s
Utökad tillsyn
Sveriges läkarförbund
2003
INNEHÅLL
INLEDNING.............................................................................................................................. 3
HISTORIK ................................................................................................................................. 3
LÄKARROLLER OCH LÄKARUPPGIFTER ......................................................................... 4
Läkaren och patienten ............................................................................................................ 5
Läkaren och samhället............................................................................................................ 5
Läkarroller och läkaruppgifter i gränslandet .......................................................................... 5
LÄKARETISKA REGLERNA.................................................................................................. 6
Förbundets syn ....................................................................................................................... 6
TILLSYN OCH DISCIPLINANSVAR ..................................................................................... 7
Förbundets syn ....................................................................................................................... 8
SKYDDSÅTGÄRDER .............................................................................................................. 8
Förbundets syn ....................................................................................................................... 8
ANDRA SANKTIONSMÖJLIGHETER .................................................................................. 8
Förbundets syn ....................................................................................................................... 9
DEN LEGALA STRUKTUREN – EN SCHEMATISK SKISS ............................................... 9
FINANSINSPEKTIONENS RAPPORT – STÄRKT SKYDD FÖR TRAFIKSKADADE.... 10
Förbundets syn ..................................................................................................................... 12
SOCIALSTYRELSENS KARTLÄGGNING AV FÖRSÄKRINGSLÄKARNA .................. 12
UTÖKAD TILLSYN?.............................................................................................................. 12
Vilka läkaruppgifter – avgränsning...................................................................................... 13
Grad av tillsyn – patientsäkerhetsrekvisitet ......................................................................... 14
Diskussion ............................................................................................................................ 15
Slutsats ................................................................................................................................. 16
KÄLLFÖRTECKNING ........................................................................................................... 17
3 (17)
INLEDNING
Under senare tid har diskussion förts om att utöka omfattningen av Socialstyrelsens tillsyn till
att även omfatta försäkringsläkarnas verksamhet. I budgetpropositionen angavs att ”frågan om
och på vilket sätt försäkringsläkarnas bedömningar vad avser enskilda försäkrades läkarintyg
skulle kunna ställas under en liknande tillsyn som gäller för övriga läkare bör övervägas”.
Finansinspektionen har i en rapport analyserat de medicinska rådgivarnas oberoende och lämnar förslag till åtgärder. Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att se över försäkringsläkarnas verksamhet och föreslå, om det är behövligt, hur tillsynen skall ordnas.
För att bilda sig en uppfattning har Sveriges läkarförbund kartlagt tillsynen av olika läkaruppgifter samt för i denna PM en diskussion om utökad tillsyn. I diskussionen redovisas vilka
olika handlingsförslag som står till buds och dess konsekvenser. Sammanfattningsvis kommer
läkarförbundet fram till att läkaruppgifter i form av medicinska expertbedömningar och utlåtanden varken kan eller bör läggas under tillsyn. En sådan ordning får nämligen orimliga konsekvenser i form av oändliga rättgångsprocesser och ”tillsynskedjor” utan egentlig vinst för
den enskilde eller rättssystemet i stort. Läkarförbundet förordar istället att de medicinska experternas professionalitet och oberoende förstärks genom kompetens- och kvalitetshöjande
åtgärder.
HISTORIK
Läkarkåren har stått under central tillsyn sedan 1600-talet. Den första egentliga tillsynsmyndigheten, Sundhetskollegiet tillkom 1815 och fick 1878 namnet Medicinalstyrelsen. En särskild disciplinnämnd för utkrävande av särskilt straffansvar för underlåtenhet att följa styrelsens föreskrifter inrättades 1947. Nämnden gjordes om till Medicinalstyrelsens ansvarsnämnd
1968 i samband med Socialstyrelsens tillkomst. År 1980 inrättades Hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd, HSAN.
