SAMVERKAN
för
KVALITET och HELHETSSYN
Lokal plan för samverkan runt vuxna personer med psykisk
sjukdom/ohälsa i Orust kommun
2
Innehållsförteckning
Ledningsgrupp
Bakgrund, Syfte, Mål, Vision
Definitioner av psykiska tillstånd
3
4, 5
6
Hälso- och sjukvårdens målgrupper och behandlingsinsatser
7
Metod för mätning av patientens funktionsnivå – GAF-skala
8
Olika vårdgivares ansvar - Primärvård, Psykiatriska teamet, Kommunen
Översiktbild över vårdgivarnas ansvar
12
Samverkansmål
13
Samverkansplanens målgrupper, vårdplanering, Sekretess
Bilagor
Utskrivningsklar och samordnad vårdplanering
15
Primärvårdsavtalet. Psykiatrisk hemsjukvård § 4b16, 17
SWOT- analys, Orust
18
Vårdplan/Individuell plan/samverkansplan
19
SON/MAS/BO/2005-08-03
9, 10, 11
14
3
Ledningsgrupp
Ledningsgruppen består av socialchef, vårdenhetschef öppenpsykiatriska mottagningen, samt
en av verksamhetscheferna för primärvården.
Samverkansavtalet kommer att gälla fr.o.m. 2006.
Ledningsgruppsmöte kommer att ske under 2006 för att skapa en preliminär tidsplan.
Sammankallande har varit vårdenhetschefen för öppenpsykiatriska mottagningen. Denne
kommer även att vara sammankallande för den årliga revideringen av avtalet.
Till sin hjälp har ledningsgruppen haft en projektgrupp och olika arbetsgrupper med
representanter från respektive vårdgivare.
Värdefulla synpunkter har också kommit ledningsgruppen och projektgruppen tillhanda efter
att Lars Candler Patientförening IFS granskat avtalsförslaget.
Ledningsgruppens uppgifter är att vidareutveckla lokala definitioner av samverkan samt skapa
specifika arbetsgrupper utifrån de gemensamma målsättningarna, till exempel
utbildningsfrågor.
Primärvården, öppenpsykiatriska teamet och socialförvaltningen står själva för respektive
kostnader. Överläggningar sker kontinuerligt om hur gemensamma ekonomiska satsningar
skall hanteras och prioriteras.
Orust Kommun
Gunilla Josefsson
Lise Andréasson
Ordförande Sociala omsorgsnämnden Förvaltningschef, Sociala omsorgsförvaltningen
Orust kommun
Orust kommun
Johan Liden
Vårdenhetschef
Öppenpsykiatriska mottagningen
Lars Källström
Verksamhetschef
Carema Primärvård AB
SON/MAS/BO/2005-08-03
Göran Björling
Chefsöverläkare
Nu-sjukvårdens Psykiatriska klinik
4
Bakgrund, Syfte, Mål och Vision
Bakgrund
I juni 1994 beslutade riksdagen att genomföra psykiatrireformen från och med januari 1995.
Reformen syftar till att förbättra de psykiskt funktionshindrades situation genom att öka deras
möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. De psykiskt funktionshindrade skall så
långt möjligt bo i eget boende eller i särskilda boendeformer.
Intagning för psykiatrisk vård inom slutenvården skall i görligaste mån undvikas genom
hemsjukvård och andra stödinsatser till den enskilde i och utanför hemmet.
Heltäckande behovsbedömningar skall göras som utgår från individens egna val och
prioriteringar. Det skall finnas en individuell planering som klargör hur behoven skall
tillgodoses och vem som har ansvar för åtgärderna.
Andra avtal som reglerar samverkan mellan vårdgivare är Fyrbodals rutiner för
”Utskrivningsklara patienter” (Bilaga 1) och ”Primärvårdsavtalet, den del i § 4b som berör
Psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt boende” (Bilaga 2).
Syftet med en samverkansplan
Syftet med denna samverkansplan är att förbättra flödet mellan vårdkedjorna så att individen
inte märker att ansvaret är delat mellan olika huvudmän.
För en person som drabbas av psykisk sjukdom/ohälsa är det primärt att få känna trygghet och
bli bemött utifrån den person man är, inte vem som är huvudman för de insatser som krävs.
Att samverka innebär inte att alla gör samma sak, utan att varje vårdgivare är klar över sitt
ansvar och ser detta i ett större sammanhang. Samverkan leder inte till utslätning av
specialistkompetens, utan i stället förstärks specialistrollen, samtidigt som den integreras i en
större helhet. Detta förutsätter att vi alla som möter vuxna personer med psykisk
sjukdom/ohälsa har kunskap om både den egna organisationens resurser, möjligheter, ansvar
och samtidigt vad övriga samverkanspartner erbjuder och ansvarar för. Med en helhetssyn kan
man skapa en bättre vård och omsorg för målgruppen och en rehabiliteringskedja som
fungerar. Problem löses genom att huvudmännen har en helhetssyn, öppenhet och en
långsiktighet i synen på problem.
Det betyder att man måste kunna ge och ta i samverkan. Samarbetet skall motverka
revirbevakning och gränsdragningar som skapar problem för den enskilde. Det bör finnas ett
gemensamt synsätt och att vi förstår varandras olika samhällsuppdrag så att inte onödiga
missförstånd uppstår. Innan arbetet med samverkansplanen startade så har bl.a. en SWOTanalys genomförts se (Bilaga 3). Samverkansplanen är också underlag för en dialog och ett
utvecklingssamarbete gällande arbetssätt och metoder.
Samverkan skall ske med följande utgångspunkter:
– Samverkan skall utgå från den enskildes behov och intresse.
