Prostatacancer

PROSTATACANCER
Stockholms
Allmänläkardag
Torsdagen den 6 November
Stefan Carlsson Öl MD PhD
Karolinska Universitetssjukhuset
Processledare Prostatacancer vid RCC
PSA-testning eller inte?
Om du vore en 50-årig man utan
symtom eller prostatacancer i
Om PSA-prov
För att kunna upptäcka prostatacancer
i ett tidigt skede – fördelar och nackdelar
släkten, skulle du då ha velat PSAtesta dig efter att ha läst
Socialstyrelsens broschyr?
www.cancercentrum.se/vardprogram/prostatacancer/
Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Prostatacancer
Nationellt vårdprogram
April 2014
Åldersfördelning
vid diagnos och död av PrCa
Åldersfördelning
Antal nya fall av prostatacancer i Sverige
10000
9697
9000
8000
7611
7000
6000
4762
5000
3792
4000
2852
3000
1544
2000
1000
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
0
Varför ökade PrCa så kraftigt?
 Ökad diagnostik,
framför allt PSA
 Fler äldre män
 (Dubbelt så många 80+ idag jämfört med 1980)
 Liten egentlig ökning av sjukdomen
Prostate cancer from a Swedish perspective
17% risk of diagnosed with prostate cancer
1/6
(8% pre-PSA era)
Mortality 2.5 – 3%
Hur många dör av PrCa?
 
Vanligaste cancer-relaterade
 
dödsorsaken hos män i Sverige
5% av svenska män dör av PrCa
2 400 / år
 
Jämför med…
 
 
kvinnor av bröstcancer 1 500
DOI:10.1093/jnci/dju007
First published online March 4, 2014
© Oxford University Press 2014
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution
NonCommercial-NoDerivs licence http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/), which permit
non-commercial reproduction and distribution of the work, in any medium, provided the original work is no
altered or transformed in any way, and that the work is properly cited. For commercial re-use, please contac
[email protected]
ARTICLE
Prostate Cancer Mortality in Areas With High and Low Prostate
Cancer Incidence
Pär Stattin, Sigrid Carlsson, Benny Holmström, Andrew Vickers, Jonas Hugosson, Hans Lilja, Håkan Jonsson
Manuscript received June 14, 2013; revised November 25, 2013; accepted December 19, 2013.
Correspondence to: Pär Stattin, MD, PhD, Department of Surgery and Perioperative Sciences, Urology and Andrology, Umeå University, Umeå, Swede
(e-mail: [email protected]).
Background
The effect of prostate-specific antigen (PSA) screening on prostate cancer mortality remains debated, despite
evidence from randomized trials. We investigated the association between prostate cancer incidence, reflecting
uptake of PSA testing, and prostate cancer mortality.
Methods
The study population consisted of all men aged 50 to 74 years residing in eight counties in Sweden with an early
increase in prostate cancer incidence and six counties with a late increase during two time periods. Incidence o
metastatic prostate cancer was investigated in the period from 2000 to 2009, and prostate cancer–specific mortal
ity and excess mortality were investigated in the period from 1990 to 1999 and the period from 2000 to 2009 by
calculating rate ratios for high- vs low-incidence counties and rate ratios for the period from 2000 to 2009 vs the
i df
1990 t 1999 ithi th
t
All t ti ti l t t
t
id d
i
id
d
li
i
i S
d
d
A) C
l i
i
id
Varför får man PrCa?
 
Åldrandet
 
”Västerländskt levnadssätt”
 
Ärftliga faktorer
?
Pr ?
Pr 72
Pr 63
Pr 75
CNS 6
Pr 75
Pulm 59
AML 70
Pr 73
Br 63 Pr 71
Pr 65
Pr 62
Spridningsvägar
 
Växer länge (många år) lokalt
Metastaser i lymfkörtlar i bäckenet
Skelettmetastaser
 
Lever- och lungmetastaser
 
 
Symtom
 
 
Inga de första åren!
Kissar oftare, svagare stråle
Skelett smärtor
- Skelettmetastaser
Symtom
 
 
 
 
 
 
 
 
Inga de första åren!
Kissar oftare, svagare stråle
Skelettsmärtor
Hematuri
Svullna ben
Uremi
Parapares
Allmänsymtom
Diagnostik och utredning
 
Palpation via rektum
 
Blodprovet PSA
 
Transrektalt ultraljud (TRUL)
 
Biopsier vid TRUL
 
Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT
 
Övrigt i specifika situationer
Prostatacancer Diagnos
# Rektalpalpation
 
Knölig
 
Hård
 
Utbredning av tumörväxt
Diagnostik och utredning
 
Palpation via rektum
 
Blodprovet PSA
 
Transrektalt ultraljud (TRUL)
 
