PRISS
Vårdhygien
Örebro 2013
Anna Stefánsdóttir, Ortopedkliniken SUS
Birgitta Lönnberg, Vårdhygien, Gävleborg
Elisabet Flodman, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Torbjörn Schultz, Patientförsäkringen LÖF
Program
•
•
•
•
•
•
•
•
Bakgrund och metod
Identifierade förbättringsmöjligheter
Adekvat operationsmiljö
Bensträckare 5 minuter
Uppnådda resultat
Fortsättningen
Vad tyckte klinikerna och revisorerna?
Summering av erfarenheter
Man måste inse att man har ett problem
för att kunna göra något åt det!
Om Patientförsäkringen LÖF
• Ägs gemensamt av landstingen och
regionerna
• Uppdraget är att utreda och lämna
ersättning i rätt tid till patienter som
drabbats av en skada inom den offentligt
finansierade vården
• I uppdraget ingår att lära av skadorna och
arbeta skadeförebyggande
LÖFs skadeförbyggande arbete
• Återför detaljerad skadestatistik till vården
• Initierar och finansierar åtgärdsinriktad
forskning på ärendena
• Föreläsningar, utbildningar, chefläkarmöten,
patientsäkerhetskonferenser mm
• Patientsäkerhetsprojekt inom särskilt
angelägna områden tillsammans med
yrkesorganisationer i tvärprofessionella
grupperingar
Särskilt angelägna områden?
• Mänskligt lidande
(Höga kostnader för patientförsäkringen, vården och
samhället i övrigt)
Svensk Förening för
Klinisk Farmakologi
Grundprinciper för samverkan
• Yrkesorganisationerna ansvarar odelat för
projektens medicinska och professionella
innehåll
• Patientförsäkringen LÖF stödjer projekten
administrativt och
ekonomiskt
• Klinikerna medverkar
på frivilligbasis
Fyra nationella projekt
• 2006 Säker Förlossningsvård
- minska antalet förlossningsskador till följd av svår syrebrist
på barnet och bäckenbottenskador på mamman
• 2008 PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas)
- halvera den reala förekomsten av infektion efter
protesoperation i knä och höft
• 2010 Säker Bukkirurgi
- halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi
• 2013 Säker Läkemedelsanvändning i primärvård
(med SKL)
- minska läkemedelsskador och miljöpåverkan
Metoden tar ca 1,5 år
från start till mål
• Självvärdering, VC med medarbetare
• Extern tvärprofessionell granskning,
peer review-team
• Överenskommelse om åtgärder, VC och
teamet
• Genomförande åtgärder, VC med
medarbetare
• Uppföljning av åtgärder, teamet
Frågorna ställs utifrån befintlig kunskap
och ur infektionssynpunkt kritiska
moment
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Urval och optimering av patienter inför operation
Preoperativ tvätt
Basala hygienregler
Intakt hudkostym
Korrekt antibiotika profylax
Adekvat operationsmiljö
Postoperativ sårbehandling
Tidig upptäckt och åtgärd av infektion
Infektionsregistrering
Vårdprogram
Återkommande grundfrågor
a) Vilka rutiner/riktlinjer har ni?
b) Hur skapar ni förutsättningar för
efterlevnad?
c) Hur mäter ni graden av efterlevnad?
d) Hur återför ni resultaten (av c) till
medarbetarna?
e) Vilka idéer om förbättringar har ni (a-d)?
Fråga 3
• Hur säkerställer ni att basala hygienrutiner
inkl klädkoder följs genom hela
vårdprocessen?