Fram till 1994 fanns bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter i ett stort
antal författningar. En del mer allmänt hållna regler om skyldigheter och tystnadsplikt, kretsen av personer som omfattades av de angivna skyldigheterna, bestämmelserna om disciplinansvar och handläggningen i HSAN fanns i tillsynslagen. Mer preciserade skyldigheter åter-
4 (17)
fanns i Allmänna läkarinstruktionen och Socialstyrelsens olika föreskrifter. HSANs praxis i
fråga om vad som kunde anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet var också en viktig rättskälla för att avgöra vad som åvilade hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning.
År 1994 tillkom åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Att man valde två olika lagar
istället för en hängde samman med att man ville tydliggöra att tillämpningsområdet inte sammanföll i alla delar. Det var inte alla åligganden som motiverade ett särskilt disciplinansvar.
Vissa försummelser var redan straffbelagda i brottsbalken eller på annat sätt. Andra var av
den arten att det normalt borde åvila arbetsgivaren att vidta arbetsrättsliga åtgärder eller ändra
rutiner/organisation etc. Vad man ansåg motivera ett särskilt disciplinansvar var försummelser
eller fel som var av direkt betydelse för patientsäkerheten. Området för disciplinansvar begränsades och renodlades således till fall där patientsäkerheten påverkas eller kunnat påverkas. Andra åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen skulle sanktioneras i samma ordning som gäller för alla andra arbetstagare. Socialstyrelsens tillsyn avsåg däremot fortsatt alla
åligganden och blev därmed betydligt vidare än området för disciplinpåföljd. Socialstyrelsens
tillsyn blev reglerad i särskild lag 1996, lagen om tillsyn över hälso- och sjukvården.
Nuvarande lagstiftning, lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
(LYHS) utgör en sammanslagning av behörighetslagen, tillsynslagen (1996), kvacksalverilagen, åliggandelagen och disciplinpåföljdslagen. Tillkomsten av LYHS innebär ingen förändring beträffande disciplinansvarets omfattning eller omfattningen av Socialstyrelsens tillsyn.
LÄKARROLLER OCH LÄKARUPPGIFTER
Läkare kan ha många roller och de tenderar att bli allt fler. I detta sammanhang kommer läkaren och patienten samt läkaren och samhället närmare belysas. Vidare kommer uppmärksamhet riktas mot läkaruppgifter som ligger i gränslandet mellan de nämnda rollerna.
5 (17)
Läkaren och patienten
Traditionellt har läkarrollen sin utgångspunkt i patient- läkarrelationen. Redan i den Hippokratiska eden finns bland annat att läsa ”Jag skall använda den behandling som jag enligt min
förmåga och mitt omdöme anser vara till mina patienters bästa och undvika allt som är skadligt och illasinnat”.
I denna roll är de centrala läkaruppgifterna diagnostik, vård och behandling, men med patientläkarrelationen följer också en mängd administrativa uppgifter såsom journalföring, intygsskrivning, anmälningsskyldigheter etc.
Läkaren och samhället
Även många intressenter utanför den egentliga sjukvården efterfrågar läkarna kompetens.
Läkarens roll blir då den medicinska expertens, antingen mer obunden som då uppgiften är t
ex att vara sakkunnig i medicinsk fråga i rättegång eller författare av utlåtande eller mer bunden som t ex tjänsteman vid myndighet/företag som behöver tillgång till medicinsk kompetens. Denna läkarroll präglas av att koppling saknas till klinisk verksamhet och patient- läkarrelation. Stundtals saknas överhuvudtaget koppling till enskild person.
Inom hälso- och sjukvården efterfrågas läkare inte endast i patient- läkarrelationer. Många är
de läkare som har administrativa ledningsuppgifter.
Läkarroller och läkaruppgifter i gränslandet
Stundom befinner sig läkaren i situationen att patient- läkarrelationen ger upphov till mer
samhällsrelaterade uppgifter. Följande typsituationer kan nämnas. Patient söker läkare för
sjukdom, läkaren utfärdar sjukintyg med bedömning av arbetsförmågan för rätten till sjukpenning. Förälder söker vård för sitt barn, läkaren misstänker att barnet far illa i hemmet och
måste göra anmälan till socialnämnden. Misshandlad person söker akuten, läkaren skriver
rättsintyg och får sedermera vittna vid rättegång. Ögonläkare som undersöker patient och finner att patienten är uppenbart olämplig att ha körkort måste göra anmälan till länsstyrelsen.
