LINKÖPINGS UNIVERSITET
HÄLSOUNIVERSITETET
INFEKTIONSMEDICIN
2014-09-09
INFEKTIONSFALL
Läkarutbildningen
Termin 7
INFEKTION
FALL 1:INF
66-årig man (Erik) söker på akuten med följande symtom;
3 dagars hög feber, pendlat mellan 39-40 grader
successivt tilltagande produktiv hosta (rödbrunaktiga upphostningar) och
andfåddhet
vid djupa andetag ont till hö i thorax
Arne är lätt överviktig, röker inte, har kostbehandlad diabetes och hypertoni.
Medicinerar med Seloken ZOC 100 mg x 1.
Status:
AT: Orienterad, RLS 1. Temp 39,8 grader. Inga petechier eller utslag.
Andningsfrekvens 27/minut. Saturation 89 % på luft. Ingen cyanos. Vilodyspné.
MoS: Lätt rodnad över gombågar.
Cor: RR, frekvens 110, inga biljud.
BT: 110/80.
Pulm: Rikligt med slembiljud, nedsatta andningsljud basalt höger.
Buk: Generellt lätt öm men mjuk.
Lab: CRP 350, vita 22, trombocyter 380, kreatinin 200, Hb 150, ASAT 0,98, ALAT
0,90.
Vad misstänker Du?
Att fundera över:
1. Vad säger labsvaren?
2. Vilka ytterligare labtester bör göras?
3. Vilka åtgärder vidtar Du i övrigt?
INFEKTION
FALL 1:INF
Resultat efter fundering:
Du misstänker pneumoni.
1. Vad kan Du dra för preliminära slutsatser av labsvaren?
CRP 350 i kombination med kraftigt förhöjda vita samt ovanstående anamnesen talar starkt för
bakteriell infektion i lungorna. Trombocyterna i nuläget opåverkade, men med tanke på att
patienten kan utveckla septikemi bör dessa omkontrolleras (för att se om de sjunker). Hb på 150 i
kombination med förhöjt kreatinin kan tala för intorkning. Lätt påverkade leverprover kan ses vid
bakteriella infektioner, inte minst vid begynnande septisk påverkan.
2. Vilka ytterligare labtester bör göras?
Venös differentialräkning. Arteriell blodgas. Blododlingar x 2. Sputumodling. NPH-odling.
3. Vilka åtgärder vidtar Du?
Syrgasbehandling. B-glukoskontroll (kanske patientens diabetes ”spårar ur” i samband med
bakteriell infektion). Dropp, förslagsvis Ringer-Acetat. Antibiotika intravenöst. Fortsatta kontroller
av: blodtryck, puls, saturation, andningsfrekvens samt medvetandegrad. Lungröntgen. CRB-poäng
2, stödjer inläggningsbeslut. Mer information om CRB-modellen finns på: www.infektion.net ----Vårdprogram---Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni.
Fortsatta funderingar:
4. Vilka bakterier vill du täcka för i detta fall?
5. Vilken antibiotikabehandling är ditt första handsval?
6. Om Erik kommit hem från Costa del Sol (södra Spanien) för två dagar sedan:
Vill du ge annan antibiotikabehandling och i så fall varför?
INFEKTION
FALL 1:INF
Resultat efter fundering:
4. Vilka bakterier vill du täcka för i detta fall?
Pneumokocker
5. Vilken antibiotikabehandling är ditt första handsval?
Bensyl Pc
6. Om Erik kommit hem från Costa del Sol (södra Spanien) för två dagar sedan:
Vill du ge annan antibiotikabehandling och i så fall varför?
Täck för pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet samt Legionella. Tex cefotaxim
(Claforan) + legionellamedel (kinolon tex levofloxacin Tavanic eller moxifloxacin Avelox alt
makrolid tex erytromycin eller azithromycin).
Av fullständigt obegripliga skäl dyker det upp 3 svar på differentialräkning och 2 svar
på blodgas.
