Diabetes typ 2
Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan Primärvården,
Lasarettet i Enköping och Akademiska sjukhuset.
Kontaktperson
Överläkare Jarl Hellman, Akademiska sjukhuset,
018-611 00 00 vx. [email protected]
Gäller från oktober 2011
Revideras senast i oktober 2013
Innehåll
Inledning och kontaktpersoner
1. Diagnostiska kriterier och screening 2. Nyupptäckt diabetes mellitus 3. Behandlingsrekommendationer för typ 2 diabetes Icke farmakologisk behandling
Behandling av hyperglykemi
Behandling av hypertoni Behandling av dyslipidemi
4
5
6
7
7
8
11
11
4. Kontroller vid diabetes
12
5. Diabeteskomplikationer, diabetesfot
14
vårdprogrammets syfte är främst att tydliggöra ansvarsfördelning
mellan primärvården och sjukhusens specialistvård då det gäller handläggning
av typ 2 diabetes i Uppsala län. Här ges även rekommendationer om vid vilka
komplicerande tillstånd som ansvaret bör övergå från en vårdnivå till en annan,
samt hur samarbetet mellan olika instanser bör ske.
Vårdprogrammet innehåller vidare kortfattade riktlinjer för diagnostik
och behandling, med särskild tonvikt på den initiala handläggningen vid
nyupptäckt diabetes, i syfte att skapa en enhetlig handläggning inom länet.
Däremot ska vårdprogrammet inte ses som en lärobok i diabetologi.
Programmet har tagits fram genom den centrala diabetesgruppen,
Landstinget i Uppsala län, med representanter från primärvård, sjukhusens
specialistvård och den kommunala hemsjukvården i Uppsala kommun.
Behandlingsrekommendationer följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för diabetesvården 2010, Läkemedelsverkets rekommendationer från 2010
samt de riktlinjer som fastslagits av Läkemedelskommittén i Uppsala län.
Synpunkter och förslag till förbättringar av vårdprogrammet kan riktas till
någon av nedanstående personer:
Kontaktpersoner
Diabetessjuksköterska Krister Gustafsson, Gottsunda vårdcentral, Uppsala
[email protected]
Överläkare Jarl Hellman, Akademiska sjukhuset
[email protected]
Distriktsläkare Jan Stålhammar, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala
[email protected]
Diabetessjuksköterska Elisabeth Sörman, Bålsta vårdcentral
[email protected]
Diabetessjuksköterska Anja Vidmark, Akademiska sjukhuset
[email protected]
1. Diagnostiska kriterier
Diabetesdiagnosen ställs genom något av följande kriterier:
1. fP-glukos x 2.
2. Slumpmässigt taget glukosvärde ≥12, 2 mmol/L (kapillärt) + typiska diabetessymtom.
3. OGTT (= peroral glukosbelastning) x 2 eller kombination av OGTT
och fP-glukos.
Diagnostik av diabetes, graviditetsdiabetes, nedsatt
glukostolerans (IGT) samt förhöjt fasteglukos (IFG) enligt WHO
p-Venöst
p-Kapillärt
>7,0 >11,1 >7,0
>12,2
>7,0
>10,0
Diabetes mellitus
fP-glukos (mmol/L) OGGT 120 min (mmol/L)
Graviditetsdiabetes
fP-glukos (mmol/L) OGGT 120 min (mmol/L)
Nedsatt glukostolerans, IGT
fP-glukos (mmol/l) OGTT 120 min (mmol/l)
<7,0 7,8–11,0
<7,0
8,9–12,1
Förhöjt fasteglukos, IFG
6.1–6.9
6.1–6.9
Plasma-glukosscreening
Riktad screening rekommenderas i följande sammanhang
•
•
•
•
•
Förekomst av hypertoni, dyslipidemi, övervikt och bukfetma.
Kvinnor som haft graviditetsdiabetes .
Hjärtkärlsjukdom.
Typ 2 diabetes hos föräldrar/syskon/barn.
Fotsår.
forts
• Individer med påvisad nedsatt glukostolerans
• Peroral steroidbehandling (P-glukos eftermiddag eller efter måltid)
Uppföljning och behandling vid nedsatt glukostolerans samt förhöjt fasteglukos
(IGT och IFG)
Samma råd för kost och fysisk aktivitet som vid manifest diabetes.