Man kan även tänka sig det omvända förhållandet, försäkringsläkaren som kompletterar sitt
skriftliga material med personlig undersökning. Det sistnämnda torde dock vara ovanligt.
Gemensamt för dessa situationer är att läkaren gentemot patienten har olika roller.
6 (17)
LÄKARETISKA REGLERNA
De nuvarande läkaretiska reglerna härrör från 2002. Traditionellt har de läkaretiska reglerna
varit skrivna för det klassiska patient- läkarförhållandet, men har tillämpats även på läkaren
som expert, tjänstemän, sakkunning och myndighetsperson. Vid den senaste översynen infördes ett visst samhällsperspektiv, men den tyngsta byggstenen är fortfarande den individuella
patient- läkarrelationen.
Förbundets syn
De läkaretiska regler som främst vållat debatt såväl intern inom kåren som externt är reglerna
12 och 15 och förbundet har i olika sammanhang fått redovisa sin etiska inställning till försäkringsbolagens sakkunnigläkare samt försäkringskassornas, migrationsverkets m fl. läkares
verksamhet.
Regel 12 stadgar att läkaren skall utan att träda patientens intresse för när respektera sina kollegors arbete och regel 15 stadgar att läkaren skall i intyg och utlåtande endast efter noggrant
övervägande bestyrka vad som har saklig och professionell grund och åtskilja detta från annan
information, vars sanningshalt ej kan bedömas.
Här har förbundet stannat för uppfattningen att läkarkåren bör medverka till att det kommer
fram ett korrekt underlag för bedömning av ärenden som avgörs på medicinsk grund så länge
ärendet i sig inte är oacceptabelt, t ex tortyr eller annan omänsklig behandling. Förbundets
utgångspunkt är vidare att det står läkare – och alla andra – fritt att uttala sig i frågor som man
anser sig ha professionell eller annan kunskap om. I skriftliga utlåtanden skall redovisas vad
utlåtandet grundar sig på, alltså både skriftligt underlag och eventuell personlig undersökning.
Personlig undersökning är enligt förbundets uppfattning inte alltid en obligatorisk förutsättning för utfärdande av intyg och utlåtanden. Den som utfärdar ett utlåtande skall noggrant
sätta sig in i sakfrågan och endast göra uttalanden som vilar på saklig och professionell grund.
Av utlåtandet skall tydligt framgå vad som är utfärdarens slutsatser och bedömningar och vad
som är annan obestyrkt information. Det är därefter mottagarens sak att inom ramen för den
fria bevisprövningen bedöma utlåtandets värde.
7 (17)
TILLSYN OCH DISCIPLINANSVAR
Hälso- och sjukvården och dess personal står under Socialstyrelsens tillsyn. I personalgruppen
ingår bland annat den legitimerade personalen. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att
medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Om Socialstyrelsen finner
att en vårdverksamhet inte uppfyller kraven på god vård och om förhållandena är av betydelse
för patientsäkerheten kan styrelsen tillgripa sanktioner. I andra fall, om någon bryter mot bestämmelse som gäller för hälso- och sjukvårdverksamhet, skall styrelsen ”vidta åtgärder för
att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till åtal”.
Helt utanför styrelsens tillsyn faller således legitimerade yrkesgrupper med administrativa
uppgifter eller på något sätt innehar expertroll utanför hälso- och sjukvården, allt under förutsättning att de inte undersöker enskild person. Exempel på sistnämnda yrkeskategorier och
uppgifter är försäkringsläkarnas verksamhet vid försäkringskassorna och vid privata försäkringsbolag, vissa av Migrationsverkets läkares bedömningar och utlåtanden, rättsläkarnas utredande och obducerande verksamhet, smittskyddsläkarnas och sakkunnigläkarnas inom hälsoskyddet preventiva verksamhet, medicinska chefers verksamhet inom industrin och medicinalrådens arbetsuppgifter.
