Hur får vi kompetenta arbets- och miljömedicinare?
-ST-handledning i förändring
Eva Andersson
Pedagogiskt arbete.
Handledning professor Kjell Torén
Bakgrund
Yrkes- och miljömedicin har varit en liten läkarspecialitet med ca 60-80 specialister i Sverige
verksamma främst på regionkliniker på större universitetsorter. Yrkesmedicin blev en egen
specialitet 1973 och kompletterades med miljömedicin 1993, tillhörande de
internmedicinska specialiteterna. Yrkes- och miljömedicin är en specialitet som utreder och
förebygger ohälsa förorsakad av faktorer i arbets- och omgivningsmiljön främst hos
patienter men också grupper eller arbetsplatser. Utredning och forskning om effekterna av
exponering för kemiska ämnen, fysikaliska faktorer, ergonomi, vibrationer och stress i
arbets- och omgivningsmiljö ingår. Arbetet genomförs av läkare och exponeringsbedömare
(yrkeshygieniker, ergonomer och psykologer) tillsammans. Företagshälsovård blev en
specialitet 1993, en tilläggsspecialitet som kräver att det finns specialistkompetens i en
annan specialitet först. Företagshälsovården kan kanske sägas vara yrkes-/arbetsmedicinens
primärvård och har ca 600 aktiva specialister. Vid Socialstyrelsens förra genomgång av
specialitetsindelningen beslutades att Arbets- och miljömedicin skulle ersätta Yrkes- och
miljömedicin och Företagshälsovård och bilda en ny basspecialitet 2006. Samtidigt
reviderades föreskrifterna för specialiseringstjänstgöringen (ST) 2008, med omfattande
förändringar i synen på hur utbildningen skulle bedrivas (1, 2). Målbeskrivningar för STutbildningen i Arbets- och miljömedicin och de andra specialiteterna blev klara 2009 (3).
Målstyrningen ersattes av en kunskaps- och kompetensområdesmodell där inom
specialiteten 12 delmål för medicinsk kompetens och 6-9 delmål för kompetens inom
kommunikation, ledarskap och vetenskap/kvalitet fastställdes (2, 3). För varje delmål ska
sedan ST-läkare tillsammans med handledare göra egna målbeskrivningar, metoder för
lärande ska specificeras liksom typ av uppföljning/utvärdering.
En ny stor specialitet innebar stora förändringar för den kliniska specialiteten Arbets- och
miljömedicin. Det var inte bara ST-utbildningen till arbets- och miljömedicinare vid
regionklinikerna som skulle reformeras utan vi skulle också medverka i utbildningen till
företagsläkare som tidigare inte haft en traditionell ST-utbildning. Detta visade sig vara svårt
särskilt med tanke på att det inte är landstingen som anställer företagsläkarna och därmed
inte vill betala deras utbildning. I den nya översynen av specialistutbildningarna som väntas
vara klar under 2014 och träda i kraft 1 jan 2015 ligger nu ett förslag att det ska finnas
1
ytterligare en väg till företagsläkare genom en tilläggsspecialitet med arbetsnamnet
Arbetsmedicin. I översynen diskuteras också en ny struktur för målbeskrivningarna.
Syfte med mitt pedagogiska arbete med en ST-utbildning i förändring
Det övergripande syftet var att ha en ST-utbildning som leder till att arbets- och
miljömedicinare får hög kompetens inom sitt ämne.
Som underlag för att sedan förbättra vår ST-utbildning gjordes:
1. en teoretisk genomgång av teorier om lärande och handledning allmänt och specifikt
för läkare.
2. en enkätundersökning bland samtliga läkare på Arbets- och miljömedicin,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU).
Pedagogiska reflektioner före teoretisk genomgång
Förutsättningar inför införandet av SOSFS 2008:17
Med tanke på de nya föreskrifterna var det dags att reflektera över hur ST-utbildningen i
Göteborg skulle bedrivas och förändras. På regionklinikerna utreds relativt få patienter
utförligt medan patientflödet vanligtvis är större inom Företagshälsovård och innebär mer
avgränsade frågeställningar. De senaste åren har många läkare genomfört ST-utbildning vid
kliniken och många specialistläkare och även andra yrkeskategorier har varit involverade i
ST-utbildningen. Den kliniska handledningen har varit omfattande. Alla patienter har tagits
upp med ST-handledaren. Patientkonferenser har genomförts var till varannan vecka där
intressanta fall diskuterats av läkare och exponeringsbedömare ofta tillsammans med annan
relevant specialist. Hur svåra fall ska handläggas inklusive etiska frågeställningar har också
kunnat diskuteras på läkarmöten som vi har varje vecka. Liksom på teammöten, där förutom
läkare under utbildning exponeringsbedömare deltar samt en mer erfaren läkare, dessa har
hållits ca var tredje vecka. Där har diskuterats nya remisser och utredningsgången.
