Skolläkarföreningen 2013-09-17
Kommentarer och synpunkter från skolläkarföreningen på
Skolverkets och Socialstyrelsens preliminärversion Vägledning för elevhälsan 2013-08-02
Vägledningen är ett efterlängtat dokument som i den senaste versionen i stora drag
är välskrivet och övergripande. Vi tror och hoppas att den, efter viss bearbetning,
kommer att bli ett stöd för alla som arbetar i elevhälsan, inte minst för nyanställda.
Utifrån den medicinska delen och patientsäkerheten behöver dokumentet dock
kompletteras.
Det är ett genomgående drag att medicinska orsaker till skolsvårigheter inte lyfts
fram i dokumentet. Se sammanfattning.
Nedan följer först våra kommentarer utifrån avsnitt med sidhänvisning.
Även kapitel som vi bedömer är bra har vi valt att kommentera.
Därefter följer vår sammanfattning.
Kapitel som vi bedömer kan ge god vägledning är :
Styrning och ledning av elevhälsan
Kapitlet klargör regelverken på bra sätt, men undviker att definiera
”Verksamhetschefens medicinska kompetens”. Bör man inte skriva i klartext att
”medicinsk kompetens” handlar om att man har ett legitimationsyrke som läkare eller
sköterska?
Vad innebär tillgång till elevhälsan?
Systematiskt kvalitetsarbete
Sid 37. Dokumentet bör beskriva tydligare att rektorn ansvarar för det systematiska
kvalitetsarbetet för skolenheten (skollagen) och att det är huvudmannen för de
medicinska insatserna (nämnden, styrelsen) som ansvarar för det systematiska
kvalitetsarbetet för dessa insatser(patientsäkerhetslagen). Ansvaret för det
systematiska kvalitetsarbetet ligger alltså på olika nivåer beroende på vilken lag som
styr. Ofta ligger ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet i de medicinska
insatserna utanför rektors ansvarsområde.
Sid 39. Endast Riksföreningens webbadress finns med. Dokumentet finns även på
Skolläkarföreningens hemsida www.slf.se/skollakare.
Dokumentation och journalhantering
Sid 43. Det bör framgå att det inte finns något hinder att psykologbedömningen blir
en journalhandling i skolhälsovårdsjournalen när samtycke från vårdnadshavare/elev
finns. Eftersom skolhälsovårdsjournalen har stark sekretess är den väl skyddad där.
Sid 43 Det står att friskolor ej får föra journalanteckning i kommunens journal.
Frågan är då, får kommuner föra journalanteckning i fristående eller andra
kommuners skolhälsovårdsjournal, samt får olika friskolor föra journalanteckningar i
samma originaljournal som upprättats av den skola som ex eleven först gick i?
Skolläkarföreningen 2013-09-17
Detta bör förtydligas.
Samverkan, samarbete och samordning
Sid 58. I texten om samarbete kring medicinsk studie och yrkesvägledning bör även
ungdomar med svåra allergier, astma och eksem nämnas. De är en viktig grupp att
yrkesvägleda.
Sid 60. Elevens samtycke är inte aktuellt på BVC!
Sid 61 Samverkan med övrig sjukvård
Vägledningen bör beskriva att när elevhälsan remitterar elev till hälso- och
sjukvården så är skolläkaren den självklara remittenten. Skolläkare är den
yrkesgrupp i elevhälsan som bäst kan avgöra vilken/vilka diagnoser som misstänks
samt vilken/vilka utredningar samt behandlingar behöver övervägas. Denna rutin
krävs för patientsäkerheten, så att elever hamnar rätt i vårdkedjan, samt för att hälsooch sjukvården inte ska bli överbelastad med remisser utan relevant innehåll.
Psykologer har också goda kunskaper om remissförfarande och funktionsdiagnoser
(som t.ex. ADHD), men sämre kännedom om sjukdomsdiagnoser, som ju kan
förekomma samtidigt.
Elevhälsans hälsofrämjande, förebyggande och åtgärdande arbete
Här bör Elevhälsans uppsökande roll poängteras. Att förebygga inlärningsproblem
genom att ta fram rutiner för tidig upptäckt.
