Sida TJÄNSTESKRIVELSE 1 (2) Datum 2016-09-26 Diarienummer 160297 Planeringsenheten Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 16/13 – Följa upp och utvärdera införandet av första linjens psykiatri i primärvården Förslag till beslut 1. Landstingsstyrelsen godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag 16/13 - Följa upp och utvärdera införandet av första linjens psykiatri i primärvården. 2. Beställarenheten får i uppdrag att i samband med revidering av förfrågningsunderlaget för Hälsoval inför 2018 integrera hela primärvårdens uppdrag för första linjens psykiatri. Bakgrund Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att alla patienter ska ges tillgång till samma goda vård föreslår denna utredning att uppdraget i Hälsoval revideras för att inkludera det uppdrag som idag utförs av psykologer inom primärvårdsförvaltningen. Att gå från anslagsfinansierad verksamhet till att omfördela de nuvarande budgeterade tjänsterna ger ökade förutsättningar att säkra att både patientmöte och verksamhetsutveckling sker på varje primärvårdsenhet. Fördelningen av uppdraget till respektive uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga landsting/regioner inom sydöstra sjukvårdsregionen valt att göra. Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt och i länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom merparten av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens psykiatri i primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna enheten. Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller tillgänglighet, men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik. Utredningen visar att det finns varierande väntetider till bedömning och behandling. Det förekommer också variationer mellan hälsocentralerna när det gäller vilken vård som erbjuds och vilken kompetens som tillhandahålls. Webbplats E-post Organisationsnr Landstinget i Kalmar län Ltkalmar.se [email protected] 232100-0073 Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro 0480-810 00 vx 833-3007 Datum 2016-09-26 Landstinget i Kalmar län Sida Diarienummer 160297 Enligt befattningsbeskrivningen ska psykologen vara aktiv i hälsocentralens tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk kompetens, men även här finns det variationer i länet. Anita Bergsell Leni Lagerqvist Planeringsenheten Karl Landergren Planeringsdirektör Planeringsenheten Bilaga Förstudie första linjens psykiatri daterad den 26 september 2016. 2 (2) Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Datum: 2016-09-26 Handläggare Anita Bergsell Leni Lagerqvist Planeringsenheten Version: 07 Dnr: 160808 Sammanfattning Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att alla patienter ska ges tillgång till samma goda vård föreslår denna utredning att uppdraget i Hälsoval revideras för att inkludera det uppdrag som idag utförs av psykologer inom primärvårdsförvaltningen. Att gå från anslagsfinansierad verksamhet till att omfördela de nuvarande budgeterade tjänsterna ger ökade förutsättningar att säkra att både patientmöte och verksamhetsutveckling sker på varje primärvårdsenhet. Fördelningen av uppdraget till respektive uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga landsting/regioner inom sydöstra sjukvårdsregionen valt att göra. Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt och i länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom merparten av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens psykiatri i primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna enheten. Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller tillgänglighet, men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik. Utredningen visar att det finns varierande väntetider till bedömning och behandling. Det förekommer också variationer mellan hälsocentralerna när det gäller vilken vård som erbjuds och vilken kompetens som tillhandahålls. Enligt befattningsbeskrivningen ska psykologen vara aktiv i hälsocentralens tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk kompetens, men även här finns det variationer i länet. Metoder som används i utredningen är genomgång av litteratur/ styrdokument, intervjuer med professioner inom primärvård och specialistpsykiatri, datainsamling från Cosmic vårddokumentation samt enkät till samtliga vårdenheter med uppdrag inom hälsoval. Utredningsuppdraget är beslutat av Landstings-fullmäktige i Landstinget i Kalmar län, och finns med i landstingsplanen 2016-2018. Innehåll 1 Inledning/bakgrund .......................................................... 5 1.1 Definitioner ......................................................................................... 5 Första linjens psykiatri i primärvård ................................................... 5 Psykisk ohälsa ................................................................................... 5 Primärvårdspsykolog .......................................................................... 