Litteraturseminarier eller andra seminarier har hållits kring olika områden i Arbets- och
miljömedicin 2-5 ggr per termin för ST-läkare förutom andra fortbildningsaktiviteter. Arbetsoch miljömedicin har också med regionala pengar haft några utbildningsdagar för ST-läkare
och handledare där de fått välja tema (tex mediakontakter, kognitivt förhållningssätt,
konflikthantering, andra kulturer i vården). Däremot hade vi inte haft handledarträffar och
2
det hade varierat hur mycket av diskussion kring läkarroll, reflekterande över olika
situationer mm som har skett av de olika handledarna.
Frågeställningar inför införandet av SOSFS 2008:17
-Vilka faktorer bidrar till att bli en kompetent specialist i Arbets- och miljömedicin?
Förutom teoretiska kunskaper i ämnet och kännedom om handläggning och bedömning av
olika tillstånd krävs olika förmågor såsom:
-beredskap för att ständigt möta och hantera nya situationer
-integritet, vi är både patientens läkare och samhällets expert
-kritisk granskning av såväl vetenskapliga rapporter som andra underlag
Hur ska vi förmedla detta under ST-utbildningen? Det genomsyrar naturligtvis praktiken men
vi har inte betonat det, reflekterat över det eller funderat över hur vi bäst utvecklar dessa
förmågor (4).
-Hur utvecklar vi bäst läkarrollen för vår specialitet?
-Hur stimulerar vi var och ens personliga tolkning av yrkesrollen.
-Hur åstadkommer vi en fruktbar reflektion av vårt arbete?
Frågor som aktualiseras av den nya synen och kraven på ST-utbildningen. Handledning av
lärprocesser, ST-läkarens lärande av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt, hur sker det
inom vår praktiska verksamhet (4, 5)? Det mesta av vår tidigare handledning har troligen
inneburit det som kallas för mästarlära, vad innebär den för handledd, handledare (6)? Hur
sker lärande? Vilka teorier verkar mest angelägna för vår ST-handledning? Några kortfattade
beskrivningar av teorier om lärande och handledning som kan vara relevanta ges nedan.
1. Teoretisk genomgång - teorier om lärande och handledning
Handledningsromben, se figur (1.2 från ref 7, s 15), är ett sätt att beskriva handledningen
med dess ramförutsättningar. De senare ges inom samhället och sjukvårdens
förutsättningar, utredningar och arbete ska bedrivas samtidigt som lärprocessen ska
optimeras, när organisationen lider av ekonomiska och strukturella problem. Kraven på alla
är höga och tycks växa hela tiden. Att i detta skapa goda förutsättningar för lärande och
gärna en lärande organisation är en utmaning.
3
Lärande
Varje individ tolkar verkligheten på ett unikt sätt, genom god kommunikation kan vi komma
fram till gemensamma antaganden och ömsesidig förståelse (8). Var och en har olika
förmågor med sig in i lärandesituationen och olika typer av motivation (8). Lärandet ska
konstruera mening, bland nya och gamla kunskaper och färdigheter som individen har.
Kunskap innebär förståelse av omvärlden, att skapa begreppsliga nätverk. Kunskap är
förståelse- och meningsskapande och konstruerande till sin natur. Urskiljande och variation
utgör samtidigt en kritisk aspekt i lärandet.
Mänskligt lärande kan ses i ett kommunikativt och sociokulturellt/-historiskt perspektiv (9).
Vårt lärande är inte begränsat av vår mentala och biologiska kapacitet; vår kultur, våra
redskap och kommunikationen tar oss mycket längre. Kunskapen finns i samspelet mellan
människorna, samtalet är den viktigaste komponenten i vår kunskapsbildning och den blir
sen en del av den enskilde individen och dennes tänkande/handlande (9). Lärande kan ses
som en aspekt av all mänsklig verksamhet och kan ske både på individuell och på kollektiv
nivå. Kunskap är knuten till argumentation och handling i sociala kontexter och ett resutat av
våra försök att aktivt se, förstå och hantera världen. Utvecklingszon är avståndet mellan vad
en individ kan prestera ensam utan stöd och vad den kan med stöd och handledning (från
Vygotsky), se figur (9 från ref 9, s 122). Kunskaper och färdigheter ska användas i situationer
4
och man ska kunna avgöra vilken information, vilka färdigheter och vilken förståelse som är
relevant i ett visst sammanhang (9).