Det står inte vilka rutiner man ska ha för att verkligen hitta individer med särskilda
behov tidigt. D v s det står ATT man ska hitta men inte HUR. Patientsäkerhet nämns
inte.
Den tydliga och säkra utredningsgång som beskrivs i Skolläkarföreningens skrivelse
maj 2013 skulle förenkla för alla parter.
Sid 72 Under rubriken exempel på åtgärdande arbete. Skolläkarens roll i utredning
av elever är ett viktigt exempel på skolläkarens åtgärdande arbete.
Barn som far illa eller riskerar att fara illa
Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är också en viktig grupp att nämna.
Arbetsmiljö
Sid 76. Under rubrik psykisk arbetsmiljö i skolan. ALLA professioner i elevhälsan
behöver ha kunskap om och bidra med kunskap om hedersproblematik. Således
saknas specialpedagog och skolläkare i uppräkningen. Inte minst skolläkaren som
kanske känner till familjen genom sitt arbete på vårdcentralen behöver ha dessa
kunskaper.
Sid 77 Sociala medier – en del av skolans arbetsmiljö
Här nämns trakasserier på nätet etc. Datorer, Ipads och smartphones har blivit en
betydande del i elevernas arbetsmiljö på skolorna. De dominerar idag ofta rasterna
och många elever vittnar om att de ”stör” på lektioner därför att de ska vara ett
lärande-redskap, men används för sms, lek mm. Detta är ett nytt men viktigt problem
att uppmärksamma men nämns inte i dokumentet. Kan man ge klok vägledning för
regler kring användningen?
Elevhälsans arbete med särskilt stöd, pedagogiska bedömningar och
utredningar
Skolläkarföreningen 2013-09-17
Sid 99. Det bör vara huvudmannen som ansvarar för att enhetliga riktlinjer tas fram
för vad som behöver ingå i en utredning och hur den ska dokumenteras. Det skapar
otrygghet för elever och vårdnadshavare och försvårar för t.ex. skolläkaren som ofta
arbetar på flera skolor att riktlinjer för utredning skiljer sig åt mellan olika skolor i
samma kommun/stadsdel. Elevhälsan bör vara delaktig i framtagandet av riktlinjer
och rutiner för dokumentation.
Hälsobesök
Vi uppskattar att kapitlet mycket väl följer Socialstyrelsens Riktlinjer från 2004.
Sid 111 Bra att det står att besöket är till skolsköterska och skolläkare, men det är
inte särskilt tydligt att man rekommenderar läkarbesök i förskoleklass.
Sid 112 och flera ställen i texten: Hälsobesöket i förskoleklass kan innehålla följande
moment. Det här handlar om att det ska vara konsensus om vad som är optimalt att
undersöka/samtala om och att alla barn har rätt till det som vi med nuvarande
kunskap anser är bäst! Samma resonemang är förstås tillämpligt på hälsobesöken i
alla åldrar! Det är grundläggande för tillgången till likvärdig hälsovård!
Socialstyrelsen bör i stället för kan skriva rekommendation.
Sidan 117 Bra skrivet om hälsosamtal. Elevhälsan kan leva upp till
barnkonventionens paragraf 12 om barnets egen rätt att bli hörd; elevhälsan har en
unik möjlighet att vid behov kunna prata med barn och unga tex vid misstanke om att
ett barn far illa. Det bör dock tydliggöras att ett hälsosamtal bara kan genomföras av
hälso- och sjukvårdsutbildad personal, d.v.s. skolsköterska eller skolläkare.
Bilaga 4 Relevanta författningar samt riktlinjer för elevhälsa
Bilaga 5 Egenvård
Bilaga 8 Hörsel, Syn, Rygg
s 167 Hörsel och remiss-nivåer ser olika ut i landet. Hur mycket koncensus som
ligger bakom dokumentets skrivning?
s 168 Finns konsensus om syntest? Det används olika tavlor i landet tex EE-tavlor
och KM-tavlor.
s 173 Skolhälsovården kan i regel inte remittera för röntgen eftersom skolan då blir
kostnadsansvarig för röntgenundersökningen. Röntgen är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som ska bekostas av Landstingen. Ibland finns avtal mellan kommun och
landsting men långt ifrån alltid. Dokumentet bör därför ange att remiss till hälso- och
sjukvården skall utföras vid skoliometer-vinkel 7 grader eller mer. Läkaren vid hälsooch sjukvården remitterar för röntgenundersökningen och om Cobbvinkeln då är 15
grader eller mer skall läkaren där utfärda remiss för röntgen rygg. Ortoped avgör
uppföljning. På remisserna ska framgå information om hereditet, pubertet och aktuell
vikt och längd. Tillväxtkurvan ska bifogas.
