TORRA ÖGON
& BLEFARIT
Svenska kontaktlinsföreningens årsmöte 29 MAJ
Ann-Katrin Alveblom MD, Ögonläkare, Medical Advisor Théa Norden
Definition av torra ögon
Torra ögon är en multifaktoriell sjukdom
av tårvätskan och ögats yta som
resulterar med symtom av:
•
Obehag
•
Synbesvär
•
Instabil tårfilm
•
Eventuell skada på ögats yta
Detta åtföljs av ökad osmolaritet av
tårfilmen och inflammation på ögats yta.
Nordic Guidelines 2016, Dry Eye Disease
Torra ögon indelning
Miljöfaktorer
• Inre miljö
• Yttre miljö
Kvantitativ
- Brist på
tårvätska
Sjögrens
Syndrom
Kvalitativ
– Avdunstning
Icke Sjögrens
Syndrom
Intrinsic
• MGD
• Primärt Sjögrens syndrom
= Keratokonjunktivitis sicca + muntorrhet
• Tårkörteldysfunktion
primär/sekundär
• Sekundärt Sjögrens syndrom
= Autoimmun bindvävssjukdom + ögon
och/eller muntorrhet
• Obstruerade tårkörtelgångar
•Låg blinkfrekvens
• Reflektorisk hyposekretion
Läkemedel
• Läkemedelspåverkan
• Ögonlocksproblem
Extrinsic
• OSD
• Kontaktlinser
• Allergi
• Konserveringsmedel i
topikala läkemedel
Alarmsignaler
•
Ensidigt!
•
Ingen förbättring!
•
Djupare kornealt engagemang!
•
Transplanterade patienter!
•
Tidigare keratiter!
Primär Sjögrens syndrom
• För Keratokonjunktivitis Sicca
och Sjögrens Syndrom gäller
Köpenhamnskriterierna, där två
av tre test ska vara patologiska.
• MEDICINSK DIAGNOS
• BUT <10 sek
• Schirmers test < 5mm/5 min
• Rosebengal infärgning >4p
Henrik Sjögren, 1899-1986
Blefarit
•
Blefarit är en långvarig inflammation i
ögonlocken som ofta resulterar i torra
ögon.
•
Ger långvariga besvär.
•
Vanligare hos äldre och personer med
hudsjukdom.
•
Delas in i olika grupper:
•
•
•
•
Främre
• MGD
Bakre
• Kvalster-Demodex
Bakteriell • Blandformer
Seborroisk
Zora Stenevi, Göteborg
Prevalens
• DEWS committee sammanställde data
från olika cohortstudier, där prevalensen
varierade för torra ögon mellan 5,5%33,7%.1
• I en skandinavisk studie (Köpenhamn)
hade 11% av personerna mellan 30-60 år
diagnosen KCS.2
• Torra ögon är ett vanligt ögonproblem
som drabbar ca 10-15% av alla vuxna och
tilltar med stigande ålder.3
1.
2.
3.
DEWS committee
Nordic Guidelines 2016, Dry Eye Disease
janusinfo.se
11%
diagnosen KCS
ANATOMI OCH FYSIOLOGI
Meiboms körtlar
Tårfilm
Nordic Guidelines 2016, Dry Eye Disease
Cornea-Hornhinnan
Uppbygnad
Epitelet-Blockerande funktion + absorberande funktion nutrienter från tårvätskan
Tårfilmen
Nordic Guidelines 2016, Dry Eye Disease
Tårfilmens funktion
•Återfukta
•Smörja
•Skölja/rensa
•Förhindra infektion
•Skydd
•Försörja cornea med näringsämnen, syre
Meibomska körtlarna
• 20-30 st /ögonlock
• Lipidlagret i tårfilmen
kommer huvudsakligen
från dessa körtlar.