– t. ex. personal, vårdutrymmen, hjälpmedel
– involvering samverkan med patient
Inriktning
• Frågorna är öppna och ej normerande
• Ingen granskning utifrån någon form av
föreskrivande protokoll
• Konceptet är
– självvärdering
– tvärprofessionellt stöd från erfarna kollegor
– erfarenhetsutbyte och spridning av idéer och metoder
nationellt
– inspiration till gemensamt utvecklingsarbete
Identifierade förbättringsområden
• Standardiserad remiss från primärvården
• Gemensamma riktlinjer för urval och optimering av
patienter
• Preoperativ checklista
• Artrosskola
• Rökstopp
• BMI, Hb
• Hudkostym
• Observationsstudier
• Införa självskattning
• Avtal med Vårdhygien
Forts. förbättringområden
•
•
•
•
•
•
•
•
Spritflaskor på sänggavlar
PM för rengöring av hjälpmedel
Bättre återkoppling till personalen
Kontrollerad preoperativ dusch på sjukhuset
Checklista vid kontroll av hudkostym
Cfu mätningar
”Salsdiciplin” minimera antalet dörröppningar
Följsamhet ab- profylax och knivstart
Forts. förbättringsområden
• Gemensam rutin för såromläggning och
förbandsbyte
• KAD
• Skriftlig information vid utskrivning alt
telefonuppringning
• Lokal infektion/komplikationsregistrering med
återkoppling
• Hitta ett strukturerat synsätt på
begreppet tidig postoperativ infektion
Vad har åtgärdats?
• Rutiner ca 85 %
• Åtgärder för att skapa bättre
förutsättningar för efterlevnad ca 10 %
• Åtgärder för att mäta och följa upp
efterlevnad ca 5 %
Mäts följsamheten till basala
hygienrutiner systematiskt?
JA - 42/51 enheter (82 %)
NEJ - 9/51 enheter (18 %)
Via observationer?
JA - 41/46 (89 %)
Görs återkoppling till personal på följsamheten?
JA - 34/42 (81 %)
Vart hänvisas den utskrivna
patienten vid sårproblematik?
•
•
•
•
21/48 (44%)till mottagningen
15/48 (31%) till primärvården
9/48 (19%) till vårdavdelningen
3/48 (6%)till sårmottagning
”Letar man inte,
hittar man inget.”
”Ha på känn är inte tillräckligt” © Birgitta Lönnberg 2006
Exempel på metod för
infektionsregistrering
”4- stegsmetoden”
1.
2.
3.
4.
Upptäcka
Registrera
Analysera
Klassificera
Registrera infektion
• Speciellt framtagen blankett för att
systematisera registreringen
• Ifylls vid misstänkt infektion, tillsammans
med patienten
Höfter
Årtal
Antal
Djup inf
Ytl inf
Pneumoni Trycksår
UVI
2000
141
0
0%
5
1
3
2001
159
2
1,26%
6
2
3
1
2002
158
4
2,53%
2
2
1
2003
225
0
0%
4
2004
281
1
0,36%
1
2005
260
0
0%
2
2006
276
0
0%
7
2007
268
2
0,75%
3
1
1
3
2008
246
3
1,22%
1
1
2
1
2009
310
1
0,32%
2
1
3
2010
331
3
0,9%
1
1
2
2011
282
1
0,35%
0
2012
330
5
1,51%
2
1
1
Sepsis
1
2
Knän
Årtal
Antal
Djup inf
Ytl inf
2001
76
0
0%
3
2001
84
0
0%
6
2002
79
1
0,79%
2
2003
183
0
0%
4
2004
207
2
0,97%
2
2005
241
2
0,83%
5
2006
229
2
0,87%
1
2007
249
1
0,4%
1
2008
265
3
1,13%
2009
295
1
2010
308
2011
2012
Pneumoni Trycksår
UVI
Sepsis
2
1
4
1
4
1
1
1
2
2
2
0,34%
3
3
2
0,65%
3
302
4
1,32%
2
330
4
1,21%
3
1
3
1
Infektionsverktyget
• Komplement/ersättning?
Framgångsfaktorn för projektet
• Olika yrkesgrupper möts, från stora och
små sjukhus, samt olika delar av landet.
• Operationssalen en sluten miljö, sanning
på ett ställe, inte på ett annat.
• Möjlighet till diskussion!!
Frågor man ställt
• Kontrollsystem för sterila instrument
• Vätskor i öppna kärl
• Basala hygienrutiner, viktigt ÄVEN på en
operationsavdelning!
• Mäter ni? Kontrollerar ni?
• Hur hanterar man sår hos patienten? Ej
intakt hudkostym?
• Viktigt att få diskutera kollega till kollega
Exempel på iakttagelser
•
•
•
•
•
Kläder
Mössor
Stängd dörr
Ventilation
Många operationsavdelningar i landet i samma
fas, ombyggnation.
• Mäta på sin egen sal, sina egna
förutsättningar, inte förlita sig på driften,
tekniker.
