Följa upp och utvärdera införandet av första linjens psykiatri i

Sida
TJÄNSTESKRIVELSE
1 (2)
Datum
2016-09-26
Diarienummer 160297
Planeringsenheten
Landstingsstyrelsen
Utredningsuppdrag 16/13 – Följa upp och utvärdera
införandet av första linjens psykiatri i primärvården
Förslag till beslut
1. Landstingsstyrelsen godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag
16/13 - Följa upp och utvärdera införandet av första linjens psykiatri i
primärvården.
2. Beställarenheten får i uppdrag att i samband med revidering av
förfrågningsunderlaget för Hälsoval inför 2018 integrera hela
primärvårdens uppdrag för första linjens psykiatri.
Bakgrund
Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att alla
patienter ska ges tillgång till samma goda vård föreslår denna utredning att
uppdraget i Hälsoval revideras för att inkludera det uppdrag som idag utförs
av psykologer inom primärvårdsförvaltningen. Att gå från anslagsfinansierad
verksamhet till att omfördela de nuvarande budgeterade tjänsterna ger ökade
förutsättningar att säkra att både patientmöte och verksamhetsutveckling sker
på varje primärvårdsenhet. Fördelningen av uppdraget till respektive
uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga landsting/regioner inom
sydöstra sjukvårdsregionen valt att göra.
Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt
och i länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom
merparten av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens
psykiatri i primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna
enheten.
Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller
tillgänglighet, men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik.
Utredningen visar att det finns varierande väntetider till bedömning och
behandling. Det förekommer också variationer mellan hälsocentralerna när
det gäller vilken vård som erbjuds och vilken kompetens som tillhandahålls.
Webbplats
E-post
Organisationsnr
Landstinget i Kalmar län
Ltkalmar.se
[email protected]
232100-0073
Postadress
Besöksadress
Telefon
Bankgiro
0480-810 00 vx
833-3007
Datum
2016-09-26
Landstinget i Kalmar län
Sida
Diarienummer
160297
Enligt befattningsbeskrivningen ska psykologen vara aktiv i hälsocentralens
tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk kompetens, men även här
finns det variationer i länet.
Anita Bergsell
Leni Lagerqvist
Planeringsenheten
Karl Landergren
Planeringsdirektör
Planeringsenheten
Bilaga
Förstudie första linjens psykiatri daterad den 26 september 2016.
2 (2)
Uppföljning av första linjens psykiatri i
primärvård, för vuxna
Datum: 2016-09-26
Handläggare
Anita Bergsell
Leni Lagerqvist
Planeringsenheten
Version: 07
Dnr: 160808
Sammanfattning
Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att alla
patienter ska ges tillgång till samma goda vård föreslår denna utredning att
uppdraget i Hälsoval revideras för att inkludera det uppdrag som idag utförs
av psykologer inom primärvårdsförvaltningen. Att gå från anslagsfinansierad
verksamhet till att omfördela de nuvarande budgeterade tjänsterna ger ökade
förutsättningar att säkra att både patientmöte och verksamhetsutveckling sker
på varje primärvårdsenhet. Fördelningen av uppdraget till respektive
uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga landsting/regioner inom
sydöstra sjukvårdsregionen valt att göra.
Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt
och i länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom
merparten av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens
psykiatri i primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna
enheten.
Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller
tillgänglighet, men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik.
Utredningen visar att det finns varierande väntetider till bedömning och
behandling. Det förekommer också variationer mellan hälsocentralerna när
det gäller vilken vård som erbjuds och vilken kompetens som tillhandahålls.
Enligt befattningsbeskrivningen ska psykologen vara aktiv i hälsocentralens
tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk kompetens, men även här
finns det variationer i länet.
Metoder som används i utredningen är genomgång av litteratur/
styrdokument, intervjuer med professioner inom primärvård och
specialistpsykiatri, datainsamling från Cosmic vårddokumentation samt
enkät till samtliga vårdenheter med uppdrag inom hälsoval.
Utredningsuppdraget är beslutat av Landstings-fullmäktige i Landstinget i
Kalmar län, och finns med i landstingsplanen 2016-2018.
