Hans Hedenström, Klinisk Fysiologi
Ischemi utveckling
Hans Hedenström
Fysiologisk utredning av ischemi
1. Arbetsprov med registrering av EKG,
Arbetsförmåga, Arytmi, BT och pulsreaktion.
2. Myocardscintigrafi med registrering av perfusionen i
myocardiet vid stress respektive vila.
3. Ekocardiografi med registrering av VK-dysfunktion
vid stress resp vila.
Indikationer för Arbetsprov
1. Oklara bröstsmärtor som anamnestiskt ger
misstanke om kranskärlssjukdom
2. Arytmiutredning. (Ökar eller minskar arytmin under
arbete)
3. Arbetsförmåga efter genomgången hjärtinfarkt.
Inplacering i träningsgrupp.
4. Värdering efter kranskärlskirurgi eller
ballongdilatation av kranskärl.
5. Arbetsförmåga och BT-utveckling vid olika typer av
klaffel och shuntar.
6. Oklar arbetsbegränsning. Ökad trötthet.
7. Arbetsutlöst astma.
8. Utvärdering inför fysiskt tungt arbete (tex rökdykare
Kontrandikationer för Arbetsprov
ABSOLUTA
• Pågående myocardaffektion med t.ex ST-höjningar,
bröstsmärta.
• Känd huvudstamsstenos
RELATIVA
• Påverkat allmäntillstånd t ex hjärtsvikt, infektion med feber.
• Potentiellt allvarlig arytmi eller öveledningsrubbning.
• Aortastenos.
• Viloangina.
• Nyligen genomgången myocardaffektion.
• Förhöjt vilo-BT > 230/120 mmHg.
Utförande av arbetsprovet
Ergometercykel. 1-minuters steg (ramparbetsprov)
Vanligaste sättet.
Lätt att styra vid t.ex coronarinsufficiens.
Ergometercykling oberoende av verkningsgraden.
Beräkning av arbetsförmågan oberoende av patientens vikt.
Normala män:
Normala kvinnor:
Postinfarkt:
Start 50 W, ökning med 15 W.
Start 30 W, ökning med 10 W.
Start 10-30 W, ökning med 10
Utförande av arbetsprovet
Ergometercykel. Steady-State arbete.
Pat beräknas klara av minst 3 belastningar om 6 minuter
på varje belastning. Pulsen når då steady state efter 4 min.
Män:
Kvinnor:
50W - 100W - 150W,
30W - 60W - 90W.
Vanligt när man gör arbetsprov med gasutbyte dvs mätning
av blodgaser och ventilations mätning (VE, VO2, VCO2,
RER=VCO2/VO2) under arbetsprovet. Man vill då nå
steady-state nivåer för lättare bedömning.
Utförande av arbetsprovet
Rullande Matta (Treadmill)
Belastningen (utfört arbete) beror på:
Mattans hastighet, mattans lutning och personens kroppsvikt.
Olika individer har olika verkningsgrad beroende på hur de går
eller springer på mattan.
Konstant hastighet. Belastningen ökas genom ökad lutning.
Används vanligen vid claudicatio utredning och på patienter som
ej kan cykla.
Ansträngningsutlösta astmatiska besvär kan lättare utlösas med
arbete på rullande matta. (Snabb uppgång (inom 4 min) till max
HR.
Utförande av arbetsprovet
Armarbete.
Ungefär hälften så hög belastning som vid benarbete.
Används om pat ej kan gå eller cykla (muskel/led
besvär, har aldrig tidigare cyklat) samt om pat har
uttalade anginabesvär speciellt vid armarbete.
Registreringar under arbetsprovet
EKG
Presenteras kontinuerligt på datorskärm
Blodtryck:
Blodtryck tas före, varannan minut under arbetet samt 2 och 4 min efter
arbete. Oftare vid behov (AS eller vid patologisk BT-utveckling.)
Andningsfrekvens:
Andningsfrekvens mätes före och upprepas var annan minut efter arbete
vid misstänkt pulmonell begränsning.
PEF, FEV1
PEF och FEV1 tas före, kring högsta belastningen samt direkt efter och 4
min efter avslut (ansträngningsutlöst astma)
Subjektiv
skattning
Ansträngningsgrad (20-gradig skala) och bröstsmärta (10-gradig skala)
enl modifierad Borg-skala.
Skattning av subjektiva besvär:
ANSTRÄNGNING
----------------------------------------------------6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mycket, mycket lätt
Mycket lätt
Ganska lätt
Något ansträngande
Ansträngande
Mycket ansträngande
Mycket, mycket ansträngande
BRÖSTSMÄRTA
(ANDFÅDDHET, BENSMÄRTA)
-----------------------------------------------------0
0.5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ingen alls
Extremt svag
Mycket svag
Svag (lätt)
Måttlig
Stark (kraftig)
Mycket stark
Extremt stark
AVBRYTANDE AV ARBETSPROV:
1. Subjektiva besvär.
Tillräcklig ansträngningsgrad (Vid Sub-max arbete gradering 16-18/20).
Smärta eller obehag i bröstet (Gradering 4-5/10).
Uttalad andfåddhet (gradering 7-9/10).
Led, muskel, benbesvär.
2. EKG-förändringar:
ST-sänkning > 3 mm
ST-höjning.
