Diabetes mellitus
Birgitta Wagrell
2011 04 14
Epidemiologi-Diabetes
mellitus
•
•
•
•
•
•
Prevalens 4%=400.000 pers i sverige
Ca 20% av alla över 80 år har DM
Män=kvinnor
Ca 85% DM typ 2
Lång symtomfri period
Fördubbling av antalet diabetessjuka
under nästföljande 10-årsperiod
Hur ställer man diagnos
DM?
• Fasteprov: Plasmaglukos ≥ 7,0 mmol/l
• Peroral glukosbelastning (OGTT) : ≥
11,1 mmol/l efter två timmar.
• Nedsatt glukostolerans: OGTT Pglukos 7,8-11,0 mmol/l
Klassificering av
diabetes mellitus
• Typ 1 - betacellsdestruktion,
autoimmun genes
• Typ 2 - Insulinresistens /
Insulinsekretionsrubbning
• Graviditetsdiabetes
• Sekundärt till sjukdomar i pancreas.
UKPDS-UNITED KINGDOM PROSPECTIVE
STUDY OF DIABETES MELLITUS type 2
1977-1997. median 10 år
Nylig diagnos
5102 pat avseende glucoskontroll
1100 pat avseende blodtryckskontroll
Randomisering till kost eller beh med SU/ metformin/insulin
Resultat: I behandlingsgruppen minskade risken för någon
diabetesrelaterad endpoint med 12%
Mikrovask sjd m 25%, AMI m 16%
Intensiv beh av BT minskade risken för stroke m 30%, för
död i AMI eller stroke m 25% och för synnedsättning pga
retinopati m 30%.
NDR
För alla pat med DM är risken för en ”hjärthändelse”
under 10 år 22%.
Störst risk om man är man, har beh för höga
blodlipider, högt blodtryck eller röker
Först på femte plats kommer HbA1c som riskfaktor.
Insulinsekretion
Endogen insulinsekretion
Glukosupptag i cellen
Diabetes mellitus typ 2
Patofysiologi:
-Insulinresistens i
kombination med
otillräcklig
insulinsekretion.
-Defekt hämning av glucagon
Oftast som del i ett
metabolt syndrom:
- Övervikt, bukfetma,
hyperlipidemi, hypertoni,
Behandling vid diabetes
mellitus typ 2
En behandling med tre ”ben”
Kost, motion, läkemedel
Starkt samband mellan HbA1c
och komplikationer
160
120
Typ 2
80
40
0
//
6
7
8
9
11
10
Genomsnittligt HbA1c (%) (DCCT-standard)
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405-412
Nationella riktlinjer för
diabetesvården – insatser med hög
prioritet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kort rådgivning om rökstopp , ev nikotinersättningsmedel
Råd om fysisk aktivitet
Dm typ2- Intensivbehandling med mål att sänka HbA1c
Dm typ 1 – systematisk egenmätning av blodsocker
Metformin i monoterapi vid DM typ2 med otillräcklig
glukoskontroll, ev med tillägg av SU-prep
Utsätta Metformin vid förhöjt eller befarad
kreatininstegring
Likvärdiga effekter och kostnader för snabbverkande
insulinanaloger jmf med snabbverkande humaninsulin
Primärprevention av hjärt/kärlsjukdom med
blodtryckssänkning och lipidsänkande behandling
Screening för albumin/urin
Nationella riktlinjer - forts
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insulinpump vid återkommande hypoglykemier hos pat med DM
typ1.
DM typ1 – intensiv insulinbehandling med mål att sänka HbA1c
Screening för diabetes hos pat med akut kranskärlssjukdom utan
känd diabetes.
Vid behandling av diabetes hos personer med kort förväntad
återstående livslängd ska hänsyn tas till balans mellan
glukoskontroll och livskvalitet.
Ögonbottenfoto vart tredje år vid DM typ 2 utan retinopati.
Screening för neuropati med monofilament eller stämgaffel.
Rutinmässig undersökning av fötter.
Om högriskfötter – fotvård, konservativ sårvård, ortopedteknisk
behandling.