Disciplinansvarets tillämpningsområde är snävare än Socialstyrelsens tillsynsområde. Ärenden om disciplinansvar handläggs i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Nämndens beslut kan överklagas till förvaltningsdomstol (Länsrätten i Stockholms län, Kammarrätten i Stockholm etc.). Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller endast hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Dessutom omfattas endast
sådana skyldigheter/åtgärder inom hälso- och sjukvården som har betydelse för patientsäkerheten/vård och behandling. Utanför disciplinansvaret faller således, förutom yrkeskategorierna och verksamheterna som inte faller under Socialstyrelsens tillsyn, sådana åtgärder inom
hälso- och sjukvården som inte ligger inom patient- läkarrelationen. Exempel på sådana åtgärder är anmälningsskyldigheterna enligt socialtjänstlagen, körkortslagen etc, bemötande och
uttalande om tredje man i intyg och utlåtande. Vad gäller uttalanden i intyg och utlåtanden
kan man ifrågasätta om det överhuvudtaget kan ha någon betydelse för patientsäkerheten,
även vad gäller uttalanden om patienten.
8 (17)
Förbundets syn
Att läkarkåren verkar under Socialstyrelsens tillsyn och att disciplinansvar kan utkrävas har
aldrig varit kontroversiellt. Det följer av legitimationen. Däremot har förbundet haft synpunkter på under vilka förutsättningar och hur tillsynen skall utövas och disciplinansvaret
utkrävas. En närmare redogörelse finns i förbundets utredning Förebyggande patientsäkerhet
– Förslag till ny hanteringsordning av patientkritik/anmälningar och avvikelserapporter.
SKYDDSÅTGÄRDER
Förutom att tilldela disciplinpåföljd kan HSAN föreskriva skyddsåtgärder. Dessa är prövotid,
begränsning av förskrivningsrätten och återkallelse av legitimation. Den för disciplinpåföljd
nämnda kopplingen till patientsäkerheten saknas för skyddsåtgärderna. Här går bedömningen
ut på om någon för framtiden kan betros med legitimation etc. med hänsyn till gällande krav
på vårdens kvalitet och tillgodoseende av patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen.
Förbundets syn
Mot införandet av prövotid har förbundet inte haft några avgörande synpunkter. Skyddsåtgärden prövotid berör endast ett fåtal medlemmar och alternativet för dessa kan istället bli
delegitimation. Genom föreskrift om prövotid kan således delegitimation undvikas. Det är
dock enligt förbundets uppfattning mycket viktigt med erfarenhetsåterföringen till sjukvården
så att arbetsgivaren tillsammans med den legitimerade under prövotiden kan vidta och följa
upp nödvändiga åtgärder.
ANDRA SANKTIONSMÖJLIGHETER
Alla är underkastade ett straffrättsligt ansvar, vilket innebär att såväl läkare inom sjukvården
som läkare inom annan verksamhet kan åtalas och ställas till ansvar för brott i sin yrkesutövning. Det är inte särskilt vanligt förekommande. Förekommande brott är närmast vållande till
9 (17)
annans död eller kroppsskada, tjänstefel, osant intygande, mened m m. Brottmål handläggs i
allmän domstol (tingsrätt, hovrätt etc.).
Myndigheter och dess personal står även under Justitieombudsmannen (JO) tillsyn. JOs
granskning är endast formell till sin karaktär. De flesta sjukhus och många vårdcentraler är
myndigheter, så även de statliga verken och försäkringskassorna. Sjukhus etc som drivs i t ex
aktiebolags- eller stiftelseform är inte myndigheter och kan aldrig bli föremål för JOs granskning. Aktuella förseelser som kan föranleda kritik från JO är felaktiga sekretessbedömningar,
bristfälliga intyg, underlåtenhet att utlämna av allmän tillika offentlig handling o dyl. JOs utredningar och beslut publiceras varje år i JOs Ämbetsberättelse. Besluten kan inte överklagas.
