I NT
RO D
UK T
ION
S UT
BIL
DNI
Att möta självskadebeteende
– kunskap, förståelse och färdigheter för hjälpande insatser
Inför att du ska delta i den här utbildningen behöver du läsa igenom och
förstå det här dokumentet för att få grundläggande och aktuell kunskap om
självskadebeteende. Efter att du har läst texten kommer du att få svara på
ett test med sex frågor om textens innehåll. Du måste ha minst 70 procent
rätt på testet för att kunna gå vidare till nästa delmoment som är det faktiska
kurstillfället. Du kan göra det hur många gånger du vill, tills du blir godkänd.
En länk till testet finns på sista sidan.
Definitioner
Internationellt har självskadebeteende som forskningsområde präglats av utmaningar i form av hur
beteendet ska definieras och vilka beteenden som
ska ingå i olika definitioner. I Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och
självdestruktivitet för att beskriva olika handlingar
utan att avgränsa användningen.
Internationellt sett kan man urskilja två huvudsakliga spår. Det ena är en brittisk och europeisk tradition där begreppet deliberate self-harm (avsiktlig
självskada) används. Inom denna tradition görs
ingen skillnad mellan självskadebeteende med
eller utan suicidavsikt. Där ingår till exempel både
att överdosera med tabletter i suicidsyfte samt
icke-suicidala självskadebeteenden som att rispa
sig. Det andra är en nordamerikansk tradition där
begreppet non-suicidal self-injury (NSSI – ickesuicidalt självskadebeteende) är etablerat. NSSI
definieras som att en individ avsiktligt orsakat
direkt skada på kroppsytan utan självmordsavsikt.
Det kan röra sig om att skära, slå, bränna, rispa,
bita eller sudda huden. Det fanns som förslag att
NSSI skulle utgöra en egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5
(DSM-5; American Psychiatric Association, 2013),
vilket är den vedertagna diagnosmanualen i Nordamerika och stora delar av forskningsvärlden. På
grund av bristande reliabilitet i fältstudierna ingår
det istället i appendix för ”Tillstånd som behöver
studeras ytterligare”.
Avgränsningen mellan självskadebeteende och
självmord diskuteras fortlöpande. Det har visats
att icke-suicidalt självskadebeteende har starkare
samband med risk för framtida självmordsförsök
än ett aktuellt självmordsförsök. Framförallt gäller
detta ungdomar med depression (Asarnow, 2011;
Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer,
2011). Vidare kan man inte se någon säkerställd
skillnad mellan icke-suicidalt självskadebeteende
och självmordsförsök vad gäller risk för framtida
fullbordat självmord. Risken är förhöjd i båda grupperna (Cooper et al., 2005).
NG
Historik
Självskadebeteende har rönt ökad uppmärksamhet under de senaste 10–15 åren, men är inte ett
nytt fenomen. En av de första beskrivningarna av
självskadebeteende är av Herodotos (500-talet före
Kristus) som beskriver Cleomenes, en spartansk
härförare, som efter upprepade konflikter fick tag
på en kniv och skar sig själv allvarligt (Herodotos,
2008). En annan beskrivning av självskadebeteende finns i Bibeln när Jesus möter en man som
var besatt av onda andar och skar sig själv med
stenar (Markusevangeliet 5:3–5). Från Sverige finns
en historisk beskrivning av Sara Stina, född 1763,
som insjuknade med buksmärtor som tonåring.
Hon beskrevs som mycket aggressiv och självdestruktiv och svalde nålar, porslinsskärvor, bet
sig själv i armarna, slogs och försökte strypa sig
själv (Johannisson, 1997). I modernare tid har flera
kända personer trätt fram och berättat om sitt självskadebeteende. Prinsessan Diana, till exempel, var
öppen om sitt självskadebeteende och efter henne
har flera biografiska böcker utkommit. På senare år
har fenomenet belysts i media och populärkultur.
Tidigare sågs självskadebeteende som ett uttryck
för svår psykisk sjukdom, men nu finns en ökad
medvetenhet om att beteendet är vanligt förekommande även i grupper utan allvarlig psykisk ohälsa.