Innehåll
1
Inledning/bakgrund .......................................................... 5
1.1
Definitioner ......................................................................................... 5
Första linjens psykiatri i primärvård ................................................... 5
Psykisk ohälsa ................................................................................... 5
Primärvårdspsykolog .......................................................................... 5
Psykolog med praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) .............. 6
1.2
Utveckling över tid .............................................................................. 6
1.3
Interna strategier och styrdokument .................................................. 7
Styrdokument för primärvårdspsykologer .......................................... 7
PTP-programmet................................................................................ 7
Uppdragsbeskrivning för psykisk ohälsa- primärvårdspsykiatri Hälsoval 2016 ................................................................................................. 7
2
Uppdrag och syfte ............................................................ 8
2.1
3
Metod ................................................................................................. 8
Resultat ............................................................................. 9
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Intervjusammanfattning ...................................................................... 9
Primärvård .......................................................................................... 9
Specialistpsykiatrin ............................................................................. 9
Enkätsammanfattning ...................................................................... 10
Datainsamling .................................................................................. 10
Befintliga resurser ............................................................................ 12
Sjukskrivna patienter - jämförelse i länet ......................................... 14
Arbetssätt i andra landsting/regioner ............................................... 14
Region Östergötland och Region Jönköping ................................... 14
Region Kronoberg ............................................................................ 15
4
Analys och tolkning ....................................................... 16
5
Slutsatser och åtgärdsförslag ...................................... 18
6
Bilagor ............................................................................. 19
6.1
6.2
6.3
6.4
7
Bilaga 1 – Befattningsbeskrivning .................................................... 19
Bilaga 2 – Riktlinjer 2012 ................................................................. 22
Bilaga 3 – Sjukskrivningsunderlag ................................................... 23
Bilaga 4 – Enkätsammanställning .................................................... 25
Referenser ...................................................................... 26
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
1 Inledning/bakgrund
”Folkhälsan i Sverige” heter den årliga rapport som Folkhälsomyndigheten ger ut.
Rapporten från 2016 beskriver att den psykiska ohälsan ökar hos den yngre
befolkningen och minskar bland den äldre. Beskrivningen av antal sjukskrivna per
diagnosområde visar att Kalmar psykiska ohälsa i förhållande till andra medicinska
diagnosgrupper ligger i likhet med riket. 1
”Psykisk hälsa studien” är en regional enkätundersökning som görs tillsammans
med Östergötland och Jönköping vars slutresultat väntas bli färdigt i slutet av
september 2016.
1.1
Definitioner
Första linjens psykiatri i primärvård
Enligt Socialstyrelsens beskrivning i de nationella riktlinjerna för vård vid
depression och ångestsyndrom, från 2010, avser första linjens vård vid depression
och ångestsyndrom, vård inom primärvård, skolhälsovård och/eller företagshälsovård. 2
Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa (F00-F99) 3 är ett vitt begrepp som innefattar såväl subjektiva, lätta
besvär som allvarliga psykiatriska sjukdomstillstånd.
Psykisk ohälsa och dess problematik kan anses vara en naturlig del av livet och
något som alla kan drabbas av. Ett sätt att definiera är utifrån en hierarkisk
indelning, se bild 1- nedan. Psykisk ohälsa och sjukdom innebär tillstånd som kan
diagnosticeras i medicinska termer och som kräver vårdinsatser av olika
professioner. Med psykisk funktionsnedsättning avses konsekvenser av psykoser
och andra begränsande tillstånd som varar över en längre tid. 4
Psykisk funktionsnedsättning
Psykisk ohälsa och sjukdom
Psykisk ohälsa och problematik
Bild 1
Primärvårdspsykolog
Enligt psykologförbundets beskrivning är primärvårdspsykolog en legitimerad
psykolog som är verksam inom första linjens psykiatri i primärvård. Utbildningen
till psykolog ger en bred och djup kunskap inom psykologisk teori och fördjupad
kunskap om psykologisk behandling, psykologisk utredning och andra
interventioner. Vetenskapsteori och forskningsmetod är omfattande inslag och
psykologprogrammet ger behörighet för forskarutbildning.
1
Folkhälsan i Sverige 2016 utgiven av Folkhälsomyndigheten 2016
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsymtom Socialstyrelsen 2010
3
ICD 10 Kapitel 5
4
Projektrapport (sidan 7) ”Vård och stöd till äldre personer med psykisk ohälsa och sjukdom”.
Region Jönköpings län feb. 2014.
2
5
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
För att söka psykologlegitimation hos Socialstyrelsen krävs efter fullgjord examen
tolv månaders praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) under handledning av
erfaren psykolog.
Psykolog med praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP)
PTP-psykolog är en psykolog med fullgjord examen, men som har en kvarstående
tolv månaders praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) att genomföra. Som
stöd för hur huvudmannen ska kunna kvalitetssäkra den praktiska tjänstgöringen
finns Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:34 5 och Psykologförbundets PTPhandbok 6. Landstingets har ett lokalt anpassat PTP-program 7, där landstingets
PTP-samordnare tillsammans med verksamhetschefen på berörd vårdenhet svarar
för att alla delar i programmet verkställs, som exempel att en handledande leg.
psykolog är utsedd.
1.2 Utveckling över tid
I inledningen av den nationella handlingsplanen för psykisk hälsa (2012-2016) 8 för
kommuner och landsting beskrivs att den svenska välfärden är bland de högsta i
världen och att folkhälsan förbättrats avsevärt med undantag från den psykiska
hälsan.
En av landstinget i Kalmar läns konkreta förbättringar inom området har varit en
ökad satsning på psykologer i primärvården. Psykologer verksamma i landstingets
primärvård vilka i fortsättningen kommer att benämnas som primärvårdspsykologer är fortfarande en relativt ny kompetens (i förhållande till de övriga mer
traditionella insatser som primärvården tillhandahåller).
