Influensa inom slutenvården

Smittskyddsläkaren
Influensa inom slutenvården
Handläggning av patient med misstänkt eller verifierad
influensa inom slutenvården i Landstinget i Kalmar län
Mål
Att begränsa smittspridningen av influensa inom slutenvården
Giltighet
Tills vidare
Målgrupp
Läkare inom slutenvården inom Landstinget
Ansvarig för dokumentet
Smittskyddsläkaren
Revideras och följs upp
Vid behov
Beslutsdatum
2015-12-16
Beslutat av
Smittskyddsenheten
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
2(8)
Handläggning av misstänkt eller verifierad influensa på
akutmottagningen
Triagering
Vårdhygienisk triagering på akutmottagningen är viktigt. Gående patienter
får inte sitta i väntrummet innan de anmält sig i luckan. Patienter med
luftvägssymtom får inte vistas i väntrummet. Epidemiologisk anamnes är av
yttersta vikt! Triageringssjuksköterska kan behöva kontakta kommunala
boenden och efterhöra om luftvägssjukdom florerar. Ambulanspersonal bör
ställa denna fråga vid upphämtning av patient. Under influensasäsong tas
prov för influensa (och RSV) med fördel redan i samband med triagering på
akuten.
Kan patienten vårdas i hemmet?
Patienter med influensa som inte är i behov av sjukhusvård vårdas i
möjligaste mån i hemmet.
Hemgång från akuten
Anhörig bör hämta ut recept, smittsam eller misstänkt smittsam patient skall
inte gå till apoteket.
Smittsamhet och smittfrihet




Inkubationstid 1-3 dagar (upp till 7 dagar för influensa
A(H1N1)pdm09)
Smittspridning via kontakt- och droppsmitta, men även luftburen
smitta (särskilt vid åtgärder som medför aerosolbildning)
Smittsamhet hos en i övrigt frisk vuxen föreligger från dagen innan
symptomdebut till och med ett dygn efter feberfrihet eller som
mest 7 dagar efter symptomdebut. Smittsamheten är mycket låg
efter dag 5. Individuell bedömning, diskutera med infektionsbakjour.
Barn och immunsupprimerade kan smitta under en längre period.
Infektionsbakjour
70995 eller 0746-218 263
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
3(8)
Var vårdas inneliggande patienter med misstänkt eller
verifierad influensa?






Patienter med misstänkt eller verifierad influensa skall vårdas på
eget rum med egen toalett och stängd dörr. Vård på slussrum är
inte nödvändigt om dessa kriterier uppfylls.
I Kalmar sker vården sker i första hand på infektionskliniken (eller
barnkliniken om 18 år eller yngre). I Oskarshamn och Västervik
placeras patienten där enkelrum finns.
Influensamisstanke får dock aldrig äventyra ett medicinskt
säkert omhändertagande på rätt klinik.
Om patient i Kalmar vårdas på annan avdelning än infektion skall
han eller hon isoleras på eget rum enligt ovan. Dessa patienter är
inskrivna på respektive avdelning och rondas av avdelningens läkare
(patienterna är inte infektionsklinikens satellitpatienter). Kontakta
gärna infektionsbakjour för diskussion kring antiviral behandling,
möjlighet till samvård och för att avgöra när smittfrihet föreligger.
Patienter med misstänkt eller verifierad influensa skall i Kalmar
inte vårdas på avdelning 18 och bör i möjligaste mån inte vårdas på
avdelning 14.
Patienter som exponerats för smitta isoleras 3 dagar. Är patienten
symptomlös och har erhållit Tamiflu-profylax eller motsvarande kan
han eller hon samvårdas med annan patienten, dock inte med
immunsupprimerad eller patient med svår hjärt-kärlsjukdom.
Samvård (på samma sal)
 Kan i samråd med infektionsjour ske av patienter med
laboratorieverifierad influensa av samma typ (typ A, B eller RSvirus).
 Patienter med negativa svar på influensaprov skall inte samvårdas.
 Samvård förutsätter att inte smittsamma patienter sprids ut på för
många avdelningar.
Vid hård belastning i Kalmar
I första hand vårdas patienter med influensa på infektionskliniken enligt
ovan. Samvård tillämpas i möjligaste mån. Vid ett pressat platsläge på
infektionskliniken tar infektionsbakjouren kontakt med sjukhusledningen
och fortsatt fördelning av platser sker enligt dokumentet ”Vård av
influensapatienter på Länssjukhuset i Kalmar”. Var frikostig med att
diskutera handläggningen av patienter med misstänkt eller verifierad
influensa med infektionsbakjouren när platsläget är pressat!
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
4(8)
Om man p.g.a. platsbrist måste vårda misstänkt/verifierad influensa på
flersal