Slutligen finns kollektivavtalsgrundade regler om arbetsrättsligt disciplinansvar. Så kan t ex
enligt kollektivavtalet, AB –01, kan arbetsgivaren tilldela en arbetstagare en varning.
Förbundets syn
Enligt förbundets uppfattning är att händelser inom sjukvården inte bör prövas vid allmän
domstol utan i den instansordning som har bäst kunskap om sjukvården, dvs HSAN, länsrätten, kammarrätten osv.
DEN LEGALA STRUKTUREN – EN SCHEMATISK SKISS
Nedan följer en skiss som grovt illustrerar utrymmet för tillsyn, disciplinansvar, skyddsåtgärd
och andra sanktionsmöjligheter avseende läkarverksamhet i vid bemärkelse, hälso- och sjukvård såsom det definieras i lagstiftningen samt skyldigheter i yrkesutövningen som har betydelse för patientsäkerheten.
10 (17)
Läkare/Läkarverksamhet
-JO, åtal, arbetsrättsliga åtgärder och/eller skyddsåtgärd (deleg.,
prövotid etc.)
Hälso- och sjukvård = medicinskt förebygga, utreda
och behandla sjukdomar och skador
- Tillsyn utan sanktionsmöjlighet
Patientsäkerhet och föreskrift av betydelse för patientsäkerhet
- Tillsyn med sanktionsmöjlighet i form av disciplinansvar eller
straffansvar.
Fig. Schematisk skiss över den legala strukturen
FINANSINSPEKTIONENS RAPPORT – STÄRKT SKYDD FÖR TRAFIKSKADADE
Regeringen gav i juni 2002 Finansinspektionen (FI) i uppdrag att särskilt belysa hur försäkringsbolagens skadereglering har utvecklats när det gäller rutiner och handläggningsrutiner.
11 (17)
FI skulle dessutom bland annat särskilt överväga om åtgärder kan behövas för att öka de sakkunniga läkarnas oberoende. FI överlämnade sin rapport, Stärkt skydd för trafikskadade –
åtgärder och förslag, till regeringen i januari 2003.
Vad gäller den delen i rapporten som behandlar medicinska rådgivare börjar FI med att jämföra behandlande läkares roll med försäkringsläkarens.
Den behandlande läkarens roll sammanfattas enligt följande. Läkaren
•
har kontakt med den trafikskadade,
•
ansvarar för att den trafikskadade får adekvat vård,
•
för journalanteckningar,
•
utfärdar intyg i vissa situationer och
•
står under SoSs tillsyn.
Den medicinske rådgivarens roll sammanfattas enligt följande. Rådgivaren
•
gör en försäkringsmedicinsk bedömning,
•
grundar den medicinska bedömningen på läkares utfärdade handlingar,
•
arbetar på uppdrag åt försäkringsbolaget men
•
står inte under tillsyn av Socialstyrelsen.
Härefter konstaterar FI att frågan om oberoendet för de medicinska rådgivarna måste analyseras med utgångspunkt i att ansvaret för skaderegleringen ligger på bolaget. Med den utgångspunkten anser FI att det är viktigt att den skadade kan få försäkringsbolagets bedömning ytterligare prövad och inspektionen menar att införandet av en renodlad överprövning bör övervägas. Vidare anser FI att det är viktigt att synliggöra och kvalitetssäkra de medicinska bedömningar som görs samt att informationen kring de försäkringsmedicinska bedömningarna
kan förbättras. FI menar också att möjligen bör kvalitetskraven för rådgivarna skärpas.
Sammanfattningsvis, enligt rapporten, visar FIs analys av de medicinska rådgivarnas oberoende att det finns skäl att informera och tydliggöra de medicinska rådgivarnas roll samt att
kvalitetssäkra vissa delar av den medicinska bedömningen. De åtgärder som föreslås är att
•
bolagens medicinska bedömningar måste kvalitetssäkras i högre utsträckning än vad
som sker idag
12 (17)
•
och att bolagen bör överväga intensifierade utbildningsinsatser i försäkringsmedicin.
