålorna,
under brösten, i naveln eller i ljumskarna. Ett annat
vanligt ställe är även bak i stjärten eller i underlivet.
Ibland kan förändringarna misstolkas som ”fukt-eksem”
och svarar inte så bra på eksembehandlingen.
Att psoriasisen sätter sig i hudvecken har tolkats delvis
bero på en Köbnerreaktion (se text ”klinisk bild”) utlöst
av svettning, irritation hud-mot-hud eller eventuellt på
grund av en överväxt av jästsvampar.
Foto Anders Ljungberg
I hudvecken saknar man oftast den för psoriasis
typiska stearinvita fjällningen.
Utslagen är bara klarröda i färgen med en
glansig yta.
Den typiskt skarpa gränsen finns som vanligt
mellan frisk och sjuk hud.
Foto Anders Ljungberg
Behandlingsmässigt brukar det fungera bäst med en svag eller medelstark
kortisonkräm.
Många vanligt förekommande psoriasismedel som tjära, ditranol och Daivonex ska
man vanligen undvika i hudvecken, då dessa preparat många gånger ger en ökad
irritation och därmed ökade besvär.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
9
Nagel-psoriasis
Förändringar i naglarna är vanligt vid psoriasis. Man räknar med att ca 20-80% av
psoriatikerna (olika siffror från olika undersökningar) har varierande typ och
allvarlighetsgrad av nagelförändringar. Det är vanligare med nagelförändringar hos
psoriatiker med ledbesvär än hos de som bara har hudpsoriasis.
Det är däremot ovanligt att man endast har nagelförändringar och inga andra
tecken på sin hudpsoriasis.
1/ Det som är den valigaste nagelförändringen är de
små hålen/groparna i nageln, som nästan ser ut som
små borrade hål i nageln. De liknar en gammeldags
fingerborg till utseendet.
2/ Sen brukar man se varierande grad av onycholys,
dvs det som ser ut som om nageln lossnat från
underlaget (från själva nagelplattan).
Foto Anders Ljungberg
3/ Karakteristiskt och typiskt bara för psoriasis är den
gulgröna missfärgningen av nageln (ses på bägge
bilderna) och som benämns som oljedroppar.
4/ Sen brukar naglarna, precis som
hudförändringarna på kroppen, bli i varierande grad
förtjockade och upphöjda. Detta gör att naglarna blir
tjocka och bildar sk ”kartnaglar”. Detta kan förutom
det rent kosmetiska även innebära problem med att
klippa de tjocka naglarna. Ibland får man ta hjälp av
en fotvårdare och slipa ner naglarna.
Foto Anders Ljungberg
Behandlingsmässigt utgör nagelförändringarna ett medicinskt problem, då det inte
finns någon riktigt bra behandling. Man kan pröva att droppa kortison- eller
Daivonexlösning i nagelbanden och under själva nageln – detta kan ibland
fungera. I mer extrema fall kan man pröva att spruta kortison i nagelbanden eller
ge sk Bucky (mjukröntgen).
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
10
PPP (Pustulosis Palmo-Plantaris
PPP utgör en specialform av psoriasis, eller om detta kanske utgörs av en egen
sjukdom? Har man pustulär/pustulös psoriasis, innebär det att sjukdomen har
bildat som vätskefyllda ”varblåsor” lokalt eller mer utbrett på kroppen. Dessa
”varblåsor” innehåller inga bakterier utan är sterila och smittar inte.
Den vanligaste formen av pustulös psoriasis är PPP, där utslagen sitter i
handflator och/eller fotsulor. Det finns även ovanligare former där pustlerna bara
sitter ute på fingertopparna (Acrodermatitis continua of Hallopeux) eller som en
mer utbredd sjukdom med utslag över stor del av kroppen och med feber
(generaliserad pustulös psoriasis av von Zumbusch typ).
PPP har en klart kvinnlig övervikt och kvinnor utgör i svenskt material ca 90% av
alla med PPP. Dessutom är 95% rökare. Medelåldern är högre än för vanlig
psoriasis och 75% är äldre än 40 år vid debuten. PPP kan även drabba yngre,
men hos bara 12% börjar sjukdomen redan innan 20 års ålder.
Hos PPP psoriatikerna har 6-24% även en ”vanlig” hudpsoriasis.
Av PPP psoriatikerna har
• ca 10% bara utslag i handflatorna
• ca 70% utslag både handflator och fotsulor
• ca 20% bara i fotsulorna
Huden i händerna är rodnad, torr, fjällande och ofta med
självsprickor och varierande mängd pustler.
Foto Anders Ljungberg
Utseendet är likartat i fotsulorna. Förändringarna sitter
ofta mitt i hålfoten och/eller bak på hälen.
Det är vanligt med symmetri, dvs att bägge händer och
/eller bägge fötter är drabbade.
Foto Anders Ljungberg
Pustlerna börjar ofta som ljust gula ”varblåsor”, blir mer
brunröda i färgtonen för att sluta som intorkade svarta
”blåbär” innan de faller av med fjällen.
Pustlerna kommer i perioder, och under denna tid kan
vissa få svårt att gå eller ha besvär av smärta.
Foto Anders Ljungberg
PPP är ofta ett svårbehandlat tillstånd där sjukdomen ”lever sitt eget liv” med
perioder av försämring och perioder av förbättring. En enkel behandling är att hålla
huden mjuk och smidig med en fetare, mjukgörande kräm.
Vid perioder av försämring brukar en stark kortisonkräm ha den bästa effekten
(ofta övergående effekt) . Att sluta rökare har en god effekt på sikt.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
11
PSORIASIS HOS BARN
Psoriasis kan starta/debutera vid vilken ålder som helst, och det finns beskrivet
från nyföddhetsperioden till att den äldsta personen var 103 år gammal.
Räknar man som barn de som är yngre än 14 år gamla, har man i ett stort svenskt
material över psoriatiker sett att redan ca 25% av tjejerna och 15% av killarna
debuterat med sin psoriasis. Ett annat sätt att beskriva förekomsten är att ca 0,5%
av alla 10-åringar och 1,5% av alla 20-åringar i Sverige har psoriasis. Generellt
sett räknar man i Sverige med att ca 3% av befolkningen har psoriasis.