Nedanstående bild (2) sammanfattar de utredningar, reformer och organisatoriska
förändringar som skett i Landstinget i Kalmar län sedan 2005.
Bild 2
Första psykologen anställdes 1997 och några år senare påbörjades kompletterade
rekrytering av primärvårdspsykologer till att man 2011 var 24 individer med
5
SOSFS 2008:34
Psykologförbundets nationella handbok version 2015 pdf
7
Landstinget i Kalmar läns PTP-gram länk till Navet landstingets intranet
8
En långsiktig gemensam handlingsplan för psykisk hälsa inom Sveriges kommuner och landsting, kongressperioden 20122016 pdf.
6
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
övervägande heltidsanställningar. Först 2009 verkställdes det att de även
organisatoriskt skulle tillhöra primärvårdsförvaltningen. Detta skedde i samband
med att vårdreformen hälsoval startade 2009.
1.3
Interna strategier och styrdokument
Styrdokument för primärvårdspsykologer
Sedan 2009 finns en befattningsbeskrivning för primärvårdspsykologer, som under
2016 håller på att revideras och beräknas vara klar under hösten. 9
I början av 2006 utarbetades en vårdriktlinje som beskriver samverkan/gränssnitt
mellan specialistpsykiatri och primärvård. Arbetet gjordes gemensamt av de två
förvaltningarna. Riktlinjen har reviderats 2012 10.
PTP-programmet
Landstinget erbjuder blivande psykologer möjlighet att genomföra praktisk
tjänstgöring (PTP) på ett strukturerat och kvalificerat sätt. Genom att erbjuda ett
sammanhållet program skapas en sammanhållen, gemensam, praktisk tjänstgöring
för alla psykologer. I programmet ingår utbildning och nätverksträffar
kontinuerligt. Programmet utgör även ett viktigt inslag i rekryteringsverksamheten.
På landstingets interna hemsida Navet finns en egen sida för PTP psykologer, där
information om nätverksträffar, Socialstyrelsens föreskrifter och bl.a. PTP
handboken finns 11.
Uppdragsbeskrivning för psykisk ohälsaprimärvårdspsykiatri - Hälsoval 2016
”Vårdenheten ska erbjuda kompetens för att möta och behandla psykisk ohälsa
och primärvårdspsykiatriska tillstånd som inte kräver vård inom specialistpsykiatrin. Insatsen sker i form av allmänmedicinsk kompetens, psykologkompetens eller annan samtalskompetens. Psykoterapeutiska behandlingar ska ha
karaktär av korttidsbehandling. Vårdenheten kan remittera patienter till de
psykologresurser som finns inom landstingets anslagsfinansierade verksamhet.
Avsikten är att dessa resurser på sikt ska integreras i uppdraget.”
9
Länk Intranet - Primärvårdspsykologernas Befattningsbeskrivning 2009 samt bilaga 1
Riktlinje 2012 – se bilaga 2
11
Beskrivning av landstings PTPprogram Länk till Intranet
http://navet.lkl.ltkalmar.se/Anstallning_och_arbetsmiljo/Utbildning/PTP/
10
7
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
2 Uppdrag och syfte
I landstingsplanen för 2016-2018 gavs uppdraget ”följa upp och utvärdera
införandet av första linjens psykiatri i primärvård 12”. Planeringsenheten tilldelades
uppdraget med avgränsningarna att uppdraget gäller vuxna, det vill säga 18 år och
äldre, samt primärvårdspsykologernas uppdrag.
Syftet med uppdraget är att beskriva nuläget och effekten av införandet av psykologer i primärvården.
Utredningen ska svara på frågorna;
• Har primärvårdspsykologernas insatser varit till nytta för patienten?
• Har den psykologiska kompetensen tillförts hälsocentralens
tvärprofessionellas team?
• Har specialistpsykiatrin påverkats av denna åtgärd?
2.1 Metod
Verktyg som används är styrdokument/litteratur, intervjuer med professioner inom
primärvård och specialistpsykiatri, datainsamling från Cosmic vårddokumentation
samt enkät till samtliga vårdenheter med uppdrag inom hälsoval.
Intervjuer har genomförts med sex personer från olika delar av länet. Fem är
legitimerade psykologer och en är konsultläkare för asylsjukvården. Interjuver har
även gjorts med verksamhetschefer från specialistpsykiatrin i norr och söder.
Dataunderlaget är hämtat från landstingets vårddatalager i Cosmic och från GIS
handläggare. Utredningen har titta på parametrar som: besök per patient, antal
besök fördelat på olika professioner, andel medicinskt kodade besök samt
remissflödet.
12
Landstingsplan 2016-2018
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
3 Resultat
3.1
Intervjusammanfattning
Primärvård
På förvaltningsnivå har man valt att ha en anslagsfinansierad verksamhet där
berörda aktörer är fördelade och organisatoriskt tillhörande respektive hälsocentral
och verksamhetschef. En viktig synpunkt som framkom gällande organisationen,
var att samordningsansvaret för primärvårdspsykologerna i länet behöver
förbättras.
