1. Inledning
1
2. Smärtfysiologi
2
3. Smärtanalys
3
4. Farmakologi
4
5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling
5
6. Onkologisk smärtbehandling
6
7. Kirurgiska behandlingsmetoder
7
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder
8
9. Psykosocialt omhändertagande
9
10. Dokumentation
10
11. Omvårdnad
11
12. Information till patienten
12
13. Kvalitetssäkring
13
14. Litteraturlista
14
I arbetsgruppen vid Jubileumskliniken har ingått:
Anna-Britta Attring, leg. sjuksköterska
Malin Bark, leg. sjuksköterska
Gertrud Berg, överläkare, docent
Maria Browall, studiesjuksköterska
Claes Hallenskiöld, leg. sjuksköterska
Lill Hanseblad, onkologisjuksköterska
Mats Holmberg, leg. läkare
Anneli Kilersiö, leg. sjuksköterska
Anna-Karin Larsson, leg. sjuksköterska
Ann-Marie Lundström, onkologisjuksköterska
Marianne Ritola, leg. sjuksköterska
Lotta Stigebratt, onkologisjuksköterska
Ann-Charlotte Waldenström, specialistläkare
Annika Wettergren, onkologisjuksköterska
Nina Vult von Steyern, leg. sjuksköterska
Kristina Örnberg, onkologisjuksköterska
Tack till våra granskare:
Sylvia Andrén, smärtsjuksköterska, Smärtsektionen, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Metha Brattvall, överläkare, Smärtenheten SU/Mölndals sjukhus, Mölndal
Peter Dahm, specialistläkare, Smärtsektionen, Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Gunnar Eckerdal, överläkare, Geriatriska kliniken, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal
Thomas Hedner, professor, Avd. för klinisk farmakologi, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Lena Holm, smärtsjuksköterska, SU/Mölndals sjukhus, Mölndal
Ragnar Hultborn, överläkare, docent, Jubileumskliniken, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Claes Mannheimer, överläkare, docent, Smärtcentrum, SU/Östra sjukhuset, Göteborg
Petre Nitescu, överläkare, docent, Smärtsektionen, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Peter Strang, professor, Palliativa forskningsenheten, Vrinnevisjukhuset, Norrköping
Stort tack också till Pharmacia och Catharina Nordlund
som med klokhet och entusiasm samordnat vårt arbete.
Register
Sökord
Kapitel/sida
IASP (Internat.Assoc.For the Study of Pain) 1/1
A-beta fiber
2/2
abstinens
4/22, 5/7
acetylsalicylsyra (ASA)
4/7
A-delta fiber
2/2
affinitet
4/2
agonist
4/2
aktiv transport
4/1
akupunktur
8/2
algogener
2/1
allodyni
2/6
andningsdepression
4/26, 5/7
antacida
4/24
antagonist
4/2
antidoter
4/22
antiemetika
4/22
antiepileptika
4/20
antifungorala medel
4/23
anxiolytika
4/23
avslappning
8/3
bildterapi
8/4
biologisk tillgänglighet
4/2
bisfosfonater
4/20, 6/5
BPI (brief pain inventory)
3/2–3
bröstcancer
6/4
central sensitisering
2/5
C-fiber
2/2
clearance
4/4
coping
9/1
COX 1
4/8–9
COX 2
4/8–9
COX-2-hämmare
4/9
cytostatika
6/5
det terapeutiska fönstret
4/4
dextropropoxifen
4/11
diarré
5/8
distributionsvolym
4/2
dysestesi
2/6
ekvianalgetiska doser (opioider)
5/3
Ekvivalenta doser (opioider)
4/10
endorfiner
2/5
farmakodynamik
4/1
farmakokinetik
4/1
fentanyl
4/10, 4/14
fentanyl (omvandlingstabell)
5/4/
fysioterapeutiska behandlingsmetoder
8/1–4
första passage effekten
4/2
förstoppning
gastrit
glukokortikoider
grindteorin
hallucinationer
halveringstid
hjärnmetastaser
hormonell terapi
hudmetastaser
hydromorfon
hyperalgesi
ileus/subileus
illamående
intratekal administrering (IDA)
isotopbehandling
kamomillavkok
kemoterapi
ketobemidon
kodein
koliksmärta
konfusion
kris
laxantia
lokalanestetika
lokalbehandling
lymfdränage
mardrömmar
massage
medullär kompression
metadon
Metastron
mjukdelsmetastaser
morfin
morfin-6-glukoronid (M-6G)
morfingel
morfinschema
musikterapi
muskelryckningar
myoklonier
narkomani
nervblockad
neurogen cancersmärta (behandling)
neurogen smärta
neurokirurgi
neuroleptika
NMDA-receptorn
nociceptiv cancersmärta (behandling)
nociceptiv smärta
nociceptor
NSAID
oxycodon
5/8
5/8
4/20
2/5
5/9
4/3
6/2
6/3
6/3
4/10, 4/15
2/6
5/2
5/9
5/13
6/3
5/11
6/5
4/10, 4/16
4/10, 4/12
5/2
5/9
9/1
4/24
4/20
5/11–12
8/3
5/9
8/2
6/2
4/10, 4/17
6/3
6/3
4/10, 4/18
4/18
5/11
5/3
8/4
5/10
5/10
4/26
5/14
5/5
2/6, 3/1
7/1
4/27
2/5, 4/5, 4/16–17
5/2
2/6, 3/1
2/1, 2/6
4/8, 5/8
4/10, 4/19
PAG (periakveduktala grå substansen)
paracetamol
partiell agonist
passiv diffusion
perifer sensitisering
perkutan vertebroplastik
progesteron
prostatacancer
proteinbindning
psykogen smärta
psykonkologisk rehabilitering
pump (läkemedel)
Quadramet
radionuklid
radioterapi (extern)
referred pain
rhizopati
RLS (reaction level scale)
samtalsmetodik
sedation
sedering
sjukhuskyrkan
skelettmetastasering
smärta (definition)
smärtanalys
smärtdiagnos
somnolens
steady state
strålbehandling (extern)
strålreaktion
svampinfektion
svettningar
sår (icke infekterat)
sår (infekterat)
sår (malignt)
TENS
testosteron
tramadol
tricykliska antidepressiva
trygghetsdos
ulcus
VAS (visuell analog skala)
WHO-stegen
wind-up mekanismen
VIPS
VIPS-ankomstsamtal
anamnesdel
statusdel
VIPS-probleminventering
aktivitet
andligt/kulturellt
2/4–5
4/6
4/2
4/1
2/1
7/2
6/4
6/4
4/2
2/6
9/5
5/13–19
6/3
6/3
6/1
2/6
2/6
5/7
9/3
4/26
5/14
9/4
5/2
1/1
3/1
3/1
5/10
4/3
6/1
5/11–12
5/10
5/10
5/11
5/11
5/11
5/5, 8/1
6/4
4/10, 4/13
4/21
5/3–4
5/8
3/2–3
5/1
2/5
11/1
11/2
11/2
11/2
11/2
11/4
11/6
andning/cirkulation
elimination
hud/vävnad
kommunikation
kunskap/utveckling
nutrition
psykosocialt
sammansatt status
sexualitet/reproduktion
smärta/sinnesintryck
sömn
välbefinnande
VIPS-åtgärder
information/undervisning
läkemedelshantering
medverkan
miljö
observation/övervakning
samordning
skötsel
speciell omvårdnad
stöd
träning
VIPS-vårdplan
värmebehandling
östrogen
11/3
11/3
11/4
11/2
11/2
11/3
11/6
11/7
11/5
11/5
11/5
11/7
11/8
11/7
11/9
11/7
11/8
11/8
11/9
11/8
11/9
11/8
11/8
11/9
8/3
6/4
1. Inledning
” Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse, som starkt och specifikt känslomässigt engagerar oss, och som
är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada, eller som beskrivs som en sådan.”
IASP (International Association for the Study of Pain)
För cancerpatienter är smärtan en ständig påminnelse om cancercellernas aktivitet. Smärtupplevelsen blir
naturligtvis stark, när man vet att smärtsignalerna har sitt ursprung i en livshotande sjukdom.
Enligt WHO (World Health Organisation) förekommer svår smärta hos cirka hälften av alla
patienter med avancerad cancersjukdom. I livets slutskede har 70–90% smärta av växlande intensitet.
1998 bedömde WHO att man kan ge god smärtlindring till cirka 90% av patienterna med hjälp av
analgetika. För resterande del av patienterna behövs alternativa eller kompletterande
behandlingsmetoder för att uppnå optimal smärtlindring eller smärtfrihet.
Våren 1999 genomfördes vid Jubileumskliniken en enkätundersökning för att registrera förekomst av
smärta hos inneliggande patienter. Resultatet visade att cancerrelaterad smärta var vanligt förekommande
och att denna inte reducerades i tillräcklig omfattning under den studerade vårdtiden.
Av detta framgår att alla som arbetar inom cancervården behöver ökad kunskap om smärtlindring och
detta har varit bakgrunden till att en grupp bestående av läkare och sjuksköterskor vid Jubileumskliniken i
samarbete med Pharmacia Sverige AB har arbetat fram följande vårdprogram.
Vårt huvudsyfte har inte bara varit att förmedla kunskaper inom smärtfysiologi och farmakologi utan
framför allt att ge en praktisk handledning vid analys och behandling av cancerrelaterad smärta. Ett
förslag till vårdplan och dokumentation har även utarbetats.
Vi har valt att utforma vårdprogrammet som en pärm med lösbladssystem för att fortlöpande kunna ha
möjlighet att uppdatera informationen med hänsyn till nya rön. Alla pärmar uppdateras en gång per år av
respektive avdelnings smärtombud. En uppdaterad version av vårdprogrammet kommer att finnas på
intranet.
Vårdprogrammet kan nås på intranet på följande vis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
intra.sahlgrenska.se
Klicka på område
Välj område kvinnosjukdom, urologi, onkologi, klinisk genetik
Klicka på verksamhet
Välj onkologi
Välj vårdprogram och riktlinjer
Detta gäller endast inom SU. Personer utanför SU som önskar ett vårdprogram kan kontakta
Annmarie Lundström, tel: 031-342 20 15, växeln 031-342 10 00 sök: 6536
e-post: [email protected]
Vårdprogrammet består av en faktadel (vit) och en del med praktiska riktlinjer (blå).
Vår målgrupp är i första hand personal verksam vid Jubileumskliniken, men även våra nära
samarbetspartners inom regionen.
Arbetsgruppen Jubileumskliniken
28 juni 2002
Uppdaterad: 2003-02-17
2. Smärtfysiologi
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Smärtreceptorer
Perifera smärtbanor
Ryggmärg (spinala banor)
Supraspinala banor
Regleringmekanismer
Olika typer av smärta
2.6.1
2.6.2
2.6.3
Nociceptiv smärta
Neurogen smärta
Psykogen smärta
2. Smärtfysiologi
Den anatomiska lokalisationen i hjärnan för den samlade smärtupplevelslen är limbiska systemet
som utvecklingsmässigt utgörs av den gamla delen av hjärnan. Här synkroniseras sålunda de
olika impulserna från såväl fysisk som psykisk smärta till en helhetsupplevelse.
2.1. Smärtreceptorer
Smärtreceptorer (nociceptorer) utgörs av den yttersta ändan av nerven, s.k. fria nervändslut.
De finns i vävnad av ektodermalt ursprung t.ex. hud, hornhinna, slemhinnor eller i vävnad av
mesodermalt ursprung såsom periost, fascior, muskler, ledkapslar och senskidor. Smärtreceptorer
finns inte i parenchymatösa organ t.ex. lunga, benvävnad, hjärna och inte heller i tumörvävnad.
Aktivering av smärtreceptorer kan vara kemisk, termisk eller mekanisk. Retningströskeln är relativt hög varför t.ex. lättare tryck normalt inte utlöser någon smärtupplevelse.
Algogener är ämnen som aktiverar eller förstärker smärtutlösning genom att öka receptorns
känslighet, perifer sensitisering. En inflammerad vävnad kan t.ex. uppvisa ömhet även för
lättare beröring. Exempel på algogena substanser är serotonin, bradykinin, histamin, leukotriener
och prostaglandiner. Även joner som kaliumjoner och vätejoner är algogener.
Smärtreceptorer blir, till skillnad från sensoriska receptorer, känsligare ju mer de stimuleras.
Ytlig somatisk smärta är ofta vällokaliserad med en klar palpationsömhet. Den djupa somatiska
smärtan kan ha en radierande komponent inom motsvarande dermatom (” triggerpunkter”), se
fig. 1.
Fig. 1. Dermatomindelningen visar vilka delar av huden som innerveras av de olika ryggmärgssegmenten.
1
Opioidreceptorer deltar i regleringen av smärtimpulser i CNS på flera nivåer. Man har på senare
tid även funnit opioidreceptorer i perifer vävnad. Opioider binds till my-, kappa- eller deltareceptorer, men den huvudsakliga analgetiska verkan hos opioider tycks vara medierad via myreceptorn.
2.2. Perifera smärtbanor
De perifera smärtnerverna utgörs av två principiellt olika fibrer, A-delta och C-fibrer, se fig. 2.
A-delta fibrerna är myelinförsedda och förmedlar smärta till CNS snabbt (5–25m/s). Man tror att
A-delta fibrerna aktiverar somatosensoriska cortex med distinkt smärtlokalisation, t.ex. den
initiala smärtan vid akut skada.
C-fibrerna är tunnare och omyeliniserade och leder smärtimpulserna långsammare (0,1–2m/s).
Dessa ger upphov till aktivitet i mer diffusa, subcortikala områden och orsakar den mer dova,
diffust lokaliserade, efterföljande smärtan.
En tredje typ av nervfibrer är A-beta som är grova och myeliniserade och har hög ledningshastighet (35–75m/s). Dessa leder information om temperatur och beröring och har betydelse för
behandling av smärta.
Fig. 2. De nociceptiva afferenterna är av två slag – tunna myeliniserade A-delta fibrer och omyeliniserade C-fibrer.
Receptorstrukturerna, nociceptorerna, utgörs av fria, nakna, nervändslut. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen
smärta.
2
2.3. Ryggmärg (spinala banor)
De perifera nervfibrerna leder smärtimpulserna till ryggmärgens dorsalhorn, se fig. 3. Där sker
omkoppling till uppåtstigande banor, varav de flesta går kontralateralt till thalamus. Den viktigaste av dessa är tractus spinothalamicus, se fig. 4. Parallellt går även banor som förmedlar
information till centra för autonom reglering (smärtan stimulerar till tachycardi, hypertension och
tachypné).
FÖRSTA OMKOPPLINGEN I RYGGMÄRGENS DORSALHORN
Fig. 3. Nociceptivt neuron i ryggmärgens dorsalhorn. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta.
Somatiska smärttillstånd kan via omkoppling i ryggmärgen leda till skyddande reflexer som
t.ex. ökad tonus i muskulaturen som i sin tur kan gynna uppkomst av sekundära smärttillstånd
(t.ex. ”frozen shoulder”). Detta kan medföra att smärtan bibehålls längre än den initiala vävnadsskadan.
3
2.4. Supraspinala banor
I hjärnstammen finns ett inhibitoriskt centrum, PAG (periakveduktala grå substansen), ett reläsystem varifrån det utgår viktiga nedåtstigande smärthämmande banor.
I thalamus sker omkoppling dels till sensoriska cortex (tydlig och lokaliserad smärtupplevelse)
och dels till bl.a. limbiska strukturer (mer diffus, molande smärtupplevelse med emotionella/
depressiva modaliteter).
Hjärnbarken har en roll i den sensoriskt diskriminerande delen av smärtupplevelsen. Till
frontallobsbarken förläggs den emotionella delen av smärtupplevelsen. Se fig. 4.
Fig. 4. Schematisk skiss över den centralnervösa fortledningen. Ur Hansson P: Nociceptiv och neurogen smärta.
4
2.5. Regleringsmekanismer
Det nociceptiva systemet ingår i ett komplext system för överföring av information om vävnadsskada. I detta system ingår neurohumorala skyddsreaktioner, immunologiska, hormonella,
cirkulatoriska och metabola effekter syftande till att begränsa följden av skadan.
Det nociceptiva systemet saknar adaptiva mekanismer, d.v.s. man vänjer sig inte vid smärta. Det
nociceptiva systemet aktiverar dessutom ”sensitiseringsprocesser” i CNS. Detta leder till förstärkning av både intensitet (Wind-up, se nedan) och utbredning av smärtan. Det är sålunda av
yttersta vikt att bryta smärtan så tidigt som möjligt.
Grindteorin (gate-control) innebär att icke smärtsamma stimuli (fortledda via A-beta fibrer)
aktiverar interneuron segmentellt, som i sin tur hämmar smärtneuronen. Det kan vara t.ex. tryck,
beröring, vibration, kyla eller TENS. Vid akupunktur sker stimulering av nervtrådar i muskulaturen. Effekten medieras dels via grindmekanismen, dels via aktivering av endorfiner
Wind-up innebär att repetitiv stimulering av smärtreceptorer leder till en förstärkning av smärtintensiteten, s.k. central sensitisering. Detta sker genom en successiv ökning av antalet
depolariseringar i neuronet för varje upprepad stimulering och att frekvensen och längden på
impulsskuren ökar, se fig. 5. En viktig roll i detta sammanhang spelar NMDA-receptorn
(N-metyl-D-aspartat) som aktiveras via kvävemonoxid (NO) och glutamat interneuronalt.
Fig. 5. Schematisk återgivning av det s.k. ”wind-up” fenomenet. I figuren återges intracellulär registrering från
ryggmärgsneuron vid perifer elektrisk retning som aktiverar C-fibrer. Notera den tilltagande depolariseringen av
membranpotentialen samt den ökande impulsfrekvensen och ökningen av impulsskurens duration vid upprepade
retningar. Ur Hanson P: Nociceptiv och neurogen smärta.
Endorfiner är neuropeptider som binder till opioidreceptorer och frisätts vid aktivitet i det
nociceptiva systemet. De har en kraftig antinociceptiv funktion och finns på flera ställen i nervsystemet både perifert och centralt. Endorfinerna påverkar även det limbiska systemet i hjärnan,
d.v.s. själva upplevelsen av smärtan.
Inhibitoriskt reläsystem i hjärnstammen: Vid aktivering av PAG i hjärnstammen får man en
nedåtstigande impuls som ger en kraftig inhibition av nociceptiva neuron bl.a. på dorsalhornsnivå. Framför allt endorfiner är verksamma här men även tricykliska antidepressiva och alfa-2
agonister såsom clonidin (Catapresan®).
5
2.6. Olika typer av smärta
Smärta kan ha olika tidsmönster beroende på sin lokalisation. Kontinuerlig somatisk smärta kan
t.ex. förekomma vid skelettmetastasering. Intermittent visceral smärta ses t.ex. vid tarmobstruktion, ileus.
2.6.1 Nociceptiv smärta
Smärta som uppkommer genom mekanisk, kemisk eller termisk aktivering av nociceptorer (se
ovan).
Visceral smärta kan ses som en variant på nociceptiv smärta. Smärtreceptorerna är här lokaliserade i vävnaden kring kroppens hålrum, t.ex. lungsäck, tarm och bukhinna. Detta innebär att en
tumör här inte ger upphov till smärta förrän den växer över på hinnan eller till följd av volymökning ger distension av hinnorna. Visceral smärta kan beskrivas som diffus, djup, molande och
svårlokaliserad och åtföljs ofta av autonoma reaktioner såsom illamående, svettningar och motorisk reflexaktivitet (brädhård buk).
Viscerala impulser följer som regel autonoma nervbanor men efter omkoppling i ryggmärgen
kan impulserna följa somatiska banor vilket leder till smärtupplevelse från motsvarande huddermatom. Denna ”referred pain” kan vara vägledande när man vill lokalisera smärtans ursprung.
2.6.2. Neurogen smärta
Denna smärta uppkommer genom direkt påverkan på perifer nerv eller strukturer i CNS. Exempel
på neurogen smärta är när tumör som växer i eller trycker på en nerv samt smärta vid bältros.
Smärtan är ofta intensiv och kan beskrivas som brännande, skärande eller som vid en elektrisk
stöt.
Den neurogena smärtan karakteriseras av en blandning av nedsatt och förändrad känsel i nervens
utbredningsområde, rhizopati. För att diagnosen neurogen smärta skall kunna ställas krävs att
man finner tecken på neurologisk skada exempelvis känselrubbning, motsvarande smärtans utbredning.
Följande sensibilitetsstörningar ses ofta vid neurogen smärta:
Allodyni, ökad smärta framkallad av sensorisk stimulering som normalt ej medför smärta.
Hyperalgesi, ökad smärta vid nociceptiv stimulering (vid jämförelse med friska sidan).
Dysestesi, obehaglig sensorisk upplevelse antingen framkommen spontant eller genom sensorisk
stimulering.
Behandling av neurogen smärta utnyttjar medel som påverkar fortledningen i nerven t.ex.
antidepressiva, antiepileptika och lokalanestetika. Långvariga neurogena smärttillstånd medför
ändringar i CNS’s retbarhet och kan ge en ökad smärtutbredning. Detta kan medföra
differentialdiagnostiska svårigheter.
2.6.3. Psykogen smärta
Vid svår organisk sjukdom finns många psykologiska moment inblandade. Psykisk smärta kan
vara allt som skrämmer, oroar eller stör vår sinnesfrid. Smärtan kan förstärkas genom upplevelse
av hot mot patientens liv eller påminnelse om sådant hot. Existentiell smärta, baserad på frågor
om livet och lidandets mening kan uppkomma och visar sig ofta som rädsla för döden, brist på
tro och framtidshopp. Social smärta kan vara när den sjuke förlorar tidigare gemenskap med
familj, vänner och arbetskamrater eller när det uppstår problem med arbete och ekonomi.
6
3. Smärtanalys
3.1
3.2
Smärtdiagnoser
Smärtanalys- instrument för
smärtdiagnos
3.2.1
3.2.2
3.3
3.4
Brief Pain Inventory
(BPI) - smärt formulär
inklusive kroppsschablon
Visuell analog
skala VAS
Dokumentation, checklista/
standardvårdplan
Utvärdering
3. Smärtanalys
Smärta är subjektiv och individuell. Varje patient är specialist på sin egen smärta och därför är
det viktigt att aktivt lyssna till vad patienten berättar. En förutsättning för en framgångsrik smärtbehandling är en adekvat smärtdiagnos. Till grund för denna ligger smärtanalysen.
