REMISS
Plats för
SMIs etikett
SMITTSKYDDSINSTITUTET
171 82 Solna Tel 08-457 23 00, Fax 08-32 83 30
[email protected]
AVSÄNDARE
(OBS! Se remissens baksida)
INFORMATION
PROVIDENTIFIKATION
(Anamnes, symptom, vaccinationsanamnes, utlandsvistelse, terapi, tidigare resultat / SMI nr, etc)
Provtagningsdatum (åå-mm-dd):
__ __ - __ __ - __ __
Insjukningsdatum (åå-mm-dd):
__ __ - __ __ - __ __
Telefonsvar önskas
SMI Referensperson/projekt:
Ansvarig läkare:
OBS! Markera provmaterial, analys, mikroorganism, etc så här
blod/serum 1
blod/serum 2
EDTA-blod
heparinblod
nasofarynxprov
sputum
inducerat sputum
BAL
cerebrospinalvätska
urin
feces
sårsekret
G. nukleinsyrapåvisning
(hybridisering/amplifiering;PCR)
H. RNA-kvantifiering
I. artbestämning
J. verifikation + serotypning
K. fagtypning
L. T-typning
M. molekylär typning
N. toxin/virulenstest
O. resistensbestämning
P. verifikation av resistens
Q. MIC/MBC1
❑ övriga ämnen
❑ diagn. prov, UN3373
❑ smittförande, UN2814
mikroorganism:
....................................
Biobank (OBS! se baksida)
Tel nr:
PROVMATERIAL
Riskbedömning
(enligt ADR-S: klass 6.2, se baksida)
Ange något av följande
om samtycke icke lämnas:
❑ Nej-talong bifogas
❑ Beslutsoförmögen
dock ej med rött.
●
stam, (ange varifrån stammen
isolerats under "Information")
annat material, (ange typ av
material under "Information")
ANALYS
A. antikroppsbestämning
B. odling
C. mikroskopi
D. immunmorfologi
E. elektronmikroskopi
F. antigenpåvisning
SMI artnr. 76750
HCB 2007-07
MIKROORGANISM
R. synergismtest1
S. konc. bestämn. antibiotika1
T. lymfocytsubpopulationer
U. cellförmedlad immunitet
.........................
1 Ange preparat under ("Information").
SMIs analyser inom parantes. Röd analys: endast efter överenskommelse och SMI referensperson ska anges (vg se remissens baksida).
Bakterier
B. anthracis
(B)
Brucella
(AB)
Burkholderia
(B)
Campylobacter
(JM)
C. diphtheriae
(AN)
Enterokocker
(MOPQR)
EHEC
(JMN)
EIEC
(JMN)
EPEC
(JMN)
ETEC
(JMN)
F. tularensis
(AB)
Haemophilus influenzae
(JO)
Helicobacter pylori
(M)
Leptospira
(A)
Listeria monocytogenes
(J)
Mykobakterier
(IMORP)
Pertussis
(AJM)
Pneumokocker
(AJMOPQ)
Salmonella
(JKM)
Shigella
(I)
Stafylokocker
(MOPQR)
Grupp A streptokocker (LMOQ)
V. cholerae
(IN)
Y. enterocolitica
(JN)
Y.pestis
(B)
................................
Svampar
Pneumocystis
(DG)
................................
Maskar
Cysticerka
(A)
Echinococcus
(AC)
Fasciola
(A)
Filaria
(AC)
Schistosoma
(AC)
Strongyloides
(A)
Toxocara
(A)
Trichinella
(A)
................................
Urdjur
Acanthamoeba
(B)
Amöba
(ACG)
Cryptosporidium
(C)
Cyclospora/Isospora
(C)
Dientamoeba
(C)
Giardia
(CD)
Leishmania
(ABC)
Malaria
(AC3)
Microsporidia
(C)
Toxoplasma
(AG)
Trypanosoma (afr)
(A)
Trypanosoma (amer)
(A)
................................
Virus
Adeno
(BE)
Arbo2,4 Specificera
(AG)
................................
Astro
(EFG)
BKV
(EG)
Calici/Noro/Sapo
(EGM)
Cytomegalo
(ABEGOU)
Dengue
(ABG)
Echo/Coxsackie
(ABGJM)
Epstein-Barr
(AG)
Fågelinfluensa
(G)
Gastroenteritvirus
(EGM)
Hanta5
(AFG)
Hepatit A
(GM)
Hepatit B
(FGM)
Hepatit C
(GM)
Hepatit D
(AFG)
Hepatit E
(A)
Hepatit GBV-C
(GM)
HSV typ 1, 2
(ABEFGO)
HHV-6
(AG)
HHV-7
(G)
HHV-8
(AG)
HIV-1
(ABFGHMOT)
HIV-2
(ABGMOT)
HTLV I/II
(AGMT)
Influensa A, B
(ABFGJMOU)
JCV
(EG)
Morbilli
(ABGM)
Parotit
(ABGM)
Polio 1-3
(ABJ)
Pox
(ABEGM)
Rabies
(ABEFG)
Rota A
(EFGM)
Rota B-C
(G)
Rubella
(ABGM)
TBE
(AB)
Varicella-Zoster
(ABEFGOU)
Hemorrhagisk feber
(klass 4)
(ABEFGM)
Endast efter kontakt med SMI
................................