Befattningsbeskrivningen är känd i organisationen. En uppdatering/genomgång av
befattningsbeskrivningen är under arbete och förväntas vara klar under hösten
2016. För erfarna psykologer kan riktlinjerna som finns ge visst stöd, men för den
mindre erfarna kan det säkert uppstå otydligheter.
Valet av arbets- och behandlingsmetoder kan se olika ut på hälsocentralerna i länet,
vilket kan innebära ojämlik vård/behandling.
Arbete i tvärprofessionella team, t.ex. vid bedömning av arbetsförmåga och
rehabiliteringspotential förekommer till viss del på vissa hälsocentraler. Att tillföra
psykologisk kompetens till övriga personalgrupper hinns sällan med.
Vilken vidareutbildning man får samt hur mycket handledning som ges på
respektive arbetsplats varierar från hälsocentral till hälsocentral. Nätverksträffar
anordnas två gånger per år för alla primärvårdspsykologer i länet.
Primärvårdspsykologernas samarbete med specialistpsykiatrin upplevs
”knapphändigt”. Så även deras konsultstöd från psykiatriker vid enskilda
patientfall. Försäkringskassan är en extern samverkanspart som anges.
De flesta remisser som kommer till primärvårdspsykologen är från läkare på den
egna hälsocentralen, i enstaka fall från sköterska eller att patienten söker själv.
Diagnoser som är vanligast förekommande i länet är, ångest, depression, sömnsvårigheter, stress och smärtproblematik.
Det finns väntetid till behandling på vissa ställen i länet, men på vissa
mottagningar ingen kö alls.
Specialistpsykiatrin
Primärvården och specialistpsykiatrin har en fungerande samverkan som kan
utvecklas ytterligare. Två gånger per år träffar verksamhetschefen för
specialistpsykiatrin, chefsöverläkaren och avdelningschefen för öppenvården våra
hälsocentralers verksamhetschefer. Delaktighet från privata vårdgivare och några
mindre hälsocentraler är något haltande.
Den generella utvecklingen att specialistpsykiatrin är/agerar mottagande
remissinstans i de fall primärvården inte kan behandla och bedöma sina ärenden är
bra. Remissernas innehåll är överlag också välskrivna och korrekt hanterade.
Psykologresurser är en bristvara inom specialistpsykiatrin och är även en bristvara
i landet. Den största utmaning är att konkurrera med den privata vården och andra
arbetsplatser utanför länet.
Samverkans/gränssnittslista (vårdriktlinjerna) som finns från 2006, och reviderades
2012 stämmer väl med hur det fungerar i praktiken.
9
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
3.2 Enkätsammanfattning
Enkäten har skickats till alla verksamhetschefer med uppdrag Hälsoval det vill
säga 37 st. Svarsfrekvensen på 84 % visar att merparten av de offentligt drivna
verksamheterna anser att primärvårdspsykologernas kompetens tillfört
verksamheten en förväntad eller mer förväntad kunskap om psykisk ohälsa.
Merparten av de privat drivna enheterna anger motsatsen det vill säga ingen
kompetensökning alls.
Nedan följer fyra kommentarer som kompletteringar till ovanstående resultat.
”Våra två psykologer har ett nära samarbete med övriga yrkesgrupper såsom
läkare och sköterskor. Detta för att öka sköterskornas kännedom om psykisk
ohälsa då de möter dessa patienter i telefonen eller i direkta möten. Likaså har
läkare och psykolog möjlighet att tillsamman träffa patient och eller diskutera
tvärprofessionellt”.
”Att ha psykologer på hälsocentralen/inom primärvården är ovärderligt. Den
psykiska ohälsan är mycket stor och bara ökar. Vi skulle behöva öka budgeten för
psykologverksamheten ännu mer för att närma oss behovet/efterfrågan samt för att
avlasta läkarnas arbete. När vi inte har tillräckligt med psykologtid, så måste
läkarna ta patienterna och vi har ju inte tillräckligt med specialister i
allmänmedicin heller”.
”Vi har haft väldigt svårt att få våra privata patienter att erhålla tid på offentlig
vårdcentrals psykologresurser”
”Tillgången och tillgängligheten på primärvårds psykolog har varit väldigt lågt i
vårt upptagningsområde med mycket orimligt långa väntetider. Därför har vi
utfärdat nästan alla remisser till de privata psykologer som har varit till stort hjälp
för oss”.
Se mer bilaga 4
3.3
Datainsamling
Besök per patient:
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas antalet behandlingar för
målgruppen lätta till medelsvåra depressioner och ångesttillstånd till 4-5 besök per
patient. Detta är rekommendationer på gruppnivå, antalet besök på individnivå
styrs som all annan vård av enskilda behov.
Besökssnittet totalt i länet ligger på 3,5 besök per patient. Patienter som söker vård
för sin psykiska ohälsa i Mönsterås kommun får i snitt 4 besök per patient medan
Högsby kommuns patienter erhåller 2,6 besök per patient.
