Perspektiv på hiv
ges ut av föreningen Läkare mot AIDS och
Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset i samarbete.
Adressen är
Perspektiv på hiv
redaktör
och ansvarig utgivare
lars moberg
Överläkare vid Infektionskliniken på Huddinge sjukhus
samt ledamot i styrelserna för
föreningen Läkare mot AIDS,
Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset och Stiftelsen Läkare mot
AIDS forskningsfond.
Stiftelsen Noaks Ark-Röda korset
redaktionsgrupp
Drottninggatan 61
111 21 Stockholm.
Telefon 08–700 46 00 för vidare hänvisning till
redaktionsgruppens medlemmar.
Fax 08–700 46 10.
e-post till redaktören via
www.pphiv.org
jan albert
Docent.
Smittskyddsinstitutet, ledamot
i styrelsen för Stiftelsen Läkare
mot AIDS Forskningsfond.
jukka aminoff
Stiftelsen Noaks Ark-Röda
Korset.
anders sönnerborg
Infektionsläkare och virolog,
verksamhetschef vid infektionskliniken på Huddinge sjukhus.
Professor i infektionssjukdomarnas virologi. Ordförande
för Stiftelsen Läkare mot AIDS
Forskningsfond.
formgivning
a4 text & form ab
tryckning
edita i bromma ab
Stockholm 2003
issn 1400 – 0911
Tack,
ni som gör det möjligt att
ge ut Perspektiv på hiv!
A
tt göra ett nummer av Perspektiv på hiv
ungefär var sjätte månad i en upplaga
på tre till fem tusen exemplar kostar
knappt 250 tusen kronor, räknat per nummer. Den tidigare upplagan på initialt tio
tusen exemplar har i olika omgångar sänkts,
dels därför att den var för stor för att gå åt
inom rimlig tid, dels därför att vi nu sedan
sex år också lägger ut tidskriften på Internet,
där den funnits och finns på webbadressen
www.pphiv.org
Tidskriften startade 1994 och är ett samarbete
mellan Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset och
föreningen Läkare mot AIDS. Ekonomiskt
hade tidskriften knappast varit möjlig utan
bidrag från annat håll än de båda organisationernas ”egna” kassor. I budgeten för 2003
hoppas vi att få in drygt hälften av kostnaden
för tidskriften genom vad vi kan kalla för externa bidrag, det vill säga från annat håll än
från Noaks Ark-Röda Korset och från Läkare
mot AIDS. Den bedömningen skulle inte te
sig som realistisk utan vetskapen, att vi sedan
tidigare har trogna och pålitliga bidragsgivare, som förtjänar vår uttalade erkänsla och
vårt tack, något som vi här vill framföra.
798
Bland dessa pålitliga externa bidragsgivare
står tre i särklass, vad gäller bidragens storlek: Abbott Scandinavia AB, GlaxoSmithKline AB och Roche AB, nämnda i bokstavsordning. Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers
Squibb AB, Merck Sharp & Dohme (Sweden)
AB och Swedish Orphan, likaledes nämnda i
bokstavsordning, har också generöst bidragit
både med ekonomiska medel och med annan
hjälp.
Men det finns fler som bör tackas: Läkare
mot AIDS har en liten ekonomi och skulle
inte kunna bidra med femtio tusen kronor
årligen, om inte Statens Folkhälsoinstitut gav
bidrag till föreningens arbete. Noaks ArkRöda Korset bedriver sin verksamhet tack
vare medel från staten, Stockholms läns
landsting och Stockholms stad, pengar som
delvis fördelas av Statens folkhälsoinstitut.
Därtill kommer bidrag från Svenska Röda
Korset, som tillsammans med föreningen
Noaks Ark grundade Noaks Ark-Röda Korset
och möjliggjorde de gångna årens arbete.
Alla här nämnda bidrar till att möjliggöra Perspektiv på hiv.
Vi vill framföra vårt tack till alla ovan nämnda
direkta och indirekta bidragsgivare.
perspektiv på hiv nr 14/2003
le
da
re
Så är det då hög tid för ett nytt nummer av
Perspektiv på hiv, ett höstnummer, även om
detta som skrivs sist av allt ändå skrivs, innan
löven börjat gulna eller rodna, något som
de snart nog skall göra. Naturens gång och
vanans makt.
Inte vanans makt
Detta nummer av Perspektiv på hiv är inte
riktigt likt något tidigare nummer. Vanans
makt har här inte fått råda. Längre fram i den
introduktion till numret som ledaren utgör
kommer jag att lyfta fram ett antal olikheter
eller nyheter i detta nummer men jag kan
inte hålla mig vad det gäller det som är mest
annorlunda från tidigare nummer: PehrOlov
Pehrson och Lena Lindborg från styrelsen
för föreningen Läkare mot AIDS, som tillsammans med Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset
ger ut tidskiften, har varit mig behjälpliga
att skapa en läsarenkät för att vi skall få veta
vad ni som läser Perspektiv på hiv tycker om
just Perspektiv på hiv. Till den ändan har dessa
båda komponerat innehållet i ett onumrerat
mittuppslag av detta nummer, onumrerat för
att ni skall kunna dra ut det och fylla i svar
på de många frågorna och sända det till oss,
om ni gitter betala portot. I annat fall föreslår
vi, att ni går in på www.pphiv.org/lasarenkat
och där fyller i vår läsarenkät. Om ni så gör,
kan ni sedan mejla mig enkätsvaren utan att
det kostar er någonting alls utöver vad själva
uppkopplingen kostar. Även om ni har en epostadress som avslöjar vem ni är, så genera
er inte, eftersom vi inte är intresserade av
vem som tycker vad i första hand utan vilket
utbyte de som läser Perspektiv på hiv anser
sig ha eller inte ha. Därav vårt intresse. Vi är
mycket tacksamma om ni hjälper oss att göra
just den bedömning, som vi av förklarliga
skäl inte klarar av att göra på egen hand: att få
veta vad just ni tycker om det som ni läser.
Brott och straff
På brott följer – ”i värsta fall” eller ”i bästa fall”
beroende på vems perspektiv man har eller
”eventuellt” om vi skall vara neutrala – straff.
De flesta brott passerar väl utan att bli upptäckta och får alls ingen påföljd. Så har det
alltid varit och så kommer det förmodligen
alltid att vara av den enkla anledningen att
Storebror – vad han än må heta och han har
perspektiv på hiv nr 14/2003
många namn – har svårt att ha koll på vad Lillebror och Lillasyster gör. Låt oss hoppas att
det kommer att vara sant också i framtiden,
när det gäller mer triviala avsteg från samhällets alltmer växande regelverk. Rent allmänt
är det ändå ett stort bekymmer, att brott så
uppenbart lönar sig. I Sverige verkar ju den
så kallade ordningsmakten ha kapitulerat
inför en betydande del av vardagens kriminalitet. Vem tror längre att polisen bryr sig om
våra stulna cyklar, våra bilinbrott, inbrotten i
våra hem eller på våra arbetsplatser? Nej, om
man inte beter sig asocialt i samband med
EU-möten i Göteborg, så måste man numera
högre upp på straffvärdesskalan för att våra
illegaliteter skall väcka överhetens uppmärksamhet. En som lyckats väcka viss uppmärksamhet, om än initialt inte andras än hans
partners, var en 27-årig man som i enlighet
med de ”underground normer”, som gäller
i den svenska gay-miljön och som ständigt
propageras ut i den miljön, uppenbarligen
tyckte att den som utsätter sig för risken att få
hiv får skylla sig själv. Trots det lidande som
Smittskyddslagen påstås utsätta Sveriges hivpositiva för, så gör många den förmodligen
riktiga bedömningen: Smittskyddslagen är
vad det gäller homo- och bisexuella män en
tandlös tiger som sällan eller aldrig biter utan
möjligen suger. Det är dock lätt att missa,
att det finns andra som kan bitas, nämligen
tidigare eller aktuella partner, som känner
sig lurade och kränkta. Den aktuelle unge
mannen gjorde allt rätt enligt de normer som
han och många andra menar vara riktiga och
ändå blev det så fel. Fyra års fängelse och en
massa skadestånd var det straff han fick.
Jag tar inte upp det hända här för att strö salt
i hans sår utan bara för att få vädra min övertygade mening, att det brott han begått och
det straff han fått inte alls står i proportion till
varandra. Om detta resonerar jag kortfattat
i detta nummers första artikel som givetvis
måste ha rubriken Brott och straff, inte för att
jag är ett Dostojevskij-freak utan för att det är
precis det som det handlar om.
Pride and Prejudice
Visst hade det varit frestande att kalla Brott
och straff för Prestuplenie i Nakazanie, som
romanen heter i original, helst skrivet med
kyrilliska bokstäver för att om inte annat
799
Ledare
visa upp deras skönhet, men det hade varit
att gå för långt. Troligen har fler läsare av
Perspektiv på hiv läst Dostojevskijs klassiker
än Jane Austens men förmodligen läser fler
engelska än ryska. Därför får både stolthet
och fördomsfullhet heta vad de heter hos
Austen även om den artikel som har lånat sin
rubrik från hennes roman också handlar om
sådant som sker här och nu, lika väl som den
föregående gör det. Pride är bra i meningen
stolthet över att vara den man är och över att
man har rätt att vara just sådan. Gay Pride är
bra i den mån sådana evenemang hjälper gay
män och lesbiska kvinnor att känna en sådan
stolthet. Men allt som vi är stolta över är inte
riktigt värt att vara stolt över och en del som
är viktigt behandlas med betydande fördomsfullhet i gay-miljön. Om detta handlar nästa
artikel i detta nummer. Take it or leave it! I
den kyrka där alla verkar säga ”ja och amen,
ske alltså” måste någon säga emot. Och inte
mig emot.
Vad som kanske hade bort följa
men icke följer
Med tanke på Brott och straff-temat, som ju
har en viss släktskap med synd och straff,
hade här kanske bort följa en recension av eller
en kommentar till en av säsongen många intressanta böcker: ”Om Gud” av Jonas Gardell.
Jag har emellertid svårt att se hiv-perspektivet
i denna av många skäl högst fascinerande
bok och jag skall därför lämna den därhän,
hur frestande det än vore att skriva om den
ur åtskilliga perspektiv. Men istället för att
läsa vad jag skulle ha att säga om boken
ifråga råder jag er att läsa själva boken, om
ni har ett intresse för dess ämne: den gammaltestamentlige, judiske – som ju också på
sätt och vis är den kristne – gudens många
olika ansikten. Det är en bok som kan må väl
av att läsas tillsammans med Peter Halldorfs
bok om den helige Ande: ”Drick djupt av Anden”, som emellertid också den saknar den ett
hiv-perspektiv varför den precis som Gardells
bok skall lämnas därhän här.
CROI 2003
Istället följer i Perspektiv på hiv en diger
artikel om det som vi ofta skriver om: hivbehandling. Det är Leo Flamholc, en av den
svenska hiv-vårdens äldste vad det gäller
800
klinisk erfarenhet och en av dess skriftlärde,
vad gäller konferenser och studier. Han ger
oss en del axplock från en konferens, som
hör till hiv-årets mest väsentliga. Hans sammanfattning av konferensens väsentligheter
kräver inga vidare introduktioner utöver möjligen dessa: ”abstract” är en sammanfattning
av en muntlig eller skriftlig presentation,
som i regel publiceras i konferenskatalogen.
”Poster” är en skriftlig presentation i ”affischliknande” form. Den pluralform av ”poster”
som Leo Flamholc använder är ”postrar”.
Analogt med en moster – flera mostrar. Detta
sagt för att den som inte har poster/posters
i sitt ordförråd skall begripa att postrar är
pluralis till poster. Som framgår av artikeln
är det möjligt att ta del av tidigare CROIkonferenser på en webbsajt med namnet
www.retroconference.org
Nonkonformism
Eftersom artikeln från CROI 2003 är den
första i detta nummer som inte är av min
penna kommer den också att avslöja ett
ställningstagande som jag har gjort. Varje
författare som bidrar till Perspektiv på hiv får i
sin egen text svara för hur kärnorden hiv och
aids skrivs. För ett antal år sedan beslöt några
för mig okända personer med mandat i frågan, att hiv och aids skall skrivas just så och
att inte bindestreck skall användas i ord som
är sammansatta med dessa båda begrepp. Jag
har alltid funnit detta beslut vara ett uttryck
för särdeles dålig språkkänsla och bristfälliga
linguistiska insikter. Vi skriver FN för Förenta Nationerna, EU för Europeiska Unionen och CMV för Cytomegalovirus, EBV för
Ebstein-Barr virus – varför i herrans namn
då hiv som om det skulle rimma på liv och
kiv och inte exponeras som den förkortning
det är. I sammansättningar blir det ibland än
mer absurt: man kan – i varje fall om man är
gammal nog – säga och skriva livstycke men
sammansättningar med hiv utan bindestreck
bjuder emot och inbjuder istället till nog så
krystade omskrivningar. Från och med nu
får var och en som skriver i Perspektiv på hiv
skriva dessa ord som de vill. Min rödpenna
kommer inte att ändra till hiv och aids utan
HIV och AIDS får stå kvar. Jag försöker bara
hålla ordning på att det finns en viss konsekvens inom varje artikel.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Ledare
Så sällan som möjligt?
För att uppnå riktigt bra behandlingseffekt på
något längre sikt är följsamhet, när det gäller
att ta hiv-mediciner på föreskrivet sätt, alldeles nödvändig. Hur underlättar man för människor att ta mediciner på rätt sätt och vad vet
vi om faktorer som underlättar följsamhet?
Behandlingsregimer med mediciner som
skall tas en gång dagligen börjar nu bli mer
allmänt tillgängliga för en betydande del av
svenska hiv-patienter. Underlättas följsamhet
av att ens mediciner skall tas så sällan som
möjligt? Docent Magnus Gisslén redovisar i
artikeln En gång om dagen en del endos-alternativ som finns, vad vi vet om faktorer som
påverkar människors förmåga att ta mediciner på det sätt som de skall tas, vilka risker
som kan tänkas finnas med olika endos-regimer samt delger oss en del funderingar inför
framtiden.
Biverkningar
Redan i förra numret skrev Paolo Parini
och undertecknad om biverkningar vid hivbehandling. I detta nummer presenterar jag
en uppdatering främst om metabola biverkningar, dvs sådana som påverkar nivåerna
av blodsocker och blodfetter, riskerna för
atheroskleros eller åderförkalkning samt en
del om fettatrofi och fettansamling, det som
med ett dåligt definierat begrepp kallas för
lipodystrofi.
Preparatförteckning
När det onumrerade uppslag som består av
läsarenkäten har dragits ur Perspektiv på hiv,
finns det ett nytt mittuppslag som innehåller
en utvidgad och förnyad preparatförteckning.
Där kan man lätt slå upp substansnamn, preparatnamn och verkningsmekanismer hos
våra tillgängliga hiv-läkemedel.
Hiv i världen
Någon egentlig epidemiologisk rapportering
finns inte i detta nummer av Perspektiv på
hiv: Däremot ges bilder ur verkligheten på två
olika håll: Sydafrika och Thailand. På de båda
sidor som omger mittuppslaget kommenterar PehrOlov Pehrson det ekonomiska tillståndet för den Globala Fonden, som behöver
tio miljarder dollar per år för bekämpning av
perspektiv på hiv nr 14/2003
hiv, tuberkulos och malaria. Han diskuterar
ytterligare bland annat en möjligen förändrad attityd i den sydafrikanska regeringen
gentemot hiv-behandling.
Khayelitsha
Per Björkman, till vardags läkare och forskare
i Malmö, har varit i Sydafrika för Läkare utan
gränser och han berättar om sina erfarenheter
av hiv-behandling i en kåkstad utanför Kapstaden, ett samhälle av skjul och ruckel, där
det bor minst en halv miljon människor. Av
dessa är kanske vid pass 50-60 tusen smittade med hiv. Hur många av dem som är i
behov av hiv-behandling just nu är svårt att
veta men kanske mellan 10 och 20 tusen.
Bara i Khayelitsha. Hur många människor
har behandling mot hiv i Stockholm? Kanske
1 200. I hela Sverige? Kanske ytterligare 600800. Det är mina gissningar i skrivandes
stund, så det är inget att lägga på minnet
men avsikten med gissningarna är att visa
hur otroligt många det är i Khayelitsha, i Sydafrika, i Afrika, i Thailand och på så många
andra håll i världen som så snart som möjligt
skulle behöva hiv-läkemedel under former
som är så säkra som möjligt vad det gäller
läkemedlens kvalitet, hjälp till god följsamhet
för att optimera effekt och minimera risken
för resistensutveckling. Det är inte utan att
man svindlar vid tanken men tanken måste
ändå tänkas och inte bara tänkas utan också
förverkligas.
Kids Ark
Att det förhåller sig på det sättet framgår med
mer än önskvärd tydlighet av den påföljande
artikeln om Kids Ark. I Thailand arbetar Rita
Holm-Gustafsson och hennes man Allan
Gustafsson med ett arbete som riktar sig i
första hand till hiv-negativa barn i en miljö,
där hiv drabbat så många unga människor
som också är föräldrar. Såvitt jag förstår är
det arbete som Rita och Allan gör ett arbete
som de personligen känt sig kallade att göra,
det är deras eget initiativ och det finansieras
inte av stora fonder. Pengar behövs för att
hjälp skall ges och gott skall göras. I slutet av
artikeln ges ett postgironummer. Jag vet att
man också kan bli fadder åt barn och bidra
regelbundet. Vi kan inte alla åka vare sig till
Afrika eller till Sydostasien. Men de flesta
801
Ledare
av oss kan betala ett mindre belopp varje
månad, pengar som i rätt händer används
oavkortat till verksamhet och i ytterst ringa
mån till administration och andra så kallade
overhead-kostnader.
Kuba, Karibien och
Latinamerika
Ricardo Vergara har varit på en hiv-konferens
på Kuba och han berättar om just den konferensen eller rättare sagt om vad han därvid
sett och hört, när det gäller hur hiv-positiva
tas om hand om Kuba, ett land som ju för
femton, tjugo år sedan inte hade bästa rykte
i hiv-sammanhang. Ryktet verkar vara bättre
nu och behandlingen av de hiv-positiva likaså. Låt oss glädjas åt det. Låt oss hoppas, att
också det övriga Karibiens många hiv-smittade får vård och behandling i en nära framtid. Så också att fler länder än i Sydamerika
Brasilien skall kunna erbjuda god behandling åt dem som har hiv.
Efterskrift kring Kuba
Kuba har ju på sistone varit i fokus av olika
skäl, inte minst på grund av avrättningar och
långvariga fängelsestraff mot oliktänkande. Är
dessa uttryck för diktaturens dödsryckningar
eller tecken på vitalitet? Jag har kommenterat
en del av den aktuella uppmärksamheten
och försökt vidga perspektivet. Kuba är ju
dessvärre inte det enda land i världen, där
övergrepp av mänskliga fri- och rättigheter
äger rum. Så ägnar sig exempelvis USA åt
liknande verksamhet dels på Kuba, där man
har ett fångläger utan att amerikanska lagar
gäller, dels i USA, där folk hålls fångna utan
rannsakning och dom med stöd av de efter
den 11 september tillkomna ”patriotiska akterna”.
En berättelse
På sidan 841 följer så något alldeles nytt: en
berättelse om erfarenheten att leva med hiv,
skriven i halvt skönlitterär form eller kanske
snarare i brevform. Ja, nästan som Tatjana i
Pusjkins versroman och i Tjajkovskijs opera
skriver brev om natten, när hon av förälskelse inte kan sova, till den som är föremål för
802
hennes förälskelse, Jevgenij Onegin. Fast här
är det en apotekare som tänt lågan. Det är en
kvinna som skriver och berättar om det hon
känner att hon måste berätta: om sitt liv med
hiv. Hon har haft det så länge nu, att hon levt
lika länge med som utan hiv. Jag vet förstås
vem hon är men hon förblir av lätt förståeliga
skäl anonym. Jag finner hennes erfarenhet
värd att delge andra än apotekaren ifråga,
som förmodligen inte läser Perspektiv på hiv
och som i så fall troligen ändå inte skulle
känna igen vare sig själv som adressat eller
brevskriverskan.
Lustens ekonomi
Amosy M’Koma har skrivit i Perspektiv på
hiv tidigare. Han disputerade för något eller några år sedan i kirurgi och arbetar som
kirurg i Stockholm. På sin fritid ägnar han
sig åt annat, bland annat åt Afrikanska hälsoteamet. När han har tid att göra fältstudier
och djupintervjuer med unga män i Dar es
Salaam är mig obekant men han har tillställt
mig den artikel som följer på sidan 847 och
som även den är något nytt i vår tidskrift: en
artikel på engelska. Artikeln belyser framför
allt unga mäns syn på kvinnor och kvinnors
förhållande till sex och till ekonomisk trygghet. En av de unga männen som intervjuas
uttrycker en insikt som ligger nära den som
Sara Lidman formulerar i sitt Jernbane-epos,
när pappa Mårten berättar för sonen Didrik
hur det ligger till: ”Det finns en fiendskap
mellan mannen och kvinnan… En fiendskap.
Och den är inte att leka med. Och enda räddningen är om man träffar den rätta, ’den som
är tänkt’.”
Viruset hiv har många bundsförvanter och
medhjälpare. Våra könsroller hör delvis dit.
Mäns och kvinnors förväntningar på varandra hör också dit. Läs artikeln, så förstår ni en
eller ett par aspekter av vad jag menar.
Ord & begrepp
Sist i detta nummer, på sidorna före innehållsförteckningen, finns som vanligt en
ordförklaring där ni kan finna förklaringen
till en del ”svåra ord”. Tänk på det, om ni finner ord som ni inte förstår. Kanske finns de i
Ord & begrepp.
Lars Moberg
perspektiv på hiv nr 14/2003
Brott och straff
L ARS MOBERG
En 27-årig man har för ett tag sedan dömts
till fyra års fängelse och mycket stora skadestånd till – om jag minns rätt – sju före detta
sexpartner. Jag vill kommentera det straff,
som han dömts till, eftersom jag finner att
det inte står i proportion till hans brott. Jag
hämtar all information ur minnet. Jag måste,
eftersom jag själv arbetar med hiv-patienter,
betona följande: jag vet inte vem 27-åringen
är och inte heller var har sköts för sin hiv-infektion. Jag har ingen detaljkunskap om hans
brott utöver vad jag minns av de tidningsartiklar, som jag läste i samband med rättegång
och dom.
Skyldighet och ansvar
Det är ingen hemlighet att jag anser
– i sällskap med de flesta inom hiv-vården
verksamma och med en hel del homo- och
bisexuella män och med den absoluta majoriteten av svenskar – att hiv fortfarande
är en allvarlig sjukdom och att den som är
smittad bör informera varje sexpartner om
sin hiv-infektion. Vi anser att de föreskrifter
som ges i den nuvarande Smittskyddslagen
är rimliga. Den väsentliga skyldigheten
att informera sina sexpartner kommer av
allt att döma att kvarstå i den kommande
Smittskyddslagen, vilket känns angeläget
och väsentligt. Homo- och bisexuella män
i gemen avviker inte på ett dramatiskt sätt
från andra människor. Att ha en sexuell
relation med en person som underlåter att
delge en så väsentlig uppgift som att han
eller hon har hiv eller som rent av på en rak
fråga förnekar faktum kan upplevas även av
homo- och bisexuella män som ytterst kränkande och kan utlösa vrede, hat och hämndkänslor. I de flesta länder – även sådana som
inte alls har inkluderat hiv i sina olika lagar
rörande smittsamma sjukdomar – kan personer, som vet sig smittade med hiv och som
smittar andra utan att berätta om sin hiv-
perspektiv på hiv nr 14/2003
infektion, åtalas och eventuellt dömas. Även
om juridisk reglering av dessa förhållanden
spelar en försumbar roll i preventionsarbetet
mot hiv, har jag svårt att tro att samhället
skulle kunna acceptera sådan smittspridning
från känt hiv-smittade personer utan någon
form av sanktion och åtgärd. Och jag tänker
då inte bara på Sverige utan över huvud taget på länder i Europa och Nordamerika. I
Kalifornien klagas det över att den särskilda
hiv-lagstiftning (SB 705) som där finns för
motsvarande fall är så utformad att den inte
kan användas och därför kommit till användning i något enstaka fall, varför man nu vill
ändra lagen.
Normer och beteende
Normer spelar enligt min mening en större
roll för vårt beteende när det gäller sex än vad
lagstiftning gör. Det är därför ett problem att
det finns en med samhällets normer konkurrerande normgivning i subgruppen män
som har sex med män.
För hårt straff
Här vill jag emellertid föra fram min uppriktiga mening, att det straff som 27-åringen
har fått är för hårt. I ett samhälle där man
kan slå ihjäl småbarn och få tre års fängelse,
där man kan begå avsiktliga våldsbrott mot
andra och skada dem för resten av livet med
lindriga straff som följd, är det inte rimligt att
döma honom till ett så hårt straff. Det rekvisit
som saknas för att brottet skall kunna jämföras med ett våldsbrott är avsikten att skada.
Ingen av 27-åringens partner hade ej heller
blivit smittad. Det är inte heller nödvändigt
för att hans brott skall vara brott. Men straffet
är alldeles för hårt. Vi behöver en diskussion
om dessa frågor i Sverige. Inte lobbyism för
ansvarslöshetens carte blanche, för det har
vi redan, utan just ett diskussion och det är
något annat.
803
Pride and Prejudice
L ARS MOBERG
Sommaren är över, en tid som i bästa fall
bjuder oss mångahanda tillfällen till vila och
ro, till sport och spring, till lättja och kättja.
Det senare är en klassisk och tidlös insikt,
som fått LAFA1 att nu under sensommaren
tänka på oss med formuleringen ”Pippat för
mycket i sommar?” Till båtnad och gagn för
alla dem som är lyckliga nog att sanningsenligt kunna svara ja på den frågan arrangeras
i dagarna, den 1 september, klamydia-dagen,
en nyhet i vår kalender som säkert har sitt
berättigande.
Pride
Lite tidigare i somras, i månadsskiftet juliaugusti, gick ett annat evenemang av stapeln,
Gay Pride. I år föregicks Gay Pride av ovanligt mycket diskussioner: om för vittgående
kommersialisering, för dyrt inträde, för lite
idealism och kanske för lite ideologi(sm)
och alldeles fel inledningstalare. Dagen efter
paraden fick jag ett SMS från en god vän som
nyss fyllt 30 år, gay och socialt, professionellt
och ekonomiskt högst framgångsrik, som
skrev ”Har varit på min första Pride. Paraden
igår var helt fantastisk. Jag grät i två timmar
efteråt. Som ett barn. Jag får lov att finnas…”
Om det är så att homosexuella människor
fortfarande kan känna så och om evenemang
som Pride kan få dem att känna att de får finnas till sådana som de är, kan betydelsen av
detta knappast överskattas.
Kritik av smittskyddslagen
Inför och i samband med Gay Pride intensifierades den kritik av smittskyddslagen, som
gayrörelsen och närstående organisationer
sedan länge ägnat sig åt. Den intensifierade aktiviteten beror nog på att en ny smittskyddslag är på gång och den anses innebära
1 Landstinget förebygger AIDS
2 Det som åsyftas om jag fattat rätt är att behandlande läkare får ett ansvar att kontakta en ev. fast partner, om den
som fått en hiv-diagnos inte bidrar till att partnern kommer för testning. Det är olämpligt att det ansvaret skall
804
en skärpning i någon formulering. Huruvida
en skärpning2 verkligen planeras är väl frågan men det som ständigt varit en tvistefråga
eller snarast på sina håll ett hatobjekt är den
så kallade informationsplikten, som beskrivs
kortfattat några rader längre ner. I en bred
kampanj har man sökt stöd för en kritik av
hiv i smittskyddslagen. Häromdagen skrev
två danska så kallade aids-aktivister i Dagens Nyheter om de svenska hemskheterna.