Upprepa negativt influensaprov.
Samvårda inte med ovaccinerad/immunsupprimerad/kritiskt sjuk
patient.
Diskutera med infektionsbakjour kring tidig profylax till
medpatienter.
Patient som insjuknar på avdelningen
 Ta snarast prov för att säkerställda diagnos men observera att ett
negativt prov inte utesluter diagnos.
 Flytta om möjligt patienten till enkelrum.
 Kontakta infektionsbakjour på för ställningstagande till profylaktisk
behandling av medpatienter som vårdats på samma sal samt för
bedömning när smittsamhet inte längre föreligger.
 Kontakta hygiensjuksköterska.
Vårdrutiner
Se vårdhygiens dokument ”Influensa inom slutenvård – vårdhygieniska
riktlinjer”.
Diagnostik
Influensadiagnostik kommer att utföras på mikrobiologen i Kalmar med
snabb PCR-metodik (”Influensa A/B/RSV-virus Direkt-PCR”) som ger svar
både på influensa och RSV. Subtypning görs inte rutinmässigt. Möjligen
kommer en del av diagnostiken att lokaliseras till norra länsdelen.
Rekommenderad provtyp är till skillnad från tidigare år nasopharynxpinne
(flocked swab i UTM-medium). Prov som anlänt till Klinisk
Mikrobiologiska laboratoriet i Kalmar före kl. 14.30 vardagar eller före
11.30 helgdagar kan besvaras samma dag. Telefonsvar lämnas normalt
inte.
Ett negativt prov kan inte utesluta smitta. Ett positivt provsvar kan
användas för samvård och ställningstagande till Tamiflu-behandling, se
nedan. Varken CRP eller procalcitonin kan säkert skilja mellan viral och
bakteriell infektion. Höga CRP-värden talar för bakteriell genes.
Provtagningsanvisning
Bakgrund
Influensa är en starkt smittsam akut viral luftvägsinfektion som cirkulerar
under framför allt vintersäsongen i en eller flera varianter. Från och med
säsongen 2013-14 räknas A(H1N1)pdm09 (svininfluensan) som
säsongsinfluensa. För närvarande cirkulerar säsongsinfluensorna
A(H1N1)pdm09 och A(H3N2) tillsammans med influensa B bland
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
5(8)
människor. Årets influensavaccin (2015) innehåller inaktiverade stammar av
dessa tre virus. För att begränsa smittspridningen inom slutenvården är det
viktigt med snabb upptäckt av nya fall och isolering av smittsamma
patienter. Smittsamma patienter bör hållas åtskilda från andra patienter som
löper risk för allvarlig influensa. Olika influensasäsonger ser olika ut och
belastningen på sjukvården varierar även under en och samma säsong.
Nödvändig vård och behandling får inte försenas på grund av influensa.
Riskgrupper för svår influensa
 Personer över 65 års ålder
 Gravida i andra och tredje trimestern
 Personer med andra kroniska sjukdomar
o Kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom
o Instabil diabetes mellitus
o Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller
medicinering)
o Kronisk lever- eller njursvikt
o Astma (för barn och ungdom gäller svår astma [grad4] med
funktionsnedsättning)
o Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära
sjukdomar som påverkar andningen
o Flerfunktionshinder hos barn
Symptom
Typisk influensa börjar plötsligt med frossa, snabbt stigande feber ofta upp
över 40 grader, allmän muskelvärk och huvudvärk, och påtaglig
sjukdomskänsla. Därefter tilltar symtom från luftvägarna, främst torrhosta
som förvärras genom att slemhinnan i luftvägarna angrips. Små barn kan få
mer av svullna tonsiller och ont i halsen när de sväljer än vuxna. Symtom
från mag- och tarmkanalen som kräkningar och diarré förekommer också,
men är vanligare hos barn. Alla blir dock inte så sjuka, en del märker
sannolikt inte av att de är infekterade och för andra kan det mer likna en
vanlig förkylning.
Smittskyddsanmälan
Behandlande läkare behöver inte längre smittskyddsanmäla sjukhusvårdad
influensa, anmälan av samtliga influensafall sker via laboratorierna.
Influensaläget
Folkhälsomyndigheten (tidigare Smittskyddsinstitutet) rapporterar
influensaläget i landet vecka för vecka. Man kan prenumerera på
veckorapporterna eller läsa mer på
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-ochundersokningar/sjukdomsstatistik/influensa-veckorapporter/
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
6(8)
Antiviral behandling
Hos de flesta är influensa en mild sjukdom som läker utan behandling.
Antiviral behandling rekommenderas till patient med misstänkt eller
verifierad influensa om patienten
 Tillhör en riskgrupp enligt ovan.
 Är allvarligt sjuk.
Behandlingen bör insättas snarast och har störst effekt om den påbörjas
inom 48 h efter symptomdebut. Behandling kan även komma ifråga i
senare skede till kraftigt immunsupprimerade patienter eller svårt sjuka
patienter. Rådgör gärna med infektionsbakjour.
Tecken på svår sjukdom
 Hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
 Andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna ≥ 30/min)
 Blodig eller färgad upphostning
 Frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
 Tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
 Förvirring (nytillkommen desorientering, sänkt medvetandegrad)
 Krampanfall
 Lågt blodtryck (systoliskt < 90 mmHg och/eller diastoliskt ≤ 60
mmHg)
 Blåaktig färgförändring a huden (cyanos)
 Bröstsmärtor
Hos barn finns ytterligare varningstecken
 Snabb andning (barn 0-2 mån ≥ 60/min, 2-12 mån ≥ 50/min, > 12
mån ≥ 40/min)
 Slöhet
 Barnet har liten eller ingen lust att leka
Personer med kraftigt nedsatt immunförsvar
 Svårare att skydda med vaccination.
 Bör uppmärksammas på influensasymptom och omedelbar kontakt
med hälso- och sjukvård så att antiviral behandling kan sättas in
tidigt.
 Behandling bör övervägas även när mer än 48 h från symptomdebut
förflutit.
Behandlingsalternativ
 Kapsel Tamiflu ® 75 mg 1 x 2 i 5 dagar för njurfriska vuxna, i
övrigt se FASS
 Inhalation Relenza ®, se FASS
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län
Datum
Sida
2015-12-16
7(8)
Gravida med influensa
Gravid med andra riskfaktorer förutom graviditet
 Antiviral behandling ges oavsett trimester och typ av influensavirus
 I första hand oseltamivir (Tamiflu®) i 5 dagar.
Gravid utan andra riskfaktorer
 Antiviral behandling rekommenderas i andra eller tredje trimestern
vid misstänkt eller konstaterad influensa A(H1N1)pdm09. Eftersom
laboratoriet inte längre utför subtypning innebär detta i praktiken att
antiviral behandling erbjuds alla gravida med influensa A samt svårt
sjuka med influensa B och/eller andra riskfaktorer.
 Antiviral behandling rekommenderas inte i första trimestern, men om
det ändå skulle bli aktuellt ges i första hand zanamivir (Relenza®)
som inhalation.
 Vid allvarlig sjukdomsbild kan oseltamivir (Tamiflu®) övervägas
oavsett trimester.
 För gravida finns inga säkerhetsdata för intravenösa beredningar av
Relenza® och Tamiflu®, varför en individuell nytta/risk-analys bör
göras.
Antiviral postexpositionsprofylax
Används restriktivt till riskgrupper (särskilt ovaccinerade) som haft nära
kontakt med ett bekräftat fall av influensa inom fallets smittsamma period
(upp till 7 dagar efter symptomdebut för A(H1N1)pdm09) eller t.o.m. en dag
efter feberfrihet utan febernedsättande läkemedel. Överväg dosökning till
behandlingsdos hos dem med kraftigt nedsatt infektionsförsvar (diskussion
med infektionsbakjour) för att minska risken för resistensutveckling
Postexpositionsprofylax inom slutenvården




