Bup Konsultmottagningen
Föräldrars katastrofiering av
barnets smärta/ sjukhusvistelse
Birgitta Johansson Niemelä, psykolog MD
15 april 2011
Smärta hos barn underskattas ofta
De flesta studier pekar
på att föräldrar har svårt
att avläsa barnens
smärta
Chambers et al, 1998
Vincent van Hulle, 2007
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Barnpsykiater Barbro Thurfjell 30 %
Psykolog Birgitta Johansson Niemelä 100 %
PTP psykologkandidat Filippa Adenfelt 50 %
Psykologkandidat Veronika Kéri 100 %
Sjukgymnast Åsa Bretz 20 %
ST läkare Anastasia Karvouni
Sekreterare Ann-Sofi Andersson 50%
Uppdrag: bedömning, utredning och behandling av
barn med psykosomatiska och somato-psykiska
tillstånd
Smärta hos barn
Smärta signalerar ofta, men inte alltid, hot om eller
faktisk skada
Smärta går att mäta och bedöma
Att bedöma smärta är viktigt, att bedöma funktion är
lika viktigt (hur förhindra eller vända på
smärtrelaterade svårigheter)
Att mäta och behandla smärta, oro, lidande och en
rad andra symtom ingår i omvårdnaden om barn
Det finns inte en rätt intervention för alla kliniska
situationer, vila eller träna (frakturer, CRPS)
Vi vet lite mer än vi gjorde för 25 år sedan
Livet är inte smärtfritt
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Barn med kronisk smärta är
”föräldralösa”
77 resp 95 % av pain clinicians och GP
saknar adekvat utbildning för att arbeta med
barn som har kronisk smärta.
Behandling som för vuxna med medicin,
sjukgymnastik, tense och KBT.
Forskning saknas för prevalence,
manifestation, långtidseffekter.
A, Bhatia et al 2008. Pediatric Anesthesia
Utvecklingsfrågor
Hur mäta smärta hos barn i olika åldrar
Hur hantera smärtan
Olikheter i mognad och tillväxt av perceptionen och
den centrala processen av nociceptiv information
Föräldrarnas beslut avgör ofta efterföljande
smärtupplevelse och dess konsekvenser för barnet
Pain in Children. A Practical Guide for Primary
Care. 2008
Gary A. Walco & Kenneth R. Goldschneider
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
1
Tidiga smärtupplevelser
Föräldra-barn interaktionen
4-6 mån pojkar som rutin vaccineras, reagerar
olika; får olika smärtpoäng, skriker olika länge.
Skillnaden var kopplad till tidig omskärelse och
vilken smärtlindring de fått.
Hjälpa barnet att skilja mellan fysiska och psykiska
sensationer
Taddio et al. Lancet, 1997.
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Ett barn vill uppmärksammas som
en person och inte som ett sjukt
barn
Föräldrarnas känslor
Barnen är extremt uppmärksamma på föräldrarnas
känslouttryck, och blir allteftersom skickligare på att
tolka andras känslor.
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Förskolebarn
Den oroliga familjen
Barnet har nu tillgång till mer avancerade
känslomässiga upplevelser som skam, blygsel,
skuld och stolthet
blir nu också medvetna om att de kan uppfattas
olika beroende på vad de visar upp för känsla
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
2
Föräldrar som katastrofierar barnets
smärta
Relaterad till hög nivå av föräldrastress och
oförmåga att klara uppgiften att vara förälder
Goubert et al, 2006
Viss nivå av katastrofierande är adekvat, speciellt i
akuta situationer, då det tvingar föräldern att agera
för vårdinsatser
Vid kroniska smärttillstånd
När det inte finns
definitiva lösningar på
barnets smärtproblem
blir föräldrars
katastrofierande ett
ineffektivt och oflexibelt
omhändertagande
Goubert et al, 2009
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Smärtreaktioner
Smärtmodeller
•Genetik. Forskning fokuserar på nociception och
analgetisk känslighet
Bör inkludera individ såväl som interpersonella
processer som mobiliseras som reaktion på smärta
•Temperament. Personlighetsdrag, negativitet
Se modellen Bottom-up och top-down factors
influence
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Bottom-up and top-down factors
influence
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Empati
Hur kan föräldrar stå ut med att se sina barn ha
ont?
Empatins roll i smärtupplevelsen
Goubert et al 2005
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
3
Spegelneuroner
Upplevelser hos observatören liknar de upplevelser
som den observerade personen har (Gallese et
al, 2004, Williams, 2002)
Personlig och vikarierande upplevelser skiljer sig
dock fysiologiskt (Craig, 1968)
Observatörens affektiva respons kan riktas
antingen i riktning till sig själv (obehag) eller till
den andre (sympati) (Batson, 1991)
Upplevelse av smärta och socialt
utanförskap
Överlapp i de neurokognitiva segmenten för fysisk
smärta och utanförskap
Birgitta Johansson Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta Johansson Niemelä
Eisenberger et al, 2003, 2006
dACC
Känslighet för fysisk smärta predicerar känslighet
för social rejection?