Mästarlära i klassisk form innebär att lärprocessen är integrerad i verksamheten, en lärling
börjar som perifer men legitim deltagare där, lär sig genom observation och handlande,
formas som individ inom ett verksamhetssystem och dess värderingar, för att på sikt göra
alltmer komplicerade uppgifter och bli en fullvärdig och kompetent medlem (6). Fyra
huvudaspekter urskiljs: praxisgemenskap-yrkesmässig gemenskap i en social organisation,
tillägnelse av yrkesidentitet, lärande utan formell undervisning, utvärdering genom praktik.
Mästarlära kan vara individcentrerad, fokus ligger då på mästarens förmedling av praxis och
hur lärlingen konstruerar sin förståelse av den eller med decentraliserat synsätt, fokus på
lärlingens utveckling av identitet (färdigheter, förhållningssätt och värden) och på
reproduktion och transformation av arbetsgemenskapen. Man kan se stadier för
färdighetstillägnelse (6):
1. Nybörjare, instrueras, får regler som styr handlingarna
2. Avancerad novis, samlar erfarenheter, drar egna slutsatser om situationerna men
regler är fortfarande viktiga
3. Kompetens, större erfarenhet men också insikt om svårigheter, söker egna regler och
perspektiv för att bättre kunna hantera situationer, krävs engagemang för att gå
vidare, måste acceptera risk- och ansvarstagande
4. Skicklighet, intuitivt beteende ersätter överlagda reaktioner efter bred erfarenhet om
den varit lyckosam, urskiljer mål och framträdande aspekter men inte vad som ska
göras, det får fortfarande beslutas
5. Expertis, vet vad som ska uppnås och hur målet uppnås pga stor repertoar av
situationsbunden urskiljningsförmåga, men kan ha svårt att analysera varför
5
Professionell kompetens består av både regel- och mönsterbaserade färdigheter, personlig
kunskap som sitter i såväl intellekt som kropp men också i organisation och arbetsplats (6).
Kroppen är ett lärande subjekt som kan överta komplexa handlingsscheman från andra.
Mästarläran bör integreras med teoretisk reflektion för att fungera i ett föränderligt
samhälle (6).
Praktisk yrkesteori är en personlig kunskap som den enskilde integrerat i sin egen
personlighet (5). Det är den enskildes samlade handlingsberedskap för den praktiska
verksamheten och föreställningar om densamma. Den formas och utvecklas i samspel med
omgivningen (fysisk och social) men är förankrad i vårt kön, vår sociala tillhörighet och våra
sociala erfarenheter. Det är förutom teoretisk kunskap en färdighets- och
förtrogenhetskunskap som ibland kallas tyst kunskap och som både är av praktisk och mer
intuitiv art (som blick för speciella samband erhållen genom övning och erfarenhet) (5). Vi
har också ett kulturspecifikt sätt att vara och bete oss på. Under lärandet sker dessutom en
yrkessocialisation och på arbetsplatsen utformas en gemensam kultur bland dem som
arbetat länge, dessa delar finns med i den praktiska yrkesteorin. Den praktiska yrkesteorin
utgör dock inte allt vi vet om yrket och dess utövande, utan det som vi använder i den
praktiska verksamheten. Praktisk verksamhet (praxis) är således mer än de handlingar som
utförs och det kan vi reflektera över i handledningen, se figur (12.2 från ref 5, s 202).
Att handleda
En profession, som läkaryrket, utnyttjar vetenskapliga kunskaper, metoder och tekniker
typiska för yrket, man har etiska riktlinjer och normer, man strävar efter monopol och
6
autonomi (5). Handledning sker inom yrket. Den ska bistå individen i dennes lärande och
utvecklingsprocess och utveckla kompetens för den praktiska verksamheten.
Reflekterande handledning kan försöka att göra den kompetens man skaffar sig i praktiken
mer synlig, så den blir möjlig att reflektera över och ifrågasätta. Samma gäller för
värderingarna och yrkeskulturen. Det kan vara ett viktigt komplement till mästarläran.