Antal besök fördelat på olika professioner i primärvård:
Uppdraget som primärvården har inom ramen för att möta psykisk ohälsa åvilar
olika professioner inom primärvård där läkarbesöken är dominerande.
Cirkeldiagrammet (1) visar fördelningen procentuelle mellan olika yrkesgrupper.
(Psykisk ohälsa (F00-F99) är ett vitt begrepp som innefattar såväl subjektiva, lätta
besvär som allvarliga psykiatriska sjukdomstillstånd)
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
Antal besök 2015 som registerats med F00-F99
3,0%
0,5%
27,5%
69,0%
Distriktssköterska
Psykolog
Läkare
Sjuksköterska
Diagram 1
Då utredningen ska belysa primärvårdspsykologernas besök och behandlingar
kommer fortsatt utdata vara avgränsad till detta.
Andel medicinskt kodade besök:
En korrekt medicinsk kodning är viktigt för att säkerställa patientsäkerheten och
för att kunna ge god vård. Då man registrerar en diagnoskod är syftet att skapa
underlag för bl. a översikt och struktur i journalen, verksamhetsbeskrivning,
kvalitetsutveckling och uppföljning.
En hälsocentral i norra länet utmärker sig med låg diagnoskodningsfrekvens medan
övriga ligger på godkänd nivå idag.
Remissflöde:
Till primärvårdspsykologer från privat vårdenhet:
Flödet från privat vårdenhet till primärvårdspsykologer går inte att beskriva fullt ut
då enhetliga rutiner för registrering av dessa patienter saknas. De privata aktörerna
anger att ett av alternativen är att skriva remiss till primärvårdspsykolog via
Cosmic och det andra är att hänvisa patienten till angiven hälsocentral där
primärvårdspsykolog finns placerad. Om patienten behöver remitteras vidare till
specialistpsykiatrin kommer i förekommande fall den offentliga hälsocentralen att
stå som avsändare.
Till specialistpsykiatrin:
Ett av verktygen att tillämpa i samverkan är att primärvården via remisser
konsulterar stöd från specialistpsykiatrin. Remisser skrivs både av
primärvårdspsykologer och läkare. Stapeldiagrammet (2) visar att antalet remisser
ökat över tid från alla primärvårdsenheter oavsett driftsform.
11
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
Diagram 2
Enligt de intervjuer som genomförts framhålls att merparten av samtliga remisser
som skickas till specialistpsykiatrin är antagna och välformulerade.
Stapeldiagrammet (3) nedan som är hämtat från Cosmic vårddatalager visar samma
resultat.
Diagram 3
3.4 Befintliga resurser
Personaldata från 2005 fram till nu visar att antalet budgeterade psykologtjänster
ökat från cirka 5 till att nu vara 24. Alla tjänster går inte alltid att bemanna med
legitimerad psykolog pga. brist på utbildade. Diagram (4) nedan visar en samlad
bild av antalet primärvårdspsykologer och PTP under åren 2009-2016.
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
Diagram 4
Diagram (5) nedan visar hur en teoretisk jämlik fördelning av psykolog-tjänster per
invånare skulle se ut. I realiteten har den faktiska fördelningen varit omöjlig att
beskriva. Detta beror på att nuvarande primärvårdspsykologer och PTP arbetar
med grundprincipen att fördela insatserna efter de behov som föreligger. Underlag
för en fördjupad beskrivning går i nuläget inte att få fram.
Diagram 5
13
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
3.5 Sjukskrivna patienter - jämförelse i länet
Bilden (3) visar andelen av respektive kommuns befolkning som är sjukskrivna
pga. psykisk sjukdom, fördelat kvinnor/män den 1 juni 2016. Andelen sjukskrivna
kvinnor har ökat jämfört med 2014 och där fördelningen per kommun enligt tabell
är relativt oförändrad. Bland männen har andelen istället sjunkit och tidigare
dominans av sjukskrivna män i Oskarshamn kvarstår medan Högsby har
förbättrats.
Bild 3
Ytterligare underlag visar hur pågående sjukskrivningar fördelat kvinna/män såg ut
den 1 juni 2016. Det man kan utläsa är att psykiska sjukdomar hos kvinnor varierar
mellan 43 % - 66,4% av totalt antal sjukskrivna oavsett diagnos. Motsvarande
siffra hos männen varierar mellan 25,8% - 50 %. Andelen psykiska sjukdomar hos
kvinnor har ökat i alla kommuner jämfört med 2014-06-01, motsvarande siffror för
männen visar en ökning i norra länsdelen. Det finns även underlag som anger
fördelningen på utfärdare av sjukskrivning. Utfärdarna är fördelade på primärvård
offentlig regi, primärvård privat regi, specialistpsykiatri samt hälso- och
sjukvårdsförvaltningen. Kvinnors sjukskrivningar utfärdas till största delen av
primärvården medan männens av specialistpsykiatrin. Sett över tid är fördelningen
mellan utfärdande vårdnivå oförändrad. Se mer underlag bilaga 3.