Arytmi (frekventa ventrikulära extraslag)
Blockeringar (skänkelblock)
3. BT-reaktion:
Syst BT > 280 mmHg.
Utebliven BT-ökning trots ökad belastning.
BT-sänkning >10 mm Hg vid oförändrad belastning och två mätningar,
>15 mmHg vid en mätning.
4. Pulsreaktion:
Pat når sin maxpuls (c:a 220-ålder) OBS! Beta-blockad
Bedömning av arbetsprovet
Beskrivning av arbetsprovsförloppet
Anledning till avbrytandet
Puls, Bt och EKG reaktion under/efter arbetet
Arytmifrekvens
Andra fynd
Arbetsförmågan anges i förhållande till
referensvärde (beroende av kön, ålder och
kroppsstorlek)
Vid patologisk begränsning anges misstänkt
orsak (cardiell, pulmonell, ledbesvär etc)
Bedömning av arbetsprovet
Diagnos för coronarinsufficiens
ST-sänkning:
>1.0 mm lateralt (V5-V6) eller > 1,5 mm inferiort (aVF, III)
Platåformad eller nedåtsluttande ST-sträcka stärker diagnosen
Negativ T-våg 2-4 min efter arbete stärker diagnosen
Samtidig bröstsmärta under arbete stärker diagnosen.
ST-sänkning vid hög HR (>170) är mindre specifikt
Hans Hedenström
Bedömning av arbetsprovet
55-årig man. Rökare sedan 20-årsålder.
Bröstsmärtor vid ansträngning (snöskottning,
gräsklippning). Går över i vila
50 W
60W
70W
efter arb
Bedömning av arbetsprovet
Andra fynd som kan bero på coronarinsufficiens
Andfåddhet
Oförklarlig trötthet
Arytmier som ökar under arbete
BT-fall under arbete
Hans Hedenström
Bedömning av arbetsprovet
Svårigheter vid bedömning av coronarinsufficiens
Vä-skänkelblock (ST-sträckan kan ej bedömas)
Hö-sid skänkelblock: (ST i V1-V3 kan ej bedömas)
Preexitation med delta-våg. ST-kan ej bedömas
Hypertrofi: Mindre sensitivt med ST-sänkning.
Farmaka: Digitalis - påverkar ST-sträckans utseende
Beta-blockare
Kvinnor > 40 år: Arbetsprovet mindre sensitivt och specifikt.
Hans Hedenström
Myocardscintigrafi
Kartläggning av myocardperfusionen vid icke-konklusivt
arbetsprov. (Typiskt subjektiva fynd utan signifikana objektiva
fynd, EKG-förändringar men subjektivt helt opåverkad)
En radioaktiv gammastrålande isotop (99mTc) kopplad till
myocardspecifikt ämne injiceras i.v. dels i vila och dels vid
maxbelastning (Arbetsprov).
Isotopen lagras in i myocyterna i förhållande till
myocardgenomblödningen.
I vila med låg genomblödning påverkar en ev stenos inte
fördelningen av blodflödet.
Vid hög ansträngning krävs ökat blodflöde och stenosen kan
begränsa kravet på flödesökning distalt om stenosen.
Isotopfördelningen och därmed perfusionen i myocardiet
registreras med gammakamera i olika projektioner för att i
dator skapa en 3-dimensionell bild.
Hans Hedenström
Myocardscintigrafi
Myocardscintigrafi
Myocardscintigrafi
Ger information om det finns permanenta eller reversibla
perfusionsdefekter.
Permanenta defekter (defekter både i vila och under
arbete) talar för myocardinfarkt
Reversibla defekter (defekter under arbete med normal
vilobild) talar för ischemi som uppkommer vid
ansträngning då ökningen av coronarblodflödet
begränsas till områden distalt om hinder i coronarkärlen
Hans Hedenström
Myocardscintigrafi
Farmakologisk provokation:
Om pat ej kan göra arbetsprov eller vid Vä-sid skänkelblock kan en
farmakologisk provokation göras.
Adenosin eller persantin (dipyramidol) används vanligen (ej vid
astma)
Ges i.v enl protokoll med efterhand ökad dos.
Dilaterar friska coronarkärl. Förträngning ger en inhomogen
genomblödning med relativ ökad genomblödning inom friska
coronarkärl.
Vid astma provoceras istället med dobutamin (dobutrex) som är
Beta-1 stimulerare och ger en ökad HR.
Ges enl schema med efterhand ökad dos. (t½=2 min)
Hans Hedenström
Myocardperfusionsscintigrafi
Myocardperfusionsscintigrafi
Myocardperfusionsscintigrafi
Myocardperfusionsscintigrafi
Myocardperfusionsscintigrafi
Normal
Arbete
Vila
Vila
Uttalad ischemi
Arbete
Vila
Stor hjärtinfarkt
Arbete
Vila
kompletterande
undersökningar
Nedsatt VK-funktion
Ischemi i myocardiet leder till nedsatt väggrörlighet och
därmed minskad SV.
Kan detekteras vid EKO-cardiografi (Vila - Arbete) eller
isotopangiografi (märkning av erytrocyter med 99mTc)
Viss uppfattning om VK-funktionen fås även vid
myocardscintigrafi.
Hans Hedenström
Dobutamine
stress echo:
ischemia
(LAD stenosis)
Dobutamine
stress echo:
ischemia
(LAD stenosis)
Utredningsgång vid kärlkrampsbesvär