Handledaren bör då helst själv förstå den sociala och organisatoriska kontexten och ha
reflekterat över den, detta skulle kunna ske vid handledarträffar. Handledningen bör utgå
från en handlingsnivå men inte inskränka sig till den, gärna välja att fördjupa sig i vissa
exempel och använda de olika nivåerna i praxistriangeln (5). Man kan också välja att
diskutera ett fall utifrån olika perspektiv, som det medicinska, det juridiska, patientens, det
kollegiala, det ekonomiska, anhörigas, det administrativa och det känslomässiga (5).
Handledningssamtalet kan analyseras utifrån olika dimensioner, se figur (4 från ref 5, s 254):
1. Maktförhållanden – dominans kontra jämlikhet
2. Intressen – kunskap/insikt kontra relationsbestämning
3. Fokus – sak kontra person
Handledningens viktigaste uppgift är enligt Lauvås, Handal (5) att hjälpa den enskilde att
koppla ihop värderingar, teoretisk kunskap och egna erfarenheter med den praktiska
7
vardagen, inte på en generell nivå utan tillsammans med vederbörandes tänkande om och
handlingar i en konkret situation.
ST-handledning
Förra gången som utbildningen av specialister gjordes om, 1992, kom också ”Att handleda
läkare - en pedagogisk introduktion” (10). Nytt då var rätten till handledning med bla
följande nyckelbegrepp: utgå från den enskildes kunskaper, erfarenhet och värderingar,
utveckla ST-läkarens praktiska yrkesteori, samtal rörande yrkesutveckling och yrkesroll.
Handledaren ska inte nöja sig med att fungera som modell, utan bör utmana till vidare
utveckling. Det är väsentligt att reflektera över motiven för handlande. Handledningen bör
erbjuda både stöd och utmaning i öppna professionella samtal. Råd som fortfarande är
relevanta.
”Läkare lär när de arbetar - men hur?” från 2003 och behandlar klinisk handledning av läkare
(4). Kunskapsöverföring i skriftspråkskultur respektive talspråkskultur tas upp. Den ger
exempel från handledningssituationer med alternativa genomföranden. Rätt mix av stöd och
utmaning för att få bästa utvecklingen betonas liksom bakåt- och framåtinriktade samtal.
I ”Klinisk utbildning i högskolan – perspektiv och utveckling” från 2006 tas handledning men
också en lärande miljö upp (11). Individualiserad introduktion betonas liksom att
arbetsplatsen har en hög kvalitet på arbetskultur, ledarskap och kvalitetskrav/mätningar.
Yrkeshandledaren är en professionell förebild, som förbereder, följer och återkopplar olika
moment och helheter, reflektion är centralt. Handledaren ska följa upp utvecklingen av
kliniska färdigheter, omdöme, faktakunskaper och vetenskapligt förhållningssätt.
Praxistriangeln och case-metodik tas upp. Case-metodik liknar problembaserat lärande men
läraren/handledaren är mer aktiv.
I ”Vägen till specialist” beskrivs förändringarna i ST vid införandet av SOSFS 2008:17 (2). Det
egna ansvaret hos ST-läkaren betonas. Handledaren ses som en resurs som ska stödja men
också utvärdera, ge konstruktiv feedback men också handleda ST-läkaren i att tänka och
reflektera som specialist. Handledare och ST bör tillsammans gå handledarutbildning. Kraven
på dokumentation har ökat, av genomgångna moment - kompetensportfölj, uppdatering av
8
planer flera gånger per år med detaljerad såväl översikts- som periodplan. Kommunikativ
kompetens med exempel såsom metakommunikation tas upp. SWOT-analysen dammas av,
case-metodik beskrivs utförligt och coachingens fördelar och elva principer uppmärksammas. Det är mycket man ska leva upp till som handledare. I undervisning står läraren och
ämnet i centrum medan i handledning är det den lärandes egna professionella och
personliga utveckling som står i centrum. En reflekterande handling och praktik betonas, att
vara läkare är en professionell verksamhet inte bara rutin och PM-reglerad utövning.
Pedagogiska reflektioner efter teoretisk genomgång
En kombination av decentraliserad mästarlära och reflekterande handledning verkar
tilltalande för våra behov. Det finns olika metoder för reflektion av vårt arbete, så de flesta
kan finna någon som fungerar. Nivåer och perspektiv är några som kan vara användbara. Det
gäller att fokusera mer på den handledde och dennes behov, inte bara ösa ur handledarens
erfarenheter.