7. Välj ut det diffsvar resp blodgassvar som Du tror tillhör Erik!
X 109/L
refvärde
Diff A
Diff B
Diff C
Neutrofila segmentkärn
1.7-7.5
7
17.7
7
Eosinofila
0.04-0.36
0.3
0.05
0.29
Basofila
<0.2
0.2
0.05
0.2
Lymfocyter
1.1-4.8
4.5
1.1
14
Monocyter
0.1-1.00
1
0.1
0.5
Neutrofila stavkärniga
<0.5
0.4
3
0.01
Myelocyter
<0.01
3
enstaka
nej
Metamyelocyter
<0.01
4
nej
nej
Blaster
inga
ja, enstaka
nej
nej
refvärde
Blodgas D
Blodgas E
aB-pH (37°)
7.36-7.45
7.45
7.36
aB-pCO2
4.7-6.0 kPa
3.2
7.2
aB-pO2
10.0-13.5 kPa
7.0
7.0
aB-Standardbikarbonat
19.0-26.0 mmol/L
21.5
28
aB-Basöverskott
-3.0-3.0 mmol/L
2
5
aB-Syrgasmättnad
>95%
89%
89%
INFEKTION
FALL 1:INF
7. Välj ut det diffsvar resp blodgassvar som Du tror tillhör Erik!
Diff B. Motivation: Vid allvarlig bakteriell infektion typiskt med leukocytos (22) med polyövervikt
(polymorfnukleära granulocyter = segmentkärninga neutrofiler) samt sk vänsterförskjuten diff. Det
senare innebär att det förekommer stavkärniga granulocyter i högre antal än normalt i perifert blod
samt att mer omogna former i granulocytopoesen kommer ut i perifert blod från benmärgen.
Blodgas D. Motivation: Patientens stora pneumoni försvårar syresättningen, patienten försöker
kompensera detta genom att andas fortare (förhöjd andningsfrekvens), patienten vädrar då ut mer
pCO2 än normalt varför pCO2 är sänkt. Trots att patienten försöker kompensera med den förhöjda
andningsfrekvensen kommer han inte upp i adekvat syrgassaturation med hjälp av bara luft. Den
andra blodgasen är från en patient med kronisk respiratorisk insufficiens (retinerar pCO2).
X 109/L
refvärde
Diff A
Diff B
Diff C
Neutrofila segmentkärn
1.7-7.5
7
17.7
7
Eosinofila
0.04-0.36
0.3
0.05
0.29
Basofila
<0.2
0.2
0.05
0.2
Lymfocyter
1.1-4.8
4.5
1.1
14
Monocyter
0.1-1.00
1
0.1
0.5
Neutrofila stavkärniga
<0.5
0.4
3
0.01
Myelocyter
<0.01
3
enstaka
nej
Metamyelocyter
<0.01
4
nej
nej
Blaster
inga
ja, enstaka
nej
nej
refvärde
Blodgas D
Blodgas E
aB-pH (37°)
7.36-7.45
7.45
7.36
aB-pCO2
4.7-6.0 kPa
3.2
7.2
aB-pO2
10.0-13.5 kPa
7.0
7.0
aB-Standardbikarbonat
19.0-26.0 mmol/L
21.5
28
aB-Basöverskott
-3.0-3.0 mmol/L
2
5
aB-Syrgasmättnad
>95%
89%
89%
Bild följande sida: Hö-sidig ovanlobspneumoni.
INFEKTION
FALL 1:INF
Röntgenbild
INFEKTION
FALL 2: INF
Du är jourhavande på infektionsakuten 090830. Du tar emot patient Karin 45 år.
Patienten är tidigare frisk, ingen kronisk medicinering, inga allergier. Patienten
insjuknade initialt för 6 v sedan med ont i ländryggen, successivt alltmer ont som
spridit sig mot nacken. Stelhetskänsla i nacken och nu även intensiv huvudvärk
sedan ett par dagar. Sömnsvårigheter pga. tilltagande värk senaste veckorna.