Genom neuroradiologisk forskning konstateras att
dorsal anterior cingulate cortex är inblandad i
upplevelsen av obehag av fysisk smärta, men
också aktiverad av social rejection.
Korrelerar med aktivt med självrapporterad socialt
obehag (Eisenberg 2003)
Erfarenheter som ökar socialt obehag (distress)
kommer att öka också känslighet för fysisk
smärta?
Experiment: baseline test av värmekänslighet och
upplevelse av social delaktighet/rejection i
bollspel
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta Johansson Niemelä 2011-04-15
Att vara exkluderad
Affektiv och sensorisk smärta
Ger neural aktivitet också i den del som reglerar
obehag/stress: right ventral prefrontal cortex
Socialt obehag aktiverar den affektiva
komponenten i smärtmatrixen, oklart om det har
effekt också på de sensoriska områdena i
smärtmatrixen
Resultaten tyder på att obehagen av fysisk smärta
och socialt obehagliga upplevelser delar samma
fenomenologiska och neurokognitiva substrat.
Men, i vilken grad dessa två processer
överlappar behöver utforskas närmare
4
Katastrofierande
Föräldrar som katastrofierar
De som katastrofierar om andras smärta kan
missbedöma symptom och tecken + är
hyperkänsliga för smärtsignaler hos andra
Relaterar till hög föräldrastress och hög nivå av
oförmåga.
Goubert et al, 2006
De föräldrar som katastrofierar barnets smärta är
mer troliga att ha barn som är mer handikappade
av smärtan
Goubert et al, 2006
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Pain catastrophizing Scale (PCS-P)
Sullivan et al., 1995, Goubert et al. 2006
Smärtmimiken
Grubbel
Förstorar
Hjälplöshet
Barnets sätt att via ansiktsmimik visa smärta
påverkar tydligt föräldern.
Underskattning av barnets smärta blir ofta fallet när
barn av olika skäl ej visar smärtan.
Barn som katastrofierar triggar föräldrar
(och personal) till att överskatta smärtan
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
...........MÅL...........Slippa smärtan
Pain Beliefs Questionnaire (PBQ)
Walker et al, 2005
1. Pain threat appraisals for the severity of their pain
”min magvärk betyder att jag har en allvarlig sjukdom”
Effekt: påverkar ej föräldrars symptomprat
....i sökandet efter lösningar hindras patienten från
att hitta nya mål och förändra personligheten
Vlaeyen et al 2004
2. Catastrophizing
”jag tror att det aldrig ska gå över, jag tror att det ska bli värre
Effekt : förälder pratar mer symptom
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
5
Underskattning av barnets smärta
Föräldrarna har svårt att läsa av barnets smärta
Barnet riskerar att få inadekvat vård och att känna
sig icke förstådd.
Chambes et al ,1998,Van Hulle Vincent, 2007
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
Självet och smärta
Sjukdomsmärtasjälv
Sjukdom
smärta
hopsnärjd självbild
själv normal självbild
Intervjua patienten om:
aktuell självbild (eländig),
önskad självbild (nöjd),
befarad självbild (sitta i rullstol)
Skulle du kunna vara nöjd även om du har ont?
Felaktig koping vid smärta
Fear avoidance modellen tillämplig
Hyperkänslighet >undviker smärta
>smärtrelaterade rädslor
Kopingen kan vara problemet om den är alltför
snäv: sängvila, medicinering, doctor shopping,
hyperkänslighet
Self Discrepancy theory (Morley et al, J Pain, 2005)
PPS-parent protection scale
Påverkar barnets utveckling av
Supervision
Separation problems
Dependence
Control
självbild, social acceptance, skolprestationer och
autonomi.
Inverkar på många professionellas kontakter med
barnet
Gäller föräldrars beskyddande överbeskyddande beteende mot barn 2-10 år.
Thomasgard, M et al 1995
6
Råd till föräldrar
1.Uppmuntra ditt barn att själv hantera smärtan
2. Vanliga rutiner i familjen bör upprätthållas och
barnet uppmuntras att fotsätta med vanliga
aktiviteter
3. Undvik att för ofta checka hur ont barnet har
(låt barnet informera er istället.)
4.Se över medicineringen
5.Bemöt smärtepisoder som andra sjukdoms
tillstånd.
Birgitta J Niemelä 2011-04-15
7