Man har mobiliserat FN-organet UNAIDS i
syfte att därifrån få en bannbulla mot svensk
hiv-policy som kränkande av de mänskliga
rättigheterna. Det som framför allt ständigt
varit en källa till irritation är en av de av Socialstyrelsen givna föreskrifter som hänger
samman med smittskyddslagens reglering av
infektion med hiv. Det rör sig om föreskrifter
med i sort sett följande innebörd:
1. det är förbjudet för den som har hiv att ge
blod, sperma etc
2. den som har hiv är skyldig att informera
sina sexpartner om sin hiv-infektion samt
att använda kondom vid samlag
3. det är förbjudet för den som har hiv att
överlåta injektionsverktyg
Ansvaret att berätta
Av de tre ovanstående föreskrifterna är det
endast nummer 2 som är kontroversiell. De
som har monopol på problemformulering
i gay-världen och därigenom i hiv-världen
i vår del av världen hävdar att skyldigheten
för hiv-positiva att informera sina sexpartner
om sin hiv-infektion är diskriminerande och
ibland påstås det också att den kränker deras
mänskliga rättigheter – på vilket sätt är särdeles svårt att begripa. Men hävdar dessutom
att denna skyldighet invaggar andra, som
ligga på behandlande läkare och Föreningen Läkare mot
AIDS kritiserade i sitt remissvar just denna föreslagna
ändring. Om den bör kallas skärpning av lagen är väl
tveksamt. LM
perspektiv på hiv nr 14/2003
Pride and Prejudice
inte vet om de har hiv eller som vet att de inte
har det, i en falsk säkerhet som gör att de inte
aktivt skyddar sig själva. Istället hävdar gayrörelsen med en monoman envishet vikten
av ”säkrare sex” som innebär ”inte ett samlag
utan kondom”, i varje fall inte mellan homooch bisexuella män.
Verkligheten är en annan
I verkligheten är det inte så, att kondom används vid varje samlag ens mellan män som
har sex med män. Tvärtom! En konsekvent
kondomanvändning är ovanlig också bland
sådana män. För att inte tala om hur det
är i samhället i stort men där är ju andelen
hiv-infekterade betydligt lägre. I USA och
Västeuropa verkar det bland män som har
sex med män snarast vara så att kondom
används i hälften av antalet samlag, i allra
bästa fall. Sporadisk kondomanvändning har
i flera studier av personer som har olika partner utan kännedom om deras hiv-status visat
sig vara ett lika dåligt skydd mot hiv som det
är att alltid ha sex utan kondom. På engelska
talar man ibland om ”negociated safety” och
de förhandlingar som ”negociated” syftar på
i det här fallet är givetvis en diskussion om
hiv-status – och om sådant som påverkar
sannolikheten för olika sexuellt överförda
sjukdomar – mellan två personer som funderar på att ha sex tillsammans. Att en strategi som bygger på diskussion om vem som
har hiv verkligen fungerar har vi sett bland
sprutnarkomaner i vårt land: när hiv-testning
är så vanligt förekommande i en grupp, att
var och en har rimligt säker information om
sitt hiv-status kan de som har hiv vid sprutdelning injicera sist, om man delar sprutor.
I en miljö där andelen hiv-infekterade är
liten är det totalt utopiskt och orealistiskt att
hävda att konsekvent kondomanvändning är
den allena saliggörande lösningen på hivpreventionens problem. Detta blir än mer
uppenbart om man tar i beaktande, att män
som har sex med män inte är de enda i vårt
samhälle som har hiv.
Vad vill man uppnå?
Frågan är vad man vill uppnå med ifrågasättandet av hiv i smittskyddslagen. Vill man
att hiv skall lyftas ut ur smittskyddslagen?
Är det rimligt att ha sexuellt överförda sjukperspektiv på hiv nr 14/2003
domar reglerade i smittskyddslagen men
att undanta hiv, därför att den sexuella hivspridningen hittills i Sverige har dominerats
av män som har sex med män och därför att
de som syns och hörs i den gruppen finner
framför allt skyldigheten att informera sina
sexpartner om sin hiv-infektion kränkande
för de hiv-positiva? Jag påstår inte att alla
eller kanske inte ens majoriteten av män
som har sex med män tycker så men de som
syns och hörs mest och som har monopol på
vad gruppens medlemmar skall tycka. Skall
man då inte ta bort alla sexuellt överförda
infektioner ur smittskyddslagen för att vara
konsekvent? Är der rimligt att ha en lag som
lämnar den farligaste sexuellt överförda
sjukdomen därhän?
Vad är viktigt?
Är det inte viktigt att människor oavsett
sexuell läggning kan undvika att smittas
med hiv eller för den del råka ut för annan allvarlig ohälsa? Är det inte bättre att
homo- och bisexuella män – för att fortsätta
diskutera den gruppens attityder i relation
till sexuellt överförd ohälsa – är hiv-negativa
än hiv-positiva? Kränker den som hävdar att
så är fallet hiv-positiva personer genom att
hävda det? Sådana tongångar kan ibland
höras explicit eller anas implicit i debatten,
som ju nu pågått i många år. Man har pratat
om A- och B-lag av bögar, vilka som är det
ena eller det andra har jag aldrig begripit och
gör det fortfarande inte. Häromdagen gick i
Paris en stor konferens av stapeln, där The
International Diabetes Federation hävdade att
den pågående diabetesutveckling runt om i
världen mycket väl kan få större ekonomiska
konsekvenser och ge upphov till än mer sjuklighet än aids-epidemin. ”Vad aids var under
de sista tjugo åren på 1900-talet kommer
diabetes att bli under 2000-talets tjugo första
år” påstod en framstående diabetes-profet.
Jag vet inget om hur säker grund sådana
påståenden har och jag är inte säker på att jag
alls tror att jämförelsen kan göras. Men i rapporten från konferensen betonar man vikten
av att den galopperande ”epidemi” av fetma
som är orsaken till explosionen av diabetes
också bland barn och unga vuxna måste stoppas för att inte kraven på sjukvården skall få
den att svikta under bördan av diabetessjuka
805
Pride and Prejudice
personer om 20-30 år. Bör jag som överviktig
eller rättare sagt fet medelålders man känna
mig kränkt av sådana påståenden: det är
bättre att folk är smala, normalviktiga eller
i varje fall måttligt överviktiga och friska än
feta och så småningom sjuka. Givetvis kan
jag inte känna mig kränkt av det. Av allt att
döma är det ju ett påstående som är rimligt,
riktigt och sant.
Habitualtillståndet
Habitualtillstånd betyder det vanliga tillståndet, det ”normala” tillståndet för en individ
eller en grupp. Det betyder inte nödvändigtvis eller kanske inte alls det önskvärda tillståndet. Om man medvetet eller omedvetet
anser att habitualtillståndet för homo- och
bisexuella män är att vara hiv-smittade, bejakar man en tillvaro och en kultur präglad av
sjukdom och medicinering. Och man finner
uppoffringar på individ-, grupp- och samhällsnivå i hiv-preventivt syfte omotiverade
och alldeles på tok för besvärliga.
Finns det då inga motröster mot idyllisering och bagatellisering av hiv? Jag har
endast funnit sådana utanför den svenska debatten – om det nu pågår en debatt om dessa
frågor i gay-Sverige, så har jag inte lyckats
upptäcka den.
”Culture of Disease”
Harvey Fierstein, gay TV-kommentator och
superkändis i amerikansk gay-kultur, yttrade
sig i New York Times den 31 juli i år. Jag citerar
honom på engelska, inte minst för att låta
tvetydigheter framgå med önskvärd tydlighet:
när menar han på amerikanskt vis hiv-infektion när han säger aids och när menar han
verkligen aids – för att bara nämna ett exempel. ”Drug slavery” syftar i sammanhanget på
beroendet av mediciner mot hiv.
”There are too many positive gay role
models. In fighting the AIDS crisis over
the last 20 years, we have done everything
possible to dispel the negative connotations
that come with having HIV…We did a great
job. Maybe too great a job. After the effort
exerted to convince the world that AIDS is
not a gay disease, we now have a generation
embracing AIDS as its gay birthright…In our
effort to remove the stigma of having AIDS,
have we created a culture of disease? We all
806
see the ads for HIV drugs. They illustrate hot
muscular men living the life to the fullest
thanks to modern science.
In my opinion, the messages the drug
companies are spreading are lies. The truth
is that AIDS is not fun. It’s not sexy or manageable. AIDS is a debilitating, deforming,
terminal and incurable disease. (Och här
menar han uppenbarligen aids, när han säger aids. LM) HIV drugs can bring on heart,
kidney and liver disease, as well as a host of
daily discomforts…
We have done a terrific job removing the
stigma of having AIDS. But in doing so we’ve
failed to eliminate the disease. HIV is an
almost completely avoidable infection. You
need to be compliant in some very specific
behaviors (not?) to be at risk. In fact, if every
person now infected vowed that the disease
ended with him, we could wipe out the ballooning number of new infections.
Instead, we sold our next generation into
drug slavery and their destiny to medical
researchers because we’d rather treat each
other as sexual objects than as family…We’ve
created an industry of disease that would
crumble, if AIDS was cured in our community.
I am calling for us to take back our lives
and culture and to stop spreading the virus. I
am calling for us to resist the normalization
of disease and once again embrace health. I
want to see an ad campaign showing a sexy
man saying: ’I don’t have HIV. I don’t want
to waste my life and resources on drugs. I am
taking charge of my body, my health and my
destiny. I am a negative gay role model.’ ”
Mer av samma andas barn
Michelangelo Signorile, som tidigare var
utgivare av The Advocate och som har skrivit
en hel del bland annat kring hiv hos gay män,
förde den 25 augusti i Long Island Newsday
fram liknande tankar, när han hävdar, att hivprevention skall undvika att beskriva hiv som
en så hanterbar sjukdom (”so manageable”)
att unga gay män börja tro att det inte spelar
någon roll, om man får hiv. Istället bör man
visa hiv och de biverkningar som medicinerna mot hiv kan ha som ett ”helvete” (”a
living hell”)3 .
3 Det är inte utan att jag här tar mig för pannan,
i varje fall lite grann. LM
perspektiv på hiv nr 14/2003
Pride and Prejudice
Hiv/aids glamouriseras i annonser och det
har lett till att människor döljer den smärta
som sjukdomen förorsakar; enligt Signorile
har det lidandet blivit ”forced into the closet
in the gay community itself”. Därpå påstår
också Signorile precis som Fierstein, att
”AIDS advocates” har försökt bekämpa stigmatisering genom att framställa hiv-positiva
gay och bisexuella män som ”healthy, attractive and successful”. Han varnar för att idylliseringen av hiv-infektion har konsekvenser
för prevention. Han pekar på ökningen av
nysmitta bland män som har sex i USA.
Detta är en sammanfattning av Signoriles
artikel som i hög grad förefaller vara samma
andas barn som Fiersteins. Hur som helst är
det intressant, att sådana åsikter torgförs och
att en debatt väcks.
Mina kommentarer
För mig är det och har alltid varit väsentligt
inte bara ur ett folkhälsoperspektiv men
också ut ett gay-perspektiv att så få som
möjligt av män som har sex med män blir
smittade med hiv. Inte därför att de som är
hiv-positiva är mindre värda än andra utan
därför att de har fått en smittsam och potentiellt livshotande sjukdom och därför att det
både för individen och för gruppen (och för
samhället) är bättre att vi är friska än sjuka.
Idag är risken att bli sjuk, åtminstone svårt
eller dödligt sjuk, av hiv mycket mindre än
vad den varför tio, tjugo år sedan. Men för att
livsfarlig sjukdom och död skall undvikas är
så vitt vi idag vet i princip livslång behandling förr eller senare nödvändig för den som
har hiv. I stort delar jag de åsikter som Fierstein för fram och även Signorile. Jag tycker
kanske att bilden av hiv-behandlingens otäckhet skildras i väl grälla färger – ”a living hell”.
Även om det förekommer att vissa personer
har både många och svåra biverkningar, så
har det smak av överdriven skrämselpropaganda, som lika väl som idylliseringen av hiv
är förljugen och felaktig.
Verklighetsbeskrivningen är viktig. Den
bör vara så korrekt som möjligt. Hur är det
att ha hiv och hur är det att medicinera mot
hiv? Upplevelsen av detta är givetvis olika
mellan olika individer. Men hur vi ser på hiv
saknar inte alls betydelse. Tvärtom.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Sammanhang
Hur man ser på hiv-infektion hänger ihop
med hur man ser på hiv-prevention. Om man
anser, att hiv-infektion är en behandlingsbar
och ”hanterbar” sjukdom – visserligen till en
kostnad av något hundratal tusen kronor om
året som dock i regel till stor del betalas av
andra och till priset av biverkningar av varierande mängd och allvarlighet – så är det till
exempel inte rimligt att bestraffa personer
som utsatt andra för smittrisk eller ens som
har smittat andra. Men märk väl, att det som
diskuteras i den här artikeln är smittskyddslagen och dess föreskrifter i kring hiv. Frågan
om straff vid rättegång regleras i brottsbalken och den frågan tar jag upp i en annan
artikel i detta nummer, närmligen ”Brott och
straff” på sidan 803. Ändå hänger synen på
hiv samman med synen på prevention. När
det gäller exempelvis klamydia, gonorré och
syfilis, förväntar sig lagstiftaren att den som
lider av dessa sjukdomar och vet om det, alls
inte har sex med någon förrän han eller hon
är botad och botandet är bekräftat. Eftersom
hiv inte går att bota, bjuder smittskyddslagens föreskrifter att den som har hiv skall
berätta för en potentiell sexpartner, så att
denna kan ta ställning till om han eller hon
vill ha sex under de omständigheter som är
för handen. När båda vet, att hiv inte endast
är en teoretisk risk utan en reell risk skulle
man kunna tala om ett delat ansvar. Är detta
kränkande för den hiv-positiva personen? De
flesta av oss kan inte tycka det. Inte ens om
den tilltänkta partnern skulle säga nej till
sex, är det kränkande. De flesta människor
får uppleva att personer som de skulle vilja
ha sex med inte vill ha sex med dem. Av olika
skäl och det får vi människor leva med.
Berätta senare?
En del hävdar att det är svårt att berätta för
någon man inte känner att man har hiv och
det är både möjligt och troligt. Andra hävdar
att deras sexliv är så pass vidlyftigt, att alltför
många skulle känna till deras hiv-infektion,
om de skulle berätta. Åter andra anser att
man kan låta bli att berätta om sin hiv-infektion tills de lärt känna sin partner och kanske inlett ett förhållande. Det låter bra men
risken finns att partnern känner sig lurad
807
Pride and Prejudice
och kränkt och att förhållandet tar en ände
med förskräckelse, om än inte så ofta med
polisanmälan. Somliga har fått intrycket att
välfungerande behandling mot hiv minskar
smittsamheten så mycket att de inte längre
behöver bry sig om den smittrisk som fortfarande kan finnas eller också kanske de har
förmånen att gå hos en läkare som hjälper
dem att bagatellisera ner den risken till noll.
Allt detta är möjligt att tänka sig som alternativ men det finns endast ett enda verkligt
välfungerande alternativ: att berätta för sin
partner. Det är inte minst viktigt i en miljö
som präglas av partnerbyte.
Vanliga vanföreställningar
Nu liksom tidigare florerar två allvarliga vanföreställningar i de sammanhang och miljöer, där män möts och har sex, framför allt då
tillfällig sex. En del hiv-positiva män som har
många sexkontakter i sådana miljöer – av allt
att döma oskyddat, åtminstone ibland eftersom de får andra sexuellt överförda infektioner och detta äger enligt deras egen uppgift
i regel rum utomlands och/eller med andra
hiv-positiva män – säger sig ta för givet, att
om någon går med på oskyddat sex, så betyder det att personen har hiv. En del gay män
som söker för hiv-testning eller för kontroll
på grund av oro för andra sexuellt överförda
sjukdomar tar å andra sidan för givet alldeles
tvärtom, att den som inlåter sig på oskyddat
sex inte har hiv eller tror sig inte ha hiv. Det
är en ödesdiger missuppfattning. Den skulle
kunna klaras ut om man tog upp frågan: hiv
eller inte. En fråga som förmodligen i den
typ av sammanhang som jag nu tänker på
inte skulle vara särskilt dramatisk att ställa
och inte heller att besvara. Men märk väl: är
det så att det inte anses spela någon roll om
man får hiv eller inte, så blir det ändå inte
viktigt att skydda sig själv eller sina partner.
Därför är normerna i gruppen avgörande,
eftersom de i betydande mån smittar av sig
på individerna.
Gay community?
Finns det en gay community i meningen en
verklig gay gemenskap eller råder djungelns
lag och det enda som förenar är vissa ge-
808
mensamma intressen ifråga om nöjesliv och
ifråga om den sexuella inriktningen? Aningslöshet och blåögdhet gagnar ingen. Är det så
som Fierstein hävdar, att ”we’d rather treat
each other as sexual objects than as family”
– ja, då tycker jag det är tveksamt om man
alls bör använda begreppet gay community.
Prejudice
Varför alls använda titeln på Jane Austens
mest lästa och älskade roman i samband med
den här artikeln? Därför att romanen handlar
om kärlek och pengar? Tja, kanske inte även
om det här ämnet i mycket vidsträckt mening också handlar om det eller i varje fall
kan tolkas så. Nej, därför att det i gay-världen,
som på många andra håll, finns stolthet över
sådant som inte är så mycket att vara stolt
över och fördomar mot sådant som borde
uppskattas högre. I hiv-sammanhang spelar
sådana företeelser en påtagligt negativ roll i
nuet och kan komma att göra det än mer i
framtiden. En del av problemformuleringen
står att finna i citaten från Fierstein och Signorile. Det som vore önskvärt här hemma
vore att man slutade upp med att ut i gay-miljön sända budskapet att var och en får ta vara
på sig själv, underförstått att den som har hiv
inte behöver bry sig mer än någon annan. Positiva normer får man om man hävdar, att var
och en måste ta ansvar för sig själv men också att var och en har ett ansvar för sin nästa, i
det här fallet för sina sexpartner. Eller för att
återigen citera Fierstein, vars påstående förmodligen gäller Sverige än mer än USA, där
man har minst 200 000 människor som inte
vet om att de har hiv, när han hävdar: ”In fact,
if every person now infected vowed that the
disease ended with him, we could wipe out
the ballooning number of new infections”.
Om han verkligen tror att så kan ske, så är
det både naivt och aningslöst. Inte desto mindre ligger det en betydande sanning i det påståendet. Det vore rimligare att gay-rörelsen
uppmuntrade ansvarstagande än dess motsats. Men fördomarna mot homosexuellas
förmåga att ta ansvar är stora, alldeles särskilt
bland tongivande homosexuella. En ändring i
det avseendet vore högst önskvärd.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Conference on Retrovirus and
Opportunistic Infections 2003
LEO FL AMHOLC
Författaren är överläkare vid Infektionskliniken på Universitetssjukhuset MAS i Malmö
och har sedan många år stor erfarenhet av antiretroviral behandling
och av behandling av opportunistiska infektioner
Inledning
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (i regel omnämnd endast under förkortningen CROI) skiljer sig från andra konferenser om hiv och AIDS på flera olika sätt.
Representanter från läkemedelsföretagens
marknadsavdelningar får inte delta och några
satellitsymposier eller kommersiella utställningar förekommer inte. Det är också hårda
krav för att få postrar och föredrag accepterade och antalet delegater är begränsat. Utbudet av föredrag och postrar var överväldigande och följande sammanfattning är allt annat
än heltäckande. På www.retroconference.org
kan man se abstracts, se postrar och höra en
del av föredragen.
Öppningssessionen innehöll två talare,
John Coffin som talade om ”Evolution of
human retrovirus: From HERV to HIV” samt
den förre presidenten Bill Clinton som gav
en ”keynote lecture”.
Retrovirusens utveckling
John Coffin beskrev hur retrovirus som infekterar en tidigare icke exponerad art kan orsaka sjukdom och död men att det under den
fortsatta evolutionen ofta sker en utveckling
av värdartens arvsmassa, så att egenskaper
som gör att den kan motstå viruset tar över
och att viruset så småningom blir apatogent
(inte sjukdomsframkallande). Eftersom viruset kan integreras i värdens DNA, kan dess
genóm bli en del av värdens DNA utan att det
sker någon fortsatt virusreplikation. I själva
verket består 6-8 procent av vårt DNA av
integrerat DNA från retrovirus. Någonstans
mellan 30-50 provirus beräknas finnas i varje
perspektiv på hiv nr 14/2003
individs genom. Detta är en process som
kan spåras miljoner år tillbaka och genom
att jämföra vilka identiska provirus som
finns integrerade i olika species arvsmassa
kan man fastställa ett eventuellt gemensamt
ursprung för olika arter. Coffin myntade
termen ”molecular fossils” för integrerade
retrovirus och menade att vi utsatts för retrovirus under åtminstone de senaste 30
miljoner åren. Han ställde också den hittills
obesvarade frågan om humana endogena
retrovirus (HERV) åter kan aktiveras. I andra
delen av sin framställning talade han om diversiteten hos hiv och om risken för spontan
ackumulation av resistensmutationer. Han
redogjorde för inte helt lättförståeliga experiment, där man med utspädningsteknik
kunde isolera och kartlägga arvsmassan från
enstaka virioner vid en given tidpunkt. Detta
upprepades vid flera tidpunkter. Man fann
att den genetiska diversiteten var ungefär 2
procent och att den förblev oförändrad över
tiden. Detta hos en patient utan behandling
mot hiv. Tolkningen av detta är rimligtvis,
att det inte sker en spontan ackumulation av
resistensmutationer, så länge läkemedel inte
finns närvarande.
Evidence versus ideology
Bill Clinton har efter att han avgått som president varit aktiv och pådrivande i hiv-frågor.
Han leder tillsammans med Nelson Mandela
”The International AIDS Trust” vars syfte är
att göra hiv-behandling tillgänglig för den
stora majoriteten av hiv-smittade som lever i
fattiga länder. I detta arbete strävar man efter
att i än högre grad föra upp hiv och AIDS på
den politiska agendan. Han redogjorde för
809
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
några av de hittills små men dock framsteg
som gjorts. Han betonade också politikernas
ansvar för att driva utvecklingen framåt och
för att tillräckliga finansiella resurser görs
tillgängliga. Han uttryckte också sitt stöd
för att produktion och tillgång till generiska
läkemedel i fattiga länder inte ska uppfattas
som brott mot patenträttigheter och handelslagar. I sitt tal redogjorde han också för vad
han åstadkommit under sin presidentperiod
inom hiv-området men också för sina tillkortakommanden. Bland annat uttryckte han
ånger över att han under sina åtta år som
president motarbetade sprutbytesprojekt,
som han nu har insett är av stort värde för att
minska smittspridningen. Han formulerade
sin ånger i detta avseende på ett elegant sätt:
”Evidence has to overcome ideology, science
has to overcome politics”. Något att tänka på
för våra egna beslutsfattare
Vif
Genomet eller den totala arvsmassan hos hiv
är organiserat i tre strukturella gener (gag,
pol, env) och sex gener som kodar för regulatoriska proteiner. I en mycket elegant och
didaktisk framställning redogjorde Michael
Malim från London för betydelsen av genen
vif för virusets förmåga att undgå cellulära
försvarsmekanismer. Vif är en förkortning
för ”viral infectivity factor”. Man har visat
att hiv som saknar vif kan bilda nya viruspartiklar men att dessa inte är infektiösa.
Detta beror på att det DNA som bildas vid
omvänd transkription blir instabilt och inte
kan integreras i cellulärt DNA. Destabiliseringen av viralt preintegrerat DNA är en
cellulär försvarsmekanism där ett cellulärt
enzym (CEM 15) genom deaminering av cytidine åstadkommer denna destabilisering.
Denna mekanism blockeras av proteinet
vif. Vif är ett 182 aminosyror långt protein
vilket är exakt hälften så långt som CEM 15
som således består av 384 aminosyror. Inte
alla celler innehåller CEM 15 och man har
kunnat identifiera genen för CEM 15 genom
att jämföra celler, där hiv som saknar vif kan
åstadkomma infektiösa virioner (permissive
cells) jämfört med celler där vif-defekt hiv
inte kan propageras (non-permissive cells).
Vif:s funktion förefaller alltså att vara att sätta
cellulära försvarsmekanismer ur spel. Man
810
har funnit att CEM 15 är ett av nio närbesläktade lika långa proteiner som har förmågan
att åstadkomma deaminering av cytidin.
Dessa enzymer betecknas som ”the APOBEC
family of proteins”.
Dessa fördjupade insikter om vif:s funktion
kan på sikt förhoppningsvis bidra till att man
finner nya angreppspunkter mot hiv (abstract 5).
Ökad risk för hjärtinfarkt
Antiretroviral terapi är associerad till rubbningar i fettmetabolismen med förhöjda
blodfetter. Hittills har man inte säkert kunnat visa att detta i sin tur medför ökad risk
för hjärtkärlsjukdom. Den s.k. DAD-studien
är en internationell undersökning som
inkluderar elva olika kohorter med sammanlagt 23 468 patienter. Bland annat ingår
den svenska kohorten i hiv-Bivus. Under
sammanlagt 36 479 patient-år diagnostiserades 126 hjärtinfarkter vilket motsvarar 3,5
hjärtinfarkter/1000 patientår. När man jämförde obehandlade med dem som fått kombinationsbehandling innehållande antingen PI
eller NNRTI, fann man att risken ökade med
en faktor på 1,26 per behandlingsår (abstract
130). Man ska i sammanhanget dock inte
glömma att rökning är en större riskfaktor
än hiv-medicinering. Mer än 50 procent av
totalantalet patienter rökte. Detta är den första studien som dokumenterar att det verkligen föreligger en ökad risk för hjärtkärlsjukdom under hiv-behandling. Några samband
med enskilda preparat eller kombinationer
presenterades ej.
GBVC – nyttigt ihop med hiv?
GBVC är ett RNA-virus som i tidiga studier
associerades till hepatit. Emellertid kunde
man så småningom avskriva sambandet mellan GBVC och hepatit och man har inte heller kunnat associera GBVC till någon annan
sjukdom. Epidemiologiska undersökningar
tyder på att GBVC sprids på liknande sätt
som hiv. Viremi (virus i blodet) förekommer
hos några procent av blodgivare. De flesta
utvecklar antikroppar och blir av med sin
viremi. Hos hiv-positiva är det vanligare än
i normalbefolkningen med GBVC-viremi. I
flera undersökningar har man hävdat att hivpositiva med GBVC-virus har en bättre prognos än de som saknar viremi och att detta
perspektiv på hiv nr 14/2003
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
virus interagerar på ett gynnsamt sätt med
hiv. Detta har rönt stor uppmärksamhet. I en
longitudinell undersökning av Björkman och
medarbetare i Malmö (!) fann man däremot
inte att GBVC-viremi i det första tillgängliga
provet hade någon gynnsam prognostisk betydelse. Däremot föreföll det som om patienter som från början var GBVC-viremiska och
som blev av med sin viremi hade en sämre
prognos. Detta tolkades som att det inte
föreligger någon skyddande effekt av GBVC
men att det finns någon form av samband
mellan hiv och GBVC och att det istället är
så, att hiv är det dominerande viruset som vid
ökande viremi och sjunkande CD4 undertrycker GBVC (abstract 157). I USA har man
på liknande sätt undersökt patienter från
MAC-kohorten, en stor multicenterkohort
bestående av homosexuella män. Resultaten
var i princip identiska med de resultat som
presenterades av Dr Björkman men tolkningen var den motsatta. Man vände på resonemanget och hävdade att GBVC-viremi visst
var protektiv och att de patienter som från
början var viremiska och som blev av med
GBVC ur statistisk synpunkt var ”misclassified” (abstract 159 lb). Dessa två föredrag
rönte så stor uppmärksamhet att det slutade i
presskonferens och artiklar i New York Times
och Washington Post. Undertecknad är självklart helt övertygad om att Malmö-tolkningen
av tillgängliga data är den korrekta!