3.1. Smärtdiagnoser
Smärta vid cancersjukdom domineras av två huvudgrupper: nociceptiv och neurogen. Den
nociceptiva smärtan indelas i somatisk och visceral. Dessa huvudgrupper kan delas in vidare i
kontinuerlig respektive intermittent smärta. Behandlingen av tumörrelaterad smärta är beroende
av vilka smärttyper som finns representerade hos den enskilda patienten.
SMÄRTDIAGNOS
Nociceptiv somatisk
-kontinuerlig
-intermittent
Nociceptiv visceral
-kontinuerlig
-intermittent
URSPRUNG
KLINISK BILD
Skelett, fascia, muskler, senor,
leder, hud
Vällokaliserad, konstant. Refererad
smärta, ibland radierande.
Skelett, fascia, muskler, senor,
leder, hud
Aktivitetsrelation, muskelspasm.
Viss visceral vävnad,
organkapslar, mesenterium
Djup, svårlokaliserad. Autonoma
och somatiska reflexer. Refererad
smärta.
Spontant intervallmönster. Hög
intensitet. Sällan aktivitets relaterad. Refererad smärta.
Intestinal obstruktion,
urogenital spasm
Neurogen
-kontinuerlig
PNS och CNS
-intermittent
PNS och CNS
Utstrålning med neuro-anatomiskt
korrelerbar distribution, känselförändringar.
Paroxysmalt lancinerande
smärta. Ibland orelaterad till
rörelse och kroppsläge.
Ur Läkemedelsboken 1997/1998
3.2. Smärtanalys – instrument för smärtdiagnos
För att kunna göra en adekvat smärtanalys har olika instrument utarbetats för att så tidigt som
möjligt uppnå det mål man önskar, nämligen att ge patienten en optimal smärtlindring. Det är
viktigt att efterhöra smärta vid intagning.
1
3.2.1. Brief Pain Inventory (BPI) - smärtformulär inklusive kroppsschablon
När patienten kommer till avdelningen/mottagningen med problemet smärta lämnas i samband
med ankomstsamtalet ut ett smärtformulär som innehåller standardiserade frågor kring problemet
smärta (BPI), se flik 10. Patienten fyller själv i dessa formulär om möjligt, sedan går sjuksköterskan tillsammans med patienten igenom formuläret och utreder eventuella oklarheter.
När smärtformuläret är ifyllt följer detta patientens journal så att inskrivande läkare har möjlighet
att snabbt få hjälp med att identifiera patientens smärttyp/diagnos och kan ordinera lämplig
smärtbehandling.
3.2.2. Visuell analog skala - VAS
Smärta är alltid individuell och VAS-skalan utgör relativt sett en objektiv mätmetod. VAS utgörs
av en 10 cm lång linje, där det på framsidan på vänstra änden står ”ingen smärta” och i högra
änden ”värsta tänkbara smärta”. På stickans baksida finns samma linje, graderad från 1–10.
Patienten för ett rött skjutmått till en punkt på den ograderade sidan av VAS-stickan och man
läser av värdet på den andra sidan. Med VAS-stickan anges smärtans intensitet vid ett visst tillfälle, men det ger ingen upplysning om hur länge smärtan pågått eller om det finns förändringar
över dygnet. Ta dig tid att prata med patienten.
Det är viktigt att patienten får information om hur VAS-skalan fungerar och hur man praktiskt
går tillväga.
När ska vi skatta patientens smärta med VAS?
• Minst tre gånger per dygn, tills VAS är mindre än tre vid tre tillfällen
• Vid insättning eller dosjustering av analgetika
• Vid smärtgenombrott före och efter vidtagen åtgärd
2
3.3. Dokumentation, checklista/standardvårdplan
Dokumentationen sker enligt gällande rutiner av läkare i patientjournal och av sjuksköterska
enligt VIPS.
Under sökordet ”smärta” kan de speciellt riktade frågorna vara ett komplement till smärtformuläret.
Var?
Beskriv smärtans lokalisation. Ett eller flera ställen? Utstrålning? Använd kroppsschablonen.
När?
Jämt och ständigt? Bara vid rörelse/belastning? Bara vid djupandning? Vid måltid? Kontinuerlig/
intermittent? Dygnsrytm? Sömn?
Karaktär?
Dov, mörk, molande? Ljus, stickande, skärande? Krampaktig, kolikartad? Spetsig, pirrande,
surrande? Känselbortfall, allodyni etc.
Intensitet?
VAS (visuell analog skala)? BPI (brief pain inventory)?
Behandling?
Finns det något som gör det hela bättre/sämre? Tidigare behandling?
Yttre faktorer?
Ångest? Rädsla? Depression? Psykosociala förhållanden?
Rekommendation:
Sjuksköterskan använder den checklista/standardvårdplan som finns i Vårdprogrammet med
omvårdnadsdiagnosen smärta, relaterat till (R/T) tumörsjukdom. Se smärtmappen under flik 10.
Omvårdnadsplanen fungerar också som en checklista där man daterar och signerar när åtgärderna är vidtagna. Därmed ökas säkerheten för patienten.
3.4. Utvärdering
Det är viktigt att utvärdera behandlingen regelbundet eftersom smärtintensiteten och karaktären
kan förändras. Det kan tillkomma nya smärttyper och lokalisationer under sjukdomens fortsatta
utveckling och som kräver justeringar av medicineringen.
Rekommendation:
Regelbunden smärtskattning med VAS-skala i tre dygn åtminstone x 3 per dygn, vid smärtgenombrott VAS skattning före och efter given medicin. Efter tre dygn görs en utvärdering med
nytt smärtformulär (BPI).
3
4. Farmakologi
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Administrationssätt
Tid till effekt
Biologisk tillgänglighet
Halveringstid
Effektduration
Metabolisering och utsöndring
Läkemedel
4.7.1
4.7.2
4.7.3
4.7.4
4.8
”Perifert” verkande
analgetika
”Centralt” verkande
analgetika–opioider
Sekundära analgetika
Övriga läkemedel
Myter kring opioidbehandling
4. Farmakologi
Vid farmakologisk behandling av smärta syftar man till att erhålla en stabil terapeutisk
plasmakoncentration av det verksamma medlet. Olika individer reagerar olika på farmakologisk
behandling. Detta kan innebära att en individ får otillräcklig effekt av en given dos av ett läkemedel
medan någon annan kan få kraftiga biverkningar av samma dos. En rad faktorer har inverkan på hur
läkemedlet påverkar kroppen. All läkemedelsbehandling måste därför anpassas individuellt för varje
patient och detta gäller inte minst vid behandling av tumörrelaterad smärta. Kunskaper i
grundläggande läkemedelslära är en förutsättning för att detta ska kunna ske på bästa sätt.
Man brukar tala om farmakokinetik och farmakodynamik.
Farmakokinetik
Farmakodynamik
– vad kroppen gör med läkemedlet.
– vad läkemedlet gör med kroppen.
4.1. Administrationssätt
Läkemedel kan administreras på olika sätt. Det kan ske peroralt genom tabletter, kapslar, mixtur och
olika depotpreparationer. Sublinguala beredningar kan ge möjlighet till snabb effekt. Ett läkemedel
kan ges rektalt i form av stolpiller eller klysma. Parenteral administrering kan ske transdermalt i
plåsterform eller genom subkutana, intramuskulära eller intravenösa infarter. Via speciellt anlagda
katetrar kan läkemedlet appliceras direkt epiduralt eller intratekalt. Bra hjälpmedel är
infusionspumpar för subkutan, intravenös eller epidural/intratekal administrering. Andra
beredningsformer tillåter nasal administrering och läkemedlet kan förstås också deponeras lokalt på
t.ex. hud eller sårytor.
4.2. Tid till effekt
Absorption
Enteral absorption av läkemedel sker huvudsakligen i tunntarmen och efter passage genom
tarmepitelet tas medlet upp i blodbanan för vidare distribution. Läkemedel som administreras i fast
form måste lösas upp innan det kan passera cellmembranet och denna upplösning sker huvudsakligen
i magsäcken. Upptag av läkemedel, absorption kan ske genom två olika transportmekanismer över
cellmembranet.
Passiv diffusion innebär att substansen fördelar sig på båda sidor om cellmembranet utifrån de
koncentrationer av ämnet som finns på vardera sidan. Det finns en fysikalisk strävan att utjämna
koncentrationskillnaden och den passiva diffusionen är beroende av faktorer som graden av
koncentrationsskillnad, fettlöslighet hos substansen, molekylstorlek och form, laddning etc. Passiv
diffusion är inte energikrävande.
Aktiv transport å andra sidan innebär att substansen utnyttjar särskilda transportmekanismer i
cellmembranet och den viktiga skillnaden mot passiv diffusion är att aktiv transport kan ske mot en
koncentrationsgradient. Aktiv transport är energikrävande.
1
Affinitet är graden av läkemedlets förmåga att binda till receptorn. Medlet kan binda till receptorn
som agonist och stimulerar då denna till önskad effekt. Vissa agonister kan bara stimulera receptorn
till viss effekt men inte ge maximal sådan och kallas därför partiella agonister. Ett ämne kan å andra
sidan binda till receptorn som antagonist och utövar då en blockerande effekt på receptorn.
4.3. Biologisk tillgänglighet
Biotillgängligheten av ett läkemedel är den del av läkemedlet som når blodbanan i oförändrad form.
Vid parenteral administration är biotillgängligheten 100%. Vid peroral administrering där-emot sker
ofta förluster som innebär att tillgängligheten blir mindre än 100%. Delar av läkemedlet kan brytas
ned i tarmen eller vid passagen genom tarmväggen och levern, den s.k. ”första passageeffekten”, se
fig. 6. Effektiviteten i de nedbrytande systemen kan variera kraftigt mellan olika individer och därmed
också biotillgängligheten. Första passageeffekten kan undvikas förutom genom parenteral
administrering också genom t.ex. sublingual, rektal eller transdermal sådan.
Fig. 6. Första passageeffekten. Ur Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom.
Distributionen av ett läkemedel i kroppen är beroende av i huvudsak två egenskaper nämligen
ämnets fett- respektive vattenlöslighet samt graden av proteinbindning.
Substansens fördelning i kroppen efter att den tillförts brukar benämnas ämnets distributionsvolym.
En liten distributionsvolym innebär att huvuddelen av ämnet finns kvar i blodbanan medan en stor
distributionsvolym anger att substansen till största delen finns ute i kroppens vävnader. Ju större
distributionsvolymen är desto längre tid tar det för kroppen att eliminera läkemedlet.
Proteinbindning innebär att läkemedlet binds till cirkulerande proteiner i systemkretsloppet. Denna
depå av medlet står i jämvikt med den icke bundna delen av ämnet, den fria fraktionen. Allt eftersom
denna minskar frisätts proteinbunden substans för att upprätthålla balansen. Det är bara den fria
fraktionen som kan utöva någon effekt och det är också bara denna fraktion som kan elimineras.
2
4.4. Halveringstid
Den hastighet med vilken ett givet medel elimineras brukar beskrivas med medlets halveringstid
(t1/2), det vill säga den tid det tar för koncentrationen i blodet av substansen att minska till hälften.
4.5. Effektduration
Steady state, se fig. 7, eller jämviktskoncentration innebär en jämn koncentration av en given
substans i blodet som i sin tur beror på att tillförseln av medlet exakt motsvarar eliminationen.
Varaktigheten av medlets effekt är beroende av dessa faktorer. Plasmakoncentrationen vid steady
state blir beroende av dosering, doseringsintervall och eliminationsförmåga hos individen. En
tumregel är att det tar fem halveringstider att uppnå steady state för ett läkemedel och följaktligen lika
lång tid att uppnå full effekt av medlet.
Steady state kan beskrivas som ett badkar där det rinner ut lika mycket genom avloppet som det fylls
på via kranen. Nivån i badkaret beror på tillförseln men också på avflödet. Vid försämrad metabolism,
t.ex. njur- eller leversvikt, ökar nivån trots liten tillförsel.
30 liter/minut tappas i...
30 liter/minut tappas ur...
STEADY STATE – mängden vatten i badkaret blir konstant
Fig. 7.
3
Effekten av ett givet medel blir optimal så länge plasmakoncentrationen av substansen befinner sig
inom det s.k. terapeutiska fönstret, se fig. 8. Detta brukar beskrivas som det intervall i
plasmakoncentration som ger önskad effekt utan besvärande biverkningar. Vår strävan är att hamna i
det terapeutiska fönstret med vår jämviktskoncentration och vad gäller smärtbehandling, ge
kontinuerlig smärtfrihet utan bieffekter. För läkemedel med lång halveringstid innebär det att det kan
ta flera dagar, t.o.m. veckor innan man kan utvärdera effekt/biverkningar.
Fig. 8.
Det ”terapeutiska fönstret”.
4.6. Metabolisering och utsöndring
Metabolisering
Vissa substanser elimineras utan föregående metabolisering medan andra kräver omvandling till
vattenlöslig form för att kunna utsöndras via njurarna. Huvuddelen av denna metabolisering sker i
levern och kan ge upphov till aktiva metaboliter som kan bidra till effekten men också ge upphov till
oönskade bieffekter. Vad gäller metabolisering av ett givet läkemedel finns stora interindividuella
skillnader som förstås bidrar till skillnader i effekt och biverkningar.
Elimination
Eliminationen av läkemedlet sker genom s.k. clearance som definieras som den mängd blod som helt
renas från substansen per tidsenhet (ml/min). Clearance är konstant vilket innebär att med ökad
koncentration av substansen ökar också eliminationshastigheten, se fig. 9. Eliminationshastigheten
kan enkelt räknas ut om man känner plasmakoncentrationen och clearance.
Fig. 9. Clearence – en proportionalitetskonstant
4
4.7. Läkemedel
Nedanstående preparat är i enlighet med SU:s rekommendationslista 2001. Dessutom har med-tagits
ett antal preparat som ofta förekommer på Jubileumskliniken. Dessa skrivs i kursiv stil.
4.7.1 ”Perifert” verkande analgetika
Paracetamol
Acetylsalicylsyra
”Klassiska” NSAID
COX 2-hämmare
5
Paracetamol
(Panodil®, Alvedon®, ingår i Panocod®, Citodon®)
Indikation:
Lätt till moderat nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Preparatet har en svag analgetisk och antipyretisk effekt men mycket
ringa antiinflammatorisk effekt. Verkningsmekanismen är ej helt känd
men är troligen ”central” genom en hämning av spinal intraneuronal
kvävemonoxid (NO)-produktion med effekt på NMDA-receptorn.
Paracetamol kan även fungera som ”scavenger”= infångare av
fria syreradikaler.
Administrationssätt:
Administrering sker peroralt eller som suppositorium.
Tid till effekt:
30–60 min
Biologisk tillgänglighet: 60%
Halveringstid:
2–3 timmar
Effektduration:
4–5 timmar
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern.
Vanliga biverkningar:
Biverkningar är sällsynta.
Försiktighet vid:
Hjärt- och njurinsufficiens samt leversjukdom. Observera maxdos 4g/dygn.
6
Acetylsalicylsyra (ASA)
(Albyl®, Bamyl®, Magnecyl®)
Indikation:
Lätt till moderat nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Analgetisk, antipyretisk och antiinflammatorisk effekt. Verkningsmekanismen är en hämning av enzymerna cyklooxygenas 1 och 2, vilket
medför blockering av syntes av prostaglandiner. Ger irreversibel hämning
av trombocytaggregationen, vilket kan ge förlängd blödningstid.
Administrationssätt:
Peroralt
Tid till effekt:
30 min
Biologisk tillgänglighet: 100%
Halveringstid:
3–30 timmar beroende på dos.
Effektduration:
Dosberoende
Metabolisering/utsöndring:Via njurarna
Vanliga biverkningar:
Dyspepsi, halsbränna, illamående, ökad blödningsbenägenhet,
öronsusningar.
Kontraindikation:
Ökad blödningsrisk, ulcus, känd överkänslighet, astma. Försiktighet vid
nedsatt njurfunktion.
7
”Klassiska” NSAID
(Diklofenak NM Pharma, Voltaren®, ingår i Arthrotec®)
Indikation:
Lätt till måttlig nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt. Verkningsmekanismen är en hämning av enzymen cyklooxygenas (COX) 1 och 2
vilket medför blockering av prostaglandinsyntesen. Detta ger en hämning
av inflammationen. Speciellt verksam är NSAID vid smärtande
skelettmetastaser där prostaglandin E2 bidrar till såväl osteolys som smärta.
Administrationssätt:
Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, rektalt.
Tid till effekt:
20–60 min. Steady state 5–10 timmar
Biologisk tillgänglighet: 100% vid i.v. injektion, 50% peroralt
Halveringstid:
1–2 timmar
Effektduration:
Dygnsdos fördelas på 2–3 tillfällen
Metabolisering/utsöndring: Bundet till S-protein. 60% utsöndras via njurarna i övrigt via galla och
tarm.
Vanliga biverkningar:
Gastrointestinala, njurpåverkan, överkänslighetsreaktioner, påverkan på
trombocyt funktionen, vätskeretention – ödem, leverpåverkan. CNSsymtom (yrsel, trötthet, huvudvärk, sömnstörningar och minnesstörningar).
Kontraindikation:
ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk, astma.
Försiktighet vid:
Nedsatt njur- eller leverfunktion, hög ålder, påtaglig hjärtinkompensation, metotrexat-behandling.
8
Specifika COX-2-hämmare
(Celebra®, Vioxx®)
Indikation:
Lätt till måttlig nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Analgetisk, antiinflammatorisk och antipyretisk effekt via blockering av
prostaglandinsyntesen. Syntes av prostaglandiner sker via två enzymer,
cyklooxygenas (COX)1 och 2. COX-1 har stor betydelse för
magslemhinnans skydd och trombocytfunktionen medan COX-2 har
betydelse för inflammation och smärta vid vävnadsskada. Nyare
NSAID ger en mer selektiv hämning av COX-2 och inverkar därför inte på
trombocytfunktionen och skyddet av magslemhinnan, vilket innebär
mindre risk för blödning.
Administrationssätt:
Peroralt
Tid till effekt:
Maximal plasmakoncentration uppnås efter 2–3 timmar. Steady state
uppnås inom 5 dagars behandling.
Biologisk tillgänglighet: (Plamsmaproteinbindning är 97%)
Halveringstid:
8–12 timmar
Effektduration:
Doseras vanligen en gång per dygn.
Metabolisering/utsöndring: Huvudsaklig elimination sker via levern.
Vanliga biverkningar:
Perifera ödem, buksmärta, diarré, exantem, ÖLI, sömnsvårigheter.
Kontraindikation:
Sulfaöverkänslighet, ASA-överkänslighet, ökad blödningsrisk,
inflammatorisk tarmsjukdom, svår hjärtsvikt, svår leversjukdom, njursvikt.
Försiktighet vid:
Hög ålder, hjärtinsufficiens, samtidig warfarinbehandling.
9
4.7.2. ”Centralt” verkande analgetika - opioider
Lätta opioider:
Dextropropoxifen
Kodein
Tramadol
Tunga opioider: Fentanyl
Hydromorfon
Ketobemidon
Metadon
Morfin
Oxycodon
Dosekvivalenstabell
Drog
Morfin
Kodein
Tramadol
Ketobemidon
Metadon
Oxycodon
Hydromorfon
Fentanyl
Dos p.o. (mg)
10
100
60
10
10
5
1,5-2
0,1
Dos iv/sc (mg)
3-5
40-60
30-50
3
3-5
4-6
0,4-0,7
-
10
t½
2-3,5
2-3
6
3
15-120
3-4
2-3
1-2
Effektduration (tim)
3-6
2-4
4-6
3-5
4-8
6
2-4
1-3
Lätta opioider
Dextropropoxifen
(Dexofen®)
Indikation:
Måttlig till svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Syntetisk specifik my-agonist, besläktat med metadon, med effekt på
opioidrecptorer spinalt och i CNS.
Administrationssätt:
Peroralt
Tid till effekt:
30–60 min. Steady state uppnås först efter 2–3 dygn.
Biologisk tillgänglighet: 30%
Halveringstid:
9–13 timmar
Effektduration:
6–8 timmar
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering sker i levern. Elimination via njurar.
Vanliga biverkningar:
Dextropropoxifen har opioidbiverkningar jämförbara med kodein men har
dessutom en risk för kumulering av myocard- och CNS-toxiska
metaboliter. Allvarliga intoxikationer med utveckling av ventrikulära
tachyarytmier, kramper, apné och dödsfall finns rapporterade framför allt i
samband med alkoholintag.
Kontraindikation:
Alkohol, sömnmedel och lugnande medel.
Försiktighet vid:
Nedsatt njur- och leverfunktion, hög ålder.
11
Kodein
(Kodein®, ingår i Panocod®, Citodon®)
Indikation:
Komplement till perifert verkande analgetika vid medelsvår
nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Endogen opioid, metylmorfin. Medlet är en prodrug varav ca 10%
metaboliseras till morfin som är den verksamma substansen.
Administrationssätt:
Peroralt, rektalt
Tid till effekt:
30–60 min
Biologisk tillgänglighet: 50–60%
Halveringstid:
2–3 timmar
Effektduration:
4 timmar
Metabolisering/utsöndring: Observera att ungefär 10% av befolkningen inte kan metabolisera kodein,
vilket gör medlet till ett dåligt alternativ för dem.
Vanliga biverkningar:
Obstipation, illamående, sedering och gallvägsdyskinesi.
Kontraindikation:
Gallvägsdyskinesi
Försiktighet vid:
Astma bronchiale
12
Tramadol
(Tiparol®, Tiparol® Retard)
Indikation:
Måttlig till svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Preparatet har en svag affinitet för my-receptorn och den påverkar det
supraspinala bansystemet via hämning på serotonin-noradrenalin
återupptaget.
Administrationssätt:
Peroralt, intramuskulärt och intravenöst.
Tid till effekt:
60 min vid peroral administrering, 20 min vid intravenös.
Biologisk tillgänglighet: 70–90%
Halveringstid:
6 timmar
Effektduration:
6 timmar
Metabolisering/utsöndring: 90% via njurar
Vanliga biverkningar:
Huvudvärk, yrsel, dåsighet, illamående
Kontraindikation:
Pågående eller nyligen avslutad (< 2 veckor) behandling med MAOhämmare.
Försiktighet vid:
Nedsatt lever- och njurfunktion, samtidig behandling med SSRIpreparat, tricykliska antidepressiva och neuroleptika.
13
Tunga opioider
Fentanyl
(Durogesic®, Actiq®)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Potent opioidanalgetikum med ff.a. affinitet för my-receptorn.
Administrationssätt:
Transdermalt. Plåster som byts vart tredje dygn. Buccalt, tablett på
plastpinne.