5 Psykolog med praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) .............. 6 1.2 Utveckling över tid .............................................................................. 6 1.3 Interna strategier och styrdokument .................................................. 7 Styrdokument för primärvårdspsykologer .......................................... 7 PTP-programmet................................................................................ 7 Uppdragsbeskrivning för psykisk ohälsa- primärvårdspsykiatri Hälsoval 2016 ................................................................................................. 7 2 Uppdrag och syfte ............................................................ 8 2.1 3 Metod ................................................................................................. 8 Resultat ............................................................................. 9 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Intervjusammanfattning ...................................................................... 9 Primärvård .......................................................................................... 9 Specialistpsykiatrin ............................................................................. 9 Enkätsammanfattning ...................................................................... 10 Datainsamling .................................................................................. 10 Befintliga resurser ............................................................................ 12 Sjukskrivna patienter - jämförelse i länet ......................................... 14 Arbetssätt i andra landsting/regioner ............................................... 14 Region Östergötland och Region Jönköping ................................... 14 Region Kronoberg ............................................................................ 15 4 Analys och tolkning ....................................................... 16 5 Slutsatser och åtgärdsförslag ...................................... 18 6 Bilagor ............................................................................. 19 6.1 6.2 6.3 6.4 7 Bilaga 1 – Befattningsbeskrivning .................................................... 19 Bilaga 2 – Riktlinjer 2012 ................................................................. 22 Bilaga 3 – Sjukskrivningsunderlag ................................................... 23 Bilaga 4 – Enkätsammanställning .................................................... 25 Referenser ...................................................................... 26 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 1 Inledning/bakgrund ”Folkhälsan i Sverige” heter den årliga rapport som Folkhälsomyndigheten ger ut. Rapporten från 2016 beskriver att den psykiska ohälsan ökar hos den yngre befolkningen och minskar bland den äldre. Beskrivningen av antal sjukskrivna per diagnosområde visar att Kalmar psykiska ohälsa i förhållande till andra medicinska diagnosgrupper ligger i likhet med riket. 1 ”Psykisk hälsa studien” är en regional enkätundersökning som görs tillsammans med Östergötland och Jönköping vars slutresultat väntas bli färdigt i slutet av september 2016. 1.1 Definitioner Första linjens psykiatri i primärvård Enligt Socialstyrelsens beskrivning i de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom, från 2010, avser första linjens vård vid depression och ångestsyndrom, vård inom primärvård, skolhälsovård och/eller företagshälsovård. 2 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa (F00-F99) 3 är ett vitt begrepp som innefattar såväl subjektiva, lätta besvär som allvarliga psykiatriska sjukdomstillstånd. Psykisk ohälsa och dess problematik kan anses vara en naturlig del av livet och något som alla kan drabbas av. Ett sätt att definiera är utifrån en hierarkisk indelning, se bild 1- nedan. Psykisk ohälsa och sjukdom innebär tillstånd som kan diagnosticeras i medicinska termer och som kräver vårdinsatser av olika professioner. Med psykisk funktionsnedsättning avses konsekvenser av psykoser och andra begränsande tillstånd som varar över en längre tid. 4 Psykisk funktionsnedsättning Psykisk ohälsa och sjukdom Psykisk ohälsa och problematik Bild 1 Primärvårdspsykolog Enligt psykologförbundets beskrivning är primärvårdspsykolog en legitimerad psykolog som är verksam inom första linjens psykiatri i primärvård. Utbildningen till psykolog ger en bred och djup kunskap inom psykologisk teori och fördjupad kunskap om psykologisk behandling, psykologisk utredning och andra interventioner. Vetenskapsteori och forskningsmetod är omfattande inslag och psykologprogrammet ger behörighet för forskarutbildning. 1 Folkhälsan i Sverige 2016 utgiven av Folkhälsomyndigheten 2016 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsymtom Socialstyrelsen 2010 3 ICD 10 Kapitel 5 4 Projektrapport (sidan 7) ”Vård och stöd till äldre personer med psykisk ohälsa och sjukdom”. Region Jönköpings län feb. 2014. 