Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker med övervikt som
röker sedan 18 års ålder. Hans pappa hade typ 2 diabetes och dog 60 år gammal av okänd
anledning. Tidigare frisk förutom en tonsillektomi i ungdomen. Han söker nu Dig som
pigg AT-läkare på en Vårdcentral i det undersköna och sommarprunkande Luthagen på
grund av en recidiverande balanit dvs en svampinfektion över glans penis. Herr Lyckra
klagar även med emfas över en allt mer påtaglig förlamande trötthet som drabbat honom,
han orkar inte ens med ”den synnerligen lama oppositionen” längre. Han äter inga
läkemedel.
I status noterar du att han är påtagligt storvuxen (längd 1,90 meter) men också överviktig
med en matchvikt på hela 130kg.
1.1 Hur räknar man nu ut Herr Lyckra:s BMI? Formel? (0,5p)
1.2 Kompletterande fråga/frågor beträffande anamnesen? (1p)
1.3 Vad är här särskilt viktigt att undersöka i status? (0,5p)
1.4 Vilka blodprover/rutinprover eller andra undersökningar ordinerar du? Motivera! (1p)
Sida 1 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker med övervikt som röker sedan 18 års
ålder. Hans pappa hade typ 2 diabetes och dog 60 år gammal av okänd anledning. Tidigare frisk förutom en
tonsillektomi i ungdomen. Han söker nu Dig som pigg AT-läkare på en Vårdcentral i Luthagen på grund av
en recidiverande balanit dvs en svampinfektion över glans penis. Herr Lyckra i sin klagar även över en allt
mer påtaglig förlamande trötthet som drabbat honom, han orkar inte ens med ”den lama oppositionen”
längre. I status noterar nu att han är påtagligt storvuxen (längd 1,90 meter) men också överviktig med en
matchvikt på hela 130kg. Tar inga läkemedel.
Formeln som används till BMI-beräkning är: vikt (kg) / [längd (m)]2 och BMI här 36.
I anamnesen efterfrågar du viktförändring, eventuella symptom från mage-tarm,
sömnproblem/snarkning och eventuella diabetessymptom. Depressiva besvär? Livsstil?
Luftvägssymptom? Vikten stabil och inga tecken till depression, angående sömnen lever
han ensam och vet ej om han snarkar. Känner sig mer törstig och kissar oftare sedan
någon vecka tillbaka.
I status noteras särskilt förutom lokalstatus yttre genitalia eventuella anemi eller
inkompensationstecken, hjärtlungstatus, bukstatus, lymfkörtlar och ett blodtryck.
Blocktrycket ligger på 140/90 mmHg och särskilda statusfynd för övrigt. Viloekg ua.
Lab venöst ej fastande:
SR 16 mm/h. CRP 10 mg/L. Hb 138 g/L. LPK och TPK ua. Natrium 135 mmol/l. Kalium
och s-kreatinin ua. P-glukos 11,3 mmol/l. P-Ca 2,43 mmol/L. S-TSH 4,0 mIE/L. S-fritt
T3 4,2 pmol/L samt fritt T4 16 pmol/L. Leverprover normala. HbA1c 49 mmol/mol.
Urinprov påvisar ingen glukosuri.
2.1 Diagnosförslag? Eventuella kompletterande prover? Motivera! (1p)
2.2 Behandlingsförslag från din sida eller enbart expektans och/eller någon typ av råd?
Förtydliga och motivera! (1p)
Sida 2 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker med övervikt som röker sedan 18 års
ålder. Hans pappa hade typ 2 diabetes och dog 60 år gammal av okänd anledning. Tidigare frisk förutom en
tonsillektomi i ungdomen. I status noterar nu att han är påtagligt storvuxen (längd 1,90 meter) men också
överviktig med en matchvikt på hela 130 kg. BMI 36. Blocktrycket 140/90 mmHg. Lab venöst ej fastande:
Hb 138 g/L. Kalium och s-kreatinin ua. P-glukos 11,3 mmol/l. S-TSH 4,0 mIE/L. S-fritt T3 4,2 pmol/L
samt fritt T4 16 pmol/L. Leverprover normala. HbA1c 49 mmol/mol. Viloekg normalt.