Vid svårläkta sår – multidisciplinärt fotteam
Diabetes med fotsår – mätning av ankeltryck
Normal glukosprofil
Effekter av motion på
riskfaktorer
•
•
•
•
BT minskar 10 mmHg
LDL-kolesterol minskar med 10%
HDL ökar med 5%
HbA1c förbättrades vid diabetes
Perorala antidiabetika
• Preparat som stimulerar insulinsekretionen
från B-cellerna i pancreas.
Sulfonureider:
Glipizid®(Mindiab)
Amaryl®
Tas 1-2 ggr/dag. Lång verkningstid – undvik
dosering senare än till lunch. Byt ut Glibenklamid.
Metiglinider – kortverkande:
Novonorm®, Starlix®
Tas till varje måltid. Ingen måltid – ingen tablett
Läkemedel som minskar
insulinresistensen
• Biguanider (Metformin®,
Glucophag®)
Minskar leverns glukosproduktion
Ofta förstahandspreparat vid farmakologisk
beh.
Påverkar inte insulinsekretionen.
Fr a god effekt vid övervikt
Liten risk för hypoglykemi
Biguanider
• Biverkningar:
Gaser, diarré, illamående – ofta initialt, kan gå över.
Långsam dosökning.
Laktacidos – vid nedsatt njurfunktion, hög mortalitet.
• Kontraindikation:
Njursvikt. Kronisk tarmsjukdom
Ska alltid sättas ut inför röntgenkontrast us.
Glitazoner(Pioglitazon)
Fördelar: Bevarar insulinsekretionen
Minskar HbA1c
Positiv lipideffekt
Nackdelar: Viktökning
Hjärtsvikt
Ökad risk för AMI
Ökad risk för kardiovaskulär död
Övriga…
• Akarbos (Glucobay®)
Hämmar nedbrytningen av disackarider till
monosackarider i tarmen.
Ger flatulens, magsmärtor och diarré vid högt
kolhydratintag (jmfr laktosintolerans)
Inkretiner – GLP1 (Glucagon like
peptide 1)
•
•
•
•
•
•
•
Stimulerar frisättning
av insulin från
bukspottkörteln vid
födointag, dvs ingen
effekt om man inte
äter.
Hämmar glucagon
Ger viss viktminskning
Betacellsbevarande
Kort halveringstid
Agonist
Hämmare av
nedbrytningsenzym
Insulinbehandling vid DM
typ2
Mixinsulin x 2 ? Måltidsinsulin? Basinsulin tn?
( 708 pat, HbA1c > 8,5%)
•
Liten skillnad i uppnått HbA1c efter 1 år
( 7,3% - 7,2% - 7,6%)
•
Signifikant skillnad i hypoglykemiförekomst
( 5,7 – 12 – 1,9)
•
Signifikant skillnad i viktökning
( 4,7kg – 5,7kg – 1,9kg )
När kontrollera stimulerad C-peptid?
• Vid debut < 50 år, BMI < 25, ketonuri (1-2+)
• Övervikt, högt HbA1c trots beh med både
Metformin och SU/Metiglinid. Complience?
• Om stimulerad ( 1 timme efter frukost) C-peptid <
1,0 föreligger en relativ insulinbrist.
• Om stim C-peptid > 2 – insulinresistens.
Livsstilsåtgärder i första hand.
Insulinsekretionsprofiler
Insulinpreparat
• Snabbverkande
Actrapid® - Humaninsulin
Humalog®, Novorapid®,Apidra®-analoginsulin
• Medellångverkande
Insulatard® - humaninsulin
• Långverkande
Lantus®, Levemir® - analoginsulin
• Tvåfasinsulin
Humalog mix®, Novomix®
Pat med lätt stegring av
fasteplasmaglukos - högt
postprandiellt blodsocker
• Relativ insulinbrist
• Det tidiga insulinsvaret sviktar
• Kan vara en sent debuterande typ 1 diabetes.
Behandling:
• Initialt – kost ( innehåll, portionsstorlek?), motion
Om sviktande livsstilsförändringar
• Metformin
• Insulinfrisättande farmaka.