2 5 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna För att söka psykologlegitimation hos Socialstyrelsen krävs efter fullgjord examen tolv månaders praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) under handledning av erfaren psykolog. Psykolog med praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) PTP-psykolog är en psykolog med fullgjord examen, men som har en kvarstående tolv månaders praktisk tjänstgöring i psykologarbete (PTP) att genomföra. Som stöd för hur huvudmannen ska kunna kvalitetssäkra den praktiska tjänstgöringen finns Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:34 5 och Psykologförbundets PTPhandbok 6. Landstingets har ett lokalt anpassat PTP-program 7, där landstingets PTP-samordnare tillsammans med verksamhetschefen på berörd vårdenhet svarar för att alla delar i programmet verkställs, som exempel att en handledande leg. psykolog är utsedd. 1.2 Utveckling över tid I inledningen av den nationella handlingsplanen för psykisk hälsa (2012-2016) 8 för kommuner och landsting beskrivs att den svenska välfärden är bland de högsta i världen och att folkhälsan förbättrats avsevärt med undantag från den psykiska hälsan. En av landstinget i Kalmar läns konkreta förbättringar inom området har varit en ökad satsning på psykologer i primärvården. Psykologer verksamma i landstingets primärvård vilka i fortsättningen kommer att benämnas som primärvårdspsykologer är fortfarande en relativt ny kompetens (i förhållande till de övriga mer traditionella insatser som primärvården tillhandahåller). Nedanstående bild (2) sammanfattar de utredningar, reformer och organisatoriska förändringar som skett i Landstinget i Kalmar län sedan 2005. Bild 2 Första psykologen anställdes 1997 och några år senare påbörjades kompletterade rekrytering av primärvårdspsykologer till att man 2011 var 24 individer med 5 SOSFS 2008:34 Psykologförbundets nationella handbok version 2015 pdf 7 Landstinget i Kalmar läns PTP-gram länk till Navet landstingets intranet 8 En långsiktig gemensam handlingsplan för psykisk hälsa inom Sveriges kommuner och landsting, kongressperioden 20122016 pdf. 6 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna övervägande heltidsanställningar. Först 2009 verkställdes det att de även organisatoriskt skulle tillhöra primärvårdsförvaltningen. Detta skedde i samband med att vårdreformen hälsoval startade 2009. 1.3 Interna strategier och styrdokument Styrdokument för primärvårdspsykologer Sedan 2009 finns en befattningsbeskrivning för primärvårdspsykologer, som under 2016 håller på att revideras och beräknas vara klar under hösten. 9 I början av 2006 utarbetades en vårdriktlinje som beskriver samverkan/gränssnitt mellan specialistpsykiatri och primärvård. Arbetet gjordes gemensamt av de två förvaltningarna. Riktlinjen har reviderats 2012 10. PTP-programmet Landstinget erbjuder blivande psykologer möjlighet att genomföra praktisk tjänstgöring (PTP) på ett strukturerat och kvalificerat sätt. Genom att erbjuda ett sammanhållet program skapas en sammanhållen, gemensam, praktisk tjänstgöring för alla psykologer. I programmet ingår utbildning och nätverksträffar kontinuerligt. Programmet utgör även ett viktigt inslag i rekryteringsverksamheten. På landstingets interna hemsida Navet finns en egen sida för PTP psykologer, där information om nätverksträffar, Socialstyrelsens föreskrifter och bl.a. PTP handboken finns 11. Uppdragsbeskrivning för psykisk ohälsaprimärvårdspsykiatri - Hälsoval 2016 ”Vårdenheten ska erbjuda kompetens för att möta och behandla psykisk ohälsa och primärvårdspsykiatriska tillstånd som inte kräver vård inom specialistpsykiatrin. Insatsen sker i form av allmänmedicinsk kompetens, psykologkompetens eller annan samtalskompetens. Psykoterapeutiska behandlingar ska ha karaktär av korttidsbehandling. Vårdenheten kan remittera patienter till de psykologresurser som finns inom landstingets anslagsfinansierade verksamhet. Avsikten är att dessa resurser på sikt ska integreras i uppdraget.” 9 Länk Intranet - Primärvårdspsykologernas Befattningsbeskrivning 2009 samt bilaga 1 Riktlinje 2012 – se bilaga 2 11 Beskrivning av landstings PTPprogram Länk till Intranet http://navet.lkl.ltkalmar.se/Anstallning_och_arbetsmiljo/Utbildning/PTP/ 10 7 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 2 Uppdrag och syfte I landstingsplanen för 2016-2018 gavs uppdraget ”följa upp och utvärdera införandet av första linjens psykiatri i primärvård 12”. Planeringsenheten tilldelades uppdraget med avgränsningarna att uppdraget gäller vuxna, det vill säga 18 år och äldre, samt primärvårdspsykologernas uppdrag. Syftet med uppdraget är att beskriva nuläget och effekten av införandet av psykologer i primärvården. Utredningen ska svara på frågorna; • Har primärvårdspsykologernas insatser varit till nytta för patienten? • Har den psykologiska kompetensen tillförts hälsocentralens tvärprofessionellas team? • Har specialistpsykiatrin påverkats av denna åtgärd? 