Update om läkemedel för
behandling vid typ 2 diabetes
Mats Eliasson
Länsdiabetesdag 15 april 2008
Sulfonureider
• Verkar genom att stimulera insulinsekretionen.
• Glibeklamid ges en gång per dygn en halvtimme före
frukost
• Ge initialt låg dos, 1,75 mg glibenklamid. Öka sedan
långsamt vid behov men endast upp till 3,5 mg.
• Biverkningar –hypoglykemi, speciellt vid nedsatt
njurfunktion och åldrad patient, samt viktökning
• Sänker Hba1c cirka 1 procent
Systematic review: Comparative effectivness and safety of oral
medications for type 2 diabetes. Ann Intern Med 2007;147:386
Förebygg SU-hypoglykemi
Reducera dosen hos äldre och vid sjukdom
Följ Hba1c regelbundet hos alla med
läkemedelsbehandling mot diabetes och överväg att utsätta
SU vid god glukoskontroll
Enstaka plasmaglukos är inte adekvat
Metformin
• Ökar leverns insulinkänslighet
• Sänker Hba1c cirka 1 procent
• Metformin skall alltid insättas i låg dos; 500 mg x 1 i en
vecka, x 2 i en vecka osv, upp till cirka 3 gram/dygn
• Biverkningar:
– Vanligast är GI-biverkningar. Minskar om metformin ges till maten.
– Allvarligast är laktatacidos som är livshotande.
– Risken för laktatacidos är ökad vid akut eller kroniskt nedsatt
njurfunktion, leverinsufficiens, etylmissbruk, manifest hjärtsvikt
eller hög ålder (>75 år).
– Behandling inleds endast vid nära ”normalt” serumkreatinin som bör
kontrolleras regelbundet.
Metformin - kontraindikationer
• Njursvikt (t ex 135 mol/l för män, 110 mol/l för kvinnor)
• Akuta tillstånd som kan tänkas påverka njurfunktionen
– diarré, kräkningar, feber, svåra infektioner och/eller hypoxi
• Akuta eller kroniska sjukdomar som kan orsaka
vävnadshypoxi
– hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens
• Pågående hjärtinfarkt/koronart syndrom, planerad
koronarangio
• Leversvikt, akut alkoholförgiftning
Metformin - risksituationer
• Intravenös kontraströntgen påverkar njurfunktionen och
försämrar eliminationen av metformin. Sätt ut vid
kontraströntgen, hydrera vb, följ kreatinin några dagar efter
och återinsätt sedan metformin
• Patienten står kvar på metformin trots hög ålder och
sviktande organfunktioner
• Akut sjukdom med intorkning och njurfunktionspåverkan
• Farmaka som negativt påverkar njurfunktion. Viktigast
NSAID och ACE-hämmare
Rosiglitazon (Avandia, Avandamet)
•
•
•
•
Minskar insulinresistensen (som metformin)
Minskar HbA1c cirka 1 %-enhet i monoterapi
Likvärdig effekt som glibenklamid
Inga data avseende förebyggande av
diabeteskomplikationer
• Ökad risk för hjärtinfarkt (42 %) och hjärtsvikt (100 %)
JAMA 2007;298:1189
Rosiglitazon
• Risk för vätskeretention - vid kombination med SU
eller insulin, hos tidigare sviktare och de över 75 år
var risken påtagligt ökad
• Viss minskning av Hb (6-8 g/l)
• Viktuppgång 4 kg under ett år, vätska och fett
• Ökad risk för frakturer, ev för maculaödem
Pioglitazon (Actos)
• Samma effekter och sidoeffekter som
rosiglitazon
• Ingen ökad risk för hjärtinfarkt men för
hjärtsvikt (40 %). I metaanalys var summan
av död+infarkt+stroke något reducerad
JAMA 2007;298:1180
Glitazoner
Förslag till indikationer
1.
2.
3.
4.
•
•
•
Monoterapi till obesa patienter där metformin är
kontraindicerat
Otillräcklig metabol kontroll trots maximal monoterapi av SU
eller metformin:
I kombination med SU och metformin
Relativt kontraindicerat vid insulinbehandling eller hjärtsvikt
Läkemedelsverket sammanfattar:
Effekten måttlig och ej överlägsen SU eller metformin
Bevis avseende långtidsnyttan för diabeteskomplikationer är
ännu ej tillgängliga
”Tills data från pågående långstidsstudier finns tillgängliga
bedöms fortsatt återhållsamhet i förskrivningen av Actos och
Avandia motiverad
Alfa-glukosidashämmare (Glucobay)
• Akarbos hämmar hydrolysen av sammansatta kolhydrater.