Olika aspekter av en situation kan i handledningen fokuseras med frågor:
1. beskrivning-vad hände?
2. känslor-vad tänkte du?
3. värdering-vad var positivt/negativt?
4. analys-vad kan jag lära mej av detta?
5. slutsats-kunde jag gjort på något annat sätt?
6. handlingsplan-om det händer igen vad ska jag göra då?
För- och efterhandledning har inte tagits upp men det kan vara ett sätt att förbereda sig för
svåra och nya situationer och kanske snabbare skaffa sig en erfarenhet som bär och ger
trygghet. Färdighetsstadierna ger en förståelse för hur denna förmåga utvecklas. Att känna
till detta bör också ge den lärande ett hopp om att bättre tider kommer med erfarenheten
vad gäller dessa situationer. Även vår integritet bör kunna förbättras och göras mer
medveten genom reflekterande över olika fall vi möter, över vår roll i samhället och
gentemot patienten. Detta kan ske både i handledning och som nu (men mer medvetet) på
patientkonferenser och läkarmöten. Vad gäller kritisk granskning kan man komma en bit på
vägen med reflektion men där tror behövs riktade utbildningsinsatser. Seminarier med dels
9
undervisning i hur man kritiskt granskar vetenskapliga artiklar och praktisk träning med
diskussion.
2. Enkätundersökning bland läkarna på Arbets- och miljömedicin, SU
Metod
Inför en planerad diskussion bland läkarna om vår ST-handledning gick jag ut med en enkät
med följande frågor med fritextsvar (både till specialister och ST-läkare):
A.-Vad anser du är viktigt för att bli en bra specialist i Arbets- och miljömedicin? Vilka
färdigheter och egenskaper?
B.-Hur ska vi förmedla/stimulera utvecklingen av dessa under ST-utbildningen?
Av 15 tillfrågade svarade 13. Ur fritextsvaren extraherades olika aspekter och dessa
kategoriserades i grupper. Första frågan (A) delades in i kunskaper (A1) respektive
färdigheter och egenskaper (A2). Utifrån hur många som betonat olika aspekter gav jag dem
prioritetsordning 1, 2 och 3, där 1 representerar det som flest tagit upp och som bedömts
som viktigast. Under varje fråga redovisas nedan de olika aspekterna i prioritetsordning.
Resultat
A. -Vad anser du är viktigt för att bli en bra specialist i Arbets- och miljömedicin?
A1. Kunskaper i:
1. Specifik kunskap inom specialiteten och värdering av vetenskaplig litteratur.
2. Bred medicinsk baskunskap, målbeskrivningens kunskapskrav, att söka information
och kunskap, exponering och epidemiologi.
3. Riskvärdering och riskkommunikation, värdera samband mellan hälsa/sjukdom och
miljö, samarbetspartners i samhället, lagar och regler.
A2. Färdigheter och egenskaper:
1. Förmåga att möta människor (inge förtroende, leda samtal, lyssna, empati, öppet
sinne för andras åsikter, diskussionsvillig). Samarbetsförmåga (med andra kategorier
såsom exponeringsbedömare, kollegor inom och utom specialiteten, skapa
kontaktnät). Förmåga att uttrycka sig i skrift och tal. Intresse för samhället och
kommunikation med det.
10
2. Analytisk förmåga (avgränsa frågeställning, göra bedömningar, sålla information).
Pedagogisk förmåga, förmedla information. Noggrannhet, systematisk/strukturerad,
kunna ta och ge kritik, våga fråga.
3. Olika egenskaper: professionalism, kritiskt tänkande, produktivitet,
kvalitetsmedveten, social kompetens, vederhäftighet, nyfikenhet och vilja att lära
nytt, planera/organisera/prioritera, gott omdöme, simultankapacitet,
problemlösning, bra på att avsluta, flexibilitet, gott minne, opartiskhet, helhetssyn,
och som någon uttryckte det ”ödmjukhet med fast hand”. Forskningsintresse.
Intresse och förmåga att gå på djupet samtidigt som man ser saker i ett större
perspektiv.