Tid till effekt:
12–24 timmar
Biologisk tillgänglighet: 92%
Halveringstid:
6 timmar
Effektduration:
72 timmar
Metabolisering/utsöndring: Metaboliseras i levern, utsöndras i urinen.
Vanliga biverkningar:
Illamående, kräkningar, förstoppning, lokal irritation.
Kontraindikation:
Andningsdepression
Försiktighet vid:
Sekretstagnation, nedsatt lever- och njurfunktion.
14
Hydromorfon
(Opidol®, hydromorfon injektionsvätska ex tempore)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Morfinderivat med kraftig analgetisk effekt.
Administrationssätt:
Peroralt som depotkapslar (subkutant, intravenöst och intratekalt som ex
tempore beredning).
Tid till effekt:
15 min
Biologisk tillgänglighet: Varierar från 17–62%
Halveringstid:
1,5–3 timmar
Effektduration:
4 timmar
Metabolisering/utsöndring: Sannolikt ej kliniskt aktiva metaboliter.
Vanliga biverkningar:
Obstipation, illamående, kräkningar.
Kontraindikation:
Sekretstagnation och andningsdepression.
Försiktighet vid:
Nedsatt njur- och leverfunktion samt kronisk obstruktiv luftvägssjukdom.
15
Ketobemidon
(Ketogan Novum®, Ketodur®)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av
smärttröskeln, medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och PNS.
Dessutom påverkan på central smärttransmission via NMDAreceptorantagonism. Den kliniska betydelsen av detta är för närvarande
oklar.
Administrationssätt:
Peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant och rektalt.
Tid till effekt:
0–30 min
Biologisk tillgänglighet: 34% vid peroral administration
Halveringstid:
Ca 2,5 timmar
Effektduration:
3–5 timmar
Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via njurarna. Metaboliterna anses ej vara kliniskt aktiva.
Vanliga biverkningar:
Skiljer sig ej från biverkningarna vid morfin nämligen illamående,
kräkningar, obstipation, blodtrycksfall och andingsdepression.
Kontraindikation:
Sekretstagnation och andningsdepression.
Försiktighet vid:
Nedsatt lever- och njurfunktion.
16
Metadon
(Metadon®)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Morfinliknande analgetikum. Kan ha viss effekt på NMDA-receptorer.
Administrationssätt:
Peroralt, intramuskulär eller subkutan injektion.
Tid till effekt:
4-5 timmar
Biologisk tillgänglighet: Spridning 40-100%
Halveringstid:
15-57 timmar. Halveringstiden förkortas vid lågt pH i urin.
Effektduration:
4-6 timmar vid enkeldos, vid kontinuerlig behandling 8-12 timmar
Metabolisering/utsöndring: Utsöndras via urin och faeces.
Vanliga biverkningar:
Illamående och kräkningar.
Kontraindikation:
Sekretstagnation och andningsdepression.
Försiktighet vid:
Nedsatt lever- och njurfunktion samt bronchialastma.
Kommentar:
Den långa halveringstiden gör att jämviktskoncentrationen uppnås sent och
effekten kan utvärderas senast efter cirka 5 dygn. Medlet ges peroralt
eftersom det vid parenteral administration är lokalirriterande. Metadon
upplevs som mer svårstyrt än morfin och användningsområdet har minskat
betydligt, men kan vara ett värdefullt alternativ till övriga opioider när man
vill byta preparat.
17
Morfin
(Morfin, Bioglan, Dolcontin®, Dolcontin® Unotard, ingår i Morfin-skopolamin)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Analgetisk effekt genom förändrad smärtupplevelse och höjning av
smärttröskeln medierad via bindning till opioidreceptorer i CNS och i
perifera nervsystemet.
Administrationssätt:
Peroralt, subkutant, intravenöst, epiduralt och intratekalt.
Tid till effekt:
Peroralt och subkutant 30 min.
Biologisk tillgänglighet: Varierar från 15-65%
Halveringstid:
2-3 timmar
Effektduration:
4 timmar
Metabolisering/utsöndring: Vid peroral administrering sker metabolisering i levern till ett varierande
antal metaboliter. Utsöndring sker via njurarna. Morfin-6-glukuranoid
(M-6G) som är en aktiv morfinmetabolit kan vålla problem i form av
biverkningar om den ackumuleras hos personer med nedsatt njurfunktion.
Vanliga biverkningar:
Morfinet ökar tonus i den glatta muskulaturen och ger även minskad
gastrointestinal sekretion, varför obstipation är en vanlig och besvärlig
bestående biverkan. En aktivering av triggerzoner i kräkcentrum ger
illamående, men detta är ofta övergående. Sedation ses framförallt i början
av behandling. Det föreligger teoretiskt en andningsdepressiv effekt av
morfin. Om detta skall ha någon klinisk betydelse krävs emellertid en
kraftig överdosering eftersom den smärta som man behandlar verkar
stimulerande på andningen.
Kontraindikation:
Andningsdepression och akut leversjukdom.
Försiktighet vid:
Bronchialastma, nedsatt lever- och njurfunktion, gallvägsdyskinesi samt
äldre patienter.
18
Oxycodon
(Oxycontin®, Oxynorm®)
Indikation:
Svår nociceptiv smärta.
Egenskaper:
Opioidanalgetikum med kraftig analgetisk effekt.
Administrationssätt:
Peroralt.
Tid till effekt:
Cirka 1 timma.
Biologisk tillgänglighet: 60-87%. Hög och interindividuellt likartad biotillgänglighet gör att
doseringen är likartad för de flesta patienter.
Halveringstid:
3,2-5,1 timmar
Effektduration:
6 timmar
Metabolisering/utsöndring: Metabolisering i tarm och lever, utsöndras via urin. Anses inte innehålla
några kliniskt aktiva metaboliter.
Vanliga biverkningar:
Illamående, kräkningar och obstipation.
Kontraindikation:
Sekretstagnation, andningsdepression.
Försiktighet vid:
Nedsatt lever- och njurfunktion.
19
Uppdaterad: 2002-10-01
4.7.3. Sekundära analgetika
Antiepileptika
Karbamazepin (Tegretol®), gabapentin (Neurontin® )
Indikation:
Egenskaper:
Vanliga biverkningar:
Kontraindikation:
Försiktighet vid:
Neurogena smärttillstånd. Särskilt s.k. blixtsmärtor. Postherpetisk
neuralgi och trigeminusneuralgi för gabapentin
Verkningsmekanismen hos antiepileptika ej klarlagd
Yrsel, trötthet, illamående
AV-block och porfyri.
Hjärt- lever- eller njursjukdom. Försiktighet hos patienter i livets slutskede.
Tegretol® följs med plasmakoncentrationsmätningar, detta behövs ej för
Neurontin®
Bisfosfonater
Pamidronat (infusion Aredia® Zometa®), Clodronat (infusion och tabletter Ostac® kapslar Bonefos®)
Indikation:
Egenskaper:
Vanliga biverkningar:
Kontraindikation:
Försiktighet vid:
Behandling av och profylax mot hypercalcemi och bendestruktion vid
maligna processer i skelettet.
Bisfosfonater är pyrofosfatanaloger som bildar komplex med
hydroxiapatit i ben och motverkar bennedbrytning genom hämning av
osteoklasterna. Bisfosfonater ska ges mellan måltiderna eftersom
mjölkprodukter, järn och apelsinjuice minskar absorptionen.
Illamående, diarré vid peroral administration, hypocalcemi, övergående proteinuri vid intravenös infusion
Känd överkänslighet mot bisfosfonater
Grav njurinsufficiens, överkänslighet mot acetylsalicylsyra
Glukokortikoider
(Betapred®, Prednisolon®)
Indikation:
Egenskaper:
Vanliga biverkningar:
Försiktighet vid:
Kommentar:
Smärta framkallad av svullnad eller inflammation
Antiinflammatorisk och avsvällande effekt genom hämning av syntes av
prostaglandin och leukotriener
Uppblossande svampinfektioner. Sömnbesvär, eufori, psykos. Försämring
av diabetessjukdom, Cushing-bild, synstörningar, osteoporos.
Diabetessjukdom, psykisk sjukdom, hypertoni och hjärtinsufficiens.
Infektioner.
Aptit- och stämningshöjande. Vid långtidsbehandling bör dosen ökas vid
feber och påfrestning. En lätt ökad risk för ulcus anses föreligga vid längre
tids behandling.
Lokalanestetika
Prilocain (Citanest® gel 2%)
Indikation:
Kommentar:
Ytanestesi.
För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för
smärtlindring i samband med smärtsamma sår. Ytanestetika av amidtyp.
20
Hög ytanestetisk effekt i kombination med låg toxicitet och antibakteriell
effekt. Skall ej ges vid överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller
vid methemoglobinemi.
Lidocain (EMLA®, Xylocain® gel/salva)
Indikation:
Kommentar:
Ytanestesi
För bedövning i samband med smärtsamma omläggningar och för
smärtlindring i samband med smärtsamma sår och vid nålstick.
Ytanestetika av amidtyp. Ger ytanestesi vid penetration av epidermis och
dermis. Graden av anestesi beror av applikationstid och dos. Skall ej ges
vid överkänslighet mot lokalanestetika av amidtyp eller vid
methemoglobinemi.
(Xylocain® Viskös)
Indikation:
Kommentar:
Ytanestesi vid bl.a. stomatit, faryngit och esofagit.
Se Lidocain
Tricykliska antidepressiva
(Saroten®, Klomipramin NM Pharma®)
Indikation:
Egenskaper:
Vanliga biverkningar:
Kontraindikation:
Försiktighet vid:
Neurogen smärta
Minskning av neurogen smärta genom synaptisk återupptagshämning av
serotonin och noradrenalin.
Muntorrhet, trötthet.
Nyligen genomgången hjärtinfarkt
Hjärtsjukdom
21
4.7.4. Övriga medel
Abstinens
Klonidinhydroklorid (Catapresan®)
Indikation:
Kommentar:
Antidoter
Flumazenil (Lanexat®)
Indikation:
Kommentar:
Abstinens vid opioidnedtrappning
Klonidin påverkar alfa 2-receptorer i den del av hjärnan (locus
ceruleus) som ansvarar för den sympatiska hyperaktivitet som man finner
vid utsättning av opioider. Vanliga biverkningar kan vara dåsighet och
trötthet, illamående, obstipation och muntorrhet. Skall inte ges vid svår
bradyarytmi i samband med sick sinus syndrome eller AV-block II–III.
Antidot vid överdosering med bensodiazepiner.
Flumazenil är en bensodiazepinantagonist som specifikt blockerar de
central nervösa effekterna av substanser som binder till
bensodiazepinreceptorn. Detta sker genom kompetetiv hämning. De
sederande effekterna av bensodiazepiner upphävs snabbt efter intravenös
injektion av Lanexat, vanligtvis inom 30–60 sekunder och avtar inom 1–3
timmar, varför behandlingen kan behöva upprepas. Vanliga biverkningar är
illamående och kräkningar.
Naloxon (Narcanti®)
Indikation:
Kommentar:
Antidot vid opioidöverdosering
Naloxon är en ren antagonist till substanser med morfinliknande verkan
(opioidagonister) och har i terapeutiska doser ingen egen farmakodynamisk
effekt förutom förmågan att snabbt motverka agonister. Efter intravenös
injektion visar sig effekten inom cirka två minuter, efter intramuskulär
respektive subkutan injektion något senare. Naloxon har kortare
halveringstid än morfin, varför behandlingen kan behöva upprepas.
Sällsynta biverkningar är illamående, kräkningar och lungödem.
Antiemetika
Haloperidol (Haldol®)
Indikation:
Kommentar:
Opioidutlöst illamående. Hallucinationer och mardrömmar samt konfusion.
Haloperidol är ett lågdosneuroleptikum med effekt på centrala
nervsystemet av dopaminblockerande art. Dessa effekter är emellertid
förstärkta hos haloperidol jämfört med andra neuroleptika t.ex.
klorpromazin och andra fentiaziner. Halveringstiden är lång, 24 timmar,
och steady state uppnås först efter en vecka. Vanliga biverkningar kan vara
såväl minskad som ökad salivation, agitation och konfusion,
urinretention och dimsyn.
22
Cyclizin (Marzine®)
Indikation:
Kommentar:
Opioidutlöst illamående
Illamående och kräkningar lindras genom minskad känslighet i
labyrintapparaten och kolinerg aktivitet. Vanliga biverkningar är
dimsyn, obstipation och muntorrhet.
Metoclopramid (Primperan®)
Indikation:
Kommentar:
Illamående
Metoklopramid är en dopaminreceptorblockerare som har en centralt
verkande antiemetisk effekt samt motilitetsstimulerande effekt i magsäck
och tunntarm. Biverkningar kan vara trötthet och extrapyramidala effekter
som akut dystoni och akatisi.
Proclorperazin (Stemetil®)
Indikation:
Kommentar:
Illamående
Lågdosneuroleptikum med antiemetisk effekt. Vanliga biverkningar är
trötthet, blodtrycksfall, tardiv dyskinesi, parkinsonism och muntorrhet.
Antifungorala medel
Fluconazol (Diflucan®)
Indikation:
Kommentar:
Infektioner med candida, dermatofyter och kryptococcusarter.
Hämmar svamptillväxt genom att inducera defekter i cellmembranet.
Vanliga biverkningar är huvudvärk, illamående och magsmärtor samt
diarré.
Nystatin (Mycostatin®)
Indikation:
Kommentar:
Oral candidainfektion.
Fungistatisk eller fungicid verkan beroende på uppnådd koncentration och
svampens känslighet. Effekten uppnås genom läckage av cellinnehåll.
Vanliga bierkningar är illamående, dyspepsi och diarré.
Anxiolytika
Diazepam (Stesolid®), lorazepam (Temesta®)
Indikation:
Kommentar:
Ångest, spänningstillstånd
Ångestdämpande och muskelrelaxerande medel med dåsighet och yrsel
som vanligaste biverkningar. Skall inte ges vid sömnapné och försiktighet
ska iakttas vid behandling av äldre patienter samt vid behandling med
opioider p.g.a. risk för andningsdepression.
23
Midazolam (Dormicum®)
Indikation:
Kommentar:
Sedering i samband med smärtsamma åtgärder eller mot svår ångest i livets
slutskede.
Bensodiazepinpreparat med kort halveringstid (1,5–3 timmar) utan aktiva
metaboliter. Ger snabb sedering och amnesi men ingen analgetisk effekt.
Laxantia
Laktulos (Laktipex®, Laktulos®, Importal®)
Indikation:
Kommentar:
Förebyggande mot förstoppning.
Nedbrytning av Laktulos i tarmen ger bildning av syror som har förmåga
att genom osmotisk verkan binda vatten i tarmen. På så sätt regleras
peristaltiken. För patienter som har svårt att fördra mixtur Laktulos finns
pulver Laktipex® och Importal® som alternativ. Dessa kan lösas i vätska
eller strös på mat.
Natriumpikosulfat (Laxoberal ®)
Indikation:
Kommentar:
Förebyggande mot opioidutlöst förstoppning
Laxoberal® genomgår enzymatisk spaltning i tarmen och de fenoler som
bildas påverkar dels kemoreceptorer och intramurala neuron, dels tarmens
vattenresorption vilket resulterar i en volymökning av faeces och ökad
peristaltik.
Microlax®
Indikation:
Kommentar:
Rektumobstipation
Inverkan främst på avföringens konsistens utan att påverka tarmens
peristaltik. Effekt inom 5–15 minuter. Minimal risk för tillvänjning.
Klyx®
Indikation:
Kommentar:
Obstipation av olika genes
Inverkan genom uppmjukning av avföringen samt smörjning och
därigenom bättre glidverkan. Ingen inverkan på det normala reflexsystemet.
Salilax
Indikation:
Kommentar:
Laxering inför bl.a. röntgenundersökningar.
Innehåller magnesiumoxid som genom osmos drar vätska till tarmen och
på så sätt stimulerar tarmperistaltiken.
Antacida
Protonpumpshämmare
Lansoprazol, omeprazol (Lanzo®, Losec® MUPS® Patoloc®)
24
Indikation:
Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura
uppstötningar Kan användas t.ex. som profylax vid eller behandling av
NSAID-inducerade gastrointestinla symtom.
Histamin-H2-antagonister
Ranitidin (Zantac®, Ranitidin NM)
Indikation:
Kommentar:
Duodenal- och ventrikelsår. Refluxesofagit. Halsbränna och sura
uppstötningar.
Kan användas t.ex. som profylax vid behandling med NSAID eller vid
misstänkt gastrit/ulcus som resultat av behandling med NSAID.
Övriga medel vid symtom från GI-kanalen
Loperamid
(Loperamid ScandPharm)
Indikation:
Kommentar:
Diarré
Syntetisk opioid med ringa centralnervösa effekter vid normaldosering. Ger minskad peristaltik och ökad analsfinktertonus. Ska ej ges
vid akuta skov av ulcerös kolit och pseudomembranös kolit. Försiktighet
vid nedsatt leverfunktion.
Octreotid (Sandostatin®)
Indikation:
Kommentar:
Subileus/ileus. Kraftiga diarréer.
Syntetisk analog till naturligt förekommande somatostatin. Hämmar
sekretion av peptider i magtarmkanal och bukspottkörtel med minskad
sekretion av vätska till tarmen som följd. Detta antas ge minskat
intraluminalt tryck och därigenom minskad inflammation i tarmväggen
med ytterligare minskad sekretion som följd. Som resultat av detta minskar
peristaltiken och smärtorna vid ileus/subileus avtar.
Hyoscin-N-butylbromid (Buscopan®)
Indikation:
Kommentar:
Spasmolyticum vid spastiska tillstånd i bl.a. magtarmkanalen.
Effekten av Buscopan® i magtarmkanalen beror på blockering av
parasympatiska ganglier i tarmväggen och även en antimuskarin effekt.
Vanliga biverkningar är takykardi, muntorrhet och
ackomodationsstörningar.
Benzydaminklorid (Andolex®)
Indikation:
Kommentar:
Smärtor i munhåla och svalg
Lokalanestetiska och antiinflammatoriska egenskaper. Avsedd för
korttidsbehandling.
25
4.8. Myter kring opioidbehandling
"Patienten/Jag blir narkoman "
Rädslan för att bli narkoman är kanske den vanligaste missuppfattningen bland patienter och deras
anhöriga. Den kan tyvärr också finnas kvar hos personer som arbetar inom sjukvården.
När morfinet tillförs regelbundet under en tid, blir kroppens vävnader "fysiskt" anpassade. Med detta
följer att abstinenssymptom kan uppträda om administrationen plötsligt upphör, eller dosen kraftigt
reduceras. Denna fysiska "tillvänjning" betyder emellertid inte att individen blivit narko- man. En
narkoman åstundar endast de psykiska effekterna av preparatet och använder därför doser som snabbt
blir mycket höga och som vida överstiger de som används i sjukvården.
Ett begrepp som relativt nyligen införts i smärtsammanhang är "pseudo-addiction", som kan
översättas ungefär med "skenbar narkomani". Detta tillstånd, eller snarare beteendemönster, är en
följd av underbehandling av svår smärta och har absolut inget att göra med narkomani. En patient
med klart väldefinierade smärtor men som underbehandlas, kanske plötsligt börjar klaga över "nya
svåra symtom" och med andra lokalisationer än tidigare. Avsikten är givetvis att få mer analgetika för
att bättre lindra den ursprungliga smärtan. Extra doser kanske ges "vid behov", men patienten
fortsätter alltjämt att klaga över nya smärtor. Han blir snart betraktad som en "besvärlig patient" och
personalen försöker att i möjligaste mån undvika honom. Patientens agerande väcker emellertid snart
även misstänksamhet, eftersom man inte kan finna "något orga- niskt underlag" till besvären och man
misstänker att han utvecklat ett "opioidberoende". Detta kommer att återspeglas i personalens
förhållningssätt mot patienten, som i sin tur svarar med accentuering av beteendet. Aggressivitet,
isoleringstendens och andra attitydförändringar kan följa och om detta "spel" får fortsätta, leder det
till en allvarlig förtroendekris mellan patient och vårdpersonal. Orsaken till den uppkomna
situationen, d. v.s. underbehandlingen, måste bringas i dagen om smärtbehandlingen fortsättningsvis
skall ha en rimlig chans att lyckas.
Används opioider på klara medicinska indikationer och på korrekt sätt blir patienten inte narkoman!
"Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt! "
Tillför man opioider till en helt frisk person, kan en hämmande effekt på respirationen registreras
även efter en förhållandevis blygsam dos. Det beror på att opioiden gör respirationscentrum mindre
känsligt for koldioxidtensionen i blodet. Är dosen mycket hög kan andningen helt upp- höra och
vederbörande riskerar att dö av respirationsförlamning. Förhållandena är emellertid annorlunda hos en
patient som har ont. Smärta utgör nämligen ett kraftig stimulus för andnings- funktionen och
motverkar följaktligen morfinets respirationshämmande inverkan. Svår smärta ger en
hyperventilation, som övergår i nom1a1 andning när väl smärtan bringats under kontroll. Vid
underhållsbehandling med individuellt anpassade doser utvecklas dessutom tämligen snabbt tolerans
mot de respirationshämmande effekter som opioider har.
Smärta motverkar opioidens andningsdeprimerande effekt. Efter några dagars underhålls- behandling
utvecklas dessutom tolerans mot opioidens hämmande inverkan på andningscentrum.
"Morfin förorsakar så djup sedadon, att patienterna blir helt passiviserade! "
I början av underhållsbehandlingen och i samband med dosökningar blir flertalet patienter trötta och
ligger gärna till sängs. Opioider har en sederande effekt som är förväntad, men även mot denna
biverkan utvecklar flertalet patienter tolerans. En vanlig bidragande faktor till den ofta påtagliga
tröttheten i behandlingens initialfas är att patienterna inte på länge kunnat sova samman- hängande på
grund av smärtor. När smärtan lindras, blir det möjligt att ta igen sömnskulden. Det viktiga är att såväl
26
patient som anhöriga blir informerade om denna trötthet och att den kan förväntas vara av övergående
natur.
Tröttheten är ett förväntat symtom när behandlingen påbörjas eller dosen ökas. Man måste informera
om att den är ofrånkomlig men som regel övergående.
"Morfin skall endast användas i sjukdomens terminalstadier!”
Denna missuppfattning är ännu idag inte helt ovanlig. Den bygger på tron att man snabbt utvecklar
tolerans mot den analgetiska effekten. Ordineras opioid för tidigt i sjukdomsförloppet, har man sedan
inget alternativ att ta till när smärtorna blir mycket svåra. Inadekvat opioidbehandling av svår smärta
kan skapa ny smärta.