Fortsättning följer
• Expertgrupp som arbetar vidare med frågorna
i operationssalsmiljön, inspirera till fortsatt
infektionsförebyggande arbete.
• Standard 13795 som beskriver arbetskläder,
specialarbetsdräkten och operationstextilier.
• TS 39 som beskriver renhet i operationsrum
Nationellt samverkansprojekt för färre
infektioner vid protesoperationer
i knä och höft
• Målet att minska den reala infektionsfrekvensen vid
elektiva knä- och höftledsplastikoperationer med minst
50 %
• Uppskattningsvis från:
– 180 till 90 höftprotesinfektioner
per år och
– 200 till 100 knäprotesinfektioner per år
Höft- och knäledsprotes
Hur kan vi mäta effekten av PRISS?
• Nationella kvalitetsregistren
– knäprotesregistret
– höftprotesregistret
• Uppföljning av postoperativ antibiotikaförskrivning,
påbörjad delstudie i planerad doktorsavhandling
• Lokala register / uppföljningar
• (Infektionsverktyget)
Utfallsmått i kvalitetsregistren
• Reoperation
= alla omoperationer
• Revision
= reoperation där en proteskomponent bytes,
tas bort eller läggs till
• alla infektioner leder inte till omoperation
Paradoxal ökning av revisioner
som följd av PRISS?
• Fokus på uppmärksamhet vid sårkomplikationer
kan leda till:
– tidigare diagnos
– möjlighet till behandling med mjukdelsrensning och
byte av utbytbara delar av protesen
– registreras som revision
Svenska knäprotesregistret
• Högre revisionfrekvens
pga infektion efter primär
operationer utförda 20062010 än 1991-2005
• Ökning av tidiga
revisioner där enbart
tibiaplasten byts ut
Knäprotesregistret – årsrapport 2012
Svenska knäprotesregistret
• från 2009 ett nytt formulär
för inrapportering
• flertal variabler som är
intressanta ur
infektionssynpunkt
registreras
–
–
–
–
–
BMI
typ av trombosprofylax
tidpunkt för antibiotika
drän
blodtomt fält etc
Knäprotesregistret – nya variabler
Knäprotesregistret – årsrapport 2012
Relativ revisionsrisk per klinik 2001-2010 (cementerade TKA för artros)
Relativ revisionsrisk per klinik 2001-2010 (cementerade TKA för artros)
om byte av platsinsats vid infektion inte anses vara en revision
Knäprotesregistret – årsrapport 2012
Höftprotesregistret
Årligt antal primär operationer
Andel patienter som reviderats inom 3
år pga luxation eller infektion
Höftprotesregistret – årsrapport 2011
Höftprotesregistret
Variation mellan kliniker från 0 – 3.9%
Höftprotesregistret – årsrapport 2011
Mörkertal vid infektionsregistrering
•
•
•
•
•
•
•
Primär total höftartroplastik juli 2005 – dec 2008
49,219 operationer
Samkörning med läkemedelsregistret
pat som fått ab i ≥ 4 veckor
1,989 pat (2,218 höfter) fått antibiotika (4.5%)
Alla kliniker utom 1 granskat journaler
Av 602 patienter som omopererats pga infektion
fanns 67% i höftprotesregistret
• Infektionsfrekvens inom 1 år 1.2%
• 60% av fallen diagnostiserade inom första
månaden
Höftprotesregistret – årsrapport 2011
Viktor Lundgren, doktorand
Lokal infektionsregistrering
- antal höftproteser och andelen infekterade inom 1 år
under åren 2007 – 2011 (1 – 5)
• 1 - 7 infektioner / år
• 0.4% infektionsfrekvens
inom 1 år under åren
2007 - 2011
Ref. Lokal infektionsregistrering SUS
Lokal infektionsregistrering
- antal knäproteser och andelen infekterade inom 1 år
under åren 2007 – 2011 (1 – 5)
• 5 – 23 infektioner/år
• 1.5 % infektionsfrekvens
inom 1 år under åren
2007 - 2011
Ref. Lokal infektionsregistrering SUS
Infektionsverktyget
• Fortlöpande infektions- och
antibiotikaregistrering
• Arbetar för att skapa ett nationellt enhetligt
IT-stöd som ska användas i lokalt
förbättringsarbete.
