Diabetes mellitus typ 2

Diabetes mellitus typ 2
Birgitta Wagrell
2014 10 09
Diagnoskriterier
1.  HbA1c ≥ 48 mmol/ml
2.  Plasmaglukos fasta ≥ 7,0 mmol/l
3.  Plasmaglukos 2-tim ≥ 11,1 mmol/l
4.  Slumpmässigt plasmaglukos ≥11,1 mmol/l ,
förenat med klassiska hyperglykemisymptom
1-3 ska konfirmeras med samma analysmetod
såvida inte 1utfaller positivt vid samma tillfälle
som 2 eller 3.
Klassificering
—  Typ 1 - betacellsdestruktion,
autoimmun genes
—  Typ 2 - Insulinresistens /
Insulinsekretionsrubbning
—  Graviditetsdiabetes
—  Sekundärt till sjukdomar i pancreas.
Patogenes diabetes mellitus
typ 2
—  Övervikt/fetma (bristande aptithämning?)
—  Defekt insulinproduktion (relativ insulinbrist, dysfunktion)
—  Insulinresistens (lever, fettväv, muskulatur)
—  Ökad glukagonproduktion (Langerhanska alfa-celler)
—  Överaktiv lever (pga glukagon och insulinresistens)
—  Lipolys (pga insulinresistent fettväv)
—  Snabb magsäckstömning
—  Ökad renal glukosreabsorption
—  Störd inkretinfunktion
Patogenes
Insulinsekretion
Glukosupptag
Normal glukosprofil
Endogen insulinsekretion
Diabetes mellitus högrisksjukdom
För pat med DM är
risken för en
”hjärthändelse” under 10
år ca 20%.
Störst risk om man är
man, har beh för höga
blodlipider, högt
blodtryck eller röker
På femte plats kommer
HbA1c som riskfaktor.
Läkemedel som minskar
insulinresistansen
—  Biguanider, ( Metformin®, Glucophag®)
Förstahandspreparat
Minskar leverns glukosproduktion
ökar perifera glukosupptaget
Påverkar inte insulinsekretionen – liten risk för hypoglykemi
Ingen viktuppgång
—  Biverkningar
Gaser, diarré, illamående – oftast initialt, går ofta över.
Långsam dosupptrappning
Laktacidos vid njursvikt
—  Kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min och vid kronisk
tarmsjukdom
Metformin och laktacidos
—  Metformin påverkar inte njurfunktionen men utsöndras
huvudsakligen via njurarna
—  Metformin höjer laktatnivåer
—  Njurinsufficiens medför ackumulation av metformin
—  Dehydrering ökar ackumulation av metformin
—  Hypoxi förvärrar acidos
Så därför – uppmana pat att göra uppehåll med beh om
gastroenterit, hög feber eller annat tillstånd med risk för
dehydrering. Sätt ut tre dagar innan planerad röntgen med
kontrast.
Glitazoner(Pioglitazon)
Fördelar: Bevarar insulinsekretionen
Minskar HbA1c
Positiv lipideffekt
Nackdelar: Viktökning
kontraindikation vid hjärtsjukdom- ökad
risk för CVD, hjärtsvikt
Gastric by pass
—  85 % av pat med diabetes typ 2 får normaliserat
blodsocker direkt efter ingreppet. Möjligen pga
kraftig ökning av tarmhormon som leder till ökad
stimulering av insulinfrisättning.
Insulinsekretorer
—  Sulfonureider:
Glipizid®(Mindiab)
Amaryl®
Tas 1-2 ggr/dag. Lång verkningstid – undvik dosering
senare än till lunch. Använd inte Glibenklamid.
—  Metiglinider – kortverkande:
Novonorm®, Starlix®
Tas till varje måltid. Ingen måltid – ingen tablett
—  Nackdelar: Risk för hypoglykemi.
Viktuppgång
Övriga…
—  Akarbos (Glucobay®)
Hämmar nedbrytningen av disackarider till
monosackarider i tarmen.