Patienten söker just idag pga. att patienten inte kan styra hö mungipa, känner sig
svag i hö ansiktshalva.
Vad gör Du?
Att fundera över:
1. Mest sannolik diagnos
2. Initial handläggning på akuten
INFEKTION
FALL 2:INF
Resultat efter funderingar:
1. Mest sannolik diagnos
Neuroborrelios, facialispares hö.
2. Initial handläggning på akuten
Kompletterar anamnes och status. Vistelse skog och mark? Var? Kända fästingbett? Tidigare
ECM? Anamnes på illamående/kräkningar? Medvetandegrad? Nackstelhet? Nogsam
statustagning inklusive neurologstatus. Tag ställning till om facialisparesen är central eller perifer.
Tag ställning till om CT bör göras. Ögonbottenundersökning. Lumbalpunktion.
Patienten vistades vid symtomdebuten i Blekinge skärgård (underbar plats),
mycket vistelse i skog och mark men inget känt fästingbett. Inget ECM. Inget
illamående eller kräkning, helt lucid vid anamnestagning, RLS 1. Antydan till
nackstelhet. Facialisparesen var av klassisk perifer natur. CT skalle utfördes ej
akut. Ögonbottenundersökning utföll efter pupillvidgning ua. Lumbalpunktion
utfördes komplikationsfritt.
Att fundera vidare över:
3. Du gjorde 3 kliniska tester för att utröna om patienten var nackstel. Vilka då?
Hur gör man?
4. Tag reda på kriterierna för central respektive perifer facialispares.
5. Vilka prover ordinerar Du i blod och likvor i samband med lumbalpunktionen?
6. Om detta är en neuroBorrelios---hur behandlar Du?
INFEKTION
FALL 2:INF
Resultat efter funderingar:
3. Du gjorde 3 kliniska tester för att utröna om patienten var nackstel. Vilka då?
Hur gör man?
Test 1: Kan patienten sätta hakan i bröstet aktivt? Vid passiv böjning av huvudet (hakan mot
bröstet) känner man ”hackande motstånd”. Hos en patient med fullt utvecklad nackstyvhet är detta
inte möjligt, nacken är ”brädhård”.
Test 2: Brudzinski´s sign: spontan flexion i höfterna när man passivt försöker böja patientens
nacke (hakan mot bröstet).
Test 3: Kernig´s sign: motstånd/oförmåga att hålla knäna helt sträckta när man böjer 90º i höften
(supin position eller sittande patient).
Test 1 och 2 kan kombineras, särskilt bra på barn i förälders knä.
4. Tag reda på kriterierna för central respektive perifer facialispares.
Hänvisning till Öronkursen .
5. Vilka prover ordinerar Du i blod och likvor i samband med lumbalpunktionen?
Likvorprover: celler, laktat, proteinstatus, Borreliaserologi. Blodprover: Borreliaserologi.
6. Om detta är en neuroBorrelios---hur behandlar Du?
Doxycyklin 100 mg 2 tabletter x 2 i 4 dagar därefter 2 tabletter dagligen i ytterligare 10d. Alternativt
2 tabletter dagligen hela kuren dvs 14 d. OBS glöm inte smärtlindring till patienten samt kontakt
med ÖNH (facialisparesen följs upp där) samt Ögonkliniken (bedömning samt urglasbehandling så
att ögat ej får torrskador då man inte helt kan sluta ögat av egen kraft pga pares).
Det var en jäktig dag för Dig på akuten bland annat beroende på att Du fick in tre
patienter som samtliga lumbalpunkterades. Du lyckades lysande med alla tre
lumbalpunktionerna, delvis pga. att du repeterade upp Dina anatomikunskaper.
Svaren på lumbalpunktion redovisas nedan.