Biopsier vid TRUL
 
Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT
 
Övrigt i specifika situationer
Prostataspecifikt antigen
PSAPSAPSA
PSAPSAPSA
PSA
PSA
PSA
PSAPSAPSA
PSA PSAPSA
PSAPSA
0,0001%
läcker till
blodet
PSA
PSA
ALLA sjukdomar i
prostata ökar PSA!
Faktorer som kan påverka PSA
 
 
 
 
 
UVI, prostatit
Akut urinretention
Finasterid halverar om BPH
Analysmetod, provförvarning
Individuell variation ± 15 %
Prostatapalpation påverkar INTE PSA
så att det har klinisk betydelse
PSA efter febril UVI
Zachrisson, Urology 2003
Månad
PSA
Median
0
14
1
3,6
3
2,4
6
1,2
12
1,0
PSA efter febril UVI
 
Ta inte PSA vid akut infektion!
 
Om inte klinisk misstanke på PrCa:
- avvakta 6
 
mån innan PSA mäts
Om PSA ändå togs… palpera prostata, om
benign ta om PSA efter 1-2 månader, om då
lägre fortsätt följa var 3:e mån
PSA hos män 50-75 år
Normala
3 µg/l
PSA hos män 50-75 år
Normala
PrCa
3
10
PSA hos män 50-75 år
10
3
Normala
PrCa
BPH
PSA – världens bästa cancerblodprov!
1. 
Utredning av misstänkt prostatacancer
2. 
Behandlingsval vid prostatacancer
3. 
Uppföljning av män med prostatacancer
1. 
2. 
3. 
4. 
Obehandlad patient (aktiv monitorering, exspektans)
Efter operation och strålbehandling
Under hormonell behandling
Screening? ”Prostatakontroll”?
Män > 40 års ålder skall utredas med
prostatapalpation +Hb, kreatinin och PSA vid
följande symtom och fynd:
:• 
Palpatorisk misstanke på prostatacancer
•  Progredierande skelettsmärtor
•  Skelettmetastaser utan känd primärtumör
•  Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc
•  Makroskopisk hematuri (alltid remiss till urolog)
•  Långvarig hematospermi (ska även utredas för infektion)
Prostatakörteln ska palperas och
kreatinin analyseras på samtliga män
:som söker för vattenkastningsbesvär.
 LUTS
Utöver dessa undersökningar analyseras även PSA:
•  Vid besvär som ökat påtagligt under de senaste två åren
•  Före behandling av benign prostatahyperplasi
,%#(--,"),'1(' 3+/1(-%/+/+(&#/,-#.(+2+)'
'(#(-'#,,-1(%+*+),--(+'1(2"+-!#-,%('(#
,'+2'*-#(-(/,-2 +2(+'#,,1/(/#"3!+/1+(1(
,)'(!,(()'*&*-#)(, 0(--&+ 3+!)+-*+),-- 3+,-)+#(!
5!&1+(,-+%+#,%
55!&1+(,-+%+#,% %-)+ 3+,(+&&
3+,(+&&
/+&#!*+),--(++),--*&*-#)(3+.3+,#!)+--
!*
* *
& #
%
*&*-#)(,
0(3+'(((+%)''(+,*+)//+-((-2+
##(,-+#)".-,-+#"&/++/1+-
# " #()'2+/#!)+-*+),-- 3+,-)+#(!'#(-"&/+,&&+3%+
5!&3/+-&1!,-/1+-.(+"(&#(!(1++#,%( 3+(+,-)+
)"*-#(-(3++'#--+,-#&&.+)&)!
,%#(--,"),'1(' 3+/1(-%/+/+(&#/,-#.(+2+)'
'(#(-'#,,-1(%+*+),--(+'1(2"+-!#-,%('(#
,'+2'*-#(-(/,-2 +2(+'#,,1/(/#"3!+/1+(1(
,)'(!,(()'*&*-#)(, 0(--&+ 3+!)+-*+),-- 3+,-)+#(!
5!&1+(,-+%+#,%
55!&1+(,-+%+#,% %-)+ 3+,(+&&
3+,(+&&
/+&#!*+),--(++),--*&*-#)(3+.3+,#!)+--
!*
* *
& #
%
*&*-#)(,
0(3+'(((+%)''(+,*+)//+-((-2+
##(,-+#)".-,-+#"&/++/1+-
# " # " &
#()'2+/#!)+-*+),-- 3+,-)+#(!'#(-"&/+,&&+3%+
# " &
#(-"&/+,&&+3%+
5!&3/+-&1!,-/1+-.(+"(&#(!(1++#,%(
3+(+,-)+
55!& 3/+-&1!!,-/1+-.(+"(&#(!!(
)"*-#(-(3++'#--+,-#&&.+)&)!
" #
#
#&&
&
Handläggning av PSA-resultat
Gäller endast om palp ua!!!!
från nya NVP för allmänläkare
 