2.1 Metod Verktyg som används är styrdokument/litteratur, intervjuer med professioner inom primärvård och specialistpsykiatri, datainsamling från Cosmic vårddokumentation samt enkät till samtliga vårdenheter med uppdrag inom hälsoval. Intervjuer har genomförts med sex personer från olika delar av länet. Fem är legitimerade psykologer och en är konsultläkare för asylsjukvården. Interjuver har även gjorts med verksamhetschefer från specialistpsykiatrin i norr och söder. Dataunderlaget är hämtat från landstingets vårddatalager i Cosmic och från GIS handläggare. Utredningen har titta på parametrar som: besök per patient, antal besök fördelat på olika professioner, andel medicinskt kodade besök samt remissflödet. 12 Landstingsplan 2016-2018 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 3 Resultat 3.1 Intervjusammanfattning Primärvård På förvaltningsnivå har man valt att ha en anslagsfinansierad verksamhet där berörda aktörer är fördelade och organisatoriskt tillhörande respektive hälsocentral och verksamhetschef. En viktig synpunkt som framkom gällande organisationen, var att samordningsansvaret för primärvårdspsykologerna i länet behöver förbättras. Befattningsbeskrivningen är känd i organisationen. En uppdatering/genomgång av befattningsbeskrivningen är under arbete och förväntas vara klar under hösten 2016. För erfarna psykologer kan riktlinjerna som finns ge visst stöd, men för den mindre erfarna kan det säkert uppstå otydligheter. Valet av arbets- och behandlingsmetoder kan se olika ut på hälsocentralerna i länet, vilket kan innebära ojämlik vård/behandling. Arbete i tvärprofessionella team, t.ex. vid bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringspotential förekommer till viss del på vissa hälsocentraler. Att tillföra psykologisk kompetens till övriga personalgrupper hinns sällan med. Vilken vidareutbildning man får samt hur mycket handledning som ges på respektive arbetsplats varierar från hälsocentral till hälsocentral. Nätverksträffar anordnas två gånger per år för alla primärvårdspsykologer i länet. Primärvårdspsykologernas samarbete med specialistpsykiatrin upplevs ”knapphändigt”. Så även deras konsultstöd från psykiatriker vid enskilda patientfall. Försäkringskassan är en extern samverkanspart som anges. De flesta remisser som kommer till primärvårdspsykologen är från läkare på den egna hälsocentralen, i enstaka fall från sköterska eller att patienten söker själv. Diagnoser som är vanligast förekommande i länet är, ångest, depression, sömnsvårigheter, stress och smärtproblematik. Det finns väntetid till behandling på vissa ställen i länet, men på vissa mottagningar ingen kö alls. Specialistpsykiatrin Primärvården och specialistpsykiatrin har en fungerande samverkan som kan utvecklas ytterligare. Två gånger per år träffar verksamhetschefen för specialistpsykiatrin, chefsöverläkaren och avdelningschefen för öppenvården våra hälsocentralers verksamhetschefer. Delaktighet från privata vårdgivare och några mindre hälsocentraler är något haltande. Den generella utvecklingen att specialistpsykiatrin är/agerar mottagande remissinstans i de fall primärvården inte kan behandla och bedöma sina ärenden är bra. Remissernas innehåll är överlag också välskrivna och korrekt hanterade. Psykologresurser är en bristvara inom specialistpsykiatrin och är även en bristvara i landet. Den största utmaning är att konkurrera med den privata vården och andra arbetsplatser utanför länet. Samverkans/gränssnittslista (vårdriktlinjerna) som finns från 2006, och reviderades 2012 stämmer väl med hur det fungerar i praktiken. 9 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 3.2 Enkätsammanfattning Enkäten har skickats till alla verksamhetschefer med uppdrag Hälsoval det vill säga 37 st. Svarsfrekvensen på 84 % visar att merparten av de offentligt drivna verksamheterna anser att primärvårdspsykologernas kompetens tillfört verksamheten en förväntad eller mer förväntad kunskap om psykisk ohälsa. Merparten av de privat drivna enheterna anger motsatsen det vill säga ingen kompetensökning alls. Nedan följer fyra kommentarer som kompletteringar till ovanstående resultat. ”Våra två psykologer har ett nära samarbete med övriga yrkesgrupper såsom läkare och sköterskor. Detta för att öka sköterskornas kännedom om psykisk ohälsa då de möter dessa patienter i telefonen eller i direkta möten. Likaså har läkare och psykolog möjlighet att tillsamman träffa patient och eller diskutera tvärprofessionellt”. ”Att ha psykologer på hälsocentralen/inom primärvården är ovärderligt. Den psykiska ohälsan är mycket stor och bara ökar. Vi skulle behöva öka budgeten för psykologverksamheten ännu mer för att närma oss behovet/efterfrågan samt för att avlasta läkarnas arbete. När vi inte har tillräckligt med psykologtid, så måste läkarna ta patienterna och vi har ju inte tillräckligt med