Idag anser man att det är direkt felaktigt att endast reservera morfinet för sjukdomens absoluta slutfas.
"Man skall alltid potentiera morfinet med ett neuroleptikum! "
Rädsla för att öka doserna till "alltför höga" nivåer ligger ofta bakom denna missuppfattning. Genom
kombinationen skulle man kunna hålla dosen "så låg som möjligt". Övertygande dokumentation som
ger stöd för ett sådant handlingssätt finns inte, och empiriskt har man funnit att någon "övre gräns" för
doseringen av opioider inte existerar. En förutsättning är givetvis att smärtbehandlingen sköts på ett
korrekt sätt och att opioider ger en "äkta" analgesi utan att föror- saka oacceptabla bieffekter.
Neuroleptika skall inte användas rutinmässigt i kombination med opioidanalgetika med målsättning
att försöka hålla dosen av "stark" opioid så låg som möjligt!
"Morfin kan lindra alla typer av smärtor”
Vissa smärttyper svarar mycket dåligt eller kanske inte alls på behandling med opioid. Ett exempel är
den renodlat neurogena smärtan. I de fall man kan notera en viss analgetisk effekt vid neurogen
smärta kan detta bero på att en nociceptiv komponent finns med i bilden.
27
5.
Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Principer
Nociceptiv cancersmärta
Neurogen cancersmärta
Behandlingsförslag
Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
5.5.5
5.5.6
5.5.7
5.5.8
5.5.9
5.5.10
5.5.11
5.6
Lokal farmakologisk smärtbehandling
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.6.4
5.7
Gynekologisk cancer
Ulcererande bröstcancer
Analcancer
Head- och neckcancer
Anestesiologiska behandlingsmetoder
5.7.1
5.7.2
5.7.3
5.8
Abstinens
Andningsdepression
Diarré
Förstoppning
Gastrit/ulcus
Illamående
Mardrömmar, hallucinationer, konfusion
Myoklonier
Somnolens
Svampinfektion
Svettningar
Spinal behandling
Blockader
Sedering
Pumpar
5.8.1
5.8.2
5.8.3
5.8.4
5.8.5
5.8.6
5.8.7
5.8.8
CADD PCA
CADD Legacy
Kvalitetssäkring
Byte av kassett (vid s.c.- eller i.v.-behandling)
Byte av kassett (vid IDA-behandling)
Batteribyte
Larm och felsökning
Telefonnummer
5. Riktlinjer för farmakologisk smärtbehandling
5.1. Principer
All behandling av cancersmärta, såväl farmakologisk som icke-farmakologisk bygger på en
noggrann smärtanalys som i sin tur leder fram till en eller flera smärtdiagnoser. I första hand ska
man identifiera nociceptiva och/eller neuropatiska smärtkomponenter hos patienten.
Största möjliga effekt med minsta möjliga biverkningar
Med hjälp av dosering och doseringsintervall försöker man träffa rätt i det ”terapeutiska fönstret”
och på så sätt få ett så bra resultat av sin behandling som möjligt utan besvärande biverkningar. I
många fall går emellertid inte sidoeffekterna att undvika utan de måste då i sin tur behandlas med
farmaka. Lyckas man i denna strävan finns det också goda chanser att patientens livskvalitet kan
förbättras.
Stegvis ökning av medicineringen för bättre effekt
Med WHO-stegen som riktlinje börjar man behandlingen med lätta analgetika. Vid otillräcklig
smärtlindring bygger den fortsatta behandlingen på att man ökar dosen av det enskilda
läkemedlet. När detta inte är tillräckligt byter man ut mot, eller lägger till något annat läkemedel.
Smärtan ska förebyggas
Genom att ordinera analgetika vid fasta tidpunkter och i fasta doseringar strävar man efter att
tillse att smärta hela tiden hålls tillbaka.
Smärtgenombrott ska behandlas med trygghetsdoser
All smärtmedicinering skall kompletteras med trygghetsdoser som skall vara väl avpassade efter
den grunddosering som patienten har. Patienten skall vara informerad om hur mycket han skall ta
vid varje tillfälle och hur ofta han kan göra det.
Observera att ”WHO-stegen” är föremål för debatt och att den i framtiden eventuellt kan ersättas
av tesen att patienten skall ges en individuellt inriktad smärtbehandling.
1
5.2. Nociceptiv cancersmärta
Steg 1
Lätta analgetika
Sätt in:
Tablett Panodil® 500mg 1–2 x 4. Vid svårighet att inta per os kan man med fördel ge supp
Panodil® eller i vissa fall mixtur Panodil®
Vid smärta med inflammatoriskt inslag:
Tillägg av tablett Voltaren® 50mg x 2–3, till äldre patienter 25mg x 2–3 eller
Tablett Artrothec® 1x 3 till patienter med gastrit/ulcus-anamnes.
Som alternativ till NSAID vid ulcusanamnes kan tablett Celebra® (COX-2-hämmare) 100mg 1–2
x 2 användas.
Eventuellt tillägg av tablett Betapred® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar, därefter utsättning eller successiv
nedtrappning till underhållsdos.
Vid skelettmetastasering:
Tillägg av infusion Aredia® 90mg i.v. på 60 minuter var 4:e vecka eller
Tablett Bonefos® 400mg 2–3 x 2.
Vid koliksmärta:
Supp Spasmofen® 1 x 1–4
Vid kirurgiskt icke-åtgärdbart subileus/ileus:
Vid misstanke om strikturerande process i tarmen p.g.a. sekundär inflammation och svullnad kan
tablett Betapred® läggas till, se ovan.
Erfarenhet talar för att man kan ha nytta av injektion Sandostatin® 50–200ug s.c. x 3 Man bryter
den onda cirkeln ff.a. genom minskad sekretion till tarmen och får därigenom minskad
inflammation och peristaltik.
Injektion Buscopan® 1–2 ampuller x 2–3 s.c. (max 5/dygn).
Steg 2
Tillägg av lätt opioid
Panodil® eventuellt med tillägg av Voltaren®/Artrothec®/Celebra® samt Betapred® kvarstår i
oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa).
Sätt in:
Tablett Tiparol® 50mg 1 x 4 som kan ökas till 2 x 4 eller
Tablett Tiparol Retard® 100–200mg x 2
2
Steg 3
Byte av lätt opioid till tung opioid
Panodil® eventuellt med tillägg av Voltaren®/Artrothec®/Celebra® samt Betapred® kvarstår i
oförändrad dosering (under förutsättning att patienten har effekt av dessa).
Tablett Tiparol® alternativt tablett Tiparol Retard® sätts ut.
Sätt in:
• Tablett Morfin 10mg 1/2–1 tablett var 4:e timme p.o. (den lägre dosen till äldre patienter).
• Droppar Laxoberal® 5–10 st morgon och kväll. Dosen justeras efter effekt. Ev. även mixtur
Laktulos® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex® 1 x 1
• Tablett Marziné® 50mg 1 x 3 förebyggande mot illamående. Sätts ut efter 5–7 dagar om inget
illamående förekommer
I situationer där morfin inte är lämpligt, t.ex. vid nedsatt njurfunktion:
• Tablett Ketogan Novum® 5mg 1–2 tabletter var 4:e timme (den lägre dosen till äldre patienter).
• Kapsel OxyNorm® 5 mg 1 tablett var 6:e timme
Parenteral administrering ges till patienter som ej kan inta per os. Injektion kan ges enligt samma
schema som ovan med hjälp av subkutan permanent nål. Observera att injektion Ketogan Novum
kan ge lokal hudirritation.
Därutöver:
• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos vid
behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller
• Tablett OxyNorm® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan
Doshöjning av opioidschema
Morfin/Ketogan Novum®; höj den schemalagda dosen med 50% vid vart annat till vart tredje
dostillfälle intill smärtfrihet eller besvärande biverkningar. För OxyNorm ® ; doshöjning med
25–50% högst 1 gång dagligen.
Morfin-ekvianalgetiskt förhållande mellan olika administrationssätt
s.c./i.v.
1
Peroralt
2-3
Spinalt epiduralt
1/10-1/20
Spinalt intrathekalt
1/50-1/100
3
Byte från opioidschema till långverkande tung opioid
När patienten är väl smärtlindrad på opioidschemat (= VAS < 3 vid tre tillfällen):
Panodil® och ev. Voltaren®/Artrothec®/Celebra® samt Betapred® kvarstår i oförändrad dosering
(under förutsättning att patienten har effekt av dessa).
Utgå från den totala dygnsdosen opioid (schemaordination + givna trygghetsdoser) som patienten
erhållit det senaste dygnet.
Sätt över patienten på:
• Tablett eller mixtur Dolcontin® halva totala dygnsdosen morfin, morgon och kväll eller
• Tablett Dolcontin Unotard® hela totala dygnsdosen vid valfritt klockslag
Vid användning av alternativ opioid:
• Tablett Ketodur® halva totala dygnsdosen Ketogan Novum®, morgon och kväll eller
• Depottablett Oxycontin® halva dygnsdosen OxyNorm®, morgon och kväll eller
• Plåster Durogesic® (vid svårighet att inta p.o.) enligt särskild omvandlingstabell nedan
Därutöver:
• Tablett Morfin eller Tablett Ketogan Novum® 1/6 av totala dygnsdosen som trygghetsdos vid
behov så ofta patienten behöver men med minimum 45 minuter mellan varje dos eller
• Tablett OxyNorm® 1/3 av totala dygnsdosen enligt ovan
Måste trygghetsdosen ges parenteralt som injektion skall den motsvara 1/3 av den perorala
trygghetsdosen.
Doshöjning av långverkande opioid
Utgå från totala mängden intagna trygghetsdoser under senaste dygnet. Höj den långverkande
opioiden med motsvarande mängd, avrunda uppåt till närmaste tablettstyrka. Glöm inte att även
höja trygghetsdosen till 1/6 av den nya dosen långverkande opioid.
Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 vid tre tillfällen)
Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till s.c./i.v. pump, intradural analgesi,
nervblockad etc.
Omvandlingstabell från t.ex. peroralt morfin till parenteral behandling i form av fentanylplåster
Morfin/ketobemidon
per os (mg/ dygn)
Morfin/ketobemidon
s.c., i.m., i.v. (mg/dygn)
Durogesic dos µg/h
30-90
91-150
151-210
211-270
10-30
25
30-50
50
50-70
75
70-90
100
4
5.3. Neurogen cancersmärta
Behandling:
Tablett Saroten® 10mg 1–2 till natten. Ökning av dosen var 3:e dag till 25mg 1–3 till natten.
Beakta biverkningarna, ff.a. muntorrhet och att effekten av behandlingen kan ta tid att uppnå.
Tablett Betapred® 0,5mg 8 x 1 i 7 dagar alternativt nedtrappning från 4 mg över några veckor till
underhållsdos om behovet kvarstår.
Vid utstrålande, lancinerande, akuta smärtor (”blixtsmärtor”) kan antiepileptika ha bättre effekt.
Tablett Tegretol® 200mg 1 x 2 med successiv doshöjning till 200mg 1–2 x 3.
Erfarenhet talar för att tablett Neurontin® kan ha god effekt vid neuropatiska smärttillstånd och
kan användas istället för tablett Tegretol®. Insättning sker genom successiv upptrappning av
dosen, Tablett Neurontin® 300mg 1 x 2 första dagen, 2 x 2 andra dagen och 3 x 2 tredje dagen.
Invänta ev. effekt innan ytterligare doshöjning. Normalt ligger dosen mellan 1200 och 2400 mg.
Ingen plasmakoncentration behöver följas.
Överväg dessutom:
Stark opioid enligt sedvanliga rekommendationer, ofta krävs hög dos.
Högfrekvent TENS (kontakta sjukgymnast).
Lokal strålbehandling i tumörvolymreducerande syfte.
Ortopedisk stabilisering vid frakturer med sekundär påverkan på nerv.
Vid otillräcklig effekt av ovanstående (VAS>3 vid tre tillfällen)
Kontakt med smärtenheten för ställningstagande till intradural analgesi, nervblockad etc.
5
6
5.5. Handläggning av behandlingsrelaterade biverkningar
5.5.1. Abstinens
I samband med nedtrappning eller utsättning av opioider kan abstinenssymtom uppträda. Dessa kan
yttra sig som influensaliknande symtom, ångest etc. I första hand behandlas dessa med trygghetsdoser
opioid vid behov. I fall där abstinens kan förväntas eller i svårare fall kan man välja att behandla med
tablett Catapresan® 75mg x 3 första dagen (max 500mg denna dag) som kan höjas till 1000mg
uppdelat på 4–6 doser dagligen.
5.5.2. Andningsdepression
Opioidorsakad andningsdepression är en sällsynt komplikation vid behandling av cancersmärta
Diagnostiken vilar på observation av andningsmönster och frekvens, pupillstorlek och
medvetandegrad. Mätning av artärgas är mycket värdefull vid misstänkt opioidintoxikation.
Medvetandegraden bedöms enligt RLS (Reaction Level Score).
RLS:
1:
2:
3:
>4:
Karaktäristika
Helt vaken
Sömnig, lätt att väcka
Sover, svår att väcka
Medvetslös, ingen kontakt
Fig. 10. visar andningsmönster, andningsfrekvens, pupillstorlek och medvetandegrad hos den normale patienten, den opioidintoxikerade
patienten med andningsdepression och den opioidabstinente patienten. Den opioidintoxikerade patienten kännetecknas av
andningsfrekvens <8, initialt relativt stora andningsvolymer, miotiska pupiller och sänkt medvetandegrad
(RLS >3).
Om andningsdepression uppträder gäller:
I första hand:
Försök väcka patienten (ropa och smärtstimulera)
Uppmana patienten att ta djupa andetag, stanna hos patienten och upprepa uppmaningen.
I andra hand:
Ge syrgas 2–5 l/min
Ventilera med Rubens blåsa om nödvändigt.
7
I tredje hand:
Sätt i.v. nål
Ge injektion Narcanti® 0,4mg i.v.
Upprepa injektion Narcanti® 0,4mg var 2–3 minut max 3 gånger
Stanna hos patienten. Var beredd att så småningom upprepa inj. Narcanti® om patienten visar tecken
till att sjunka i medvetande eller får ytlig andning (Narcanti® har kortare halveringstid än opioiden)
Om tre injektioner Narcanti® inte ger önskad effekt måste annan orsak till andningsdepressionen
övervägas
5.5.3. Diarré
Diarré kan ha vitt skilda orsaker och i första hand är det förstås viktigt att försöka fastställa och
åtgärda den primära anledningen till att patienten har diarré. Orsaker som läkemedelsbiverkan,
infektion, leverpåverkan etc. ska behandlas enligt rekommendationer för dessa åkommor. I många fall
blir emellertid symtomatisk behandling aktuell.
I första hand:
Tablett Loperamid 1–2 tabletter max 8/dygn.
I andra hand:
Droppar tinctura Opii 0,2–0,4ml vid behov.
5.5.4. Förstoppning
Obstipation är en vanligt förekommande biverkan av behandling med såväl lätta som tunga opioider.
Patienten ska behandlas med motilitetsstimulerande laxantia och informeras om vikten av att sköta
magen regelbundet och att inta tillräckligt med vätska. Obstipation som uppkommer trots detta skall
behandlas aggressivt och så tidigt som möjligt.
I första hand:
Droppar Laxoberal® 10–20 droppar x 2–3 (dosen justeras utifrån effekt) samt eventuellt
Mixtur Laktulos® 20–30ml x 1 alternativt dospulver Laktipex® påse x 1.
OBS! Bulkmedel som t.ex. Vi-Siblin®, Fiberform®, Lunelax® är kontraindicerade vid opioidinducerad
förstoppning.
I andra hand:
Microlax® alternativt Klyx®
Oljelavemang
I tredje hand:
Dospulver Salilax® 1 påse (3,5g) x 1–2
5.5.5. Gastrit/ulcus
Såväl gastrit som ulcus kan utvecklas på basen av stress och man bör alltid vara uppmärksam på detta
hos patienter med smärta. Vid behandling med NSAID är gastrit/ulcus en vanlig biverkan och i
kombination med kortison ökar risken för detta markant. Vid insättande av NSAID ska alltid tidigare
genomgångna episoder av magbesvär efterfrågas och om sådana finns, profylax insättas. Hos äldre
patienter bör dosen NSAID halveras.
8
I första hand:
Ranitidin NM 150mg x 1–2
I andra hand:
Tablett Lanzo® 15–30mg x 1
5.5.6. Illamående
Illamående och kräkningar förekommer som vanlig biverkan vid behandling med ett stort antal
läkemedel. Vid behandling med NSAID bör man vara uppmärksam på att illamående kan vara ett
tecken på begynnande gastrit/ulcus. Vid insättning av lätta opioider behöver antiemetika inte
rutinmässigt läggas till, men kan behövas som komplement om illamående skulle uppträda. Vid
insättande av tunga opioider bör man alltid lägga till antiemetikum från början. Upp till 50% av alla
patienter som behandlas med tung opioid upplever illamående och det är vanligast hos dem som är
uppegående. Flertalet patienter utvecklar tolerans mot opioidutlöst illamående och detta sker efter
cirka en till två veckor. Glöm inte att göra utsättningsförsök av antiemetika hos patient som efter 5–7
dagar inte upplever något illamående.
Observera att en vanlig orsak till illamående och kräkningar kan vara obehandlad förstoppning eller
ileus/subileus.
I första hand:
Tablett Marziné® 50mg 1 x 3
I andra hand:
Tillägg av tablett Haldol® 0,5–1mg x 2 (bra vid subileus) samt
Supp Stemetil® 25mg vid behov eller
Supp Primperan® 10-20mg x 3–4 (bra vid ventrikelretention) eller
Injektion Esucos® 10mg/ml 1/2–1ml i.v. vid behov
I tredje hand:
Tablett/injektion Zofran® 8mg x 1 samt
Tablett/injektion Betapred® 8mg x 1
5.5.7. Mardrömmar, hallucinationer, konfusion
Cerebrala biverkningar av behandling med opioider är sannolikt underdiagnosticerade. Patienten kan
vara rädd för att tala om dem och vårdpersonalen frågar inte aktivt efter dem. I många fall kan de
behandlas framgångsrikt.
I första hand:
Minskad opioiddos om möjligt
Tablett Haldol® 0,5–1mg x 2 alt. injektion Haldol® 1mg s.c. per dygn
I andra hand:
Byte av opioid
9
5.5.8. Myoklonier
Muskelryckningar som biverkan vid behandling med opioider beror på ansamling av aktiva, icke
önskvärda metaboliter.
I första hand:
Minskad opioiddos om möjligt
Tablett Stesolid® 10mg x 1–3 eller
Supp. Stesolid 10mg x 1–3
I andra hand:
Byte av opioid
5.5.9. Somnolens
Somnolens kan ses vid överdosering av bl.a. opioider och bensodiazepiner.
Vid somnolens p.g.a. opoioidöverdosering kan man börja med att sänka dosen. Vid svårare fall förfar
man som vid andningsdepression.
Vid överdosering av bensodiazepiner ger man antidot, injektion Lanexat® 0,3mg intravenöst. Om
patienten inte vaknar inom 1 minut ges ytterligare 0,1–0,2mg i upprepade doser upp till 2mg, i vissa
fall krävs upp till 5mg. Om patienten trots detta inte vaknar måste annan orsak till sedationen
övervägas.
5.5.10. Svampinfektion
Infektion med svamp ff.a. i munnen är vanligt vid cancersjukdom. Överväxt av svamp kan vara ett
resultat av nedsatt allmäntillstånd men också orsakas av medicinering med t.ex. kortison. Inspektera
regelbundet patientens mun.
I första hand:
Förebygg med intag av vichyvatten
I andra hand:
Tablett/mixtur Diflucan® 50mg x 1 i 7 dagar
Mixtur Mycostatin® 1ml x 4
Om uteblivet resultat: odla!
5.5.11. Svettningar
Besvärande svettningar kan förekomma som biverkan av såväl paracetamol som opioider.
I första hand:
Försök sätta ut paracetamol
Tablett Ercotina® 15mg 1–2 x 3–4
10
5.6. Lokal farmakologisk smärtbehandling
5.6.1. Gynekologisk cancer
Indikation: Akuta strålreaktioner och tumörsår i vagina, vulva och ljumskar.
Akuta strålreaktioner:
Extern strålbehandling mot vulva, vagina och ljumskar ger akuta strålreaktioner i form av rodnad,
svullnad och stark ömhet. I svåra fall ses deskvamation (avfjällning) av huden och sårbildning.
Det är bra att lufta området mycket. Omläggning med kamomillavkok: Kompresser dränks i kallt
kamomillavkok* och appliceras på det bestrålade området. Kompresserna ligger på i ca 30 minuter.
Detta har en klådstillande och kylande effekt och utföres 1–2 gånger dagligen. Det är viktigt att all gel
eller salva tas bort före extern strålbehandling för att inte förvärra strålreaktionen i huden.
* Recept på Kamomillavkok
•
•
•
•
•
Tag 2 dl kamomillte (lösvikt). Lägg tebladen i en strumpa, tubgas eller dylikt.
Koka upp 2 liter vatten och lägg i tebladen. Låt dra 5–10 minuter.
Låt svalna, ställ det gärna i kylen.
Osterila kompresser doppas i teet och lägges på det irriterade hudområdet.
Teet kan sparas i kylen.
Icke-infekterade sår
Lokalanestesi i form av gel eller salva, t.ex. Citanest® gel 2%, Xylocain® gel 2%, Xylocain® salva 5%,
Xylocain® gurgelvatten 0,5% och EMLA® kräm har god smärtstillande effekt. Salva/gel strykes
antingen direkt på det smärtande området, alternativt strykes ut på en kompress som sedan appliceras.
NSAID-preparat i kombination med lokalanalgetika kan ha god smärtstillande effekt
Infekterade sår
Smärta i sår beror ibland på en anaerob infektion. Antibiotikabehandling med t.ex. metronidazol
(Elyzol®) i 7–10 dagar, 2 gånger dagligen kan dämpa den smärtsamma inflammationen. Kom-presser
indränkta med en blandning av två stycken krossade Elyzol® tabletter och 10 ml NaCl
(9 mg/ml) läggs på det infekterade området i 10–15 minuter. Spola sedan av området med vatten.
Maligna sår
Maligna sår kan vara svåra att få smärtfria även med höga doser av systemverkande opioider. God
effekt har däremot setts vid lokal behandling med morfin; en ampull morfin 10 mg blandas med 10 ml
NaCl (9 mg/ml) och appliceras på det aktuella området, täcks med icke-absorberande förband.