– Delaktighet för den person insatserna berör är en självklar utgångspunkt
– Perspektivet skall vara den enskildes, inte organisationen och huvudmännens eller
personalens perspektiv enbart.
SON/MAS/BO/2005-08-03
5
Mål för insatser till människor med psykiska funktionshinder/sjukdom
Kommunen och regionen har samma mål för insatser till den enskilde.
•
Att arbeta med förebyggande insatser och så tidigt som möjligt uppmärksamma
symptom på psykisk sjukdom/ohälsa.
•
Att behandlingsinsatser sätts in så tidigt som möjligt.
•
Vården skall, så långt det är möjligt, ges inom kommunen.
Vision
Vårt gemensamma ansvar är att ha kunskaper om vem som hjälper en person bäst och att
underlätta kontakter inom och mellan våra organisationer. För att vägen till optimalt
omhändertagande ska bli så smidig och snabb som möjligt och undvika dubbelarbete.
SON/MAS/BO/2005-08-03
6
Definitioner av psykiska tillstånd som förekommer i texten
Psykisk hälsa
Bygger på ett psykiskt välmående så att en person kan
• Hävda och utveckla sin integritet.
• Ha god medvetenhet om självtillit och självförtroende.
• Upprätta och bibehålla sociala samband, funktioner och relationer.
Psykisk ohälsa
Personen upplever brist på välbefinnande och otillräcklighet i den egna funktionen, till
exempel minskad förmåga att hantera konflikter, relationer och annan psykosocial belastning.
Ofta upplever personen sjukdomskänsla med kroppsliga symptom, såsom smärta och värk,
andnöd, hjärtklappning eller yrsel.
Psykisk sjukdom
Vid psykisk sjukdom framträder symptom eller sjukdomstecken som kan identifieras genom
gemensamma diagnossystem för psykiska sjukdomar som DSM IV eller ICD 10.
Psykiska funktionshinder
Psykiska funktionshinder innebär att svår psykisk sjukdom har orsakat funktionshinder som
medför nedsatt kapacitet avseende personlig omvårdnad, omsorg om det egna hemmet,
sociala färdigheter, arbete mm.
Patientgrupper
Resurser, behov och förutsättningar varierar i det oändliga hos alla även då vi drabbas av
sjukdom/ohälsa. Gruppen av personer med psykisk sjukdom/ohälsa är omfattande och vi vill
lyfta fram tre behovsgrupper.
• Personer med psykisk sjukdom/ohälsa av lindrig/tillfällig karaktär
Denna grupp består av ett större antal personer med mindre allvarliga störningar. Behovet
av behandling och stöd är tidsbegränsat. Ofta finns goda individuella resurser och ett
fungerande nätverk kring personerna. Det rör sig om personer med depression, ångest,
utmattningsreaktioner, livskriser eller psykosomatiska tillstånd.
• Personer med medelsvår psykisk sjukdom/ohälsa
Gruppen omfattar personer med komplicerade depressioner, svårare ångesttillstånd,
tvångstillstånd, bipolära syndrom, maladaptiva stressreaktioner som inte kan behandlas
inom Primärvården samt personer med begåvningshandikapp. Gruppen omfattar även
personer med allvarliga symptom som självmordstankar, vanföreställningar, manier,
ätstörningar. Dessa personer har huvudsakligen kontakt med Psykiatriska teamets
öppenvårdsmottagning.
• Personer med svår psykisk sjukdom/ohälsa
Antal personer med psykisk sjukdom/ohälsa i så omfattande grad att funktionshinder
uppstår är färre i antal. Behoven är dock betydligt mer omfattande. Många gånger är de
individuella resurserna begränsande och personens nätverk är glest eller saknas helt.
Behovet av psykiatrisk behandling och stöd sträcker sig över längre tid, ibland är behovet
livslångt. Det rör sig till exempel om personer med psykossjukdom, neuropsykiatriska
sjukdom, personlighetsstörningar eller psykisk sjukdom i kombination med missbruk.
Dessa personer har huvudsaklig kontakt med Psykiatriska teamet och/eller kommunens
Socialförvaltning.
SON/MAS/BO/2005-08-03
7
Hälso- och sjukvårdens målgrupper och behandlingsinsatser inom
psykiatri, primärvård och kommunal hemsjukvård
Diagnoser
Symtom
(enl. diagnossystem
DSM-IV-R)
ICD 10
(obs att symtomen kan varierar
från person till person).
1.
Personer med
hjärnskador
orsakade av
skallskador,
missbruk och
demens av
Alzheimer-typ
(nedbrytning av
hjärnans
vävnader).
Personer med s.k.
funktionella
psykoser, t ex
schizofreni.
2.
Personer med
affektiva
störningar,
störningar i
stämningsläget.
3.
Personer med
neurotiska
störningar, t ex
tvångsneuroser,
ångestsjukdomar,
panikångest.
4.
Personer med
personlighetsstör
nin-gar, ofta yngre
personer som även
kan ha missbruk
med i
sjukdomsbilden.
Behandlingsinsatser
Läkemedelsbehandling,
Rehabilitering: Sjukgymnastik,
arbetsterapi, tekniska hjälpmedel.
Kognitiv samtalsterapi – Slutenvård Förebyggande hälsovård/livsstil.
1. De äldre finns oftast inom
1. Alzheimer: Ex: glömska,
kommunens äldreomsorg.
minnessvårigheter, svårigheter
Psykiatrin har sällan ett direkt
att uttrycka sig, förstå, att läsa,
behandlingsansvar för dessa
skriva, räkna, sköta praktiska
äldre personer, däremot för de
saker, problem med
yngre som kan ha kroniska
rumsuppfattningen,
vårdbehov.
orienteringen. Förmågan att
Demensutredningar görs vid
resonera och planera avtar.
neuropsykiatriska sektionen NÄL.