Nya antiretrovirala preparat
i tidig utveckling
I en session (session 4) om nya antiretrovirala läkemedel presenterades data om ett flertal
nya potentiella läkemedel mot hiv. De flesta
av dessa är i mycket tidig eller preklinisk
utvecklingsfas men det stora antalet nya substanser som även inkluderar substanser med
nya angreppspunkter ger anledning att se
framtiden an med viss optimism beträffande
tillgången till nya läkemedel mot hiv.
Bensophenon-NNRTI
Tre substanser tillhörande-gruppen bensophenoner med effekt på hiv, som är resistent mot
nu tillgängliga NNRTI, har identifierats. Substanserna har betecknats GW 4751, GW 4511
och GW 3011. In vitro har man påvisat effekt
perspektiv på hiv nr 14/2003
mot såväl vildtypvirus som NNRTI-resistent
virus med K103N-mutationen. Även mot
NRTI-resistent virus var aktiviteten oförändrat hög och tillsats av plasma och albumin
gav en mindre påverkan än vad som ses i
motsvarande försök med efavirenz, vilket således är ett sätt att bedöma i vilken grad som
proteinbindning påverkar aktiviteten. Vid
upprepad passage i cellkultur selekterades
mutationen V106A med en sjufaldig ökning
av IC50. Cytotoxicitetstester visar låg cytotoxicitet (abstract 6). Fas 1 studier planeras.
Det framgick inte om man hade testat mot
non-B subtyp, dvs andra subtyper än subtyp
B som är den vanligast förekommande i USA
och Europa. I en poster (abstract 624) visade
man, att det hos behandlingsnaiva patienter
med subtyp C är betydligt vanligare med
spontana variationer i de kodoner som kan
koda för NNRTI-resistens såsom till exempel
kodon 106. Det är alltså av stor betydelse att
nya hiv-läkemedel testas även mot andra subtyper än subtyp B.
RO033 4649
Från Roche presenterades en ny proteashämmare som är i fas 1 studier. RO033 4649 tas
upp bra och har aktivitet mot såväl vildtyp
som proteashämmar-resistent virus. Liten
effekt av proteinbindning jämfört med andra
proteashämmare och en måttlig hämning av
CYP3A4, däremot ingen inducerande effekt.
Substansen har också testats mot en rad cellulära proteaser utan att man iakttagit någon
påverkan (abstract 7).
TMC 114
TMC 114 är en annan ny proteashämmare
med effekt på virus som är resistent mot
existerande proteashämmare och som kommit något längre i sin utveckling. De första
kliniska resultaten presenterades. Femtio
patienter med proteashämmarresistent virus
inkluderas i studien. För att inkluderas krävdes mer än 50 CD4-celler, en virusnivå över
2000 och att man tidigare behandlats med
2-4 proteashämmare. Pågående proteashämmare byttes mot TMC 114 som gavs under 2
veckor i en dos av 300, 600 eller 900 mg två
gånger dagligen tillsammans med ritonavir
100 mg 2 ggr dagligen. Övrig behandling var
under dessa två veckor oförändrad. I alla tre
811
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
doserna minskade viral load (VL) med 1,13
–1,5 log. Ingen tydlig skillnad förelåg mellan
de olika doserna. Alla patienter minskade sin
VL med minst 0,5 log och 40 procent fick
hiv-RNA under 400. Diarré (32 procent) och
flatulens = besvär med gaser (18 procent) var
de vanligaste biverkningarna (abstract 8).
Pyranopyrimidiner – ny klass av
integrashämmare
Tidigare beskrivna integrashämmare såsom
diketosyrorna har haft sin effekt på ”strand
transfer” som är det sista steget i integrationsprocessen. En ny klass av integrationshämmare med effekt på ”3' processing
reactions” som är ett tidigare steg i integrationsprocessen beskrevs. Genom denna effekt förhindras bildningen av integras-DNA
komplex. Pyranopyrimidiner har förutom
på hiv-1 effekt också på hiv-2 och även på
SIV (simian immunodificiency virus, ”apimmunbristvirus”). Full aktivitet föreligger
mot virus som är resistent mot andra entry
inhibitors, NRTI och NNRTI. Med PI föreligger synergistisk effekt. Låggradig fenotypisk
resistens kunde påvisas efter 80 passager in
vitro (abstract 9).
Entry inhibitors
AK 602
AK 602 är en hämmare av CCR5 i preklinisk fas. Den skiljer sig från tidigare CCR5hämmare genom att den endast partiellt
blockerar bindningen mellan chemokiner
(RANTES och MIP-1α) och CCR5 trots att
den mycket effektivt hämmar bindningen
mellan hiv och CCR5. Förklaringen tros vara
att AK602 binder till en annan del av CCR5
än chemokinerna. I djurförsök har man funnit en kort halveringstid men en kvarstående
effekt som är en följd av att substansen binds
hårt till CCR5 och man har funnit att effekten
kvarstår i mer än 24 timmar trots låg koncentration i plasma. I andra djurförsök (SCIDmöss) har man visat att virusnivån sjunkit
mer än 2 log efter att AK602 injicerats intraperitonealt (in i bukhålan) under två veckor.
AK602 tas upp peroralt och kan alltså ges i
form av tablett eller kapsel (abstract 10).
812
TAK 220
TAK 220 är ytterligare en CCR5 antagonist
som i motsats till AK602 förhindrar bindningen av RANTES och MIP-1α till CCR5.
In vitro försök i PBMC visade att det förelåg
en höggradig effekt mot både wild type virus
och mot virus resistent mot proteashämmare
och nukleosidanaloger. Effekten påverkades
ej av tillförsel av humant serum. I råttförsök
har man funnit att TAK220 tas upp per os.
Substansen är i preklinisk utveckling (abstract 11).
UK 427,857
Detta är ytterligare en CCR5-hämmare i
tidig klinisk utveckling som binder sig hårt
till CCR5 och som är icke kompetitiv beträffande chemokinbindning till CCR5. Fas 1
studier har påbörjats där preparatet givits till
friska försökspersoner. Man har så här långt
inte påvisat några laboratorieavvikelser eller
andra biverkningar. Med en dos av 100 mg x
2 har man uppnått koncentrationer i plasma
som överstiger IC 90 (abstract 12).
TNX 355
TNX 355 är en monoklonal antikropp riktad
mot CD4 och som har effekt på både CCR5
och CRX4 virus. Antikroppen förhindrar
inte att gp 120 binds till CD4 men blockerar
nästa steg i virusets inträngande i cellen. Vid
upprepad in vitro passage har man ej kunnat
få fram någon resistensutveckling. Resultatet
av en fas-1 studie presenterades där man gav
varierande engångsdoser av substansen till
30 patienter med massiv behandlingserfarenhet och virusnivå över 5000. Man fann att
man med en enda dos fick en dosberoende
minskning av viral load på i genomsnitt 1,4
log. Maximal minskning av viral load fick
man av någon åtminstone för undertecknad
oklar anledning först efter 14 dagar. Vid apförsök med TNX355 utvecklade makaker antikroppar vilket man inte såg hos chimpanser.
Man bedömde att TNX355 bara behöver ges
ungefär var fjortonde dag. Fas 2 studier är på
gång (abstract 13).
PA457.
En helt ny angreppspunkt i hiv-sammanhang är att blockera virusets utmognad och
perspektiv på hiv nr 14/2003
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
avknoppning. PA457 är den första substansen
som blockerar denna process. Elektronmikroskopiska bilder visades där det framgick att
virus som påverkades av PA457 uppvisade
en abnorm morfologi med ”acentric core”.
Dessa virioner är icke infektiösa. Man tror
att effekten är att ”capsid-SPI processing”
blockeras. Detta är ett sent steg i virusets livscykel. Preparatet tas upp per os i råttförsök.
Substansen uppgavs vara en biprodukt från
pappersindustrin (abstract 14). Det låter ju
billigt och bra!
T1249
Den första fusionshämmaren T20 (enfurtivid) har genomgått fas 3 studier (TORO 1
och 2) och har nyligen registrerats. T20 i
tillägg till ”optimised background therapy”
visade en signifikant effekt med sjunkande
virusnivåer. I dessa studier har man kunnat
påvisa resistensutveckling mot T20. T1249
är en annan fusionshämmare som har en
likartad verkningsmekanism som T20 vars
bindningsställe skiljer sig från T20. Preparatet gavs till patienter som sviktade på T20behandling i ovan refererade studier som
”add on” under tio dagar. Detta resulterade i
en minskning av viral load på i median 1,12
log efter tio dagar och 63 procent av de deltagande patienternas virusmängd minskade
mer än 1 log. Dessa resultat tyder på att det
inte föreligger någon uttalad korsresistens
mellan T20 och T1249. Dock noterades att
de patienter som hade kortast behandlingstid
med T20 före man gav T1249 hade bättre
resultat än de som behandlats längre tid med
T20. En fördel med T1249 jämfört med T20
är att den bara behöver ges en gång dagligen
istället för två. Båda preparaten måste ges i
subcutan injektion och båda orsakar lokal irritation på injektionsstället (abstract 14 lb).
Interferon- α
Tio asymptomatiska patienter i tidigt skede
av sin infektion med stabil virusnivå inkluderades i en studie där fem av patienterna
erhöll pegylerat interferon-α i en dos av 80
μg subcutanr en gång per vecka under 24
veckor. I behandlingsgruppen steg den genomsnittliga CD4 nivån från 462 till 611
medan viral load minskade i genomsnitt
0,9 log. I kontrollgruppen fick man istället
perspektiv på hiv nr 14/2003
en minskning av CD4 från 535 till 450 och
en ökning av virusnivån på 0,8 log. Skillnaderna var högst signifikanta och inga allvarliga biverkningar noterades. Dock är det ett
litet material och studien icke randomiserad.
Dessutom känns det som om kontrollgruppen hade en oväntat dålig utveckling med
kraftig CD4-sänkning och påtaglig ökning av
viral load. Om resultaten kan bekräftas är de
intressanta (abstract 59)
Terapeutiska vacciner
Ett antal studier med terapeutiska vacciner
presenterades (abstract 60-62). Vaccinerna
som användes var i en av studierna modifierat vacciniavirus som uttrycker nef och i de
båda andra studierna olika varianter av modifierat canary pox virus som i en av undersökningarna kombinerades med IL2 och med
hiv-lipopeptid. Man kunde visa att vaccinerna
var immunogena och i en av studierna (abstract 62) fann man vaccinerade patienter hade
en bättre virologisk kontroll när man satte ut
hiv-behandlingen jämfört med en kontrollgrupp. Under denna och andra sessioner
som handlade om vaccination fick man dock
ett intryck av att man fortfarande har man en
mycket lång väg kvar till att kunna använda
vacciner terapeutiskt.
Partial treatment interruption
Steven Deeks introducerade ett nytt begrepp
vad hiv-behandling beträffar, ”partial treatment interruption”. Titeln på hans föredrag
var ”when to switch antiretroviral therapy”.
Det nytänkande som han presenterade är i
många avseende mycket oortodoxt och går
stick i stäv med vad som sedan länge varit
accepterade dogmer. Hans resonemang utgick från att många patienter med virologisk
svikt trots resistensutveckling klarar sig bra
kliniskt utan immunologisk svikt. Virus med
multipla mutationer uppvisar ofta en nedsatt
replikationsförmåga och en sämre ”fitness”
än wild type virus. Så refererade han till exempel till den schweiziska kohortstudie, där
man visat att CD4 nivån fortsatte att stiga hos
patienter med virologisk svikt så länge virusnivån ej översteg 10 000. Behandlade patienter har bättre CD4-utveckling än obehandlade
vid samma virusnivåer. Det är också välkänt
att när man sätter ut en sviktande behandling
813
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
så reverterar dvs återgår vanligtvis viruset så
småningom till vildtypvirus samtidigt som
virusnivån stiger och immunförsvaret påverkas negativt. Han ställde frågan om man
med begränsad behandling kan fortsätta att
undvika att vildtypvirus återkommer, som
har större virulens och bättre replikationsförmåga än det resistenta viruset har.
Tjugo patienter på sviktande PI-baserad
behandling inkluderades i en studie, där
proteashämmaren sattes ut hos femton
patienter medan hos fem patienter nukleosidanalogerna i medicinkombinationen sattes
ut. De fortsatte således antingen med endast
nukleosidanalogerna respektive endast proteashämmaren. Det visade sig att de som fortsatte att ta sina nukleosidanaloger hade en
gynnsam utveckling med stabil CD4-nivå och
virusnivå, medan de som fortsatt med endast
proteashämmare sviktade såväl virologiskt
som immunologiskt. Hela resonemanget
och idén känns som ett innovativt nytänkande, där man kan tänka sig att vid sviktande
behandling utan goda behandlingsalternativ
(min kursivering LM) kan gå vidare med
endast nukleosidanalogbehandling tills nya
och bättre behandlingsalternativ finnes. Man
måste dock hissa varningsflagg för att börja
tillämpa detta i den kliniska vardagen, innan
det finns ytterligare resultat att luta sig mot.
Interaktioner
Didanosin-tenofovir
Data har tidigare presenterats som visar att
det föreligger en interaktion mellan ddI (didanosin) och tenofovir, där ddI-koncentrationen blir högre då de båda preparaten kombineras. I en studie hos friska försökspersoner
jämfördes kombinationen av ddI 250 mg x 1
och tenofovir med ddI ensamt i dosen 400
mg x 1. Tenofovir och ddI gavs samtidigt på
fastande mage, med lätt måltid eller med
tidsförskjutning så att ddI togs fastande och
tenofovir togs med lätt måltid. Interaktionen
bekräftades och man fann att ddI-nivåerna
med dosen 250 mg ddI tillsammans med
tenofovir, tagna samtidigt och med en lätt
måltid, var bäst jämförbara med de koncentrationer som man uppmäter vid ddI-dosen
400 mg x 1, tagen på fastande mage och utan
tenofovir (abstract 533). Av detta kan man dra
814
slutsatsen att ddI och tenofovir bör ges samtidigt med lätt måltid och att 250 mg x 1 är en
tillräcklig dos (och förmodligen den dos som
bör ges till en person som väger över 60 kg
vid samtidig behandling med tenofovir LM).
Stavudin (slow release)-tenofovir
I detta sammanhang kan också nämnas att
man i en annan undersökning tog reda på
om det föreligger någon interaktion mellan
tenofovir och den nya slow release beredningen av stavudin som kan ges en gång per
dag. Resultatet var att någon interaktion ej föreligger och båda preparaten kan ges i vanlig
dos (abstract 534).
Atazanavir/ritonavir-tenofovir
I en studie där atazanavir/ritonavir gavs till
patienter som sviktade på pågående behandling med proteashämmare randomiserades
patienterna till två grupper, så att den ena
gruppen fick atazanavir/ritonavir 300/100
mg under två veckor med oförändrad bakgrundsmedicinering. Efter två veckor fick alla
patienter atazanavir/ritonavir och tenofovir.
PK-studier visade att man i kombination med
tenofovir fick lägre Cmax och AUC för både
atazanavir och ritonavir. Minskningen var för
båda preparaten cirka 25 procent för AUC.
Huruvida interaktionen medieras via ritonavir eller är en direkt påverkan på atazanavir
går ej att avgör utifrån dessa data och ej heller vilka praktiska slutsatser, som ska dras av
dessa resultat (abstract 537).
Lopinavir-fenytoin
Fenytoin har en starkt inducerande effekt på
CYP3A4 som i sin tur metaboliserar lopinavir/
ritonavir och andra proteashämmare. Lopinavir/
ritonavir å sin sida inducerar CYP2C9 som i
sin tur metaboliserar fenytoin. Resultatet av
detta är att när dessa läkemedel kombineras
så får man en signifikant sänkning av koncentrationerna av såväl lopinavir som fenytoin. Detta visades i en studie utförd på friska
frivilliga försökspersoner. Kontentan av detta
är att kombinationen bör undvikas. Om detta
inte är möjligt är noggrann monitorering av
koncentrationerna nödvändig. Man kan anta
perspektiv på hiv nr 14/2003
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
att liknande interaktioner kan föreligga mellan
fenytoin och övriga proteashämmare1 (abstract 535).
2NN-studien
En mycket emotsedd studie, där man jämförde nevirapin med efavirenz till naiva patienter, presenterades. Studien har fyra armar:
nevirapin en gång dagligen, nevirapin delat
på två dagliga doser, efavirenz och slutligen
en arm där patienterna gavs både nevirapin
och efavirenz. Alla patienterna fick också
stavudin och lamivudin. Inte mindre än 1216
patienter inkluderades. Virologisk svikt definierades som antingen en minskning av viral
load på mindre än 1 log på tolv veckor eller
två på varandra följande viral load (VL) över
50 kopior efter tolfte veckan. Enligt ITT analys hade 56,4 procent och 56,3 procent i de
båda nevirapin-armarna lyckat behandlingsresultat efter 48 veckor jämfört med 62,3 procent i efavirenz-gruppen och 46,9 procent i
gruppen som fick båda preparaten. Kombinationsgruppen hade signifikant sämre resultat, medan det mellan övriga behandlingsregimer inte förelåg någon säkerställd skillnad.
Det sämre resultatet i kombinationsarmen
berodde på att fler i kombinationsarmen
avbröt behandlingen. Ser man enbart på virologisk effekt, förelåg inte några säkerställda
skillnader mellan armarna. Stratifiering efter
utgångsnivån för VL ändrade inte resultaten.
Ur biverkningssynpunkt såg man mer leverpåverkan av nevirapin medan efavirenz inte
oväntat orsakade mer CNS-biverkningar (abstract 176). Således kunde undersökningen ej
finna någon skillnad i behandlingsresultaten
mellan efavirenz och nevirapin och det tycks
också som om det går lika bra att ge nevirapin en gång per dag.
Fosamprenavir
The NEAT study
Fosamprenavir är en prodrog till amprenavir
med förbättrad farmakokinetik som innebär
1
En av mina patienter stod sedan tonåren på fenytoin och
fick en behandling som innehöll indinavir (Crixivan) i dosen 800 mg x 3, som då var den gängse. Trots god följsamhet sviktade han virologiskt och så fort koncentrationsbestämning av indinavir blev tillgänglig gjordes en sådan.
Dalkoncentrationen av indinavir före nästa dos, dvs åtta
timmar efter föregående dos, var så låg att den inte var detekterbar. Dessvärre var den timmarna efter varje dosintag
perspektiv på hiv nr 14/2003
att man kan dosera med 2 kapslar à 700
mg morgon och kväll. I studien deltog 251
patienter med mer än 5000 viruskopior och
de randomiserades i proportionerna 2:1 till
fosamprenavir 700 mg 2 x 2 eller nelfinavir
250 mg 5 x 2. Båda grupperna fick abacavir
och lamivudine. Efter 48 veckor hade man
i fosamprenavir-gruppen 66 procent under
400 viruskopior och 58 procent under 50.
Mostvarande siffror för nelfinavir var 48
respektive 42 procent. Således var fosamprenavir statistiskt signifikant bättre i detta
avseende. Däremot förelåg inte någon skillnad i CD4 ökningen. Diarré var vanligare i
nelfinavirgruppen, medan patienter som fick
fosamprenavir i högre utsträckning fick hudutslag. I båda grupperna fick man en moderat ökning av blodfetterna (abstract 177).
The Context study
Fosamprenavir i kombination med ritonavir
i två olika doser jämfördes med lopinavir/
ritonavir till behandlingserfarna patienter
som sviktade på sin pågående behandling
och som tidigare hade behandlats med 1-2
proteashämmare. Fosamprenavir/ritonavir
gavs antingen i engångsdos 1400/200 mg eller två gånger dagligen 700/100 mg. Lopinavir gavs i standarddos och i alla tre armarna
gavs två NRTI med ledning av resistensbestämning. Sammanfattningsvis fick man
en likartad minskning av viral load efter 24
veckor på cirka 1,5 log i alla tre armarna. Även
CD4 uppgången var likartad i de tre armarna.
Något fler patienter i lopinavir-gruppen uppnådde icke mätbar virusnivå (abstract 178).
Atazanavir
Atazanavir är en proteashämmare som visat
sig ha en mycket gynnsam biverkningsprofil
med i princip ingen påverkan på blodfetter.
Sannolikt kommer den att registreras relativt
snart men den finns redan nu tillgänglig för
”expanded access”. Vid resistensutveckling
har man funnit att en för atazanavir unik
tillräckligt hög för att utöva ett selektionstryck och framkalla resistens mot indinavir med viss korsresistens mot
andra proteashämmare. Eftersom patienten på många
år inte haft några epileptiska anfall sattes efter långsam
nedtrappning av fenytoindosen hans fenytoin ut. Han har
nu sedan tre år bland annat lopinavir/ritonavir i form av
Kaletra med bra proteashämmarkoncentrationer. LM
815
Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections 2003
mutation uppkommer i position 50 på proteasgenen. Hos 19 patienter som sviktade på
atazanavir behandling fann man hos samtliga mutationen I50L. När man sedan testade
känsligheten för andra proteashämmare,
förelåg ingen korsresistens utan istället
ökad känslighet. Intressant nog så har även
amprenavir sin ”signatur mutation” i position 50 men det är inte samma aminosyra
den kodar för. Istället tycks det som om det
föreligger en ömsesidig hyperkänslighet (abstract 597).
I en tidigare redovisad jämförande studie
av naiva patienter randomiserades patienterna till antingen atazanavir eller nelfinavir
tillsammans med stavudin och lamivudin.
Ur virologisk synvinkel var resultaten mellan de båda armarna jämförbara. Däremot
hade man i atazanavir-gruppen signifikant
lägre blodfetter. I en fortsättningsstudie bytte
patienter i nelfinavir-armen till atazanavir.
Resultat av upp till 108 veckors behandling
presenterades. I gruppen som bytte till atazanavir fick man en signifikant sänkning av
såväl triglycerider som kolesterol utan någon
ytterligare behandlingssvikt (abstract 555).
Tipranavir
Tipranavir är en proteashämmare på väg in
i fas 3 studier. Den utmärks av att ha effekt
mot virus som är resistent mot andra proteashämmare. Sviktande patienter som hade
behandlats med alla de tre hittills tillgängliga
grupperna av antiretroviralla läkemedel randomiserades till tre olika doser av tipranavir
i kombination med ritonavir. De tre doserna
som gavs var 500/100, 500/200 och 750/100
två gånger dagligen. Efter två veckor fick man
en minskning av virusmängden i de tre grupperna på 0,9 respektive 1,0 och 1,2 log. Utifrån dessa resultat och farmakokinetiska data
valde man dosen 500/200 för kommande fas
3 studier (abstract 179).
FTC (emtricitabine)
FTC är en NRTI som i många avseenden liknar lamivudin. Bland annat har den liksom
lamivudin effekt mot hepatit B-virus och
samma mutation i position 184 ger en höggradig resistens hos hiv. 355 patienter som
stod på proteashämmar-kombination och
hade virusmängd under 400 kopior rando-
816
miserades till att fortsätta behandlingen oförändrad eller byta till FTC, ddI och efavirenz
som samtliga kan tas en gång per dag. Efter
48 veckor hade 94 respektive 92 procent
virusnivå under 50. I gruppen som bytte steg
HDL. I övrigt noterades inga skillnader mellan grupperna (abstr 551).
571 behandlingsnaiva patienter med virusmängd mer än 5000 kopior/mL randomiserades till antingen stavudin eller FTC, båda
i kombination med didanosin och efavirenz.
Utgångsvärden för virusmängd var knappt
100 000 och CD4 drygt 300. Efter 48 veckor
sviktade 5,3 procent virologiskt i FTC-gruppen mot 12,7 i stavudin-gruppen. De som
sviktade på FTC hade färre NRTI-mutationer
än jämförelsegruppen. CD4 ökade 153 för
FTC-behandlade mot 120 i stavudingruppen
(abstract 606)
Behandlingsuppehåll inför
salvagebehandling
I en amerikansk och en fransk studie av
patienter med multiresistent virus och låga
CD4 jämfördes omedelbart insättande av behandling med behandling efter ett strukturerat behandlingsuppehåll. I den amerikanska
studien gjorde man fyra månaders behandlingsuppehåll medan det rörde sig om två
månader i den franska studien. I genomsnitt
hade de franska patienterna sämre utgångsvärden än de amerikanska. Efter behandlingsuppehållet fick de franska patienterna
en mycket aggressiv behandling med 7-8
preparat, medan de amerikanska patienterna
fick en mer konventionell behandling utifrån
resistensmönstret. De båda studierna kom
fram till helt motsatta resultat. I den franska
undersökningen hade patienterna som gjorde behandlingsuppehåll ett bättre svar med
större minskning av virusnivån jämfört med
de som fick omedelbar behandling. Skillnaden var signifikant och stod sig även efter 48
veckor. I den amerikanska undersökningen
såg man däremot ett snabbare fall av CD4celler och fler opportunistiska infektioner,
vilket medförde att studien avbröts i förtid.
Även om det föreligger skillnader i studieupplägg och patientpopulation är det svårt
att förklara de diametralt motsatta resultaten
(abstract 67 och 68)
perspektiv på hiv nr 14/2003
En gång om dagen
MAGNUS GISSLÉN
Författaren är docent i infektionssjukdomar och
överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, Göteborg
Nya möjligheter
Den senaste tiden har vi fått tillgång till ett
antal hiv-läkemedel som är möjliga att dosera
en gång per dag och fler läkemedel kan förväntas bli godkända för sådan dosering inom
den närmsta framtiden. Vilka fördelar finns
med dosering en gång dagligen? Finns det
nackdelar? Vad vet vi idag om effekt, biverkningsrisker och annat mera?
Vikten av behandlingsföljsamhet
Det är uppenbart att en effektiv behandling
mot hiv kräver att patienten tar sina mediciner. Följsamheten till behandling är sannolikt den viktigaste faktorn för att nå framgång
med en terapi mot hiv. I själva verket krävs
en mycket god följsamhet; om mellan 5-10
procent av läkemedelsdoserna missas är kanske risken för virologisk svikt så stor som 50
procent [1]. Att mycket noga förbereda och
utbilda patienten inför insättande av behandling och ge stöd under behandlingen kan
förbättra följsamhet och behandlingsresultat,
vilket också starkt poängteras i de svenska
rekommendationerna för behandling av
hiv [2]. Läkemedlens biverkningar, antal
och storlek på tabletter/kapslar, doseringstillfällen samt möjlighet att ta läkemedlen
oberoende av födointag är faktorer som är
viktiga att ta i beaktande för att utforma en
behandling som förenklar för patienten att ta
sina mediciner enligt ordination. Samtidigt
måste läkemedelskombinationen vara virologiskt potent.