Ett annat alternativ är en ex tempore beredning av morfin 0,08% i hydrogel, ca 4g gel och 3,2mg
morfin till en såryta av 100 cm2. Gelen appliceras en gång dagligen på det smärtande området och
täcks med icke-absorberande sårförband. Man kan räkna med en analgetisk duration på ungefär ett
dygn, inga biverkningar har setts. (ref: Back and Finlay 1995)
11
5.6.2. Ulcererande bröstcancer
Indikation: Strålreaktioner och tumörsår vid bröstcancer.
Extern strålbehandling mot bröst och thoraxvägg kan efter cirka två veckor ge en lokal hudrodnad.
Denna hudrodnad kan sedermera leda till sår under strålbehandlingsperioden. Det optimala är att det
strålbehandlade området luftas så mycket som möjligt.
Ulcererande bröstcancer, ej relaterad till strålbehandling:
Viss bröstcancer ger en ulceration p.g.a. subkutana metastaser som växer genom huden. Dessa sår kan
vara illaluktande och även ge smärta. Infektion är vanligt förekommande. Två stycken Elyzol®
tabletter krossas, blandas med 10 ml NaCl, läggs på en kompress som får ligga på såret i 10–15
minuter. Tvättas sedan av med NaCl. Omläggningsförband kan användas vid vätskande sår. Aquacel
är ett förband som byts två gånger per dag. Vid illaluktande sår används Adaptic, ett kolfilter som
absorberar lukten.
5.6.3. Analcancer
Indikation: Akuta strålreaktioner.
Akuta strålreaktioner uppkommer ofta efter två till tre veckor av behandlingstiden. Sår bildas runt
anus. Dessa kan vara mycket smärtsamma vilket ger patienten problem vid tarmtömning.
Lokalanestesi i form av Xylocain® gel 2% smörjs vid ändtarmsöppningen för att lindra vid
tarmtömning. Xyloproct® suppositorier och även salva kan användas tre gånger per dag. Det är viktigt
att tvätta och lufta området mycket. Kompresser dränks i kallt kamomillavkok och appliceras på det
bestrålade området. Smärtstillande läkemedel i form av NSAID kan komplettera den dagliga skötseln
av såren.
5.6.4. Head- och neckcancer
Indikation: Akuta strålreaktioner i huvud och halsområdet
Hudreaktion/sårbildning
Får patienten en hudreaktion av sin behandling ska man tvätta med vatten, lufta och smörja. För att
lindra reaktionen och klådan kan man lägga på kamomillkompresser ca 20 minuter. Blir det
sårbildning ska man tvätta med vatten och lufta ofta. Finns skorvigheter ska dessa plockas bort för att
underlätta läkningen.
Läppar
Torra och spruckna läppar rengörs och smörjs ofta. Smörj med en blandning av 1/3 glycerol och 2/3
vaselin.
Munhåla
Har patienten sår och mycket slem, skölj då med koksaltlösning, (1tsk salt i 1/2 liter vatten). Det löser
slemmet och sårläkningen underlättas. Har patienten smärtor finns det möjlighet att lokalbedöva
munhålan med Xylocain® gurgelvatten eller viskös 5–10ml 4–6 gånger om dagen en kvart före måltid.
Dessa patienter behöver ofta sond för att nutrieras.
Näshåla
Vid sår och krustor i näsan ska man skölja med koksaltlösning och smörja regelbundet, använd gärna
öronpinnar för att komma åt.
Var observant på att patienten inte ska ha smörjt in sig precis före strålbehandling, då detta kan
förvärra strålreaktionen.
12
5.7. Anestesiologiska behandlingsmetoder
5.7.1. Spinal behandling
Intratekal administrering av opioid (IDA) i kombination med lokalanestetikum är en effektiv
behandlingsmetod vid svår cancersmärta. Patienten kan erbjudas smärtfrihet utan oönskad sedering
när peroralt och parenteralt morfin i höga doser ej längre har effekt. Patienten kan själv utöva kontroll
över behandlingen, som även kan genomföras i patientens hem.
Indikationer
• Svår nociceptiv och neurogen smärta där höga doser opioider och tillägg av antiepileptika eller
tricykliska antidepressiva inte hjälper.
• Intolerabla biverkningar vid systemtillförsel av opioider (t.ex. aktiva metaboliter).
Kontraindikationer
• Förhöjt intrakraniellt tryck
• Infektion i området för kateterisering
• Patienten vill ej
• Spinala metastaser
Relativa kontraindikationer
• Koagulationsrubbning
• Heparin/Fragminbehandling?
• Kort förväntad återstående livslängd (mindre än 3–4 dagar)
Remittering sker till smärtsektionen SU/Sahlgrenska (på allmänremiss)
Inläggningsteknik
Inläggning av IDA kateter sker oftast i narkos under sterila betingelser i operationssal. Anti-biotika
ges profylaktiskt.
Man går in på ryggmärgsnivå och lägger en tunn kateter som sedan tunneleras subkutant från
insticksstället på ryggen fram till bröstkorgen eller på buken. Ett bakteriefilter ansluts mellan
kateterns utloppsfäste och läkemedelskassettens förlängningssladd. Man använder en PCA-pump
(Patient Controlled Analgesia) vilken ger patienten möjligheten att själv administrera extradoser från
pumpen.
I samband med kateterinläggningen övervakas patienten tolv timmar på en postoperativ
avdelning innan patienten skickas åter till ordinarie avdelning.
Farmaka
Oftast används bupivacain (Marcain®) i kombination med opioid t.ex. morfin
Den intratekala dosen titreras individuellt. Den basala infusionshastigheten justeras vid behov utifrån
registrerade PCA doser.
13
Biverkningar
• Postspinal huvudvärk genom läckage av cerebrospinalvätska kan uppträda efter inläggningen, men
är i de flesta fall kortvarig eftersom durahålet kring katetern oftast snabbt löder igen.
• Biverkningar av bupivacain är urinretention, parestesier, pares och arteriell hypotension.
Vanligen ses dessa biverkningar vid dygnsdoser > 45mg/dygn.
• Biverkningar av morfin är sällsynta men kan förekomma i form av hyperalgesi/allodyni och
cerebrospinal klonus vid morfintillförsel > 60mg/dygn.
Skötselråd
Se särskilda instruktionsblad från Smärtsektionen SU/SS.
Kombination med övrig smärtmedicinering
• Andra analgetika och sedativa ges i samråd med patienten.
• Låt patienten i egen takt minska på opioider givna på annat sätt.
Behandla eventuell morfinabstinens (stark oro trots smärtfrihet!) oberoende av intratekal
morfindosering.
5.7.2. Blockader
Nervblockader kan i vissa fall vara av värde, framför allt vid neurogena smärtstillstånd med
utstrålning längs en definierad nervbana.
Tidigare användes huvudsakligen blockader med alkohol eller fenol medan man idag använder
lokalanestesi i större utsträckning. Den senare metoden ger en kortvarig blockad men skadar inte
nerverna.
Exempelvis kan en blockad mot plexus coeliacus vara effektiv vid smärtor förorsakade av
pancreascancer, magsäckscancer och levercancer. Även blockad av nervus splanchnicus kan ges vid
dessa tillstånd.
Intercostala blockader kan ges vid smärttillstånd från revbenen.
Remittering sker till smärtsektionen SU/Sahlgrenska (på allmänremiss)
5.7.3. Sedering
Midazolam (Dormicum®) är ett benzodiazepinpreparat med kraftigt sederande egenskaper och
anxiolytisk effekt. Det ger förutom sedation även amnesi men har ingen analgetisk effekt.
Indikation
Medlet kan användas i den palliativa vården, både i samband med oro/ångest och terminal agitation
samt även för kort sedering t.ex. vid smärtsamma omläggningar.
Administration
Man rekommenderar subkutan administration via intermittenta injektioner eller kontinuerlig infusion.
Den effektiva dosen varierar kraftigt, och en individuell dostitrering mot bakgrund av patientens
symtom och önskad effekt måste alltid göras. Midazolam bör om möjligt doseras så att oro och ångest
kontrolleras med patienten i vaket och kommunicerbart tillstånd.
Rekommendationen är att starta behandlingen med en bolusinjektion på 2,5–5mg midazolam
subkutant, och att därefter inleda den kontinuerliga infusionen med en dos på mellan 0,5 och
1,0mg/timme. Dosen kan sedan justeras.
14
Försiktighet
Man skall ha andningsfunktionen i speciell åtanke. Flumazenil (Lanexat®), som är en specifik
antagonist, bör finnas tillgängligt för att häva en eventuellt uppkommen andningsdepression. Man bör
även ha möjligheter till assisterad andning.
Observera
Ordination av midazolam och dostitrering bör göras av läkare med erfarenhet av palliativ vård,
eventuellt i samråd med anestesiolog.
5.8. Pumpar
5.8.1. CADD-PCA pump
Allmänt
Vid fortlöpande behandling med smärtstillande läkemedel, som inte kan tas peroralt, används ofta en
läkemedelspump. Det blir smidigt för patienten och möjliggör vård utanför sjukhuset. Läkemedlet
tillförs kontinuerligt, vilket gör att svängningar i medicineffekten undviks. Oftast programmeras
pumpen så att patienten kan ta en extra dos vid behov.
Pumpen består av en datordel och en kassett som fylls med läkemedel. Datorn spärrar pumpen, så att
endast den som känner koden kan göra ändringar i pumpprogrammet. Pumpen drivs av ett batteri.
Pumpen är relativt tålig, men undvik att den utsätts för hårda slag och vatten.
Pumpen programmeras individuellt till varje patient vid behandlingens inledning. Detta görs av läkare
eller efter ordination av sjuksköterska. Pumpen används för tillförsel av läkemedel subkutant,
intravenöst och intratekalt.
15
Batteribyte
När effekten på batteriet minskar, indikerar pumpen detta med att pipa var femte minut och ”LOW
BAT” syns i fönstret. Efter detta fungerar pumpen ytterligare minst fem timmar.
Rekommendationen är att man byter batteri en gång per vecka, för att undvika pumpstopp.
Batteribyte görs enligt informationsblad om batteribyte. OBS! Använd alltid alkaliska batterier.
Kassettbyte
Kassetter för läkemedel finns i två storlekar 50 ml och 100 ml. Läkemedelskassetterna beställs på
särskild rekvisition från apoteket och förvaras i kylskåp till dess de skall användas. Hållbarhetstiden
på en läkemedelskassett beror på läkemedlets kemiska egenskaper. Rekommenderad användningstid
är en vecka i rumstemperatur.
Man rekommenderar att kassettbyte sker när reservoarvolymen är på 10–15 ml, detta för att förhindra
stopp i läkemedelstillförseln.
Kassetten skall noga färgkodas så att man kan särskilja om tillförseln av läkemedel sker
subkutant/intravenöst eller intratekalt. ”Grönt” för allt som går intratekalt och ”rött” för allt som går
subkutant/intravenöst.
Kassettbyte görs enligt särskilt instruktionsblad.
Larm
Pumpen avger visuella och akustiska alarmsignaler. Inget farligt kan hända om pumpen larmar men
man löper förstås en risk att patienten inte får någon smärtlindring.
Kan felet inte avhjälpas, tag ut batteriet och tag kontakt med smärtsektionen, som byter ut pumpen om
felet inte kan avhjälpas. Se 5.8.7
Rengöring
Rengöring skall ske regelbundet för att hålla pumpen fri från smuts och vätska. Rengöring kan ske
med tvållösning eller klorhexidinsprit 70%. Pumpens utsida torkas av med en luddfri trasa indränkt i
rengöringsmedlet. Torka sedan av pumpen med en torr, mjuk och luddfri trasa.
Kontroll
Funktionskontroll skall ske en gång per år på Medicinsk tekniks avdelning (MTA).
Varning!
Utsätt inte pumpen för joniserande strålning, ultraljud eller magnetisk resonanstomografi (MRT), då
detta kan skada pumpens elektroniska kretsar. Koppla bort pumpen under behandlingen.
16
5.8.2. CADD-Legacy PCA pump
Denna pump har ersatt CADD-PCA pumpen och används runt om i landet. På Sahlgrenska har den ej
börjat användas ännu, men i princip är funktionen den samma.
För närmare information kontakta smärtsektionen SU/SS, tel. 031-342 20 17
5.8.3. Kvalitetssäkring vid användning av läkemedelskassett.
1. Kontroll av läkemedelskassetten:
• Rätt patientidentitet
• Rätt läkemedel
• Rätt administrationssätt
• Skriv datum och signera på kassetten
2. Märkning av läkemedelskassetten: (använd röd resp. grön spritpenna)
• Rödmärk läkemedelskassett som sätts subcutant eller intravenöst
• Grönmärk läkemedelskassett som sätts intratekalt
3. Kassering av läkemedelskassett: (detta gäller speciellt läkemedelskassett innehållande
morfinpreparat)
• Notera kvarvarande res.volym i kassetten och dokumentera detta i smärtjournalen
• Klipp av slangen och töm kassetten, dokumentera i smärtjournalen att kassetten är tom
• Dessa två moment görs alltid av två personer. Båda signerar att tömningen är gjord
5.8.4. Byte av kassett (vid s.c.- eller i.v.-behandling)
• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen.
• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret.
STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn.
• Stäng slangklämmorna.
• Koppla från pumpen med kassett, förlängningsslang och ev. butterflynål.
• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel.
• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i
smärtjournalen.
• Koppla på och lås fast den nya kassetten.
• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100ml.
• Sätt på ny förlängningsslang och ev. ny butterflynål.
• Öppna slangklämmorna.
• För att fylla förlängningsslangen tryck på PRIME-knappen tills PPP syns i fönstret, lyft på fingret
och tryck på PRIME-knappen igen, håll kvar fingret och tryck tills slangen är fylld.
• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner.
Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet.
17
5.8.5. Byte av kassett (vid IDA-behandling)
• Notera res.volymen och anteckna i smärtjournalen.
• Stoppa pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) syns i fönstret.
STOP blinkar nu i fönstrets nedre hörn.
• Stäng slangklämmorna.
• Tag loss den förbrukade kassetten med hjälp av speciell nyckel.
• Kontrollera identitet och innehåll i den nya kassetten. Datera och signera på kassetten och i
smärtjournalen.
• Koppla på och lås fast den nya kassetten.
• Tryck på SET/CLEAR-knappen och res.volymen återgår till 100 ml.
• Spraya fattningarna mellan förlängningsslangen och den gamla kassetten med Klorhexidinsprit.
Skruva av den gamla kassetten och skruva på den nya utan att vidröra några kontaktytor.
• Öppna slangklämmorna.
• Starta pumpen genom att hålla inne START/STOP-knappen tills – – – (tre linjer) försvinner.
Pumpen bläddrar igenom programmet och därefter blinkar ML i övre högra hörnet.
5.8.6. Batteribyte
• Pumpen larmar med tre pip var 5:te minut. LO BAT blinkar i fönstrets nedre högra hörn. Detta
indikerar att man skall byta batteri snarast.
• Stoppa pumpen. Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) syns i fönstret. STOP
blinkar nu i fönstrets nedre vänstra hörn.
• Byt batteri.
• Pumpen bläddrar nu igenom programmet. Vänta tills RES VOL åter syns i fönstret och STOP
blinkar i nedre vänstra hörnet.
• Håll in STOP/START-knappen tills tre streck (– – –) försvinner från fönstret.
• Pumpen bläddrar igenom programmet ännu en gång.
• Pumpen är åter igång. ML blinkar i övre högra hörnet.
• OBS! Tiden mellan extradoserna räknar alltid från 0 när batteriet har tagits ut.
• Vi rekommenderar batteribyte 1ggr/vecka för att undvika pumpstopp.
18
5.8.7 Larm och felsökning för CADD-PCA pump
Alarm
Orsak
Åtgärd
3 pip var 5:e minut
STOP blinkar
Pumpen är avstängd
Tryck på START/STOP
3 signaler var 5:e minut,
LO BAT blinkar
Batteriet börjar bli svagt
Pumpen kan fortfarande drivas
Förbered byte av batteri
En kontinuerlig växlande
signal ljuder. LO BAT
lyser kontinuerligt
Batteriet är för svagt för
att kunna driva pumpen.
Pumpfunktionen avstannar
Byt omedelbart batteri
En kontinuerlig,
växlande signal ljuder.
HIP (high pressure) visas
i fönstret.
Slangklämman på?
Slangen knickad?
Slangen felvänd?
Stäng tillfälligt av
larmsignalen genom att
trycka på STOP/START.
Åtgärda orsaken.
Återstarta pumpen.
3 signaler vid 5 ml, 4 ml,
3 ml, 2 ml och 1 ml. RES
VOL och ML blinkar
Vätskan i
läkemedelskassetten
håller på att ta slut.
Förbered byte av
läkemedelskassetten.
2 signaler ljuder en gång i
sekunden, RES VOL och
STOP blinkar
Läkemedelskassetten är
tom.
RES VOL är 000.
Pumpen stannar.
Byt kassetten omedelbart
En kontinuerlig växlande
signal ljuder. EEE, EXX
eller OFF visas i fönstret.
Tekniskt fel på pumpen.
Kontakta Smärtssektionen
pumpen lämnas till
Medicinsk teknik
En kontinuerlig,
växlande signal ljuder
all information är tänd i
fönstret.
Något fel på
strömtillförseln
Tag ut batteriet och sätt
i det igen eller byt batteri.
Om larmet inte slutar,
kontakta Smärtsektionen.
19
5.8.8. Telefonnummer till smärtsektionens personal
Smärtläkare: 031-342 10 00 och personsökare till respektive doktor
Sektionsledare: 031-342 20 17 alt. minicall 0746-21 13 56
Smärtsjuksköterska: 031-342 10 00 och personsökare 7329 alt. 8160
031-342 20 17
031-342 48 31
Sekreterare: 031-342 35 83
Jourtid: V.g. sök neurojouren anestesi för konsultation. Tel. 031-342 10 00 och personsökare
7384. Detta gäller efter kl. 17.00 måndag till torsdag, efter kl. 13.30 fredag och hela dygnet
lördag och söndag.
20
6. Onkologisk smärtbehandling
6.1
Radioterapi
6.1.1
6.1.2
6.2
Hormonell terapi
6.2.1
6.2.2
6.3
6.4
Extern radioterapi
Bensökande radionuklid
(isotopbehandling)
Bröstcancer
Prostatacancer
Kemoterapi
Bisfosfonater
6. Onkologisk smärtbehandling
6.1. Radioterapi
6.1.1. Extern radioterapi
Radioterapi bygger på principen att man tillfogar tumörcellens DNA skada genom bestrålning
med joniserande strålning (fotoner eller elektroner). En förutsättning för att detta ska lyckas är att
tumörcellen är mer känslig för strålningen än den friska cellen, vilket ofta är fallet. För att tillföra
den friska, omgivande vävnaden så lite skada som möjligt använder man sig ofta av s.k.
fraktionerad bestrålning, den totala dosen man ämnar ge delas upp på ett antal behandlingar, s.k.
fraktioner. Dessa kan vara allt från en till flera gånger dagligen och ges olika antal dagar per
vecka. Standardbehandlingen utgörs dock mestadels av behandling en gång dagligen fem dagar i
veckan. Den till vävnaden tillförda dosen anges i enheten Gray (Gy) och vid smärtbehandling
används fraktioneringar med doser från 2–8 Gy per fraktion.
Extern strålbehandling måste betraktas som den enskilt viktigaste onkologiska metoden för
behandling av tumörrelaterad smärta. Behandlingen kan riktas mot såväl metastaser i skelettet
som mot tumörer i mjukdelar och hud. Behandlingen är ofta mycket enkel att genomföra med
gott smärtstillande resultat och till priset av relativt få biverkningar.
För patienten innebär behandlingen ett skiftande antal besök på strålbehandlingsavdelningen, allt
ifrån ett tillfälle vid engångsbehandling till behandlingar med upp emot 15 fraktioner.
Behandlingen inleds med ett besök för s.k. simulering som ofta innebär att patienten får tillbringa 1/2-1 timme på simuleringsbordet vilket kan upplevas påfrestande, särskilt om man har
ont. De är viktigt att smärtlindringen optimeras inför detta, ev. kan trygghetsdos ges innan. Simuleringen kan också ske s.k. virtuellt och inleds då med en dosplanerings-CT vilken ofta inte tar
lika lång tid och därför inte upplevs lika besvärlig av patienten. Därefter sker behandlingen på
behandlingsapparaten och varje behandlingstillfälle tar 15–30 min.
Skelettmetastaser
Skelettmetastaser ses vanligast vid bröstcancer, prostatacancer, lungcancer och njurcancer.
Metastaser till skelettet indelas i sklerotiska, ofta stabila förändringar med mindre risk för frakturer och lytiska, ofta sköra och instabila med ökad risk för frakturer. Vad gäller förekomst av
smärta är det ingen större skillnad mellan de båda typerna.
Utredning sker med olika metoder. Scintigrafi har hög sensitivitet men låg specificitet. Skelettröntgen har låg sensitivitet men hög specificitet där det krävs 30–40% mineralförlust innan detektion och där metastaser ned till 1–1,5 cm kan detekteras. Datortomografi kan detektera ned till
3–5 mm. Vid hotande frakturrisk skall patienten bedömas av ortoped för eventuell operation med
stabilisering och fixation. Stabilisering ger ofta mer eller mindre omedelbar smärtstillning och
lång tids immobilisering och lidande som följd av fraktur kan förebyggas.
Strålbehandling har effekt på själva tumörvävnaden men verkar även inflammationsdämpande.
Även vid generellt strålokänsliga tumörer som t.ex. hypernefrom och malignt melanom har man
ofta god smärtstillande effekt av strålbehandling.
1
Behandlingen kan ges med en enda fraktion upp till behandling i tio dagar. Data talar idag för att
det inte finns någon skillnad i smärtlindrande effekt mellan de olika fraktioneringarna varför
man idag alltmer går över till engångsbehandling vid smärtpalliation. Här behöver man inte ta
lika stor hänsyn till eventuella senkomplikationer i normalvävnad som vid kurativ behandling på
grund av patientens begränsade överlevnadstid.
70–90% av patienterna uppnår signifikant smärtlindring inom 1–2 veckor med en duration av
månader till år. Det är viktigt att poängtera för patienten att effekten inte alltid sätter in genast
utan många gånger först efter dagar till veckor. Patienten bör också informeras om att smärtan
kan tillta under eller strax efter själva strålbehandlingen sannolikt p.g.a. ökad inflammatorisk
aktivitet i området.