Nedstämdhet,
humörsvängningar, ängslighet
och oförmåga att känna igen
det man ser, kanske inte ens
anhöriga.
2. I akut sjukdomsskede psykiatrisk
2. Ex: Bristande sjukdomsinsikt
vård. Patienter med stabil
och vanföreställningar.
sjukdomsbild och medicinering
kan skötas av primärvården, t ex
injektionsbehandling. Ansvar för
psykiatriskt farmakologiska
behandlingar åvilar psykiatrin.
Ofta behov av livslång kontakt
med psykiatri/socialtjänst.
3. De flesta behandlas inom
3. Ex: Djupa depressioner,
primärvården av allmänläkare.
självmordsrisk, klart nedsatt
Ibland vid melankolisk syndrom,
arbetsförmåga, djupt lidande.
manodepressiv sjukdom eller täta
Förhöjt stämningsläge med
nedsatt självkritik och omdöme recidiv bör psykiater rådfrågas.
vilket ofta leder till handlingar
som skapar stora problem
socialt och ekonomiskt.
4. Behandlas mestadels i
4. Ex: Ständig ångest, intensiv
primärvården. Ibland behövs
sjukdomskänsla, inskränkt
hjälp från psykiatriska
rörelseförmåga, ,
öppenvården när fobierna blir för
paniksyndrom, sociala fobier,
svåra. Det kan också bli aktuellt
tvångssyndrom, tvättvång,
med bedömning vid generell
bacillskräck, posttraumatiska
ångest eller tvångsneuroser.
stressyndrom.
Kräver samverkan, psykiatri,
kommun,
arbetsmarknadsmyndighet.
5. Behandlas hos de olika
5. Störd personlighet, dock ej
vårgivarna och inom
nedsatta intellektuella resurser.
socialtjänsten
Ångest, oro, aggressivitet,
Se bilaga….Vertikal prioritering
depressivitet, svårigheter I
relationer till andra.
SON/MAS/BO/2005-08-03
8
5.
Övriga
psykiatriska
tillstånd: t ex
personer i
kristillstånd eller
med
psykosomatiska
sjukdomar.
6. Svåra komplicerade
krisreaktioner, efter förlust av
anhörig, arbete, alkohol- och
narkotikamissbruk, kroppsliga
symtom på psykiska konflikter.
SON/MAS/BO/2005-08-03
6.
Psykosomatik behandlas
mestadels i primärvården.
Krisreaktioner och stödsamtal
kan skötas av socialtjänst eller
primärvård. Enstaka fall med
patologiska kriser kan behöva
hjälp från psykiatriska
öppenvården.
9
Metod för mätning av patientens funktionsnivå – GAF-skala
Patientens funktionsnivå enligt GAF-skalan, Global funktionsskattningsskala
”GAF-skalan beaktar psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs ett
hypotetiskt kontinuum, där psykisk hälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge polerna.
Den inkluderar ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsande faktorer,
DSM-IV”. Besväret skall vara förorsakat av patientens sjukdom och där symptombilden för
den psykiska störningen väger tyngst ur medicinsk synpunkt.
Kompetens
Diagnos ensam utgör ingen prioriteringsgrund, utan måste kombineras med svårighetsgrad av
besvär (GAF). Utöver GAF- värdet kan även krav på kompetens för behandlingen avgöra vem
som skall ha basansvaret. Med kompetensnivå menas förväntad kompetensnivå inom
specialiteterna.
•
•
Allmänmedicin
Allmänpsykiatri
GAF- skalan är uppdelad i intervall om 10 som med start från o och sträcker sig till 100 (max
värde). Generellt för prioriteringar till specialistpsykiatrin gäller att GAF-värdet skall vara 40
eller lägre. GAF- värdet definieras på följande sätt:
”Vissa störningar i realitetsprövningen eller av kommunikationsförmågan (t.ex. uttrycker sig
tidvis ologiskt, oklart eller irrelevant) ELLER uttalade funktionssvårigheter i flera avseenden,
såsom arbete eller studier, familjerelationer, omdöme, tankeförmåga eller sinnesstämning ( T
ex en deprimerad man som undviker sina vänner, försummar familjen och är oförmögen att
arbeta: ett barn som ofta ger sig på yngre barn, misslyckas i skolan och är trotsig hemma ) ”.
Vid GAF-värde mellan 40-50 skall det primära patientansvaret läggas fast genom
konsultation/samråd. Detta kan göras generellt eller utifrån varje enskild patient. Ansvaret
läggs fast i rutin för samordnad vårdplanering i öppen vård. I vårdplanen skall också alla
planerade insatser samordnas.
Vid GAF-värde 50 och högre gäller generellt att primärvården har det primära bas- ansvaret.
GAF under 30 kräver i allmänhet tillsyn dygnet runt, antingen i särskilt boende inom
kommunens ansvar eller under behandling i slutenvård på sjukhus.
SON/MAS/BO/2005-08-03
10
Olika vårdgivares ansvar - Primärvård, Psykiatriska teamet,
Kommunen
Primärvårdens organisation ansvarsgränser
Primärvården är basen i hälso- och sjukvården och skall upplevas som ett självklart första
alternativ för befolkningen, patienter och samarbetspartners.
Primärvårdens roll beträffande personer med psykisk ohälsa och sjukdom är i de flesta fall
upptäckt, diagnostik, vård och behandling.
