Tuberkulos läkemedelsbehandling Berörda enheter Infektionskliniken, Sunderby sjukhus Syfte Rutin för läkemedelsbehandling och uppföljning av tuberkulos, alla lokalisationer Processbeskrivning Standardbehandling Initialfas: Uppföljningsfas: - - INH/RIF/PZA/EMB i 2 månader, EMB sätts ut när resistensbestämning visar känslighet för alla 4 preparat INH/RIF i 4 månader Vid positiv sputumodling efter 2 månaders behandling förlängs uppföljningsfasen till 7 månader T Pyridoxin 40mg 1x1 till alla som får INH Vid stark misstanke på multiresisten stam: Tillägg Amikacin och Levofloxacin (<70kg 750mg 1x1, >70kg 1000mg1x1) Vid pericardit: T Prednisolon 60mg/dag i 2-3 veckor därefter nedtrappande dos i 3 veckor Tabell 1 Läkemedel (dos/dygn) 33-50 kg 51-60kg Isoniazid (INH) 5 mg/kg 200-300 mg 300 mg Rifampicin (RIF) 10 mg/kg 450 mg 600mg Etambutol (EMB) 15-25 mg/kg 800 mg 1200 mg Pyrazinamid (PZA) 25-30 mg/kg 1000-1500 mg 1500-1750 mg Amikacin 15-20mg/kg * 500-750 mg 750-1000 mg * Efter 2 veckors daglig dosering minskas dosen till 3 ggr/vecka >60kg 300 mg 600 mg 1200-1600mg 1750-2000mg 1000 mg Tuberkulos i centrala nervsystemet Initialfas: Uppföljningsfas: - INH/RIF/PZA/EMB i 2 månader + amikacin tills resistensbesked föreligger vid misstanke om resistens, annars till klinisk förbättring INH/RIF i minst 10 månader Betametason 6mg x 2 iv eller po i 3 veckor därefter nedtrappande dos i 3 veckor T Pyridoxin till alla som får INH Fördel att initiera behandlingen med intravenösa INH, RIF och EMB Försiktighet vid behandling med amikacin hos äldre patienter på grund av risk för hörselbiverkningar. Huvudprocess Infektion/Infestation Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Petter Lansgren Bernhardsen 1 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-4836 2017-05-08 3.0 - INH-dosen kan minskas till 300 mg dagligen efter 2 månaders behandling Vid fortsatt behov av EMB kan dosen minskas till 15 mg/kg efter 2 månader Tabell 2 Initialdos/dygn Maxdos/dygn Läkemedel po iv po Isoniazid (INH) 10-15 mg/kg 5 mg/kg 600 mg Rifampicin (RIF) 10-15 mg/kg 15 mg/kg 600 mg Etambutol (EMB) 20 mg/kg 25 mg/kg 2500 mg Pyrazinamid(PZA) 30 mg/kg 2000 mg Amikacin* 15-20 mg/kg * Efter 2 veckors daglig dosering minskas dosen till 3 ggr/vecka iv 300 mg 1200 mg 1600 mg 1000 mg Behandling vid resistens (ej vid sjukdom i CNS) Isoniazidresistens: RIF EMB PZA 12 månader 12 månader 2 månader Rifampicinresistens: INH EMB PZA Levofloxacin (vid utbredd sjukdom) 12 månader 12 månader 2 månader 12 månader Pyrazinamidresistens: INH RIF EMB 9månader 9 månader 2 månader Vid MDR/XDR-tb eller CNS-sjukdom kontaktas Jerker Jonsson, Folkhälsoinstitutet, alternativt Tbc-mottagningen, KS. Provtagning inför behandlingsstart - - SR, CRP, blodstatus med diff, ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin, PK, Na, K, kreatinin, urat, albumin, calcium, u-sticka Visus och färgseende Vikt Kontroller under pågående behandling - Återbesök alternativt telefonkontakt v2, v4, v8 och vid behandlingsavslut ASAT/ALAT/bilirubin v1, v2, v4, v6, v8 och därefter var fjärde vecka Kreatinin, blodstatus, SR, CRP v2, v4 och därefter var fjärde vecka Vikt var fjärde vecka Visus och färgseende var fjärde vecka under pågående etambutolbehandling Sputumprov för mikroskopi efter 2-3 veckors behandling vid direktpositiv lungtuberkulos Sputumprov för odling efter 8 veckors behandling vid lungtuberkulos Huvudprocess Infektion/Infestation Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Petter Lansgren Bernhardsen 2 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-4836 2017-05-08 3.0 - Lungröntgen efter 1, 2 och 6 månader vid lungtuberkulos Lämplig DT-undersökning efter individuell bedömning vid extrapulmonell sjukdom Uppföljning 6 – 12 månader efter avslutad behandling - - SR, blodstatus Lungröntgen (alla patienter) Eventuell annan radiologi efter individuell bedömning Sputumodling (allmän och tbc) om luftvägsbesvär Spirometri efter lungtuberkulos U-sticka och eventuellt TB-odling i urin efter urogenital sjukdom Leverpåverkan - - Om ASAT/ALAT > 2 gånger normalvärdet kontroll ASAT/ALAT/bilirubin/ALP en gång per vecka Vid transaminasar > 5 gånger normalvärdet ELLER > 3 gånger normalvärdet och symtom eller stigande bilirubin sätts samtliga läkemedel ut När levervärden normaliserade återinsättning av ett läkemedel i taget i upptrappande dos enligt nedan. Börja med INH och om ingen reaktion fortsätt med RIF och om ingen reaktion PZA. När full dos INH uppnåtts insättning EMB 1525mg/kg (tabell 1). Varje steg av upptrappning samt återinsättning av nytt läkemedel efter kontroll av leverprover. Om leverproverna åter blir patologiska under återinsättningen får det sist tillförda läkemedlet anses orsaka reaktionen och detta skall inte återinsättas. Upptrappningsschema: Dag 1 INH 75mg Dag 4 INH 150mg Dag 7 INH 300mg Dag 10 Dag 13 Dag 16 Dag 19 RIF 75mg + EMB 15-25 mg/kg RIF 150mg RIF 300mg RIF 450mg (om vikt <50kg) RIF 600mg (om vikt >50kg) Dag 22 Dag 25 Dag 28 Dag 31 PZA 250mg PZA 500mg PZA 1000mg PZA 1500-2000mg (beroende på vikt) Huvudprocess Infektion/Infestation Dokumenttyp Vårdrutin Ansvarig Processledare Sida Suzanne Wendahl Petter Lansgren Bernhardsen 3 av 3 Dokument-Id Godkänt datum Version VARD-5-4836 2017-05-08 3.0