specialister i allmänmedicin heller”. ”Vi har haft väldigt svårt att få våra privata patienter att erhålla tid på offentlig vårdcentrals psykologresurser” ”Tillgången och tillgängligheten på primärvårds psykolog har varit väldigt lågt i vårt upptagningsområde med mycket orimligt långa väntetider. Därför har vi utfärdat nästan alla remisser till de privata psykologer som har varit till stort hjälp för oss”. Se mer bilaga 4 3.3 Datainsamling Besök per patient: Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas antalet behandlingar för målgruppen lätta till medelsvåra depressioner och ångesttillstånd till 4-5 besök per patient. Detta är rekommendationer på gruppnivå, antalet besök på individnivå styrs som all annan vård av enskilda behov. Besökssnittet totalt i länet ligger på 3,5 besök per patient. Patienter som söker vård för sin psykiska ohälsa i Mönsterås kommun får i snitt 4 besök per patient medan Högsby kommuns patienter erhåller 2,6 besök per patient. Antal besök fördelat på olika professioner i primärvård: Uppdraget som primärvården har inom ramen för att möta psykisk ohälsa åvilar olika professioner inom primärvård där läkarbesöken är dominerande. Cirkeldiagrammet (1) visar fördelningen procentuelle mellan olika yrkesgrupper. (Psykisk ohälsa (F00-F99) är ett vitt begrepp som innefattar såväl subjektiva, lätta besvär som allvarliga psykiatriska sjukdomstillstånd) Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Antal besök 2015 som registerats med F00-F99 3,0% 0,5% 27,5% 69,0% Distriktssköterska Psykolog Läkare Sjuksköterska Diagram 1 Då utredningen ska belysa primärvårdspsykologernas besök och behandlingar kommer fortsatt utdata vara avgränsad till detta. Andel medicinskt kodade besök: En korrekt medicinsk kodning är viktigt för att säkerställa patientsäkerheten och för att kunna ge god vård. Då man registrerar en diagnoskod är syftet att skapa underlag för bl. a översikt och struktur i journalen, verksamhetsbeskrivning, kvalitetsutveckling och uppföljning. En hälsocentral i norra länet utmärker sig med låg diagnoskodningsfrekvens medan övriga ligger på godkänd nivå idag. Remissflöde: Till primärvårdspsykologer från privat vårdenhet: Flödet från privat vårdenhet till primärvårdspsykologer går inte att beskriva fullt ut då enhetliga rutiner för registrering av dessa patienter saknas. De privata aktörerna anger att ett av alternativen är att skriva remiss till primärvårdspsykolog via Cosmic och det andra är att hänvisa patienten till angiven hälsocentral där primärvårdspsykolog finns placerad. Om patienten behöver remitteras vidare till specialistpsykiatrin kommer i förekommande fall den offentliga hälsocentralen att stå som avsändare. Till specialistpsykiatrin: Ett av verktygen att tillämpa i samverkan är att primärvården via remisser konsulterar stöd från specialistpsykiatrin. Remisser skrivs både av primärvårdspsykologer och läkare. Stapeldiagrammet (2) visar att antalet remisser ökat över tid från alla primärvårdsenheter oavsett driftsform. 11 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Diagram 2 Enligt de intervjuer som genomförts framhålls att merparten av samtliga remisser som skickas till specialistpsykiatrin är antagna och välformulerade. Stapeldiagrammet (3) nedan som är hämtat från Cosmic vårddatalager visar samma resultat. Diagram 3 3.4 Befintliga resurser Personaldata från 2005 fram till nu visar att antalet budgeterade psykologtjänster ökat från cirka 5 till att nu vara 24. Alla tjänster går inte alltid att bemanna med legitimerad psykolog pga. brist på utbildade. Diagram (4) nedan visar en samlad bild av antalet primärvårdspsykologer och PTP under åren 2009-2016. Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Diagram 4 Diagram (5) nedan visar hur en teoretisk jämlik fördelning av psykolog-tjänster per invånare skulle se ut. I realiteten har den faktiska fördelningen varit omöjlig att beskriva. Detta beror på att nuvarande primärvårdspsykologer och PTP arbetar med grundprincipen att fördela insatserna efter de behov som föreligger. Underlag för en fördjupad beskrivning går i nuläget inte att få fram. Diagram 5 13 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 3.5 Sjukskrivna patienter - jämförelse i länet Bilden (3) visar andelen av respektive kommuns befolkning som är sjukskrivna pga. psykisk sjukdom, fördelat kvinnor/män den 1 juni 2016. Andelen sjukskrivna kvinnor har ökat jämfört med 2014 och där fördelningen per kommun enligt tabell är relativt oförändrad. Bland männen har andelen istället sjunkit och tidigare dominans av sjukskrivna män i Oskarshamn kvarstår medan Högsby har förbättrats. Bild 3 Ytterligare underlag visar hur pågående sjukskrivningar fördelat kvinna/män såg ut den 1 juni 2016. Det man kan utläsa är att psykiska sjukdomar hos kvinnor varierar mellan 43 % - 66,4% av totalt antal sjukskrivna oavsett diagnos. Motsvarande siffra hos männen varierar mellan 25,8% - 50 %. Andelen psykiska sjukdomar hos kvinnor har ökat i alla kommuner jämfört med 2014-06-01, motsvarande siffror för männen visar en ökning i norra länsdelen. Det finns även underlag som anger fördelningen på utfärdare av sjukskrivning. Utfärdarna är fördelade på primärvård offentlig regi, primärvård privat regi, specialistpsykiatri samt hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Kvinnors sjukskrivningar utfärdas till största delen av primärvården medan männens av specialistpsykiatrin. Sett över tid är fördelningen mellan utfärdande vårdnivå oförändrad. Se mer underlag bilaga 3. 