Goda behandlingsresultat
Vi kan i Sverige generellt uppvisa mycket
goda behandlingsresultat. Cirka 80 procent
av de patienter på infektionskliniken i Göteborg, som behandlas med tre eller flera
antiretrovirala läkemedel har hiv-RNA som
perspektiv på hiv nr 14/2003
ligger under 50 kopior/mL och motsvarande
siffror har redovisats från Huddinge sjukhus
[3]. Dessa, också i en internationell jämförelse, extremt goda resultat beror sannolikt
bland annat på att ovan nämnda aspekter på
hiv-behandling i regel beaktas hos oss och att
vi på grund av vårt sjukvårdssystem och även
på grund av vår gynnsamma hiv-situation har
möjlighet att ge varje patient mycket tid och
god kontinuitet i vården. De flesta hiv-infekterade patienter i Sverige sköts av specialister
med lång erfarenhet av infektion med hiv och
dess behandling. Den behandlande läkarens
erfarenhet av sjukdomen har i flera studier
visat sig vara avgörande för en framgångsrik
hiv-vård.
Är en gång per dag bättre än
två gånger per dag?
Vi vet att när vi gick från dosering av hivläkemedel tre gånger till två gånger per dag
förenklades livet för många av våra patienter.
Många patienter beskrev svårigheten att
komma ihåg middagsdosen vid kombinationer, som gavs tre gånger per dag. Dessa
patienters följsamhet förbättrades i många
fall påtagligt, när de bytte till en kombination som skall tas två gånger dagligen. Den
stora majoriteten behandlade patienter i
Sverige behandlas idag med läkemedelskombinationer som doseras två gånger per dag.
Kan man förenkla ytterligare för patienten
genom mediciner som kan tas en gång om
dagen? När man skall besvara denna fråga
är det viktigt att komma ihåg att inte endast
antal doseringstillfällen utan också antalet
tabletter/kapslar spelar in. Det är sannolikt
att föredra att dela upp en regim, som innehåller många tabletter på två doseringstillfällen, jämfört med att ta ett stort antal tabletter
vid ett tillfälle.
817
En gång om dagen
Vad föredrar patienter?
Om man frågar hiv-infekterade patienter,
föredrar de flesta föga förvånande en behandlingsregim med dosering en gång per
dag [4−5], och man kan acceptera upp till sex
tabletter per doseringstillfälle [5]. I en systematisk genomgång har Claxton et alii. nyligen undersökt, hur antalet doseringstillfällen
påverkar följsamhet till behandling vid andra
sjukdomar än hiv [6]. Det visade sig att följsamheten till behandling var signifikant bättre vid dosering en gång per dag (79 procent)
jämfört med dosering tre gånger per dag (65
procent) och fyra gånger per dag (51 procent).
Däremot var skillnaden inte statistiskt signifikant mellan dosering en gång jämfört med
två gånger per dag (69 procent). I denna
genomgång var inte heller skillnaden mellan tvådos och tredos statistiskt signifikant!
Även om det inte går att dra några långtgående slutsatser från denna studie är det en
i mina ögon positiv trend att behandlingen
förenklas, både vad gäller tablettantal och
doseringstillfällen. All förenkling för patienterna som måsta ta sina mediciner dag ut och
dag in, år ut och år in, är av godo. En endosregim med få tabletter är önskvärd, förutsatt
att den är lika effektiv som våra mest potenta
regimer idag. Min erfarenhet är, att de flesta
hiv-patienter redan idag följer läkemedelsordinationen extremt bra och sannolikt skiljer
sig behandlingsföljsamhet mellan patienter
med olika diagnoser. Man är troligtvis mer
benägen att ta sina mediciner mot en allvarlig livshotande sjukdom, särskilt om hotet är
omedelbart, än mot en mer banal åkomma.
Vilka risker finns?
Farhågor har väckts mot dosering en gång
dagligen med argumentet att en missad dos
innebär att två hela dygn kan passera tills det
är dags för nästa dos. Halveringstiderna för
några av de läkemedel som är aktuella för
endosering är dock lång (från 24 timmar till
över 50 timmar), något som gör att förhållandevis höga koncentrationer kan bibehållas
längre tid än 24 timmar. Det är inte säkert att
det är bättre att glömma bort eller hoppa över
en dos vid dosering var tolfte timma, om de
mediciner man då missar är läkemedel som
har relativt kort halveringstid. Målet är dock
818
att inga doser skall missas och kanske, men
inte säkert, missas färre doser vid dosering
en gång per dag. Många patienter, som glömmer att ta sina mediciner på kvällen kommer
sannolikt att komma ihåg sitt misstag på
morgonen och kan ta sin försenade dos då.
Didanosin (Videx®EC), tenofovir (Viread®)
och efavirenz (Stocrin®) doserar vi redan
idag i endos. En kombination av dessa läkemedel innebär dock inte nödvändigtvis en
äkta endosregim, eftersom didanosin tas på
fastande mage och tenofovir tillsammans
med föda. Farmakokinetiska data på friska
försökspersoner tyder dock på att om en reducerad dos av Videx EC (250 mg) administreras tillsammans med Viread vid lätt måltid
uppnås likvärdiga koncentrationer didanosin
som vid Videx EC 400 mg utan tenofovir [7].
Även lamivudin (Epivir) har nyligen blivit
godkänd för dosering en gång per dag och
en kombinationer inkluderande lamivudin,
till exempel lamivudin, didanosin, efavirenz
eller lamivudin, tenofovir, efavirenz kommer att vara attraktiva alternativ för en del
patienter. Tillförlitliga farmakokinetiska data
finns också som stöd för endosförfarande av
ritonavir-(Norvir)-förstärkt amprenavir (Agenerase). Vidare pågår studier för dosering en
gång dagligen på andra ritonavirförstärkta
proteashämmare, lopinavir/r (Kaletra) och
saquinvir/r (Invirase eller Fortovase plus en
låg dos Norvir) samt av icke-nukleosidanalogen (NNRTI), nevirapin (Viramune). Stavudin kommer snart i en slow-release tablett
(Zerit XR) som doseras en gång per dag och
de båda proteashämmarna atazanavir (Reyataz®) och fosamprenavir (Telzir®) kommer
att kunna ges i endos.
Sammanfattning av dagsläget
Sammanfattningsvis existerar för närvarande
en klar trend mot förenklad dosering av läkemedel mot hiv, både vad gäller antal tabletter
och doseringstillfällen. Det är enligt min mening tillrådligt att invänta resultat från randomiserade jämförande studier mellan endos- och tvådos-regimer, där skillnader både
i effekt och biverkningar studerats, innan vi i
större skala ger endos-regimer av hiv-läkemedel. För vissa patienter kommer dock redan
nu läkemedelskombinationer givna en gång
per dag att förenkla deras tillvaro.
perspektiv på hiv nr 14/2003
En gång om dagen
Referenser
1. Paterson.DL, Swindells S, Mohr J et al.
Adherence to protease inhibitor therapy and
outcomes in patients with hiv infection. Ann
Intern Med 2000 Jul 4;133(1):21-30
2.Antiretroviral behandling av hiv-infektion – svenska behandlingsrekommendationer 2002. Information från Läkemedelsverket
2002;13(5):9-54
3.Pehrson PO et al. Treatment Results in
”real life”-better than in clinical trials? (Abstract MoPeB3302) XIV International AIDS
Conference, Barcelona 2002
4.Smith MF et al. hiv patients prefer oncedaily regimens. (Abstract MoPeB3290) XIV
International AIDS Conference, Barcelona 2002
perspektiv på hiv nr 14/2003
5.Moyle G et al. The APPT-1 study: assesing patients’ preferred treatments (Abstract)
6th International Congress on Drug Therapy in
hiv Infection, Glasgow 2002
6. Claxton AJ, Cramer J, Pierce BA. A systematic review of the associations between
dose regimens and medication compliance.
Clin Ther 2001 Aug;23(8):1296-310
7.Kearney BP et al. Didanosine and Tenofovir DF Drug-drug Interaction: Assessment
of Didanosine Dose Reduction (Abstract 533).
10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston 2003
819
Aktuellt om biverkningar
L ARS MOBERG
Under de år som gått sedan mitten av 1990talet, då kombinationsbehandling med tre
läkemedel eller flera blev gängse i vår del av
världen, har vi sett en dramatisk nedgång i
aidsinsjuknande. Infektion med hiv har blivit
en behandlingsbar om än ej botbar sjukdom.
Redan kort tid efter introduktionen av modern kombinationsbehandling började vi se
en del biverkningar som exempelvis förhöjda
blodfetter och högre fasteblodsocker hos personer som tidigare inte haft dessa avvikande
laboratoriefynd. Något senare uppmärksammade en del patienter förändringar i sin
kroppsform. Efterhand har en brokig flora
av biverkningar noterats. Det är dock inte
helt lätt att veta vad som betingas av själva infektionen med hiv, av behandlingen mot hiv
och i så fall av olika individuella läkemedel
eller grupper av läkemedel. Därtill kommer
en del andra så kallade värdfaktorer, som till
exempel rökning. Den alltmer livliga forskning som nu pågår om komplikationer under
pågående behandling mot hiv kommer att ge
resultat inom de närmaste åren men till en
del först, när observationstiden blir tillräckligt lång.
På annat håll
I Perspektiv på hiv nr 13 sidorna 777-782
redovisas forskningsläget under förra hösten
i fråga biverkningar. Jag hänvisar till den
information som finns att läsa där antingen
i tidskriftens pappersupplaga eller på nätet
www.pphiv.org Här nedan gör jag en uppdatering av de kunskaper som tillkommit.
Forskningen kring de mekanismer som
ligger bakom biverkningarna av hiv-behandling är ytterst intensiv och under det senaste
året har en stor mängd viktig information
tillkommit. En del av dessa har rapporterats
på ett antal konferenser i år, så till exempel
på CROI 2003, se artikel i detta nummer på
sidan 809 av Leo Flamholc, under 5th Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy, nedan kallad workshoppen, samt under
820
Second International AIDS Society Conference
on HIV Pathogenesis and Treatment (IAS-konferensen), av vilka de båda senare ägde rum i
Paris under juli i år. Dagarna före IAS-konferensen ägde den ovan nämnda workshoppen
om biverkningar och lipodystrofi rum och
den deltog jag i. Material från IAS-konferensen har jag hämtat från olika webbsajter
på nätet, eftersom jag inte kunde delta i den
konferensen.. Hänvisningar till abstract gäller 5th Workshop om inte annat anges. Eventuellt anger jag efter abstract-numret var man
kan finna texten i tidskriftsform. Abstract är
ju en i förväg insänd sammanfattning av en
studie och dess resultat.
Inledande kommentarer
Jaqueline Capeau från Paris gjorde under
IAS-konferensen en sammanfattning av det
nuvarande kunskapsläget och hennes sammanfattning gäller i hög grad också budskapet från den femte workshoppen om biverkningar. Både nukleosidanaloger (NRTI) och
proteashämmare kan ha negativa effekter på
olika organ som till exempel lever, muskeloch benvävnad, bukspottskörtel och centrala
nervsystemet. Hon noterade, att lipodystrofi
och rubbningar av ämnesomsättningen kan
hänga samman med leverpåverkan och
förändringar av de mekanismer som styr
socker- och fettomsättningen. Läkemedlens
benägenhet att ge biverkningar kan också
påverkas av samtidig infektion med hepatit B
och C. När det gäller utvecklingen av det som
brukar kallas ”lipodystrofi” verkar det nu stå
klart att åtminstone NRTI och proteashämmare samverkar till dess utveckling.
Vilka slags biverkningar?
Under pågående behandling mot hiv har man
noterat biverkningar av följande slag:
1.Hjärt-kärlsjukdomar
2.Lipodystrofi och ändrad kroppsform.
”Lipodystrofi” är ett något tveksamt samperspektiv på hiv nr 14/2003
Aktuellt om biverkningar
lingsbegrepp för rubbningar i fettomsättningen med förlust av underhudsfett och
eventuellt anhopning fett inne i buken och
i bukorgan, kanske främst levern (av grekiskans lipos fett, dys som antyder att något är
felaktigt på ett eller annat sätt, trofein verbet
nära eller ge föda)
3.Insulinresistens och diabetes
4.Dysfunktion av mitokondrierna (samma
dys som under punkt 2, mer om vad mitokondrier är senare)
5.Andra
biverkningar,
exempelvis
överkänslighet mot abacavir, benskörhet,
njurtoxicitet, sexuell dysfunktion och åtskilliga anda, som inte kommer att behandlas i
denna artikel.
Hjärt-kärlsjukdom
Vilken betydelse hiv-infektion och hiv-behandling har för risken att utveckla atheroskleros (åderförkalkning i kärlväggar), något
som är ett förstadium både till hjärtinfarkt
och stroke, är oklart. Data ifråga om effekt
av hiv-behandling på risk för hjärtsjukdom är
motstridiga. Däremot vet vi med säkerhet: de
proteashämmare (PI) som vi hittills har haft
att tillgå har alla en benägenhet att – om än i
något varierande grad – ge förhöjda blodfetter, insulinresistens och förhöjda blodsockervärden. Dessutom påverkar PI utmognaden
av fettceller, som har en buffertfunktion på
fettet i blodet efter måltid. Rubbningar i
denna buffertfunktion kan ses vid både för
mycket fettväv och för lite fettväv. I ingendera
fallet fungerar fettet som det skall göra och
detta påverkar fettbalansen, både när vi är
fastande eller nyss har ätit. Vi får för höga
blodfetter i fasta och efter måltid.
Alla dessa metabola förändringar bidrar
till uppkomsten av atheroskleros och är var
för sig oberoende riskfaktorer för stroke,
hjärtinfarkt och ”plötslig hjärtdöd”. Dessa
riskfaktorer är ju inte i första hand förknippade med infektion med hiv och behandling
därav. Runt stora delar av världen ser vi en
kraftig ökning av riskfaktorer för atheroskleros: rökning, brist på fysisk ansträngning, fetma, insulinresistens, diabetes typ
II, förhöjda blodfetter, högt blodtryck för att
nämna de viktigaste. Den tid det i regel tar,
innan riskfaktorer resulterar i till exempel en
perspektiv på hiv nr 14/2003
hjärtinfarkt rör sig om minst tio, femton år
men ofta tar det säkert mycket längre tid. Det
betyder att ”hard endpoints” i en studie som
räknar just stroke, hjärtinfarkt och ”plötslig
hjärtdöd” som ”endpoints” ses först efter ett
betydande antal år. Om man inte vill vänta så
länge utan önskar tidigare skaffa sig en bild
av risk, får man nöja sig med att som ersättning analysera surrogatmarkörer för risk.
Endotelfunktion
En sådan surrogatmarkör för hjärt-kärlrisk
beskriver Shankar och medarbetare (abstract
1; även Antiviral Therapy 2003;8:L5) som har
sett på hur indinavir (Crixivan®) påverkar
endotelet, det innersta skiktet, av artärer hos
elva hiv-negativa vuxna med normal vikt och
normalt blodtryck.
Dessa elva friska försökspersoner undersöktes före och efter fyra veckor med Crixivan i
dosen 800 mg tre gånger dagligen. Endotelfunktionen analyserades genom mätning i
blodflödet i benen före och i samband med
infusion av två olika kärlvidgande preparat,
metacholin och natriumnitroprussid. Den
kärlvidgande effekten av metacholin men
inte av natriumnitroprussid är beroende av
att endotelet har en normal funktion. Metacholineffekten minskade efter fyra veckors
indinavir-behandling med 57 procent jämfört
med före indinavir. Man fann också höjda
nivåer av adiponectin i plasma. Adiponectin
är ett så kallat adipocytokine, ett cytokin som
utsöndras av adipocyter=fettceller och som
bidrar till ökad insulinkänslighet hos celler,
till ökad expression av PPAR-α (se mer nedan) och till minskat innehåll av triglycerider i
celler. Adiponectin är sänkt vid både fettatrofi
och vid fetma men förhöjt hos personer med
högt blodtryck. Höjning av adiponectin har i
samband med högt blodtryck tolkats som ett
kroppens försök att mildra den kärlskadande
effekten av högt blodtryck. På samma sätt
tolkar studiens författare adiponectin-stegringen som sågs: som ett skyddande svar
mot den dysfunktion av endotelet, som indinavir-behandlingen visades medföra. Det
fanns ytterligare studier som rapporterade
trolig ökad risk för hjärt-kärlsjukdom genom
analys av surrogatmarkörer.
821
Aktuellt om biverkningar
Lipodystrofi och ändrad
kroppsform
Det verkar finnas en relativt utbredd consensus om att både nukleosidanaloger och
proteashämmare bidrar till det som kallas
för lipodystrofi. I detta inte alldeles väldefinierade begrepp innefattas en odiskutabel fettatrofi med förlust av underhudsfett, en mer
omdiskuterad central fettanhopning i buken
och i brösten på kvinnor. I vilken mån blodfettsrubbningar inkluderas i begreppet varierar. På IAS-konferensen diskuterades utifrån
den stora FRAM-studien (beskriven på sidan
781 i Perspektiv på hiv nr 13) det olämpliga i
att använda begreppet fettomfördelning. I
FRAM finner man inte något samband mellan fettförlust i underhuden och central fettanhopning. Tvärtom finner man att patienter
med fettatrofi har mindre mängd centralt
fett. Forskare som deltar i FRAM redogjorde
för ändringar i kroppsform: fettförlust var
mycket mer vanlig hos hiv-positiva män än
hos hiv-negativa medan fettökning tvärtom
var vanligare hos hiv-negativa män, både
hiv-positiva män och kvinnor med fettatrofi
har lägre BMI (body mass index) än sådana
utan atrofi.
Förändringar i fettväv vid
lipoatrofi
Bastard och medarbetare (abstract 9) jämförde den morfologiska bilden av fettceller
hos hiv-patienter med eller utan lipoatrofi
och fann att lipoatrofi är förknippat med en
trefaldig ökning av apoptos (programmerad
celldöd) av fettceller, en femfaldig ökning av
bindvävsomvandling i fettväven, ökad vaskularisering (större kärlrikedom), fettceller av
mindre storlek och en förändrad differentiering av fettväven. Både ökad apoptos (programerad celldöd) och ändrad differentiering
föreföll ha samband med ökat uttryck av IL-6
och TNA-α, två cytokiner som i så fall torde
spela en roll för den fettförlust i underhuden
som ses vid lipoatrofi.
Fysisk ansträngning och piller
Driscoll och medförfattare redovisade en
studie där 37 patienter med insulinresistens
och ”lipodystrofi” (kvoten mellan midjemått
822
och höftmått var mer än 0,9 hos männen
och mer än 0,85 hos kvinnorna) slumpmässigt utvaldes till metformin med eller utan
ett komplement av fysisk träning. Av de 37
deltog 25 genom studiens alla tre månader.
Alla deltagare fick metformin, ett blodsockersänkande preparat som minskar insulinresistens med kanske 20 procent. Dosen var 850
mg två gånger dagligen. Den ena gruppen
fick dessutom ägna sig åt fysisk träning tre
gånger i veckan i form av aerobisk träning
och styrketräning. De som förutom att äta
metformin också tränade uppvisade en kraftigare minskning av midje/höft-kvot, större
minskning av det systoliska (12 mm Hg)
och det diastoliska (10 mm Hg) blodtrycket,
en större sänkning av fasteblodsockret samt
ökning av muskelmassa och muskelstyrka.
Man såg ingen förändring på blodfetterna.
Fett i både underhud och i buken minskade
signifikant, särskilt i gruppen med fysisk
träning. Nedgången i fastblodsocker är inte
så förvånansvärt, eftersom vi från andra
sammanhang där insulinresistens förekommer känner till den begränsade effekt som
metformin har (cirka 20 procent förbättring) men vi vet också att fysisk träning kan
medföra en mycket större förbättring av
insulinresistens. Vilken roll som metforminbehandlingen spelade i denna studie går inte
att veta, eftersom det saknades en grupp som
ägnade sig enbart åt fysisk träning
Mer ansträngning och vitamin E
I detta sammanhang kan det vara värt att
hänvisa till en artikel i Clinical Infectious Diseases av den 15 juni 2003. Christos Mantzoros
och medarbetare har analyserat träningsvanor, diet och förekomsten av metabola
rubbningar hos 120 patienter med hiv-infektion. Allt sammantaget fann man att ”fysisk
träning och intag av vitamin E var oberoende
och negativt associerade med flera uttryck
för hiv-associerat metabolt syndrom, men
andra makro- eller mikronäringsmedel inte
hade jämförbar betydelse.” Med andra ord
verkade både fysisk träning och intag av Evitamin var för sig och oberoende av varandra
minska risken för eller förbättra flera av de
ämnesomsättningsrubbningar som ses vid
hiv-infektion och vid behandling mot hiv.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Aktuellt om biverkningar
Glitazoner
Hadigan och medarbetare redovisade en studie (abstract 12) av 28 hiv-infekterade patienter med förhöjda insulinnivåer och fettatrofi.
Patienterna randomiserades till 4 mg rosiglitazon per dag eller placebo. Glitazoner är
en grupp läkemedel, som är registrerade för
behandling av diabetes typ II. Som förväntat
förbättrade rosiglitazon insulinkänsligheten
men dessutom fanns det en tendens till ökad
mängd underhudsfett på buken under de tolv
veckor som studien pågick. Man såg ingen
skillnad vad gäller fettet inne i buken. DEXAScan kunde inte påvisa några förändringar av
fettet på extremiteter eller totalt kroppsfett.
Patienterna angav dock att de upplevde en
viss förbättring av fettatrofin. En ökning
av adiponectin, som endast produceras av
fettceller, i rosiglitazon-gruppen kan tala för
att det möjligen ligger något i den ”upplevelsen”.
Åtminstone tre större studier är på gång
med läkemedel av glitazon-typ (som hör till
en grupp som kallas thiazolidinedioner) och
en del data lär redovisas vid nästa CROI i
februari 2004.
Insulinresistens och diabetes
Insulinresistens kännetecknas av att blodsockret stiger mer än normalt efter måltid;
högre insulinnivåer i blodet, eftersom det
krävs mer insulin för att få in blodsockret i
cellerna där det skall användas som energi;
nedsatt funktion hos endotelet (se ovan),
måttlig ökning av triglycerider i fastande
tillstånd men en mer uttalad höjning av
triglyceridnivåer efter måltid; sänkning av
HDL som är ett blodfett som motverkar atherosklerosutveckling; ökning av små LDL, ett
blodfett som i oxiderad form spelar en viktig
roll för bildningen av så kallade ”foamceller”
i kärlväggen vid atherosklerosutveckling;
oxiderat LDL ökar också blodets benägenhet
att koagulera, att levra sig, något som ökar
risken för blodproppar.
Startpunkten för den utveckling som har de
ovan beskrivna följderna tros vara central
fettanhopning, bukfetma, med inlagring av
fett i muskler, lever och i bukspottkörtelns
beta-celler som producerar insulin. Den
insulinresistens som ses vid hiv-behandling
perspektiv på hiv nr 14/2003
har inte nödvändigtvis bukfetma som startpunkt. Sedan tidigare är känt, att PI ger en
snabbt insättande insulinresistens (bland
andra Noor et al. I AIDS 2002).
Koster och medarbetare redovisade nya data
som antyder, att proteashämmare inte endast
kan förorsaka insulinresistens i skelettmuskelceller och fettceller genom att hämma
GLUT-4 utan att flera PI också hämmar
insulinfrisättningen från beta-celler i bukspottkörteln, som man vet i huvudsak medieras genom GLUT-3 och GLUT-1. GLUT är
glukostransportörer: fett- och muskelceller
uttrycker både GLUT-4 och GLUT-1 på sin
yta. GLUT-4 är den insulinkänsliga transportören som svarar på insulinhalten i blodet.
När GLUT-4 hämmas, minskar upptag och
användning av glukos i muskel- och fettväv.
Med andra ord förefaller det som om PI
minskar transporten av socker in i celler genom hämning av GLUT-4, vilket kallas för insulinresistens, men att de också minskar den
ökande insulinfrisättning som skall bli svaret
på förhöjda blodsockernivåer. Den basala
insulinfrisättningen påverkas inte av PI men
väl svaret på stigande blodsockernivåer.
Fettvävens betydelse
I två plenarsessioner på den femte workshoppen diskuterades fettvävens roll som
både endokrint och metabolt aktiv vävnad.
Här skall endast kort antydas fettets endokrina funktion, som det har genom att det
utsöndrar hormoner eller cytokiner med
olika funktion och det adipocytokin som nu
väcker störst intresse är adiponektin, som
nämnts ovan. Adiponektin motverkar insulinresistens, det sänker triglyceridmängden
i celler och ökar uttrycket av PPAR-α, som
i levern ökar användningen av små LDLfettpartiklar och omsättningen av kolesterol.
PPAR-α sänker också NF-κβ, som bidrar till
den inflammation som är en del i atherosklerosutvecklingen. Genom sin effekt på PPAR-α -och kanske genom andra effekter – motverkar adiponektin både insulinresistens och
atheroskleros.
Fettets metabola funktion har redan kort antytts, när dess buffertfunktion för fettnivåer i
fastande och efter måltid nämndes.
823
Aktuellt om biverkningar
Blodsocker och fett
Det nuvarande forskningsläget tycks vara det,
att samsyn råder i stort om att proteashämmare ger insulinresistens och att de (därigenom?) bidrar till fettatrofi.
Åtminstone en del nukleosidanalaloger
(NRTI) hämmar funktionen hos cellernas
mitokondrier, som är deras energiproducenter. Dessutom har Capeau och medarbetare
på senare tid rapporterat, att åtminstone thymidinanalogerna bland NRTI-preparat minskar fettinnehållet i fettceller, påverkar dessa
cellers funktion och även ökar benägenheten
för apoptos. Thymidinanaloger är stavudin
(d4T, Zerit®) och zidovudin (AZT, Retrovir®.
Zidovudin leder också till viss insulinresistens, om dessa data stämmer.
Atazanavir
Mot bakgrund av dessa teorier och samverkan mellan NRTI och PI vid utvecklingen av
en del centrala biverkningar är det ganska
naturligt, att proteashämmaren ataznavir
(Reyataz® är det piffiga marknadsnamn jag
har hört) väcker stort intresse. Atazanavir har
tidigare visats ge ingen eller liten påverkan
på blodfetter. På den biverkningsworkshop
som ägde rum i somras visade olika studier
från tillverkaren av atazanavir också, att preparatet inte mer än i mycket ringa grad påverkar GLUT-4 och GLUT-1. Hämning av den
förra leder som ovan beskrivits till minskad
transport av socker in i celler och det krävs
mer insulin i blodet för att åstadkomma
transporten av glukos. Hämning av GLUT1 (och GLUT-3) medför som ovan skildrats
som en minskning av insulinutsöndringen
som svar på stigande blodsocker. S. Wang och
medarbetare från BMS i USA visade i en
poster påtaglig men för olika proteashämmare varierande grad av hämmande effekt på
824
antingen GLUT-4 och GLUT-1 eller bådadera.
Atazanvir saknade påtaglig sådan hämmande
effekt på dessa båda.
Mitokondriepåverkan
Jag kommer här inte ta upp mitokondriepåverkan utöver det som sagts i förbigående
under föregående rubriker. Min avsikt är att
få en mer översiktlig artikel om mitokondrier
och de biverkningar som kan hänga samman
med dysfunktion av dessa i nästa nummer av
Perspektiv på hiv.