Om Cobbvinkeln är under 15 grader kan eleven återremitteras och följas upp inom
skolhälsovården och då blir skolläkaren ansvarig läkare.
Det skulle vara bra med en bild på forward bending test samt en bild på en
skoliometer.
Skolläkarföreningen 2013-09-17
Avsnitt som vi bedömer behöver bearbetas (eller utgå) pga att de inte ger
tillräcklig vägledning eller är alltför allmänt skrivna är:
Vad är elevhälsan?
Prioritering: Hur säkras att de områden som inte har prioriterats i vägledningen
utvecklas? Vi tänker särskilt på barn- och ungdomar med kroniska sjukdomar och
funktionshinder som tydligt påverkar skolsituationen (diabetes, narkolepsi, extremt för
tidigt födda, barn- och unga som överlevt svåra behandlingar m. fl) samt genusfrågor,
hederskulturfrågor mm.
Hur säkras att uppföljning av vägledningen sker, enligt regeringsbrevet?
Sid19: ” livsstilsrelaterad ohälsa kan inte kategoriseras till Hälso- o sjukvård”
Vi finner påståendet märkligt, det är ju centralt i medicinsk hälsoprevention!
Sid 24. Dokumentet har en stor brist som inte nämner att elevhälsans medicinska
insatser är en del av en kontinuitet från mödrahälsovård och barnhälsovård som har
till uppgift att se till att alla barn får likvärdig hälsoövervakning i syfte att undvika
ohälsa.
Sid 26. Här beskrivs sambandet mellan hälsa och lärande vilket är viktigt. Vi saknar
dock en beskrivning av skolans betydelsefulla folkhälsoansvar. Skolan som arena för
arbete med livsstilsfrågor, vaccinationer samt hälsoövervakning.
Matvanor och fysisk aktivitet
Mycket luddigt kapitel. Finns mycket mer att skriva här! T ex att ge eleverna kunskap
om kroppen och dess behov. Rena livsstilsråd kring fritidsaktiviteter, stillasittande tid
etc. Följa upp livsstilsråden i samarbete med vårdnadshavare.
Kanske bättre att ge litteraturrekommendation?
Sömnvanor
Kapitlet är alltför allmänt hållet. Sömnen är central när det handlar om psykisk hälsa.
Tydligare vägledning till elevhälsan hur man ger åldersanpassad information om
varför vi behöver återhämtning, sömnbehov i olika åldrar mm är basalt och behöver
läggas till i dokumentet.
Speciella insatser för inflyttade barn
Sid 121 ”Elever som börjar på en ny skola bör erbjudas ett hälsobesök hos
skolsköterskan”.
Påståendet har varken stöd i skollagen eller i medicinsk praxis. Hälsobesök ska
enligt skollagen genomföras en gång per stadium. Det är helt orimligt att genomföra
ett nytt hälsobesök vid varje skolbyte. Däremot ska skolsköterskan alltid gå genom
SHV-journalen noga och se över om hälsobesök och vaccinationer är gjorda samt se
om det finns hälsoproblem mm. Skolsköterskan kan med fördel kalla eleven för ett
samtal/besök och det kan Socialstyrelsen gärna rekommendera., men det ska inte
kallas hälsobesök. Det bör också framgå att Skolsköterskan vid denna genomgång
avgör om skolläkaren behöver konsulteras utifrån data i journalen.