• Pålitligt för att följa infektionsfrekvens efter
primär höft- och knäproteskirurgi?
Fortsättningen
• Expertgrupper
–
–
–
–
Patientselektion och preoperativ optimering
Profylaktisk antibiotikum
Tidig uppföljning och diagnostik av infektion
(Operationsmiljö)
• Lokala uppföljningsmöten
• Symposium på SOF
• Referenslistan
http://www.mendeley.com/groups/2793931/priss-referenslista/papers
Enkäter till:
• Verksamhetscheferna i omgång 5 och 6
• Revisorerna i omgång 0 – 4
Svarsfrekvens 73% resp. 75 %
Självvärderingsinstrumentet
%
• Inga viktiga frågor saknas, borde utgå, tillföras eller justeras när det
gäller att förebygga infektioner vid protesoperationer i knä och höft.
Markera på en skala 1- 8.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
Verksamhetsledningar
6
7
Revisorer
8
Platsbesöket
• Jag upplevde att vi hade en bra och öppen dialog. Markera på en
skala 1 – 8
70
60
%
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
Verksamhetsledningar
6
7
Revisorer
8
Återföringen
• Revisorsteamet påpekade patientsäkerhetsbrister som
verksamhetsledningen tidigare inte var medveten om. Markera på
en skala 1 - 8.
40
35
30
%
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
Verksamhetsledningar
6
7
Revisorer
8
Överenskommelsen om åtgärder
• Verksamhetsledningen och revisorsteamet blev utan svårighet
överens om innehållet i åtgärdsöverenskommelsen. Markera på en
skala 1 - 8.
60
50
%
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
Verksamhetsledningar
6
7
Revisorer
8
Mallar för checklistor, PM mm
• Tycker du att det vore bra att ta fram mallar för checklistor, PM mm
för vissa områden/moment när det gäller primära elektiva
protesoperationer i knä och höft? 1 = ja, 2 = nej.
Verksamhetsledningar
Revisorer
Verksamhetsledningarnas
reflektioner
"Utmärkt sätt att driva projekt. Många projekt "pådyvlas" lite "från ovan".
Detta kändes viktigt och relevant.”
"Vi tycker samtliga att PRISS är en fantastisk bra tanke o organisation
genom att man får verksamheten belyst samt goda idéer/tankar från
andra delar av landet.”
"Bra och viktigt arbetssätt. Sjukhuset kommer att använda
självvärderingsfrågorna på fler diagnoser och specialiteter. Våra
processteam kommer att arbeta med detta under kommande månader.“
"Man bör ha checklistor vid inspektion för att ha så enhetliga
inspektioner som möjligt"
Revisorernas reflektioner
"Ett fantastiskt projekt. För första gången under min egen karriär där
alla professioner arbetar tillsammans för en gemensam sak. Alla
synergieffekter av proj. är ovärderliga. Alla yrkesgrupper blir medvetna
om infektioner på ett annat sätt.“
“Lärorikt, mycket som jag som infektionsläkare inte haft en aning om trots att jag arbetar med protesinfektioner!“
"“Fantastiskt bra projekt som lärt mig mycket som jag även har delgett
på min hemklinik. Träffat många som man kan utbyta erfarenheter med.
"
”Bra att vårdhygienikerna kommit med. Anestesiologerna borde tvingats
med”
Erfarenheter
• Yrkesorganisationer i tvärprofessionell samverkan utgör
en betydande potential som kan tas tillvara för nationellt
patientsäkerhetsarbete.
• Det är avgörande att yrkesorganisationerna odelat
svarar för det medicinska innehållet, äger och driver
projekten.
• Administrativt och ekonomiskt stöd behövs.
• Högt tempo likaså.
• Frivillig anslutning fungerar, med dessa förutsättningar,
långt.
Potential?
Mer erfarenheter
• Från öppna och ej normerande frågor till
efterfrågan på gemensamma mallar, best
practice, för lokal anpassning
Det mest alarmerande!
• Mycket liten kunskap om i vilken grad beslutade
riktlinjer och rutiner verkligen efterlevs
• Mycket få metoder för att mäta graden av
följsamhet
Det mest hoppingivande!
• Insikten fördjupas och sprider sig