Medullär kompression
Medullär kompression uppkommer genom metastatisk växt i kotkropp eller inväxt i foramina
intervertebralia. Smärtan är ofta utstrålande längs det affekterade dermatomet. En annan typisk
smärtutbredning är en bandformig smärta runt kroppen i det drabbade området. Man ser därutöver motoriska och sedan sensoriska symtom från motsvarande nivå och ibland blås- och
sfinkterpares.
En långsam symtomutveckling innebär ofta bättre prognos medan snabb symtomprogress kan
vara tecken på medullainfarkt med sämre prognos. Akut behandling insätts med högdos
steroider; Betapred® 0,5mg 16 tabletter 2 ggr dagligen med successiv sänkning av dosen med
1mg dagligen (1 tablett morgon och kväll) till underhållsdos, vanligen kring 4mg. Ev. kan detta
kombineras med någon typ av gastrit/ulcus-profylax. Symtomregress på steroidbehandling innebär ofta större utsikter till förbättring med strålbehandling. Utredning sker med MRT. Patienten
ska akut bedömas av ortoped eller neurokirurg inför ev. laminektomi och stabilisering.
Om kirurgisk åtgärd inte blir aktuell startar strålbehandlingen så snart som möjligt.
Efter strålbehandlingen bör snabb rehabilitering av patienten ske med fri mobilisering om
ortoped eller neurokirurg inte givit annan instruktion.
Hjärnmetastaser
Hjärnmetastaser ses vanligast vid bröstcancer, lungcancer, malignt melanom och coloncancer.
I många fall har patienten kort förväntad överlevnad, från veckor till månader, dock ibland år.
Symtomen kan vara huvudvärk, illamående, kramper, konfusion, balansstörningar, dubbelseende
och andra sensoriska och motoriska störningar. Huvudvärken beror på utspänning av hjärnans
hinnor som är rika på smärtfibrer sekundärt till ödem kring tumör eller metastaser. Tablett
Betapred® 0,5 mg 16 tabletter 2 ggr dagligen insättes med successiv sänkning till underhållsdos.
Den smärtstillande effekten av strålbehandlingen hänför sig till minskning av tumörvolymen
samt minskad inflammation och ödem.
Mot hjärnmetastaser brukar man ge behandling en gång dagligen fyra till fem dagar per vecka i
två veckor oftast mot hela hjärnan. Mot solitära metastaser kan man också ge s.k. stereotaktisk
behandling mot metastasen och ett begränsat område kring denna.
Ofta ges behandlingen under skydd av kortikosteroider och många gånger kan behandlingen ges
polikliniskt. Effekten sätter in efter ca 1–2 veckor och ca 50–60% har effekt med förbättrad
symtomatologi.
2
Hudmetastaser
Hudmetastaser förekommer t.ex. vid bröstcancer, lungcancer och prostatacancer. Vid symtomgivande solitär metastas bör alltid kirurgi övervägas medan strålbehandling blir aktuellt vid
multipla metastaser. Behandlingen ges med elektronbestrålning i en till tio fraktioner.
Mjukdelstumörer
Vid smärtande tumörer eller metastaser i mjukdelar och kapselbärande organ kan strålbehandling
ofta vara ett gott alternativ i smärtstillande syfte. Effekten medieras genom reducering av tumörvolym samt genom hämning av inflammation. Typexempel på sådana tumörer är tumörer i lunga
och mediastinum. Behandlingen ges ofta i åtta eller tretton fraktioner.
6.1.2. Bensökande radionuklid (isotopbehandling)
En allt vanligare form för palliativ strålbehandling är behandling med radioaktiva isotoper.
Benämningen isotop (grekiska isos = lika, topos = plats) används för att beteckna grundämnen
med samma atomnummer, d.v.s. samma plats i det periodiska systemet. Det innebär att de har
samma namn och samma kemiska egenskaper. Isotoper kan vara stabila eller instabila.
De instabila isotoperna kallas radionuklider.
När de instabila isotoperna sönderfaller avges strålning. Betastrålning har bara en räckvidd på
några mm och är den som ger den terapeutiska effekten. Gammastrålning har längre räckvidd
och kan registreras med en gammakamera.
Jodisotop-behandling är den mest kända eftersom man har mer än 50 års erfarenhet av I-131
behandling vid giftstruma. Jodet tas aktivit upp i sköldkörtelcellerna och detta kan man också
utnyttja vid behandling av thyreoideacancer. I palliativt syfte kan man sålunda ge patienter I-131
behandling mot smärtande skelettmetastaser från thyreoideacancer. Isotopen ges peroralt i en
vattenlösning. Patienten får vistas i strålskyddat rum några dagar efter behandlingen.
Metastron®. Strontium-89-klorid är ett salt och strontiumjonen tas upp i skelettet som calcium.
Strontium retineras i metastasförändringar medan halveringstiden i normalt ben är kort, ca 14
dagar. Isotopens fysiologiska halveringstid är 50,5 dagar. Strålningen utgörs av betastrålar som
har en räckvidd på ca 7 mm. Sr-89 ger ingen gammastrålning varför man inte kan få några bilder
av tumörlokalisationen med scintigrafi. Medlet utsöndras via njurarna varför patienten bör vara
kontinent ur strålskyddssynpunkt.
Quadramet®. Samarium-153 EDTMP (= lexidronam) är ett komplex av radioaktivt samarium
och en tetrafosfat kelatorbildare. Medlet tas upp som bisfosfonater och som 99mTc-HDP som
används vid sedvanlig skelettscintigrafi. Sm-153 ger upphov till såväl betastrålning med ca 3 mm
räckvidd vilket ger terapi, som gammastrålning vilket gör att man kan få en bild av upptaget med
hjälp av gammakamera. Halveringstiden är kort, 2 dagar, vilket gör att terapiaktiviteten måste
hållas hög. Utsöndringen sker även här via njurarna och betyder att patienten bör vara kontinent.
Quadramet ställer initialt större krav på strålskydd. Första dygnet efter behandling skall patienten
därför vistas i strålskyddat rum.
Indikation
Patient med spridda symtomgivande skelettmetastaser där osteoblastaktivitet dominerar.
Metastaserna skall vara påvisbara med skelettscintigrafi. Detta gäller t.ex. vid prostatacancer och
bröstcancer medan patienter med t.ex. myelom lämpar sig sämre p.g.a. att det här rör sig om
övervägande osteolytiska förändringar.
3
Patienten skall vara kontinent. P.g.a. benmärgsdeprimerande effekt framför allt på trombocyter
skall blodvärden vara stabila och TPK ligga över 120. Patienten skall inte tidigare ha erhållit tung
benmärgsdeprimerande behandling. Vid ett generellt homogent upptag vid diagnostisk
scintigrafi, s.k. super scan är behandling med isotop kontraindicerad. En förväntad kvarvarande
överlevnad bör vara över tre månader.
Effekt
Patienten kan under första veckan efter behandling känna en övergående förstärkning av smärta,
s.k. ”flare”. Så småningom kommer den smärtlindrande effekten som kan kvarstå upp till 3–6
månader.
Behandlingen kan upprepas efter ca 4 månader. Behandlingen kan kompletteras med extern strålbehandling vilket rekommenderas framför allt vid större förändringar i t.ex. höftregionen och
vid destruktioner.
Behandling skall ges av onkolog med kunskap om terapier med radioaktiva nuklider och dess
relation till andra terapimöjligheter.
6.2. Hormonell terapi
Användning av farmaka för att blockera hormonell aktivitet används ff.a vid behandling av bröstcancer och prostatacancer. Dessa tumörer är i många fall beroende av hormonell stimulering för
sin tillväxt. Behandling sätts inte primärt in för att lindra smärta men minskad värk kan ofta bli
resultat av behandlingen. Effekten beror på minskad aktivitet i tumören och minskad tumörvolym.
6.2.1. Bröstcancer
I många fall, dock inte i alla, har tumören receptorer för progesteron och östrogen på sin yta.
Genom bindning till receptorn sker en stimulering av tumörens tillväxt. Med farmaka har man
möjlighet att blockera denna bindning och på så sätt minska eller hejda tumörtillväxten och även
få tumören att minska i storlek. Det finns idag analysmetoder som används rutinmässigt för
analys av receptortätheten hos den enskilda tumören.
Tamoxifen utövar sin effekt genom att konkurrera om bindningsställen på tumören. Nyare
substanser som används alltmer är s.k. aromatashämmare, t.ex. Arimidex®, Aromasin® eller
Femar® som utövar sin effekt genom att gripa in i östrogensyntesen och på sätt minska halten
östrogen. Som ett alternativ används även progestagen som t. ex. Megace® som antitumoral,
hormonell behandling. Ooforectomi hos fertila kvinnor kan ske kirurgiskt, radiologiskt eller
medikamentellt (LHRH-analoger).
6.2.2. Prostatacancer
Testosteron har betydelse för tumörtillväxten vid prostatacancer. Ett sätt att minska testosteronhalten i kroppen är att avlägsna mannens testiklar genom s.k. ablation. Halterna av testikelproducerat testosteron sjunker då dramatiskt. Fortfarande kan dock testosteron bildas i perifer
vävnad och farmakologisk behandling kan bli aktuell. Den farmakologiska hämningen av testosteron vid behandling av prostatacancer sker i princip på två olika sätt som kan användas var för
sig eller i kombination. Med s.k. GnRH-analoger som imiterar testosteronstimulerande
substanser från hypofysen kan man få en minskning av cirkulerande testosteron. Sådana medel är
t.ex. Zoladex®, Enanton® Depot etc. Man kan också hämma bindningen av testosteron till
receptorer på med s.k. antiandrogener. Medel som används i detta syfte är t.ex. Casodex®. Inte
4
sällan ser man efter insättande av ovanstående medicinering en markant minskning av patientens
smärta vid t.ex. skelettmetastaser. Behandlingseffekten följs genom mätning av PSA (prostataspecifikt antigen).
6.3. Kemoterapi
Behandling med cytostatika kan ha en smärtstillande effekt genom minskad tumöraktivitet och
reducerad tumörvolym.
6.4. Bisfosfonater
I normalt skelett sker en ständig omsättning av benmaterial. Samtidigt som skelettet byggs upp
av osteoblaster bryts det ned av osteoklaster. Dessa befinner sig i frisk benvävnad i jämvikt. Vid
cancersjukdom med metastaser till skelettet är denna balans rubbad och man kan få en nettoförlust av skelett med ökad skörhet som resultat, osteolys. Inflammation i anslutning till metastasen
bidrar till uppkomsten av smärta. Bisfosfonater minskar aktiviteten hos de celler som bryter ned
skelettet. I flera studier har man visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar risken
för s.k. ”bone events” som t.ex. frakturer och smärta. Framför allt gäller detta lytiska metastaser.
Man har också visat att behandling med bisfosfonater signifikant minskar användningen av analgetika och behovet av ytterligare behandling med extern radioterapi. Behandlingen kan antingen
ges som infusion med Aredia® eller peroralt med tablett Bonefos®.
5
7. Kirurgiska behandlingsmetoder
7.1
7.2
7.3
7.4
Neurokirurgi
Ortopedi (ännu inte färdigställt)
Allmänkirurgi (ännu inte färdigställt)
Vertebroplastik
0
7. Kirurgiska behandlingsmetoder
7.1. Neurokirurgisk behandling av smärta hos patienter med malign
sjukdom
Vid svår cancersmärta kan man ibland hjälpa till från neurokirurgisk sida. Dels kan kordotomi, d.v.s.
en avskärning av tractus spinothalamicus på spinal nivå, vara indicerat vid unilateral smärta där man
inte kan få adekvat smärtlindring med opioid, dels kan stimulering eller lesion i sensoriska thalamus
vara indicerat när smärtan sitter i huvud/halsregionen. Anläggning av permanenta system för
ryggmärgsstimulering är kontraindicerat vid terminal malign sjukdom liksom ablativa ingrepp på
perifera nerver.
Remiss kan skickas till konsultremissansvarig överläkare vid neurokirurgiska kliniken.
1
7.4. Perkutan Vertebroplastik
Perkutan Vertebroplastik (PVP) är en interventionell radiologisk metod för behandling av
ryggsmärta orsakad av kotkompressioner hos bl.a. patienter med tillväxt av tumör i en kota.
PVP innebär att en punktionsnål förs perkutant och genom kotans pedikel in i kotkroppen och
därefter injiceras bencementet, polymethylmethacrylate (PMMA), in i kotan. Proceduren görs
under noggrann genomlysningskontroll. Ingreppet utförs i flesta fall med lokalbedövning och
sedering med narkos övervakning. Behandling i halsrygg görs alltid i narkos.
Patienter med kotmetastaser kan hamna i ett svårt smärttillstånd som kan begränsa
deras rörelseförmåga och avsevärt försämra deras livskvalitet..
PVP kan ge snabb (inom timmar eller dagar) och bestående smärtlindring, förstärker skelettet
samt öka stabiliteten i den skadade kotkroppen. Hos patienter med kotmetastaser är risken för
komplikationer ca 10%. Komplikationerna kan relateras till patienternas smärttillstånd,
punktion eller cementläckage. De flesta komplikationer i samband med ingreppet ger inga
symptom och kräver inga åtgärder.
PVP kan användas som alternativ eller komplement till strålbehandling eller kirurgi. Patienter
som tidigare har fått radioterapi eller genomgått kirurgi kan behandlas med PVP.
Strålbehandling och PVP kan planeras i anslutning till PVP-behandling utan fördröjning.
Det finns inga absoluta kontraindikationer för ingreppet bortsett från tillstånd med
koagulationsrubbningar. PVP bör ej genomföras om det föreligger ryggmärgspåverkan eller
om kirurgiskt ingrepp är kontraindicerat.
PVP skall endast utföras vid de centra där det finns tillgång till ryggkirurgi som kan garantera
snabb åtgärd vid eventuella komplikationer.
Vad behövs för bedömning om eventuell PVP behandling?
Patienter med ryggsmärta orsakad av tillväxt av tumör i en kota med verifierad radiologisk
kompression eller risk för kompression i kotan kan vara aktuella för PVP-behandling. En
konsultationsremiss skickas till embolisering(Dr.M.Rodriguez-Catarino)SU/Sahlgrenska.
Viktiga uppgifter är: debut av smärtan, dess lokalisation och karaktär samt tidigare
radiologisk utredning.
Uppdaterad: 2002-10-28
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
TENS
Akupunktur
Massage
Värme
Lymfdränage
Avslappning
Musikterapi
Bildterapi
8. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder
Vid behandling av cancerrelaterad smärta rekommenderas en balanserad smärtbehandling där
olika behandlingsmetoder, såväl farmakologiska som icke farmakologiska kombineras.
Om medicineringen med vedertagna analgetiska läkemedel ej är tillfredsställande bör man
använda komplementära behandlingar och hjälpmedel. Man bör utnyttja den kunskap som
arbetsterapeuter och sjukgymnaster besitter.
Vissa smärttillstånd hos cancerpatienter utgörs av sekundära muskulära smärtor, smärta som
föder smärta. Exempelvis skelettmetastasering leder till omedvetna muskelspänningar som
senare blir smärtsamma. Dessa muskelsmärtor svarar ej alltid tillfredsställande på läkemedel.
Sjukgymnastens behandling med bl.a. akupunktur och massage kan då ge kompletterande effekt.
Dessa patienter är ofta i behov av stödjande och avlastande hjälpmedel såsom gåstol, rollator,
sittdyna m.m. som utprovas av ovannämnda yrkesgrupper.
8.1.TENS (transkutan elektrisk nervstimulering)
TENS är en icke-farmakologisk behandlingsmetod för såväl akuta som kroniska smärttillstånd.
Genom elektrisk stimulering utnyttjar man kroppens egna smärtlindrande mekanismer. TENS ges
på två skilda sätt:
Högfrekvent TENS (70–80Hz): Bygger på grindteorin som postulerar att man genom aktivering
av beröringsfibrer i perifera nervsystemet kan hämma överföringen vid första neuronets synaps i
ryggmärgens bakhorn. På så sätt får man en smärtlindrande effekt. Används bl.a. vid lumbago,
ledvärk, neuralgier och cancersmärtor.
Lågfrekvent TENS (2–4Hz): Kallas även akupunkturliknande TENS och ger en stimulering av
muskulaturen i det behandlande området med repetitiva muskelkontraktioner som följd. Den
smärtlindrande effekten antas medieras via frisättning av kroppsegna opioider (endorfiner). Ges
bl.a. vid ischias, fantomsmärtor och utstrålande smärtor i områden med nedsatt hudsensibilitet
och där högfrekvent TENS inte kan användas.
Smärtlindringen vid TENS är tillfällig och varar i en till flera timmar. För bästa resultat är det
viktigt att man gör en noggrann och individuell utprovning och att denna görs av kompetent
personal. Man börjar ofta med högfrekvent TENS och om denna inte är tillräckligt effektiv går
man över och försöker med lågfrekvent. Ibland kan upp till 10 behandlingar behövas innan man
ser tillräcklig effekt. Ofta kan patienten lära sig att sköta apparaten själv och TENS kan vara ett
utmärkt komplement till annan smärtlindrande behandling.
Patienter med pacemaker ska inte behandlas utan kontakt med kardiolog dessförinnan.
Försiktighet vid graviditetens första tre månader. Försiktighet även vid lymfödem. Patienter med
demens och sänkt medvetandegrad ska inte behandlas.
För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95
1
8.2. Akupunktur
Smärtlindrande metod som innebär att man med speciella nålar sticker i noggrant specificerade
punkter på huden. Akupunktur har effekt vid både akuta och långvariga smärttillstånd. Den
smärtlindrande effekten uppnås genom stimulering av s.k. ergoreceptorer i muskulaturen och
därigenom frisättning av endogena opioider (endorfiner). Genom aktivering av beröringsfibrer
sker en smärthämning spinalt genom den s.k. grindeffekten. Under behandlingen sker en
långsam ökning av signalsubstanser och effekten kan sätta in efter 20–30 minuter. Ofta behövs
upp till 15 behandlingar för full effekt och har man inte sett någon effekt efter sju behandlingar
avbryter man vanligtvis.
Akupunktur ska inte ges till gravida i första trimestern och försiktighet ska iakttas hos
nickelallergiker. El-akupunktur ska inte ges till pacemakerbehandlade patienter utan kontakt med
kardiolog dessförinnan. Försiktighet också vid kronisk svår njursjukdom, hos patienter som
behandlas med antikoagulantia och patienter med blödningsrubbningar.
För närmare information kontakta sjukgymnasten, tel. 031-342 11 95
8.3. Massage
Klassisk massage ger bäst effekt när det ges regelbundet och under en längre tid. Den stimulerar
de icke smärtförande fibrerna i huden som då hämmar impulsledningen i de smärtförande
fibrerna - grindmekanismen. Blodcirkulationen och den endorfina utsöndringen ökar. Massage
ger också en lugnande avslappnande effekt, vilket leder till ökat välbefinnande, minskar muskelspänningar och genom detta den sekundära smärtan.
Taktil massage. Taktil betyder beröring och känsel. Effekten av denna behandling har ej undersökts med strikt vetenskapliga metoder, men en sammanställning av de studier som gjorts visar
att det har en välgörande effekt på cancerpatienter genom att smärta, oro, ångest och muskelspänningar minskar.
Smärtlindringen förklaras med grindteorin samt att ett av våra må-bra-hormon, oxytocin, ökar de
kroppsegna endorfinerna.
Många patienter med smärtproblematik upplever en försämrad och förvriden kroppsuppfattning,
man blir sin smärta och fokuserar på den del av kroppen som smärtar - den är det enda som existerar. Med hjälp av taktil massage styrks patientens kroppsuppfattning.
Massagen utförs med en ytlig mjuk beröring av huden. Vanligtvis ges massagen som helkroppsmassage, men kan även ges på enskilda kroppsdelar, då främst på hand eller fot allt efter patientens behov eller önskan.
Massagen ges med cirkelrörelser och tvärgående rörelser utmed kroppsdelen och runt leder.
Givaren bibehåller hela tiden hudkontakt och det är viktigt att vara koncentrerad på uppgiften.
Behandlingen avslutas med lätta strykningar. Under massagen hålls patienten varm med filtar
eller dylikt, för att lättare kunna slappna av.
För ytterligare information om klassisk massage kontakta sjukgymnast tel. 031-342 11 95,
för taktil massage ssk Nancy Wahl, avdelning 51.
Privatpraktiserande terapeuter i Göteborg är ej anslutna till försäkringskassan.
2
8.4. Värme
Värme har visats ge god effekt vid smärta från leder, kolikartade buksmärtor och muskelspänningar. Med hjälp av exempelvis värmedyna ges ytlig värme medan ultraljud ger en djupverkande värmebehandling.
Värme stimulerar de fibrer som leder upplysningar om temperatur, detta bidrar till att hämma
smärtimpulserna - grindeffekten.
Rädsla att genom ökad blodgenomströmning, som ses vid värmebehandling, öka genomblödningen i tumören och därmed öka tumörtillväxten har gjort att man varit restriktiv med
värmebehandling. Risken att använda ytlig värme på icke cancerdrabbade kroppsdelar anses
minimal. Vid palliativ vård får man ställa den lilla hypotetiska risken mot att värme ger välbefinnande och smärtlindring.
Värme är kontraindicerat om infektion är orsak till smärtan.
Ultraljud ges av sjukgymnaster. Ytlig värme med hjälp av värmedyna eller s.k. riskudde kan ges
av avdelningspersonalen.
8.5. Lymfdränage
Smärtsamma lymfödem orsakade av kirurgiska ingrepp eller strålbehandling vid tumörsjukdom
kan i många fall behandlas framgångsrikt med lymfdränageterapi.
En speciell massageteknik aktiverar lymfflödet i lymfkärlen. (Massagen ges på JK enl.
dr. Vodder-skolan).
Även den avslappnande och rogivande effekten av massagen är viktig att poängtera när den ges i
smärtlindrande syfte.
Kompression med särskild strumpa eller annat bandage kan ges för att understödja muskelpumpfunktionen och öka lymftransportkapaciteten.
Andningsterapi kan öka kapaciteten av lymftransport i ductus thoracicus, och fysisk träning
rekommenderas för att stimulera återflödet av lymfvätska.
Massage för lymfdränage ges av utbildade terapeuter. I dag arbetar de även på strålbehandlings
avd.
För ytterligare information kontakta ssk Helene Enerbäck och ssk Annika Ulfsgärd på
strålbehandlingsavdelningen.
Sjukgymnast ger andningsterapi och träning efter remiss.
Privatpraktiserande terapeuter utanför kliniken är ej anslutna till försäkringskassan.