Psoriasis hos barn ter sig på samma sätt som hos vuxna förutom att det i lite
större utsträckning gärna sitter i hudvecken. Ett debutsymtom på små barn kan
vara ett mer utbrett ”blöjeksem” med markerad rodnad i ljumskar och stjärtveck,
som senare kan utveckla sig till en mer genuin psoriasis.
Från en Indisk genomgång av drygt 400 barn noterades att en ärftlighet för
psoriasis hos föräldrarna bara var känd hos 5%. De vanligaste ställena på kroppen
där psoriasisen startade hos hälften av barnen var underbenens framsidor eller i
hårbotten. Plaque -psoriasis var den dominerande psoriasisvarianten, och ibland
var endast händer/fötter drabbade av psoriasis. Klåda var vanligt förekommande
hos nästan 9 av 10 barn. Det förekom även ledbesvär, men det var ovanligt och
sågs bara hos 5 av dessa drygt 400 barn (1,1%).
Behandlingen för barn brukar i första hand bestå av lokalbehandling med
mjukgörande krämer, D-vitaminpreparat (t.ex Daivonex®) eller en medelstark-stark
kortisonkräm/salva. Skulle detta inte vara tillräckligt, kan man på de lite äldre
barnen överväga kompletterande ljusbehandling med UVB (UltraViolett ljus typ B).
Riktigt svåra fall kan kräva systembehandling, men detta måste skötas av
hudläkare med erfarenhet och kunskap. Det preparat som rekommenderas i första
hand är A-vitaminpreparatet acitretin (Neotigason®), och man kan även överväga
Metotrexat-behandling.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
12
SAMBAND MED ANDRA SJUKDOMAR
Psoriasis är en vanlig, kronisk hudsjukdom och man räknar med att ca 4% av
Sveriges befolkning under sin livstid kommer få sjukdomen. Att även kunna
drabbas av helt andra sjukdomar kommer naturligtvis att inträffa, men för vissa
sjukdomar är detta vanligare än bara av slumpen – man pratar om en association.
Det som är känt sedan länge är sambandet mellan psoriasis och uppkomsten av
ledbesvär – det som många gånger benämns psoriasisartrit (Pso-A). I en svensk
pågående studie med nydebuterade psoriatiker, hittar man Pso-A hos 18% redan
vid debuten. Annars räknar man med att ca 30 ev uppåt 40% av psoriatikerna får
varierande grad av ledbesvär. Se vidare information under annan flik (eller vad Ni
säger).
Inflammatoriska tarmsjukdomar som Ulcerös colit och Morbus Crohn är två
sjukdomar som förekommer inom befolkningen av ca 5-7 nya fall / 100.000
invånare / år för vardera sjukdomen. Att ha både psoriasis och en av dessa
sjukdomar samtidigt är vanligare än man förväntar sig (enligt vissa ca 6-8 gånger).
Celiaki eller glutenallergi är en allergisk tarminflammation utlöst av proteinet
gluten, som finns framförallt i våra vanliga sädesslag som vete, korn och råg.
Detta är en sjukdom som sannolikt är mycket vanligare än man tidigare trott, då
många vuxna med lindriga besvär går odiagnosticerade. Det finns fall med vuxna
psoriatiker som nyupptäckts ha en glutenallergi, som blivit mycket bättre i huden
efter omläggning till glutenfri diet. Om det verkligen rör sig om en äkta association
mellan dessa två olika sjukdomar eller om det bara gäller ett fåtal fall diskuteras.
Ögonbesvär förekommer inte alltför sällan hos psoriatiker, och man ser en ökad
risk för konjunktivit (bindhinneinflammation), keratit (hornhinneinflammation) och
irit (regnbågshinneinflammation). Detta samband ser man även bland vissa
reumatiska sjukdomar.
Vad som nyligen visats är att psoriatiker har en ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom. Det tycks som om svårare sjukdom ger en 4 gångers ökad risk
(vård inneliggande på sjukhus > 3 gånger och ålder första gången < 40 år har
tolkats som mått på mer svårartad psoriasis). Denna riskökning ser man däremot
inte hos psoriatiker som bara vårdats inom öppenvården.
Man räknar även med att psoriatiker röker mer, dricker mer och är i större
utsträckning överviktiga än befolkningen i övrigt. Det kan vara detta som förklarar
den något ökade risken för uppkomst av diabetes bland psoriatiker.
Det kan även vara detta som visar sig i att psoriatiker har en ökad risk för vissa
cancer-sorter, som associeras med rökning och alkohol. Allt detta sammantaget
har gjort att man räknat fram att psoriatiker har en förkortad livslängd med 1,6 år
jämfört med den ”normala” befolkningen.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
13
PSORIASIS-ARTRIT (Pso-A)
Klinisk bild
Med psoriasisartit menas en inflammation i en eller flera leder hos en person med
psoriasis. Många gånger är ledbesvären lindriga och kommer och går i perioder
(skov) med fria intervall och de allra flesta psoriatiker (person med hudpsoriasis)
med psoriasisartrit kan leva ett normalt liv med sin sjukdom. Men för vissa kan
sjukdomen innebära ökade besvär i form av stelhet, värk och minskad
rörelseförmåga.
Vad som startar besvären med psoriasisartrit och varför vissa psoriatiker får
ledbesvär, men inte andra är oklart. Sannolikt är det många faktorer som
samspelar för att ledsjukdomen ska bryta ut. Det är lite vanligare att kvinnor
drabbas av psoriasisartrit än män.
För att benämna det psoriasisartit ska det vara en kombination av ledbesvär och
hudpsoriasis. Av de som drabbas av ledbesvär har ca 70% redan en känd
hudpsoriasis, hos ca 15% debuterar hud- och led besvären samtidigt men hos
resterande 15% börjar ledbesvär innan man kan ställa diagnosen hudpsoriasis.
För denna sista grupp utgör ledbesvären ett diagnostiskt problem, då
hudsjukdomen kan starta flera år efter att ledbesvären börjat.
Totalt sett får 10% av psoriatikerna artritbesvär, men många undersökni ngar talar
för att kanske så hög andel som 30-40% har varierande grad av ledbesvär. Det
finns inget samband mellan svårighetsgraden av ledbesvären och hur mycket
hudpsoriasis man har.
Vilka är symtomen vid psoriasisartrit?