B. -Hur ska vi förmedla/stimulera utvecklingen av dessa under ST-utbildningen?
1. Som nu med handledning, ST basundervisning (föreläsningar för ST av våra
specialister) och litteraturdragningar (alla läkare turas om) (båda ngn g per månad),
läkarmöten och patientkonferenser (båda vanligen 1g/v), teamarbete och möten,
diskutera patienter och ärenden, samt kurser och annan utbildning inom och utanför
kliniken. Specialisterna ska vara goda exempel, rollmodeller, visa på nyttiga
erfarenheter och goda tillämpningar. ”Skapa en positiv och lärande miljö” (jämför
motiverande lärmiljö, ref 12-s 72ff).
2. Stimulera forskning och vidareutbildning. Ge möjlighet till presentationer/att föreläsa
internt och externt, träna rapportskrivning och kommunicering. Se tillräckligt många
patienter av olika slag samt reflektera över patienter och handläggning, eget
beteende. Uppmuntran, återkoppling.
3. Pedagogisk utbildning, ledarskapsutbildning. Träna ledarskap i teamen tex.
Engagerade handledare, tid för handledning, handledarutbildning,
grupphandledning. Uppmuntra samverkan, samarbete. Överlåtande av ansvar med
stöd. Uppmuntra god allmänbildning, kontakter i samhället. Uppmuntra att lära nytt.
Hitta ”tillräckligt bra”-nivån, avgränsningshjälp. Respekt för varandra, lyssna på ST:s
åsikter, värderingar. Visa att arbetet är roligt och går att förena med ett rikt liv. Bra
arbetsmiljö. Basal artikelkritik.
Resultaten redovisades och diskuterades vid Regatt-utbildning för ST-läkare nov 2007 där
alla klinikens dåvarande läkare deltog. Detta ledde till förändringar i ST-utbildningen, vi
började med handledarträffar och vi har haft en seminarieserie i artikelgranskning.
11
Diskussion
Det är ett brett kunskapsområde en specialist i Arbets- och miljömedicin bör ha och en
mångfald färdigheter och egenskaper. Socialstyrelsen slår fast att: ”Verksamheten
karaktäriseras av en integrering av medicinsk kunskap med kunskap om arbetsorganisation,
beteendevetenskap, ergonomi, kemi, teknik och toxikologi, samt av en samordning av
resurser och kunskaper från olika medicinska verksamhetsområden och andra
samhällssektorer.”(13). Det är en stor pedagogisk uppgift att förmedla detta och rätt
stimulera ST-läkarnas utveckling till goda specialister.
Tolkningen av läkarnas svar angående vägen dit är att de flesta av svaren kan infogas i den
teori om lärande som benämns mästarlära. Mästarlära i klassisk form innebär som
framkommit att lärprocessen är integrerad i verksamheten, en lärling börjar som perifer men
legitim deltagare där, lär sig genom observation och handlande, formas som individ inom ett
verksamhetssystem och dess värderingar, för att på sikt göra alltmer komplicerade uppgifter
och bli en fullt kompetent medlem (6).
Professionell kompetens består av både regel- och mönsterbaserade färdigheter, personlig
kunskap som sitter i såväl intellekt som kropp men också i organisation och arbetsplats (6).
Kroppen är ett lärande subjekt som kan överta komplexa handlingsscheman från andra.
Mästarläran bör integreras med teoretisk reflektion för att fungera i ett föränderligt
samhälle (4). Mästarläran placerar jag främst inom den sociokulturella traditionen, med
Vygotsky som en av grundteoretikerna, människan utvecklas genom samarbete med andra
och i en praktik, praxisgemenskaper (ref 12-s 20, s 37ff, ref 14). Reflekterande handledning
kan göra den kompetens man skaffar sig i praktiken mer synlig, så den blir möjlig att
reflektera över och ifrågasätta (5). Samma gäller för värderingarna och yrkeskulturen.
Handledaren bör då helst själv förstå den sociala och organisatoriska kontexten och ha
reflekterat över den, en form för det hos oss kan vara handledarträffar (ref 12-s127f, s
290ff). Kanske vore grupphandledning av ST-läkare något som kunde fungera för att
stimulera reflekterandet, ge olika infallsvinklar och förbättra återkopplingen samt förmågan
att ge och ta kritik (12-s 232 ff).