Prevalens
ungdomar till 15–25 procent (Heath, Schaub, Holly,
& Nixon, 2009; Jacobson & Gould, 2007) men
enskilda studier har även påvisat högre frekvenser.
Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket. Främst beror det på att olika definitioner och mätmetoder använts. Det råder dock
konsensus om att självskadebeteende är vanligast
förekommande hos ungdomar och unga vuxna.
Nyligen har svenska undersökningar genomförts
av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet
och gymnasiet och de har gett relativt samstämmiga resultat. När ungdomar fått svara på frågor från
en checklista med exempel på olika självskade­
beteenden svarar 35–42 procent att de vid åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon
av de omnämnda metoderna under det senaste
halvåret eller året (Jutegren, Kerr & Stattin, 2011;
Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin, 2013). I exemplen ingår både lindrigare och allvarligare former av
självskadebeteende. Merparten av ungdomarna
i icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken
på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh &
Lundh, 2012). Högre frekvenser rapporteras ofta
när omfattande frågeformulär används där många
olika självskadebeteenden efterfrågas, jämfört med
enfrågeformulär (Zetterqvist et al., 2013; Landstedt
& Gådin, 2011). Internationellt uppskattas förekomsten av icke-suicidala självskadehandlingar hos
Socialstyrelsen för register över orsaker till slutenvård. Det är här viktigt att komma ihåg att de flesta
med självskadebeteende aldrig söker vård för sina
skador och av de som söker vård blir endast ett
fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att
sjukhusvård för självskadebeteende är vanligast i åldern 15–24 år, och att inläggning är vanligare bland
kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar
av kvinnor i åldern 15–24 år ökat med 50 procent
för att nå en topp 2008. Därefter har en viss
minskning skett men prevalensen är fortfarande
väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett
en ökning den senaste tioårsperioden tros bero
främst på att fler män vårdas efter självskada. Vård
efter självskada är dock fortfarande vanligast bland
unga kvinnor (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt
att notera att det rör sig om de patienter som sökt
sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren
korrekt dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att
medvetenheten hos vårdpersonal om självskade­
beteende stadigt ökat sedan 1990-talet och att
detta kan förklara en del av den ökade prevalensen.
2
Genusperspektiv
kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad
gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar
oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I
behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga
kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är
kunskapen om behandling av resterande patientgrupper begränsad (män, barn, äldre och andra
etniska grupper).
Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier
publicerats där man inte funnit könsskillnader,
och självskadebeteende verkar vara vanligare hos
pojkar än man tidigare trott (Rodham & Hawton,
2009). Det finns visst stöd för att pojkar och
flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel
Samsjuklighet
man i longitudinella studier funnit att självskade­
beteende ökar risken för självmordsförsök (Guan,
Fox & Prinstein 2012; Wilkinson, Kelvin, Roberts,
Dubicka & Goodyer, 2011). Forskning har också
visat att individer med både icke-suicidal och suicidal självskada är en särskilt utsatt och problemtyngd grupp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012).
Det är viktigt att vid bedömning av självskade­
beteende undersöka vilka andra sjukdomar och/
eller funktionsnedsättningar personen uppvisar.
Vanliga diagnoser är ätstörning, ångest, depression, borderline personlighetsstörning, posttraumatisk stress eller missbruk (Jacobson & Gould,
2007). Både i kliniska och icke-kliniska grupper har
Riskfaktorer
vid depressiva symptom och dålig sömn (Lundh,
Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011; Lundh, Wångby-Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011).
Faktorer som återkommande diskuteras som riskfaktorer för självskadebeteende är svårigheter att
hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociation),
svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor,
negativ självbild, psykiatriska sjukdomar (se ovan),
olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig försummelse, fysiska, emotionella eller
sexuella övergrepp och anknytningsproblem). Låg
socioekonomisk status (exempelvis fattigdom eller
arbetslöshet), ensamhet, svåra livshändelser och
kroppslig sjukdom har också ett starkt samband
med självskadebeteende (Gratz, 2003; Klonsky &
Glenn, 2009; Meltzer et al., 2002; NICE, 2004). Mer
nyligen har en svensk studie undersökt drygt 1 000
högstadieungdomar och funnit att andra psykiska
besvär utgör en riskfaktor för självskade­beteende
(Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011). För
flickor ökar även risken för självskadebeteende
Det är dock för tidigt att med säkerhet tala om
riskfaktorer då de flesta studierna som gjorts inte
följt individer under en längre tid. Bland möjliga
skyddsfaktorer nämns ofta effektiva strategier för
att hantera negativa känslor samt socialt stöd
(Klonsky & Glenn, 2009).