Nytt fP-glukos och/eller HbA1c bör utföras efter något år. OGTT kan utföras i enstaka fall. Intensitet i kontakter bestäms främst av kardiovaskulär risk.
En validerad alternativ metod att skatta risk för diabetes är findriscformuläret (www.diabetes.fi)
Graviditetsdiabetes
Graviditetsdiabetes innebär cirka 50% framtida risk för att utveckla manifest typ 2 diabetes och det är därför viktigt att följa upp dessa kvinnor i primärvård.
Remiss utfärdas via Mödravården/ Specialmödravården. Förebyggande livsstilsråd är centralt, samma som vid manifest diabetes. Lämpligen följer man
rent praktiskt upp med ett besök till diabetessjuksköterska alternativt husläkare
cirka ett år efter förlossningen. Man bör då kontrollera faste-p-glukos, HbA1c,
lipider, BMI, blodtryck samt diskutera kring den aktuella livsstilen. OGTT
kan utföras i enstaka fall.
2. Nyupptäckt diabetes mellitus
Minneslista för initiala åtgärder
• Strukturerad anamnes: symtomutveckling, ärftlighet, sociala förhållanden och livsstil, övriga sjukdomar och läkemedelsbehandling.
• Information till patienten och anhöriga om sjukdomen, kost, fysisk aktivitet, tobak alkohol, läkemedel.
• Remiss till ögonbottenscreening.
• Planering av återbesök (diabetessjuksköterska, dietist och läkare.
Sjukgymnast?)
• Utbildning i egenvård.
Psykologiska synpunkter
Den initiala handläggningen är mycket viktig för hur patienten uppfattar sin
sjukdom och för hennes tilltro till sin förmåga att i framtiden själv kunna
påverka dess behandling. Oftast krävs flera informationstillfällen.
Klassifikation och differentialdiagnostik
För typ 1 diabetes talar lägre ålder, hastigt insjuknande med törst, stora urinmängder och viktminskning, uttalad ketonuri och normal vikt. Diagnosen
stärks om normalt blodtryck, normala P-lipider, låg C-peptidnivå och positiva
ö-cellsantikroppar (i första hand anti-GAD).
För typ 2 diabetes talar högre ålder, övervikt, typ 2 diabetes hos nära släkting,
långsamt insjuknande med diskreta symtom. Diagnosen stärks vid samtidig
bukfetma, hypertoni och lipidrubbning (metabolt syndrom).
Vårdnivå vid nyupptäckt diabetes
Barn och ungdomar under 18 år handläggs vid Akademiska barnsjukhuset. Ungdomar över 18 år och andra fall av sannolik typ 1 diabetes samt yngre
vuxna med misstänkt typ 2 diabetes remitteras till mottagningen för metabola
sjukdomar, Akademiska sjukhuset eller medicinskt centrum vid Lasarettet
i Enköping. De flesta medelålders och äldre med typ 2 diabetes handläggs i
primärvård.
Personer med allmänpåverkan till följd av sjukdomen remitteras till akutmottagningarna vid Akademiska sjukhuset eller Lasarettet i Enköping.
Indikation för att remittera till mottagningen för metabola sjukdomar,
Akademiska sjukhuset och medicinskt centrum vid Lasarettet i Enköping är
att man trots insatser i primärvården inte når behandlingsmålen eller vid snabb
progress av diabeteskomplikationer.
3. Behandlingsrekommendationer för typ 2 diabetes
Icke farmakologisk behandling
Livsstilsförändringar, främst rörande fysisk aktivitet och kost med målet viktminskning, samt tobaksstopp. Kostrådgivning vid diabetes ges i första hand
av diabetessjuksköterska och dietist. Särskilt prioriterade fall med kraftig
övervikt (BMI >35) kan remitteras till överviktsenheten på Samariterhemmets
vårdcentrum.Vårdprogrammen för fetma hos barn och vuxna finns på Navet
och på www.akademiska.se/vardprogram.
Vid förskrivning av FaR kan landstingets friskvårdslots hjälpa till att hitta
lämplig aktivitet i friskvården. Mer information finns på www.rf.se/uppland
under fliken FaR eller kontakta hälsoplanerare på Primärvårdens FFoU-enhet.
Högt alkoholintag medför högt energiintag. Hög alkoholförtäring vid
samtidig behandling med insulin och/eller insulinfrisättande medel medför
risk för hypoglykemi.