Med artrit menas en kronisk inflammation i en led, vilket kan ge besvär som
rodnad, svullnad, stelhet och rörelsesmärta. Detta ger även varierande grad av
funktionsnedsättning. En eller flera leder kan drabbas och vanligast är att
smålederna i händer och fötter drabbas. Många gånger får man även en
inflammation i muskelfästen runt lederna, senfästen och senhinnor (benämns ofta
psoriasisartropathi eller entesit), vilket kan vara minst lika besvärligt. Allmänna
symtom som ökad trötthet och allmän sjukdomskänsla är också vanligt vid
psoriasisartrit.
En tredjedel av de som har psoriasisartrit har också en inflammation i ryggraden
(pelvospondylit), med nattlig värk och begränsad rörelseförmåga i ryggrad och
nacke.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
14
Diagnos & behandling
Diagnosen bygger på en klinisk undersökning av läkare som hittar kombinationen
av hudpsoriasis och de speciella ledbesvären, där vissa blodprov kan tala för
”inflammation” och röntgen av utvalda leder kan stärka diagnosen. Det finns dock
inget blodprov som är specifikt för diagnosen.
Många gånger kan diagnosen vara svår att ställa vid ett första läkarbesök, framför
allt om man ännu inte fått sin hudpsoriasis, ledbesvären är diffusa och blodproven
är helt normala.
Hur behandlar man psoriasisartrit?
Någon botande behandling för psoriasisartrit finns ännu inte, men däremot kan
man med moderna behandlingsmetoder väsentligen minska besvären, förbättra
ledfunktionen och förhindra komplikationer.
NSAID´s
Många har nytta av så kallade icke sterioda antiinflammatoriska läkemedel
(NSAID) som t.ex. Ipren®, Naproxen® och Voltaren® . Dessa medel syftar till att
lindra inflamma-tionen och värken i och runt lederna samt minska stelheten.
Kortisoninjektioner
Kortisoninjektioner i drabbad led är en mycket viktig behandlingsform. Denna
behandling är bra när enstaka leder är angripna eller som ett komplement till
annan behandling.
Funktionsbehandling
Har du psoriasisartrit är det viktigt att Du håller Dig i form och tränar muskler och
leder på ett skonsamt sätt utan att i onödan slita på lederna. Sjukgymnast och
arbetsterapeut spelar en mycket viktig roll vid behandlingen av psoriasisartrit, då
de ger smärt- och funktionsbehandling och kan även utprova hjälpmedel och
ledskydd, för att Du bättre ska klara vardagens uppgifter.
Antireumatiska medel
Vid aktiv ledinflammation, när NSAID´s inte har tillräcklig effekt, brukar man
använda läkemedel med bromsande effekt på immunsystemet. Det kan vara
sulfapreparatet Salazopyrin®, malariamedlen Klorokinfosfat® och Plaquenil® ,
cellhämmande medel som Methotrexate ® eller immundämpande Sandimmun® .
Dessa medel förbättrar inte bara ledbesvären, utan många gånger även psoriasisförändringarna i huden (förutom malariamedlen som kan ge en hudförsämring).
På senare tid har även biologiska läkemedel tillkommit, de sk TNF-alfa-hämmarna.
Dessa nya läkemedel har ett specifikt syfte att minska den inflammatoriska
aktiviteten genom att fånga upp överskott av proteinet TNF-alfa, vilket är
involverad i inflammationen både i huden och vid ledbesvären.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
15
BEHANDLING
Vårdinstanser
Psoriasis räknas som en av Sveriges folksjukdomar, vilket i sin tur innebär att de
flesta inom hälso- och sjukvården bör ha en övergripande kunskap kring
sjukdomen. Ju svårare sjukdom man har, desto kraftfullare behandling krävs,
vilket i sin tur kräver en högre medicinsk kompetens.
De lindrigare fallen av psoriasis klarar sig ofta mycket bra med lokalbehandling
med en salva eller kräm. De vanligast använda preparaten (Daivonex® eller lokal
steroid) har funnits länge, är välkända och har god effekt. Sin egen husläkare /
distriktsläkare eller vårdcentral klarar därför dessa fall.
För de mer utbredda fallen av psoriasis brukar många gånger en kombination av
lokalbehandling och ljusbehandling utgöra ett bra behandlingsalternativ. I
storstäderna är vården ofta mer utbyggd och tillgången på ljusbehandling är därför
god – finns vanligen på hudkliniken, hos privata hudläkare och ev
behandlingsanläggningar i PSO’s regi (Psoriasisförbundet /
Psoriasisföreningen). I mindre städer kan ibland ljusbehandlingen vara
patientstyrd, skötas a v specialintresserad husläkare/distriktsläkare eller hudläkare
från närbelägen hudmottagning.
För de svårare fallen av psoriasis krävs mer effektiv behandling och för att sköta
detta krävs även mer kunskap både kring sjukdomen och kring de läkemedel som
används. Man kommer in på det som kallas systembehandling av psoriasis, dvs
att med tabletter eller kapslar behandla sin sjukdom. Dessa preparat kan ha vissa
bieffekter, varför de kräver regelbunden blodprovstagning och läkarkontakt. Dessa
preparat ska skötas av hudläkare. Många av de tablettbehandlingar som används
mot hudpsoriasis används även av reumatologer mot psoriasisartit, varför ifall
ledbesvären är värst, kommer behandlingen att skötas av reumatologen.
För de nyaste preparaten, sk biologiska läkemedel, har dessa precis blivit
registrerade på indikationen psoriasis. Ett önskemål från hudläkarna själva är att
behandlingen med dessa preparat koncentreras till de större hudklinikerna inom
landet för att kunna samla kunskapen och erfarenheterna bättre.
Förutom rent strikt ”medicinsk behandling” med läkemedel finns i de flesta
landsting även en möjlighet att erhålla sk klimatvård. Detta innebär (oftast)
utlandsvård på anläggningen Valle Marina på Gran Canaria, och förmedlas i
Sverige via PSO (Psoriasisförbundet). Anläggningen drivs i norsk regi och ett visst
antal vårdplatser köps upp av svenska, norska och finländska landsting. Vårdtiden
är 3 veckor och innebär daglig ljusbehandling på stranden med aktiv
lokalbehandling. För att kunna erhålla detta krävs en utbredd och svår psoriasis
som svarat dåligt på given behandling och som annars motiverar inläggning på
hudklinik.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
16
Övergipande om behandling
Psoriasis är en kronisk, inflammatorisk hudsjukdom och ännu finns ingen botande
behandling. Detta innebär att själva hudutslagen på olika sätt kan behandlas bort,
men tyvärr ofta återkommer. Hur lång remissionen (besvärsfriheten) blir, är
beroende på given behandling, själva sjukdomen och på individen.