Vid exponering av patient för influensa från smittsam anhörig eller
patient som vårdats i samma rum över 4 timmar bör profylax ges för
att förhindra vidare smittspridning på avdelningen.
Rekommenderad dos till vuxna är kapsel Tamiflu® 75 mg x 1 i 10
dagar. För barndosering se FASS.
Exponerade personer som fått profylax och inte insjuknat inom 3
dagar räknas inte som smittsamma.
Vid osäkerhet om profylax bör ges, rådgör med infektionsbakjour.
Postexpositionsprofylax till gravida
Ges till gravida (oavsett graviditetslängd) med andra riskfaktorer för
allvarlig influensa än graviditet och där säsongsvaccination inte har varit
möjlig:
 Under första trimestern rekommenderas i första hand inhalation
zanamivir (Relenza®)
 I andra och tredje trimestern kan antingen zanamivir (Relenza®) eller
oseltamivir (Tamiflu®) ges.
Smittskyddsläkaren, Landstinget i Kalmar län

Datum
Sida
2015-12-16
8(8)
Diskussion med infektionsbakjour rekommenderas kring friska
gravida utan andra riskfaktorer som exponerats för influensa och
dessutom har okänd immunitet mot A(H1N1)pdm09.
Referenser och länkar
Folkhälsomyndighetens rekommendationer för profylax och behandling av
influensa 2015, upplaga 3:1
http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/20443/Rekommendationerprofylax-behandling-influensa-15052.pdf
Pandemiplan för Landstinget i Kalmar län 2009-09-09
http://navet.lkl.ltkalmar.se/Global/Dokument/Ledning%20och%20styrning/
V%c3%a5ra%20planer/Kris%20och%20s%c3%a4kerhet/Pandemiplan%20l
kl.pdf
Folkhälsomyndighetens information om RS-virus
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/smittsamma-sjukdomar/respiratory-syncytial-virus-rsv/
Influensa – Handläggning av patient med misstänkt eller säkerställd
influensa, Smittskydd Region Gävleborg,
http://www.regiongavleborg.se/globalassets/landstinget_ao/smittskyddsenhet/influensa_handlaggning/handlaggning_patient_influensa
.pdf