Det finns idag inte någon stor kunskap om förhållandet mellan etnicitet och självskadebeteenden i
Sverige. I en studie har man funnit att vissa grupper med en eller båda föräldrarna födda i annat
land än Sverige hade en högre förekomst av självskadebeteende jämfört med personer vars båda
föräldrar är födda i Sverige (Jablonska, 2011).
Togs socioekonomiska faktorer med i beräkningen
3
försvann dock detta samband för flera av de grupper som undersöktes.
bisexuella personer, sannolikt eftersom de i högre
grad riskerar att utsättas för diskriminering och trakasserier än heterosexuella individer (NICE, 2004).
Detta gäller även transsexuella och queerpersoner
(Little, 2001).
Vissa studier tyder på att självskadebeteende kan
vara mera vanligt förekommande bland homo- och
Självskadebeteendets funktion
(Nock & Prinstein, 2004). Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet man inte
idag. Sannolikt handlar det om en kombination av
biologiska och psykologiska mekanismer, såsom
distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden
det innebär att genomföra ett beteende som
stämmer överens med hur man ser på sig själv (till
exempel bestraffning vid självkritik). Hos ickekliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att
sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson,
Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta kan till exempel innebära att självskadebeteendet också syftar
till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få
hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Självskadebeteenden är ibland kopplade till att personen
upplevt att denne inte lyckats få gensvar i sina
försök att kommunicera med omgivningen (Hagen,
Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Detta
behöver också tas på allvar och inte avfärdas med
att individen ”bara vill ha uppmärksamhet”.
För omgivningen kan självskadebeteende vara
svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en
människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett
sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är
att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att
närmare undersöka vad det är som föregår samt
följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att planera behandling.
Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande
ungdomar och vuxna, för att självskadebeteende
fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007).
Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så kan
det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att
få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor,
tankar och upplevelser (Chapman, Gratz & Brown,
2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt
för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget
Anhöriga
Anhörigas engagemang kan vara en viktig
skyddande faktor. Är personen som lider av ett
självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas
om den vill att de anhöriga ska få informeras och
involveras, om det inte är uppenbart olämpligt
(NICE, 2011). Det kan vara klokt att berätta för
personen som skadar sig själv att öppenhet om
självskadebeteendet kan hjälpa de anhöriga med
den oro de förmodligen känner.
godogöra sig den. För detta krävs att de anhöriga
har förståelse och kunskap om självskadebeteende. I samtal med anhöriga bör man därför tillhandahålla informationsmaterial tillsammans med
muntlig information. Informationen bör omfatta
en beskrivning av vad självskadebeteende är, råd
om hur den anhörige kan stödja personen med
självskadebeteende och kontaktuppgifter för vart
de kan vända sig vid kris.
Anhöriga kan hjälpa personen som skadar sig själv
att bli motiverad till behandling och att bättre till-
Anhöriga är en utsatt grupp med ökad risk för
egen psykisk ohälsa och bör därför informeras om
4
att de har rätt att få hjälp och bedömning av sin
egen hälsa, samt vart de kan vända sig för att få
en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste
ges att ställa frågor.
I mötet med anhöriga kan man berätta om de typer
av stöd som finns för anhöriga till personer med
psykisk sjukdom. Det är kommunen som enligt socialtjänstlagen är skyldig att erbjuda olika former av
stöd åt anhöriga som vårdar sina nära. Det kan skilja
mellan olika kommuner vilken typ av stöd man kan
få. Andra vägar till information är via olika föreningar.
Nu vet du mer om självskadebeteende.
Är du redo att testa dina kunskaper?
> Klicka här för att komma till testet