Stegräknare kan vara ett komplement. Se även Fyss på www.fyss.se.
Landstinget kan erbjuda hjälp att sluta röka/snusa, individuellt eller i grupp.
Närmare information ges på Primärvårdens vårdcentraler eller FFoU-enhet.
Farmakologisk behandling av hyperglykemi
Generellt behandlingsmål är ett HbA1c kring 52 mmol/mol.
Behandlingsmålet för den enskilde patienten bör dock utformas utifrån en
individuell bedömning av nytta och risk. Beakta risken för överbehandling av
äldre och multisjuka personer. I första hand ges Metformin. I andra hand ges Sulfonylurea (SU) och/eller
insulin.
Metformin
Evidens för sänkt kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Låg behandlingskostnad. Ger inte viktökning eller hypoglykemi i monoterapi. Gastrointestinala biverkningar kan vara begränsande. Kan ge laktatacidos. Försiktighet vid
nedsatt njurfunktion (P-kreatinin >120–140 µmol/L beroende på ålder, kön
och kroppskonstitution).
Observera!
Sätt ut metformin tillfälligt vid magsjuka, hög feber och allmänpåverkan.
Intravenös röntgenkontrastundersökning vid samtidig behandling med metformin
• Patienten ska vara väl hydrerad inför undersökningen.
Mät P-kreatinin innan undersökning.
• Normal njurfunktion: Röntgenundersökning möjlig utan dröjsmål. Gör uppehåll med metformin. Återuppta behandling 48 timmar efter undersökning om nytt P-kreatinin är normalt.
•
Nedsatt njurfunktion: Sätt ut metformin 48 timmar före kontrastunder-
sökning, och återinsätt tidigast 48 timmar efter undersökning om njurfunk- tionen (P-kreatinin) är oförändrad. Överväg om patientens njurfunktion tillåter fortsatt behandling med metformin.
Sulfonylurea, SU
Påbörjas med låg dos som kan ökas. Låg behandlingskostnad. Risk för hypoglykemi särskilt vid hög ålder eller lågt HbA1c. Ger viktökning. Glimepirid
och glipizid är jämförbara kliniskt och kostnadsmässigt. Ges i regel som endos
före frukost.
Repaglinid
Något snabbare insättande och kortvarigare effekt än SU och ges till måltider.
Den kliniska effekten av att kapa den postprandiella hyperglykemin på mikrooch makrovaskulära komplikationer är ännu inte visad. Ger viktökning. Hög
behandlingskostnad.
DPP4-hämmare
Ger mindre förbättring av HbA1c än metformin. Långtidssäkerhet ännu ej
utredd. Hög behandlingskostnad. Viktneutralt. Ingen ökad risk för hypoglykemi
i monoterapi eller i kombination med metformin. Kan ges i kombination med
metformin/SU, glitazoner och för sitagliptin även i kombination med insulin.
GLP 1-agonister
Injektionsbehandling. Gastrointestinala biverkningar begränsande. Långtidssäkerhet ännu ej utredd. Hög behandlingskostnad. Kan ge viktnedgång. Ingen
ökad risk för hypoglykemi i monoterapi eller i kombination med metformin.
Kan ges i kombination med metformin/SU som alternativ till insulin vid
bevarad C-peptid.
Alfaglukosidashämmare
Måttlig glukossänkande effekt. Gastrointestinala biverkningar.
Hög behandlingskostnad.
Glitazoner
Glukossänkande effekten jämförbar med metformin och SU. Kan kombineras
med SU eller metformin men bör inte kombineras med insulin. Hög behandlingskostnad. Ger viktökning. Risk för hjärtsvikt, makulaödem och frakturer.
Insulinbehandling
Terapisvikt med perorala medel vid typ 2 diabetes:
Inled med medellångverkande (NPH) insulin till kvällen som tillägg.
Dosökning med ledning av fP-glukos. Vaksamhet för nattliga hypoglykemier.
Om behandlingsmålen inte uppnås på grund av nattliga hypoglykemier kan
långverkande insulinanaloger övervägas (ger högre behandlingskostnad).
Insulinbehandling vid typ 2 diabetes är initalt oftast en ”stödjande” terapi
men många utvecklar en uttalad insulinbrist på sikt, vilket kan utvärderas
med S-C-peptid.