3.6
Arbetssätt i andra landsting/regioner
Region Östergötland och Region Jönköping
I både Östergötland och Jönköping ingår det i uppdraget vårdval att på vårdenheten
tillhandahålla denna psykosociala kompetens alternativt ett psykosocialt team. 13
Inte någon av regionerna har tagit ett övergripande ansvar för att samordna dessa
kompetenser, men professionen har själva upprättade nätverk som agerar som stöd.
För att säkerställa vilken kompetens som avses inom primärvården kan detta som
exempel kravställs med den typ av skrivning som region Östergötland valt i sin
kravspecifikation se kursiv text nedan
13
Vårdval Region Jönköping
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
”1.8 Specifika krav på personal och kompetens
Vårdcentralen skall ha en allmänmedicinsk profil avseende personalens kompetens.
Vårdcentralen bör ha minst 2,0 tjänst som läkare. 50 % av läkarna skall ha
specialistkompetens i allmänmedicin med reell kompetens och dokumenterad erfarenhet av
hela det uppdrag som ingår i tjänsten. 50 % av sjuksköterskorna bör ha
distriktssköterskekompetens. Vårdcentralen skall ha personal med psykosocial kompetens
motsvarande minst steg 1 eller psykolog. Därutöver ska vårdcentralen ha tillgång till den
breda kompetens som krävs för att fullgöra uppdraget, till exempel dietist och medicinsk
fotvårdare.” 14.
Region Kronoberg
I Kronoberg är första linjens psykiatri organiserad inom Primärvårds- och Rehab
centrums regi. Där finns ett psykosocialt resursteam, som består av olika
professioner. Dessa är socionom, psykiatrisjuksköterska, terapeut med steg 1
utbildning samt 1,0 tjänst primärvårdspsykolog. Teamet har ett länsövergripande
uppdrag och är centralt organiserade. Teamet erbjuder efter remiss från
distriktsläkare möjlighet till bedömning och behandling för patienter med
livskriser, stress, ångest, relationsproblem och lättare depression.
14
Vårdval Region Östergötland
15
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
4 Analys och tolkning
Uppdraget gällande uppföljning av första linjens psykiatri, är avgränsat till att
enbart gälla vuxna. Utredningen ska enbart belysa det uppdrag som
primärvårdspsykologerna har. Som stöd i analysarbetet kommer resultatet att
speglas mot det uppdrag som primärvårdspsykologerna har tilldelats.
Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt och i
länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom merparten
av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens psykiatri i
primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna enheten.
Primärvårdspsykologerna ansvarar för en fjärdedel av det totala besöksantalet på
enheterna. Deras uppdrag skiljer sig från övriga anställda på den offentliga
vårdenheten och intervjuerna visar att de delvis saknar samordning och
övergripande stöd. Då deras insatser även ska täcka de behov som de privata
primärvårdsenheternas patienter har efterfrågas detta stöd särskilt.
En av delarna i uppdraget för primärvårdspsykologerna är att ansvara för
psykologisk bedömning, utredning samt behandling av individer och/eller grupper
lämpade att behandla i primärvård. Resultatet visar att variationer finns och att den
enskilde primärvårdspsykologens erfarenhet och nätverk är en avgörande faktor för
att optimala utredningar ska kunna utföras samt att relevanta behandlingar görs på
primärvårdsnivå. I intervjuerna framkommer att det finns en ökad risk att den
oerfarne primärvårdspsykologen genomför färre antal behandlingar och att de
istället remitterar mer till specialistpsykiatrin.
En annan parameter är att dessa primärvårdspsykologer enligt uppdraget ska vara
aktiva i hälsocentralens tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk
kompetens, till exempel vid bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringspotential. Denna insats anser primärvårdspsykologerna vara tillfredsställande och
utvecklande, men även här finns det variationer och att dessa till största delen beror
på verksamhetschefens kompetens och hur väl hen är insatt i vad kompetensen
primärvårdspsykolog kan tillföra enheten i stort.
Verksamhetschefens kunskap inom området påverkar även vilka insatser som kan
erbjudas direkt i samband med sjukvårdsrådgivning det vill säga innan en eventuell
psykologbedömning. Då primärvårdspsykologer fortfarande är en relativt ny
kompetens sett till primärvårdens totala kompetenser bör landstinget fortsatt stödja
till att vidga innehållet i hälsovalsuppdraget. Nuvarande skrivning och
organisationsval begränsar till viss del till ett nytänkande. Exempelvis kan
fysioterapeuter, kuratorer (steg1) och specialistsjuksköterskor kan vara en resurs
kopplat till psykisk ohälsa. Region Kronobergs modell med ett resursteam har
öppnat upp för dessa tvärprofessionella team. Enligt några av de intervjuade
psykologerna kan en annan profession än en psykolog vara lämplig att behandla på
primärvårdsnivå. Våra samverkanspartners inom sydöstra sjukvårdsregionen har
valt ett annat uppdrag för primärvården.