Man räknar med att de allra flesta psoriatiker har en lindrig sjukdom. Detta innebär
att ca 50% av psoriatikerna har bara en handflata med psoriasisutslag och
ytterligare ca 20-25% har mellan 1-3 handflator med utslag (den totala hudytan
med psoriasisförändringar räknad som handflata inklusive ytan av fingrarna). Även
om man har en lindrig psoriasis kan utslagen vara nog så besvärliga och den
enskilda personen känna sig handikappad av sin sjukdom.
Har man en lindrig psoriasis brukar man starta med lokalbehandling (behandling
med kräm eller salva på själva utslagen), som många gånger har en förbättrande
effekt.
Har man en mer utbredd sjukdom eller ifall bara lokalbehandling inte har tillräcklig
effekt, brukar man många gånger lägga till ljusbehandling med UVB (UltraViolett
ljus typ B).
Till de svårare fallen med en mer utbredd sjukdom, rör sig sannolikt om ca 5 -10%
av psoriatikerna, använder man oftast någon form av systembehandling. Detta
innebär tablettbehandling med en systemisk effekt (effekt på hela kroppen). Är
många gånger effektivt, men då det har effekt på hela kroppen finns även risk för
vissa bieffekter från andra organ än huden. Det är därför man inte använder
tablettbehandling vid de lindrigare formerna av psoriasis.
Helt nyligen har även sk biologiska läkemedel börjat användas mot psoriasis. Två
preparat är nu godkända på den svenska marknaden. De är inga förstahandsval
och de botar inte psoriasis. En annan detalj är att dessa nya läkemedel är betydligt
dyrare än dagens använda (som ofta är effektiva läkemedel). Man räknar med att
årskostnaden blir ca 140.000 kronor per patient, vilket kan jämföras med
Methotrexate som i högdos kostar ca 750 kronor per år och patient.
Mild psoriasis
Medel
Svår
Lokalbehandling
UVB
Systembehandling
Biologiska
läkemedel
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
17
Lokal-behandling – historik
Då det mest framträdande draget vid psoriasis oftast är de röda, tjocka och
fjällande hudförändringarna ligger det nära till hands att med ett lokalt verkande
medel försöka få dem att förbättras eller försvinna.
Från ett historiskt perspektiv har man behandlat psoriasis med:
• Arsenik
Redan Hippokrates (grekisk läkare och medicinsk författare) på 400-talet f.Kr
använde arsenikpasta för behandling av hudsår. Under första århundradet e.Kr
användes olika arseniksalter mot skilda hudsjukdomar. Från början av 1800-talet
användes arsenik frekvent mot många hudsjukdomar inkl psoriasis med god effekt
ända fram till 1950-talet. Nu vet man bättre att arsenik är ett gift och att det som
seneffekt ger uppkomst av hudcancerutveckling.
• Tjära
Detta användes redan under Hippokrates tid, men först på 1870-talet kom mer
detaljerade beskrivningar hur det skulle användas mot psoriasis. Först användes
träkolstjära för att sen börja använda stenkolstjära från andra hälften av 1800-talet.
Tjära används fortfarande ensamt eller i kombination med UVB-behandling (sk
Goeckermanbehandling som introducerades 1925) och kan ibland vara ett
behandlingsalternativ. Lukten och missfärgningen finns alltid kvar.
• Ditranol (antralin, Micanol®)
Ursprunget kommer från ett extrakt från barken av ett Sydamerikanskt träd. Av
portugisierna fraktades det till sin kolloni Goa i Indien (sk Goa-pulver). Det
blandades med vatten, fruktjuice eller salva och användes sannolikt som ett sorts
”tiger-balsam” som gav ”värmekänsla” på onda leder. Detta upptäcktes 1878 ha en
god effekt på psoriasis och används än idag. Senare intruducerades den sk
Imgrambehandlingen som innebar kombination med UVB-ljus, som är effektivt.
Ditranol missfärgar dock kläder och huden och används i begränsad omfattning.
• Kvicksilver
Från skrifter från 1880 finns nedskrivet hur kvicksilversalt användes mot psoriasis i
hårbotten och på besvärlig psoriasis i händer och fötter med god effekt. Det utgick
ur sortimentet på 1960-talet pga dess giftighet.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
18
Lokal-behandling – idag
Då dagens psoriatiker vill ha en effektiv och enkel behandling, har ditranol och
tjära i princip försvunnit från dagens behandlingsarsenal, trots att de har effekt.
Kortison har använts sen 50 år tillbaka och Daivonex® har funnits sedan 1992, och
inneburit en ny era i behandlingen.
• Avfjällning
Sedan lång tid tillbaka har man upptäckt vikten av att innan ”aktiv behandling” ges,
bli av med de på hudytan fastsittande tjocka fjällen – annars blir det som att hälla
vatten på en gås, det rinner bara av en.
Därför startar egentligen all behandling med fet kräm eller olja som mjukar upp
fjällen, så att de lättare lossnar vid dusch, bad eller bastubad. Ibland innehåller
krämen/salvan/oljan salicylsyra, mjölksyra eller propylenglykol för att ge ännu
bättre avfjällande effekt. Enkelt är att smörja in till natten och tvätta ur på
morgonen. Detta har bara en förberedande effekt och ingen läkande effekt alls.
Ett tips vid urtvättningen av hårbotten – massera in hårschampot i det torra håret,
sen fuktar man håret, då är fettet i krämen/oljan mycket enklare att tvätta ur.
• Kortison
Kortison är ett naturligt och kroppseget hormon som bildas i binjurarna. Detta
hormon isolerades första gången 1936 och användes kliniskt första gången 1949
mot ledgångsreumatism. Kortisonkrämer har funnits sedan 1951 (Hydrokortison)
och de efterföljande och ”starkare” kortisonmolekylerna används mycket för
behandling av olika hudsjukdomar inklusive psoriasis.
Kortison har oftast en snabb effekt, men psoriasisen har en tendens att komma
tillbaka när man slutar med behandlingen. Vid behandlingen mot psoriasis
används oftast en stark kortisonkräm (t.ex Betnovat® eller Elocon®) enligt ett
schema, dvs dagligen i början med successiv utglesning av applikationerna till
underhåll 2 gånger/vecka. Man ska undvika daglig insmörjning under många
veckor i sträck, därför man på detta sättet i så fall kommer få en successivt
avtagande effekt.