I sistnämnda avseende anser FI att det bör övervägas om inte utbildnings- och andra kompetenskrav borde fastställas i skriftliga riktlinjer samt att bolagen knyter till sig medicinsk expert
att främst ansvara för utbildnings-, organisations- och kvalitetsfrågor för medicinska bedömningar. Avslutningsvis anser FI att det kan finnas anledning att överväga att ställa de medicinska rådgivarna under SoSs tillsyn. Inspektionen kommer dock inte ytterligare att undersöka
denna frågeställning.
Förbundets syn
Läkarförbundet har i remissvar över Finansinspektionens rapport ställt sig positiv till de åtgärder och förslag som inspektionen redovisar. Samtidigt lämnades information om att förbundet för närvarande övervägde sin uppfattning i frågan om medicinska rådgivare kan/bör
ställas under Socialstyrelsens tillsyn samt att utredning med kartläggning och konsekvensdiskussion av olika handlingsalternativ pågår.
SOCIALSTYRELSENS KARTLÄGGNING AV FÖRSÄKRINGSLÄKARNA
Även Socialstyrelsen har fått uppdrag av regeringen att se över frågor om försäkringsläkarnas
oberoende och samråda om detta. Socialstyrelsen skall rapportera till regeringen senast den 31
juli 2004. Uppdraget är att kartlägga problemområdet och om så tycks behövligt föreslå hur
tillsynen skall ordnas. I uppdraget ingår också de läkare som arbetar åt Försäkringskassan.
Enligt uppgift från styrelsen har en arbetsgrupp tillsatts med ordföranden, Björn Forsberg,
chef för Regionala tillsynsenheten i Jönköping.
UTÖKAD TILLSYN?
Kartläggningen ovan visar att olika läkaruppgifter står under olika typer och mängd av tillsyn.
Vidare visar kartläggningen att den tillsyn Socialstyrelsen utövar är av ”två grader”, med och
utan sanktionsmöjlighet. Styrelsens tillsyn med sanktionsmöjlighet sammanfaller med disciplinansvaret.
13 (17)
Försäkringsläkares m fl uppgifter ligger i stort sett helt utanför Socialstyrelsen. Bedömningar
och utlåtanden i övrigt kan vara föremål för tillsyn såväl utan som med sanktionsmöjlighet.
(Som tidigare nämnts kan man ifrågasätta om ett utlåtande överhuvudtaget kan ha betydelse
för patientsäkerheten och därmed falla under styrelsens tillsyn med sanktionsmöjlighet. I sistnämnda avseende har ännu inte rättspraxis gett svar).
Inför en eventuell utökning av Socialstyrelsens tillsyn måste således frågorna vilka läkaruppgifter eller vilken läkarverksamhet som skall läggas under tillsyn och sedan vilken grad av
tillsyn diskuteras. I diskussionen måste även konsekvenserna av vilka olika förändringar man
väljer belysas.
Vilka läkaruppgifter – avgränsning
I dag ligger i princip alla läkaruppgifter inom patient- läkarrelationen inom Socialstyrelsens
någon form av tillsyn. Läkaruppgifter där läkarens roll är medicinsk expert ligger däremot i
princip utanför. Med utgångspunkt från kartläggningen av olika läkaruppgifter och tillsyn kan
en utökning av Socialstyrelsens tillsynsområde ske utifrån följande fyra huvudalternativ.
1. All läkarverksamhet/alla läkaruppgifter läggs under tillsyn
2. Alla medicinska expertbedömningar och utlåtanden avseende person läggs under tillsyn
3. Endast försäkringsläkares expertbedömningar och utlåtanden avseende person läggs
under tillsyn
4. Endast medicinska expertbedömningar och utlåtanden avseende person i vissa ärenden/mål läggs under tillsyn
Det första huvudalternativet kan utan vidare läggas åt sidan. Det skulle nämligen innebära att
bland annat medicinska chefers inom industrin och medicinalrådens verksamhet skulle läggas
under tillsyn, vilket knappast någon ser behov av.