Ger flatulens, magsmärtor och diarré vid högt
kolhydratintag (jmfr laktosintolerans)
Och nu över till lite nyare
diabetesläkemedel…..
Inkretiner – endogena
tarmhormon
Glucagon like peptide 1 (GLP-1)
—  Frisätts från hormonproducerande L-celler i tarmen i samband med
måltid.
Bryts snabbt ner av dipeptidyl peptidas (DPP4)
—  Huvudsaklig mekanism:
Glukosberoende förbättring av beta och alfa cellerna i Langerhanska
öar, förlångsammad magsäckstömning, centralt inducerad
mättnadseffekt.
—  Läkemedel i form av:
Syntetisk GLP1-receptoragonist eller GLP1-receptoranalog med
minskad känslighet för DPP4
eller
Dipeptidyl peptidas (DPP4)hämmare
GLP-1
GLP-1
Målorgan
mekanism
Effekt
Pankreatiska beta
celler
Ökad
insulinproduktion
Ökat glucosupptag
Pankreatiska alfa
celler
Hämmar glukagon
Minskad
glukosproduktion
N Vagus
Magsäckstömning
Lägre glukos efter
måltid
Hjärnan
Aptithämning
Viktnedgång
Andra effekter
Blodkärl,
hjärta,hjärna, njurar
studeras
När kan de användas?
—  DPP4-inhibitorer (ex Januvia®)
Kan ges som monoterapi. Som tillägg till
metformin, SU, TZD, insulin. Vid njursjukdom.
—  GLP-1-receptoragonister (ex Victoza®)
Ej monoterapi.
Som tillägg till metformin,SU,TZD, insulin.
Vid uttalad fetma
DPP4 hämmare
GLP 1 analog
Tablett
Injektion
Januvia®, Onglyza®, Galvus®
Byetta®, Victoza®, Bydureon®
HbA1c-effekt 7.5 mmol/mol
HbA1c-effekt 10 mmol/mol
Viktneutral
Viktnedgång
Inga/få biverkningar(?)
Illamående, GI biverkningar
Reducerad dos vid nedsatt
njurfunktion
Ej vid GFR < 30 ml/min
Säkerhetssudier pågår
GLP-1 rec analog
DPP4 inhibitor
—  Lixisenatid,
—  Sitagliptin,
liraglutide,
exenatide lar,
dulaglutid
Saxagliptin,
Alogliptin,
linagliptin
SGLT-2-hämmare (sodiumglucose co transporters)
SGLT-2-hämmare
—  Dapagliflozin - Forxiga® Kanagliflozin - Invokana®
—  Mono- eller kombinationsterapi
—  HbA1c-sänkning som andra tabletter
—  Viktnedgång 3%,
—  Ökad diures, 0.5 l/d
—  Infektioner i underliv
—  CV säkerhet? Framtida roll?
Effektkurvor insuliner
Insulinbehandling vid lätt stegring av
fasteplasmaglukos - högt postprandiellt blodsocker
—  Relativ insulinbrist
—  Det tidiga insulinsvaret sviktar
—  Kan vara en sent debuterande typ 1 diabetes.
Behandling:
—  Initialt – kost ( innehåll, portionsstorlek?), motion
Om sviktande livsstilsförändringar
—  Metformin,
—  Insulinfrisättande farmaka.
—  DPP4 hämmare, GLP-1 rec analog
—  Om tecken till senkomplikationer – överväg snabbverkande insulin till måltider.
Insulinbehandling vid högt fastevärde och
måttliga-höga postprandiella stegringar
1.  Fr a insulinresistens, ofta övervikt
2.  VIKTIGT med kostförändringar och motion.
3.  Metformin
4.  NPH insulin till natten, börja med 10 E, öka med 2-4 E/
vecka med mål att fastevärdet ska ligga stadigt 5-7
mmol/l.