Män 50-70 år med PSA ≥ 3 µg/l
 
 
Män 70–80 år med PSA ≥ 5 µg/l
 
 
Remiss till urolog!
Remiss till urolog!
Män >80 år med PSA >7 µg/l
 
Remiss till urolog!
Diagnostik och utredning
 
Palpation via rektum
 
Blodprovet PSA
 
Transrektalt ultraljud (TRUL)
 
Biopsier vid TRUL
 
Ibland skelettscintigrafi, MR, PET/CT
 
Övrigt i specifika situationer
Transrektalt ultraljud
Transrektalt ultraljud med biopsier
Normal prostatahistologi
Små körtlar
med normala
prostataceller
Bindväv mellan
körtlarna
Gleasongrad 4
Gradering av prostatacancer
 
 
 
Gleasongrad 3-5
Gleasonsumma 6-10, t ex 3+4=7
Summa 6, 7, 8, 9 eller 10
Donald F Gleason
Gleason score is a strong
predictor of natural history
(TURP-detected cancer)
45
6
42
%
8-1
0
p<0.001
Egevad et al: BJU Int 89, 538-42, 2002
Skelett scint
1
Antal fall
Sydöstra
169 av 203
Uppsala−Örebro
303 av 388
RIKET
1073 av 1463
73 %
Södra
187 av 255
73 %
Norra
121 av 170
71 %
Stockholm−Gotland
157 av 236
67 %
Västra
136 av 211
64 %
2012
1
2013
83 %
78 %
0
20
40
60
Procent
80
100
Figur 7. Andel män med förväntad överlevnad överstigande fem år (ålder vid diagnos ≤ 80 år) med
lokalt högrisk eller lokalt avancerad prostatacancer som undersökts med skelettscintigrafi
eller annan skelettundersökning, per diagnostiserande sjukvårdsregion, 2013.
Remiss till urolog!
 
 
Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska
alltid bedömas av urolog,
med undantag för hos män med kort förväntad kvarvarande
livstid utan symtom, som skulle kunna bero på prostatacancer.
MR PROSTATA OCH ULFUSIONS RIKTADE BIOPSIER
MRT
Magnet Resonans Tomografi
Inte
MagnetRöntgen
MR – SEKVENSER
Multiparametrisk
 
 
 
 
T2-viktad i 3 ortogonala plan
-sagittal (sag)
-axial (ax)
-coronal (cor)
T1-viktad
Diffusions-viktad (DWI)
(Dynamisk kontrast serie)
MR - SEKVENSER
 
 
 
 
T2-viktad i 3 ortogonala plan
-sagittal (sag)
-axial (ax)
-coronal (cor)
T1-viktad
Diffusions-viktad (DWI)
(Dynamisk kontrast serie)
Tumor in the periferal
zone of the base
MR - SEKVENSER
 
 
 
 
T2-viktad i 3 ortogonala plan
-sagittal (sag)
-axial (ax)
-coronal (cor)
T1-viktad
Diffusions-viktad (DWI)
(Dynamisk kontrast serie)
MR - SEKVENSER
 
Diffusions-viktad (DWI)
DWI
ADC
MR - SEKVENSER
Diffusions-viktad (DWI)
 
 
 
 
 
Vid tumörer;
celltäthet
och/eller
mängd extracellulär matrix
vattnets rörlighet = inskränkt diffusion
= lyser på DWI
Korrelation ADC/tumörgrad
 
Ref Relationship between Apparent Diffusion Coefficients at 3.0-T MR Imaging and Gleason Grade in Peripheral Zone Prostate
Cancer , Thomas Hambrock, MBChB et al in Radiology Published online before print March 15, 2011, doi: 10.1148/radiol.091409
Biopsier
 
Biopsi metoder
  Systematiska
  Semi-kognitiva
  Kognitiva
  MRT/UL guidade
  MRT guidade
Fördelar MRT och efterföljande
MRT/UL guidade biopsier
!- &.!%
( !" -.!!!%,
-%!,
(1/02.
  $ ! -!!,1/00.
-)!,1/03.
-
!,
1/03.
  '!%!"$
-)!,1/03.
-!,%1/03.
 