INFEKTION
FALL 2:INF
7. Vilket svar är mest sannolikt att det tillhör Karin? Varför?
prover likvor/plasma
refvärde
patient 1
patient 2
patient 3
Csv-Erytrocyter (x106/L)
<0.1
0
6
50
Csv-Leukocyter (x106/L)
<5.0
195
573
10000
Csv-Leukocyter,poly (x106/L)
<0.1
55
12
8000
Csv-Leukocyter,mono (x106/L)
<5.0
140
561
2000
Csv-laktat (mmol/L)
<2.1
2.4
2.5
10
Csv-albumin (mg/L)
<420
692
1200
6000
P-albumin (g/L)
36-45
32
40
ej utfört
Csv-Albuminkvot
<10.2
21.4
28.9
ej utfört
Csv-Immunglobulin G (mg/L)
<55
96
160
ej utfört
P-Immunglobulin G (g/L)
6.7-15
6.0
10.0
ej utfört
Csv-Ig-syntesindex
<1.25
1.19
0.81
ej utfört
Index intratekal anti-Borrelia IgM
<0.3
<0.3
12.0
ej utfört
Index intratekal anti-Borrelia IgG
<0.3
<0.3
2.0
ej utfört
INFEKTION
FALL 2:INF
Resultat efter fundering:
7. Vilket svar är mest sannolikt att det tillhör Karin? Varför?
Patient 2. Måttlig pleocytos i likvor med klar monodominans och endast marginellt förhöjt laktat
stämmer väl med en aseptisk meningit UNS. Även om förhöjt IgM för Borrelia i likvor kan vara
ospecifikt är värdet så pass förhöjt att aktuell neuroBorrelios måste misstänkas, den förhöjda, mer
specifika IgG-förhöjningen, verifierar misstanken. Den förhöjda albuminkvoten verifierar
barriärskada.
prover likvor/plasma
refvärde
patient 1
patient 2
patient 3
Csv-Erytrocyter (x106/L)
<0.1
0
6
50
Csv-Leukocyter (x106/L)
<5.0
195
573
10000
Csv-Leukocyter,poly (x106/L)
<0.1
55
12
8000
Csv-Leukocyter,mono (x106/L)
<5.0
140
561
2000
Csv-laktat (mmol/L)
<2.1
2.4
2.5
10
Csv-albumin (mg/L)
<420
692
1200
6000
P-albumin (g/L)
36-45
32
40
-
Csv-Albuminkvot
<10.2
21.4
28.9
-
Csv-Immunglobulin G (mg/L)
<55
96
160
-
P-Immunglobulin G (g/L)
6.7-15
6.0
10.0
-
Csv-Ig-syntesindex
<1.25
1.19
0.81
-
Index intratekal anti-Borrelia IgM
<0.3
<0.3
12.0
-
Index intratekal anti-Borrelia IgG
<0.3
<0.3
2.0
-
Kommentar Patient 1: Patient 1 visade sig ha TBE (tick born encefalitis)-encefalit. Man kan inte
genom att bara titta på celltal skilja en TBE från Borrelia, då bägge i regel ger liknande mönster dvs
måttlig pleocytos med monoövervikt. Detta betonar vikten av att man förutom nogsam anamnes också
tar relevanta prover, i det här fallet serologi mot TBE. Denna serologi tages på blod (behöver i de
flesta fall inte göra ytterligare TBE-diagnostik på själva likvorprovet).
Kommentar Patient 2: V g se ovan
Kommentar Patient 3: Klassiskt mönster för en purulent bakteriell meningit. Med dessa höga celltal
(med polyövervikt) blir likvorprovet patologiskt även för ögat (likvor grumlig). Det höga laktatet talar
mycket starkt för bakteriell genes. I det här faller rörde det sig om en patient med
pneumokockmeningit.
Nedan följer 4 bilder på likvorutstryk som man sedan fotograferat vid direktmikroskopi.