Detta leder till en fördröjd absorption av kolhydrater i
tarmen.
• Den blodglukossänkande effekten är något lägre än med
övriga orala antidiabetika.
• Ger inte hypoglykemi.
• Biverkningsmässigt dominerar diarré och flatulens, låg
compliance.
• Dyrt
Glukagonlik peptid 1 (GLP-1)
• Inkretin – hormon som frisätts från
tunntarmen vid måltid; GLP-1
• Stimulerar insulinfrisättning, hämmar
glukagonsekretion, förlångsammar
ventrikeltömning och ger mättnadskänsla
• Ger sänkning av blodsocker och HbA1c utan
risk för hypoglykemi
Nedbrytning av GLP-1
DPP-4 = dipedptidylpeptidas 4
Bryter snabbt ner GLP-1
till inaktiv form
Strategier för GLP-1-baserad terapi
• GLP-1-receptoraktivering (”GLP-1-analoger”)
Subkutana injektioner x 2, före måltid
* Exenatid (Byetta)
• DPP-4-hämning
Peroral behandling, en gång dagligen,
* Sitagliptin (Januvia)
• Godkända för kombination med metformin o/e
glitazoner
• Kräver en egen insulinproduktion
Effekter av GLP-analoger - exenatid
• Sänker HbA1c 1 % -enhet
• Liten viktminskning (1,4 kg vs placebo, 4,8 kg vs
insulin)
• Tre gånger ökad risk för illamående (57%) eller
kräkningar (17%), fördubblad risk för diarre
• Åtta studier med 3100 patienter, endast en studie
varade ett år, övriga 12-30 veckor. Därmed oklara
långtidseffekter
Amori et al. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2
diabetes. Systematic review and meta-analysis. JAMA
2007;298:194
Effekter av DPP4-hämmare
Sitagliptin, vildagliptin
• Sänker HbA1c 0,7 %, vilket är sämre än andra alternativ.
Vildagliptin signifikant sämre än metformin
• Viktneutralt, mindre viktökning än SU och glitazoner men
mer än metformin
• Ingen ökad risk för illamående eller kräkningar men
däremot för ÖLI , UVI och huvudvärk
• Sexton studier, 4200 patienter, varaktighet 12-52 veckort.
Oklara långtidseffekter
Amori et al. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2
diabetes. Systematic review and meta-analysis. JAMA
2007;298:194
Sammanfattning
• Metformin är förstahandsval - för överviktiga patienter har det
visats att metformin reducerar kardiovaskulär mortalitet,
totalmortalitet och morbiditet.
• Trappa upp med tillägg av glibenklamid/glipzid
• Lägg därefter till insulin (och sätt ut SU), pioglitazon eller
akarbos
• Pioglitazon har en liten nisch vid intolerans för metformin och
som tillägg när insulin är olämpligt
• Inkretiner ska inte användas annat än av specialister fn till följd
av helt ny behandlingsprincip med få patienter följda under kort
tid
• Genom rationell förskrivning av antidiabetika kan resurser
avsättas till den kostnadseffektiva kardiovaskulära preventionen
Ju lägre desto bättre?
ACCORD och SANDS
• 10,000 typ 2-diabetiker, 62 år med 10 års duration,
riskfaktorer
• Randomiserade till ”normalt” HbA1c eller 6-7% i fyra
år
• Dödlighet 1,4% vs 1,1%, NNT 300
• Antyder att typ 2-patienter med riskfaktor för
hjärtkärlsjukdom inte bör pressas lägre än 6 procent
• Intensiv behandling av BT (systoliskt 119 mm Hg) och
LDL-kolesterol (1,9 mmol/l) hos typ 2-diabetiker
minskade inte hjärtkärlsjukdom över fyra år
Nationella riktlinjer för vård av diabetes
• Första riktlinjerna 1996
• Uppdatering 1999
• Pågående riktlinjeprojekt 2006-2009
Listan för diabetes innehåller följande områden
Hjärta/kärl
Diabetesfoten
Prevention
Nerver
Screening och prevention
Glukoskontroll
Omvårdnad
Glukoskontroll/mätning
Kost
Övervikt
Njurar
Övriga komplikationer
Graviditet
Ögon
Nationella riktlinjer för God Vård
• Ett beslutsstödsdokument –”nationella riktlinjer”
• Medicinska och hälsoekonomiska faktadokument
• En ”politikerversion”
• Populärversioner för patienter/närstående