Herr Lyckra har en diabetes mellitus, med största sannolikhet typ 2. Plasmaglukos>11.1
icke fastande i kombination med symptom är liksom HbA1c 48 mmol/mol eller mer
diagnostiskt. Vidare utredning behövs ej. Viktigt med livsstilsråd kring kost och motion
samt rökning och gastric-bypass kirurgi kan komma att övervägas här. Du sätter in en låg
dos T. Metformin 500mg x1 dessutom. Målet är ett HbA1c <50 mmol/mol.
3.1 Redogör kort för hur en gastric-bypass operation går till? (1p)
3.2 Indikation för gastic-bypass operation mer generellt och vid diabetes? BMI-gränser?
(1p)
3.3 Hur fungerar förresten förstahandspreparatet vid T2D Metformin,
verkningsmekanism? Vanliga och mer ovanliga viktiga biverkningar? (1,5p)
Sida 3 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker politiker med övervikt som röker sedan
18 års ålder. Storvuxen (längd 1,90 meter) matchvikt på hela 130 kg. BMI 36. S-TSH 4,0 mIE/L. S-fritt T3
4,2 pmol/L samt fritt T4 16 pmol/L. HbA1c 49 mmol/mol. Diabetes mellitus typ 2. HbA1c 48 mmol/mol
Viktigt med livsstilsråd kring kost och motion och gasticbypass kirurgi kan helt klart övervägas här.
Gränsen för operation med gastric-bypass går vid BMI 40 allmänt och vid BMI 35 vid
komplicerande tillstånd som t ex diabetes typ 2. Gastric Bypass är ett kirurgiskt ingrepp
där man sparar en liten rest av ventrikeln och kopplar ihop resten med tunntarmen efter
duodenum. Den nedre, större ventrikeldelen blir en ”blindsäck” utan kontakt med
”magfickan”.
Ett år senare träffar du Herr Lyckra igen, nu är han sambo med sin gamla
”ungdomskärlek” Kim och har köpt en hund som borde vara ett ”registrerat läkemedel”
vid typ 2 diabetes påtalar sambon. Han mår bra i själen, noterar mindre gnagande trötthet
men sambon klagar febrilt över en störande snarkning som föranleder separata sovrum
och från din sida en brådskande remiss för Sömnapnéutredning. Herr Lyckra är däremot
helt ointresserad av överviktskirurgi. Dosen Metformin är 500mg 2+0+2. Vikten 128 kg
HbA1c 55 mmol/mol. S-Kreatinin 79 mikromol/L. Ingen mikroalbuminuri. BT 135/80
mmHg. Kolesterol 5,5 mmol/L. LDL 2,5 mmol/L och HDL 0,7 mmol/L. Triglycerider
1,5 mmol/L.
4.1 Vad gör du åt hans diabetes förutom en ny diskussion kring hans livsstil inklusive
rökning? Vilken typ av läkemedel lägger du till här? Motivera! (1p)
4.2 Vad har du för synpunkter angående hans blodtryck och lipider om man även beaktar
Socialstyrelsens nya uppdaterade riktlinjer vid diabetes år 2015? (1p)
Sida 4 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker med övervikt som röker sedan 18 års
ålder. Storvuxen (längd 1,9 meter) matchvikt på hela 130 kg. BMI 36. S-TSH 4,0 mIE/L. S-fritt T3 4,2
pmol/L samt fritt T4 16 pmol/L. HbA1c 49 mmol/mol. Diabetes mellitus typ 2.
Du beräknar den kardiovaskulära risken enligt NDR:s riskmotor och får fram 9,4 % risk
att drabbas av en kardiovaskulär händelse på 5 år, det är en hög risk där statinbehandling
rekommenderas. Blodtrycket under nya gränsen 140/85 mmHg. Målvärde HbA1c här är
<52 mmol/mol. Du undviker på grund av hans yrke och övervikt både insulin och SU och
ger istället inkretinpreparat med en GLP-1 agonist, t ex inj Victoza® 1,2mg sc.