Sammanfattning
Vi håller på att få allt större förståelse för
patogenetiska processer som till en del inte
är specifika för hiv-behandling, exempelvis
insulinresistens, utveckling av skador på kärlen genom atheroskleros, som till en del är
specifika för användningen av hiv-läkemedel
och törhända också för den kroniska inflammation som hiv förorsakar. Dessa kunskaper
gör det möjligt att minska risken för biverkningar, alldeles särskilt för dem som inte
tidigare haft långvarig behandling.
En sak är helt odiskutabel: hiv är det som
på sikt är verkligt farligt för den som är hivinfekterad. För den som behöver behandling
av sin hiv-infektion skall inte rädsla för biverkningar avhålla någon från behandling.
Tillgången på effektiv behandling om än
inte bot har ändrat hiv-epidemins ansikte i
vår del av världen. Det är dags att en större
del av världens många smittade får tillgång
till behandling under former som maximerar
de positiva effekterna, minimerar risken för
resistensutveckling och spridning av resistenta stammar och som på så sätt kan bli
välsignelsebringande för både individer och
samhällen.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Kassakistan tom
PEHROLOV PEHRSON
Ett möte som hölls i Paris i mitten av juli var
menat som ett givarmöte. Dels för att möta
en omedelbart föreliggande brist på pengar
inför behandlingen av tredje omgångens
ansökningar. Sekretariatet räknar med ett
behov av en miljard dollar, men har bara 400
miljoner att fördela. Dels för hitta ett system
för att försäkra sig om att framtida bidrag
styrs utifrån mer långsiktiga mål.
Olyckligtvis kastades denna agenda överbord av styrelseordföranden, USA:s hälsominister Terry Thompson. Diskussionen kom
i stället att handla om den privata sektorn
och religiösa organisationers betydelse i
hiv/aidsarbetet. Bristerna finns därmed kvar
– och det är långt till målet 10 miljarder dollar per år – detta riskerar att bli ännu ett i den
långa raden av svikna löften. Många fluffiga
tal har hållits men alldeles för litet handling
när det kommer till kritan. För att nå upp
till målet borde USA bidra med en tredjedel
– drygt 3 miljarder – mindre än vad militärnärvaron i Irak kostar per månad!
Sverige bidrar med ynka 200 miljoner svenska
perspektiv på hiv nr 14/2003
kronor årligen plus viss finansiering via EU.
Det låga svenska bidraget och det ännu lägre
stödet från Danmark bottnar i en närmast
fundamentalistisk inställning mot hiv-läkemedel till människor i fattiga länder. Oviljan
kläds i vetenskaplighet – “risk för omfattande
resistensutveckling på grund av dålig följsamhet”. Men följsamheten är minst lika bra,
i de få behandlingsprojekt som trots allt pågår, som i USA och ingen skulle väl offentligt
kräva avslutande av hiv-behandling i USA
med hänvisning till den höga resistensförekomsten där. I stället arbetar grundforskare
tillsammans med bioteknikföretag på att ta
fram hiv-läkemedel som är mera robusta
eller som har nya verkningsmekanismer.
Dubbelmoral – tveklöst! Hälsans apartheid
– ja visst! Det är beklagligt att framstående
forskare som Robert Gallo deltar i detta spel
med människoliv och att viktiga rådgivare till
Danida och Sida fortsätter att enbart hävda
prevention och fattigdomsbekämpning. Det
är som att sälja brandvarnare när huset redan
står i full låga.
825
Hiv-läkemedel i bokstavsordning efter substansnamn
Den som intresserar sig för behandling av hiv möter olika benämningar på samma produkt.
Eftersom detta gäller flera artiklar i varje nummer av Perspektiv på hiv, publicerar vi här en
uppdaterad förteckning med substansnamn, produktnamn (det namn som står på receptet,
åtminstone vid förskrivning av registrerade läkemedel) samt eventuella andra namn som också
används, exempelvis AZT för zidovudin.
Av kolumnen Verkningsmekanism framgår var i virusets replikation som läkemedlet utövar
sin effekt.
För mer detaljer hänvisas till broschyren Behandla – hivinfektion och dess behandling; sjätte
upplagan, 2002.
Behandla kan beställas genom Aidsjouren på Noaks Ark-Röda Korset, 020-78 44 40, eller
genom Statens folkhälsoinstitut, Distributionstjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-449 88 11,
e-post [email protected] Behandla kostar inte något utöver eventuellt porto.
Substans
Produktnamn
Verkningsmekanism
Abacavir
Ziagen
NRTI=nukleosidanalog hämare av RT
Atazanavir
Reyataz
PI=Proteashämmare
Didanosin
Videx (ddl)
NRTI
Efavirenz
Stocrin
Enfurtivid
Fuzeon
NNRTI=icke nukleosidanalog hämmare
av RT
fusionshämmare;
Indinavir
Crixivan
PI
Lamivudin
Epivir (3TC)
NRTI
Nelfinavir
Viracept
PI
Nevirapin
Viramune
NNRTI
Ritonavir
Norvir
PI
Saquinavir
Fortovase
(soft gel capsules =SGC)
Invirase
(hard gel capsules =HGC)
Saquinavir
PI
PI
Stavudin
Zerit (d4T)
NRTI
Tenofovir
Viread
nukleotidanalog hämmare av RT;
Zalcitabin
Hivid (ddC)
NRTI
Zidovudin
Retrovir (AZT)
NRTI
826
perspektiv på hiv nr 14/2003
Kombinationspreparat
Lamivudin/zidovudin
Combivir
Två NRTI
Lamivudin/zidovudin/
abacavir
Trizivir
Tre NRTI
Lopinavir/ritonavir
Kaletra
En PI. vars farmakologiska egenskaper förbättras av en låg dos
ritonavir
Nukleosidanaloga (=liknar de nukleosider som är de naturliga byggstenarna) hämmare av det
omvända transkriptaset (RT) hos hiv kallas ibland för nukleosidanaloger och de fungerar som
falska byggstenar, när RT bygger en DNA-kopia av virusets arvsmassa. NRTI är en förkortning
av “nucleoside RT inhibitor”.
Nukleosidanaloger måste genomgå trefaldig fosforylering, innan de kan fungera inne i cellen.
Nukleotidanalogen tenofovir har redan vid tillverkningen genomgått det första fosforyleringssteget men verkar i övrigt på samma sätt som nukleosidanaloger.
Icke nukleosidanaloga hämmare av omvänt transkriptas utgör inte falska byggstenar utan
hindrar enzymets funktion genom att ändra dess utseende och påverka det aktiva områdets
funktionsduglighet.
Proteashämmare används ofta tillsammans med en låg dos ritonavir, som då inte förväntas
ha någon effekt på viruset utan avses förbättra de farmakologiska egenskaperna hos den proteashämmare, som skall hämma virusets replikation. Så är fallet med atazanavir, lopinavir,
indinavir och saquinavir i kombination med låg dos ritonavir. Förkortningarna LOP/r, IND/r
och SAQ/r eller ibland LOP/rit etc betecknar ritonavir-modifierad behandling med de olika
läkemedlen, som ibland kallas ”boostrad” eller ”boostad” av engelskans boost=höja, hjälpa upp.
Fusionshämmare är det senaste tillskottet i behandlingsarsenalen mot hiv. Ett enda preparat
som hör till den gruppen finns med i listan på detta uppslag: enfurtivid, tidigare känt som T-20,
som nu är registrerat och säljs under namnet Fuzeon. För mer uppgifter se sid. 762 i Perspektiv
på hiv nr 13 samt även Behandla, sjätte upplagan, sid 19-20.
Lars Moberg
perspektiv på hiv nr 14/2003
827
Förnuftet segrar i Sydafrika?
PEHROLOV PEHRSON
I början av augusti hölls den första nationella
hiv/aidskonferensen i Sydafrika med närmare 3 000 deltagare under temat “South
Africa is taking action”. Det som till en
början verkade bli ytterligare stängda dörrar
blev till slut en öppning och en ljusglimt i
ett tidigare kompakt mörker. Två veckor före
konferensens hade landets motsvarighet till
Läkemedelsverket meddelat att man skulle
avregistrera nevirapin som behandling för att
förhindra smittöverföring från mor till barn.
Ett år tidigare hade konstitutionsdomstolen
tvingat staten att införa ett nationellt sådant
program. Motiveringen nu var att vetenskapliga bevis för effekt saknades och företaget
Boehringer Ingelheim fick nittio dagar på
sig att presentera bättre data. Detta sågs av
aktivister som en politisk inblandning i myndighetsutövande och ledde till att Treatment
Action Campaign (TAC) var beredd att återuppta sin kampanj för civil olydnad.
Det internationella samfundet började
också göra sin röst hörd. Strax före öppnandet av konferensen höll Stephen Lewis, FN:s
speciella sändebud för hiv/aids i Afrika, ett
tal där han var extremt kritisk mot den sydafrikanska regeringens aids-politik.
Trycket på regeringen blev till slut så
starkt att ett särskilt kabinettsmöte ägde rum
och en behandlingspolicy tillkännagavs. En
genomförandeplan skall presenteras nu i
september. Är detta trovärdigt eller är det en
läpparnas bekännelse och en omvändelse under galgen? Många är skeptiska till vaga formuleringar i skenet av tidigare fördröjningar
828
och förnekelse och till förmågan hos den
nuvarande hälsoministern kan administrera
en sådan helomvändning.
Men om planen genomförs blir programmet
det största i världen med uppskattningsvis
drygt en miljon hiv-infekterade i behov av behandling. För detta krävs mycket entusiasm
och arbete. En modell att dra lärdom från är
MSF´s projekt i Khayelitsha utanför Kapstaden som jag tidigare skrivit om och som Per
Björkman redogör för på annan plats i detta
nummer. Hoppet har äntligen tänts för Sydafrikas hiv-smittade.
Att förenkla och att utvidga
Dessa båda delvis sammanhängande syften är de mest närliggande målen för det
arbete med hiv/aids som utförs av Läkare
utan gränser (MSF). Det uppskattas att sex
miljoner infekterade är i omedelbart behov
av hiv-läkemedel utanför den rika delen av
världen och att hittills högst 5 procent verkligen får behandling. Med tre års erfarenhet
av behandling i resursfattiga länder kommer
MSF under hösten att sammanställa rekommendationer kring förenkling av:
- antiviral behandling av barn och vuxna,
- uppföljning med hjälp av laboratorieprover,
- styrning av patienter och program samt
- forskning och utveckling inom området.
Allt detta i syfte att äntligen gå från småskaliga projekt i länder som Moçambique och
Kambodja till storskaliga som i Brasilien och
Botswana.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Hiv-behandling i en
sydafrikansk kåkstad
PER BJÖRKMAN
Författaren är läkare på Infektionskliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö och har i
såväl sitt kliniska arbete som i sin forskning ägnat sig särskilt åt hiv och hepatiter
Whatever happens, I never miss
a dose of my antiretrovirals
Det är med stolthet och tillförsikt som den
20-åriga kvinnan för tredje veckan i rad
packar sin dosett med HIV-mediciner; de
brandgula efavirenz-kapslarna och de vita
tabletterna, AZT och 3TC, generiska läkemedel importerade från Brasilien. Hon vet
vad medicinerna heter och hur de verkar,
vet vilka biverkningar som kan uppstå, vet
framför allt vikten av att aldrig missa någon
dos. ”Whatever happens, I never miss a dose of
my antiretrovirals” kan hon sanningsenligt
säga. I sin omgivning har hon sett och hört
talas om människor som blivit friska, sedan
de börjat ta ”antiretrovirals” – men hon har
sett betydligt fler gå under av sjukdomen,
deltagit i otaliga begravningar, besökt släktingar som legat långsamt döende i sina
hem i veckor och månader. Hennes egen
HIV-infektion upptäcktes i samband med
en graviditet för ett par år sedan. Barnet dog
strax efter förlossningen. Sedan dess har hon
behandlats för lungtuberkulos vid två tillfällen, haft ständiga diarréer, återkommande
herpesinfektioner och svampinfektion i matstrupen. Hon har AIDS. För det stora flertalet
i Sydafrika är AIDS fortfarande en dödsdom,
men hon tillhör ett litet fåtal personer som
kan få bromsmediciner kostnadsfritt. Hon
bor i Khayelitsha.
Khayelitsha
Khayelitsha är en förort till Kapstaden som
de flesta turister och besökare i landet på
sin höjd passerar på motorvägen från flygplatsen. De skymtar en dyster och anonym
samling skjul och ruckel som breder ut sig
perspektiv på hiv nr 14/2003
på slätten nedanför de stora bergsmassiven
på Kaphalvön och som är hemort för minst
en halv miljon människor. På denna plats
driver Läkare utan Gränser (Médecins Sans
Frontières, MSF) i samarbete med den samhällsmedicinska institutionen på University
of Capetown tre HIV-kliniker med möjlighet
att ge kostnadsfri antiretroviral behandling.
Patientunderlaget är enormt; man uppskattar
att drygt 20 procent av den vuxna befolkningen i området är HIV-infekterade, vilket skulle
motsvara omkring 50-60 000 människor.
HIV i Sydafrika
Vad säger oss siffror i dessa sammanhang?
När det gäller den globala HIV-epidemiologin har vi vant oss vid fler och fler miljoner
smittade från år till år, ansiktslösa horder av
föräldralösa barn och ett ständigt ökande antal miljoner som dör av denna sjukdom som
numera kan behandlas effektivt, även om
den inte kan botas. Statistiken talar också om
minskande medellivslängd i många länder i
Afrika söder om Sahara, om djupgående effekter på samhällsekonomi och infrastruktur.
Men verkligheten blir påträngande och påtaglig när man hamnar i någon av de trånga
överfulla klinikerna i Khayelitsha, och inser
att de 4 000 patienter som sköts här ändå
bara är en försvinnande bråkdel av alla de
HIV-positiva personer som finns – i Khayelitsha, i Sydafrika, i tredje världen. HIV-epidemin är en pågående katastrof.
Världen i miniatyr
I Sydafrika möter man världens HIV-situation i kondenserad form – här finns avancerad HIV-sjukvård för ett litet fåtal, samtidigt
som den stora majoriteten infekterade varken
829
Hiv-behandling i en sydafrikansk kåkstad
har kännedom om sin sjukdom eller tillgång
till någon form av terapi, vare sig vad gäller
bromsmediciner eller behandling av opportunistiska infektioner. HIV har snabbt blivit
en av de mest brännande politiska frågorna
i Sydafrika. Epidemin har tagit en sällsynt
explosiv utveckling i landet under de senaste
åren – idag beräknas mer än 10 procent av
världens HIV-positiva leva i Sydafrika och i
vissa områden uppges hälften av den vuxna
befolkningen vara smittad.
Det är därför inte förvånande, att HIV
kommit att prägla hela samhället; 600 människor dör dagligen i AIDS, alla sektorer av
sjukvården är överansträngda och landets
ekonomi och stabilitet hotas på sikt av den
fortsatta spridningen av HIV – och av bristen
på effektiva insatser för att ändra förloppet.
Regeringens åtgärder har varit besynnerligt
lama och ineffektiva; något som ter sig särskilt svårbegripligt eftersom de ansvariga i
styrande ställning ofta är tidigare frihetskämpar från ANC under apartheid-eran – som ju
inte är så avlägsen. Många ser regeringens
attityd som ett svek mot sitt eget folk. Hälsoministern Manto Tshabalala-Msimang förespråkar ”afrikanska” lösningar på problemet,
som näringstillskott och traditionell medicin,
och menar att tiden inte är mogen att introducera bromsmediciner i stor skala i landet.
HIV-behandling i en kåkstad
Men är det möjligt att bedriva komplicerad
HIV-behandling i en miljö som Khayelitsha?
Khayelitsha är en kåkstad med extremt snabb
befolkningstillväxt. De flesta invånarna är inflyttade från före detta ”home lands” i Östra
Kap-provinsen (cirka 100 mil från Khayelitsha) där hustrur och barn till arbetare i
Kapstaden tvingades leva under den tidigare
regimen. Det är ett labilt, våldsamt och nästintill laglöst samhälle – arbetslösheten är
hög, kriminaliteten omfattande och ständigt
närvarande.
MSF:s HIV-projekt har funnits i Khayelitsha sedan 1999. Efter att först ha introducerat antiretroviral behandling för att
förhindra HIV-överföring i samband med
förlossning har man sedan två år tillbaka
även kunnat ge kostnadsfria bromsmediciner till svårt sjuka patienter. Det är ett av de
första och största HIV-behandlingsprojekten
830
i tredje världen. Syftet är att visa att modern
behandling av HIV kan fungera även i ulandsmiljö – med gratis mediciner, noggrann
uppföljning och registrering, och olika stödinsatser för patienterna.
Brist på det mesta
I Sydafrika, liksom i andra fattiga länder,
råder stor brist på sjukvårdspersonal, infrastruktur och resurser i den offentliga
sektorn, och det är därför otänkbart att bedriva HIV-behandling på liknande sätt som
i den rika delen av världen. På sikt måste
behandling och uppföljning huvudsakligen
skötas av sjuksköterskor, och därför krävs
ett enkelt och robust program för handläggning av patienter. Dessutom kommer det
antal patienter som behöver behandling för
överskådlig tid att överstiga de tillgängliga
resurserna. Man måste prioritera; välja ut de
individer som är i störst behov av terapi och
som samtidigt har bäst förutsättningar att
klara av en HIV-behandling med dess höga
krav på motivation och följsamhet. Ett annat
problem är givetvis de fortsatt alltför höga
kostnaderna för läkemedel och laboratorieundersökningar.
Tuberkulos och HIV
Patienter med känd eller nyupptäckt HIVinfektion i Khayelitsha erbjuds att registrera
sig vid någon av de tre MSF-klinikerna. Den
största andelen är kvinnor, varav många
upptäcks vara HIV-smittade under graviditet.
Det är fortfarande vanligt att HIV-diagnosen
ställs först i ytterst avancerade sjukdomsstadier och en del patienter är i stort sett döende
när de kommer för sitt första besök på kliniken. Bland opportunistiska infektioner är
tuberkulos helt dominerande. I Khayelitsha
beräknas mer än en procent av befolkningen
insjukna i tuberkulos varje år och den övervägande andelen är relaterad till HIV. Att ha tuberkulos har därför kommit att bli mer eller
mindre liktydigt med att vara HIV-positiv och
en samordning av handläggningen av tuberkulos och HIV håller på att ske. Det finns ett
nationellt program för tuberkulosbehandling
i Sydafrika, där man förordar s k DOTS (directly observed treatment – short course),
vilket innebär övervakat intag av varje dos av
läkemedel under den sex månader långa beperspektiv på hiv nr 14/2003
Hiv-behandling i en sydafrikansk kåkstad
handlingstiden. Den kraftigt ökade mängden
patienter med tuberkulos gör dock att systemet håller på att överbelastas och riskerar att
kollapsa – vilket innebär ökad risk för bristande följsamhet och därmed uppkomst av
multiresistenta tuberkulosbakterier. Likheterna med HIV-behandling är många – med
det undantaget att HIV-behandlingen inte är
tidsbegränsad…
Vilka patienter skall erbjudas
HIV-behandling?
För att komma ifråga för antiretroviral behandling inom projektet måste en patient
uppfylla flera kriterier av olika slag. Ur rent
medicinsk synpunkt krävs symtomgivande
sjukdom (stadium 3 eller 4 enligt WHO:s indelning) och CD4-tal under 200. Alla patienter som kommer till klinikerna informeras
om sin infektion av en kurator och uppmanas
också att delta i en s k ”support group”, som
är en stödförening med andra HIV-positiva
patienter. Man uppmuntrar också patienten
att berätta om sin HIV-positivitet för minst
en annan person i hushållet; i själva verket
är detta ett absolut krav för att komma ifråga
för behandling. Det gäller även punktlighet
vid flera återbesök före behandlingsstart
och kunskaper om HIV-infektion och vad
behandlingen syftar till. Varje patient måste
dessutom utse en behandlingsassistent i sin
närmaste omgivning, som kan tjäna som ett
stöd för patienten under behandlingen. Till
sist gör en sjuksköterska hembesök hos patienten och de anhöriga.
Processen avslutas med att varje patientfall
presenteras i en kommitté bestående av oberoende läkare, andra HIV-positiva patienter
från området och representanter från det
lokala samhället. Handläggningstiden kan i
vissa fall bli ganska lång och tyvärr hinner en
del patienter avlida i väntan på att allt skall
bli klart.
Men detta är ändå en välfungerande och
efter omständigheterna nödvändig procedur,
där man ägnar stor omsorg åt att betona
vikten av följsamhet men också försöker stimulera till öppenhet och aktivitet kring HIV.
MSF-projektet har stort utbyte med en inhemsk förening, TAC (Treatment Access Campaign), som driver de politiska frågorna kring
tillgången till HIV-behandling i landet. HIV
perspektiv på hiv nr 14/2003
är förknippat med stort stigma i Sydafrika,
men på gatorna i Khayelitsha – och även på
sina håll i Kapstaden – ser man människor
i T-shirts med texten ”HIV Positive” i stora
bokstäver.
Goda behandlingsresultat – men
hur blir det på längre sikt?
Hur har då behandlingen fungerat under
dessa två år? Hittills har drygt 400 patienter
inlett behandling och resultaten har varit
överraskande goda, särskilt med tanke på
att alla patienter har avancerad sjukdom vid
behandlingsstart. Förstahandsregimen är
AZT=zidovudin och 3TC =lamivudin i kombination med ett preparat ur NNRTI-gruppen (non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors), antingen efavirenz eller nevirapin.
För patienter som inte svarar på dessa kombinationer försöker man i första hand förbättra
följsamheten på olika sätt. Kombinationer
innehållande proteashämmare används som
andrahandsalternativ vid terapisvikt eller till
patienter som inte tolererar NNRTI. Merparten av läkemedlen är framställda i Brasilien
i strid med internationell patentlagstiftning
och importeras med ett särskilt tillstånd till
Sydafrika – landet har ju annars förbjudit
import av generiska bromsmediciner.
Under de första månaderna måste patienten komma varje vecka för att hämta sina
mediciner, och själv packa sin dosett under
överinseende. Eftersom resultaten av detta
pilotprojekt måste utvärderas noga kontrolleras även CD4-celler och virusmängd under
behandlingen. Över 80 procent av patienterna har haft icke påvisbar virusmängd vid
kontroll efter sex månaders behandling och
flertalet uppvisar fin uppgång i CD4-tal. Men
de rent kliniska effekterna är mest slående
– plötsligt ökar man i vikt, diarréerna försvinner, livsandarna återkommer. Som förväntat
har också dödligheten minskat markant
bland de behandlade patienterna.
Men resultaten på längre sikt är givetvis
en stor utmaning. HIV-behandling är ju livslång – eller kontinuerlig, som man också kan
uttrycka det – och följsamheten måste vara
maximal hela tiden. Hittills har man inte observerat några allvarliga långtidsbiverkningar
som metabola rubbningar eller fettomfördelning (lipodystrofi), men det är inte uteslutet
831
Hiv-behandling i en sydafrikansk kåkstad
av sådana problem kan komma att uppträda.
Ett större orosmoln är tillgången på läkemedel i framtiden – MSF:s projekt är planerat
att fortsätta till och med 2005, men efter
denna tidpunkt är det ännu oklart om eller
hur HIV-behandlingen kan fortsätta. Vi får,
tillsammans med invånarna i Khayelitsha,
hoppas att den sydafrikanska regeringen
ändrat sin ståndpunkt till dess och kan förse
sin befolkning med dessa livsnödvändiga
läkemedel på samma sätt som man gjort i
Brasilien och som man planerar i andra afrikanska länder, t ex Botswana.
Behandling som led i
HIV-prevention
Men är det rimligt att spendera begränsade
resurser på dyrbar antiretroviral behandling,
när fortfarande 16 000 personer smittas med
HIV varje dag i världen? Många är kritiska till
att lansera massbehandling med bromsmediciner i fattiga länder och det finns risk att
pengar går till dyrbara HIV-behandlingsprogram istället för till billigare och mera effektiva folkhälsoinsatser. Det hävdas också, med
viss rätt, att forskningsresultat om hur HIVbehandling skall utformas i fattiga länder
behövs, innan massiva behandlingsprogram
startas.
Givetvis måste förebyggande insatser prioriteras för att stävja HIV-epidemin i världen.
I Sydafrika bedrivs kampanjer för att öka
kondomanvändningen och förbättra kunskaper hos befolkningen. Detta är givetvis
värdefullt och nödvändigt men resultaten ser
hittills ganska dåliga ut. Mycket talar för att
preventiva åtgärder måste kombineras med
möjlighet till behandling. Möjligheten att få
832
behandling, om man blir sjuk, motiverar helt
enkelt människor att ta reda på sitt HIV-status, att skaffa information om sin infektion
och kanske också att ändra sitt beteende.
Tillgång till behandling är också en av flera
förutsättningar för att bryta, eller i varje fall
försvaga, det stigma som omger sjukdomen.
Behovet av forskning kring HIV-behandling i fattiga länder är uppenbart men
de enorma massorna av sjuka och döende
patienterna finns här och nu och det är knappast försvarbart att invänta data från studier
som inte ens har påbörjats. Vi vet trots allt
betydligt mera om hur HIV skall behandlas
nu än när vi började ge kombinationsbehandling till våra patienter i västvärlden för
sju-åtta år sedan – och vi har väl också lärt
oss av våra misstag, misstag som man kan
undvika att upprepa i tredje världen. Dessutom finns det redan idag bromsmediciner
på den svarta marknaden i Afrika idag och
risken för ”antiretroviral anarki” är överhängande, om världen inte tar ett samlat grepp om
situationen.
”Treatment as part of prevention” (behandling som del av prevention) var ett motto
på den fjortonde internationella AIDS-konferensen i Barcelona 2002 och man uttalade ett
mål att tre miljoner HIV-positiva människor
i tredje världen skulle ha startat behandling
med bromsmediciner till nästa internationella kongress i Bangkok 2004. Förutom i
Khayelitsha har MSF under de senaste åren
startat ett flertal HIV-behandlingsprojekt på
olika ställen i Afrika, Asien och Sydamerika
med målet att behandlingen efterhand skall
kunna övertas och drivas vidare av den lokala
sjukvården.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Kids Ark på besök
RITA HOLM - GUSTAFSSON & ALL AN GUSTAFSSON
När bilen kommer ut på gatan ser vi henne
igen, en gumma i tjock jacka, neddragen luva
och vantar. Det är kallt så här på morgonen,
enligt termometern är det ”bara” 22 grader.
Solen visar sig som en mogen tomat i det
dis där horisonten borde vara. Än så länge
värmer hon ej men kliver raskt nästan rakt
upp och blir gulare och gulare. Snart kommer hon att ha skakat av sig diset och stråla
klart ner på oss och jaga temperaturen upp
emot 40 grader.
Med på färden idag är Auddy, vår nye medarbetare. Han är thailändare och i 40 årsåldern,
talar hyfsad engelska och ska vara vår tolk och
chaufför. Han är skicklig när det gäller att få
människor att berätta och kommer därför att
fungera som något av socialarbetare också.
