Infantil spasm – Behandling. Var står vi? Lund
Göteborg 2008-10-17
Ep-teamet Lund; Johan Lundgren
Barn- och Ungdomssjukhuset,
Univeritetssjukhuset, Lund
Tove Hallböök
Eva Dehlin
Anna-Karin Undren
Elisabeth Sjökvist
Ingrid Tonning-Olsson
Eva Tideman
Johan Lundgren
Infantil spasm
(Blitz-Nick-Salaam Krämpfe)
Behandling av Infantil Spasm i Lund 2004‐
Idiopatisk
Vit B6
Kryptogen, Symptomatisk
50 - 100 mg/kg
Vare sig EEG el
klin bättre 1 vecka
ACTH
+ VGB
Full dos 1v 50 mg/kg 1v
Nertrapp 1v 75 mg/kg 1v
Vare sig EEG el
klin bättre 1-2 veckor
VGB ⇑
Terapisvar
Terapisvar
Beh VGB
6mån - 1 år
Beh VGB
Recidiv
150 mg/kg
6mån - 1 år
150 mg/kg
Terapisvikt
ACTH
ACTH utsättes
Kirurgi ?
Kirurgi-utr
neg
Andra AED
Op
Beh VGB
Full dos 1v 150 mg/kg
Nertrapp 5v 6mån - 1 år
VPA, TPM, SUL, CLON
Ketogen kost
Utvärdering av behandling med ACTH och vigabatrin vad gäller effekt och biverkningar hos patienter med infantil spasm.
Examensarbete
Cecilia Malmsten
• 2004‐2007
• 14(16) barn: – USIL 10, Växjö 1, Karlskrona 3.
• Medelålder vid insättande komb.beh. 6,5 mån (1,5‐
16,5)
• Pojkar/flickor: 8/8
• Etiologi
– Symtomatisk – Kryptogen – Idiopatisk 8/14 (57,1%)
2/14 (14,3%)
4/14 (28,6%)
Behandlingseffekt
Examensarbete
Cecilia Malmsten
• Spasmerna upphörde 14/14
• Medelantal dagar till sista spasm 3,7 (0‐20)
– 10/14 inom el på 3:e dagen
• Behandlings‐delay – >3 veckor: sista spasm dag 6 (1‐20)
– <3 veckor: sista spasm dag 3 (0‐11)
Resultat – behandlingseffekt
Examensarbete
Cecilia Malmsten
• Högre dos ACTH ‐ snabbare regress av hypsarytmi. Svagt samband (RS=‐0,244. r2=0,06).
• Inget samband mellan ACTH dos och dagar till sista spasm (RS=‐0,067. r2=0,004).
• Ej jämfört vigabatrindos och effekt.
• Spasmerna upphörde snabbare vid tidigare insatt behandling. Svagt samband (RS=0,121, r2=0,014). • Inget samband mellan fördröjd behandling och regress av hypsarytmi (RS=‐0,027, r2=0,0007) (Fig. 3)
Resultat – behandlingseffekt
Examensarbete
Cecilia Malmsten
Behandlingseffekt (dagar)
Figur 2. Dos ACTH och behandlingseffekt
Spasmernas
upphörande
30
25
Regression av
hypsarytmi
20
15
10
5
0
0
0,05
0,1
ACTH dos (mg/kg/dygn)
0,15
Linear
(Spasmernas
upphörande)
Linear
(Regression av
hypsarytmi)
Dosen ACTH varierade något . Det fanns antydan till att högre dos ACTH gav snabbare regress av hypsarytmi
(RS=-0,244. r2=0,06). Inget samband ansågs föreligga mellan given dos och dagar till sista spasm (RS=-0,067.
r2=0,004). Då vigabatrindosen i flera fall höjts på grund av utebliven behandlingseffekt, kan rättvis jämförelse
mellan dos och effekt inte utföras.
Resultat – behandlingseffekt
Examensarbete
Cecilia Malmsten
Figur 3. Fördröjd behandling och behandlingseffekt.
Behandlingseffekt
(dagar)
30
Spasmernas
upphörande
25
20
Regression av
hypsarytmi
15
10
5
0
0
2
4
6
Tid till insatt behandling från spasmdebut
(veckor)
Linear
(Regression av
hypsarytmi)
Linear
(Spasmernas
upphörande)
Det fanns ett svagt samband, att tidigare insatt behandling gav snabbare
upphörande av spasmer (RS=0,121, r2=0,014). Vi fann inget samband mellan
fördröjd behandling och regress av hypsar ytmi (RS=-0,027, r2=0,0007)
Biverkningar
Examensarbete
Cecilia Malmsten
• Hypertoni (>115/70) 7/13 (53,8%)
– Diuretikum 3 (+3 till p.g.a. viktuppgång – ödem)
• Infektion: 5/14 (36%)
– Antibiotikabehandling hos 3 av dessa • Kardiomyopati 1 barn. – Normalisering vid uppfölj
• Irritabilitet 84,6%
– Övergående. Normaliserat före el senast inom 2 mån
• Viktuppgång, svullnad, trötthet, aptit.