Mix-insulin kan ges som 1-, 2- eller 3-dos regim med eller utan peroral
behandling. Kan användas vid mer uttalad behandlingssvikt/insulinsvikt, som
alternativ till basal bolusregim.
C-peptid som vägledning
Måltidsstimulerat C-peptid 45 min efter frukost (P-glukos ska vara >7 mmol/L)
Kommentar
<0.7 nmol/L
Insulinbrist
0.7–1.5 nmol/L
Relativ insulinbrist särskilt vid fetma
1.5–4.0 nmol/L
Insulinresistens
Poliklinisk insulininställning
Daglig egenkontroll av fP-glukos vid start av nattinsulin. Läkare/diabetesansvarig sjuksköterska ska vara tillgängliga för telefonkonsultation och ha god
erfarenhet och kompetens i insulinbehandling. Insulinbehandling och förbättrad glukoskontroll medför minskad glukosförlust i urinen. Vid oförändrad
kost leder det till viktuppgång. Insulininsättning måste alltid kombineras
med information om kost och fysisk aktivitet.
10
Farmakologisk behandling av hypertoni
Målvärdet är generellt 130/80 mm Hg. Målet ska anpassas till ålder och/eller
grad av njurskada. Blodtryck 130–139/80–85 mm Hg: livsstilsförändringar
(samt kontroll av saltintag) initieras/förstärkas innan farmakologisk behandling
påbörjas.
Blodtrycksbehandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptor blockerare
(ARB), betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika ger en likvärdig
riskreduktion för insjuknande och död när de används som förstahandsmedel
vid typ-2 diabetes.
ACE-hämmare, betablockerare, kalciumblockerare och tiaziddiuretika är
mycket kostnadseffektiva blodtryckläkemedel. ARB kan användas vid intolerans för ACE-hämmare.
ACE-hämmare (eller ARB) bör ingå som blodtrycksbehandling vid typ 2
diabetes och är även förstahandsbehandling vid manifest mikroalbuminuri.
Kombinationsbehandling
Kombinationsbehandling oftast nödvändigt för att nå målen. Kombinationer
av ovanstående läkemedel i väljs första hand. Fasta kombinationer av RAAShämmare och tiazider kan underlätta för patienterna. Kombinationen ACEhämmare och ARB bör undvikas.
Farmakologisk behandling av dyslipidemi
Behandlingsmål: P-LDL-kolesterol <2,5 mmol/L.
Alla patienter ska har råd om kost, särskilt inriktad på energireduktion,
fettmängd, fettkvalitet och fiberinnehåll samt fysisk aktivitet.
Förstahandsmedel Simvastatin. Vid otillräcklig behandlingseffekt kan mera potenta statiner eller kombination
med andra lipidsänkande läkemedel övervägas.
11
4. Kontroller vid diabetes
På mottagningen
Prov/undersökning
Nyupptäckt
Längd
X
Vikt X
BMI X
Midjemått fP-glukos
X
B-HbA1c
X
U-prov(prot/glukos/ketoner) X
Mikroalbuminuri P-kreatinin X
P-kalium/P-natrium X
P-lipider
Hb X
S -C-peptid* X
Anti-GAD (vid misstänkt typ 1)
X
ALAT ev. GT X
B12 – kontrolleras vid metformin
BT X
Fotstatus
X
Ögonscreening (remiss vid debut)
X
EKG X
1:a återbesök Årskontroll
X X
X X
X X
X X**
X X
X
X X
X
X***
X X****
X
X
X X
X
X
NDR.nu Diabetes Incidens Studien (DISS)
Nyupptäckt diabetes 15–34 år X
X
* Vid misstanke om typ 1 diabetes eller vid peroral terapisvikt.
** Ej vid insulinbehandling eller om patienten har egna prover.
*** Vid behandling med diuretika eller ACE-hämmare/ARB
**** Eventuellt kontroll vartannat/vart tredje år vid normala värden.
12
Egenkontroll
Insulinbehandlade patienter ska genomföra systematisk egenmätning av
blodglukos.
Riktad egenmätning av blodglukos ska erbjudas till personer med typ 2diabetes som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid
förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt
syfte. Systematisk egenmätning av blodglukos ska inte göras på personer med
typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin.
5. Diabeteskomplikationer
Retinopati
Patientansvarig läkare ansvarar för att remiss skickas till initial ögonundersökning på alla nyupptäckta diabetiker, som därefter följs upp på länets
ögonmottagningar på Akademiska sjukhuset, i Enköping och i Tierp.