Vid vissa svårare sjukdomstillstånd remitteras patienten till specialistpsykiatrin alternativt
sköts behandlingen utifrån gemensamt upprättade vårdprogram.
Vissa grupper av psykiska störningar är en del av primärvårdens kärnverksamhet. Det gäller
framför allt demenssjukdomar och psykosomatiska sjukdomar, samt enklare former av kriser
så som ångest och depressioner.
Specialistpsykiatrins roll för dessa patienter är konsultativ till primärvården.
Ansvaret för att driva primärvård på Orust kommer fr.o.m. år 2006 att övergå till Carema. En
Genomgång av detta avtal kommer då att ske.
Specialistpsykiatrins organisation - ansvarsgränser
Gäller insatsernas omfattning och tiden som de utförs samt baserad på läkares ordination.
Mobila akutteamet är etablerade i Trollhättan, Lilla Edet, Uddevalla, Vänersborg,
Strömstad/Tanum, Hunnebostrand/Munkedal samt Dalsland. För Orust räkning ingår Henåns
tätort i upptagningsområdet. Klinikens organisation är att ses som en triangel med basen
riktad uppåt mot samhället i allmänhet och patienten i synnerhet. Den yttre kontaktytan är
öppenvårdsmottagningarna. Här sker både planerad vård och akuta insatser som kan
begränsas till insatser inom normal dagtid av mottagnings- och hembesök. Verksamheten
omfattar alla yrkeskategorier representerade på mottagningen och de akuta insatserna utförs
framför allt av sjuksköterskor och läkare vilket kräver ett schema för dessa där akuttider alltid
kan erbjudas patienten.
Patienterna kommer till öppenvårdsenheten genom remisser från primärvården eller
specialistpsykiatrins slutenvård, alternativt genom egen anmälan. Ambitionen är att radikalt
förkorta tiden från symptomdebut till upptäckt och behandling av psykotiska tillstånd vilket
kräver ett fördjupat samarbete med andra vårdgivare och kommunens olika
organisationsdelar.
Nästa steg utgörs av dagsjukvård som är inriktad på utredning, rehabilitering och behandling.
Vid akuta försämringar som kräver utökade insatser utöver vad som är möjligt att ge från
mottagningen. Verksamheten är individualiserad och baserad på patientens aktuella behov.
Patienten remitteras via öppenvården och vårdtiderna varieras utifrån tillståndens
svårighetsgrad och behandlingsmål.
Tredje steget är den akuta hembaserade verksamheten som sker utanför normal arbetstid alla
årets dagar och som benämns som ”mobila akutteamet”. Här erhålls uppdrag från klinikens
öppenvård eller slutenvård, patient eller anhöriga alternativt någon myndighet.
Det första steget avser att erbjuda kontinuitet och kvalitet i vården medan de andra två stegen
syftar till att erbjuda patientnära vård som annars krävt inläggning eller utredning vid
centraliserade utredningsenheter.
Det fjärde steget utgörs av klinikens akutmottagning på NÄL som kan ses som en sista utpost
för öppenvården som ständigt finns tillgänglig på de tider när den lokala
öppenvårdsverksamheten är stängd. Målet är att endast ett fåtal patienter och besök skall
genomföras på denna nivå och dessa skall vara av en sådan akut natur att de ej kan vänta på
handläggning till dess att den lokala öppenvården öppnat igen. Vid den akuta konsultationen
SON/MAS/BO/2005-08-03
11
som utförs av läkare beslutas om fortsatt behandling samt var denna skall ges, via
primärvården, inom klinikens öppenvård med eller utan insatser från mobila team eller
genomen inläggning. Akutenheten är alltid öppen och erbjuder dessutom telefonservice.
Den femte nivån är de akuta slutenvårdsavdelningarna. Akutmottagningen är väsentligen en
av två vägar in till den akuta slutenvårdsverksamheten. Den andra vägen går via planerade
direktinläggningar från öppenvården då dessa resurser inte motsvarar de föreliggande
vårdbehoven utan slutenvårdsinsatser är nödvändiga.
Avdelningarna för den akuta vården är framför allt lokaliserade till NÄL, där framgent
allmänpsykiatri och psykosvård utförs, och Uddevalla sjukhus, där vården av äldre personer
med psykiatriska störningar även i fortsättningen kommer att ske. Vid Restads Gård i
Vänersborg finns akuta platser för patienter med psykotiska sjukdomstillstånd. Vårdtiden på
avdelningarna avses att vara kort och efter vårdplanering överförs patienterna till öppna
vårdformer.
Det sjätte och sista steget utgörs av kvalificerad rehabilitering för patienter med särskilda
behov där omedelbar fortsatt vård i öppenvården inte är möjlig pga. att patienten kan vara
farlig för sig själv eller andra, alternativt är oförmögen att klara sig ute i samhället pga.
sjukdomens akuta karaktär. Patienter som blir föremål för denna behandling är i första hand
sådana som har en psykisk störning, allvarlig personlighetsstörning eller är dömda till
rättspsykiatrisk vård. Inslagen av destruktivt beteende mot sig själv eller andra är betydande
liksom förekomsten av tvångsvård. Enheterna är lokaliserade till Restad Gård, Hunnebostrand
samt Vänersborg.
Patienter inom den rättspsykiatriska verksamheten inlägges efter att dom fattats och trätt i
laga kraft. Vårdtiden är även här individ och behovsanpassad, men genomgående betydligt
längre jämfört med andra vårdavdelningars.