– Övergående
– Vikt normaliserades omkring el senare än 4v
Resultat Enkät– antal upplevda biverkningar Examensarbete
Cecilia Malmsten
•
•
•
•
•
•
•
•
Infektionskänslighet: Ökad trötthet: Ökad aptit: Minskad aptit: Viktuppgång: Hudutslag/hudrodnad: Ödem/ svullnad: Irritabilitet /gnällighet:
4/13 12/13 9/13
4/13
10/13
3/13
12/13 11/13
Prognos efter etiologi
Examensarbete
Cecilia Malmsten
Etiologi
Utvecklingspåv
Epilepsi
Recidiv IS
Idiopatisk (4)
1
0
0
Kryptogen (2)
2
0
0
Symptomatisk (8)
8
1
3
• 1/6 (17%) tidigare epilepsifria patienter utvecklade epileptiska
anfall • 6/14 (43%) var anfallsfria vid uppföljning 8‐45 månader. • 3/14 (21%) recidiverade (symptomatisk etiologi)
Resultat ‐ prognos
Examensarbete
Cecilia Malmsten
• Symptomatisk etiologi: • Sämst prognos. • Högre andel:
– utvecklande av annan epilepsi och – recidiv av infantil spasm. – avvikande psykomototorisk utveckling (alla)
• Idiopatisk etiologi • Bäst prognos. • 3/ 4 normal utveckling vid uppföljning. Dessa svarade alla på given behandling < 2 dagar. EL Flicka 15 Mån
• Grav ua PN v 36 + 3
APGAR 5 – 8 – 9
•
•
•
•
Vid 6 h ålder apnéer –
IVH grad 4
Ep - FEN - Anfallsfri
Hydrocephalus - Shunt
Utvecklingsförsening
13 mån recidiv.
FEN+LTG
• Sträcker armarna.
Sjunker ihop. Serier.
• Sluten för omvärlden
• MR:
– Atrofi spec WM
– Cystor
– Vidgade
Flicka E.L. 15 mån
före behandlingstart. Hyps.
4 dagar efter start
• Anfallsfri
• EEG visar viss minskning av ep‐aktiviteten och något bättre struktu‐
rerad bakgrund
• Oförändrad medicinering
EEG efter 4 dagar
Spasmfri efter 2 dagars ACTH+VGB
En vecka efter start
• Pratar mer, använder
sin hand mer, fortsatt
anfallsfri
• EEG rikligt med ep‐
aktivitet dock minskning, inga säkra
dekrement, bristfälligt
strukturerad bakgrund
• Oförändrad medicinering
7 dagar efter behandlingstart
EEG efter 7 dagar
Piggare. Talar mera
Två veckor efter start
• EEG Ingen ep‐aktivitet
generellt förlång‐sammad, bristfälligt
strukturerad bakgrund
• Sabrilex 75 mg/kg
Synacten minskat med 50%
Fenemal + Lamictal
oförändrat
EEG
efterefter
13 behandlingstart
dagar
12 dagar
ACTH utsättes.
Fortsätter VGB(+FEN+LTG)
Tre veckor efter start
• EEG väs oförändrat
• Sabrilex oförändrat
Synacten utsatt sedan knapp vecka
Fenemal + Lamictal Senare
• Recidiv 3 år 4 mån ålder då Sabrilex minskades.
• Ketogen kostbeh. Mkt god effekt.
Sabrilex svårt sätta ut.
Treatment of infantile spasms
Eleanor C Hancock1, John P Osborne2, Stuart W Edwards2
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD001770
Authors' conclusions
• Few well‐designed RCTs ‐ treatment of infantile spasms ‐ numbers of patients small. • Methodology poor.
• Hormonal treatment resolves spasms in more infants than vigabatrin but this may or may not translate into a better long‐term outcome. • If prednisone or vigabatrin are used then high dosage is recommended. • Vigabatrin may be the treatment of choice in tuberous sclerosis.
• Resolution of the EEG features may be important but this has not been proven. • Further research using large studies with robust methodology is still required.