• D-vitamin
Att D-vitamin kan vara effektivt mot psoriasis upptäcktes av en tillfällighet 1985 vid
behandling av en patient med osteoporos (benurkalkning) med D-vitaminkapslar.
Hennes psoriasis blev mycket bättre på 10 veckors behandling, vilket
rapporterades vetenskapligt. Utifrån detta har D-vitaminlika läkemedel forskats
fram, varefter Daivonex® blivit ett registrerat läkemedel sedan 1992. Daivonex® har
nu blivit ett förstahandsval för behandlingen av vanlig plack-psoriasis. Det används
1-2 gånger dagligen och kan kombineras med kortisonkräm eller ljusbehandling.
Det finns även sedan nåt år tillbaka Daivobet®, som innebär en kombination av
Daivonex® + kortison i samma tub.
• Övrigt
Det finns även att tillgå en A-vitamingel (Zorac®), som dock nyligen avregistrerats i
Sverige. Även i speciella fall kan Protopic® (lokalt immundämpande salva) vara ett
alternativ vid besvär psoriasis i ansiktet och hudvecken, men den fungerar tyvärr
dåligt på kroppen i övrigt inklusive händer/fötter vid psoriasis.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
19
Ljus-behandling
Det heter ju ofta att ”sol och salta bad är välgörande för alla psoriatiker”, men detta
stämmer tyvärr inte. Man räknar med att ca 80% av psoriatikerna blir bättre av
sommarsol och/eller ljusbehandling, 15% märker ingen positiv effekt och de
resterande 5% blir till och med försämrade. Vet man med sig att man blir
försämrad, ska man naturligtvis inte försöka pressa kroppen till nåt den inte gillar,
utan avstå helt från solbadning och/eller ljusbehandling.
Ljusbehandling av hudsjukdomar har använts sedan början av 1900-talet med
vanligt solljus. Solljuset som når jorden består till största delen av synligt och
infrarött ljus. Till bara 7 % innehåller solljuset sk ultraviolett ljus (UV-ljus).
Medicinskt delas detta upp i UVA (långvågigt UV-ljus) och UVB (kortvågigt UVljus). UVA-ljus används i vanliga solarier och ger en brunpigmentering av huden.
UVB-ljus ger upphov till den hudrodnad (det ”brända”) man kan se efter en för lång
solning ute en solig vår- / sommardag. Under 70-talet har man tagit fram
lysrörslampor, vilka är anpassade att ge enbart UVA eller bara UVB-ljus. En
kontrollerad och avvägd ljusdos kan mer exakt ges och därmed ökade möjligheter
att behandla olika hudsjukdomar.
Foto Anders Ljungberg
För psoriatiker vet man att det bara är UVB som har den läkande effekten på
hudutslagen, och närmare bestämt ligger bästa effekten vid 313 nm. Från att
tidigare haft sk bredbands-UVB rör (ger ljus inom hela UVB-spektrat), har man sen
slutet a v 80-talet ännu mer effektiva sk smalbands UVB-rör som bara ger de
läkande våglängderna runt 311-313 nm (först var Philips TL 01 rör).
Det mest effektiva är att gå på ljusbehandling 3 dar i veckan med UVB och uppåt
60-80% av psoriatikerna kan bli helt utläkta på ca 25 behandlingar. Man får ofta
ännu bättre effekt ifall man kombinerar med en lokalbehandling (aktiv kräm eller
salva med kortison eller D-vitamin). Man ska sola först, sen lokalbehandling (och
inte tvärt om). Man ska inte heller använda ”avfjällande” kräm/salva som innehåller
salicylsyra, då denna fungerar som solskyddsfaktor 8.
Förutom UVB-behandling används även sk PUVA-behandling
(PUVA=Psoralen+UVA). PUVA har använts medicinskt sedan 1976 och ges som
tablettbehandling eller som bad 2 gånger i veckan och kan många gånger vara
effektivt. Det är dock en starkare ljusbehandling som sliter mer på huden och som
seneffekt ger det en ökad risk för hudcancerutveckling (om fler än 200
livsbehandlingar givits).
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
20
System-behandling
Även om det inte finns någon bot för psoriasis, används olika behandlingar var för
sig eller tillsammans för att minska symptomen från sjukdomen – lokal-, ljus- och
systembehandling.
De tre kategorierna utnyttjas som en behandlingstrappa med successivt starkare
effekt på psoriasissjukdomen. I allmänhet prövar man först lokalbehandling vid
lindrig sjukdom; därefter fototerapi (ofta i kombination med lokalbehandling) och så
systemläkemedel för mer svårbehandlad psoriasis (oftast måttlig eller utbredd
sjukdom).
Alla patienter svarar olika på de olika behandlingarna och har skilda behov och
bekymmer. Läkaren arbetar tillsammans med patienten för att på individuell basis
hitta den behandling som är bäst för just den patienten, baserat på sjukhistoria,
sjukdomens svårighetsgrad, patientens livsstil och andra sjukdomar.
Då psoriasis egentligen inte är en ”farlig” sjukdom, vill man inte tillfoga mer skada
än nytta av behandlingen. Då allt man stoppar i sig i form av läkemedel kan
innebära vissa risker, blir systembehandling mot psoriasis aktuell just till de
svårare fallen, som har mer påtagliga besvär av sin sjukdom.
De 3 godkända tablettbehandlingarna mot psoriasis utgöres av:
1/ metotrexat (som läkemedel Methotrexate ® eller Emthexat® )
2/ acitretin (som läkemedel Neotigason®, ett A-vitaminpreparat)
3/ ciklosporin (Sandimmun Neoral®)
Metotrexat är ett välkänt och välanvänt läkemedel mot psoriasis sedan 1958 och
används även mot psoriasisartropathi (psoriasis med ledbesvär) och ”äkta”
ledgångsreumatism. Effekten kommer av en ”cellhämning” av de aktiva blodceller,
som anses ligga bakom uppkomsten av psoriasis. För hudbesvären brukar många
få effekt inom 2-4 veckor, men ledbesvären kan dröja uppåt 2-3 månader innan full
effekt ses. En vanlig veckodos varierar oftast mellan 7,5-15mg (3-6 tabletter). Som
bieffekt förekommer bl.a risk för sjunkande blodvärde och förhöjda levervärden.