Organisatoriskt indelas all verksamhet i en av tre sektioner, bassektionen för öppenvård,
allmänpsykiatrisk och psykosslutenvård, Servicesektionen för klinikövergripande resurser
såsom akutmottagning i slutenvård, neuropsykiatri, slutenvårdsbehandling av
personlighetsstörningstillstånd, ungdomsteam och ätstörningsenhet, samt rättspsykiatriska
sektionen för rättspsykiatriska vården. Dessa sektioner är underställda klinikledningen och
ytterst verksamhetschefen.
Regionen ansvarar för utredning, diagnostik, behandling och specialiserad/samordnad
rehabilitering av människor med psykiska funktionshinder. Regionen har hela ansvaret för
läkar- och specialistinsatser. Ansvaret omfattar även de personer som har sjukvårdande
insatser av kommunen i särskilda boendeformer och i ordinärt boende med kommunal
hemsjukvård.
Tvångsvård
Psykiatrisk tvångsomhändertagande enligt LPT kan behöva tillämpas om en patient med
allvarlig psykisk sjukdom behöver dygnet – runt- vård på psykiatrisk klinik och själv
motsätter sig denna vård. Läkaren fyller i ett särskilt intyg s.k. vårdintyg, där det framgår att
patienten har en allvarlig psykiatrisk störning, vård på psykiatrisk klinik krävs och att
patienten motsätter sig frivillig vård.
Läkaren tar också hänsyn till om patienten pga. sin psykiska störning är farlig för annans
personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Vårdintyg skall skrivas i omedelbar
anslutning till undersökningen. Vårdintyg skall utfärdas av legitimerad läkare oberoende av
anställningsform. Patienten skall därefter transporteras till Psykiatriska kliniken för ytterligare
undersökning och beslut om intagning. Beslutet om tvångsintagning på psykiatriska kliniken
görs av chefsläkaren.
I de fall då undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om
hand för undersökning, s.k. polishandräckning.
SON/MAS/BO/2005-08-03
12
Kommunens organisation och ansvarsgränser
Orust kommun har ett ansvar för människor som bor i kommunen. Det ansvaret innebär ingen
inskränkning av annan huvudmans ansvar. Sociala omsorgsnämnden har en ansvar för
insatser som ryms inom tre olika lagstiftningar.
• Socialtjänstlagen. Sol
Kommunens stöd och hjälp till sina medborgare förknippas ofta med begreppet
socialtjänst som är en samlad benämning på den service, omvårdnad, ekonomisk hjälp,
s.k. Särskilda boenden och sysselsättning som samhället ger för att stödja och hjälpa
enskilda, familjer och grupper. Kommunen har ett särskilt ansvar för den grupp människor
som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring. Alla
insatser föregås av en utredning där rätten till bistånd prövas.
• Lagen om särskild stöd och service. LSS
Kommunen har även ansvar att pröva rätten enligt LSS. Denna tillskrivs de personer som
lider av en utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd eller har ett
betydande begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av
yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller med andra varaktiga fysiska eller psykiska
funktionshinder som inte beror på normalt åldrande. Rätten ger den enskilde möjlighet att
ansöka om bistånd enligt LSS.
• Hälso- och sjukvårdslagen. HSL
Kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar exklusive läkare/specialistinsatser.
Ansvaret motsvarar distriktssjuksköterska och psykiatrisjuksköterskekompetens.
Sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen till de personer som bedömts av
behandlande läkare inte själva kunna ta det ansvaret. Vård och omsorgspersonal och
boendestödspersonal överlämnar läkemedel efter att ha delegerats denna uppgift.
Sjuksköterskan ansvarar för uppföljning av verkan av läkemedel samt bedömningar av
eventuell vid behovsmedicin till patienten.
Omvårdnadsansvaret innefattar också stödsamtal, social träning och ADL-träning. För
vissa patienter kan ett delat ansvar mellan olika vårdgivare för hälso- och
sjukvårdsinsatser uppstå. Vem som skall göra vad skall man komma överens om vid
vårdplaneringen. Arbetsterapeut och sjukgymnastinsatser kan också förekomma.
Ansvaret gäller för personer som bor i särskilda boende, i ordinärt boende där
funktionshindret motiverar att sjukvård ges i hemmet. Samt att ge hälso- och
sjukvårdsinsatser till personer med LPT och LRV som kommer hem på permission och
som behöver hemsjukvård.
Insatserna avses till patienter med stabilt psykiatriskt tillstånd vilket endast skall kräva
understödsbehandling. Pga. av att stabiliteten i vissa patienters hälso- tillstånd kan växla.
Skall det i vårdplanen/individuella planen/samverkansplanen finnas med även en
individuell planering för vart man skall vända sig om mer kvalificerad psykiatrisk hjälp
krävs. (Bilaga 4)
SON/MAS/BO/2005-08-03
13
Översikt vårdgivarnas ansvar
Primärvården
Akuta Bedömningar dagtid.
Upptäckarroll vid psykisk sjukdom/ohälsa.
Bedömning av tvångsvårdsbehov.
Medicinsk behandling och samtalsbehandling vid:
• – depressioner av lindrig och tillfällig karaktär
• – ångesttillstånd av lindrig och tillfällig karaktär
• – psykosomatiska tillstånd
• – krisreaktioner
• – utmattningsreaktioner
Stöd och rådgivning om psykisk hälsa. Utbildningsinsatser till patienter/anhöriga/kommunens
personal kopplat till individärende.
Basal utredning av demenssjukdomar i samarbete med kommunens demenssjuksköterska.
Prevention utifrån kunskap om befolkningens hälsa och sjuklighet.
Insatser inom Bvc/Mvc/Ungdomsmottagningen.
Psykiatriska teamet, dagtid
Akuta psykiatriska bedömningar.