Övriga
Protein 14-3-3
(F)
Rickettsios
(A)
Q-feber
(A)
................................
2
Specificera önskad analys under "Information".
Endast verifierande undersökning av resultat
från andra laboratorier.
4 Japansk encephalit, sandmyggefeber,
Ockelbosjuka, amerikanska arboviroser, m fl.
5 Nephropatia epidemica m fl. Ange ev. utlandsvistelse.
3
SMITTSKYDDSINSTITUTET (SMI)
utför referensundersökningar och diagnostik av speciell karaktär. För vatten- och miljöundersökningar finns särskild remiss ”Följesedel för vatten- och miljöprov”. SMI är ackrediterat och
omfattningen anges i ”Prislista, speciell diagnostik” (www.smittskyddsinstitutet.se) och i förteckning tillgänglig vid laboratoriet. För överenskommelse om speciella undersökningar och
övriga förfrågningar hänvisar vi till kontaktuppgifter som finns angivna på vår webbplats: www.smittskyddsinstitutet.se
Avsändare betraktas som svarsmottagare och betalningsansvarig om inte något annat anges. Annan svarsmottagare och/eller betalningsansvarig kan anges under ”Information’’ eller
överenskommas direkt med SMI.
SMI referensperson: vissa analyser (markerade med rött på remissens framsida) utförs endast om överenskommelse har fattats med ansvarig vid Smittskyddsinstitutet. Vid begäran om
sådan analys måste denna person anges på remissens framsida. För vissa analyser kan generell överenskommelse fattas mellan Smittskyddsinstitutet och klinik/motsvarande men för övriga
fall krävs alltid telefonkontakt, innan prov tas/skickas, för att bekräfta att analys är tillgänglig och/eller att förbereda för analys.
SMI projekt: vid forskningsprojekt med Smittskyddsinstitutet anges överenskommet projektnamn på remissens framsida, för korrekt handläggning vid provmottagning.
PROVFÖRPACKNING, PROVTRANSPORT OCH RISKBEDÖMNING
Broschyren ”Packa provet rätt”, ger information om regler för förpackning och transport av prov. Denna kan beställas och finns som pdf-fil på vår hemsida www.smittskyddsinstitutet.se
Exempel på riskbedömning: övriga ämnen - de flesta fall av blod/serum för antikroppsanalys eller koncentrationsbestämning (innehåller inte mikroorganismer); diagnostiskt prov - de
flesta fall av sekret från luftvägar och sår, blod, urin, feces, m m för primär diagnostik, likaså ingår kliniska isolat i transportmedium skickade för verifikation och typning, samt paneler för
kvalitetskontroll; smittförande ämnen - isolerade mikroorganismer ”kulturer”, samt prov som misstänks innehålla mikroorganismer i skyddsklass 4. För smittförande ämnen skall aktuell
mikroorganism anges. Om prov misstänks innehålla mikroorganismer av skyddsklass 4, exempelvis Ebolavirus, ska kontakt tas med SMI före transport. Observera att SMI normalt tar emot
prov vardagar mellan 08.00 och 16.30.
BIOBANK
Inskickande av denna remiss bekräftar att patienten (alt. vårdnadshavare/närstående) informerats om - och samtycker till - att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Om sådant samtycke icke ges skall något av alternativen ”Nej-talong bifogas” eller ”Beslutsoförmögen” anges på remissens framsida. ”Nej- talong
bifogas” innebär att patienten inte samtycker till att provet sparas för vård, behandling och därmed förenlig verksamhet, och i sådant fall skall för ändamålet särskild Nej-talong bifogas. ”Beslutsoförmögen” innebär att patienten vid provtagningstillfället är oförmögen att lämna samtycke. För bakteriestammar som inskickas för typning och liknande är samtycke inte nödvändigt.