FALLBESKRIVNING
19 november 2014
Name Surname
53
Fall nr 1
2011-06 biopserad med 12 biopsier 214 mm prostata vävnad utan atypi
• 
 
Man född 47, remitterad från onkologens ärftlighetsmottagning
2011 pga bärare av BRCA2 + PSA fr 3,1 till 5,1
• 
2012-01 nu PSA 7,0 rebiopserad med 12 biopsier inklusive
anteriora biopsier 284 mm prostatavävnad utan atypi
• 
2013-03 nu PSA 7,5 rebiopserad (av annan dr) med 12 biopsier
inklusive anteriora biopsier 263 mm prostatavävnad utan atypi
• 
Beställer MRT prostata
19 november 2014
Name Surname
54
MR undersökning i slutet av
2013
 
Anterort nedåt apex på höger sida
finns en knappt cm-stor
diffusionsinskränkt förändringProstatacancer?
19 november 2014
Name Surname
55
MR-ULTRALJUDS FUSIONS BIOPSI
2014
 
Riktade biopsier visade prostatacancer
Gleason 4+4=8 i 33/90 mm
19 november 2014
Name Surname
56
RARP + LGL 2014-07
+ unilateralt nervsparad vänster
 
 
PAD Visade prostatacancer gleason 4+3=7
där en tertriär gleason 5 ses tumören finns
anteriert höger i skiva 1 och 2 (16x8mm)
Tumören är radikalt opererad pT2 ,
lymfkörtlar är negativa
19 november 2014
Name Surname
57
Återbesök mottagningen
14-09
 
 
 
PSA < 0,05
Använder ett droppskydd mest för säkerhets skull ,
endast minimalt läckage vid hosta och nysning
Dålig erektion
19 november 2014
Name Surname
58
Screening för
prostatacancer
Är det dags att
införa
pappografi?
PROSTATACANCERFÖRBUNDET
OLW-kampanj till stöd för
prostatacancerforskning
Göteborgsstudien
Hugosson, Lancet Oncology 2010
Dödlighet i
prostatacancer
Göteborgsstudien
Hugosson, Lancet Oncology 2010
 
Nära halverad dödlighet i prostatacancer efter 14 år
 
 
Större effekt för män som började före 60 års ålder
Om 300 män screenas i 14 år, så
 
 
 
slipper 1 av dem att dö av prostatacancer
upptäcks 12 fler fall av prostatacancer
genomgår 100 ultraljud och vävnadsprov för förhöjt PSA
Latent prostatacancer
 
 
 
 
 
 
 
Vid obduktion av män som dött av andra
orsaker påvisas en liten prostatacancer hos
Män
Män
Män
Män
Män
Män
30-40 år:
40-50 år:
50-60 år:
60-70 år:
70-80 år:
över 80 år:
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Slutsatserna är
Av bland andra.…
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Socialstyrelsen 2007 (revidering 2011-2013)
Sydsvenska prostatacancergruppen 2009
The U.S. Preventive Services Task Force
The Center for Disease Control, USA
The National Health Service, UK
Europeiska Urologsällskapet EAU 2009
Amerikanska urologsällskapet AUA 2010
Amerikanska onkologsällskapet ACS 2010
Prof. Fritz Schröder, huvudansvarig för ERSPC
Ledarskribenten i NEJM (MJ Barry, Harvard)
Ledarskribenten i Lancet (D Neal, Cambridge)
Det vetenskapliga underlaget räcker inte för avgöra om
nyttan av screening uppväger skada och kostnader
Men…
Möjligheterna till
individuella
ställningstaganden
till PSA-testning
av välinformerade män
bör stärkas!
PSA-testning av symtomfria män
och kontroller
•  Män över 40 till 50 år som omfattas av definitionen för ärftlig högrisk
rekommenderas regelbunden PSA-testning
•  Övriga män under 50 år upplyses om att prostatacancer är mycket sällsynt
i deras ålder och att prostatakontroll därför inte är motiverad
•  Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska starkt avrådas från
PSA-testning om det inte finns någon klinisk misstanke på prostatacancer.
Män över 50 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid
Vg vänd…..
Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2013
Information om PSA-test
 
Män som tagit del av denna info ska inte förnekas
PSA-test om inte orimligt
Om PSA-prov
För att kunna upptäcka prostatacancer
i ett tidigt skede – fördelar och nackdelar
 