Bedömningar av tvångsvårdsbehov.
Psykiatrisk dagsjukvård.
Hembesök.
Psykiatriska utredningar.
Psykiatriskrehabilitering.
Utbildningsinsatser till patienter/anhöriga/kommunens personal kopplat till individärende.
Kvällstid/natt och helger
Telefontillgänglighet mobila teamet Uddevalla.
Psykiatriska akutmottagningen NÄL.
Medicinsk behandling och psykoterapi vid:
• – akuta psykoser
• – schizofrena syndrom
• – svåra personlighetsstörningar
• – svårbehandlade ångesttillstånd
• – ätstörningar
• – psykisktsjuka missbrukare
• – bipolär sjukdom
• - svåra depressioner
Kommunen
Boende enligt SOL/LSS.
Boendestöd.
Sysselsättning.
Hemtjänst.
Hemsjukvård upp till och med sjuksköterskenivå.
Medverkar i basal utredning av demenssjukdom.
Insatser för missbrukare.
Insatser för psykiskt sjuka missbrukare.
SON/MAS/BO/2005-08-03
14
Samverkansmål
Under år 2006 kommer en tidsplan/prioriteringsplan att arbetas fram i samråd med den nya
utföraren av primärvårdsinsatser i kommunen.
Unga vuxna
Skapa en välfungerande vårdkedja för unga vuxna med psykisk sjukdom/ohälsa genom att
utveckla samarbetet mellan individ- och familjeomsorgen, skolhälsovården,
ungdomsmottagningen och BUP.
Psykiskt sjuka missbrukare
Upprätta gemensamma riktlinjer för tvångsomhändertagande.
Tydliga rutiner för omhändertagande på primärvårdens nivå av personer med psykisk
sjukdom och samtida missbruk.
Vägar för informationsöverföring mellan primärvården, psykiatriska teamet och kommunen
samt gemensam mall för samtycke till sekretesslättnad.
Suicidnära patienter
Utbildningsprogram genomförs riktat till personal inom primärvård och socialförvaltning
angående tidig upptäckt psykisk sjukdom/ohälsa.
Ta upp fråga om möjligheter till förebyggande insatser i folkhälsorådet.
Fortsatt utveckling av primärvårdens självhjälpsgrupper kommer att ske.
Sysselsättning
Kommunen och psykiatriska teamet har gemensamt ansökt om s.k. Milton-pengar för att
under ett år anställa en projektledare som skall se över möjligheterna att starta en gemensam
verksamhet för psykiskt funktionshindrade. Huvudansvariga för projektet blir kommunen och
psykiatriska teamet. Verksamheten ska omfatta flera olika sysselsättningsmöjligheter. Start
beräknas under hösten 2005 eller våren 2006.
Läkemedelsförskrivning
Starta en dialog angående förskrivning av psykofarmaka i enlighet med läkemedelskommittén
mellan läkarna inom primärvården, psykiatriska teamet och kommunen. Inhämta information
angående aktuell läkemedelsförskrivning.
Inskrivning inom högspecialiserad psykiatri
Utveckla samarbete och samverkan mellan specialiserade närpsykiatrin psykiatriska teamet
och högspecialiserade psykiatrin inom NU-sjukvården
Ökad hälsa
Utveckla tydliga rutiner för tidig och samordnad rehabilitering. En samverkansmodell för
rehabilitering skapas med primärvården som bas där till exempel Försäkringskassan,
sjukgymnaster, samt konsulter från t ex ortopedi, medicin och psykiatri deltar. Vi skall
utveckla förutsättningarna för ett sådant team och en gemensam mall för samtycke till
sekretesslättnad.
Se även Sysselsättning.
Demenssjukdom
Fortsätta att utveckla samarbetsformer mellan primärvård och kommunen för att tidigt
diagnostisera sjukdomen och därefter snabbt klargöra vilka stödinsatser som behövs. Utveckla
samarbetet mellan primärvården och psykiatriska teamet för att optimera medicinering till
denna patientgrupp.
SON/MAS/BO/2005-08-03
15
Samverkansplanens målgrupper
Vården och omsorgen fungerar för de flesta personer med psykiska funktionshinder.
Ansvaret för hälso- och sjukvårdande behandling och stöd i vardagslivet är tydligt för
majoriteten av de personer som finns inom psykiatrins område.
Men det finns ett gränsland där behovet är som störst.
Detta gränsland måste beaktas vid planeringen av insatser till den enskilde.
Psykisk sjukdom ohälsa
Funktionshinder
Social problematik
Gränsland
Vårdplanering/individuella planer
Utifrån individens olika behov av insatser skall en individuell vårdplan upprättas. (Bilaga 1
och 4).
Vårdplanen skall bl.a. innehålla:
• Vem vårdplanen avser.
• Tid och plats för vårdplanens upprättande.
• Deltagare med respektive ansvar vid vårdplanens upprättande.
• Bakgrund (sjukdomsbild, medicinering, boendesituation, sysselsättning, stödbehov.)
• Beslut om omfattningen av åtgärder. Notera respektive beslutsansvarig.
• Veckoschema med aktiviteter inlagda.
• Patientens ”Nätverk”.
• Patientens kontaktman som har ansvaret för att vårdplanen följs.
• När en ny vårdplan skall upprättas och vem som är sammankallande.
• I vårdplanen/individuella planen skall också ingå en s.k. Krisplan vart
patienten/vårdtagaren skall vända sig i första hand vid en ev. försämring.
Sekretess
Sekretesslagstiftningen skall följas i allt samarbete som skydd för människors integritet.