ANALYS
PROVMATERIAL
A. Antikroppsbestämning
B. Odling
P. Verifikation av resistens
Q. MIC/MBC
R. Synergismtest
≥ 0,5 ml serum eller ≥ 3 ml (i vissa fall ≥ 0,5 ml) blod utan tillsats, ≥ 0,5 ml cerebrospinalvätska
VIRUS: Adenovirus - nasofarynxsekret, svalgsköljvätska eller feces; Herpes simplex - krustor, blåsinnehåll, cerebrospinavätska eller biopsi;
HIV, HTLV - ≥ 5 ml EDTA-blod; Influensa - nasofarynxsekret eller svalgsköljvätska; Morbilli - urin, nasotarynaspirat; Parotit - urin, saliv;
Polio, Echo/Cox - feces, svalgsköljvätska eller cerebrospinalvätska; Poxvirus,Varicella-Zoster - krustor eller blåsinnehåll;
BAKTERIER: Brucella sternalpunktat eller blod inj. omedelbart efter provtagning i aerob blododlingsflaska; F. tularensis sårsekret eller blod;
B. anthracis, Burkholderia, och Y. pestis - kontakta SMI;
URDJUR: Acanthamoeba - biopsimaterial, kontaktlins, etc i PAGE-lösning; Leishmania - sårskrap, benmärg, etc i RPMI - kontakta SMI;
Echinococcus - cystinnehåll; Dientamoeba, Fecesparasiter - SAF-fixativ; Filaria - 5-10 ml Heparin/EDTA-blod; Leishmania - utstryk från hudavskrap,
benmärg, etc (se provtagningsanvisningar www.smittskyddsinstitutet.se/diagnostik); Malaria - tjock droppe och blodutstryk; Schistosoma - ”4-timmars”
urinprov taget runt middagstid
Pneumocystis - BAL eller inducerat sputum, etc
Astrovirus, Calici/Noro/Sapo, Gastroenteritvirus, Rotavirus - feces, uppkastning; Poxvirus - blåsinnehåll, krustor;
Astrovirus, Rotavirus A, Adenovirus - feces, uppkastning; Hepatit B, Hepatit D - ≥ 0,5 ml serum eller ≥ 3 ml blod utan tillsats; HIV-I - ≥ 1,0 ml serum
eller ≥ 3 ml blod utan tillsats; Protein 14-3-3 - cerebrospinalvätska;
VIRUS: Arbo/Dengue - serum eller ≥ 3 ml EDTA-blod; Astrovirus, Calici/Noro/Sapo, Gastroenteritvirus, Rotavirus - feces, uppkastning;
BKV - serum, urin; EBV, HHV6-8, - cerebrospinalvätska, saliv, serum, EDTA-blod; Hepatit A - serum, feces; Hepatit B, C, D, G - serum; HIV-I, HTLV
- ≥5 ml EDTA blod; Influensa nasofarynxsekret; JCV - cerobrospinalvätska; Morbilli - urin, nasofarynxaspirat, serum; Parotit - urin, saliv;
Poxvirus - blåsinnehåll, krustor; Rubella - serum
BAKTERIER: Mykobakterier - prov i Bactec-flaska eller LJ-rör; Övriga bakterier - bakteriestam i transportmedium
URDJUR: Amöba - abscessmaterial, feces - kontakta SMI; Toxoplasma - cerebrospinalvätska, amnionvätska, vävnadsprov, BAL, glaskropp
eller EDTA-blod - kontakta SMI
SVAMPAR: Pneumocystis - BAL, sputum, vävnadsmaterial, etc (se provtagningsanvisningar www.smittskyddsinstitutet.se/diagnostik)
HIV-I - ≥1,0 ml plasma/serum eller ≥ 3 ml EDTA-blod
Mykobakterier - prov i Bactec-flaska eller LJ-rör; Övriga bakterier - bakteriestam i transportmedium
VIRUS: Echo/Cox, Polio - cellkulturmaterial
BAKTERIER: Salmonella, Shigella,Yersinia - snedagar som rekvireras från SMI; Övriga bakterier - bakteriestam i transportmedium
Bakteriestam på snedagar
Bakteriestam i transportmedium
VIRUS: Calicivirus, Gastroenteritvirus - feces; Echo/Cox - feces; Hepatit A - serum, feces; Hepatit B, C, G - serum; Morbilli - urin, nasofarynxaspirat,
serum; Parotit - urin, saliv; Rotavirus A - feces; Rubella - serum
BAKTERIER: Bakteriestam i transportmedium
Bakteriestam i transportmedium
VIRUS: CMV, HIV-l, Herpes simplex, Influensa A, B - virusstam, telefonkontakt om ej sådan finnes
BAKTERIER: bakteriestam i transportmedium
Bakteriestam i transportmedium
Bakteriestam i transportmedium
Bakteriestam i transportmedium
S. Koncentrationsbestämning
av antibiotika
T. Lymfocytsubpopulationer
U. Cellförmedlad immunitet
≥ 3 ml blod utan tillsats: var god bifoga originalremiss med uppgift om preparat, dosering, tidpunkt för provtagning och eventuell övrig
behandling (eller notera dessa uppgifter under ”Information” på remissens framsida)
≥ 3 ml heparinblod eller EDTA-blod
≥ 3 ml heparinblod
C. Mikroskopi
D. Immunmorfologi
E. Elektronmikroskopi
F. Antigenpåvisning
G. Nukleinsyrapåvisning
(hybridisering/
amplifiering;PCR)
H. RNA-kvantifiering
I. Artbestämning
J. Verifikation + serotypning
K. Fagtypning
L. T-typning
M. Molekylär typning
N. Toxin/virulenstest
O. Resistensbestämning