Första besöket
I dag har vi sju besök inplanerade i två byar
som ligger några mil från Chiangmai. Vi
skall besöka K. först. Han är 9 år nu. Hans
mor dog för två år sedan och även pappan är
död. K bor nu hos sin mormor, där bor också
mormorsmor och en syster till henne. Mormor har en 17-årig son som bestämt sig för
att bli munk och han vistas nu i ett tempel för
att genom goda gärningar skapa ”meriter”
för hela familjen. Mormor är den som försörjer familjen. Hon tycker sig ha haft stor tur
för hon har fått ett tre-månaders vikariat som
städerska i City Hall. Hon har långt till arbetet och åker med en flakbuss ”songtau”. Det
är med mormorsmor vi pratar. Hon berättar
att K nu är frisk och kry igen. Han har av sina
faddrar fått en cykel som han glad och stolt
visar upp och gör några uppvisningsvarv på
den lilla gården.
Andra besöket
Nästa besök är hos P, en pojke född 1992.
Han bor med sin HIV-positiva mamma i
ett litet hus av bambu. Pappan är redan död
perspektiv på hiv nr 14/2003
i aids och mamman är väl medveten om vad
som väntar henne. En organisation kommer
på besök varje vecka och delar ut mediciner.
Vad det är för mediciner och om de hjälper
vet hon ej. Men de ger ändå ett visst hopp…
Mamman ser fortfarande fräsch ut men hennes oro för vad som skall hända P, när hon är
borta, tär henne lika mycket som sjukdomen
gör. P busar med sina lego-bitar som han fått
i kombinerad julklapp och födelsedagspresent från Sverige.
Den här mamman är engagerad i en grupp
för HIV-positiva kvinnor i byn. Hon erbjuder
sig att följa med till de tre andra hemmen vi
skall besöka. Vi förstår så småningom att det
finns flera tankar bakom erbjudandet. Det
finns många i byn som har det svårt och inte
får någon hjälp. Kan kanske Kids Ark?
Tredje besöket
Färden går nu till S, som är en pojke född
1992. Pappan är död i aids men mamman
är enligt uppgift HIV-negativ. Stämmer det
har hon onekligen haft tur. S tycker det är
roligt att gå i skolan och presterar ganska bra
enligt lärarna. Det paket, som S fick till jul av
sin svenska sponsor, innehöll bland annat en
börs med thailändska pengar! Mamma visar
ett vykort med en snögubbe på och Auddy
översätter och mamman blir ganska rörd av
omtankarna.
Hur denna familj klarar sig förstår vi inte
men på något sätt och med sponsorhjälp går
det trots allt. Mamman är omgift med en
man som har ett och ett halvt år kvar av sitt
fängelse-straff. En liten nio månader gammal
dotter finns i det nya äktenskapet. Förutom
att passa dottern måste mamman ta hand om
sin gravt psykiskt sjuka mor. Då vi frågor hur
hon orkar och hur hon kan klara familjen,
svarar hon med ett leende att hon är mycket
sparsam med pengar och det måste ju gå; det
finns ju inget val!
833
Kids Ark på besök
Fjärde besöket
Femte besöket
Nästa besök är hos N en pojke född 1993.
Mamman kommer hem från sitt arbete och
berättar att N är frisk och pigg. Han trivs bra
i skolan men presterar medelmåttigt. Pappan
är död i aids och själv är mamman HIV-positiv. Hon har två söner att dra försorg om. De
bor hos mormor och morfar. Morfar har tidigare kunnat bidra till försörjningen, men för
två dagar sedan fick han en stroke och ligger
nu halvsidigt förlamad på sjukhus.
Mamman har arbete på byns hälsocentral
men får inte behålla det länge till. Nu har en
ny förordning trätt i kraft. Alla som arbetar
på hälsocentraler måste vara friska och absolut inte HIV-positiva. Märkligt, hon skall ju
inte ha samlag med patienterna eller ge dem
sitt blod! Den redan tunga börda som denna
kvinna har tyngs ytterligare genom allmänhetens och myndigheternas okunskap och
fördomar. N:s mamma är samordnare och
ledare för de HIV-positiva kvinnorna i byn.
Hon berättar om de fall som finns i byn och
som såväl skulle behöva hjälp. Ofta handlar
det om mor- och farföräldrar som inte klarar att sända sina barnbarn till skolan eller
har andra svårigheter med försörjningen.
Kids Ark hade tidigare av penningbrist varit
tvungna att säga nej till en 12-årig flicka, vars
föräldrar dött i aids. Till sorgen efter föräldrarna kommer hon nu även att mista sina
skolkamrater. Vi lovar att göra vad vi kan men
vet inte var vi skall få pengar ifrån.
Auddy har nu sett mer och mer allvarlig
ut och säger att nog har han vetat om fattigdom och HIV tidigare men aldrig kommit så
nära. Nu skall han tala med sina vänner och
kanske kan det ordna sig för den tolvåriga
flickan. N:s mamma är imponerande, trots
sin egen svåra situation brinner hon av iver
att försöka ordna för de familjer som inte har
någon försörjare eller där försörjarna börjar
bli så sjuka att de inte längre klarar av att
arbeta utan snarare blir ytterligare en börda
för familjen.
Men vi måste vidare. Solen står nästan
i zenit och man trampar på skuggan av sitt
eget huvud. Det är hett, tack och lov för den
luftkonditionerade bilen. Thailändarna är
vana och tycker det är skönt att vintern är
över!
S är en flicka född 1996. S är HIV-positiv
och ett av de barn vi inte kunnat säga nej
till trots att Kids Ark skall arbeta med HIVnegativa barn. S ligger på golvet på en filt
med en huvudkudde av skumgummi täckt
med en frotte-handduk. En annan frottetrasa
används för att torka S när hon är varm. Mormor finns alltid i närheten. Bredvid bädden
står ett otal förpackningar med tabletter och
flytande mediciner, allt för S. Medicinen är
gratis upp till 12 års ålder i Thailand. Inga
bromsmediciner förstås. Mängden flaskor
och tabletter är ju endast en symbol för det
halmstrå man griper tag i och frågan är om
de inte gör mer skada än nytta.
Vid vårt förra besök var S pigg, gick i skolan och hade drömmar om att bli läkare. Nu
är hon just hemkommen från sjukhus där
hon vistats i 14 dagar för lung- och magproblem. Hennes andning är ytlig och hon ser
ut som en liten fågelunge, ben och armar
som pinnar, ögonen stora, febriga, vackra
och undrande. Bredvid sig har S ett stort
rosa kramdjur och på en galge, så att S ser
den, hänger en rosa prinsessklänning. Båda
är presenter från flickan i sängen bredvid på
sjukhuset. När den flickan dog, fick S klänning och kramdjur av flickans mamma.
S orkar inte stödja på benen och kan
endast med hjälp och stöd sitta i mormors
knä, men hon kämpar för att komma upp för
hennes lärare kommer på ett av sina många
besök. Han försöker muntra upp S (och sig
själv?) med att säga att så fort hon blir lite
piggare, får hon komma till skolan igen.
Mamman till S är död och pappan är HIVpositiv men vägrar att erkänna det trots att
ansikte, armar och händer visar otvetydiga
tecken på sjukdomen. En farbror är HIV-positiv men vill inte gärna erkänna det. Hans
förra fru är redan död i aids och med en ny
fru har han ett litet barn. Den lilla och frun är
än så länge HIV-negativa. Morfar är den ende
som orkar arbeta regelbundet, han tjänar 120
Bath om dagen. Hur länge orkar han?
Om en eller två veckor blir det dock en
mindre att försörja för då är S död.
834
perspektiv på hiv nr 14/2003
Kids Ark på besök
Sjätte besöket
Sista besöket
Hur svårt det än är att ta sig samman efter
avskedet till lilla S, så måste vi vidare.
Vi skall till P, en pojke som är född 1995.
P bor i en storfamilj om sju personer där en,
hans morfar, är arbetsför. Han kan tjäna upp
till 120 Bath om dagen, då arbete finns att få.
P:s mamma är död i aids. P och storfamiljen
får 500 Bath i månaden av Kids Ark och en
annan organisation sponsrar en liten flicka
vars båda föräldrar är döda i aids. Vi väntar
på att P skall komma hem från skolan och
pratar med hans pappa. Han är hårt märkt av
sin sjukdom, mycket mager, trött, trött och
med svåra hudutslag speciellt på armarna.
Han fick besked om sin HIV-infektion vid sin
militärtjänstgöring för sex år sedan. Han har
ett stort behov att prata med oss om sin situation och sin oro för P. Han berättar att han
själv ofta vårdas på sjukhus och får många
läkemedel, dock inga bromsmediciner, för
dyrt. Vet han att det finns?
Sjukhusvistelserna blir allt tätare och nu
väntar han på döden.
I storfamiljen finns även farmor som är
svårt invalidiserad. Hon släpar sig fram till
det hål i bambuväggen som skall vara dörren,
hon vill lyssna och delta i samtalet. Men samtalen avbryts av två livliga ungar som kommer hem från skolan. Äntligen lite skratt, lite
livsglädje i allt det dystra och hopplösa. Hur
mycket vet barnen om familjens och sin egen
situation? Hur länge kan de leka och gå till
skolan? Hur märkta blir de av all den tragik
de upplevt och kommer att uppleva?
Dagens sista besök gäller P som är en flicka
född 1993. Mamma och pappa är döda i aids
och P bor hos moster och morbror. De har en
egen liten dotter. P är duktig i skolan och vill
gärna hjälpa moster i hemmet. Morbror och
moster har båda arbete för tillfället. Morfar
som tidigare bodde hos dem har nyss dött.
Det finns en lillasyster till P. Hon finns på
ett barnhem som tar hand om HIV-positiva
barn. Läkarna kontaktade barnhemmet genast då lillasyster var född och bad dem ta
hand om den lilla. Mamman var då redan
mycket sjuk. Varken P, moster eller mobror
har träffat lillasyster. De vet inte vad hon
heter och de orkar inte engagera sig, då de
vet att hon snart skall dö. Det är en försvarsåtgärd, med så många förluster måste man
på något sätt skydda sig, man orkar inte mer.
Hårt och tragiskt men det är den verklighet
som finns nära oss.
Hemåt medan solen går ner
När vi vänder bilen hemåt är vi hårt tagna
av dagens upplevelser. Vi är tysta och tänker.
Vårt jobb är tufft men ändå; vi bara dyker
ner i helvetet och får ta oss upp igen. Vi blir
trötta och nedstämda, men övertygade om
att vi måste fortsätta. Orkar gör vi självfallet,
eftersom de som alltid befinner sig härnere
orkar. Vi önskar att fler ville engagera sig och
se verkligheten som den är.
Solen går ned bakom Doi Suthep och färgar kvällsskyarna rosa, rosa som en prinsessklänning.
Vill du veta mera om Kids Ark?
Skicka i så fall ett mejl till
[email protected]
Ekonomiska bidrag kan sättas in på postgiro 90 07 18-8
och märk talongen Thailand.
Glöm inte att ange avsändare.
perspektiv på hiv nr 14/2003
835
Forum II om HIV/AIDS i
Latinamerika och Karibien
RICARDO VERGAR A
Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset
Som här för tio, femton år sedan
Mitt deltagande i det andra Forumet 2003
om HIV/AIDS i Latinamerika och Karibien
gav en inblick i de olika projekt och insatser som genomförs av de flesta länders
regeringar i regionen och av ideella organisationer som arbetar med ämnet HIV/AIDS
och sexuellt överförda infektioner. Även om
situationen skiljer sig mycket från den vi
upplever i Sverige, blev jag övertygad om
att man är på väg i rätt riktning när det gäller såväl förebyggande insatser som vård av
människor som lever med HIV/AIDS. Det
var som att återvända till Sverige i mitten på
åttiotalet och början av nittiotalet, då man här
i Sverige diskuterade samma ämnen som nu
behandlades på Forumet.
Kubanska rytmer och långa tal
Det var också en upplevelse att tillsammans
med över 1400 människor från hela sydamerika men också andra delar av världen delta
i ett Forum av latinamerikanskt snitt, med
mycket kamratskap och möjlighet att umgås
och roa sig till kubanska rytmer. Hedersgäst
på invigningen var Kubas President, Kommendant Fidel Castro Ruiz, som visade oss
att han var vid god vigör genom att förära oss
ett tal på nästan sex timmar och som även vid
avslutningsceremonin sade några väl valda
ord i nästan tre timmar, vilket gladde oss
eftersom det bevisar att han hyser ett stort
intresse för ämnet ifråga.
Kuba
Vad gäller värdlandet märkte vi att Kuba har
ett förstklassigt hälso- och sjukvårdssystem
för hiv-smittade och aids-sjuka, som är
väldigt likt det svenska. Under de senaste
två åren har man intensifierat preventionskampanjerna såväl i grundskolor som i gym-
836
nasier och på universitet, för att inte nämna
kampanjer i radio och TV om kondomanvändning och olika sätt att skydda sig mot
sexuellt överförbara sjukdomar (STI).
Sanatorierna
Den metod som används när patienter söker
kontakt med Vårdcentraler eller så kallade
”sanatorier” är att patienten läggs in på frivillig basis under en tid som varierar mellan
tre och sex månader och under denna tid
utbildas patienten på ett unikt sätt med stöd
av läkare, psykologer och kuratorer som hjälper honom eller henne att klara av sin nya
situation och sin hiv-infektion samt lär ut de
bästa sätten att förbättra sin livskvalitet.
Under den tid patienten är inlagd kan
han/hon utan problem lämna vårdinrättningen för att besöka sina anhöriga eller få
besök, om han/hon så önskar. Det finns tretton sanatorier på Kuba, utspridda över hela
landet och snart invigs det fjortonde centret
för hiv-positiva på Isla de la Juventud. I huvudstaden Havanna finns det fyra sanatorier,
varav Santiago de las Vegas (det största sanatoriet) grundades 1986, och är beläget ca 45
minuters resa från Havannas centrum.Det
är en lugn och rofylld plats med mycket
grönska. Personalen är mycket engagerad i
sina patienter, vilket vi fick berättat för oss
av förståndaren Dr. Armando Salgado som
även beskrev de olika center som finns på
Kuba och de stödprogram som finns för hivpositiva patienter.
Med egna ögon och öron
Vid mitt besök på Santiago de las Vegas-sanatoriet kunde jag själv med egna ögon och
genom att ta kontakt med patienter se att
de är mycket nöjda med den vård de får. De
deltar även i program runt hiv/aids och har
perspektiv på hiv nr 14/2003
Forum II om HIV/AIDS i Latinamerika och Karibien
olika aktiviteter i form av konsthantverk som
sysselsättning den tid de är där. Medicinerna
är helt och hållet kostnadsfria och detsamma
gäller också själva vistelsen på sanatoriet. De
inlagda både kvinnor och män kan om deras
partner också är hiv-positiv bo tillsammans
med dem i hus, som är avsedda just för detta
ändamål.
Vi besökte nästan alla avdelningar på
sanatoriet som till exempel vårdsalar, patienthus och slutligen konstateljén, där vi
fick se flera av gästernas alster. Det finns
även en utställningslokal med försäljning till
allmänheten.
Cirka 2036 patienter har varit inskrivna
på Sanatorio Santiago de las Vegas och för
närvarande finns det 308 gäster, av vilka
129 får behandling med bromsmediciner.
Behandling sätts in så snart hjälparcellerna
ligger under 200.
Vi fick många olika historier berättade för
oss såväl inne på forumet som utanför, i korridorerna och ute på stan, jag kan inte återge
allt detta utan jag har bara försökt berätta det
jag har sett med egna ögon.
Sammanfattningsvis
Sammanfattningsvis vill jag säga, att
det har varit en fantastisk upplevelse för
mig att se hur tusentals människor, trots
väldigt bristfällig infrastruktur, tillsammans
genomför insatser för prevention och vård
av människor som lever med hiv/aids, men
samtidigt smärtar det mig att vården inte är
lika bra i hela regionen, dvs Latinamerika
och Karibien. Som exempel kan nämnas Nicaragua där inga patienter har tillgång till
behandling med bromsmediciner
perspektiv på hiv nr 14/2003
Lite statistik om hiv och aids
Här följer lite statistik om hiv och aids i några
latinamerikanska länder:
Vuxna (Män/Kvinnor) och barn
Argentina
130,000
Bolivia
4,600
Brazil
610,000
Chile
20,000
Cuba
3,200
Costa Rica
11,000
Guatemala
67,000
Haiti
250,000
Jamaica
20,000
Mexico
150,000
Nicaragua
5,800
Peru
53,000
Trinidad Tobago1
7,000
Uruguay
6,300
Tack
Jag skulle dessutom vilja tacka mina arbetskamrater under Forum II: Mariana Buzaglo
(FHI) och Pablo Leiva (RFSL) Stockholm för
att de varit ett så bra arbetsteam och jag vill
samtidigt ge mitt tack till Bristol-Myers Squibb, Statens folkhälsoinstitut och Stiftelsen
Noaks Ark-Röda Korset för deras ekonomiska bidrag som gjort mitt deltagande i Forum
2003 möjligt.
837
Efterskrift med funderingar
kring Kuba
L ARS MOBERG
Inte aningslöshet
Denna efterskrift motiveras av att den föregående artikeln om Kuba som värd för det
andra forum om hiv och aids i Latinamerika och Karibien skulle kunna anses andas
aningslöshet, vilket den inte gör. Här och var
kan den känslige läsaren finna en lätt kryddning av berättelsen med ironi. Men i övrigt
rör det sig om en ganska rättfram skildring
av vad deltagarna i detta andra forum fick
höra och se. Texten är skriven och publicerad
i medvetande om att diktaturer – och en diktator är Castro – har en benägenhet att välja
vad de visar upp av sin verklighet. Författaren
har skrivit om vad han sett och hört.
Förtryck
Den som önskar information om Castro-regimens förtryck av oliktänkande – något som
pågår den dag som idag är – eller dess genom
åren dokumenterade trakasserier av homosexuella män får söka sin information annorstädes. På senare tid har det räckt att läsa
våra dagstidningar i Stockholm för att få del
av en debatt om situationen på Kuba. Så ger
en utomordentlig artikel av Nathan Shachar i
Dagens Nyheter (kulturdelen) av den 2 augusti
2003 en skildring av det öde som drabbade
Huber Matos, den förste av Castros medrevolutionärer men långt ifrån siste att råka ut för
en skåderättegång som måste ha inspirerats
av Stalins stordåd på det området. Huber
Matos dömdes hösten 1959 – smekmånaden för den kubanska revolutionen var inte
många månader lång – till tjugo års fängelse
för landsförräderi och han släpptes mycket
riktigt efter tjugo år 1979. Förra året gav han
ut en memoarbok på 600 sidor – Como llegó
la noche som på svenska bör översättas Hur
natten föll. Shachar skildrar ett besök hos den
nu 85-årige Matos i Miami och delger oss en
838
intervju med honom. Som nästan alltid är
fallet med Shachars journalistik liksom hans
författarskap präglas DN-artikeln av högsta
kvalitet.
Inte bara historia
Drakoniska fängelsestraff är inte något som
endast hör historien till på Kuba eller som
kan förklaras av den unga revolutionens utsatthet. Helt nyligen dömdes ett stort antal
“landsförrädare” till långa fängelsestraff.
Nej, Castro är och har nu i snart 45 år varit
en riktig diktator av klassiskt snitt, värdig
sina höga föredömen. Kan man inte hålla
människor entusiastiska för regimen kan
man i bästa fall tvinga dem till underkastelse
genom rädsla.
Ett modest? & ungmoderat?
förslag
Med anledning av förtrycket på Kuba aktualiserade för några dagar sedan, det betyder under första hälften av augusti, en ungmoderat
herre, vars namn jag inte bryr mig om att efterforska – men jag tror mig bestämt minnas
att författaren presenterades såsom varande
ungmoderat, annars ber jag redan här och
nu Ungmoderaterna om ursäkt – förslaget
att USA sedan Irak så framgångsrikt befriats
från sin inhemska ondska lämpligen skulle
gå vidare och utrota även den kubanska
ondskan i form av Castro och hans kumpaner. Han syntes mena, att när nu världen
är i det välsignade tillståndet att vi har en
enda supermakt med förmåga att efter eget
gottfinnande straffa det onda och främja det
goda – en stat som dessutom har åtminstone
de pånyttfödda kristnas Gud på sin sida, om
vi får tro president Bush, och förmodligen
även Israels Helige, vars namn icke får nämnas, bakom ryggen – borde världssamfundet
passa på att be USA att i dess egenskap av
perspektiv på hiv nr 14/2003
Efterskrift med funderingar kring Kuba
världssamvete slå hårt och skoningslöst mot
den kubanska rättslösheten och ondskan,
som rimligen med lätthet kan elimineras en
gång för alla.
Ett än mer långtgående förslag
Även om artikelförfattaren inte ville föra fram
ett än mer vittgående förslag (i varje fall inte
i Dagens Nyheter eller om det nu var i Svenska
Dagbladet som artikeln var publicerad) skulle
en befrielse av Kuba genom USA ha den fördelen med sig att USA, om ytterligare behov
skulle uppstå att internera många fler ”illegala
kombattanter” i den fortsatta kampen mot
internationell terrorism, kunde bereda plats
för sådana genom att den kubanska befolkningen delvis eller helt förflyttas, så att
Guantánamo-basen kan förstoras efter behov,
eventuellt till att uppfylla hela Kuba. Det är
ju behändigt för de amerikanska myndigheterna att hålla ”illegala kombattanter” fångna
utan anklagelse, rannsakan eller dom på ett
territorium som är under USA:s kontroll men
som inte är USA och där därför, märkligt
nog, inte USA:s lagar gäller. På så sätt skulle
den kubanska rättslösheten kunna ersättas av
rättslöshet på USA:s villkor för dess verkliga
eller förmenta fiender. En sådan rättslöshet
borde, eftersom avsikten med den är helt igenom god, per definitionem, betraktas som en
god rättslöshet till skillnad från den som nu
råder på Kuba och för all del på många andra
håll i vår värld.
Kuba från den ljusa sidan
I Dagens Nyheter av den 12 augusti ger professor Sven Britton en betydligt ljusare bild
av kubansk verklighet, även om också han
– av ingressen att döma eller är det blott och
bart fioritura? – verkar medveten om att Kuba
förvisso har många politiska fångar; ”nästan
lika många som USA” uppger han och detta
trots att Kuba, som de flesta av oss vet, har en
något mindre befolkning än USA. Professor
Britton verkar ha en mer försonande blick
på livet och världen – åtminstone när han
betraktar dem med vänster öga, något som
han genom åren ofta dokumenterat – än den
ovan nämnda ungmoderata tänkaren. I fråga
om hur livet på Kuba ter sig konstaterar han,
att allt inte är elände på Kuba.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Värt att veta och beakta
Britton lyfter i sin artikel fram ett antal positiva faktorer som också kännetecknar det kubanska samhället: den mycket låga barnadödligheten som är jämförbar med den i det per
capita mer än tjugo gånger rikare USA, prioriteringen av de blygsamma resurserna till
sjukvård och utbildning, vården av de relativt
få hiv-patienterna (som ju kortfattat beskrivs
i Ricardo Vergaras artikel). Däremot tycker
jag nog, att Britton idealiserar den tvångsisolering av alla känt hiv-positiva personer som
var regel fram till 1993 på Kuba. Han kallar
den ”en hårdare variant av Sveriges strategi,
som var att inrätta speciella hivavdelningar
innan vi visste hur och i vilken grad infektionen smittade”. De avdelningar som skapades
med inriktning på hiv kom inte alls till av de
orsaker som Britton förebär, något som han
väl borde veta, eftersom han var klinikchef på
Roslagstulls sjukhus på 80-talets slut. Vården
av svårt sjuka patienter med hiv, eller med
andra ord aids-patienter, krävde och kräver
egentligen fortfarande specialkompetent personal och inte minst läkare som behärskar
den yviga flora av opportunistiska infektioner
och tumörsjukdomar som drabbar personer
med aids. Dessa avdelningar kom till under
andra hälften av 80-talet, därför att det då
började bli så pass många som var svårt sjuka
av hiv och dessa avdelningar lades ner efter
mitten av 90-talet, inte för att vi slutade sväva
i okunnighet om hur hiv smittar – möjligen
gjorde professor Britton det – utan därför att
antalet hiv-patienter som behövde slutenvård
för sin sjukdom drastiskt minskade genom
användning av modern kombinationsbehandling mot hiv.
Det centrala budskapet
Men detta påpekande är en mindre invändning som på intet sätt – eller endast i mycket
ringa mån gör det – minskar värdet av Brittons artikel. Framför allt är den invändningen irrelevant för det centrala budskapet i Brittons artikel, som jag tolkar på följande sätt:
När man bedömer ett samhälles kvaliteter,
är det många olika faktorer som måste tas i
beaktande. Förtryck i ett land av oliktänkande
med trakasserier, förföljelser och kanske
hårda och godtyckliga straff som döms ut
839
Efterskrift med funderingar kring Kuba
i korrupta rättegångar kan enligt min mening inte ursäktas av att landet ifråga har låg
barnadödlighet, bra sjukvård och kanske ett
hyfsat utbildningssystem. Men dessa positiva
egenskaper hos ett samhälle måste ändå beaktas,
förutsatt att de är verkliga och inte påhittade av
propagandaministerier eller ”spin doctors” som
förser oss med falska data. Kvaliteten på de data
som Britton redovisar i sin artikel, utöver den
inledande läkarpussen på patientkinden som
ju sannolikt är självupplevd, verkar dock vara
betänkligt svag. Om nu allt inte bara är en
fråga olika partipolitisk läggning.
Mothugg och beskyllningar
Redan dagen efter Brittons artikel kommenteras den av Claes Arvidsson på Svenska
Dagbladets ledarsida, där Britton beskylls för
att ha vandrat in i Castros propagandafönster.
Han kritiseras också för att han jämställer
dem som sitter i Kubas fängelser för sin
fredliga kamp för mänskliga fri- och rätttigheter och de terrorister som med våld vill
förhindra oss från att utöva dessa rättigheter.
Både det ena och det andra skulle kunna vara
sant. Ändå förefaller det mig märkligt, att
Svenska Dagbladet på sin ledarsida är så totalt
likgiltig för rättsäkerheten för ett betydande
antal män som samlats ihop i Afghanistan
och kanske även i Pakistan och förts till den
amerikanska basen på Kuba. Menar Svenska
Dagbladet att själva infångandet i detta sammanhang räcker som fällande dom för dem
som hålls fångna? För den trägne läsaren av
Svenska Dagbladet verkar påståendet att människor skall betraktas som oskyldiga till dess
att de är fällda för brott vara helt irrelevant för
dessa fångar som åsatts en av amerikanerna
hemlagad etikett för att de skall undantas
från gällande internationell lagstiftning. Sak
samma för ett stort antal utländska medborgare i USA som finns i fängsligt förvar
efter den 11 september-attacken och vilkas
försvarsadvokater i den mån de alls tillåtits
ha sådana inte fått möjlighet att ta del av hela
anklagelsematerialet. Detta väcker på sina
840
håll olust och oro för rättsäkerheten i USA.
Men alls icke i Svenska Dagbladet, vars förmåga att låta ändamålet helga medlen i just
denna fråga förefaller vara obegränsad.
Mer bekymmersam replik
I Dagens Nyheter av den 15 augusti 2003 ger
Erik Jennische, generalsekretare för Svenskt
internationellt liberalt centrum, en replik
till Sven Britton, som inleds med en beskyllning att Britton förmedlar en blåkopia
av den kubanska regimens propaganda om
välfärden på Kuba. Till skillnad för Arvidsson
i Svenska Dagbladet går Jennische igenom
utvecklingen på Kuba genom att redovisa
tillgänglig statistik om hur förhållandena på
Kuba var före Castro och hur de är nu under
senare år. På punkt efter punkt förefaller Jennische vederlägga Brittons tolkning av den
kubanska verkligheten. Enligt Jennische är
det en myt eller rättare sagt en lögn att så
mycket blivit bättre på Kuba, sedan Castro
tog makten. Hur är då livet på Kuba? Vad är
sanning? Ligger då förklaringen till vad olika
människor ser helt och hållet i betraktarens
öga eller kanske snarare i hans eller hennes
politiska grunduppfattning? Det är i sanning
en dyster tanke.