Brukare/klienter/vårdtagare/patienter skall alltid bjudas in att delta. Den enskilde måste ge sin
tillåtelse och skall så långt som möjligt vara närvarande när utbyte av information mellan
olika vårdgivare sker. Personal måste dock alltid vara lyhörd för om den enskilde vill ta
tillbaka sitt medgivande. Då gäller åter tystnadsplikt. Ett medgivande gäller också bara för en
given tidpunkt.
SON/MAS/BO/2005-08-03
16
Utskrivningsklar och samordnad vårdplanering
För att skapa en bättre samordning och ett tydligare ansvar har Vårdsamverkan i Fyrbodal
tagit fram nya lokala rutiner för Utskrivningsklara patienter som skall gälla fr.o.m. årsskiftet
2004-01-01. Samordningsansvaret inom HSL ligger hos PAL (patientansvarig läkare). I all
samverkan bör den enskildes bedömning av sitt behov av samordning vara vägledande. Om
en patient är utskrivningsklar avgörs av läkare med specialistkompetens inom psykiatri.
Utskrivningsklar innebär att patienten kan få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett utanför
den slutna vården. Den öppna psykiatriska specialistvården och/eller primärvården har
ansvaret för läkarinsatserna efter utskrivning, då kommunen övertagit ansvaret för patientens
socialtjänst och eller öppna hälso- och sjukvård.
I den regionala överenskommelsen har man satt en tidsgräns vid överföring via fax till kl.
16.00. ”Uppskjuten utskrivning” innebär att en patient som vid utskrivning insjuknar på nytt
får stanna kvar. För patienter som vårdas i livets slutskede, när vården handlar om dagar eller
veckor, så skall utskrivning ej ske om inte patienten önskar detta. När patienten skrivs ut skall
tydligt ett övertagande av ansvar för läkemedel/ApoDos ske.
Personer med oförändrat vårdbehov skrivs ut med en telefonkontakt. Bedömningen görs i
samförstånd mellan vårdgivarna. Läkemedelslista/ApoDoslista, meddelande
utskrivning/epikris, omvårdnadsepikris mm skall följa med patienten.
För personer med nytt eller förändrat vårdbehov enligt Sol, LSS, HSL skall en vårdplanering
ske. Om vårdgivarna inte är överens skall den vanliga vårdplaneringsprocessen inledas.
Kommunens betalningsansvar inträder när patienten är utskrivningsklar och vårdplan
är upprättad och justerad.
För somatisk vård – tidigast fem vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till
vårdplanering, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade. Patienter,
inskrivna på psykiatrisk avd för utredning av demenssjukdom, likställes, avseende
kommunens betalningsansvar med de patienter som vårdas på somatisk avd.
För psykiatrisk vård - inträder betalningsansvaret tidigast trettio vardagar efter det att
kommunen mottagit kallelsen, lördag, midsommarafton, julafton och nyårsafton oräknade.
För aktuell information se nedanstående länkar:
http://www.vardsamverkanfyrbodal.se
http://www.svekom.se/vard/aldre/lagstiftning/lagindex.htm
- Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård och omsorgsområdet
(prop.2002/03:20)
- Ändringar i lagen Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och
sjukvård.
SON/MAS/BO/2005-08-03
17
1 (2)
Förtydligande av § 4b i primärvårdsavtalet. Antaget av samrådsgruppen VGR-Västkom
2003-04-03
Primärvårdsavtalet § 4 b Psykiatrisk hemsjukvård i ordinärt
boende
Psykiatrireformen (1995) syftar till att förbättra de psykiskt stördas situation och öka deras
möjligheter till gemenskap och delaktighet i samhället. Kommunernas ansvar tydliggörs
beträffande personer med psykiska funktionshinder. De psykiskt störda skall så långt möjligt
bo i eget boende eller i särskilda boendeformer. Intagning för psykiatrisk vård skall i
görligaste mån undvikas genom hemsjukvård och andra stödinsatser i boendet.
Den psykiatriska vården har inte samma tradition som den somatiska när det gäller renodling
och organisatorisk uppdelning mellan akuta/aktiva insatser respektive insatser som är av
långvårdskaraktär. Personalkategorier kan inte på någon enkelt sätt användas för att
beskriva avgränsningen av ansvaret i psykiatrireformen. Avgörandet måste i grunden utgå
från en bedömning av verksamhetens innehåll och inriktning. Kommunernas ansvar skall
definieras utifrån att insatsen i huvudsak har en omvårdnadskaraktär inklusive social träning.
Regionen
(Landstinget) skall svara för de insatser som har en klart målinriktad terapeutisk karaktär.
Ansvarsfördelning och samverkansform i det enskilda fallet fastställes vid en gemensam
vårdplanering. För personer med psykisk störning gäller samma huvudregel som inom den
somatiska vården. Den som utan stora olägenheter kan ta sig till regionens
öppenvårdsmottagning skall göra det och där få sina psykiatriska hälso- och
sjukvårdsinsatser.
För vissa patienter bör vården ske i hemmet eller i kombination hemmet och mottagning.