Två år senare: Herr Lyckra är fortsatt helt ointresserad av överviktskirurgi. Sömnapné
men tolererar ej CPAP men har en skena. Mår inte helt bra, känner sig skakig, nervös och
noterar hjärtklappning. Känns torrt och irriterat i bägge ögonen. Vikt 130 kg. BT 145/90
mmHg. Mediciner: Metformin är 500mg 2+0+2. Inj Victoza 1,8mg sc. T Atorvastatin
40mg x1 Labresultat: HbA1c 50 mmol/mol. S-Kreatinin 79 mikromol/L. Ingen
mikroalbuminuri. Kolesterol 4,3 mmol/L. LDL 1,6 mmol/L och HDL 0,8 mmol/L.
Triglycerider 1,0 mmol/L. S-TSH <0,005 mIE/L. S-fritt T3 11,2 pmol/L samt fritt T4 46
pmol/L. SR och CRP ua. Sköldkörteln palperas lätt symmetriskt förstorad utan ömhet.
Sambon Kim som är sjukgymnast påstår helt frankt att herr Lyckra har drabbats av en
överproduktion av sköldkörtelhormon, ett resonemang som du stödjer.
5.1 Vilken typ av överproduktion har Herr Lyckra drabbats av i så fall? Mer exakt
diagnos? Kan man preliminärt ange detta redan nu eller är en ytterligare utredning
obligat? Motivera! (1p)
5.2 GLP-1 agonister har tillhör gruppen inkretinläkemedel vid diabetes. Ange
verkningsmekanism, fördelar respektive nackdelar? (2p)
Sida 5 av 6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Tentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-06-05 kl 8-15 i Magistern
Del 3_7 sidor_18 poäng
Herr Lyckra är en ensamstående lastbilschaufför och fritidspolitiker med övervikt som röker sedan 18 års
ålder. Storvuxen (längd 1,9 meter) matchvikt på hela 130 kg. BMI 36. TSH <0,005 mIE/L. S-fritt T3 11,2
pmol/L samt fritt T4 46 pmol/L.
Grave´s thyreotoxikos trolig på grund av ögonsymptom, du kompletterar med analys av
TRAK-ak som är positiva i titer 7,5. GLP-1 agonister ger en glukosberoende stimulering
av insulinfrisättningen med mycket låg risk för hypoglykemi, vidare en hämning av
glukagon och en direkt påverkan av hypothalamus med ökad mättningskänsla och
dessutom en förlångsamning av ventrikelmotoriken vilket sammantaget i allmänhet leder
till en viktreduktion kring 2-3kg. Biverkningar är framför allt gastrointestinala med
illamående och eventuella kräkningar som mest frekvent inslag. Negativt är avsaknad av
stora kardiovaskulära ”endpointstudier”, priset samt att det måste injiceras subkutant.
Ögonbesvären ökar i omfattning, nu en tydlig svullnad periorbitalt, röda och irriterade
ögon bilateralt.
6.1 Vilken behandling ger du mot Grave´s sjukdom här, motivera! (1p)
6.2 Diagnos vad gäller ögonen, vad kallas detta tillstånd? (0,5p)
6.3 Behandlingsförslag och viktiga råd med tanke på ögonbesvären? (1p)
Sedan inträffar något mycket märkligt och överraskande så som sig bör i det
verkliga livet, sambo Kim upplever att dina kunskaper kanske inte helt är helt
uppdaterade inom den endokrina sfären och slänger ur sig en kunskapsfråga till dig som
du känner dig nödgad att svara på trots att det inte rör Herr Lyckra. Kim frågar: ”Hur
ställer man den kluriga diagnosen SIADH och vilken är förstahandsbehandlingen här”?
6.4 Vad är ditt svar? (totalt 2p)
Sida 6 av 6