3.6 Arbetssätt i andra landsting/regioner Region Östergötland och Region Jönköping I både Östergötland och Jönköping ingår det i uppdraget vårdval att på vårdenheten tillhandahålla denna psykosociala kompetens alternativt ett psykosocialt team. 13 Inte någon av regionerna har tagit ett övergripande ansvar för att samordna dessa kompetenser, men professionen har själva upprättade nätverk som agerar som stöd. För att säkerställa vilken kompetens som avses inom primärvården kan detta som exempel kravställs med den typ av skrivning som region Östergötland valt i sin kravspecifikation se kursiv text nedan 13 Vårdval Region Jönköping Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna ”1.8 Specifika krav på personal och kompetens Vårdcentralen skall ha en allmänmedicinsk profil avseende personalens kompetens. Vårdcentralen bör ha minst 2,0 tjänst som läkare. 50 % av läkarna skall ha specialistkompetens i allmänmedicin med reell kompetens och dokumenterad erfarenhet av hela det uppdrag som ingår i tjänsten. 50 % av sjuksköterskorna bör ha distriktssköterskekompetens. Vårdcentralen skall ha personal med psykosocial kompetens motsvarande minst steg 1 eller psykolog. Därutöver ska vårdcentralen ha tillgång till den breda kompetens som krävs för att fullgöra uppdraget, till exempel dietist och medicinsk fotvårdare.” 14. Region Kronoberg I Kronoberg är första linjens psykiatri organiserad inom Primärvårds- och Rehab centrums regi. Där finns ett psykosocialt resursteam, som består av olika professioner. Dessa är socionom, psykiatrisjuksköterska, terapeut med steg 1 utbildning samt 1,0 tjänst primärvårdspsykolog. Teamet har ett länsövergripande uppdrag och är centralt organiserade. Teamet erbjuder efter remiss från distriktsläkare möjlighet till bedömning och behandling för patienter med livskriser, stress, ångest, relationsproblem och lättare depression. 14 Vårdval Region Östergötland 15 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 4 Analys och tolkning Uppdraget gällande uppföljning av första linjens psykiatri, är avgränsat till att enbart gälla vuxna. Utredningen ska enbart belysa det uppdrag som primärvårdspsykologerna har. Som stöd i analysarbetet kommer resultatet att speglas mot det uppdrag som primärvårdspsykologerna har tilldelats. Befolkningens behov av första linjens psykiatriska stöd ökar både nationellt och i länet. I länet ökar även sjukskrivningar, främst bland kvinnor. Eftersom merparten av målgruppen sjukskrivs i primärvård stärker det att första linjens psykiatri i primärvård fortsatt behöver utveckla kompetensen på den egna enheten. Primärvårdspsykologerna ansvarar för en fjärdedel av det totala besöksantalet på enheterna. Deras uppdrag skiljer sig från övriga anställda på den offentliga vårdenheten och intervjuerna visar att de delvis saknar samordning och övergripande stöd. Då deras insatser även ska täcka de behov som de privata primärvårdsenheternas patienter har efterfrågas detta stöd särskilt. En av delarna i uppdraget för primärvårdspsykologerna är att ansvara för psykologisk bedömning, utredning samt behandling av individer och/eller grupper lämpade att behandla i primärvård. Resultatet visar att variationer finns och att den enskilde primärvårdspsykologens erfarenhet och nätverk är en avgörande faktor för att optimala utredningar ska kunna utföras samt att relevanta behandlingar görs på primärvårdsnivå. I intervjuerna framkommer att det finns en ökad risk att den oerfarne primärvårdspsykologen genomför färre antal behandlingar och att de istället remitterar mer till specialistpsykiatrin. En annan parameter är att dessa primärvårdspsykologer enligt uppdraget ska vara aktiva i hälsocentralens tvärprofessionella team för att tillföra psykologisk kompetens, till exempel vid bedömning av arbetsförmåga och rehabiliteringspotential. Denna insats anser primärvårdspsykologerna vara tillfredsställande och utvecklande, men även här finns det variationer och att dessa till största delen beror på verksamhetschefens kompetens och hur väl hen är insatt i vad kompetensen primärvårdspsykolog kan tillföra enheten i stort. Verksamhetschefens kunskap inom området påverkar även vilka insatser som kan erbjudas direkt i samband med sjukvårdsrådgivning det vill säga innan en eventuell psykologbedömning. Då primärvårdspsykologer fortfarande är en relativt ny kompetens sett till primärvårdens totala