Acitretin är ett A-vitaminlikt läkemedel, som påverkar hudcellernas utmognad. Det
har funnits sen 80-talet och har en egeneffekt, som förstärks vid samtidig
ljusbehandling. Effekten är snabb vad avser avfjällningen av psoriasisplacken,
men för själva läkningen går det lite långsammare. En vanlig dagsdos är ofta 1
kapsel dagligen à 25mg, men dosen är mycket varierande. Som bieffekt ses
samma besvär som vid höga doser A-vitamin, dvs en uttorkande effekt på
slemhinnor (ffa torra läppar), visst håravfall och ibland förhöjda blodfetter.
Ciklosporin är ett läkemedel som används ffa efter transplantationer, för att
förhindra avstötning av det nya, inopererade organet. Det har en selektiv mot vissa
signalämnen från immunsystemet. Det används mot svårare former av psoriasis
och eksem sedan början av 90-talet och dagsdosen bestäms utifrån kroppsvikten
(ca 3mg/kg/dag). Det har ofta en snabbt insättande effekt. Läkemedlet ”krockar”
med många andra läkemedel och även mot johannesört och grapefrukt, vilket
behandlande läkare måste beakta. Som bieffekt ses i början ofta huvudvärk,
muskelkramp och bensvullnad. På sikt finns en risk för njurpåverkan, varför dosen
hålls så låg som möjligt.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
21
Biologiska läkemedel
Biologiska läkemedel är ett samlingsnamn på läkemedel av humant ursprung, dvs
läkemedel som är kopior eller som liknar kroppsegna ämnen. Bland de mest
kända läkemedlen inom denna grupp är sannolikt olika hormoner (t.ex
könshormoner och kortison), insulin och tillväxthormon. För att förstärka eller
ändra det nya, tilltänkta läkemedlets effekt, kan man kemiskt modifiera
grundstrukturen något. Numer finns det även sk fusionsproteiner, vilket innebär att
man kopplar ihop två kroppsegna ämnen med varandra (proteiner / äggviteämnen)
för att uppnå en önskad effekt eller för att öka dess ”livslängd” i kroppen.
Dessa nya läkemedel mot psoriasis (och ofta även mot olika reumatiska
sjukdomar) har en specifik effekt på kroppens aktiverade immunsystem och
blockerar eller hämmar något steg som underhåller uppkomsten av psoriasis.
Tre preparat har nu blivit godkända i Sverige för behandling av hudpsoriasis
(Enbrel®, Raptiva ® och nu senast Remicade®), och fler är på väg. Dessa
läkemedel som grupp är vanligen INTE bättre än redan använda systempreparat
som Methotrexate ®, Neotigason® eller Sandimmun® . De kan dock för vissa svårt
sjuka psoriatiker vara ett alternativ när annan behandling inte fungerar, men
generellt sett är de inget första handsval. Inget av de nya preparaten har visats
kunna bota psoriasis, utan sjukdomen kommer tillbaka när man slutar med
behandlingen.
Då dessa nya biologiska läkemedel är uppbyggda av stora molekyler/proteiner kan
de INTE tas som tabletter eller kapslar, utan måste tillföras kroppen i form av en
spruta/injektion i magen (subcutan injektion), i lårmuskulaturen (intramuskulär
injektion) eller som ett dropp rakt in i blodomloppet (intravenös infusion). Detta
försvårar delvis behandlingen och kan ge problem för patienter och för en ovan
sjukvårdspersonal.
Dena ena gruppen kallas TNF-alfa-hämmare. Vid psoriasis och vid psoriasisartrit
producerar kroppen ett överskott av proteinet TNF-alfa, som är ett signalämne
inom immunsystemet som håller inflammationen aktiv i både hud och leder.
Hämmar man effekten av detta protein, så lugnar sig både huden och
ledbesvären. Dessa läkemedel har redan sedan 1993 börjat användas mot äkta
ledgångsreumatism (Reumatoid Artrit, RA) med god effekt och är registrerade i
Sverige på denna indikation 2000.
Det finns i dagsläget tre läkemedel registrerade på den svenska marknaden:
Enbrel (indikation hudpsoriasis, psoriasisartrit, RA, m.fl), Remicade (indikation
hudpsoriasis psoriasisartrit, RA, m.fl) och Humira (indikationen RA och
psoriasisartrit).
Den andra gruppen av biologiska läkemedel är T-cells-blockerare . T-cellen är en sorts vit
blodkropp, som tillhör immunsystemet och som aktiveras vid psoriasis och håller den
immunologiska reaktionen igång både i huden och i lederna vid psoriasis. Raptiva 
hämmar T-cellen i flera steg (dess aktivering, passagen genom blodkärlen och vandringen
ut i huden). Det finns även ytterligare ett preparat (Amevive) godkänt på den amerikanska
marknaden, som fungerar lite annorlunda.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
22
KOSTEN
Kostråd
Många med olika kroniska sjukdomar inklusive de med psoriasis försöker på egen
hand behandla sig själva med hjälp av kosten eller med kosttillskott / naturmedel.
Röda GRÖNSAKER i form av tomater och morötter har enligt en Italiensk studie
en viss skyddande effekt mot att psoriasis bryter ut. Den bakomliggande orsaken
är osäker, men kan ev bero på deras innehåll av beta -karoten eller andra sk
antioxidanter? Beta-karoten finns i röda och gula grönsaker, t.ex morötter. Antioxidanterna ska hämma uppkomsten av reaktiva ämnen i kroppen. Beta-karoten
omvandlas i kroppen även till A-vitamin, som i höga doser har en lugnande effekt
på psoriasis.
I en amerikansk studie med tillägg av höga doser beta-karoten såg man dock ökad
(och inte minskad) risk för lungcancer-utveckling, varvid studien avbröts i förtid.
Dessa resultat har dock tillbakavisats i andra, jämförande studier.
GLUTEN (latinska och betyder lim) är ett äggviteämne, som finns i tre av de
svenska sädesslagen, men framför allt i vete- och rågmjöl. Det förekommer inte i
havre, bovete, majs och ris. Vid brödbakningen blåses brödets gluten upp till ett
skum, och som gör brödet poröst.
På 60-talet behandlades psoriatiker med sk kalkondiet (kalkon, grädde och
fruktjuicer) och vissa blev bättre i sin sjukdom. Denna diet är fri från gluten.