8.6. Avslappning
Bland de psykologiska metoderna är patientundervisning och avslappning de mest välstuderade
vid behandling av cancerrelaterad smärta. Studier visar att avslappning, främst i kombination
med distraktion, t.ex. musik, visualisering eller humor har en smärtlindrande effekt.
Avslappning som ensam metod har däremot inte kunnat påvisas ha någon smärtlindrande effekt.
Det finns visst stöd för antagandet att man uppnår en bättre smärtlindrande effekt hos patienter
som har fått träna avslappning och visualisering under personlig handledning än hos patienter
som endast fått bandinspelad instruktion.
3
Förutom att avslappning lindrar smärta har den visat sig kunna minska stress och ha effekt vid
insomningsbesvär, smärtsamma omläggningar, illamående och kräkningar.
8.7. Musikterapi
Musikterapi (musiklyssnande, eget spelande) har visat sig ha en smärtlindrande effekt i samband
med bl.a. cancersmärta. Det är höjningen av endorfinnivån i kroppen som påvisats i samband
med musiklyssning som visat sig ha denna smärtlindrande effekt. Detta blir en direkt följd av
musikens processer i kroppen (affektiva, kognitiva, sensoriska). Den avleder tankarna, den
förändrar sinnesstämningen, den ger känsla av ökad kontroll, uppmuntrar till att återuppta
musikalisk förmåga samt leder till avslappning.
Med hjälp av samtal med patienten och en bärbar musikanläggning och hörlurar kan man på ett
enkelt sätt använda en form av ”musikterapi”. Även mer avancerad form av utnyttjandet av
musikens resurser t.ex. eget spelande, samtal kring musikupplevelser kanske i kombination med
bildterapi, förekommer utomlands men även i Sverige.
8.8. Bildterapi
Bildterapi är inte någon etablerad form av alternativ behandlingsmetod men förekommer i t.ex.
England. Läkaren Michael Kearney beskriver i sin bok ”Berättelser om själslig smärta” hur
visualiseringsövningar, som är en form av inre bildterapi, hjälpt hans cancerpatienter också med
smärtlindringen.
Det finns även många enskilda patienter som har beskrivit hur målandet av bilder hjälpt dem att
hantera sin svåra sjukdomssituation och smärta.
4
9.
Psykosocialt omhändertagande
9.1
Psykologiska aspekter på smärtbehandling
9.1.1
9.1.2
9.2
9.3
9.4
Krisen
Coping
Kort om samtalsmetodik
Sjukhuskyrkan
Psykonkologisk rehabilitering
9. Psykosocialt omhändertagande
9.1. Psykologiska aspekter på smärtbehandling
Undersökningar har visat att patienter med cancer ofta samtidigt plågas av flera typer av smärta.
Förutom den somatiska smärtan finns också psykologiska, sociala och andliga/existentiella
komponenter, som kan vara betydelsefulla och inverka på smärtupplevelsen och förvärra den.
9.1.1. Krisen
Den psykiska kris som uppstår vid medvetenhet om en livshotande sjukdom brukar delas upp i
fyra faser enligt kristeorin.
1. Chockfasen
Varar de första timmarna eller dagarna efter beskedet. Den nya verkligheten tas inte in utan hålls
på avstånd. Patienten lever ”som i en glaskupa”.
2. Reaktionsfasen
Inträder efter chockfasen och vara i veckor till månader. När hot om förintelse, förlust, separation, förlust av kontroll etc. drabbar jaget uppstår ångest. De yttringar som märks utåt är försvarsmekanismer (bortträngning, förnekande intellektualisering och isolering, förskjutning, projektion
m.fl.). Frågor om ”varför” kommer med vrede, bitterhet, skuld, förtvivlan. Regression (i jagets
tjänst) ger skydd mot ångest och ger förmåga att ta emot hjälp. Försvar mot ångesten leder till
energiförlust med oförmåga att klara av vardagslivets alla uppgifter.
3. Bearbetningsfasen
Följer på reaktionsfasen och varar i månader till år. Man går igenom och tar in det som har hänt.
Man inser att man har förändrats och är annorlunda än de friska runt omkring. Så småningom
kan man finna sig, kanske acceptera situationen och sörja förlusterna.
4. Nyorienteringsfasen
Kommer efter bearbetningsfasen. Man börjar vända sig utåt igen, konfronterar sitt nya jag med
gamla och nya situationer. Man konfronteras med omgivningen och söker efter mening och sammanhang. Livskänslan kan stundtals vara stark.
Kristeorin kan inte täcka alla problem och upplevelser hos en människa, som har fått besked om
en livshotande sjukdom, men den ger en god stomme för förståelse av de skeenden och den
utveckling som människor går igenom i samband med svår sjukdom. De olika faserna har inga
tydliga gränser.
9.1.2. Coping
Coping är en term för förståelsen av alla de sätt människor har för att klara påfrestande situationer och ångest. Långt ifrån alla patienter upplever ångest eller ångestsymptom. Den ångest som
väcks av livshot och hotande förlust blir en signal, en drivkraft till handlande, s.k. strategier för
”coping”. Dessa strategier kan vara mer eller mindre ändamålsenliga men fyller alla en funktion
att skydda individen från psykisk insufficiens och psykiska symtom (ångest, depression) och
hjälper henne att ”överleva som person”.
Bland en mångfald olika copingstrategier kan nämnas: att skaffa mer information, att söka stöd
hos andra, att protestera, att försöka glömma, att döva sig med alkohol eller droger, att skylla på
andra, att lägga skulden på sig själv, att försöka behålla kontrollen, att resignera, att underordna
1
sig och att ta emot hjälp. Urvalet av copingstategier är begränsat för varje individ, medan vi som
vårdpersonal får uppleva ett obegränsat antal copingstrategier. Omgivningen kan behöva hjälpa
till med att stärka patientens copingmönster.
Psykiska faktorer påverkar med andra ord smärtan genom att dels sänka tröskeln för alla obehag,
dels minska toleransen mot en given smärtsignal. Man bör således skilja mellan smärtsignalen
och toleransen mot densamma. Det finns en föreställning om att omvårdnad kan ersätta en somatisk behandling av smärtan men detta motbevisas t.ex. av undersökningar på barn, som i svåra
smärtsituationer visar mycket hög preferens för analgetika när alternativ som mamma, pappa och
annan toleransökande insats erbjuds. ”Det var ju skönt att ha mamma och pappa i närheten när
det gjorde ont, men det var ju inte så mycket de kunde göra åt smärtan!”
För att stå ut med smärta krävs psykisk kraft. Långvariga smärttillstånd leder till kraftdränage.
Ingen psykisk energi finns över till andra delar av livet och patienten kan te sig deprimerad.
Smärtan leder också till koncentrationssvårigheter med självupptagenhet och reservation i de
personliga relationerna. Smärtan blir, om den är svår eller långvarig, en signal om kontrollförlust,
utsatthet och död.
Psykiska faktorer kan också öka spänningen i muskulaturen, vilket både i sig själv kan ge smärta
men framförallt öka upplevelsen av redan befintlig smärta. Dessutom kan kroppens kampberedskap ge andra fysiologiska symtom som hjärtklappning, hyperventilation, yrsel etc. Utan
detaljerad information kan man inte förstå vad ens egen kropp utsätts för, istället känner man sig
utsatt, ångestfylld och förvirrad och smärtan blir då något som bekräftar dessa känslor.
2
9.2. Kort om samtalsmetodik
Att tänka på innan du börjar ett samtal
• Se till att få vara ostörd.
• Var påläst innan du går in till patienten som ett uttryck för respekt.
• Vilken situation befinner patienten sig i? Har det hänt saker nyligen med sjukdom eller
behandling, som kan ha påverkat patienten?
• Sitt i nivå med patienten. Ta fram en stol och sätt dig. Du markerar därigenom att du har tid.
Tänk på att sängen är patientens revir, många patienter vill hellre att du sitter på en stol bredvid.
• Ha ögonkontakt med patienten.
• Tala om hur lång tid du har på dig innan samtalet börjar.
• Om möjligt bör patienten ha någon anhörig med vid svåra besked.
Att tänka på under samtalets gång
• Ställ öppna frågor. Ex. ”Hur har du haft det hemma under veckan”? Då får patienten själv
först välja vad hon vill ta upp. Undvik följdfrågor och dubbelfrågor, detaljer kan man ta
senare. Låt patienten styra först.
• Börja lyssna från början av samtalet! Ofta kommer mycket viktiga saker tidigt i samtalet.
• Lyssna efter och ge patienten svar på känslobudskap. Känslorna förmedlas (av er båda) inte
bara med ord utan också med kroppsliga reaktioner, exempelvis ansiktsfärg, blick, rörelser,
röstläge.
• Ge patienten tid att tänka efter. Var inte rädd för tystnad. Lär dig värdera tystnaden och
utnyttja den till tankearbete.
• Tänk aldrig på din nästa fråga medan patienten talar, för då lyssnar du inte. Använd istället
pauser till detta.
• Använd samma språk som patienten, d.v.s. ett språk som hon förstår. Om patienten berättar,
kan du genom att sammanfatta vad hon sagt visa att du förstått. När du själv talar, förvissa dig
om att patienten förstått. Om du ger specifika instruktioner kan du be patienten upprepa dem.
• Uppmuntra till att ställa frågor.
• Bemöt patientens frågor öppet och uppriktigt; det uppmuntrar till nya frågor och skapar trygghet.
• Ge gärna instruktioner skriftligt så att patienten kan gå tillbaka till dessa senare.
3
9.3. Sjukhuskyrkan
När man är sjuk kommer ofta andliga/existensiella frågor upp. Varför har detta drabbat just mig?
Sorg över att inte kunna göra allt man önskat och planerat. Kanske ser man tillbaka på sitt liv och
summerar.
Som vårdpersonal inom den onkologiska vården kommer vi ofta i kontakt med den andliga smärtan. Den kan kanske dövas med mediciner men inte avhjälpas. För att få hjälp med den krävs tid
och kunskap inom detta området samt stor lyhördhet för patientens tankar och förståelse för olika
religiösa bakgrunder. Oftast hinner vårdpersonal inte ”ta i” dessa frågor och samtal. Det kan
också vara så att vissa patienter inte vill diskutera dessa frågor med vårdpersonalen. Det är dock
oerhört viktigt att vara uppmärksam på denna typ av smärta och leda patienten till rätt kontakt för
vidare samtal kring dessa frågor och tankar. Sjukhuskyrkan är en sådan hjälp till vidare bearbetning av den andliga smärtan. Andra trossamfunds representanter går också oftast att kontakta.
Sjukhuskyrkans präster och diakoner finns för samtal. Det finns jourbemanning.
Sjukhuskyrkan kan nås via sjukhusets växel eller tel. 031-342 19 18
4
9.4. Psykonkologisk rehabilitering
Cancersjukdom i alla dess faser innebär i de flesta fall påfrestning på det mentala, psykiska och
sociala välbefinnandet. Inom psykonkologin försöker man sätta in individen i sitt sammanhang och se
hela människan. Detta innebär också att hänsyn tas till de närstående. Genom samtal och information
ges den sjuke och de närstående möjlighet att på ett bättre sätt bemästra sin situation och att utveckla
och utarbeta strategier för detta, s.k. copingstrategier. Det kan då bli lättare att hitta lösningar på
cancerrelaterade problem och uppnå bästa möjliga livskvalitet. Information kan ges genom särskild
utbildning i cancersjukdom, eller genom enskilda samtal med kurator, läkare, psykolog etc.
På Jubileumskliniken finns sedan några år psykonkologiska enheten som har till uppgift att genom
samtal stödja och stärka patienter och deras närstående. Här tas patienter emot i alla skeden av
sjukdomen och även efter avslutad behandling. Enheten består av ett samtalsteam bestående av läkare,
sjuksköterska och kurator. Patienten kan remitteras till enheten av ansvarig läkare, sjuksköterska eller
kurator. Här kan man erbjuda samtal i bearbetande och stödjande syfte men även krissamtal och
korttidsterapi. I enheten ingår också en telefonrådgivningsservice, cancerupplysningen och hit kan
man vända sig för att få svar på frågor om cancer eller för att få någon tala med.
På strålbehandlingsavdelningen ges information i grupp för patienter och anhöriga. Detta sker
torsdagar jämna veckor klockan 16.15–17.15. Patienter och anhöriga får då information om hur en
behandling går till, se en strålbehandlingsapparat och möjlighet att ställa frågor om behandlingen.
Inom Jubileumskliniken bedrivs också utbildningsverksamhet för patienter och närstående, ”lära leva
med cancer”. Under tio veckor träffas man några timmar en kväll i vecken. Här ges undervisning om
cancer och cancerbehandling men även praktiska moment som rundvandring och
demonstration av massage etc. ingår.
5
Uppdaterad: 2002-10-01
10. Dokumentation
10.1
10.2
10.3
Smärtmappen
Smärtdagbok
Läkemedelslista
11. Omvårdnad
11.1
11.2
Flödesschema
Ankomstsamtal enligt VIPS
11.2.1
11.2.2
11.3
Probleminventering enligt VIPS
11.3.1
11.3.2
11.3.3
11.3.4
11.3.5
11.3.6
11.3.7
11.3.8
11.3.9
11.3.10
11.3.11
11.3.12
11.3.13
11.3.14
11.4
Kommunikation
Kunskap/utveckling
Andning/cirkulation
Nutrition
Elimination
Hud/vävnad
Aktivitet
Sömn
Smärta/sinnesintryck
Sexualitet/reproduktion
Psykosocialt
Andligt/kulturellt
Välbefinnande
Sammansatt status
Åtgärd enligt VIPS
11.4.1
11.4.2
11.4.3
11.4.4
11.4.5
11.4.6
11.4.7
11.4.8
11.4.9
11.4.10
11.5
11.6
11.7
Anamnesdelen
Statusdelen
Medverkan
Information/undervisning
Stöd
Miljö
Skötsel
Träning
Observation/övervakning
Speciell omvårdnad
Läkemedelshantering
Samordning
Vårdplan
Utvärdering enligt VIPS
Epikris
11. Omvårdnad
I arbetet med att få patienten smärtfri är vårdplanering mycket viktig. Denna skall helst ske i
samarbete med hela teamet runt patienten, patienten själv och de närstående. I teamet kan många
yrkeskategorier ingå, t.ex. onkolog, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast
och kurator. Resurspersoner som kopplas till teamet vid behov kan vara anestesiolog, diakon,
tandläkare, dietist m.fl. Vårdplanering skall ske fortlöpande och förändras över tid beroende på
patientens tillstånd.
För att vårdplaneringen skall bli optimal görs denna nu på de flesta ställen enligt VIPS (välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet) som är den vedertagna formen för god och säker dokumentation och som följer Hälso- och sjukvårdslagen.
11. 1. Flödesschema
Teamet
Smärta
Symtomanalys
SMÄRTANALYS
VIPS
Åtgärder
Vårdplan
(standardvårdplan)
Utvärdering
Ankomstsamtal
Medicinsk vård
Omvårdnad
Läkaren
Sjuksköterskan
1
Epikris
11.2. Ankomstsamtal enligt VIPS
Ankomstsamtalet gällande omvårdnad görs av en sjuksköterska och skall innehålla en
omvårdnadsanamnes samt ett omvårdnadsstatus.
11.2.1. Anamnesdelen
Anamnesdelen gäller för hela vårdtillfället och skall vara patientens eller den närståendes
beskrivning av kontaktorsaken. Den skall också innehålla patientens uppgifter om hälsotillstånd
och levnadsförhållanden före aktuell vårdkontakt som bakgrund till fortsatt bedömning, planering och omvårdnad.
11.2.2. Statusdelen
Statusdelen består av patientens aktuella hälsosituation och förhållanden som påverkar den aktuella omvårdnaden vid första kontakt och fortlöpande under vårdtiden. Den gäller för det aktuella
vårdtillfället och kan komma att behöva uppdateras vid flera tillfällen. Detta görs då på rapportbladet under respektive sökord.
Läkaren har vid sin anamnesupptagning stor nytta av de uppgifter som redan dokumenterats av
sjuksköterskan. Risken för dubbeldokumentering minskas om patienter med smärtproblematik
har en speciell ”smärtmapp” med all information under sökordet smärta samlad på ett ställe där
all personal dokumenterar.
11.3. Probleminventering enligt VIPS
Utifrån ankomstsamtalets anamnes och statusdel ”sorteras” patientens problem in under speciella
sökord och dokumenteras i patientjournalen.
11.3.1. Kommunikation
I arbetet med en smärtpåverkad patient är detta sökord oerhört viktigt att ta hänsyn till, bl.a. för
att underlätta interaktionen mellan patienten och de som vårdar. Det är helt avgörande för
kommande vårdplanering och omvårdnad att man har upprättat en god kommunikation, både
verbal och icke verbal. Om det föreligger svårigheter (språkliga, dålig hörsel, dålig syn, smärtan i
sig) för patienten att göra sig förstådd eller att förstå måste detta uppmärksammas och dokumenteras tidigt för att inte förtroendet mellan vårdaren och den sjuke skall rubbas.
Att svara på frågor och vara uppmärksam på information kan vara en alltför tung uppgift om man
lider av svår smärta och risken att patienten uppfattas som ”ointresserad” eller omotiverad är stor.
Dokumentera allt som kan försvåra en god kommunikation och var noga med att följa upp detta
sökord ofta, då det kan förändras snabbt.
11.3.2. Kunskap/utveckling
Har patienten sjukdomsinsikt och förstår sin situation? Hur är patientens närminne? Vill patienten aktivt delta och samarbeta runt sin smärtlindring? Har patienten behov av information eller
undervisning om smärtstillande preparat?
2
11.3.3. Andning/cirkulation
När en smärtpåverkad patient verbalt inte kan göra sig uppmärksammad, är det viktigt att följa
puls, blodtryck, andning och notera om patienten är kallsvettig. Det är viktigt att vara medveten
och uppmärksam på risken för opioidorsakad andningsdepression, även om den är liten. Se 5.5.2.
11.3.4. Nutrition
Många patienter förknippar opioidpreparat med illamående och även här krävs information och
förebyggande medicinering.
Det är viktigt att kartlägga vad patienten påverkas av positivt och negativt. Vad gör att
patienten får mataversioner, hur mår patienten av detta? Besväras han/hon av illamående och
kräkningar, eller är smaken förändrad?
Den direkt illamåendeframkallande effekten av opioider klingar i allmänhet av efter 5–7 dygns
medicinering, då kräkcentrum anpassat sig. Ett effektivt antiemetikum kan därför trappas ut efter
ungefär en vecka. Patienten förskonas därmed från risken ev ett intensivt obehag i form av illamående och kräkningar, som kan orsaka såväl besvikelse som avbrott i opioidtillförseln med risk
för smärtgenombrott.
I många fall kan det vara svårt för den sjuke att äta och dricka. Lider man dessutom av smärta
som tar ork och kraft kan lusten att äta vara helt borta. Vad man som vårdpersonal måste tänka på
är att göra en ordentlig nutritionsanamnes för att sedan kunna ställa realistiska mål för patientens
vätske- och kaloriintag.
• Vad vägde patienten före sjukdomen?
• Vad väger patienten nu, vad skall patienten väga enligt body mass index (BMI)?
• Hur ser munhålans status ut?
Dietisten är en ovärderlig källa som skall kopplas in tidigt i teamet för att ”mota Olle i grind” och
tipsa patienten om åtgärder.
Muntorrhet är en ofta förekommande biverkan av analgetika men kan också bero på minskat
vätskeintag, infektioner i mun och svalg o.s.v. För många patienter blir muntorrheten plågsam
och därtill generande för talet. Även svampinfektion i munhålan är vanligt förekommande vid
cancersjukdom och bör åtgärdas snabbt.
11.3.5. Elimination
All opioidmedicinering medför risk för förstoppning. Den peristaltiska aktiviteten liksom den
gastrointestinala sekretionen minskar. Tonus i mag-tarmkanalens glatta muskulatur ökar och
passagen genom tarmen bromsas upp. Det är därför viktigt att läkaren när denne ordinerar
opioidpreparat även ordinerar någon typ av laxantia. Denna profylax skall sedan noga schemaläggas och kontinuerligt följas.
3
Aktuella och relevanta frågor är:
•
•
•
•
Tidigare avföringsvanor? För att få veta vad som varit normalt.
Laxantiaanvändning, hur, vad, när och under hur lång tid?
Problem med gasbildning, diarré eller hemorrojder?
Var sitter tumören, kan denna påverka tarmen?
Man bör vara uppmärksam att gastrointestinala symtom kan vara orsakade av läkemedel.
11.3.6. Hud/vävnad
Hos immobiliserade patienter eller vid strålbehandling är det viktigt att regelbundet undersöka
huden.
• Har patienten tendens till torr och känslig hud?
• Blir huden lätt röd och irriterad?
• Finns tendens till trycksår/sår inom strålat område?
Inom detta område kan man få stor hjälp av såväl arbetsterapeut och sjukgymnast som kontakt
med personal på strålbehandlingen.
Viktig information angående smärta när man har en medvetslös eller svårt påverkad patient är
om huden är onormalt svettig, eller kall. Detta kan vara ett tecken på svår smärta.
Patienter med redan utvecklade bensår eller tumörsår skall erhålla adekvat individuellt anpassad
smärtlindring före t.ex. omläggningar.
11.3.7. Aktivitet
För kraftigt smärtpåverkade patienter som riskerar att bli immobiliserade av smärtan kan det vara
av vikt att följa ADL med en bedömning av arbetsterapeut.
Aktuella och relevanta frågor är:
• Vad kommer patienten att behöva för hjälpmedel i hemmet?
• Behöver något ändras hemma?
• Kan patienten klara att handla, städa, sköta sin hygien m.m.?
Här skall man tidigt koppla in de arbetskategorier utanför slutenvården som kommer att behövas
efter utskrivningen. Många gånger får man här lägga mycket energi på att vara övertygande så att
patienten förstår vikten av att ta emot denna hjälp.
4
11.3.8. Sömn
En orsak till trötthet hos patienter är inte sällan långvarig sömnbrist p.g.a. oro, smärta m.m. men
den kan också vara en biverkan av nyinsättning eller överdosering av opioid. Det är viktigt att
informera om att detta symtom kommer att klinga av då kroppen vant sig vid dosen. Just
tröttheten kan vara tålamodsprövande och patienten misströstar ofta och vill försöka sänka
opioiddosen för att slippa biverkan. Risken för smärtgenombrott blir då stor.
Sjuksköterskan bör efterhöra hur patienten sover. Det gäller här för sjuksköterskan att ha kunskap
och vara lyhörd så att eventuella problem uppdagas tidigt.
Aktuella och relevanta frågor är:
•
•
•
•
Hur sover patienten?