5.  DPP4 hämmare, GLP-1 analog
6.  Insulinfrisättare till måltider alt snabbverkande
måltidsinsulin, alt mixinsulin före frukost och middag.
Hyperglykemibehandling vid
kortisonterapi
Kortison ger ökad inulinresistens
T Prednisolon givet på morgonen ger ökat insulinbehov från ca
mitt på dagen till kväll.
-Om pat inte har farmakologisk behandling - lägg till SU-prep. till
frukost eller lunch.
- Om farmakologisk beh - lägg till snabbinsulin till måltider alt.
mixinsulin till frukost och/eller lunch.
Om pat innan kortisonterapi har en bra glucoskontroll behövs i
allmänhet inget insulintillägg till natten.
- OBS! justera insulindosen vid kortisondosförändringar.
Mångårig diabetes typ 1 hos pat med demens.
Behöver basal/bolusregim, annars risk för ketos
Ibland svårt att förutsäga hur mycket pat kommer att äta.
Nedsatt förmåga att känna och förmedla insulinkänningar
Åtg:
—  Ge långverkande insulinanalog på morgonen
—  Ge snabbinsulin efter måltid
—  Personal måste mäta blskr och registrera hur mkt pat äter.
—  Eftersträva blskr 6-12 mmol/l. HbA1c av mindre betydelse.
Nationella riktlinjer DM 2, prio
1-3, ett axplock
— 
Rökstopp och ökad fysisk aktivitet
— 
Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk rubbning
— 
Sänkning av HbA1c ( hos pat utan känd hjärtsjukdom)
— 
Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati ( Ej SSRI el
TENS)
— 
Metformin, om otillräcklig glukoskontroll på livsstilsbehandling
— 
Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes under
graviditet
— 
NPH insulin ( medellångverkande) tn om otillräcklig glukoskontroll
— 
Gruppbaserad utbildning av personer med pedagogisk kompetens
— 
Detemir eller Glargin om nattlig hypoglykemi på NPH insulin
— 
Kulturanpassad diabetesvård
— 
Ögonbottenfoto var tredje år om ingen retinopati
— 
Blodtryckssänkning, ACE el ARB om mikroalbuminuri
— 
Statinbeh som primärprevention (> 8% risk för hjärthändelse över 5
år)
— 
Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk rubbning
— 
Gruppbaserad utbildning av personer med pedagogisk kompetens
— 
Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati ( Ej SSRI el
TENS)
— 
Kulturanpassad diabetesvård
— 
Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes under
graviditet
— 
Ögonbottenfoto var tredje år om ingen retinopati
— 
Rutinmässig us av fötter och mätning av ankeltryck vid susp cirk
rubbning
— 
Beh med TCA eller duloxetin i första hand vid smärtsam neuropati
( Ej SSRI el TENS)
— 
Uppföljning avs diabetesutveckling hos kvinnor som haft diabetes
under graviditet
Nationella riktlinjer – prio
7-10
—  Akarbos, Pioglitazon, DPP4 hämmare, GLP-1 analog,
Dapagliflozin i monoterapi eller som tillägg till Metformin
—  Ej långverkande insulinanalog ( Lantus®, Levemir®, Tresiba®)
vid otillräcklig glukoskontroll men utan nattlig hypoglykemi.
—  Icke-göra – ASA som primärprevention
Sammanfattning
Effektiv behandling vid diabetes mellitus typ 2 måste
ta hänsyn till multipla patologiska defekter.
Behandligen av hyperglykemi ska startas tidigt vid
debut för att förhindra progredierande förlust av
betacellsfunktion.
Livsstilsförändring är basen men lägg till Metformin
när HbA1c >53 mmol/mol
Att fokusera på vid läkarkontrollen
—  Rökstopp
—  Vikt
—  Blodtryck
- mål: 130/80
—  Blodfetter - mål: LDL < 2,5
—  HbA1c
- mål: < 53mmol/mol
—  U-albumin
—  Tätare kontroller vid stigande kreatinin
—  Ögonkontroll
—  Fotstatus