Datum:
Ansvarig:
2016-02-17
Birgitta Karlsved
Verksamhet/process Rosenhälsans vårdcentral
Förbättringsområde: Förbättra diabetesvården på Rosenhälsan
Bakgrund – Varför är detta förbättringsområde valt? Varför just nu?
Diabetes typ 2 är en stor patientgrupp på Rosenhälsan. Vi har ca 390 pat med diagnosen diabetes
mellitus. På den årliga uppföljningen via FoU, uppmärksammades att Rosenhälsan inte låg bra till
gällande patienter med HbA1C > 70 mmol/l. Socialstyrelsen kom även med nationella riktlinjer för
diabetes 2015 med höga HbA1C över 70 mmol/l ska aktivt behandlas ner till lägre nivåer hos pat i
aktiv ålder. Vi har även noterat en negativ utveckling via statistik från NDR gällande bland annat
värden för pat med kostbehandlad diabetes typ 2 där en stor andel ligger på HbA1C >52 mmol/l.
Livsstilen har stor betydelse för diabetes typ 2 och Socialstyrelsen (2009) belyser att en
livsstilsförändring med ökad fysisk aktivitet och kostförändringar är en viktig del i behandlingen vid
diabetes mellitus typ 2.
Övergripande mål – Vad ska uppnås? Mått ska anges och målet ska vara tidssatt. Behöver det kompletteras med
delmål?
Övergripande mål:
Minska på diabeteskomplikationer som tex påverkan på blodkärl och nerver genom att uppfylla
följande mål.
Huvudmål: Inga kostbehandlade diabetes typ 2 patienter ska ha ett HbA1C >52 mmol/l. Utvärdera
mars 2017.
Delmål: Patienter med kostbehandlad diabetes med ett HbA1C >52 mmol/l ska minskas med 50%.
Utvärdera oktober 2016
Huvudmål: Andel patienter med HbA1C över 70 mmol/l ska ligga på samma snitt som Jönköping enl
NDR. Utvärderas mars 2017
Delmål: Patienter med HbA1C över 70mmol/l ska minskas med 50%. Utvärderas oktober 2016.
Mål: Patienter som har blodtryck >140/85 ska minskas med 25%. Utvärderas oktober 2016.
Mål: Erbjuda alla patienter med nyupptäckt diabetes typ 2 att komma igång med träning med hjälp
av personlig coach. Utvärderas i oktober 2016.
Nuläge – Nuvarande situation för detta område beskrivs. Vilka är våra resultat och hur gör vi idag?
Basmätning visar att antal pat med HbA1C >70mmol/l är 61 patienter, kost behandlade patienter
med HbA1C >52mmol/l är 11 patienter och patienter med blodtryck >140/85 är 46 patienter.
Idag arbetar läkare och diabetessköterska parallellt. Kommunikation sker mestadels skriftligt gällande
uppföljningar, kontroller eller förfrågan kring läkemedelsändringar. Vid behov konsulteras läkare när
värden inte ligger bra. Sedan några månader sker regelbundna träffar mellan läkare och
diabetessköterska för att förbättra läget för patienten med högst blodsockervärden. Övrigt
strukturerat arbete kring diabetiker har inte funnits. Vårt samarbete med externa aktörer gällande
aktivt liv har lite runnit ut i sanden.
Bearbetning, text och layout - Qulturum, Region Jönköpings län
2016-01-15
Analys av nuläge – a. Vilka är orsakerna till att resultaten ser ut som de gör? b. Samla alla idéer som ni tror påverkar
att ni når målet
Vi tror att det kan bero på flera orsaker, bla har vi infört en ”akutmottagning” vilket i sig är väldigt bra
men med risk för försämrad kontinuitet till läkare för diabetes patienter. Vi tror även att
läkargruppen är lite försiktiga med att sätta in läkemedel vid förhöjda värden. En annan anledning
kan vara liten kontaktyta för diabetessköterska och läkare. Vi har flera ideér om hur diabetesvården
skulle kunna förbättras. Vi tror att vi måste förändra arbetssättet kring patienten, som förslag att ha
gemensam diabetesmottagning, sköterska och läkare, att mer följa vad som NDR rekommenderar
som är framgångsfaktorer för bra vård, bättre kommunikation med patienterna, vilka patienter ska
prioriteras osv. Livsstilen har stor betydelse för att må bra i sin diabetes, ett förslag skulle kunna vara
att kunna hänvisa pat/samarbeta med en extern aktör.
Lista prioriterade förändringar som ska testas.
Vilka förändringar är prioriterade och ska testas baserad på vår analys av nuläget? Förändringarna kan testas enligt tänket i
PGSA-modellen.
Utbildning till läkarna, Frida och Maria gör en utbildningsplan
Patienturval: patienter yngre än 85 år.