Det andra huvudalternativet skulle fånga in alla medicinska expertbedömningar och utlåtanden rörande någon person och som idag faller utanför, t ex Migrationsverkets läkares bedömningar och utlåtanden, viss del av rättsläkarnas verksamhet, så ock medicinska bedömningar i
14 (17)
samband med olika anmälningsskyldigheter samt olika typer av rättegångar såsom vårdnadstvister, arbetsskadeärenden etc.
Det tredje alternativet fångar endast in försäkringsläkarnas verksamhet. Detta leder dock till
att en och samma typ av läkaruppgift/verksamhet hamnar eller hamnar inte under Socialstyrelsens tillsyn beroende på vilken yrkesgrupp som utför den. Att utkrävande av ansvar och
sanktion är kopplat till viss person- eller yrkesgrupp är mycket ovanligt.
I det sista alternativet kopplas tillsynen till ärende- eller måltyp istället för till läkaruppgift.
Alla medicinska expertbedömningar och utlåtanden som förekommer i den utvalda
ärende/måltypen, t ex arbetsskadeärende, trafikskadeärende, vårdnadstvist, skulle omfattas av
tillsyn oavsett utfärdarens yrkesgrupp.
Grad av tillsyn – patientsäkerhetsrekvisitet
Såsom tidigare konstaterats har Socialstyrelsen en tillsyn utan sanktionsmöjlighet och en med.
Den sistnämnda överensstämmer i stort med disciplinansvaret. Endast sådana uppgifter/åtgärder som har direkt betydelse för patientsäkerheten kan sanktioneras. Så har det inte
alltid varit, utan tillämpningsområdet renodlades 1994. Således finns vid en utökning av
Socialstyrelsens tillsyn finns således även här olika huvudalternativ.
1. Tillsyn utan sanktionsmöjlighet
2. Tillsyn med sanktionsmöjlighet.
Om man väljer tillsyn utan sanktionsmöjlighet har Socialstyrelsen möjlighet att ”vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs göra anmälan till åtal”. Det innebär att Socialstyrelsen vid bristfälligt utlåtande gör en egen utredning och i beslut meddelar kritik eller anmäler till åtal. I de fall Socialstyrelsen inom ramen för sin nuvarande tillsyn utreder bristfälliga
utlåtanden brukar den kritik som uttalas vara av mer formell natur, t ex bristfälligt underlag,
utebliven personlig undersökning, ej angivande av ändamål, mottagare och tjänstetitel etc.
Någon gång har läkarens kompetens att uttala sig i saken ifrågasatts. Sådana beslut är inte
möjliga att överklaga. Denna grad tillsyn kan möjligen öka Socialstyrelsens incitament för
vägledning i enskilda fall öka, en vägledning som lika bra kan erhållas på annat håll och sätt,
t ex genom arbetsgivaren, uppdragsgivaren (jfr FIs rapport).
15 (17)
Vid val av tillsyn med sanktionsmöjlighet måste patientsäkerhetsrekvisitet uppluckras. Det
innebär en tillbakagång till det förhållande som gällde före renodlandet av Socialstyrelsens
tillsyn och disciplinansvaret 1994. Avsikten med renodlingen var att endast sådant som är av
betydelse för patientens säkerhet skulle omfattas av särskilt disciplinansvar. Andra handlingar
skulle sanktioneras i samma ordning som gäller för övriga arbets- och uppdragstagare.
Diskussion
För att uppnå en verklig och meningsfull utökad tillsyn måste läkaruppgifter enligt huvudalternativ 2, 3 eller 4 inkluderas och graden av tillsyn bli enligt huvudalternativ 2. Det skulle
innebära att läkaruppgifter som saknar betydelse för patientens säkerhet faller under Socialstyrelsens tillsyn med sanktionsmöjlighet och disciplinansvar. Vidare skulle det kunna innebära att samma uppgift hamnar under olika sanktionssystem beroende vem som utför den alternativt i vilket sammanhang den utförs.