Skolläkarföreningen 2013-09-17
Sid 122 Ang. Nyanlända elever. Skolsköterskan bör vara med vid skolans
introduktionssamtal och i samband med det genomföra ett hälsosamtal som ska
innefatta, vikt, längd, rygg, syn och hörsel. Samma moment som andra elever fått
del av tidigare, ska erbjudas. Skolläkarkonsultation för ordination av vaccinationer
samt vid behov av kroppsundersökning, t.ex. om dålig tillväxt. Journal kopia från
hälsobesöket som ska vara utfört inom hälso- och sjukvården ska efter samtycke
rekvireras och skolläkaren ska ta del av denna liksom ordinera kompletterande
vaccinationer. Konsensus finns mellan Socialstyrelsen, barnläkarföreningen och
skolläkarföreningen. Se PM på www.slf.se/skollakare. Många av de nyanlända
eleverna kommer från länder och områden där man inte haft tillgång till hälsovård.
Elevhälsans generella hälsofrämjande och förebyggande arbete kring
levnadsvanor
Sid 78 Här står att Elevhälsan ska uppmärksamma elever i riskzonen. Motiverande
samtal nämns som en evidensbaserad metod för att främja god livsstil. Förutom
matvanor och fysisk aktivitet går man inte närmare in på exakt vad som bör ingå för
att främja en god livsstil eller hur man pedagogiskt ska ge informationen.
Ett sätt att underlätta motiverande samtal är att ha bildstöd då man t ex ska förklara
hur kroppen fungerar och vad eleven själv kan göra för att anpassa sig efter sin
kropps behov, för att därigenom må bra. Viktigt att informationen är åldersanpassad.
Föräldramöten nämns inte som möjligt forum att påverka livsstil och levnadsvanor.
Skolsköterskor och skolläkare har i alla tider utnyttjat föräldramöten för att motivera
föräldrar att uppmuntra goda hälsofrämjande levnadsvanor till sina barn. Det finns
dessutom evidens när det gäller alkohol att det ger en bättre förebyggande effekt att
vända sig till föräldrar än till ungdomarna. (ÖPP-metoden). I vägledningsdokumentet
nämns inte detta.
Elevhälsans arbete för att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa
Sid 83 Avsnittet ” främja psykisk hälsa” är vagt allmänt hållet och utelämnar de stora
problemområdena. Inte ett ord om självskadebeteende! trots att det finns ett
nationellt självskadeprojekt tillsatt av regeringen (socialdepartementet) som riktar sig
direkt till elevhälsan. Prevalensen självskadebeteende i grundskolan ligger på över
30 % enligt en rad aktuella svenska studier. ADHD Autism och utvecklingsstörning
buntas ihop till ”diagnoser som påverkar elevers skolsituation”. Olyckligt att man
använder termen diagnoser om ett brett spektrum av utvecklingsneurologiska
störningar som går i varandra.
Sid 86. Kapitlet Psykisk sjukdom också mycket allmänt, tillför ej reell kunskap.
Sid 87 Vad görs om tecken på psykisk ohälsa hos elev?
Här står att man ska kartlägga elevens situation, kontakta lämpliga närstående och
samtidigt vinna elevens förtroende. Varför nämns inte medicinsk bedömning?
Sid 88 Ofullständigt schema som inte tillför något. Bör utgå
Tillväxt och fysisk utveckling
Informationen i detta avsnitt är otillräcklig för att ge skolläkare och skolsköterskor
vägledning. Hur ska längd och vikt utföras? Med eller utan kläder? Ska elever mätas
enligt en metod i skola A och med andra metoder i skola B, C och D? Likvärdigheten
och tillförlitligheten i tillväxtdata kräver att Socialstyrelsen ger en rekommendation!
Sid 169. Tillväxtmanual från 2011, Lars Hagenäs saknas i referenser
Skolläkarföreningen 2013-09-17
Läs och skrivsvårigheter.
Sid 162. Informationen motsvarar normal allmänbildning och ger ej vägledning
elevhälsans professioner.
Sammanfattning
Det är ett genomgående drag att medicinska orsaker till skolsvårigheter inte lyfts
fram i dokumentet. Det framkommer t.ex. ingenstans att sjukdomar som behöver
diagnosticeras i tid för att kunna behandlas, kan uttryckas i både psykiska och
kroppsliga symtom samt som skolsvårigheter. Inte heller tar man upp att vissa
patientgrupper (t.ex. narkolepsi) kan ha stora skolsvårigheter pga. av sin sjukdom.