2007 DEWS I
2011 MGD
2016 NG
2016 DEWS II
1600-talet
1933
H. Sjögren
Avhandling
Keratokonjunktivitis
sicca
*Ögonlocksförändringar/ojämnheter
• Konserveringsmedel
• Allergi
• Kontaktlinser
• Miljöfaktorer
• Virala/bakteriella konjunktiviter
• Neurotrofa orsaker
• Refraktiv kirurgi
• Ockulär kirurgi
• Läkemedel
• Sjögrens syndrome
• Obalans hormoner
• Sjukdomar
DED – en
multifaktoriell
sjukdom
Internal pathologic
mechanisms
Risk factors or
causative factors
Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. Baudouin C Aragona P, Messmer
EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, Akova YA, Geerling G, Labetoulle M, Rolando M. Ocul Surf. 2013 Oct;11(4):246-58
15
Vad händer när tårfilmen är defekt?
•
Tårfilmsinstabilitet - kan ses som första steget mot torra ögon
•
Ökad avdunstning, hyperosmolaritet, inflammation och celldöd
•
Frisättning av fria radikaler
•
Fettsyror, cytokiner (MMP9) och Interleukin 1-17 ökar
•
Minskning av proteasinhibitorer
•
Minskad antibakteriell funktion p g a minskad mängd lysozym, laktoferrin
•
Infektion och hypoxi ökar mängden VEGF, detta stimulerar
neovaskularisation
DEWS Committee
Symtom
•
Skav/sveda/klåda/främmandekroppskänsla
•
Brännande känsla/känns som sand i ögonen
•
Ögontrötthet
•
Synpåverkan/dimsyn/ljuskänslighet
•
Röda ögon
Symtom, fortsättning
•
Kladdigt/krustor/flagor/mjäll på ögonfransarna
•
Vaglar
•
Frekvent blinkande
(Normalt blinkar vuxna ca
•
Rinnande ögon
•
Långdraget tillstånd
ggr /min barn
mån max ggr / -2 min)
BAKOMLIGGANDE
FAKTORER
Vad är det vi ser?
Konserveringsmedel, två olika grupper
• Kemiska
• BAK
• Polyquad
• Cetrimide
Noecker 2004,Schrage 1999, Hull 1984, Meloni 2010
• Oxidativa
• Purite
• Oxyd
• Ocupure
Konserveringsmedel, vilken inverkan har de?
•
Strukturell skada på epitelmembraner – minskar barriär funktionen, försämrar epitelets sårläkning,
celldöd
•
Upplösning av lipidlagret
•
Hämmar lysozymaktiviteten
•
Separerar och försämrar funktion I bägarceller
•
Ökad kornealpermeabilitet
•
Sensibilisering, risk för allergi
•
Ökar inflammation
Baudouin 2010, Freeman 2009, Hamard 2003, Becquet 1998
Paimela 2012, Meloni 2010, Labbé 2006, Lopez 1991
”Använd tårsubstitut utan ko serveri gs edel”1
Benzalkoniumklorid (eller alternativa
konserveringsmedel) bör inte ges till
patienter med torra ögon1
• Konserveringsmedel gör tårfilmen
instabil och minskar BUT1
• Ögondroppar utan
konserveringsmedel finns på flaska
med ett specialfilter som skyddar
mot kontamination eller som
endosbehållare1
1) Dry Eye Disease Nordic Guidelines 2016
Diagnostik
Kliniska tester
•
BUT, kvalitativt test på tårfilmens kvalité och stabilitet, normalt
s
•
Schirmers test, kvantitativt, normalt > 5 mm /5 min
•
Tårmenisk, mått på volym
•
Färgning epitelceller (lissamingrön/RB), normalt < 4 p
•
Kornealsensibilitet
•
McMonnies eller Efron skala - bulbär rodnad
•
Undersökning av Meibomska körlar
•
Inspektion av ansikte/hårbotten/hudkostym
•
Ögonlockskonfiguration
•
Tester för mätning av: Inflammatoriska komponenter, Osmolaritetstest,
Meibografi
Test av Meibomska körtlar, funktion och kvalité
Funktion – ”öppna” kontroll av fem
körtlar i övre eller undre ögonlocket,
skala 0-3.