8. Föreslå bakteriellt agens utifrån bilden för dessa 4 patienter med meningit.
INFEKTION
FALL 2: INF
Fråga 8; Bild 1
INFEKTION
FALL 2: INF
Fråga 8; Bild 2
INFEKTION
FALL 2: INF
Fråga 8; Bild 3
INFEKTION
FALL 2: INF
Fråga 8; Bild 4
INFEKTION
FALL 2: INF
8. Föreslå bakteriellt agens utifrån bilden för dessa 3 patienter med meningit.
BILD 1: Streptococcus pneumoniae i CSF (grampositiva kocker, ofta två och två i par)
BILD 2: Neisseria meningitidis i CSF (gramnegativa kocker)
BILD 3: Haemophilus influenzae i CSF (gramnegativa stavar)
BILD 4: Listeria monocytogenes i CSF (grampositiva stavar)
INFEKTION
FALL 3:INF
Du har efter moget övervägande bestämt Dig för att söka vikariat efter T9 på
Infektionskliniken. Du känner dig helt nöjd med detta tills Du en förmiddag får ta över
en av specialisternas mottagning pga akut påkommen sjukdom. De flesta av
patienterna kunde nås för en ny tid, men en planerad patient står i alla fall något
senare på mottagningen för bedömning. Du erinrar dig då att mod är en dygd och
startar upp besöket på ett alltid betryggande sätt dvs. nogsam anamnes och status.
Den unge mannen (Xiaho, 36 år) visar sig komma från Vietnam, han kom som
flykting till Sverige i början av 2000-talet. Han talar bristfällig svenska, men kan allt
som är värt att veta om vietnamesisk mat. Han är gift och har 3 barn. Tillsammans
med brodern äger han en restaurang och arbetar i snitt 60h i veckan. Initialt när han
kom till Sverige togs en del screeningprover, han fick en summarisk information om
att han hade (eller haft, hade svårt med verbböjningen) hepatit B. Det han säkert kom
ihåg var att någon sa att det inte var farligt. Han har inte kontrollerat sig för detta
eftersom ”det inte var farligt” men har hört vid flera tillfällen, när han har sökt vård för
andra åkommor, att ”Din lever är lite påverkad, dricker Du”? Vilket han svarade ja på.
Han har nu känt sig successivt allt tröttare och sökte därför distriktsläkare. Den
senare, som visade sig vara en nogsam ung doktor, kontrollerade då inte bara
vanliga leverprover utan nya hepatitmarkörer. Xiaho använder inga mediciner
regelbundet, han känner inte till några allergier och har förutom sin trötthet inte haft
några fokala symtom, varken nu eller tidigare. Han ger intrycket av att vara en
mycket ordnings- och arbetsam man. I status finner du inget anmärkningsvärt
förutom antydda palmarerytem samt på bägge underbenen sk spiders.
Att fundera över:
1. Vilka blodprover skulle Du vilja ta för att sedan kunna föra en stimulerande
diskussion tillsammans med lämplig infektionsspecialist?
INFEKTION
FALL 3:INF
Efter en del funderingar beslutar Du Dig för följande:
1. Vilka blodprover skulle Du vilja ta för att sedan kunna föra en stimulerande
diskussion tillsammans med lämplig infektionsspecialist?
HBsAg, HBeAg, anti-HBe, antiHBc. Anti-HAV. Anti-HCV. Anti-HIV. Blodstatus. Fullständigt
leverstatus inkl albumin. PK-INR. S-AFP.
Kommentar: Serologierna tages för att närmare kunna kartlägga om dels hepatit B-infektionen är
aktiv, dels för att se om ytterligare blodsmittor föreligger. Leverstatus främst med tanke på ev
transaminas-stegring. PK-INR markör för leverfunktionen (stiger vid allvarligt sänkt leverfunktion).
Trombocytnivåer/albumin hjälper till för att förstå om patienten har långt framskriden sjukdom
(tecken till cirros), både trombocyter och albumin brukar då sjunka. S-AFP (alfafetoprotein) är bla
markör för levertumör.
Serologierna utföll så här: HBsAg pos, HBeAg pos, anti-HBe pos, antiHBc pos,
antiHBc-IgM neg. Anti-HAV pos, antiHAV-IgM neg. Anti-HCV neg. Anti-HIV neg.
Övriga blodprover: trombocyter 132, albumin 35, ALAT 2.2, ASAT 2.2, PK-INR
1.2, alfa-fetoprotein 16.