Ta fram underlag för att kartlägga antal diabetes patienter/läkare med förhöjda värden.
Ansvar Frida. Därefter går läkarna igenom sina patienter och vb gör åtgärdsplaner.
Gemensam diabetesmottagning enligt PM, se bilaga.
Pilotstudie med att 2 läkare börjar med arbetssättet tillsammans med diabetessköterskorna
1 vecka före besök till diabetesteam går pat till vårdcentralen för provtagning till lab samt till
usk för ekg, bltr, l, vikt, midjemått, frågor kring tobak och fysisk aktivitet
Se över patientmaterial och broschyrer, samsyn kring det
Upprätta ett formulär som hjälp för diabetessköterskorna. Ansvar Frida
Upprätta ett formulär som pat ska fylla i inför teambesök. Ansvar: BK, EG och MF
Fungerande schema och logistik. Ansvar Anette och Birgitta
Ta kontakt med extern aktör, förslagsvis Åsa Björk på Kungsporten.
Chefer på Rosenhälsan ska delta i diskussionen om uppbyggnad av Hälsocenter tillsammans
med kommunen
Analys och resultat av de testade förändringarna kopplat till det övergripande målet
Gör en analys
– Visa mätning över tid för det övergripande förbättringsarbetet (diagram/tabell)
– I vilken omfattning och hur har de testade förändringarna haft effekt (påverkat) resultaten kopplat till det övergripande
målet/delmålet?
– Ytterligare effekter?
Arbetet kring förbättrad diabetesvård har i stort fungerat mycket väl. Vi har utvärderat delmålen som
är:
Patienter med kostbehandlad diabetes med ett HbA1C >52 mmol/l ska minskas med 50%.
Utvärdera oktober 2016. Se diagram.
Patienter med HbA1C över 70mmol/l ska minskas med 50%. Utvärderas oktober 2016. Se
diagram.
Patienter som har blodtryck >140/85 ska minskas med 25%. Utvärderas oktober 2016. Se
diagram.
Erbjuda alla patienter med nyupptäckt diabetes typ 2 att komma igång med träning med
hjälp av personlig coach. Utvärderas i oktober 2016.
Bearbetning, text och layout - Qulturum, Region Jönköpings län
2016-01-15
60
För kostbehandlande diabetiker har vi uppnått målet för
oktober månad. Det har minskat från totalt 11 patienter till
6 patienter.
50
40
2016-01-01
30
2016-04-01
20
2016-07-01
2016-10-01
10
0
hbA1c>52 Sys bltr >150
mmHg
100
80
80 81 80 83 84 80 76
71 67 70 68
65 63 61
60
59
54
För pat med förhöjt blodtryck har vi inte uppnått målet. Vid
basmätning hade vi 46 patienter och vid mätning i oktober
hade vi 56 patienter. Kan bero på att blodtryck läggs inte in
kontinuerligt i NDR och i många fall kontrolleras ett förhöjt
blodtryck med hemblodtrycksmätning som inte ger
jämförbart resultat. Kan också bero på att blodtryck kan
komma i skymundan för blodsockermätningar.
För patienter med HbA1C >70 mmol/l är vi på god väg att
nå målet. HbA1C värdena minskar för varje månad, se
diagram. Vi är ganska säkra att vi kommer att nå
huvudmålet mars 2017.
40
20
0
Maj Juli Sept Nov Jan Mars Maj Juli
Planering och uppföljning för patienter i
diabetesteam (totalt 31 pat)
25
20
15
”Nytt arbetssätt”
Ytterligare effekter. Under arbetets gång har ett nytt
resultat uppkommit. Förbättringsarbetet har lett till en
personcentrerad vård där patienten deltar i planering och
genomförande av den egna vården i samarbete med
vårdpersonal. Se diagram.
10
5
0
Vi har tillsammans med patienten fokuserat på de resurser
varje patient har, det behöver inte vara för alla patienter en
traditionell behandling där det är lika för alla. Vad som har
också har visat sig vara av stor betydelse är att det framgår i
journaltext en tydlig planering för patienten. Borde också
vara en fördel för patienten som idag har tillgång till sig egen
journal.
Vi har erbjudit alla nyupptäckta diabetes typ 2 patienter ( 35 stycken) att få stöd och hjälp att
komma igång med träning. Flera av patienterna var redan aktiva med träning och tackade
nej. 5 patienter visade intresse och kommer att vara med på en gemensam träff på
vårdcentralen den 26 oktober för att träffa Hälsocoach Åsa Björk som arbetar på
Kungsporten.
Förtydligande av de förändringar som är gjorda utifrån ovanstående lista:
Utbildning till läkarna. 2 läkare som är involverade i förbättringsarbetet har haft utbildning
för sina kollegor utifrån att individanpassa vården för pat med höga blodsockervärde,
samarbeta i team. Även haft utbildning i diabetesläkemedel samt kostråd vid diabetes.