0 = alla 5 körtlarna öppna
1 = 3-4 körtlar öppna
2 = 1-2 körtlar öppna
3 = inga körtlar öppna
Ann-Katrin Alveblom, Ögonkliniken, Kalmar
Test av Meibomska körtlar, funktion och
kvalité
•
Kvalité på innehållet i var och en av de
åtta körtlarna i den centrala tredjedelen
(0-24p)
•
0 - klar
•
1 - grumlig
•
2 - grumlig med debris
•
3 - tjock (vita tjocka krämliknande strängar)
Internationella Workshop MGD
Diagnos -Osmolaritetsmätning
Skillnad mellan ögonen >8mOsm/L indikerar patologi normal skillnad 2mOsm/L
MMP-9 Matrix Metallopeptidase 9
cytokin som produceras av epitelialaceller vid inflammation
Blefariter-MGD
Behandling Torra ögon- Blefarit
Meiboms Körtel Dysfunktion Indelning
MGD
Lite produktion
Hyposekretorisk
(Meibomian Sicca)
Primär: atrofi av körtlarna
Sekundär (läkemedel)
Mycket produktion
Obstruktiv
Cicatriell: Trakom/Pemphigoid/
Icke Cicatriell:
Seborroisk dermatit/Acne Rosacea/Psoriasis/
Atopiker
Hypersekretorisk
(Meibomian Seborroisk)
Primär: tryck på tarsus
Sekundär: Seborroisk
dermatit /Acne Rosacea
Keratinisering
•
Tops med gel/salva
•
Azithromycin
•
Hydrocortison droppe
•
Bleph Ex
•
Probing
Behandling Torra Ögon och Blefarit
•
Tårsubstitut
•
Ögonlocksbehandling (värme-massage/fuktkammare)
•
Kontroll av faktorer i miljön/arbetsmiljön
•
Byte läkemedel/ögondroppar
•
Kosttillskott Omega 3 (1000 mg/dag i 3 mån)
•
Punktumpluggar
•
Antibakteriell-antiinflammatorisk behandling
•
Autologa serumdroppar
•
Kirurgi (ögonlockskirurgi/tarsorafi)
•
Kontaktlinser - sclerallinser
Val av tårsubstitut
•
Konserveringsmedelsfri
•
Låg osmalilitet
•
pH neutral
•
Vad behöver patienten?/Hur ser tårfilmen ut?/Dygnsrytm!
•
Hyaluronsyra normalt i kroppen- golden standard!
Tårersättning/smörjande-annan behandling
1). Individuellt-bakomliggande orsak-svårighetsgrad-besvär/kliniska fynd
• 2). Tillföra stabiliserande hyaluronsyra
• 3). Förhindrar uttorkning- trehaloze
• 4). Lipidersättning – svår att få rätt lipid- få på marknaden
• 5). Långverkande effekt- carbomer gel
• 6). Vitamin A- VitA-pos
• 7). Bikarbonat + trehaloze
• 8). Punktumplugg
• 9). Hydrocortisone/kortikosteroider
• 10). NSAID
• 11). Ciklosporin
• 12). Azitromycin
• 13). Doxyferm, Tetralysal
•
Ögonlocksbehandling
•
Värme
•
•
Varma fuktiga kompresser
Blephasteam glasögon
•
Massage (4 spots-4 lids-4 seconds)
•
Rengöring (ögonvåtservetter)
ÖGONLOCKSBEHANDLING MED RENGÖRING OCH
MASSAGE
Behandlingsprincip vid MGD
• Alltid ögonlocksbehandling (egenvård) - värme, massage,
rengöring
• Tårsubstitut
• Lokal antiinflammatorisk behandling
• Infektion lokalt – azitromycin lokal behandling
• Tetracykliner - inhibera lipas (rosacea)
Sklerallins
•
Trehaloze- skyddande -bevarandeförhindrar uttorkning
Punktumplugg
•
Vid dålig/låg tårproduktion
Kommande behandlingar???
Take home message
•
Se hela patienten
•
Tecken på eller riskfaktorer för torra ögon
•
Konserveringsfria droppar! Alla och Alltid!
•
Tidigt bryta den onda cirkeln!
•
Ta patienten på allvar- så de inte utvecklar fula sår/keratiter etc
•
Vad är orsaken till patientens besvär?
•
Inga plåster över såren!! Vad är det som behandlas???
•
Alarmsignaler!!!