kompetenser bör landstinget fortsatt stödja till att vidga innehållet i hälsovalsuppdraget. Nuvarande skrivning och organisationsval begränsar till viss del till ett nytänkande. Exempelvis kan fysioterapeuter, kuratorer (steg1) och specialistsjuksköterskor kan vara en resurs kopplat till psykisk ohälsa. Region Kronobergs modell med ett resursteam har öppnat upp för dessa tvärprofessionella team. Enligt några av de intervjuade psykologerna kan en annan profession än en psykolog vara lämplig att behandla på primärvårdsnivå. Våra samverkanspartners inom sydöstra sjukvårdsregionen har valt ett annat uppdrag för primärvården. Landstinget har att möta de behov av behandlingsinsatser mot psykisk ohälsa som tydligt framgår i sjukskrivningsunderlaget. Fördelningen av de nuvarande budgeterade psykologtjänsterna samt de PTP som finns att tillgå är ojämn vilket framgår av såväl intervjuer som enkätsvar. Det finns också möjligheter att se över hur man kan förbättra nyttjandet och fördelningen av nuvarande resurser. Svårigheten och utmaningen i detta är att det totalt sett är ett fåtal individer som kan få ett ökat antal arbetsplatser att serva. Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Landstinget i Kalmar län har totalt sett goda resultat när det gäller tillgänglighet, men detta innebär inte per automatik att vården är jämlik. Av intervjuerna framkommer att det finns en variation på väntetider till bedömning/ behandling. På vissa hälsocentraler är det några månaders väntetid medan andra inte har någon väntetid alls. Landstinget efterfrågar i den nationella patientenkäten inte specifikt dessa patienters upplevelser vilket är att rekommendera i kommande enkäter. Först då kan vi se effekten av patientupplevelser i förhållande till de insatser och behandlingar som erbjudits. Utdata, enkäter och intervjuer visar att patienter bosatta i vissa kommuner fram för allt glesbygdsområden har lägre tillgänglighet samt att de privata vårdenheterna inte får ta del av den andel primärvårdspsykologer som de enligt antalet listade patienter har rätt att kräva. Utvecklingen av tvärprofessionellas team på de privata enheterna begränsas också av att den psykologiska kompetensen inte är placerad hos dem. Utredningens interjuver med medarbetare inom specialistpsykiatrin visar att dessa i stort ser positivt på samverkan med primärvården. Den ansvarsfördelning som nu råder håller i det stora hela, men att de framhåller också att samverkan behöver utvecklas för att möta det ökade behovet. Av intervjuer framkommer att det ökade behovet exempelvis även berör målgrupperna nyanlända och patienter i behov av cancerrehabilitering. Landstinget behöver fördjupat ser över detta, något som inte ryms inom ramen för denna rapport. En samordnad ledningsstruktur är en förutsättning för att psykologerna ska kunna fördela befintliga resurser efter befolkningens behov samt att med en gemensam kompetensutveckling möta nya behov. Denna samordnade ledningsstruktur saknas då ansvaret ligger på respektive verksamhetschef. En annan viktig parameter är att på vilket sätt man fysiskt har en tillgång till primärvårdspsykolog. Att fysisk befinna sig på samma arbetsplats som övriga professioner på en primärvårdsenhet skapar bättre förutsättningar för kompetensutveckling. Idag finns 24 budgeterade psykologtjänster inom primärvården. Den nationella bristen på psykologer har trots Linnéuniversitetets psykologutbildning även visat sig tydligt i Kalmar län. En annan svårighet kan vara den ökade konkurrensen från privata aktörer vilket stärks av dem som vi intervjuat. Bristen på legitimerade primärvårdspsykologer har därför en ökad tendens att ersättas med PTP vilket sammanställningen i diagram(4) visar. 17 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 5 Slutsatser och åtgärdsförslag Patienter med psykisk ohälsa som tydligt kan hänföras antingen till primärvårdeller specialistvården får sin vård på rätt vårdnivå. Patienter med svårare sjukdomstillstånd får sin vård inom den specialiserade psykiatrin, medan personer med lättare tillstånd omhändertas av hälsocentralerna. Vårdriktlinjerna ger ett visst stöd men behöver kompletteras med flera sjukdomsgrupper t.ex. neuropsykiatriska tillstånd, utmattningssyndrom, livssituationsproblem, sexuell problematik, oro för sjukdom och socialmedicinska problem. Det förekommer variationer mellan hälsocentralerna när det gäller vilken vård som erbjuds, och vilken kompetens som tillhandahålls. Det finns även variation gällande hur ansvaret för målgruppen fördelas mellan offentliga och privata primärvårdsenheter samt specialistpsykiatri. Fördelningen av nuvarande tjänster och tillgängligheten till dessa har lyfts upp i samband med att Beställarenheten utfört revisioner. Beställarenheten genomför kontinuerliga revisoner och utfallet av dessa samt den enkät som genomförts lyfter fram att de privata vårdenheterna upplever att de inte får ta del av den tjänstegrad som de fördelats efter