Symtomfria män som inte tagit del av informationen
ska inte testas
PSA-testning av symtomfria män
och kontroller
Många män PSA-testas årligen, vilket är meningslöst vid låga värden.
Vi rekommenderar följande intervall för män som inte omfattas av definitionen
för ärftlig högrisk:
PSA < 1 µg/l: vart sjätte år.
Män över 60 år utan hereditet med PSA < 1 µg/l avråds
från ytterligare PSA-testning.
PSA 1–3 µg/l: vartannat år.
Definition ärftlig
prostatacancer:
Män med två eller fler fall av prostatacancer i
den nära släkten varav någon diagnostiserats
före 75 års ålder
samt
konstaterad mutation i BRCA2
Uppföljning ärftlig
prostatacancer:
PSA < 1 µg/l: PSA vartannat år i primärvård
PSA 1-1,9 µg/l: PSA årligen i primärvård
PSA ≥ 2 µg/l: PSA och palpation vid urologmottagning varje år
PSA 2–3 µg/l: biopsi för män < 50 år samt
vid PSA-dubbleringstid < 2 år
PSA ≥ 3 µg/l: biopsier.
Professor Henrik Grönberg
STHLM3
Prostate
Cancer
Diagnostics
May, 2013
Data from STHLM0 shows an ongoing
unstructured screening in Stockholm
De facto screening in Stockholm
•  130,000 PSA-test taken yearly (25% followup)
•  15% yearly increase in last 4 years
•  60% of all men aged 50-69 has taken at least
one PSA-test
•  50%+ of tested men older than 65 years
More biopsies but not more cancers
•  7,000 biopsies conducted yearly and
increasing
•  70% of all biopsies are negative
72
STHLM3 pågår just nu i Sthlm och
80 000 män inbjudes att delta!
STHLM3 Design
PSA<1
Men in
Stockholm aged
50-69
PSA≥1 Best
Biomarker
Panel analysis
Exclusion
• Prostate cancer
diagnostic
PSA<1
Low risk of prostate cancer
Testing is recommended in 6-10 years
Normal risk of prostate cancer
Testing is recommended in 2-4
years
1≤PSA<3 and
BBP<C
Increased risk of prostate
cancer
Biopsy is recommended
PSA≥3 and/or
BBP≥C
Best Biomarker Panel
v1
•  90+ SNPs
•  Plasma biomarkers
•  Family history
• Total PSA
• Free PSA
• Intact PSA
• HK2
• MSMB
• MIC-1
73
Prostatacancer - Riskkategorier
 
Lokaliserad till prostatan
  Lågrisk (T1-T2 och GS ≤6 och PSA<10 )
 
Mellanrisk (T1-T2, GS 7och /eller PSA 10-20)
 
Högrisk (T3-T4 och/eller GS 8-10 och/eller PSA >20)
BEHANDLING AV
PROSTATACANCER
Screen Catcher unregistered for 44 days.
Lokalt
avancerad
Ofta botbar med
kombinerad
behandling
 
Lokaliserad
Botande
behandling
möjlig,
 
ofta inte nödvändig
  Spridd
Hormonbehandling
Bill-Axelsson et al, 2005
SPCG4
14,9%
9,6%
44% risk reduction, predominantly in high-risk pts
PC-death (all men)
Cumulative incidence of prostate cancer death
Gray's test, P = 0.01
0.6
Radical prostatectomy
0.5
Probability
Watchful waiting
SPCG4 15 år
0.4
0.3
20.7%
0.2
14.6%
0.1
0
0
No. At Risk
3
6
9
12
15
Bill-Axelsson et al New Engl J Med 364:18, 2011
48% risk reduction, predominantly in high-risk pts
Years
Radical prostatectomy 347
339
311
271
214
109
348
334
306
251
192
96
Watchful waiting
Cumulative incidence of prostate cancer death
In the0.6subgroup
Gray's test,<
P = 65
0.008 year
PC-death (Age < 65)
RP, Age<65
0.5
Probability
WW, Age<65
0.4
25,8%
0.3
0.2
16,4%
0.1
0
0
3
6
9
12
15
Years
No. At Risk
RP, Age<65
WW, Age<65
157
154
145
136
115
67
166
157
144
118
91
54
Death from
prostate cancer
PIVOT Trial
PSA detected
TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367: 203 - 213
”PIVOT”
TJ. Wilt et al; N Engl J Med 2012; 367: 203 - 213
To treat or not to
treat, that is the
question
Prostatanytt
PROSTATACANCERFÖRBUNDETS TIDSKRIFT
”ÖKA AKTIV
MONITORERING av
i första hand gruppen
Mycket lågrisk”
PSA<10
GS 6
T1c
Max 2 biopsier med
Max 8 mm cancer
xxx
Nr 2 • 2013 • Årgång 11
Aktiv monitorering
Vid lågrisk prostatacancer
 
 
 
 
 
Ombiopsi för att utesluta allvarligare cancer
Multimodal MR prostata?
PSA var 3-6:e månad
Palpation, ev TRUL, var 6-12:e månad
Ombiosier vartannat år
KIRURGI
Radikal prostatektomi
Rikligt med
blodkärl
Uretrasfinkter
Prostata
inbäddad
bland
blodkärl i
bindväv i
djupet
URINBLÅSA
ÄNDTARM
Nerver till
erektion
Aanastomos blåsa till urinrör
Här satt
prostata
Stumpen av urinröret
Urinblåsa
Robotassisterad laparoskopisk
radikal prostatektomi
Radical prostatectomy - History
Introduction of laparoscopy
(keyhole sugery)
 1992 Schuessler
•  The worlds first
Laparoscopic Radical
Prostatectomy
•  Technical difficulties led to
prolonged operative time
with increased morbidity
 