Landstinget har att möta de behov av behandlingsinsatser mot psykisk ohälsa som
tydligt framgår i sjukskrivningsunderlaget. Fördelningen av de nuvarande
budgeterade psykologtjänsterna samt de PTP som finns att tillgå är ojämn vilket
framgår av såväl intervjuer som enkätsvar. Det finns också möjligheter att se över
hur man kan förbättra nyttjandet och fördelningen av nuvarande resurser.
Svårigheten och utmaningen i detta är att det totalt sett är ett fåtal individer som
kan få ett ökat antal arbetsplatser att serva.
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller tillgänglighet,
men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik. Av intervjuerna
framkommer att det finns en variation på väntetider till bedömning/ behandling. På
vissa hälsocentraler är det några månaders väntetid medan andra inte har någon
väntetid alls.
Landstinget efterfrågar i den nationella patientenkäten inte specifikt dessa
patienters upplevelser vilket är att rekommendera i kommande enkäter. Först då
kan vi se effekten av patientupplevelser i förhållande till de insatser och
behandlingar som erbjudits. Utdata, enkäter och intervjuer visar att patienter
bosatta i vissa kommuner fram för allt glesbygdsområden har lägre tillgänglighet
samt att de privata vårdenheterna inte får ta del av den andel primärvårdspsykologer som de enligt antalet listade patienter har rätt att kräva. Utvecklingen
av tvärprofessionellas team på de privata enheterna begränsas också av att den
psykologiska kompetensen inte är placerad hos dem.
Utredningens interjuver med medarbetare inom specialistpsykiatrin visar att dessa i
stort ser positivt på samverkan med primärvården. Den ansvarsfördelning som nu
råder håller i det stora hela, men att de framhåller också att samverkan behöver
utvecklas för att möta det ökade behovet. Av intervjuer framkommer att det ökade
behovet exempelvis även berör målgrupperna nyanlända och patienter i behov av
cancerrehabilitering. Landstinget behöver fördjupat ser över detta, något som inte
ryms inom ramen för denna rapport.
En samordnad ledningsstruktur är en förutsättning för att psykologerna ska kunna
fördela befintliga resurser efter befolkningens behov samt att med en gemensam
kompetensutveckling möta nya behov. Denna samordnade ledningsstruktur saknas
då ansvaret ligger på respektive verksamhetschef. En annan viktig parameter är att
på vilket sätt man fysiskt har en tillgång till primärvårdspsykolog. Att fysisk
befinna sig på samma arbetsplats som övriga professioner på en primärvårdsenhet
skapar bättre förutsättningar för kompetensutveckling.
Idag finns 24 budgeterade psykologtjänster inom primärvården. Den nationella
bristen på psykologer har trots Linnéuniversitetets psykologutbildning även visat
sig tydligt i Kalmar län. En annan svårighet kan vara den ökade konkurrensen från
privata aktörer vilket stärks av dem som vi intervjuat. Bristen på legitimerade
primärvårdspsykologer har därför en ökad tendens att ersättas med PTP vilket
sammanställningen i diagram(4) visar.
17
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
5 Slutsatser och åtgärdsförslag
Patienter med psykisk ohälsa som tydligt kan hänföras antingen till primärvårdeller specialistvården får sin vård på rätt vårdnivå. Patienter med svårare
sjukdomstillstånd får sin vård inom den specialiserade psykiatrin, medan personer
med lättare tillstånd omhändertas av hälsocentralerna. Vårdriktlinjerna ger ett visst
stöd men behöver kompletteras med flera sjukdomsgrupper t.ex. neuropsykiatriska
tillstånd, utmattningssyndrom, livssituationsproblem, sexuell problematik, oro för
sjukdom och socialmedicinska problem.
Det förekommer variationer mellan hälsocentralerna när det gäller vilken vård som
erbjuds, och vilken kompetens som tillhandahålls. Det finns även variation
gällande hur ansvaret för målgruppen fördelas mellan offentliga och privata
primärvårdsenheter samt specialistpsykiatri. Fördelningen av nuvarande tjänster
och tillgängligheten till dessa har lyfts upp i samband med att Beställarenheten
utfört revisioner. Beställarenheten genomför kontinuerliga revisoner och utfallet av
dessa samt den enkät som genomförts lyfter fram att de privata vårdenheterna
upplever att de inte får ta del av den tjänstegrad som de fördelats efter antalet
listade.
Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att patienter
oavsett vårdnivå ska kunna erhålla en god vård bör uppdraget i Hälsoval revideras.
Att gå från anslagsfinansierad verksamhet till att omfördela de nuvarande
budgeterade tjänsterna ger ökade förutsättningar att säkra att både patientmöte och
verksamhetsutveckling ska ske på varje primärvårdsenhet. Fördelningen till
respektive uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga inom sydöstra
sjukvårdsregionen valt att göra. Fördelning av budgetmedel kan också medföra att
vakanta tjänster tillsätts med andra kompetenser som kan ge stimulans till ökad
valfrihet att utveckla första linjens psykiatri inom primärvården i stort.