12
I föreskrifterna för ST 2008 betonas det egna ansvaret hos ST-läkaren (1, 2). Handledaren ses
som en resurs som ska stödja men också utvärdera, ge konstruktiv feedback men också
handleda ST-läkaren i att tänka och reflektera som specialist. I undervisning står läraren och
ämnet i centrum medan i handledning är det den lärandes egna professionella och
personliga utveckling som står i centrum. En reflekterande handling och praktik betonas, att
vara läkare är en professionell verksamhet inte bara rutin och att följa befintliga PM. I en
avhandling beskriver Maria Skyvell Nilsson att yrkeskunnandet är relaterat till erfarenheter
(15, 16). Unga läkare upplever sig styrda av organisationen och bundna av regler och praxis
och känner ofta att de måste fatta beslut trots otillräcklig kunskap men de har utvecklat ett
yrkeskunnande i att hantera patientsituationer i relation till ett begränsat
informationsunderlag. Seniora läkare betonar i stället det unika mötet med patienter,
moraliska ställningstaganden och har en säkrare attityd, de vet hur de ska finna information
och litar till sin förmåga även i komplicerade fall. Utifrån sina studier ser hon
läkarhandledningen som ett mästar-lärlingslärande, men hon anser att det är otillräckligt
(16). Ett pedagogiskt förhållningssätt krävs för att ge en medveten utveckling av
yrkeskunnandet.
Läkarprogrammet i Göteborg har moderniserats med inriktning på professionell utveckling,
internationalisering och forskningsanknytning (17). För professionell utveckling betonas
kommunikation och självreflektion, ledarförmåga och samarbete, etiskt förhållningssätt,
mänskliga rättigheter och genus samt vetenskapligt kritiskt förhållningssätt. Detta innebär
förhoppningsvis att den professionella utvecklingen startar tidigare, även under den mer
teoretiska utbildningstiden, så att mognaden och erfarenheten förbereds och kanske kan
påskyndas.
Vårt arbete på Arbets- och miljömedicin med att förbättra ST-handledningen, och anpassa
den till dels de ST-läkare som går den och dels de förändrade regler och förutsättningar som
finns, fortgår så att vi kan nå målet att få kompetenta arbets- och miljömedicinare.
13
Litteratur
1. Författning om läkares specialiseringstjänstgöring SOSFS 2008:17
2. Egidius, C, Egidius H, Erwander, B (2007, 2008). Vägen till specialist.
Malmö:Studentlitteratur.
3. Utbildningsbok för specialistutbildning i Arbets- och miljömedicin, SAMF 2009
4. Faurfelt, K &Wichmann-Hansen, G (2003). Läkare lär när de arbetar – men hur?
Lund:Studentlitteratur.
5. Lauvås, P & Handal, G (2001). Handledning och praktisk yrkesteori.
Lund:Studentlitteratur.
6. Nielsen, K&Kvale, S (2000). Mästarlära – lärande som social praxis.
Lund:Studentlitteratur.
7. Larsson, M & Lindén J (2005). Handledning – perspektiv och erfarenheter.
Lund:Studentlitteratur.
8. Marton, F, Hounsell, D, Entwistle, N (1996). Hur vi lär. Kristianstad: Rabén Prisma.
9. Säljö, R (2000). Lärande i praktiken. Stockholm: Prisma.
10. Lycke, KH, Handal, G, Lauvås, P (1992). Att handleda läkare – en pedagogisk
introduktion. Malmö:Studentlitteratur.
11. Mogensen, E, Thorell Ektrand, I, Löfmark, A (2006). Klinisk utbildning i högskolan –
perspektiv och utveckling. Lund:Studentlitteratur.
12. Elmgren, M & Henriksson, A-S (2010). Universitetspedagogik. Stockholm:Norstedts.
13. Utbildningsbok för Arbets- och miljömedicin. Hemsida
http://www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Specialitetsforening/Svensk-Arbets--ochMiljomedicinsk-Forening/ST-lakare/Malbeskrivningar/
14. Säljö, R (2003). Föreställningar om lärande och tidsandan. I S Selander. (Red). Kobran,
nallen och majjen-Tradition och förnyelse i svensk skola och skolforskning.
Stockholm:Myndigheten för skolutveckling.
15. Skyvell Nilsson, M and Pilhammar, E. (2009). Professional approaches in clinical
judgements among senior and junior doctors: implications for medical education.
BMC Medical Education, 9:25.
16. Skyvell Nilsson, M (2010). http://gupea.ub.gu.se/handle/2077/21840
17. Hanse, E, Wahlqvist, M, Sturm, A, et al (2011). Läkartidningen, 108(12), 669-73.
14