Hur många timmar, vilka timmar (förnatten, morgontimmarna)?
Hur länge har sömnproblemet varat?
Vad påverkar sömnen, ligger patienten obekvämt, är det för varmt eller kallt i rummet. Är det
oro, rädsla eller nattliga svettningar som hindrar sömnen?
11.3.9. Smärta/sinnesintryck
Det viktigaste att komma ihåg när man bedömer smärta är att den är en mycket subjektiv och
unik upplevelse och att vi endast kan göra en uppskattning när vi försöker bedöma den.
Tre vägar att bedöma smärta kan vara:
• Patientens beskrivning av smärtan muntligt eller skriftligt (VAS, BPI och kroppsschablon)
• Observation av patientens beteende; rastlöshet, grimaserande eller gråt.
• Mätning av autonoma tecken på smärta som t.ex. förhöjt blodtryck och puls eller onormal
svettning.
Utöver smärtans fysiologiska ursprung påverkas den av en mängd faktorer som t.ex. personlighet, ålder, tidigare erfarenheter och kultur, liksom av ångest, trötthet, den miljö och situation
patienten befinner sig i. Viktigt för oss som arbetar med dessa patienter är att noga bedöma och
dokumentera hur smärtan påverkar patientens liv.
11.3.10. Sexualitet/reproduktion
Alla människor har en sexuell identitet och sexuella behov, men sexualiteten betyder olika för
olika personer och kan variera mycket. Man kan se sexualitet ur olika synvinklar, kärlek till sig
själv, kärlek till andra och ömsesidig kärlek. Vid en genomgripande förändring i livet kan osäkerhet uppkomma i vilken grad man tycker om sig själv och sin kropp. Detta innebär en stor påverkan på personens sexuella liv. Det finns många andra faktorer som kan påverka en smärtpatients
sexuella lust:
•
•
•
•
•
Vissa läkemedel i sig kan ge en försämrad lust
Opioidinducerat illamående
Följder av strålbehandling (t.ex. sköra slemhinnor)
Operationer
Kemoterapi (sköra slemhinnor, illamående, olustkänsla)
5
Många kvinnor med gynekologisk cancersjukdom har efter behandling en rädsla för att ett
sexuellt samliv skall åsamka smärta. Underlivet kanske inte ser ut eller känns likadant som
tidigare (efter operation, strålbehandling) och detta skapar osäkerhet.
Vissa bröstopererade kvinnor har smärtsamma ärr som tar tid att läka både kroppsligt och mentalt. Inte sällan kvarstår en förändrad kroppsuppfattning och osäkerhet av detta som påverkar det
sexuella samlivet.
Män med t.ex. testikelcancer eller prostatacancer, kan också ha problem och vara rädda efter
operation, kemoterapi och strålbehandling.
Som sjukvårdspersonal kan det ofta vara svårt och känsligt att samtala runt detta ämne, men
mycket nödvändigt. Det gäller att ge patienten möjlighet att själva ta upp problemet på ett naturligt sätt genom att själv visa sin öppenhet. Det viktiga är att göra eventuella problem synliga och
att skapa ett tillåtande klimat både mellan de inblandade parterna och dig som vårdpersonal.
11.3.11. Psykosocialt
Sedering på grund av stark medicinering upplevs av många patienter som besvärande. Man upplever obehag och ängslan över att tappa självkontrollen och att inte kunna tänka klart. Här är
information viktig. Sjuksköterskan kan informera patienten om att tröttheten beror på en direkt
farmakologisk påverkan på centrala nervsystemet, en effekt som i allmänhet klingar av efter
några dagars medicinering då ”hjärnan” anpassats till opioiddosen.
Om förvirring och hallucinationer tillstöter kan det bero på patientens ålder eller i enskilda fall
vara dosberoende. Som vårdpersonal skall man vara observant och fråga patienten om denne
upplever ”något speciellt”. I synnerhet äldre personer förtiger gärna upplevelser av detta slag, då
de är rädda för att det kanske kan röra sig om en begynnande demens. Man kan då fråga patienten om obehagen är ”vakendrömmar” eller syner, förklara vad de beror på och att det inte är
farligt utan övergående.
Symtom som oro, ångest och depression är ofta sammankopplade med smärta hos svårt sjuka
patienter. Som vårdpersonal kan man med god omvårdnad, förståelse och kunskap underlätta och
mildra på många sätt. Farmaka ska utnyttjas och ordineras om de kan underlätta den sjukes oro,
ångest eller depression, men man får aldrig glömma bort den personliga närvaron. Att bära smärtan ensam kan vara mer än man som människa orkar med. Har man dessutom en massa symtom
av de mediciner man får mot smärtan kan det bli för mycket. Man behöver dela detta med någon.
Det är därför viktigt att vi som vårdpersonal tänker på att alltid se till att det finns någon,
anhörig, vän eller närstående med vid informationen. Den sociala förmågan och det sociala stöd
som patienten har eller inte har är viktigt att utröna, då brist på detta i sin tur kan komma att
påverka smärtan och dess symtom.
11.3.12. Andligt/kulturellt
Bedömning av andligt status kan sägas vara en utvidgning av den psykosociala bedömningen.
Det kan gälla de omständigheter och förhållanden i livet som är väsentliga för patienten och hans
närstående i andlig betydelse och som påverkar omvårdnaden. När en krissituation uppkommer
och förändrar balansen mellan hälsa och ohälsa söker patienten och de närstående ofta en mening
i lidande, liv och död. Att hjälpa en människa i smärta och lidande kräver känslighet och respekt
för den personens tro, värderingar och integritet.
6
11.3.13. Välbefinnande
Man gör en helhetsbedömning av patientens allmäntillstånd, tillfredsställe och välbefinnande utifrån patientens upplevelse och sjuksköterskans bedömning.
11.3.14. Sammansatt status
Under rubriken läkemedel kan samtliga smärtstillande medel patienten står på skrivas.
11.4. Åtgärder enligt VIPS
Utifrån probleminventeringen görs en värdering och planering av vilka omvårdnadsåtgärder som
just denna patient behöver. Dessa utvärderas och följs upp kontinuerligt under vårdtiden.
Teamet bör samlas när alla deltagare gjort sin datainsamling och ta ställning till vad patienten
behöver för insatser och av vem. Även här används sökord enligt VIPS. Det viktiga här är att
dokumentera planerade och/eller utförda åtgärder, samt att specificera vad, när, var, hur och av
vem åtgärderna skall utföras.
11.4.1. Medverkan
Patienten skall vara med och planera sin vård och omsorg, så långt det är möjligt. Detta underlättar patientens möjlighet till egenvård och ger ökad tillfredsställelse. Detta i sig kan leda till
minskad smärta och snabbare tillfrisknande. Dokumentationen skall innefatta på vilket sätt
patientens medverkan och kommunikation kan underlättas och under vilka förutsättningar patienten och eventuell närstående kan och önskar delta i planering, genomförande och utvärdering av
omvårdnaden.
11.4.2. Information/undervisning
Anpassad efter problemområdet och patienten:
•
•
•
•
•
Vad vet patienten om smärtbehandling och biverkningar av denna?
Dela upp och upprepa informationen.
Dokumentera noga vad som sagts, när och av vem.
Gör gärna upp en ”plan” med patienten över vilken information hon/han tycker sig behöva.
Ställ frågor för att kontrollera att patienten uppfattat och förstått din information.
Det är lika viktigt att upprepa informationen flera gånger som att se till att fyra öron hör den
hellre än två. Att komplettera med skriftlig information och lämna ett telefonnummer dit patienten kan ringa för att få svar på efterföljande frågor är tryggt för alla inblandade parter.
7
11.4.3. Stöd
Både emotionellt och socialt stöd är viktigt och skall erbjudas både patienten och de anhöriga. Om
våra resurser inte räcker till är det vår uppgift att överlåta problemet till någon i teamet som har
resurser och kompetens såsom kurator, psykoonkologiska teamet, psykolog, diakon, stödgrupper,
kyrkan eller patientföreningar.
11.4.4. Miljö
Anpassning av miljön kan ske både fysiskt, psykiskt och socialt. Vi skall göra allt vi kan för att
främja säkerhet, bekvämlighet och integritet vid t.ex. sängläge med sänggrindar, kuddar,
decubitusmadrass och rumsplacering.
Vad kan vi i teamet runt patienten bidra med för att göra situationen så bra som möjlig? Ta vara
på alla yrkeskategoriers möjligheter, t.ex. bibliotekarien, arbetsterapeuten och dietisten. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan hjälpa till att lösa många praktiska problem och skaffa diverse
hjälpmedel för att förebygga trycksår eller felställningar. Biblioteket kan ofta ställa upp med
mycket mer än bara böcker, t.ex. videofilm, musik och talböcker med bandspelare.
11.4.5. Skötsel
Detta sökord avser omvårdnadsåtgärder som syftar till att hjälpa patienten att göra det han /hon
på grund av sjukdom eller ohälsa inte kan klara själv i det dagliga livet. Även här kan många
olika yrkeskategorier göra insatser för att underlätta för patienten.
11.4.6. Träning
Träning och övningar av olika slag kan ordineras av olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården eller initieras av sjuksköterska. I båda fallen skall dokumentationen ge tillfredsställande
information om det individuella programmet och hur det fortskrider. Viktigt i detta moment av
vården är att det är nära sammankopplat med planeringen av den smärtstillande vården. T.ex.
måste smärtlindring och sjukgymnastens besök koordineras så att patienten kan vara med och
genomföra övningen tillfredsställande. Ofta blir denna koordination sjuksköterskans ansvar.
11.4.7. Observation/övervakning
Vid smärttillstånd blir detta sökord oerhört väl använt. Här skall allt noteras som man som vårdpersonal observerar.
• All särskild övervakning av t.ex. vitala funktioner, andning, cirkulation, smärta o.s.v. skall
kunna följas över tid.
• Puls och blodtryck är viktiga vitala funktioner att följa vid smärttillstånd och dessa skall
kunna gå att hitta snabbt under åtgärdssökordet (observation).
• Smärtans frekvens, registrering av smärta, rapportering om åtgärder som görs, tecken på för
ändringar, komplikationer och biverkningar skall noteras.
8
11.4.8. Speciell omvårdnad
All medicinering dokumenteras och viktigast är uppföljning och utvärdering.
•
•
•
•
Här skrivs allt som är initierat av sjuksköterskan eller ordinerat av läkare.
Hur gick det? Hjälpte medicinen och om inte vad gjordes i stället?
Insättningsdatum och planerad tid för vårdåtgärder.
All extra smärtlindring som ges t.ex. före omläggning, eller vid smärtgenombrott.
11.4.9. Läkemedelshantering
Administrering av läkemedel, t.ex. per os, injektion, infusion eller inhalation. Åtgärder för att
underlätta eller säkerställa korrekt medicinering. Anvisningar till patient/närstående i samband
med överlämnande och intag av läkemedel.
11.4.10. Samordning
Noteringar skall göras angående vilka omvårdnadsåtgärder som planeras för att samordna vården
runt patienten:
• Andra vårdgivares och anhörigas insatser och medverkan.
• Tidsplanering runt olika undersökningar så att patienten blir utsatt för så lite lidande som
möjligt.
Samordning runt patienten är en mycket central del i sjuksköterskans hela omvårdnadsarbete.
11.5. Vårdplan
I arbetet runt patienten har läkaren det yttersta medicinska ansvaret och är den som utfärdar ordinationer. Sjuksköterskan har ett stort medansvar när det gäller att ge patienten tillfredsställande
smärtlindring. Genom smärt- och symtomanalys, dokumentation, utvärdering och information
till patienten/anhöriga om behandlingens förväntade effekter och biverkningar, läggs en god
grund för optimal smärtbehandling.
Sjuksköterskan är huvudansvarig för noteringar av ordinationerna och behandlingsförslag, liksom för rapportering till kollegor. Om läkaren inte får veta vad som händer med patienten 24 timmar om dygnet, blir rimligen ordinationer och behandlingseffekten lidande. Sjuksköterskan kan
också genom nära kontakt med personer i vårdlaget och med närstående fånga upp viktig information och vidarebefordra den till ansvarig läkare.
För att underlätta dokumentationen kan man inom vårdenheten göra upp så kallade standardvårdplaner och PM som är anpassade efter verksamheten. Dokumentationen av omvårdnaden som
givits till patienten skall vara kort och innehållsrik. Den bör innehålla uppgifter om vilken information som är given till patienten och närstående.
9
11.6. Utvärdering enligt VIPS
Uppföljning av vårdinsatser görs dels tillsammans med patienten dels tillsammans i teamet och
dokumenteras noggrant i journalen. Om utvärderingen visar att målet för vården ej uppnåtts skall
ny probleminventering och nya åtgärder genast planeras.
Om målet är uppnått vid utvärderingen skall det även här planeras för nya åtgärder för att behålla
detta status.
11.7. Epikris
När patienten byter vårdform skall en omvårdnadsepikris skrivas. Denna skall innehålla uppgifter om vårdförloppet i korthet, de omvårdnadsåtgärder som vidtagits och hur vårdplanen skall
fortlöpa. Viktigt här är också att alla eventuella kontaktpersoner med namn och telefonnummer
finns dokumenterade.
10
12. Information till patienten
12.1
12.2
Informationsbroschyr: ”Information till Dig
som behandlas med morfin”
Schengenavtalet och narkotikaklassade
läkemedel
12. Information till patienten
En förutsättning för att uppnå goda behandlingsresultat är att patienten har en adekvat och realistisk kunskap om den behandling som planeras och dess mål.
Om patienten är välinformerad om de aktuella läkemedlens verkningar och viktigaste bieffekter
skapar detta ökad trygghet, större förtroende och minskar oro och ångest samt kan reducera behovet av smärtstillande läkemedel
En riktigt given information medför att patienten oftare deltar mer aktivt i sin sjukdom och behandling.
Det är viktigt att upptäcka om patienten befinner sig i kris eftersom det starkt påverkar patientens
möjlighet att ta emot och förstå informationen. (Se 9.1. Psykologiska aspekter på smärta.)
I den situationen som såväl patienter som anhöriga befinner sig, uppfattas oftast endast en liten
del av den information som givits. Detta kan senare förorsaka sådana missförstånd mellan vårdpersonal och patienter/anhöriga, att smärtbehandlingen inte går att genomföra som var planerat.
Det är därför av största vikt, att den information man vill ge till patienterna och deras anhöriga
blir upprepad vid flera olika tillfällen. (Se 9.2. Kort om samtalsmetodik.)
Informationen skall i första hand ges av behandlande läkare och därefter kompletteras och följas
upp av aktuell sjuksköterska.
Förklara också för patienten:
• Att det kan ta tid att prova ut vilken medicinering som blir bäst.
• Att behov och doser och kombinationer är individuella.
• Att det finns annat att pröva om just den här medicinen inte fungerar.
1
Observanda
Ändrade regler för Schengenintyg
I och med Sveriges inträde i Schengensamarbetet den 25 mars 2001 infördes nya regler för resande
in- om Schengenområdet som för personligt bruk behöver ta med sig narkotikaklassade läkemedel.
Resenären ska vid kontroll kunna uppvisa ett intyg från den behöriga myndigheten i
bosättningslandet.
I Sverige har Läkemedelsverket utfärdat intyg efter det att en läkare fyllt i intygsblanketten.
Läkemedelsverket har tidigare informerat om detta (Information från Läkemedelsverket nr 2:2001
samt nr 7- 8:2001, se även www.mpa.se).
Från och med den 1 april 2002 har intygsutfärdandet tagits över av Apoteket AB.
Intygsblanketten behöver inte längre fyllas i och skrivas under av läkare.
Detta innebär en avsevärd förenkling för patienten som istället för att gå via läkare och
Läkemedelsverket istället kan vända sig direkt till närmaste apotek för att få sitt intyg.
Patienten kan själv fylla i uppgifterna om förskrivande läkare samt om den egna personen innan
han/hon går till apoteket. För att apoteket ska kunna utfärda ett intyg krävs att patienten tar med sig
receptet eller läkemedelsförpackningen med apoteksetikett samt pass. Apoteket AB skickar kopior på
utfärdade intyg till Läkemedels- verket.
Intygsblanketten har anpassats till de nya förutsättningarna och kan hämtas på apotek, beställas från
Läkemedelsverket eller skrivas ut från www.mpa.se eller www.apoteket.se. Den gamla blanketten
kan inte används. Reglerna i övrigt, till exempel vad gäller 30-dagarsgränsen, har inte ändrats.
Läkemedelsverket har i samarbete med Apoteket AB tagit fram en informationsbroschyr om reglerna
och verket kommer även fortsättningsvis att behålla ett övergripande ansvar för Schengenintygen.
13. Kvalitetssäkring
13.1 Smärtansvarig sjuksköterska
13.2 Kvalitetssäkring (ej färdigställt)
Smärtansvarig sjuksköterska
Vid Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
§1
Ska inneha goda kunskaper om den egna avdelningens rutiner och
behandlingsstrategier för smärta samt ha kunskap om eventuell teknisk utrustning
för detta.
§2
Ansvarar för kontinuerlig uppdatering av ”Smärtpärmen” på avdelningen i samråd
med medicinskt ansvarig läkare och smärtgruppen
§3
Ska introducera nyanställd personal kring avdelningens smärtrutiner
§4
Fungerar som kontaktperson mellan smärtenheten och den egna vårdenheten
§5
Ska ha fortlöpande kontakt med smärtgruppen och övriga smärtombud
§6
Deltager i områdets eller SU´s gemensamma smärtombudsmöten och
utbildningsdagar
§7
Ska äga kunskap om allmänt gällande riktlinjer för behandling av cancersmärta samt
fortlöpande hålla sig informerade om nyheter på området genom deltagande i kurser
och genom studier av aktuell litteratur
§8
Ansvarar för kvalitetssäkring av smärtbehandlingen på den egna avdelningen
14. Litteraturlista
Allmänna råd från Socialstyrelsen 1989:1. Smärtlinring i livets slutskede.
Almås H (red). Klinisk sykepleie. Tredje upplagan Universitetsförlaget Oslo 1994.
Andersen S et al. The opioid ketobemidone has a NMDA blocking effect. Pain 1996;67:369–74.
Ardeby S. Taktil massage i vård och omsorg. Smärta 1997;(1).
Ardeby S. Det är livsviktigt att bli berörd. Vårdfacket 1995;(7).
Arnér, Killander, Westerberg. Dåligt ledarskap bakom dålig smärtvård. Medicinsk revision av
cancersmärta. Läkartidningen 1999;(1–2):33–36.
Avd. för onkologi och anestesi, Lunds Universitetssjukhus. Manual för behandling av cancerrelaterad smärta. Version 1. 1997.
Beck-Friis B, Strang P (red). Palliativ medicin. Liber 1999.
Berenson J R. Skeletal metastases/hypercalcemia. Editorial. Classic papers and current comments.
1999;4(2):387–93.
Bertler Å. Cancerfondens handledarutbildning för smärtombud. Föreläsningar Tanumsstrand
1993.
Bertler Å. Läkemedelsbehandling av smärta vid cancer eller annan svår sjukdom. Pharmacia,
andra uppl. 1999.
Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur Lund 1991.
De Stoutz N D et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain
Sympt Management 1995;10(5):378.
Diel, Kaufmann, Bastert. Metastatic Bone Disease. 1994.
Doyle, Hanks, MacDonald. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Andra uppl. 1998.
Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I. Omvårdnad i patientjournalen. En modell för dokumentation av
omvårdnad med hjälp av sökord. FoU Rapport 38. SHSTF Forskning och utveckling 1992.
FASS 2000.
Fleisch H. Bisphosphonates in bone disease. The Pantheon Publishing Group, andra uppl. 1995.
Föreläsningar i centrumbildning för smärta. Kompendium Sahlgrenska Universitetssjukhuset
2000.
Glimelius B, Birgegård G. Förbättrat omhändertagande av cancerpatienter. Fakta och forskning
inom onkologi nr 1 1990.
1
Grond S et al. Assessment and treatment of neuropathic cancer pain following WHO guidelines.
Pain 1999;79:15–20.
Hansson P. Nociceptiv och neurogen smärta. Pharmacia 1997.
Hedner T, Währborg P. Smärtmanual 2000.
Information från Läkemedelsverket. November 1999 och mars 2000.
Jakobsson M, Strang P. Midazolam (Dormicum®) vid terminal oro och agitation. Läkartidningen
1999;(17):2079–81.
Johansson, Patterson. Drugs used in combination in the syringe driver; a survey of hospice
practice. Palliative Medicine 1992;6:125–30.
Kaasa, Wist, Höst. Palliativ strålbehandling. 1998.
Krajnik M et al. Topical morphine for cutaneous cancer pain. Palliative medicine 1997;11:325–6.
Killander E. Tro på patienten. Studentlitteratur 2000.
Larsen-Beck S. The therapeutic use of music in cancerrelated pain. Oncological Nursing Forum
1991;18:1327–37.
Larsson C, Anders L. Akupunktur och TENS inom obstetriken. Studentlitteratur Lund 1997.
Lipton A, Berenson J R. Bisphosphonate treatment of lytic bone metastases. Drugs and ageing
1999;14(4):241–6.
Läkemedelsboken 1997/1998 och 1999/2000.
Magill-Levrealt L. Music therapy in pain and symptom management. J Pall Care 1993;9.
Mangili A M et al. Octreotide in the management of bowel obstruction in the terminal ovarian
cancer. Gynecologic oncology 1996;61:345–8.
Nitescu P et al. Svår smärta lindras med intratekal infusion. Läkartidningen 1998;95(3):166–172.
Persbo M. Mjuk massage vid livets slut. Forskning nu, Cancerfonden 1998.
Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen. Omhändertagande av cancerpatienter.
Vårdprogram. 1990.
Riley J, Fallon M T. Octreotide in terminal malignant obstruction of the gastrointestinal tract.
J Pall Care 1994;1:23–5.
Ringborg U, Henriksson R, Friber S. Onkologi. 1998.
Socialstyrelsen författningssamling SOSFS 1996;24. Föreskrifter och allmänna råd.
Strang P. Cancersmärta 3. Astra Läkemedel 1996.
2
Strang P. Cancerrelaterad smärta kräver riktad behandling. Läkartidningen 1999;(4):318–21.
Teori, farmakologisk behandling, analgetikabehandling med bärbara pumpar. I: Apoteksbolaget.
Smärta 96.
Tonnessen T I. Andra upplagan 191. Studentlitteratur 1987.
Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone 1994.
Twycross R. Symptoms management in advanced cancer. Andra uppl. 1997.
Waller C. Handbook of palliative care in cancer. 1996.
3