Åtgärdsförslag
Med bakgrund av denna utredning föreslås Beställarenheten ges i uppdrag att;
•
i samband med nästa revidering av Hälsovalsuppdraget integrera dessa
resurser i uppdraget.
Med bakgrund av denna utredning föreslås Primärvårdsförvaltningen i samverkan
med Psykiatriförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ges i uppdrag
att;
•
fortsatt utveckla samverkan kring riktlinjer och styrdokument
•
gemensamt arbeta för att den allmänna kompetensutvecklingen om psykisk
ohälsa stärks och att nuvarande primärvårdspsykologer blir en viktig part i
detta tvärprofessionella utvecklingsarbete.
•
gemensamt ta ställning till hur man på ett enhetligt sätt kan fånga
patientupplevelserna för målgruppen i samband med kommande utskick av
Nationella patientenkäter (NPE)
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
6 Bilagor
6.1
•
Bilaga 1 Befattningsbeskrivning 2009
•
Bilaga 2 Riktlinjer 2012
•
Bilaga 3 Sjukskrivningsunderlag
•
Bilaga 4 Enkätsammanställning
Bilaga 1 – Befattningsbeskrivning
19
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
21
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
6.2
Bilaga 2 – Riktlinjer 2012
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
6.3
Bilaga 3 – Sjukskrivningsunderlag
Visar andelen av respektive kommuns befolkning som är sjukskrivna pga. psykisk
sjukdom, fördelat kvinnor/män den 1 juni 2016. Andelen sjukskrivna kvinnor har
ökat jämfört med 2014 och där fördelningen per kommun enligt tabell är relativt
oförändrad. Bland männen har andelen istället sjunkit och tidigare dominans av
sjukskrivna män i Oskarshamn kvarstår medan Högsby har förbättrats.
Visar pågående sjukskrivningar fördelat kvinna/män såg ut den 1 juni 2016. Det
man kan utläsa är att psykiska sjukdomar hos kvinnor varierar mellan 43 % 66,4% av totalt antal sjukskrivna oavsett diagnos. Motsvarande siffra hos männen
varierar mellan 25,8% - 50 %. Andelen psykiska sjukdomar hos kvinnor har ökat i
23
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
alla kommuner jämfört med 2014-06-01, motsvarande siffror för männen visar en
ökning i norra länsdelen.
Visar vilken vårdnivå inom vården som utfärdar sjukskrivningar.
Lila = primärvård offentlig, Ljusgul = primärvård privat regi
Grön = specialistpsykiatrin, Orange = specialistsjukvården (soma)
Kvinnornas sjukskrivningar till största delen utfärdas av primärvården medan
männens utfärdas av specialistpsykiatrin. Sett över tid är fördelningen mellan
utfärdande vårdnivå oförändrad.
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
6.4 Bilaga 4 – Enkätsammanställning
Enkäten med två frågor är utskickad till samtliga 37 verksamhetschefer,
svarsfrekvensen blev 84 %
Fråga 1: Arbetar du på offentlig eller privat driven enhet?
Fråga 2: Hur ser du som verksamhetschef att tillgången till
primärvårdspsykologernas kompetens ökat din vårdenhets allmänna
kompetens om psykisk ohälsa?
25
Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna
7 Referenser
Bilder
Bild 1 – egentillverkad hierarkisk indelning av psykisk ohälsa
Bild 2 – egentillverkad tidslinje
Bild 3 – sammanställning gjord av GIS-handläggare, M.Postula Gorecka.
Litteratur
•
Rapport ”Folkhälsan i Sverige 2016” utgiven av Folkhälsomyndigheten 2016 (fotnot 1)
•
Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsymtom Socialstyrelsen 2010
(fotnot 2)
•
Projektrapport (sidan 7) ”Vård och stöd till äldre personer med psykisk ohälsa och
sjukdom”. 2014 Region Jönköpings län. (fotnot 4)
•
Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:34 ”Praktisk tjänstgöring för psykologer version
2016” (fotnot 5)
•
”Nationella handbok - praktisk tjänstgöring för psykologer” version 2015.
Svenska Psykologförbundet 2015 (fotnot 6)
•
En långsiktig gemensam handlingsplan för psykisk hälsa inom Sveriges Kommuner och
landsting 2016.pdf (fotnot 8)
•
Befattningsbeskrivning – se bilaga 1 (fotnot 9)
•
Riktlinjer – se bilaga 2 (fotnot 10)
•
Landstingsplan 2016-2018 (fotnot 12)
Hemsida
•
•
•
•
•
ICD 10 Kapitel 5 (fotnot 3)
Intranät – Navet Landstinget i Kalmar läns PTP-gram (fotnot 7)
Intranät – Navet Sida PTP-program (fotnot 11)
Vårdval Region Jönköpings län hemsida 2016 (fotnot 13)
Vårdval Region Östergötland hemsida 2016 (fotnot 14)