Utifrån dessa observationer har ny forskning visar att vissa psoriatiker har en ”tyst”
glutenallergi, som efter strikt glutenfri diet blir bättre i sin psoriasis. Diagnosen ska
utredas och verifieras med blodprov och tunntarmsprov innan dietomläggning.
Glutenfri kost är en mycket besvärlig diet att hålla, och man ska inte starta själv
utan klar diagnos, då det bara är ett fåtal psoriatiker som verkligen har en äkta,
bakomliggande glutenallergi.
Ett högt innehåll av MARINA FETTER (fiskfetter, sk omega-3-fetter) har en viss
lugnande effekt på psoriasis. Eskimåer har en mycket låg förekomst av både
psoriasis och hjärt-kärlsjukdomar. Detta har man kopplat till intaget av mycket
marina fetter. Det finns även vetenskapligt stöd för detta i studier både vad gäller
hud- som ledbesvär orsakade av psoriasis. Däremot ser man ingen effekt på
psoriasisutslagen ifall man smörjer med krämer/salvor som innehåller dessa fetter.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
23
Naturmedel
Enligt Konsumentverket använder ca 20 % av Sveriges befolkning regelbundet
naturmedel och av detta är det vanligast med Ginseng-preparat (ca 5 %).
Svenskarna köper natur- och hälsokostmediciner för ca 1 miljard kronor årligen.
Upptäckten att vissa växter och djur hade giftiga eller läkande egenskaper gjordes
nog på ett tidigt stadium av människans utveckling. Uppgiften att ta tillvara och
föra uppgifterna vidare tillkom medicinmännen, som oftast även var präster,
varigenom kunskaperna kom att insvepas av magi och myter. Värt att notera är att
ca 25 % av dagens läkemedel kommer direkt eller indirekt från djur - / växtriket.
Naturmedel definieras som ”sådant medel som enligt betryggande erfarenhet vid
normalt bruk ej medför hälsorisker för människa eller djur och i vilken den
verksamma beståndsdelen är en växt- eller djurdel, ett mineral eller i naturen
förekommande bakteriekultur, salt eller saltlösning”. Naturmedlen kontrolleras utav
Socialstyrelsen, Konsumentverket och Livsmedelsverket.
VITAMINER är substanser som är livsnödvändiga för människokroppens normala
ämnesomsättning. Dessa kan inte tillverkas (i tillräcklig mängd) i människokroppen
varför de måste tillföras utifrån via födan.
A-vitamin är livsnödvändigt för en normal utveckling av hud, slemhinnor och för
ett normalt mörkerseendet. Trots att psoriatiker inte har A-vitaminbrist har man en
viss effekt med mycket höga doser A-vitamin. Utifrån detta har Neotigason®
(acitretin) forskats fram, som har en god effekt på psoriasis. Det ges i form av
kapslar man tar dagligen.
Alla A-vitaminlika ämnen är dock gravt FORSTERSKADANDE på kvinnor, och
därför rekommenderar man inte gravida kvinnor längre att äta lever (rik på A+Dvitamin).
D-vitamin bildas normalt i huden under inverkan av dagsljuset (UVB-ljuset). Dvitamin har hand om kroppens kalk -balans, men påverkar även hudcellernas
utmognad. Utifrån detta har Daivonex® (ett lokalt verkande D-vitamin mot
psoriasis) forskats fram. Det hjälper dock inte att äta ”vanliga” D-vitamintabletter
från apotek eller hälsokosten, då kroppen styr sin egen kalkbalans mycket hårt.
MINERALER är sk spårämnen, dvs de behövs i liten mängd för att kroppen ska
fungera på ett optimalt sätt. Jämför med ”blomsternäring”. En normal kost täcker
kroppens behov. Teoretiskt skulle man kunna tänka sig att psoriatiker har brist på
koppar och zink, men studier har visat på motsatsen. Inget är dessutom känt att
höga doser av något speciellt mineral har någon effekt på psoriasis.
I hälsokostaffärerna erbjuds psoriatikerna många olika preparat som Aloe-Vera,
Tee Tree Oil mm, men inget av dessa preparat har någon vetenskaplig effekt. En
del gillar kosmetiken i krämerna / salvorna. Tyvärr har många gånger
”revolutionerande” naturpreparat visat sig innehållande otillåtna, höga halter
kortisonpreparat, och sen dragits in från marknaden.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
24
FÖREBYGG
Att förebygga uppkomsten av psoriasis är svårt. Den sannolikt viktigaste
bakomliggande orsaken är arvet, och att påverka detta för egen del går ju inte.
Man kan dock för nästkommande generation, dvs för ens egna barn, påverka
risken/chansen att de ska få psoriasis, då risken/chansen blir påtagligt högre ifall
bägge föräldrarna har psoriasis mot att bara den ene har känd sjukdom
(psoriasis).
Då det är vanligt att en halsflussinfektion i ungdomsåren gör att sjukdomen bryter
ut och även förvärrar en känd psoriasis, bör man inte ”gå och dra” på en
halsinfektion utan i stället söka läkarhjälp. Det kan även gälla andra, mer
ospecifika infektioner.
Rökning, övervikt, högt alkoholintag och stress är skilda faktorer som enskilt enligt
en Italiensk studie är riskfaktorer för uppkomst av psoriasis. Detta är faktorer man
själv kan påverka i stor grad.
Lokalisationen av psoriasisutslagen till armbågar och knän anses delvis bero på
att detta är slitageytor, och hudirritationen ger upphov till psoriasis just där. Man
har även sett att de som har psoriasis i händerna betydligt oftare har det i sin
”dominanta hand” (t.ex psoriasis i högerhanden hos högerhänta). Är man
hantverkare eller använder händerna mycket, kan det vara värt att skydda
händerna lite extra för att undvika försämring.
Det finns visst stöd för att intag av röda grönsaker i form av tomat och morötter
skulle kunna ha en viss skyddande effekt mot att psoriasis bryter ut. Att äta nyttigt
med omväxlande kost är aldrig fel. Att däremot drastiskt lägga om koste n till
extremkost (extrem vegankost) kan utlösa ledbesvär i form av psoriasisartrit hos
psoriatiker.
Att även tänka på sin livssituation är aldrig fel. Stress kan utlösa och förvärra
psoriasis, men debatten kring detta ämne fortsätter. Att leva sunt, vara lugn,
harmonisk och i balans är bara till godo.