Robotkirurgi
 
 
 
Militären i USA i början på 90-talet
1999 da Vinci, hjärtkirurgi
Snabb utveckling i USA och några platser i
Europa: (Heilbronn, Paris och Frankfurt,
Stockholm)
• 2000 Binder
Genomfördes den första
Robot-assisterade
Prostatacancer Operationen
Robotkirurgi
  Principen – det är ingen “robot”!
 
 
 
Datorassisterad mekanisk utrustning
Återskapar mänsklig rörelse
Ingen automatisk rörelse
EndoWrist
Tre-dimensionell bild
och
10-gångers förstoring
Utväxlade
rörelser
5 cm
1 cm
2:1 till 5:1
Preparation in the year 2001
A 2-day cadaveric robotic laparoscopic
training course with da Vinci
A visit to Dr Binder in Frankfurt
(actually after the first operation)
Team A;
The Console surgeron, Professor Wiklund
with experience from ORP.
Console surgeron and assisting surgeron
had limited laparoscopicexperience.
In January 2002, Peter Wiklund performed the first
Robot-assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy
in Scandinavia
130514 Stefan Carlsson MD PhD
Radical prostatectomies in Sweden
2002-2009
130514
4 St
Stefan
f
Carlsson MD PhD
Radical prostatectomies in Sweden
2010-2012 (NPCR)
2010
3000
2011
2012
2500
2000
58%
1500
RARP
LAP
RP
5%
1000
37%
500
0
1
2
3
Robotkirurgi ger…
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bättre arbetsställning för kirurgen
Kraftigt förstorad, tredimensionell bild
Bättre rörlighet och precision för instrument
Mindre blödning
Kortare vårdtid
Snabbare tidig rehabilitering
Ingen taktil återkoppling, men visuell!!
Längre bytestider mellan operationerna
Högre kostnad: 15.000 – 30.000 kr / op
Men mycket billigare än strålning!!!
Förhoppningar:
 
 
 
Minskad risk för urinläckage
Större chans för återhämtning av erektionen
Likvärdig möjlighet att bota
En svensk jämförande studie (LAPPRO)
utvärderar detta, men…
  Det är svårt att studera!
  Svårt att skilja metoden från kirurgen!
 
Radikal prostatektomi
 
 
 
 
 
 
Op-tid 2-3 tim
Vårdtid 1-6 dagar
KAD 1-2 veckor
Sjukskriven 2-6 veckor
Bestående impotens 30-100 %
Bestående inkontinens 10-20 %
STRÅLBEHANDLING
•  Brachyterapi - seeds,
•  Brachyterapi (HDR) +
Extern
•  Extern enbart
Intern strålbehandling (brakyterapi)
- Permanenta jodkorn vid lågriskcancer i liten prostata
- Högdosrat iridium med extern STB vid högriskcancer
Intern strålbehandling (brakyterapi)
Extern strålbehandling
107
Extern strålbehandling
39 behandlingar under 8 veckor
Strålbehandling
 
 
 
 
 
 
Varje dag i 5-8 veckor (extern)
Ett dygn (Brachy=Seeds)
Hormoner ger svettningar, värmevalln
Bestående impotens 30-100 %
Inkontinens mindre vanligt, urin
trängningar/blödningar vanligare
Bestående avföringsläckage
förekommer samt tarmblödningar
34 515 män upp till 15 års
uppföljning, Artikel i BMJ 2014
Total
dödlighet
Prostata
Cancer
dödlighet
130514 Stefan Carlsson MD PhD
Modifierad från, ”High dose rate brachytheraphy boost for localized prostate cancer”,
Wahlgren 2006. Livskvalitets utvärdering >5 år efter högdosratbrachyterapi.
ED 2013
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
100
Extern strålbehandling (N=69)
Retropubisk RP (N=346)
Robotassisterad RP (N=1011)
80
79
66
60
41
40
26
20
25
14
11
6
6
Ingen ED
Mild ED
9
9
9
0
Måttlig ED
Svår ED
Figur 117. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före
behandling (baslinjeundersökning).
I gruppen externt strålbehandlade är de som fått
neo-/adjuvant hormonbehandling exkluderade.
NPCR Sthlm Gotland 2012
100
Procent
80
60
40
20
0
Extern strålbehandling
Retropubisk RP
Robotassisterad RP
Mild ED
Moderat ED
Allvarlig ED
Figur 76. Graden av erektil dysfunktion (ED) ett år efter behandling för män med ingen ED före behandling (baslinjeundersökning).
NYA TRENDER
vid behandling av prostatacancer
 