Regeln inom den medicinska professionen är alltid att utesluta sjukdom innan
symtom bedöms som psykiska. Arbetssättet, som används inom hela hälso- och
sjukvården,
Är helt bortglömt i vägledningsdokumentet.
Klargörandet av det medicinska ansvaret behöver ett större utrymme i
vägledningsdokumentet. Det kräver särskild belysning eftersom de medicinska
ställningstagandena och utredningsgången i elevhälsan idag är luddig och och görs
olika över landet. Vi hänvisar återigen till vår skrivelse om patientsäkerhet inom
elevhälsan daterad maj 2013.
De avsnitt som kräver förslag på tydlig utredningsgång inklusive medicinsk
bedömning är främst:
Psykisk ohälsa sid 86-88
Inlärningsproblem sid 84
Koncentrationsproblem sid 89
Skolfrånvaro sid 93
Problem social interaktion
Derangerad livsstil som ger skolproblem sid 117
Medicinsk bedömning inför ev. särskola
Samtliga punkter ovan kan bero på medicinska orsaker och de måste uteslutas tidigt
i utredningen. Skolläkarföreningen är gärna behjälplig med att utforma konkreta
förslag på patientsäker utredningsgång på nämnda punkter.
Viktiga punkter som saknas helt i dokumentet är utredningsförfarande vid dyslexi och
vid misstänkt utvecklingsstörning/inför mottagande i särskola. Här behövs mer
vägledning för den medicinska professionen än vad Skolverkets allmänna råd ger.
Vi saknar också ett kapitel om Lex Maria- ansvaret.
Vi känner en oro över att elevernas behov av kvalificerade medicinska
läkarbedömningar omnämns minimalt i dokumentet. Detta skickar fel signaler till en
rektor och skolledare men framförallt drabbar det de mest utsatta barnen. Alla
svenska och internationella kartläggningar talar för att närmare tio procent av alla
elever har inlärningsproblem av medicinska orsaker (dyslexi, språkstörningar,
koncentrations och uppmärksamhets problem, utvecklingsförsening) Ytterligare tio till
femton procent av alla barn i Sverige lider av kroniska sjukdomar (diabetes, astma
Skolläkarföreningen 2013-09-17
allergi epilepsi, olika cancerformer och rörelsehinder). För att ge alla dessa barn
optimala förutsättningar att klara skolans krav krävs kvalificerade medicinska
bedömningar på läkarnivå. Det är en självklarhet för eleverna och deras
vårdnadshavare men förbises i dokumentet. Vi vill speciellt lyfta fram att
Socialstyrelsen, har nyligen beslutat att skolhälsovård ska bli en s.k.
tilläggsspecialitet till basspecialiteterna barn- och ungdomsmedicin, allmänmedicin
eller barn- och ungdomspsykiatri. I målbeskrivningen för den nya
skolläkarspecialiteten som Skolläkarföreningen arbetat fram på uppdrag av
Socialstyrelsen lyfter vi fram vikten att just elever med funktionsnedsättningar och
kroniska sjukdomar garanteras kvalificerade medicinska bedömningar ur ett
skolperspektiv. Att detta saknas i dokumentet menar vi är en allvarlig brist och står
inte i samklang med barnkonventionens kapitel 23 och 24.
Vägledningsdokumentets vaghet vad gäller avsaknad av tydlig rekommendation för
hälsobesöken är olycklig. För att vi ska kunna nå jämställd hälsa - med samma
möjligheter för alla barn och unga att få del av hälsofrämjande och hälsoövervakande
insatser; till alla på en basnivå och till dem som behöver, ett mer intensiv och
fördjupat stöd, krävs en ökad tydlighet från Socialstyrelsen. Barn och unga och deras
föräldrar är en viktig grupp och huvudmännen ska inte kunna välja bort eller
minimera elevhälsan som är en direkt fortsättning på Barnhälsovårdens
hälsoövervakning vid BVC. Detta borde poängteras mer tvingande.
För Svenska Skolläkarföreningen
Uppsala 17 september 2013-09-15
Cecilia Renman
Ordförande
Mats Swensson
Ledamot
Åse Viktorin-Cederqvist
Ledamot