Regionen ansvarar för psykiatrisk hälso- och sjukvård i ordinärt boende som har en klart
målinriktad terapeutisk karaktär. Dessa insatser kan ske av olika personalgrupper. Läkaren
har
Det övergripande ansvaret för patientens vård. Det som utmärker läkarinsatser är framför
allt
Diagnostisering, bedömning av psykiatriskt vårdbehov samt ordination av adekvata
behandlingsåtgärder. Behandlingsinsatser av psykolog och psykoterapeuter utförs i nära
samarbete med läkare och avser specifika arbetsuppgifter och är således ett ansvar för
regionen. Den uppföljande/uppsökande insats som periodvis kan behövas för att motverka en
inläggning eller för utvärdering av ändrad behandling är ett ansvar för regionen. Psykiatrisk
Akutverksamhet kan bedrivas med hjälp av mobila specialistteam i stället för på fasta
Mottagningar. I den mån det finns mobila specialistteam är de ett ansvar för regionen. Om
Behov dessutom finns av insatser från personalkategorier med specialistkunskap i psykiatri,
Utöver den kompetens som förutsätts finnas inom kommunen, får regionens psykiatriska
Verksamhet tas i anspråk.
Kommunen ansvarar för hälso- och sjukvårdande insatser av omvårdnadskaraktär (se SOSFS
1993:17 ) liksom understödsbehandling i ordinärt boende ( Hemsjukvård ).
Understödsbehandling av omvårdnadskaraktär är t.ex. att ge ordinerade läkemedel,
SON/MAS/BO/2005-08-03
18
2 (2)
stödsamtal, social träning, ADL-träning. Kommunen förutsätts ha den psykiatriska kompetens
som krävs för utförande av dessa insatser och för bedömning av när specialistpsykiatrins
vård- och behandlingsinsatser erfordras. Den psykiatriska hemsjukvården i ordinärt boende
bör ombesörjas av en sjuksköterska med psykiatrisk kompetens.
För patienter som vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller enligt lagen om
Rättspsykiatrisk vård (LRV) och som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens
Område (permission), ansvarar regionen för den psykiatriska vårdinsatsen i ordinärt boende.
Regionens ansvar innebär ingen inskränkning i kommunernas ansvar enligt socialtjänstlagen
eller för somatisk hemsjukvård för dessa patientgrupper.
Regionen ansvarar även för stöd, handlednings- och konsultationsinsatser samt utbildning i
individärende till kommunens personal.
Ansvarsfördelningen innebär att psykiatrisk vård i ordinärt boende kommer att bedrivas av
både kommun och regionen, var för sig eller tillsammans. Ansvarsfördelningen och
samverkansformer i det enskilda fallet fastställes i samband med gemensam vårdplanering,
Där individens behov avgör med vilken kompetens insatsen skall utföras och vilken
vårdgivare som skall utföra den.
SON/MAS/BO/2005-08-03
19
SWOT-analys Orust
Den 6 februari 2003. Vårdsamverkan Fyrbodal
Strong (starka sidor, styrkor) +
Weak (Svaga sidor, hinder)
Lokal kännedom
En stark vilja att förbättra
samverkansformer
Strategiskt långsiktigt tänkande.
Oklara gränsdragningar
Options (Möjligheter) +
Threats (Hot)
Tydliggöra vårdgivarnas ansvar
Utveckla vårdplaneringsrutinerna
Utveckla samverkansrutinerna
Samverkansavtalet
Förändrade/minskade resurser.
För att driva verksamhet.
Täta personalbyte. Tappar kompetens
SON/MAS/BO/2005-08-03
-
-
20
Vårdplan/Individuell plan/Samverkansplan
……………………
datum
Namn:
Personnummer:
Adress:
Telefon:
Jag ger mitt samtycke till samarbete och informationsgivning.
Samtycke gäller för en period av 6 månader.
datum
Samordnare för denna planering är:
namn
Uppföljning/utvärdering planerad:
SON/MAS/BO/2005-08-03
namn
21
Bilaga 4
Socialt/nätverk (ex anhöriga, övrigt nätverk, kontaktperson)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
b
Boende (ex boendeform)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
SON/MAS/BO/2005-08-03
b
22
Bilaga 4
Boendestöd
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
b
Primärvårdsinsats
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
SON/MAS/BO/2005-08-03
b
23
Bilaga 4
Psykiatriska behandlingsinsatser (ex PAL, medicinsk och psykologisk behandling)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
b
Hemsjukvård
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
SON/MAS/BO/2005-08-03
b
24
Bilaga 4
Missbruk (ex beroendeutredning, behandling)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
b
Ekonomi (ex sjukpenning/-ersättning, pension, ek bistånd, god man, förvaltare)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
SON/MAS/BO/2005-08-03
b
25
Bilaga 4
Arbete/sysselsättning (ex anställningsform, omfattning, fritid)
• Aktuell situation:
• Behov:
• Delmål:
• Mål:
Ansvarig:
namn
Om någonting händer (ex riskfaktorer, svåra situationer, beredskap/hantering).
Vi har kommit överens om:
SON/MAS/BO/2005-08-03
b
26
Bilaga 4
Samverkan - tillvägagångssätt:
• Om patienten befinner sig på sjukhus används Länssjukvårdens vårdplan i
det akuta skedet på sjukvårdsinrättningen.
• Eventuell utredning görs av kommunen (hembesök o dyl.).
• En samordnare drar ihop möte kring patienten. Vem som är samordnare
varierar från fall till fall. Lämpligt om den som känner patienten bäst
samordnar.
• På samverkansmötet deltar representanter från de instanser som är
aktuella för den fortsatta planeringen. Patienten själv medverkar. I de fall
patienten har svårt att delta får vi försöka anpassa situationen så att
patientens behov tillgodoses på bästa sätt.
• Ett dokument fylls i för hand vid planering. Patienten godkänner och
skriver under. Originalet sparas hos samordnaren. Kopia skickas till
patienten omgående, samt till övriga medverkande instanser.
•
Vid mötet bokas tid för uppföljande möte/utvärdering. Samordnaren
är ansvarig för att uppföljning/utvärdering sker.
SON/MAS/BO/2005-08-03