Kubas framtid
Vad framtiden bär i sitt sköte för Kubas del är
mig lika obekant som det torde vara för mina
läsare. Castro har gjort mycket nog som är
ont och möjligen en del gott. Men detta oavsett lär han inte ha evigt liv. Vad som händer
under de sista åren av hans liv eller när han
dör är höljt i dunkel. Vi får väl hoppas, att det
kubanska folket får ett samhällssystem som
kan tillgodose dess behov av frihet, rättssäkerhet och god sjukvård samt även god
hiv-prevention. När det gäller rättssäkerhet,
måste vi rimligen i våra förhoppningar inkludera dem som är fängslade på Guantánamo
eller under liknande betingelser. Castros
Kuba är inte det enda samhälle som är offer
för ofrihet och övervåld.
perspektiv på hiv nr 14/2003
En berättelse
Det är en sak jag måste berätta för dig.
Ur förälskelsens djup stiger längtan fram.
Måste berätta, berätta! Min historia, min
längtan, min stora kärlek till Livet.
Jag skriver till dig, du apotekare. du, som
lyfter mitt inre, som får mitt hjärta att skratta
och min kropp att vibrera, fylld av längtan
efter dig.
Jag kan inte få dig, men flödet ger mig
(förhoppningsvis) kraften att hålla skärpan
klar och berätta min historia. Med den hängivenhet och närhet som den förälskade människan är uppfylld av.
Mitt liv snurrar i mitt huvud, dag och natt.
Sjutton år har gått.... Jag kan inte längre sova
om natten, vaknar sedan tre veckor tillbaka
vid tre-tiden och snurrar sedan runt, runt.
Mina tankar och min kropp likaså. Min oro,
min vånda. Åh, herregud jag måste berätta
för dig.
Jag är mitt i livet, har fått två underbara
barn. Ändå är jag tillbaka. Tillbaka vid den
ödesdigra natten för sjutton år sedan. Nitton
år gammal.
Mitt äldsta barn undrar vem jag pratar
med, när jag för vilken gång i ordningen står
och diskar och med låg röst går igenom mitt
liv. Konsekvenserna av en händelse, så långt
bak i tiden. Jag har nu levt lika länge ”med”
som ”utan”, tiderna har förändrats, varför är
jag då så rädd?
Varför reflekterar äldsta barnets BVC-journal okunnigheten och rädslan? Varför måste
jag fortfarande trampa omkring och kämpa i
okunnighetens och dumhetens träsk?
Förbannade rädsla, var kommer all rädsla
ifrån? För guds skull vältra inte över er ångest på mig. Jag är inte rädd längre, livet har
format mig, fullständigt räknat ut mig, ställt
mig i dödens väntrum. Brutit ner mig och
sen byggt upp mig igen. Nej, jag stod inte i
något väntrum, jag lärde känna livet i dödens
närhet. Men ni. Ni, alla trodde ni att jag befann mig i dödens väntrum.
Varför denna vånda? Varför dessa förbanperspektiv på hiv nr 14/2003
nade skuldkänslor? Har jag inte rätt att förlora mig i förälskelsens flodvåg? Känna livet
vibrera genom mig!
Jag vill för allt i världen inte skada dig.
Mitt i detta rus måste jag komma dragandes
med detta antiklimax. När, när ska jag öppna
rosetten kring asken och lämna över det blottande innehållet till dig?
Jag kan inte vänta, nej det går inte längre.
Mina känslor har satt igång fysiska krafter
av det slaget att min berättelse inte kan låta
vänta på sig. Men Gud, kära Gud hur ska jag
berätta för dig? Helvete också!
Kanske lika bra att lägga ner det här? Jag
vill inte bli ett problem för dig. Jag vill inte att
du ska drabbas av något som jag är ansvarig
för.
Älskade, låt mig berätta om det allvar,
den närhet och känslighet du möter i mina
ögon. Hur kommer det sig att jag i dina ögon
känner igen mig? Varifrån kommer min
förvissning om att jag redan känner dig?
Min nyfikenhet, min undran över närheten.
Din livshistoria, hur kan du sända på samma
frekvens som jag? Berätta för mig, jag vill så
gärna höra dig berätta.
Kan vi inte ta din historia, istället för min,
menar jag. Eller går inte det? Nej, kanske
inte det. Jo, visst jag vet. Älskade, jag kommer med min berättelse nu. Jag ändrar lite
på platser och annat, för att de andra, inte du
förstås, inte ska kunna räkna ut vem jag är.
Jag står nämligen inte ut med deras blickar.
Har helt enkelt fått nog av dem, under dessa
sjutton år.
Jag skriver för dem också, de får för allt
i världen inte missa poängen, då blir min
ansträngning förgäves. Hur som helst måste
jag berätta.
Se så, människa, kom så till saken! Gå
som katten kring den heta gröten. Vad är det
nu som jag ska berätta? Jo, så här var det.
Jag var en av femton ungdomar som hade
ett brinnande intresse för Södra Afrikas
historia och dess utveckling efter befrielsen
841
En berättelse
från de forna kolonialmakterna. Jag var en av
dessa från ”ankdammen” Sverige. Som med
ungdomlig glöd och nyfikenhet gav mig ut
över stock och sten för att besöka historiska
landmärken. Som skumpade omkring tillsammans med vanliga människors vardag,
men som för mig var ett äventyr.
Jag bodde hos Mambuya, då 84 år, familjens överhuvud. Hon med de välskötta
gedigna hyddorna och den goda maten.
Hon lät mig skrattandes försöka manövrera
plogen bakom oxarna. Jag hade förstås ingen
chans trots min ungdomliga styrka. Hennes
långa erfarenhet och skicklighet gjorde hennes vändor till rena barnleken. Medan mina
framstod som riktiga kraftprov!
Jag bodde hos den enkla förortsfamiljen.
Familjen med labradoren. De berättade att
deras tidigare hund fått rabies.
Skulle då detta verkligen vara något att berätta om. Nej, under huden nu! Ung kvinna
på besök i främmande land. Åh, denna
hetta! Dessutom, den där tölpen till pojkvän,
hemma i Sverige, som var otrogen när jag var
borta en helg! Varför inte samla lite erfarenhet av annat slag? Historiska platser i all ära.
Dofterna, musiken, ja och så hettan förstås.
Hettan pockar på, se så, varför inte?!
Stötte ihop med en ung man. Ja, just det.
Han som hängde kring härbärget, där vi inkvarterat oss. Han som mest bara skojar. Ja,
just det polisman var han också. Trevlig ung
man, ingen tvekan om den saken!
Visst ja, vi ska ju iväg och lyssna på de där
framgångsrika musikerna i kväll. Kommer
du också dit, va kul! Oj, där är han visst. Och
dansa kan han också!
”Svart och vit tillsammans” nynnar han
på vägen hem till honom. Kan ju inte vara
farligt i alla fall. Han bor ju på självaste polisstationen. Kondom? Självklart, säger han.
Men satte han inte på kondomen? eller tog
han av den?
Mitt liv är för alltid förändrat. Jag vet det
ännu inte.
Mammas brev, en vecka senare. Var försiktig! Men mamma, jag var ju försiktig.
Han skulle ju använda kondom. Jag såg ju
när han satte på den (men inte när den åkte
av). Mamma, det är redan för sent. Mamma
jag vet det, känner det intuitivt. Mamma var
inte ledsen, men det är för sent. Åh nej, det
842
är över! Mitt liv har knappt börjat. Snälla gud,
varför?
Jag är tillbaka i Sverige. Det är kallare än
någonsin. Jag blev tvungen att återvända litet
tidigare än de andra. Blev rätt sjuk. Fick ligga
på sjukhus. Den afrikanske läkaren frågade
efter gyn-undersökningen. Ja, alltså då på
akuten, efter att jag svimmat. Han frågar
mig om jag varit med en afrikansk man? Han
säger, det är farligt, du måste vara försiktig.
Läkarna kommer på ronden. Deras bekymrade ansiktsuttryck. De hade inte möjlighet
till provtagning, men en ny sjukdom härjar.
Många offer redan, unga människor, obotlig,
leder ofrånkomligt till döden.
Förbannade helvete! Grundlurad. Lurad
på ungdomen, framtiden. Ja visst var budskapet i tunnelbanan, signerat tids-delegationen
kristallklart. Ja, men min läkare då, nog kan
väl han göra något? Nehej inte det. Hopplöst,
inte ens naturvetarnas helgon har ett vitten
att komma med. Är det alltså mer eller mindre över då? Ja jag menar mitt liv. Inte kunde
det väl ta slut bara så där? Vilken nittonåring
ger upp så lätt? Ja, inte jag i alla fall.
Jag skiter väl i er. Ja OK jag förstår, jag har
greppat. Ni säger att jag ska dö. Men närdå?
Ja, ni säger att jag har fått ett dödsstraff inplanterat i min kropp. Men ni, som vet allt
om döden. Det intrycket får i alla fall jag. Hur
är det annars möjligt att ni vet att jag ska dö?
Dö ska väl alla förresten. Eller är det så att
bara jag. Jag, jag, jag. Ni, ni. Aidsdelegationen, politiker, debattörer. De rädda tycker
att jag och mina olycksbröder, (mest bröder
faktiskt) borde sättas ut på någon isolerad
ö. Långt ute i Tjottaheiti. Ja, så att vi inte
smittar någon annan med Dödens sjukdom.
Sjukvårdspersonal, den ena räddare än den
andra.
Men inte du, min doktor Anders. Inte du,
inte rädd. du stannar hos mig vad som än
händer. Jag litar på dig. du har aldrig svikit
mig. Varje gång jag träffat dig för provtagning, måste jag fråga. Finns det en glimt
av hopp? Är något på gång? Ja, jag menar
förstå någon medicin, ja eller så. Näha, inte
det. I nästan tio år, precis samma fråga, varje
gång. Samma brutala, men ärliga svar. Att du
vågade finnas för mig, trots att du visste att
inget fanns att göra för mig. Finns det överhuvudtaget någon värre situation för en mänperspektiv på hiv nr 14/2003
En berättelse
niska som vigt sitt liv åt att bota och hjälpa
människor? du fanns där, ditt allvar fanns
där. du försökte inte lura mig, inte ge mig falska förhoppningar. du visade prov på insikter
och en djup mänsklig förståelse för mig och
min situation. För mig som person, för min
kamp. Min kamp för att få leva mitt liv. du
försökte aldrig tvinga på mig dina åsikter. du
visste att mitt liv är mitt, att jag har själv ansvaret, och att jag måste själv fatta besluten.
Jag accepterade och förstod att jag levde
med en obotlig och dödlig sjukdom. Men
jag förberedde mig inte för att dö. Jag levde
aldrig under alla dessa år för att dö. Jag ville
bara få leva den tid som jag hade. Funderade
inte så mycket på döden, men ibland var
jag livrädd. Grät tårar, tills tårarna tog slut,
och mitt inre fann ro. Jag tog inte ut något
i förskott, det gjorde inte heller min kurator
Eva, hon tog aldrig ut något i förskott, aldrig,
genom alla år. Jag kände ibland hur ledsen
min sköterska Maggan var. Ja alltså hon som
tagit prover genom åren. Plågad av sin egen
medkänsla. Medkänsla, inte rädsla. Värme,
inte avstånd.
Jag träffade en man, en underbar människa helt enkelt. En människa, i en tid av
fullständig hysteri och skräck för Sjukdomen. En människa som på sitt enkla och
självklara sätt helt enkelt konstaterade att
”det finns ju kondomer”. Han var bara inte
rädd. Vi levde ihop under fem år. Ja, tro det
eller ej: han valde att gifta sig med mig, en
hopplöst envis ung kvinna, med en som ”alla
andra” sa skulle dö inom en inte alltför avlägsen framtid. Vem gör något sånt? Var han
möjligen ett helgon? Ja eller kanske en återuppstånden av något slag? Kanske ett spöke,
som gick igen? Ja, fråga inte mig, rädd var
han i varje fall inte.
Jag tror trots allt att det framförallt var
känslor av slaget ”skyldig”, skuldkänslor,
som drev mig till att avsluta vår relation. Jag
tror det, och en allt djupare drivkraft att söka
vidare. Försöka få större kunskap om livet
och döden. Genom studier i de stora religionerna. Framförallt de s k mystiska grenarna,
där betoningen ligger mer på relationen till
Gud och Livet, inte på ritualer och regelverk
runtomkring. Jag fann fantastiska kärleksförklaringar till livet, i den medeltida sufiska
diktningen. Jag var som förälskad i dessa
perspektiv på hiv nr 14/2003
kärleksförklaringar till livet. Jag lärde mig
grundläggande arabiska och kunde läsa enklare texter på arabiska. Jag älskade att skriva
på arabiska. Ett underbart språk.
Tröttar jag ut dig? Nu babblar jag visst bara
på. Snälla du, lämna mig inte. var inte rädd.
märker du inte att jag i min desperation försöker säga att du behöver inte vara rädd. Fast
det kanske du inte är. För livet menar jag. Åh,
gud jag är så rädd. Lämna mig bara inte.
Hopplösa människa, var det inte du som
hade blivit helt utslagen, gått ner för räkning
och rest dig? Hur kan du nu börja tjata om
att du är rädd? Var det inte du som sa att din
kärlek är så förädlad, att du är tacksam för
att bara få känna detta förälskelsens kraftfält
genom dig? Märker du inte själv hur motsägelsefull du är?
Jo, jo, jag vet det. Jag menar ju bara att jag
är så oerhört tacksam för min andra chans.
Min andra chans till livet, som egentligen är
en tredje. Ja, en tredje chans alltså. Jaha, det
säger du. Men du är så rädd att förlora ditt
hjärtas kärlek. Var det så du sa?
Ja, jo, jag vet. Jag vill vara hos honom.
Jag vill söka skydd hos honom. Jag vill vila
hos honom. Och jag vill, jag vill älska med
honom. Jag vill kasta mig ut i lusten, tillsammans med honom. Min längtan efter honom
har blivit så fysisk. Jag dagdrömmer om honom på ett sätt som. Ja, vad ska jag säga, utan
att göra bort mig alldeles. Jag sitter i universitetsbiblioteket och läser min kurslitteratur,
och som avkoppling. Mellan olika avsnitt.
ja, till och med ibland mellan stycken. Så
frammanar jag honom inom mig, och min
längtan blir nästan outhärdlig.
Som tur är, är jag inte ensam. För det hörde jag på ett cafe´-program, eller så, häromkvällen. En del av ett samtal mellan en läkare
och en författare. erkännandet och glädjen i
förälskelsen, livsbejakelsen. Det fantastiska
i förälskelsen, dessa starka känslor och just
dess fysiska karaktär. Kan ha att göra med
vikten av att knyta kraftfulla band, med en
potentiell pappa till ett barn. Eftersom barnet
så länge är beroende av föräldrarna. Naturligt
och ändamålsenligt. Genom det samtalet
släppte en del av mina skuldkänslor. Just
detta att mina känslor till dig övergått från
närhet och undran över hur det kan komma
sig att jag upplever dig så himla nära mig.
843
En berättelse
Till att allt mer transformeras till kraftfull
fysisk längtan. Ja, annars skulle jag väl inte
sitta här och lägga ut texten om mig själv.
Rätt ointressant ämne, om jag får säga det
själv. Navelskåderi av sällan skådat slag.
Nu har jag virrat bort mig alldeles. Jovisst
ja. Sufismen var det. Hängivet förstås. Åh,
livet, berätta för mig! Berätta för mig, livets
gåta. Jag vill, vill, vill förstå. Hur hänger allt
ihop?
En ny man kom in i mitt liv. Mycket religiös och rent ut sagt livrädd. Är inte en sådan
kombination motsägelsefull, så säg? Sex
månader pallade han med, han övade upp
sin fingerfärdighet när det gällde att trixa på
X antal kondomer (på samma gång). I övrigt
var jag helt förstörd, när han lämnade mig.
Jag trodde att han skulle komma över sin
rädsla. Om inte annat för att han såg sig själv
som djupt troende. Vet inte hur det egentligen var med det. Och vem är jag, att döma
andra? Nä, strunt samma. När jag fick bältros, packade han ihop och blev tillsammans
med en av mina väninnor istället.
Jag bestämde mig. Enough is enough!
Jag hatar dessa ynkryggar till män. De som
ger sig ut för att vara något de inte är, för att
klara sådant de inte är vuxna att ens nämna
vid namn. Så enkelt är det med det! Nej, jag
tänker minsann hitta mig min egen mentor i
livet. Bland kvinnorna! Ska väl inte vara helt
omöjligt, tänkte jag. Sa upp mig från mitt
jobb. Sa upp lägenheten, stuvade in det lilla
jag ville spara i min f d mans källarskrubb.
Köpte mig en flygbiljett, till ett för er hemligt
afrikanskt land. Efter ett visst mankelimang.
Jag menar, jag fick kämpa litet för att hitta
min kvinnliga mentor i livet. Men visst gick det.
Jag kom farande från ”snölandet” Sverige,
eller var det Schweiz. Suéde, Suisse, sak
samma, vem bryr sig. Den unga vita kvinnan
kommer från ett ”snöland”. Det har vi sett,
när hon fått vykort från sitt hemland. Vykort
med snömotiv. Det har kommit farandes en
vit kvinna. Det enda hon har med sig är en
gammal resväska fylld av böcker. Vad vill du
då? frågade min (blivande) mentor i livet. Ja,
jag vill bara lära mig mer om livet. Jag har
med mig mina böcker, här. Vill du se? Ja, det
ville hon.
Jag fick stanna. Tre månader bodde jag
hos henne. Hon tog hand om mig som
844
sin egen dotter. Hon undervisade mig, höll
ett vakande öga över mig. Hon gav mig ett
namn, för att bekräfta min tillhörighet hos
henne. Det var helt OK att jag var ute och joggade i gryningen.
Vi bodde kanske tio personer tillsammans
och delade nästan allt: hinken, geten, tvätten.
Vid dusch eller vad man nu ska kalla det fick
man mer eller mindre hälla en hink kallt vatten över sig.
Förstår du, hur ska jag kunna vara otacksam? Att få möta en sådan generositet. Kan
man bli annat än oerhört glad och tacksam
för livet?
Att just pappas spermie träffade mammas,
just då. Jag menar där kan man ju snacka om
dåliga odds för att få leva. Ja, överhuvudtaget
få komma till. Så varför har jag fått kämpa
så oerhört för att få ert erkännande och accepterande? Jag menar ni, som av ett eller
annat skäl fått ta del av att jag bär den här
hemskaste av hemska sjukdomar.
Du läkare, som samma vår jag fått min
diagnos, ringer till mig och meddelar per telefon att de cellförändringar jag har i underlivet är så stora att det helt enkelt inte finns
något att göra åt det. (Underförstått, du ska ju
ändå dö).Det handlade bara om hennes egen
rädsla. Hon vågade inte behandla mig. Visst,
släng din ångest över mig bara. Tack, jag ska
ju ändå dö. Dö, dö, spelar det någon roll om
det är livmoderhalscancer eller aids? Jag min
stackare står ju redan på dödslistan eller vad
menar du egentligen?
Eller flera år senare. När jag träffat min
andra blivande man. Vi valde att skaffa barn.
Trots att ingen bot fanns i sikte. Jag kände
att det är dags. Och för min del hade jag levt
så pass många år med sjukdomen. Jag visste att om jag var ett ägg i livmodern på en
hiv-positiv kvinna och om jag fick välja om
spermien skulle komma eller inte, skulle jag
utan tvekan vilja att spermien skulle komma.
Även om mitt liv skulle präglas av min sjukdom. Bättre att på kolla läget en kortare tid på
jordens yta än inte alls.
Du läkare, som basunerade, abort, abort.
du måste göra abort! Vart kom hon ifrån, vart
var hon på väg? Jag var i chocktillstånd när
jag lämnade hennes underjordiska tillhåll.
Trodde att jag varit på ett besök i helvetet, kan
inte föreställa mig något värre. Det blev inte
perspektiv på hiv nr 14/2003
En berättelse
bättre, för henne var jag en mer eller mindre
hjärndöd eller helknäpp att skaffa barn, när
jag snart skulle vidare till dödsriket. Sådana
förtjänar vare sig medmänsklighet eller respekt. Det stod alldeles klart skrivet. Omöjligt
att misstolka budskapet. Hon hade tagit som
sin främsta uppgift att gå dödens ärenden.
Hon lyckades, barnet dog och nästan jag
själv också. Jag skrev ett brev till hennes
avdelning. Jag orkar inte komma på kontroller. Jag fick en havandeskapsförgiftning och
krampade. Min dotter dog, jag klarade mig
med nöd och näppe. Men min hjärna klarade
sig, inga hjärnskador alltså. Mitt hjärta var
krossat. Vi begravde henne i familjegraven
på min hemort. Jag gråter nu. Mitt barn. Nej,
hon är död. Nej, åh gud, varför? Vad har jag
gjort för att förtjäna detta? Nej, jag vill inte
mer. Jag står inte ut med mer. Jag saknar dig,
mitt barn. Din mamma saknar dig. Som alla
mödrar gör som förlorar ett barn. Jag fick
fortsätta, men inte du, kära barn.
Jag flydde från smärtan. Som vanligt till
Afrika. Har jag något annat ställe att vända
mig till? Närheten, de kämpande människorna under solen, den heta solen. Där, där
mödrar vet att de måste stå ut med att förlora
barn. Jag sökte tröst hos människor, människor som lär sig om livet i dödens närhet.
Kämpande människor, som bär ”om Gud
vill” i sina hjärtan.
Jag återvänder, livets krafter kommer tillbaka. Vi väntar åter ett barn. Allt går bra. En
frisk flicka. Ja, ni såg rätt. Frisk flicka. men
på BVC kan man inte låta bli att kluddra ner
föräldrarnas diagnos, trots löften om det motsatta. Våra sjukdomar ska inte förfölja henne,
vår friska flicka genom skolan, och Gud vet
vad. Vi luras att tro att inget står i journalen.
Men övertydligt, ingen ska kunna missa att
föräldrarna har den värsta av hemskheter.
Vad är ni rädda för? Obegripligt, förstår ni
inte att en BVC-journal följer barnet genom
hela skolan, till alla skolor. Varför ska våra liv
vikas ut, varför ska vi ständigt behöva återuppleva blickarna. Blickarna från er, ni som
inte har en blekaste aning om vad jag har gått
igenom. Ni som inte förstår vilket trauma
som är kopplat till min sjukdom. Och då inte
perspektiv på hiv nr 14/2003
för sjukdomen i sig. Utan just detta, under
alla år utan bot, var jag tvungen att skyddas
från er, förbannade rädsla. Om fel person
skulle få reda på det, förödelse, förödelse.
Inte sjukdomen i sig, livet hade undervisat
mig, lärt mig att hantera den. Jag ville veta,
jag var beredd att gå genom eld och vatten för
att närma mig livets gåta. Låt mig få veta, vad
är livet? Men ni, alla ni som kastade er ångest
över mig, hur skulle jag värja mig? När ska
ignoransen och dumheten ta slut?
Ett par år senare föder jag en pojke, en
frisk pojke. Men nu ni, tiderna har förändrats. Genombrottet har kommit. Forskarna
har hittat sätt att ringa in det föränderliga
viruset. Nu har vi dig, virus, som i en liten
ask. Dödsprofeterna får gå på fortbildning,
helt plötsligt är det OK att skaffa barn.
Jag förstår bara inte, från en dag till en annan. De värsta av er, ni självutnämnda gudar,
som utgav er för att ni ha liv och död i era
händer, du som gav dig på mig, utan att ha en
aning om min kamp, om min kärlek till livet,
till människorna. Den svåraste händelsen i
mitt liv, när jag förlorade mitt första barn.
Mycket, mycket värre än när jag fick hiv. Att
inte kunna skydda det som jag var satt att
skydda, i första hand, mitt barn. Mig själv,
inte samma sak.
Men jag måste gå och lägga mig nu. Den
ensamstående mamman har som vi alla vet
mycket att stå i! Men jag klarade i alla fall av
att berätta för dig.
Till dig med en svår diagnos. Försök att se,
att känna. Jag tror att du vet. Försök att hitta
din väg. Ge inte upp. Kämpa på! Och som
Sören Kierkegaard så klokt konstaterade,
”man förstår livet baklänges, men måste leva
det framlänges” . Lev, lev, lev!
Till dig som kan se lösningar eller skapa
lösningar. Från en eller annan utgångspunkt
och profession. Gör det du kan. Snälla, gör
det du kan, snälla du. Jag ber dig. Jag är inte
i någon sådan position själv (ännu i alla fall) .
Snälla, låt de kämpande människorna under
den heta solen, låt de människorna få tillgång till en andra chans, som jag och många
andra med mig. Världen, som en liten by, var
det inte så, eller?
845
Sex and HIV in the city:
economy of desire in urban Tanzania
AMOSY M’KOMA
Afrikanska Hälsoteamet
Abstract
An ethnography on the life of young men on
the streets of urban cities in Tanzania, was
undertaken from 1999 to 2000. Tamaa
(desire) emerged as a central theme during
discussions on sexual and reproductive
health although there were clear distinctions
between descriptions of female and male
desire. Young men tended to associate female desire with material gain, often with negative connotations; while to themselves they
ascribed desire purely for sexual pleasure.
This paper explores the interaction between
gender, monetary gain and desire and the
subsequent implications for gender relations
in urban Tanzania today. It also discusses the
emerging phenomenon of ‘sugar mammies’
as another means to highlight the role of the
economy in shaping desire. As evidence suggests that relationships between young men
and women are strained with lack of trust
and respect being common themes, the paper considers how opposing male and female
constructions of desire interact to influence
sexual relationships.
Introduction
1 Tamaa... women have tamaa mbaya (bad
desire). For example, if you give her 2000
TSh and another one promises her 4000
TSh she accepts the better offer. This indicates they are after money. Again, women have
tamaa kufanya mapenzi
(desire for sex) more than men. It is the nature of a woman to have more sex” (25 yearold male).
2 You know, nowadays girls here in Dar es
Salaam, they are after money and if you don’t
give them it will be easy to transmit you with
HIV because they will be sleeping with other
846
men who give them money and then coming
to see you, you see!” (20 year-old male).
3. For most Tanzanian men the aim of having a girlfriend is to satisfy their sexual
desires and for most Tanzanian girls having a
boyfriend is to get help for their basic needs.
That’s why most girls prefer men who have
enough money.” (26 year-old male).
These voices are typical of the sentiments
expressed by young men in Dar es Salaam
about their relationships with young women.