I en diskussion måste även frågan om i vilka sammanhang medicinska expertbedömningar
och utlåtanden förekommer och vad konsekvensen av en utökad tillsyn blir i de sammanhangen. Det vanligaste sammanhanget är att utlåtandet tjänar ofta som underlag till beslut.
Det handlar ofta om beslut angående utfående av ersättning eller förmån, men beslutet kan
även röra disciplinansvar, vårdnad, umgänge. Vad det än det rör sig om för beslut tjänar den
medicinska expertbedömningen och utlåtandet som bevisning. Beslutsfattaren har sedan att
inom ramen för den fria bevisprövningen att bedöma bevisets värde. Utlåtandet är ett medel
för att uppnå ett resultat. Medlets värde avgörs av den som fattar beslutet. Om man inför en
ordning enligt vilken medlet kan angripas på annat håll innebär det inget annat än att den fria
bevisprövningen sätts ur spel. Dessutom kan man befara parallella och efterföljande processer
enligt de olika ordningarna. Man kan även fundera över vilken processordnings beslut som
skall ha företräde.
Följande exempel kan nämnas. I arbetsskadeärenden gör oftast försäkringsläkaren en expertbedömning och meddelar den i ett utlåtande som företes i domstolen. Motparten, den försäkrade, anlitar i sin tur en medicinsk expert som också avger utlåtande. Om försäkringsläkaren
endast står under tillsyn kan dennes utlåtande anmälas till och prövas av HSAN, men inte den
andre medicinske expertens bedömning och utlåtande. Dessutom kommer sannolikt den försäkrade begära att arbetsskadeärendet skall förklaras vilande till dess HSAN, länsrätten etc
16 (17)
meddelat beslut. Om båda experterna står under tillsyn kan båda parterna anmäla varandras
medicinska experter till HSAN. Motsvarande situation kommer att uppstå i fler typer av ärenden/mål beroende på hur gränserna för tillsynen dras. Vårdnads- och umgängestvister, asylärenden etc skulle kunna pågå i evigheter.
En annan konsekvens om medicinska bedömningar och utlåtanden läggs under tillsyn är att
även den som utövar tillsynen över bedömningar måste stå under tillsyn, som i sin tur måste
stå under tillsyn. I annat fall kan tillsynen i princip endast avse formalia. Det innebär till en
början att bland annat att medicinalråden vid Socialstyrelsen måste stå under tillsyn och i slutändan att man närmar sig förhållandet att all läkarverksamhet måste stå under tillsyn. Det
sistnämnda är knappast rimligt, särskilt mot bakgrund av felaktiga/falska bedömningar formulerade i utlåtanden mot bättre vetande redan ligger under allmänt åtal – nämligen osant
intygande.
Slutsats
Mot bakgrund av ovanstående diskussion kommer läkarförbundet fram till att läkaruppgifter i
form av medicinska expertbedömningar och utlåtanden varken kan eller bör läggas under tillsyn. En sådan ordning leder till orimliga konsekvenser utan egentliga vinster.
För att råda bot på bristfälliga medicinska bedömningar och utlåtanden förordar istället läkarförbundet åtgärder av det slag Finansinspektionen rekommenderar för de medicinska rådgivarna inom försäkringsbranschen. Sådana åtgärder skulle mycket väl kunna företas av även
andra verksamheter/uppdragsgivare som använder sig av medicinska experter.
17 (17)
KÄLLFÖRTECKNING
Finansinspektionen, Rapport 2003:1: Stärkt skydd för trafikskadade – åtgärder och förslag
Prop. 1993/94:149: Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m.
Prop. 1995/96:176: Förstärkt tillsyn
Prop. 1997/97:109: Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område
Sveriges läkarförbund: Läkaretiska regler, 2002
Sveriges läkarförbund: Förebyggande patientsäkerhet – Förslag till ny hanteringsordning av
patientkritik/anmälningar och avvikelserapporter
www.sos.se