För PPP-patienter är det en mycket klar koppling till rökning och där rökstopp på
sikt är en mycket viktig hjälp till förbättring av sin sjukdom.
Har du psoriasisartrit är det viktigt att Du håller Dig i form och tränar muskler och
leder på ett skonsamt sätt utan att i onödan slita på lederna. Sjukgymnast och
arbetsterapeut spelar en mycket viktig roll vid behandlingen av psoriasisartrit, då
de ger smärt- och funktionsbehandling och kan även utprova hjälpmedel och
ledskydd, för att Du bättre ska klara vardagens uppgifter.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
25
PSYKOLOGISKA EFFEKTER
Att drabbas av en kronisk sjukdom är aldrig lätt, och många gånger känns det ofta
värre ju yngre man är. Vid psoriasis får minst hälften av alla psoriatiker sin
sjukdom sannolikt redan före 20 års ålder, och många debuterar i samband med
puberteten. I olika undersökningar har man sett att framför allt kvinnor och yngre
psoriatiker tar det hårdast. Det är inte ovanligt att man både känner sig stressad
och frustrerad av sin nya situation och har även olika grader av nedstämdhet.
Man har i olika studier försökt att mäta hur olika hudsjukdomar påverkar den totala
livskvaliteten. Bland olika hudsjukdomar som psoriasis, atopiskt eksem
(”böjveckseksem”), nässelutslag och eksem, var det de med psoriasis och atopiskt
eksem som var mest plågade av sin sjukdom. Behövde man dessutom vårdas
inlagd på sjukhus (sannolikt som ett tecken på en mer allvarlig sjukdom) blev det
ännu sämre vad gällde livskvaliteten.
När man mätte för psoriasis, var det mest själva utbredningen av sjukdomen (hur
stor yta av kroppen som var täckt av psoriasis) och graden av klåda som
korrelerade till graden av sänkt livskvalitet. Att mäta utbredningen av psoriasis
(BSA, Body Surface Area) är ett etablerat mått på svårighetsgraden av psoriasis,
även om det finns andra mått. Vid en mer ingående analys var det inte bara
utbredningen av sjukdomen, utan kanske i högre grad hur sjukdomen påverkade
vardagens aktiviteter och de sociala relationerna, som avspeglades i den sänkta
livskvaliteten.
Hälsorelaterad livskvalitet
I en större amerikans undersökning från 90-talet, undersökte man hur olika
sjukdomar påverkade den ”hälsorelaterade livskvaliteten”. Psoriasis upplevdes
som värre än t.ex cancer, diabetes och hjärtinfarkt (se nedan). Resulta ten bygger
på ett standardiserat frågeformulär (SF-36) och 644 psoriatiker ingår.
Upplevd livskvalitet
60
50
40
30
20
10
0
Hjärtsvikt
Psoriasis
Kron.
Lungsjd.
Hjärtinfarkt
Artrit
Hypertoni Depression
Friska
vuxna
Därför är det nog extra viktigt vid en kronisk sjukdom som psoriasis att man nu
enkelt via hemsidor kan lära sig mer om sin sjukdom, att det finns en aktiv
intresseorganisation som Psoriasisförbundet och inte minst att det numer finns
effektiv behandling att få, även för de med en svår sjukdom.
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11
26
PROGNOS
Psoriasis är en kronisk hudsjukdom som dock “av sig själv” har bättre perioder
omväxlande med perioder av försämring. Det finns ännu inget botemedel mot
sjukdomen, men man kan få sjukdomen att läka ut så att huden ser normal ut. Sett
över tiden (under en tidsperiod på 1-54 år) hade 39% en total utläkning, oftast utan
behandling.
Många gånger kan sjukdomen försämras, vad som många gånger kallas ”flare”
(svenskans uppblossning). Ibland är det uppenbart vad som orsakat försämringen
(infektioner, läkemedel, stress, utsatt behandling, mm) och har man möjlighet att
åtgärda detta, kan sjukdomen ofta återgå till sitt normaltillstånd. I studier har man
sett att rökning, alkoholkonsumtion, infektioner, läkemedel och ett ”stressat
leverne” är riskfaktorer för psoriasis.
Många unga som insjuknar i psoriasis har ofta en sk guttat variant av sjukdomen,
vilket innebär att det oftast finns en bakomliggande halsflussinfektion som utlöst
sjukdomen. Även om stor del av kroppen är täckt av småprickig psoriasis, räknas
dock denna variant till en av de mer godartade formerna. Får man behandling för
halsinfektionen, kan detta räcka för utläkning och psoriasisen kommer inte tillbaka.
Det finns dock en risk hos ca 70% att efter en debut med guttat psoriasis, senare
kan återfå sin sjukdom (som ny guttat psoriasis eller som annan typ).
Att ha fått sin psoriasis redan tidigt i livet, kanske redan i småbarnsåldern, brukar
många gånger kunna innebära en svårare sjukdom i framtiden. Detta förstärks av
ifall sjukdomen dessutom finns i familjen.
Vissa former av psoriasis brukar kunna innebära en svårare form av sjukdom, och
som dessutom många gånger är svårare att behandla. Dit hör de pustulösa
formerna av sjukdomen (PPP, generaliserad pustulös psoriasis och pustler ytterst
på fingrar och/eller tår) och erytrodermi (mer generellt rött hela kroppen utan fjäll).
Förutom PPP är detta ovanliga yttringar av psoriasis och för en ovan läkare svåra
att känna igen som en psoriasisvariant.
Hormonsvängningar kan försämra sjukdomen och kvinnor brukar uppleva en
förbättring under pågående graviditet, men ofta en försämring efter förlossningen.
Även efter övergångsåldern är det inte alltför sällan de får en generell försämring.
Något liknande är inte beskrivet hos män.
Utan bevisande forskning, tycks det som att en mer effektivt insatt behandling som
verkligen får sjukdomen att läka ut, ger e n mer varaktig utläkning än att bara
precis hålla sjukdomen nere. Således kan det vara värt att satsa lite extra på en
kombinerad behandling för de medelsvåra fallen med krämer/salvor tillsammans
med en ljusbehandling med UVB.
Anders Ljungberg, biträdande överläkare
Hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Solna
Stockholm 2005-11-11
Texen skriven av Anders Ljungberg, Hudkliniken Karolinska universitetssjukhuset i Solna
november 2004 för ”Netdoktor.se”, omarbetad för PDF 2005-11-11