antalet listade. Med målet att nuvarande resurser ska fördelas jämlikt i länet samt att patienter oavsett vårdnivå ska kunna erhålla en god vård bör uppdraget i Hälsoval revideras. Att gå från anslagsfinansierad verksamhet till att omfördela de nuvarande budgeterade tjänsterna ger ökade förutsättningar att säkra att både patientmöte och verksamhetsutveckling ska ske på varje primärvårdsenhet. Fördelningen till respektive uppdragstagare ligger också i linje med hur övriga inom sydöstra sjukvårdsregionen valt att göra. Fördelning av budgetmedel kan också medföra att vakanta tjänster tillsätts med andra kompetenser som kan ge stimulans till ökad valfrihet att utveckla första linjens psykiatri inom primärvården i stort. Åtgärdsförslag Med bakgrund av denna utredning föreslås Beställarenheten ges i uppdrag att; • i samband med nästa revidering av Hälsovalsuppdraget integrera dessa resurser i uppdraget. Med bakgrund av denna utredning föreslås Primärvårdsförvaltningen i samverkan med Psykiatriförvaltningen och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ges i uppdrag att; • fortsatt utveckla samverkan kring riktlinjer och styrdokument • gemensamt arbeta för att den allmänna kompetensutvecklingen om psykisk ohälsa stärks och att nuvarande primärvårdspsykologer blir en viktig part i detta tvärprofessionella utvecklingsarbete. • gemensamt ta ställning till hur man på ett enhetligt sätt kan fånga patientupplevelserna för målgruppen i samband med kommande utskick av Nationella patientenkäter (NPE) Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 6 Bilagor 6.1 • Bilaga 1 Befattningsbeskrivning 2009 • Bilaga 2 Riktlinjer 2012 • Bilaga 3 Sjukskrivningsunderlag • Bilaga 4 Enkätsammanställning Bilaga 1 – Befattningsbeskrivning 19 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 21 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 6.2 Bilaga 2 – Riktlinjer 2012 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 6.3 Bilaga 3 – Sjukskrivningsunderlag Visar andelen av respektive kommuns befolkning som är sjukskrivna pga. psykisk sjukdom, fördelat kvinnor/män den 1 juni 2016. Andelen sjukskrivna kvinnor har ökat jämfört med 2014 och där fördelningen per kommun enligt tabell är relativt oförändrad. Bland männen har andelen istället sjunkit och tidigare dominans av sjukskrivna män i Oskarshamn kvarstår medan Högsby har förbättrats. Visar pågående sjukskrivningar fördelat kvinna/män såg ut den 1 juni 2016. Det man kan utläsa är att psykiska sjukdomar hos kvinnor varierar mellan 43 % 66,4% av totalt antal sjukskrivna oavsett diagnos. Motsvarande siffra hos männen varierar mellan 25,8% - 50 %. Andelen psykiska sjukdomar hos kvinnor har ökat i 23 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna alla kommuner jämfört med 2014-06-01, motsvarande siffror för männen visar en ökning i norra länsdelen. Visar vilken vårdnivå inom vården som utfärdar sjukskrivningar. Lila = primärvård offentlig, Ljusgul = primärvård privat regi Grön = specialistpsykiatrin, Orange = specialistsjukvården (soma) Kvinnornas sjukskrivningar till största delen utfärdas av primärvården medan männens utfärdas av specialistpsykiatrin. Sett över tid är fördelningen mellan utfärdande vårdnivå oförändrad. Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 6.4 Bilaga 4 – Enkätsammanställning Enkäten med två frågor är utskickad till samtliga 37 verksamhetschefer, svarsfrekvensen blev 84 % Fråga 1: Arbetar du på offentlig eller privat driven enhet? Fråga 2: Hur ser du som verksamhetschef att tillgången till primärvårdspsykologernas kompetens ökat din vårdenhets allmänna kompetens om psykisk ohälsa? 25 Uppföljning av första linjens psykiatri i primärvård, för vuxna 7 Referenser Bilder Bild 1 – egentillverkad hierarkisk indelning av psykisk ohälsa Bild 2 – egentillverkad tidslinje Bild 3 – sammanställning gjord av GIS-handläggare, M.Postula Gorecka. Litteratur • Rapport ”Folkhälsan i Sverige 2016” utgiven av Folkhälsomyndigheten 2016 (fotnot 1) • Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsymtom Socialstyrelsen 2010 (fotnot 2) • Projektrapport (sidan 7) ”Vård och stöd till äldre personer med psykisk ohälsa och sjukdom”. 2014 Region Jönköpings län. (fotnot 4) • Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:34 ”Praktisk tjänstgöring för psykologer version 2016” (fotnot 5) • ”Nationella handbok - praktisk tjänstgöring för psykologer” version 2015. Svenska Psykologförbundet 2015 (fotnot 6) • En långsiktig gemensam handlingsplan för psykisk hälsa inom Sveriges Kommuner och landsting 2016.pdf (fotnot 8) • Befattningsbeskrivning – se bilaga 1 (fotnot 9) • Riktlinjer – se bilaga 2 (fotnot 10) • Landstingsplan 2016-2018 (fotnot 12) Hemsida • • • • • ICD 10 Kapitel 5 (fotnot 3) Intranät – Navet Landstinget i Kalmar läns PTP-gram (fotnot 7) Intranät – Navet Sida PTP-program (fotnot 11) Vårdval Region Jönköpings län hemsida 2016 (fotnot 13) Vårdval Region Östergötland hemsida 2016 (fotnot 14)