Neuropati
Neuropati uppträder i flera olika former vid diabetes, och indelas i perifer
polyneuropati, autonom neuropati och mononeuropatier.
Utredning
Kontroll av B12. Noggrann anamnes (symtom på autonom neuropati och
känselstörningar) och klinisk undersökning av beröringssinne (monofilamenttest) och/eller vibrationssinne (stämgaffel).
Kontroll av blodtryck i liggande och stående, inklusive pulsreaktion.
Mätning av nervledningshastigheter vid behov görs på avdelningen för klinisk
neurofysiologi, Akademiska sjukhuset.
Sexuella problem vid diabetes
Sexuella problem är vanliga och är kopplade till förekomsten av andra senkomplikationer. För specialistkonsultation hänvisas till urologmottagningen,
Akademiska sjukhuset.
13
Specifik neuropati
Remiss till:
• Smärtsam neuropati. Centrum för smärtbehandling, Akademiska sjukhuset.
• Blåsdysfunktion. Urologmottagningen, Akademiska sjukhuset.
• Gastropares. Magtarmmottagningen, Akademiska sjukhuset.
Den diabetiska foten
Screening och prevention
Fötter ska inspekteras och undersökas årligen. Vid tecken på neuropati/
angiopati minst varje halvår. Ge akt på: Generellt ödem, behåring, färg,
temperatur, svullnader, rodnader/tryckmärken, torrhet, sprickor, förhårdnader,
liktornar, deformering, felställningar, fotpulsar (ankeltryck med Doppler
vid behov). Undersök även känsel med monofilament (5.07/10 gram),
vibrationssinne (stämgaffel C 128).
Vid nyupptäckta sår
• Glukoskontroll (HbA1c)
• Klinisk undersökning enligt ovan
• Infektion? => sårodling
• Blodstatus, SR, CRP, LD och ALP vid osteitmisstanke
• Slätröntgen av fotskelett – osteit? Ultraljud eller CT vid misstanke om osteit.
Fotsårsbehandling
Glukoskontroll. Tillfällig insulinbehandling vid kost- eller tablettbehandlad diabetes överväges.
Ödem. Ska behandlas. Eventuell kompressionsbehandling efter cirkulations undersökning. Om möjligt högläge. Överväg diuretika under en period.
Cirkulation. Ultraljudsdoppler. Nedsatt cirkulation om kvoten ankel/arm =
< 0,9. Ankeltryck < 50 mm Hg talar för uttalad ischemi.
• Vid kritisk ischemi överväg kontakt direkt med kärlkirurg!
Infektion. Sårodling efter rengöring/revision. Vid feber blododling.
Förstahandspreparat flukloxacillin (Heracillin®) 1–1,5 g x 3 eller
klindamycin (Dalacin®) 300 mg x 3.
Lokalbehandling. Använd dokumenterade sårvårdsprodukter enligt landstingets
sårvårdsprogram som finns på Navet under Stöd i arbetet/Vårdprogram.
14
Diabetesfotmottagningen, sårcentrum, kirurgmottagningen,
Akademiska sjukhuset
Vid diabetesfotmottagningen ombesörjs ingrepp, avlastning, skoåtgärder,
gipsning och sårbehandling. I teamet ingår ortoped, infektionsläkare,
diabetessjuksköterska, diabetesfotterapeut, ortopedskotekniker. Kärlkirurg
och hudläkare tillgängliga vid behov.
Kontakta diabetesfotmottagningen vid
• misstänkt nedsatt eller snabb försämring av cirkulationen
• kraftig deformering
• behov av tryckavlastning
• djupa infektioner.
Fotterapeuter
Lista över fotterapeuter med C-länsavtal återfinns på allmänhetens sida
på landstingets webbplats.
Sökvägen är: www.lul.se via fliken Vård hälsa och tandvård.
Därefter Privata vårdgivare med avtalvård och därefter rubriken Fotterapeuter.
Terapeuterna presenteras kommunvis.
15
Vårdprogrammet finns på www.akademiska.se /vardprogram
och på landstingets intranät Navet under område Sjukvård, i A–Ö-listan.
Häften beställs från [email protected], 018-611 30 07.
Tryck: Landstingstryckeriet, november 2011