Mindre överbehandling av lågrisk
  Mindre underbehandling av högrisk
Den cancerspecifika dödligheten utan
behandling är t.ex för en
lokalt avancerad (T3) Gleason 7 tumör
52% efter endast 8 år uppföljning.
Tidigt upptäckt prostatacancer
"% & ! ! % "' % !
%""! "% &
%"%&"" "
!' ! ' ' &
'
" $"!%' ! "&
"&'"!'& " "
%"& !% '$'"
%
!"&'!"%
% !' %" "
%% "& % ! '!&
% ! % "
% "%#$ & % && !
' & "" %% '
' ! " "!
""
"
" % ' '! "% '" && ! "% "!
%' $' " &!' $ &
"%""' '% &"% Metastaserad prostatacancer
Att beröva cancercellerna tillgång på
testosteron är basen i all behandling av
obotlig prostatacancer
Nobelpris 1966: Charles Huggins
för studier publicerade 1940
Biverkningar av
kastrationsbehandling
 
Osteoporos (efter 4 år 50%!!!)
  Riskfaktorer (hög ålder, rökning, tid frakturer,
kortisonbeh låg vikt/BMI , långvarig
kastrationsbehandling
  Bentäthetsmätning (DEXA)
  Med riskfaktorer efter 1 års beh
  Övriga efter 3 års beh
  Ny mätning efter 2-3 år beroende på ”T-värde”
  Behandling
  Rökstopp, motion
  Vitamin D + kalcium vid bristande födointag
Biverkningar av
kastrationsbehandling
 
Osteoporos forts.
  Indikation för specifik behandling
  Kortisonbeh
  Tid osteoporosfraktur
  T värde < -2,5
  1. Tabl alendronat 70 mg per vecka
  2. Denosumab sc var 6:e mån
  3. Zolendronsyra iv var 12.e månad
  Vit D + kalcium, t.ex Kalcipos D-forte
  överväg byte till bikalutamid el Estradurin
Uppföljning
( )/,*'*"$). +30$-,)3"*)) ,3. ,, ($.. ,-+.$ ). ,( +
" ++ % " 40 ,3."2,-",2)- )0)'$" ).$''+,$(2,03,
)!4,3,'$"/++!4'%)$)"(
$3,,*'*"" )-&)"" 0$'& .02,
2 -*(-&!4,)'
& !4 ' ))1/,*
1
''*", ($--*##/,'2)"
$
## '
! '% $ )4,+3"3.$
$ ). ,( '!,
'! /++!4'%)$)"
6"
/&.-#2((, 4,3. , 4(-0 )/,*'*"*(4&,6"'
/) ,
3, #)'$)"-&,20) -1(.*(*#+'+.*,$-&('$")$. .-
($--.)&
,, ($--
$
& 2,*&-3-&2'!4,3.
2
Uppföljning
), &/,.$0.-1!.) #)'$)"2,$). &./ ''
*#&, .$)$)
,3"*(($&.$*)*#-& ' ..-(2,.*,'+ ,
/&*#+,*-..)!*,( ,+.$ ). )*(..#)-&.&*).&.0$
)1.$''&*() '' ,4&) -1(.*(!,3)/,$)02", '' ,-& ' ..
40 ,6"'*(
, 66"'*
40
"
"
$)" .)).)"$0$.-/' ,$)"0$)*(3,-.$")
&, .$)$)
'' ,-1(.*(-*(&)0,*,-&
0) ,-%/&*( )
Uppföljning
.$ ). ,( #*,(*) '' #)'$)"4,$!4,-.#)
!4'%-0$ )/,*'*"$-& '' ,*)&*'*"$-& )# .( )-2,-&$'
*(-.2)$"# . ,&)"4,..)-0, .!4,+.$ ). ,( -.$'-%/&*(
40 ,.-0 )''(2)'2&, *0)
)
,&-.,.$*)- #)'$)"-&,$-& )!4,
,
4(-( 3,-$). ,0''
!!,&./,
&
4
"
1
"
) ,#*,(*) #)'$)"!4,
&*(( ,-1(.*("$0)
+,*",
))/,*'*"4,2,!4,&*).&.-
+
" --20 )0$'3"02,
"
0$-1(.*(* ,* ) 002, '$&-*(*(02, .
/' ,-+3&*,., .$2)(3) ,
Prostate cancer - process
PIN
Locally
advanced
Localiced
PSA
Lymp
h+
CRPC
metastasis
Kastrationsresistent
prostatacancer
 