• Om tecken till senkomplikationer – överväg snabbverkande
insulin till måltider.
Pat med högt fastevärde och
måttliga-höga postprandiella
stegringar
1.
2.
3.
4.
Fr a insulinresistens
VIKTIGT med kostförändringar och motion.
Metformin/ Glitazon
NPH insulin till natten, börja med 10 E, öka med
2-4 E/ vecka med mål att fastevärdet ska ligga
stadigt 5-7 mmol/l.
5. Insulinfrisättare till måltider alt snabbverkande
måltidsinsulin, alt mixinsulin före frukost och
middag.( sätt ut ev Glitazon)
Hyperglykemibehandling vid
kortisonterapi
Kortison ger ökad inulinresistens
T Prednisolon givet på morgonen ger ökat insulinbehov från ca
mitt på dagen till kväll.
-Om pat inte har farmakologisk behandling - lägg till SU-prep.
till frukost eller lunch.
- Om farmakologisk beh - lägg till snabbinsulin till måltider alt.
mixinsulin till frukost och/eller lunch.
Om pat innan kortisonterapi har en bra glucoskontroll behövs i
allmänhet inget insulintillägg till natten.
- OBS! justera insulindosen vid kortisondosförändringar.
Mångårig diabetes typ 1 hos pat med
demens.
Behöver basalbolusregim
Ibland svårt att förutsäga hur mycket pat kommer att äta.
Nedsatt förmåga att känna och förmedla insulinkänningar
Åtg:
• Ge insulin efter måltid
• Personal måste mäta blskr och registrera hur mkt pat äter.
• Ordinera insulindos utifrån preprandiellt värde
• HbA1c av mindre betydelse.
KOM IHÅG
• Sätt ut SU/metaglinider hos pat som går ner i
vikt och HbA1c – risk för hypoglykemier!
• Sätt ut Metformin till pat med risk för
dehydrering och njurfunktionsnedsättning
Att fokusera på vid läkarkontrollen av
diabetes mellitus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rökstopp
Vikt
Blodtryck - mål: 130/80
Blodfetter - mål: LDL < 2,5
HbA1c
- mål: < 53mmol/mol
U-albumin
Tätare kontroller vid stigande kreatinin
Ögonkontroll?
Fotstatus
Nyupptäckt hyperglykemi
• Symtom?
• Viktnedgång?
• Tecken till dehydrering?
• BT?
• Ketoner/u?
Om inga allvarliga tecken till dehydrering och
frånvaro av ketonuri kan pat med fördel
behandlas polikliniskt inom PV.
Och.....
• Varje förbättring i terapin ger
resultat!
• Lite är bättre än inget - och mer är
bättre än lite.
Överviktskirurgi
• Vid grav övervikt
BMI>35
• Randomiserad svensk
studie, 4047 pat, 20 års
uppföljning
• Resultat: Minskad
utveckling av diabetes,
hjärtinfarkt och
död.Störst riskminskning
för de som redan hade
diabetes vid op.
• Medelviktminskning 20 kg
• Låg operationsmortalitet,
0,25%
LADA
•
•
•
•
•
Latent Autoimmune Diabetes in Adults
Ofta (nära) normal vikt
Hereditet för DM ej vanligt.
Annan autoimmun sjd?
Terapisvikt på kost och/el
tablettbehandling
• GAD, ICA pos
• Stim C-peptid < 1,0
MODY
• Maturity Onset Diabetes of the
Young
• Autosomalt dominant. Hög penetrans.
• Mutationer i gener som kodar för
transkriptionsfaktorer.
• Försvårad insulinsekretion från B-cellerna
• Ibland ökad känslighet för SU-preparat.
• Normal insulinkänslighet.
• Ca 2-5 % av all diabetes.
När ska man misstänka
MODY?
• Stark anhopning av tidigt debuterande (
< 30 år) DM, i flera generationer.
• Riklig förekomst av graviditetsdiabetes i
familjen.
• Avsaknad av autoantikroppar.
• Avsaknad av metabolt syndrom.
• Gendiagnostik finns - dyrt.
TACK!