Ta fram underlag för att kartlägga antal diabetes patienter/läkare med förhöjda värden.
Listor har tagits fram för alla läkarna, administrativ tid har avsatts så att läkarna kan gå
Bearbetning, text och layout - Qulturum, Region Jönköpings län
2016-01-15
igenom sina patienter samt planera för varje patient.
Gemensam diabetesmottagning enligt PM, se bilaga. Har följt enligt PM.
Pilotstudie med att 2 läkare börjar med arbetssättet tillsammans med diabetessköterskorna.
2 läkare till har involverats i det nya arbetssättet under hösten.
1 vecka före besök till diabetesteam går pat till vårdcentralen för provtagning till lab samt till
usk för ekg, bltr, l, vikt, midjemått, frågor kring tobak och fysisk aktivitet. Har fungerat till och
från, har under testets gång fått gå igenom vid ett par tillfälle med berörd personal så att det
ska kunna flyta på bra.
Se över patientmaterial och broschyrer, samsyn kring det. Har inte gjorts, ej prioriterat.
Upprätta ett formulär som hjälp för diabetessköterskorna. Se bilaga ”förbesök
diabetessköterska”. Har fungerat bra, har justerats vid ett tillfälle.
Upprätta ett formulär som pat ska fylla i inför teambesök. Formuläret heter ”mat- och
blodsockerdagbok för tre dygn”. Har använts enbart till insulinbehandlande patienter.
Fungerande schema och logistik. Har fungerat bra, krävs dock mycket planering för att få det
att fungera.
Ta kontakt med extern aktör, förslagsvis Åsa Björk på Kungsporten. Har gjorts.
Chefer på Rosenhälsan ska delta i diskussionen om uppbyggnad av Hälsocenter tillsammans
med kommunen. Inte aktuellt längre, har hoppat av det projektet.
Upprätta ett formulär som hjälp för diabetessköterskorna, se bilaga, ”förberedelse
diabetessköterska”. Har fungerat bra, justerat vid 2 tillfällen.
Summering utifrån analys och resultat av de genomförda förändringarna
Lärdomar – Nya frågeställningar – Nästa steg
Det är ett bra arbetssätt där diabetessköterska tillsammans med läkare inte längre arbetar parallellt i
samma utsträckning som tidigare. Genom att arbeta teambaserat blir det direktkommunikation,
planering kan göras tillsammans. Ökat samarbete mellan diabetessköterska och läkare ger ökad
kompetens åt båda grupperna. Det är viktigt att det finns en tydlig planering för patienten som alla
berörda på vårdcentralen har nytta av. Det handlar till stor del om ett förändrat sätt att tänka, mer
personcentrerat och inte att arbeta i gamla vanor. Att ta lärdom av varandra. För att få arbetssättet
att fungera krävs framförhållning och planering som exempel att få ihop teamtider och logistik av
rum. Arbetssättet har gett energi till personalen då förändringsarbete har lett till goda resultat.
Samarbete hjälper oss i att tidigare identifiera och aktivt åtgärda otillfredställande värden. Dessutom
undvika overksamma åtgärder för att rikta resurserna mot de som behöver oss mest. Vi har inte
utvärderat vad patienterna tycker om arbetssättet men flera patienter har sagt att de tycker det har
varit bra och värdefullt för dem. Gällande extern aktör bjöd vi in Åsa Björk från Kungsporten som fick
berätta vad de kunde erbjuda. Mötet var mycket bra. Samverkan med extern aktör är för tidigt att
utvärdera, av 35 tillfrågade var det 5 som var intresserade och 3 av dem kom på informationsmötet.
Vi kommer att följa dessa 3 patienter och se om de kommer igång med träning.
Nästa steg:
Vi kommer att fortsätta att arbeta vidare med huvudmålen som kommer att utvärderas mars 2017.
Vi planerar att efter jul ska ytterligare 2 läkare involveras.
Fortsatt diskussion och planering för hur vi kan hitta ett bättre angreppssätt för att förbättra
blodtrycksvärdena hos våra patienter. Som förslag att gå igenom listor på nytt och uppdatera NDR
samt att vi arbetar mer för att diabetessköterskorna ska upptitrera blodtrycksmedicin på delegering.
Ev kanske skicka ut någon enkät till våra patienter för att utvärdera deras upplevelse.
Vi måste fundera vidare på ev andra angreppssätt gällande samverkan med extern aktör. Detta pga
av att det var så få som var intresserade.
Bearbetning, text och layout - Qulturum, Region Jönköpings län
2016-01-15
Bearbetning, text och layout - Qulturum, Region Jönköpings län
2016-01-15