Att fundera på:
2. Hur tolkar du proverna?
INFEKTION
FALL 3:INF
2. Hur tolkar du proverna?
Serologisvaren: Patienten har en hepatit B. Stor sannolikhet för smittsamhet med tanke på
HBeAg-pos samt anamnes på transaminasstegring. AntiHBc-IgM är neg vilket gör att akut hepatit
B ej trolig. Bedöms som kronisk hepatit B. (Def på kronisk är 2 pos HBsAg-tester med 6 mån
mellanrum). AntiHBc IgG kan kvarstå hela livet som markör för pågående alt. genomgången
hepatit B. Patienten har antingen haft eller är vaccinerad mot hepatit A. Mest troligt är att patienten
haft hepatit A som liten i hemlandet. Patienten har inte hepatit C eller HIV.
Övriga blodprover: Gränsvärden avseende PK-INR, trombocyter, alfa-fetoprotein och albumin
samt lika högt ASAT som ALAT antyder allvarlig leverskada.
För att underlätta ställningstagande till bla behandling indelar man patienter med
kronisk hepatit B i fyra immunologiska faser; toleransfas, immunaktiveringsfas,
övervakningsfas respektive resolutionsfas (HBsAg neg, bildar antiHBs).
Att fundera på:
3. Vilken fas tror Du patienten befinner sig i?
Det finns ytterligare ett virologiskt prov man kan ta för att placera in honom i rätt fas.
Detta prov hjälper också till att avgöra hur smittsam patienten är.
4. Vilket är provet?
INFEKTION
FALL 3:INF
3. Vilken fas tror Du patienten befinner sig i?
Sannolikt immunaktiveringsfas pga HBeAg pos och anamnes på transaminasstegring under lång
tid.
4. Vilket är provet?
HBV-DNA kvantifiering med PCR-teknik.
HBV-DNA visar hög virusnivå i blodet, ca 100 000IU/mL. Man gör en leverbiopsi för
att mer säkert kunna avgöra hur allvarlig leverskadan är. Vid biopsi avgör patologen
dels inflammationsgraden i levervävnad, dels inflammationsgrad. Bägge fick
gradering 3 utav 4 möjliga, således allvarlig leverbiopsibild. Behandling bedöms
indicerad.
Att fundera på:
5. Vilka två principiellt olika behandlingsalternativ finns att tillgå?
6. Vilken Smittskyddsinformation får patienten? Gå gärna in på
Smittskyddsenheten i E-län (via lisa), scrolla fram epidemipärm--smittskyddsblad---hepatit B---info till läkare resp. info till patient.
7. Kan patienten fortsätta med sitt arbete på restaurang?
8. Du kallar in familjemedlemmarna till mottagningen. För vad?
INFEKTION
FALL 3:INF
5. Vilka två principiellt olika behandlingsalternativ finns att tillgå?
Pegylerat interferon (immunmodulerande) i monoterapi alternativt nukleosid (nukleotid)-analoger i
monoterapi eller kombination.
6. Vilken Smittskyddsinformation får patienten? Gå gärna in på
Smittskyddsenheten i E-län (via lisa), scrolla fram epidemipärm--smittskyddsblad---hepatit B---info till läkare resp. info till patient.
Upplysningsplikt om blodsmitta, kondomanvändning och informationsplikt vid sexuella kontakter
viktigast.
7. Kan patienten fortsätta med sitt arbete på restaurang?
Ja.
8. Du kallar in familjemedlemmarna till mottagningen. För vad?
Provtagning : HBsAg, anti-HBs, antiHBc.
Vaccination mot hepatit B, framför allt till hustrun om hon inte är immun redan alternativt är HBsAg
pos, men även barnen vaccineras i de flesta fall.
På nästa sida följer en bild som illustrerar det serologiska svaret vid akut respektive
kronisk hepatit B- infektion.
INFEKTION
FALL 3: INF
Bild serologiskt svar hepatit B.