The concept of tamaa emerged as a central
theme in both young men and women’s
discussions of sexual relationships and was
invoked in explanations of sexual debut, multiple partners, sexual exchange, lack of trust
and the transmission of disease. However,
in the vast literature on youth sexuality generated in Tanzania since the beginning of
the AIDS epidemic only three authors have
considered the role of tamaa, albeit in limited
contexts (Nnko and Pool 1997; Schifferdecker
2000; Setel 1996). Much Tanzanian research
has focused only on sub-groups of the population such as young women attending antenatal clinics (Kapiga, Lwihula et al. 1995),
STD clinic attendees (Ministry of Health
1998) and school students (Klepp, Ndeki et
al. 1994; Leshabari, Kaaya et al. 1997; Ndeki,
Klepp et al. 1995). This is characteristic of
research in the era of AIDS where models of
risk taking and behaviour change have dominated and which in turn, have led to an emphasis on large-scale epidemiological studies
and knowledge, attitude and practice (KAP)
surveys. Behavioural research of this nature
has failed to address social meaning and has
tended to segregate youth sexuality from the
context within which it is experienced and
where sexual experiences take place (Manderson, Bennett et al. 2000; Altman 1992).
perspektiv på hiv nr 14/2003
Sex and HIV in the city: the economy of desire in urban Tanzania
In fact, some in Tanzania have argues that
sexuality has been removed of much of its
meaning as it is now framed in terms of
medical models of sexual and reproductive
health and risky behaviour (Ntukula 1994).
Given that sexuality is not experienced in isolation from the social, cultural, political and
economic systems of a society it is important
to explore these issues with young people.
In addition, sexuality and AIDS research
also has tended to operate within the dominant gender framework that portrays women
as ‘disempowered’ and men as ‘powerful’.
While there have been a plethora of studies
focusing on the sexual and reproductive
health (SRH) of women and the consequences they suffer as a result of men’s behaviour, little research has focused on men and
masculine identity. The emergent interest in
men’s sexual behaviour is primarily limited
to encouraging their involvement in reproductive health programs. Yet, in Tanzania
as in other parts of the developing world,
men are increasingly faced with socio-economic change, which is altering patterns
of employment, household organisation,
sexual experiences and gender relations thus
shaking the foundations of masculinity. If we
are to effectively involve men and bridge the
ever widening gap between men and women
it must be from outside the dominant framework and consider the ‘private stories’ of men
to see whether they support or contradict dominant ideologies of men and masculinity
(see White 1997).
Drawing on Lacan’s notions that desire
is an attempt to assert a sense of being, or
existence, and is central to the construction
of meaning (see Fuery 1995, pp. 20-24), one
would want to move beyond a focus on sexual
desire to consider how young men’s broader
articulation of desire relates to masculine
identity and hence, gender relations. Murray
(1999) has argued that narratives of desire
are culturally constituted and in them we can
find expressions of desirable identity and of
what is lacking or missing from one’s identity. By examining the ways in which young
men discuss their own desires and those of
young women, one may attempt to identify
core elements of masculine identity, desired
and therefore lacking, and situate them witperspektiv på hiv nr 14/2003
hin the rapid socio-economic changes that
have occurred in Tanzania during the last
decade. In doing so the relationships between desire, money and gender identity will
be explored. The aim is to gain some insight
into the tensions, which exist between men
and women and the subsequent implications
for their sexual and reproductive health.
Setting and methods
Dar es Salaam is the largest urban centre in
Tanzania and is the functional capital of the
United Republic of Tanzania. The country as
a whole has experienced rapid urbanisation
and in 1994 it had the highest urban growth
rate in sub-Saharan Africa (Adepoju 1994). Since 1957 Dar es Salaam has accounted for over
one third of the total urban population, growing from a city of just under 130 thousand to
approximately 3 million (Lugalla 1995).
Coupled with urbanisation, Tanzania
has faced an economic crisis, which was
exacerbated by government acceptance of
Structural Adjustment Programs in 1986
(Godius 1996). Currently, Tanzania is one of
the ten poorest countries in the world with
an average GDP of US $210 (International
Finance Corporation 2000). Socio-economic
change has been characterised by increased
rural-urban migration, decline in social services such as education and health and changing patterns of employment. For example,
whereas in 1978 the majority of men (84%)
in Dar es Salaam were in formal employment
(Bureau of Statistics 1982) by 1990-1991
over half (56%) were unemployed (Silberschmidt 2001). A study of over 400 youth
between the ages of 12 and 24 years in Dar
es Salaam found that 49% were not involved
in any income generating activity (Schifferdecker 2000). In addition, only 10% or
less of primary school students continue to
secondary education (kuleana 1999).
When considering youth, figures from
the last census indicate that 72% are younger
than 29 years (Bureau of Statistics 1988) and
the last Tanzania Demographic and Health
Survey (TDHS) reporting 47% of the
population under the age of 15 years (Bureau
of Statistics and Macro International Inc.
1997). From these I can estimate that youth,
the focus of this observation, make up around
847
Sex and HIV in the city: the economy of desire in urban Tanzania
25% of the population. Having the majority of
the population below the age of 30 years has
substantial implications for sexual and reproductive health. Recent figures indicate that in
the last 10 years, approximately 40% of all
reported AIDS cases in Tanzania have occurred in men and women under the age of 30
years and in 1999, over one-half of reported
STDs occurred in this age group (Ministry of
Health 2000). Unwanted teenage pregnancy
constitutes a serious problem leading at best
to expulsion of schoolgirls (kuleana 1999)
and at worst, death from attempted abortion
or suicide (Rasch, Muhammad et al. 2000;
Urassa, Massawe et al. 1996). The research
revealed a degree of antagonism between
young men and women in Dar es Salaam,
often expressed in narratives of mistrust and
lack of respect. The observation considers the
complex relationship between desire, trust
and the spread of disease.
The data to be presented here were collected during a larger 12-month study to examine the sexual socialization of out-of-school
male youth in Dar es Salaam within the context of urbanization and social change and
the implications for the prevention of sexually transmitted infections (STIs). The core
data comes from in-depth interviews and
group discussions with two groups of youth
with whom worked for 10-months, one group
located at the fish market in the city and the
other (Dox Family) in a residential area about
5 kms from the city centre. In total, 23 young
men became regular informants while a few
others participated occasionally. The young
men were between the ages of 18 and 30
years and not married, with the exception of
two. Nearly all had completed primary school
but only 2 were attending secondary school,
most had no formal employment and some
were dependent on parents or extended family for food and shelter. The young men who
worked at the fish market were all migrants
and identified as Muslim, whereas nearly all
of the young men of the Dox Family group
were born in Dar es Salaam and identified
as Christian. Opportunistic interviews were
conducted with other young men and with
older men so as to explore social change. Women were also interviewed to examine their
responses to what young men said. This ob-
848
servation focuses on data from the two core
groups of young men and the women.
Defining desire
Although other words were used by young
men when referring specifically to sexual
desire were haja (need, calls of nature),
ashiki (strong desire, longing, usually of
sexual desire) and women used the term
nyege (prurient desire, sexual excitement),
tamaa was the most common expression of
desire, including sexual desire. The Kiswahili
word tamaa is defined in the Oxford SwahiliEnglish dictionary (Oxford University Press
1995) as coveted object, longing, desire, lust,
ambition, avarice, greediness. Its cultural
meaning is complex and would be more
adequately expressed as “a deeply felt urge to
acquire something that one covets or lacks”
(Setel 1995, p. 1174). There are different types
of tamaa, for example, tamaa ya maisha (desire for life), tamaa kufanya mapenzi (desire
for sex), tamaa ya mali (desire for money). As
was explained,
a There are many things which bring tamaa
to a woman, like gold, like shoes, good clothes and to have money for hair saloon and
many things” (24 year-old woman)
b Men are the ones who have tamaa. Today
he will see a beautiful woman, tomorrow
he will see someone else” (29 year-old
woman)
c Tamaa ...generally, young people have
tamaa of possessing everything which is
good” (26 year-old male)
Most importantly, one’s tamaa is closely
related to one’s tabia (behaviour) which can
be likened to moral character or behaviour
although it is far more complex for Tanzanians (for a discussion of tabia see Setel 1995).
Individuals with excessive tamaa are considered to have bad tabia. Similarly, young men
and women’s articulation of the desires of
the opposite sex clearly incorporated moral
judgements. That is, males were critical
of young women’s tamaa for money while
young women were critical of young men’s
tamaa for different women, for example;
perspektiv på hiv nr 14/2003
Sex and HIV in the city: the economy of desire in urban Tanzania
“... they see us like clothes for changing,
today he will wear a long-sleeve shirt, tomorrow a short-sleeve shirt and the day after tomorrow, a t-shirt” (26 year-old woman)
Given that tabia emerged as an important criteria for selecting a sexual partner or regular
boyfriend/ girlfriend and was closely linked
to trust and respect, it seems of crucial importance to improving the sexual and reproductive health of young people in Tanzania
to explore the meanings of desire and money
as they relate to gender identity and sexual
experiences.
Realising desire
Of particular interest is young men’s recognition that women do in fact experience
sexual desire and pleasure but are culturally
constrained from expressing it in the same
ways as men do. Following this, the broader
desires of young men including their desire
for employment was examined. Their desire
for money is intimately connected with social
norms of masculine identity and their desire
for a girlfriend or wife. By exploring young
men’s articulation of their own desire and
that of young women, the analysis identified
the tensions between the sexes. It becomes
evident that in fact, men and women often
desire the same things, financial security,
respect, honesty and a monogamous marriage. From young men’s narratives of sexual
relationships and the spread of HIV/AIDS
examining on inter-generational conflict
between men, which is based on primarily on
economic difference, was observed. The key
theme here is the ability of wazee (older men)
to satisfy young women financially and hence
the transmission of disease from wazee to
young women to young men.
Here, the conclusion introduces the stories told of sugar mammies, those women
working in positions of power and using
their money to support young lovers and on
what the desires of young men tell us about
sexual and gender relations and ultimately,
about masculine identity.
perspektiv på hiv nr 14/2003
References:
Adepoju, A. (1994). The demographic profile: sustained high
mortality & fertility & migration for employment. In Gender, work
and population in Sub-Saharan Africa (Edited by A. Adepoju and C.
Oppong). London, James Currey Ltd.
Altman, D. (1992). AIDs and the discourses of sexuality. In Rethinking sex: social theory and sexuality research (Edited by R. W.
Connell and G. W. Dowsett). Melbourne, University of Melbourne
Press: 32-48.
Bureau of Statistics (1982). Tanzania Population Census 1978. Dar
es Salaam, Bureau of Statistics.
Bureau of Statistics (1988). Tanzania Sensa. Population Census:
Preliminary Report. Dar es Salaam, Bureau of Statistics.
Bureau of Statistics, T. and Macro International Inc. (1997). Trends
in Demographic, Family Planning, and Health Indicators in Tanzania. Maryland, Bureau of Statistics and Macro International Inc.
Fuery, P. J. (1995). Theories of desire. Melbourne, Melbourne
University Press.
Godius, K. (1996). Bunge Digest: Economic Development and
Restructuring. Dares Salaam, Friedrich Ebert Stiftung.
International Finance Corporation (2000). Tanzania - Country Impact Review. London, International Finance Corporation.
Kapiga, S. H., G. K. Lwihula, et al. (1995). ”Predictors of AIDS
knowledge, condom use and high-risk sexual behaviour among
women in Dar-es-Salaam, Tanzania.” International Journal of STD
& AIDS 6: 175-183.
Klepp, K. I., S. S. Ndeki, et al. (1994).”Predictors of high risk behaviour among Tanzania school youth.” AIDS Care 6(2): 218-224.
kuleana (1999). The State of Education in Tanzania: Crisis and Opportunity. Mwanza, kuleana center for children’s rights.
Leshabari, M. T., S. F. Kaaya, et al. (1997). Reproductive health knowledge, pre-marital sex and other problem behaviour among school
youth in Rombo District, Kilimanjaro region, Tanzania. Unpublished manuscript.
Lugalla, J. (1995). Crisis, urbanization, and urban poverty in Tanzania: a study of urban poverty and survival politics. Maryland,
University Press of America, Inc.
Manderson, L., L. R. Bennett, et al. (2000). ”Sex, social institutions,
and social structure: anthropological contributions to the study of
sexuality.” Annual Review of Sex Research 10: 184-209.
Murray, D. A. B. (1999). ”Laws of desire? Race, sexuality, and power
in male Martinican sexual narratives.” American Ethnologist 26(1):
160-172.
Ndeki, S. S., K. Klepp, et al. (1995). Ngao: AIDS education for
primary school children. In Young People at Risk: Fighting AIDS in
Northern Tanzania (edited by K. Klepp, P. M. Biswalo and A. Talle).
Oslo, Scandinavian University Press.
Nnko, S. and R. Pool (1997). ”Sexual discourse in the context of
AIDS: dominant themes on adolescent sexuality among primary
school pupils in Magu district, Tanzania.”Health Transition Review
7(Supplement 3): 85-90.
Ntukula, M. (1994). The initiation rite. In Chelewa, Chelewa: The
dilemma of teenage girls (Edited by Z. Tumbo-Masabo and R. Liljestrom). Stockholm, Nordiska Afrikainstitutet: 96-119
Rasch, V., H. Muhammad, et al. (2000). ”The problem of illegally
induced abortion: results from a hospital-based study conducted at
district level in Dar es Salaam.” Tropical Medicine and International
Health 5(7): 495-502.
Schifferdecker, K. E. (2000). Poison in the honey: Gender ideologies
and sexual relations among youth in Dar es Salaam, Tanzania. Unpublished manuscript.
Setel, P. (1995). ”The effects of HIV and AIDS on fertility in East
and Central Africa.” Health Transition Review Suppl to Vol 5:
179-189.
Setel, P. (1996). ”AIDS as a paradox of manhood and development
in Kilimanjaro, Tanzania.” Social Science and Medicine 43(8):
1169-1178.
Urassa, E. J. N., S. Massawe, et al. (1996). ”Maternal mortality in
Tanzania - medical causes are interrelated with socioeconomic and
cultural factors.” South African Medical Journal 86(4): 436.
White, S. C. (1997). ”Men, masculinities, and the politics of development.” Gender and Development 5(2): 14-22.
849
Ett avtal som spårat ur
PEHROLOV PEHRSON
När detta skrivs, den sista helgen i augusti
månad, har från Genève just meddelas att
ett förslag kring TRIPS och tillgång till läkemedel slutligen accepterats. Frågan som
inte gavs någon lösning vid det senaste mötet
med Världshandelsorganisationen (WTO) i
Doha 2001 gällde hur länder som saknar eller har otillräcklig produktionskapacitet skall
få tillgång till läkemedel. En lösning på detta
skulle ha förelegat redan årsskiftet 2002
-2003, men har inte kunnat nås genom att
vissa industriländer, framför allt USA men
även EU, Schweiz, Japan och Kanada, försökt
införa restriktioner och begränsa tillämpbarheten av Doha-deklarationen.
Således har dessa länder försökt begränsa
användandet av tvångslicensiering till att
gälla akuta hälsokatastrofer, vissa sjukdomar
och vissa länder samt att införa ett prövningssystem för att bedöma om och hur produktionskapaciteten är begränsad och ett särskilt
utseende på och märkning av preparatet för
att förhindra återexport. Alla föreslagna restriktioner har gjort att många länder insett
att dessa i praktiken skulle omöjliggöra ett
användande vilket lett till att förslagen förkastats.
WHO har liksom Läkare Utan Gränser i
stället föreslagit ett system med ett begränsat
undantag i patenträtten i det importerande
landet och detta lands rätt att självt avgöra
vad som är ett hot mot folkhälsan i enlighet
med intensionen i Doha-deklarationen.
850
Den lösning som slutligen och efter starka
påtryckningar accepterats innebär att vissa
länder (23 “rika” länder plus de tio kandidatländerna till EU) helt avstår från möjligheten
att använda sig tvångslicensiering med hänvisning till bristande produktionskapacitet
och att ytterligare elva enbart kan använda sig
av den i akuta situationer. Begränsningen till
att gälla vissa sjukdomar har tagits bort.
Frågan nu är om regelsystemet är så
krångligt att länder får fortsätta att lita till de
patenthållande läkemedelsföretagens välgörenhet och deras vilja att även fortsättningsvis sätta ett lägre pris på sina läkemedel i
fattiga länder. Dock torde inte priset hamna
på samma låga nivå som generika-tillverkare
i Indien säljer preparaten för, inte heller kan
man som de ge tre olika preparat i samma
piller eftersom det är olika patenthållare.
Konkurrens har visat sig vara ett bättre sätt
att sänka priset än välgörenhet.
Några länder har emellertid använt sig av
flexibiliteten i Doha-deklarationen. Kamerun
kan importera en generisk trippelkombination för US $277 och Malawi för $288 per
person och år. I Latinamerika har tio länder
slutit sig samman och förhandlat sig till ett
gemensamt pris på $365 per patient och år.
Det nu träffade avtalet kan bara bedömas
utifrån ett resultat: blir det fler eller färre
människor får tillgång till följd av avtalet
får tillgång till läkemedel som kan förhindra
sjukdom och död.
perspektiv på hiv nr 14/2003
Ord & begrepp
allel allél; gr. allélon=sammanhörande; de
enskilda samlokaliserade arvsanlagen eller
generna i ett anlagspar
antigen kroppsfrämmande ämnen som
framkallar antikroppsproduktion
apoptos av gr. apo=från, av och
ptosis=fall:sammanfall av en cell, varvid
innehållet i cellen sönderdelas till membranbundna partiklar, som sedan fagocyteras av andra celler utan att någon inflammatorisk reaktion uppstår
avirulent gr. a - alfa privativum. negerande
α- icke + virulent; se också virulens; icke
sjukdomsframkallande
baspar dna består av två strängar, “the
double helix”, som slingrar sig om varandra och denna dubbelspiral byggs upp av
komplementära par av nukleotidbaser
budbärar-RNA se translation
chemokin signalsubstans i immunförsvaret
cytokiner gr. kytos=hålighet, kärl,”cell” och
gr. kinein=röra, flytta på; ämnen som celler utsöndrar och som fungerar som kommunikation mellan cellerna; allt fler upptäcks och ett antal nämns och en del av
deras funktioner finns förklarade i pphiv
cytoplasma den del av cellen som ligger
utanför cellkärnan och mellan cellorganellerna
endemi/sk se epidemi
endpoint en i förväg definerad slutpunkt i
en studie
epidemi smittsam sjukdom, som drabbar
befolkningen i ett land eller område; endemi;
adj endemisk; smittsam sjukdom som
finns ständigt närvarande i en befolkning;
pandemi en epidemi som drabbar flera
eller många länder; jmf gr. epi=över; gr.
en=i, gr. pan=varje och gr. demos=folk
epitel den tunna cellbeklädnaden på hud
och slemhinnor samt i parenkymatösa
organ
ex vivo se in vivo
fagocytos eller phagocytosis; av gr.
fagein=äta och kytos=cell: den process vid
perspektiv på hiv nr 14/2003
vilken celler äter upp (och i regel bryter
ner) fasta ämnen (i motsats till flytande)
som t. ex. andra celler, bakterier, främmande partiklar
fenotyp se genotyp
fylogenes gr. phylä'=ras och genesis=uppkomst, alstring; släktets eller artens utvecklingshistoria eller uppkomst till skillnad från individens, som kallas
ontogenes; adj fylogenetisk el fylogenisk
el fylogen
genes uppkomst (ibland ung. orsak till
uppkomsten); virusgenes virus som
bakomliggande orsak
genom den specifika mängd DNA (eller
RNA hos t ex hiv) som bär summan av
alla individuella genburna egenskaper,
hela arvsmassan hos en individ eller; virus
etc; tonvikten ligger på -o
genomsnitt(svärde) se medianvärde
genotyp en individs (eller ett virus etc)
ärftliga egenskaper oavsett påverkan av
miljön; jmf fenotyp summan av en individs egenskaper som formats eller betingats av både arv och miljö
glutathione tripeptid, dvs ämne uppbyggt av
tre aminosyror, som finns i de flesta celler,
från bakterier till däggdjur, och som spelar
en viktig roll i aminosyraomsättning och i
redoxprocesser
hydrofil gr. hydor=vatten och gr.
philein=älska; “vattenälskande”, som suger upp eller tar upp vatten, jmf hydrofob
av gr. phobein, frukta, som “skyr” vatten
hyperplasi vävnadsökning på grund av numerär celltillväxt; adj. hyperplastisk cell
eller vävnadsnybildande; det här avgörande
är att hyperplastiska celler är celler som
är stadda i förökning som svar på yttre stimuli och utan att ha förlorat sin tillväxt
kontroll så som maligna celler gör
incidens se prevalens
intention to treat är en term som innebär att
man räknar resultatet för alla de patienter
som slumpmässigt valts ut att få en viss
851
Ord & begrepp
behandling, alldeles oavsett om eller hur
regelbundet de tagit medicinen. Vid detta
sätt att bedöma utfall av behandling snedvrids ofta resultatet genom att patienter
med en behandling som ger högre frekvens av biverkningar eller är svårare att
underlåter att ta sin medicin. Ett annat sätt
att bedöma resultat är att se till vilka patienter som under studiens gång står på
given behandling, “On treatment”
in vitro lat. in=i + vitrum=glas; i reagensglas,
i provrör, i laboratoriesammanhang i mot
sats till in vivo
in vivo lat. in=i + vivus=levande; i den levande kroppen; jmf ex in vivo och in vitro;
taget ut ur den levande kroppen
katalys gr. kata=ned + lysis=lösande, brytande; nedbrytning; reaktion som sker genom
närvaro av en katalysator, ett enzym,
ett ämne som genom sin närvaro förmår
åstadkomma en reaktion eller öka hastigheten på den utan att själv förbrukas eller
förändras
klon gr. klon=ungskott, ympskott; celler
med genetiskt helt identiska egenskaper,
eftersom de uppkommit ur en enda cell
utan sexuell förökning, jmf monoklonala
antikroppar
kohort (av lat cohors=underavdelning av en
romersk legion) betecknar en avgränsad,
i regel i förväg bestämd, grupp som följs
under viss tid. (eng. cohort)
median(värde) av lat. medianus=mellerst.
Statistisk term, som betecknar det centrala
värdet i en serie uppmätta värden, det
värde som har lika många värden över sig
som under sig, till exempel i talserien:
I,2, 3, 4, 5 är 3 medianvärdet (på eng. median). Jmf genomsnittsvärde (på eng.
mean), som fås fram genom att mätvärdena adderas for att sedan divideras med
antalet mätvärden: I+2+3+4+5 dividerat
med 5, vilket i just detta exempel blir 3.
Både median och genomsnitt ger uttryck
för central tendens eller mitt-tendens
messenger-(m)RNA se translation
MHC (eng. major histocompatibility complex) molekyler i form av proteiner på ytan
av vävnadsceller och blodceller, där de är
särskilt viktiga for lymfocytfunktionen.
Dessa proteiner har betydelse for grad av
och typ av immunsvar och har förmodli-
852
gen även andra biokemiska och immunologiska funktioner. Produktionen av histokompatibilitetsantigen styrs av gener på
den sjätte kromosomen hos människan
mutation lat. mutare=förändra; förändring
av den genetiska information; verb mutera;
eller, mutant; muterad form
nukleotid lat. nucleo=kärn-; kemisk förening
som består av en nukleotidbas, ett
socker i form av pentos och en forsforsyramolekyl; följden eller sekvensen av nukleotider med varierande nukleotidbaser
formulerar arvsmassans information=den
genetiska koden
oligonukleotid gr. oligos=fåtalig + nukleotid,
se ovan; korta nukleotidsekvenser
pandemi se epidemi
patogen sjukdomsframkallande, patogenes
uppkomsmekanismen för en sjukdom
PBMC perifera blodmonocyter, lymfocyter,
t.ex. CD4-celler= hjälparceller
PCR polymerase chain reaction, metod att
mångfaldiga mycket små mängder av arvsmassa
plasma gr.plasma=formad substans underförstått: av blodet; den del av blodet som
återstår sedan de röda blodkropparna
centrifugerats bort
plasmid självständigt, ärftligt material som
är lagrat utanför cellkärnan, där ju annars
arvsmassan finns lagrad; plasmider kan
finnas fritt i cytoplasmat eller bundet till
cellkärnan
prevalens andelen smittade eller sjuka i en
befolkning vid ett visst tillfälle; jmf incidens andelen av en befolkning eller population som insjuknar eller smittas under
en given tidsrymd, i regel ett år
regress återgång; jmf progress fortskridande
regulatorisk reglerande, i detta sammanhang i regel om gensekvenser som kontrollerar produktionen av regleringsproteiner, som i sin tur kan skruva upp eller
ner virusreplikationen
rekombinant genteknologiskt åstadkommen
replikation lat. replicatio=kretslopp; virusförökning
salvage har en betydelse förknippad med
betydelsen av medeltidslatinets salvagium =
att rädda människor eller saker från ett
skepp som gått i kvav, att utvinna eller
bevara något nyttigt i ogynnsamma omperspektiv på hiv nr 14/2003
Ord & begrepp
ständigheter, en term för behandling efter
det att första- och andralinjens behandling
mot t.ex. hiv har misslyckats
sekvens lat. sequor=följa; följd, av t ex nukleotider eller aminosyror; gensekvensering bestämning av följden, sekvensen av
nukleotidbaser, baspar i arvsmassan; se
ovan nukleotid
STD sexualIy transmitted disease/s, sexuellt
överförbar/a sjukdom/ar ibland också STI
supernatant lat. super=ovanpå +
natatio=simning; senlat. natare=simma;
”ovanvätska”, den vätska som efter centrifugering eller sedimentering finns ovanför det nedcentrifugerade eller nedsedimenterade materialet
transduktion lat.trans=över + ducere=föra;
överföring av genetiskt material till celler
eller bakterier med hjälp av en vektor; att
överfora en eller flera gener kallas att
transducera och celler som fått sådant material överfört kallas for transducerade celler
perspektiv på hiv nr 14/2003
translation en molekyl som innehåller informationen för hur ett protein skall se ut
kallas för budbärar-rna, messenger-rna
eller mrna. Nukleotidsekvensen i dna
skrivs om eller transkriberas i form av en
rna-molekyl och översätts eller translateras enligt den genetiska koden till aminosyrasekvensen i ett protein
transkription se translation
vektor lat. vector=någon som bär eller forslar något; inom medicin och epidemiologi
också på svenska vektor=överbringare av
ett smittämne
virion enskild viruspartikel, fri viruspartikel
utanför en infekterad cell
virulens senlat. virulentia av lat. virus=gift,
giftighet, i regel om smittämnen och då i
betydelsen: sjukdomsframkallande förmåga, adj virulent, sjukdomsframkallande
853
innehåll
Tack
Perspektiv på hiv - nr 14/2003
Lars Moberg
798
Ledare
799
Brott och straff
803
Pride and Prejudice
804
Conference on Retrovirus Opportunistics Infections 2003
809
Lars Moberg
Lars Moberg
Lars Moberg
Leo Flamholc
Engång om dagen
817
Aktuellt om biverkningar
820
Kassakistan tom
825
Magnus Gisslén
Lars Moberg
PehrOlov Pehrson
Hiv-läkemedel i bokstavsordning efter substansnamn
826-827
Lars Moberg
Läsarenkät gällande Perspektiv på hiv
mittuppslaget
Förnuftet segrar i Sydafrika?
828
Hiv-behandling i en sydafrikansk kåkstad
829
Kids Ark på besök
833
Forum II om HIV/AIDS i Latinamerika och Karibien
836
Efterskrift med funderingar kring Kuba
838
En berättelse
841
Sex and HIV in the city: economy of desire in urban Tanzania
846
Ett avtal som spårat ur
850
Ord & begrepp
851
PehrOlov Pehrson
Per Björkman
Rita Holm-Gustavsson & Allan Gustavsson
Ricardo Vegara/Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset
Lars Moberg
Nomen Scio
Amosy M´Koma
PehrOlov Pehrson
Lars Moberg
854
perspektiv på hiv nr 14/2003