Vanligen 1-3 års överlevnad
 
Cytostatika om gott AT, yngre än ca 80 år
 
 
”Nya läkemedel”
Strålbehandling mot skelettsmärtor
 
 
Extern: Vanligen singeldos
Isotop: Samarium (Quadramet®), radium (Alpharadin®)
 
Nefrostomi, JJ-splint, KAD, TURP
 
Anemi (skelettmetastaser): Blodtransfusioner
2013-10-24
6
Prognos för antal nya prostatacancerfall i Stockholms län
Alte
era rnativ
inc t på f 2
ide
ns aktisk
201
1
Bas
2 435
2011
+36%
2020
1 785
+27%
+25%
740
960
+82%
753
624
591
343
+13%
98
45-64 år
65-74 år
75-84 år
111
85 år och äldre
Totalt 45-85+
B
Baserat
t på:
å
  Befolkningsprognos från SCB
  2011 års incidens är faktiskt antal
cancerfall för Stockholms län
  För prognos för 202 ha medelvärde
för prostata-cancerincidens för
perioden 2002-2011 använts. I och
med att en tydlig trend ej kan
utläsas från det senaste decenniet
görs en antagande om att
incidensen per 100 000 män är
konstant framåt
  Åldrar under 45 år har inte
inkluderat p.g.a. mycket låg
incidens, som endast har marginell
påverkan på helhetsprognosen
Källor: Socialstyrelsens statistikdatabas, utdrag 2013-10-10 & Statistiska Centralbyrån, Befolkningsprognos för Stockholms län 2009-2030
Stefan Carlsson
Överläkare Md PhD
Cytostatika
vid kastrationsresistent
prostatacancer
Taxotere®
= docetaxel
KEES – peroral behandling
•  Ketokonazol
•  Etoposid
•  Estramustin
•  Sendoxan
Jevtana®
= cabazitaxel
Chemotherapy treatment intensity
40 %
0%
Population-based study on
use of chemotherapy in men with
castration resistant prostate cancer
Ingela Franck Lissbrant
Procent män som dör av prostata som erhöll
kemoterapi före sin död i olika delar av Sverige
Stefan Carlsson
Överläkare Md PhD
Stefan Carlsson
Överläkare MD PhD
Nya, bra men mycket dyra behandlingar
Blockerar
androgensyntes
Abirateron
Blockerar
androgenreceptor
& -signalering
Enzalutamid
Cytostatikum
Radionukleid med alfastrålning
Xofigo
Framtidens behandling av CRPC
Tasquinimod
Enzal
utamid
TAK700
OGX011
Dasatinib
Jevtana
Zytiga
Denosumab
Alpharadin
Hur långt kan vi nå
och hur når vi bäst
effekt för patienten?
Atrasetan
Lenali
domid
Sipuleucel-T
Prostavac
Ipilumumab
?
Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården
2014-09-08 13:59
Prostatacancer
Vårdnivå/remiss
Allmänläkare
Primär utredning, därefter remiss till urolog för diagnostik
Kontroll av patienter i stabilt läge efter remiss med riktlinjer för uppföljning
Palliativ vård av patienter med avancerad prostatcancer, se SAH/ASIH/PAH nedan
Remiss till urolog på sjukhusklinik
Diagnos TRUL och mellannålsbiopsi av urolog vid öppenvård/sjukhus (alternativt av röntgenläkare öppenvård/sjukhus)
Behandling
Kontroll av behandlingseffekt. Eventuellt återremiss till urologisk öppenvårdsmottagning eller primärvård
Vård av patienter med manifesta eller hotande komplikationer
Remiss för bedömning vid:
Malignitetsmisstänkt palpationsfynd eller PSA över åtgärdsgränsen (se nedan)
Misstanke om spridd sjukdom (skelettsmärta, allmänna malignitetstecken). Remiss för skelettscintigrafi samtidigt som
urologremiss skrivs. Om patienten har uttalade symtom kan endokrin behandling insättas i väntan på bedömning efter
telefonkontakt med urolog
Symtomprogress/komplikationer, återremiss till urolog, alternativt insättande av endokrin behandling efter samråd med
urolog
Remissinnehåll
Anamnes inklusive aktuell medicinering
Palpationsfynd
TM-lista (om patienten uppger miktionssymtom)
IPSS-formulär (om patienten uppger miktionssymtom)
S-kreatinin
PSA/PSA-kvot (kan även tas efter palpation av prostata)
Resturin om det finns misstanke om urinretention
http://viss.nu/Handlaggning/Vardprogram/Njurar-urogenital/Prostatacancer/
Sida 1 av 14
Tack!