Recidiverande
candidavulvovaginit
Patogenes, behandlingsstrategier
och forskning
Ultragyn Sophiahemmet
160517
Sophia Ehrström, Med Dr, Spec Kvinnosjukdomar och
Förlossning, Ultragyn Sophiahemmet, Karolinska Institutet
Fall 1
• 22-årig frisk kvinna
• Pojkvän sedan nio
mån, UVI x flera.
Antibiotika
• klåda, torrhet och
sprickor
• Svampkrämer-värre
• sveda i samband med
samlag
• Krävande juridikstudier,
Stress!
Introduktion
• Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet
• 75% av alla kvinnor. 5-8% RVVC; minst 4 inf/år
• C.albicans 90 %, C.glabrata 4 %, C.parapsilosis,
C.tropicalis, C.krusei och S.cerevisiae 1 %
• Varför viktigt att behandla?
– Ger mycket lidande och stora hälsovårdskostnader
– 75 % av kvinnor med lokaliserad provocerad vulvasmärta
har haft upprepade svampinfektioner
Klinik RVVC
• Initialt akut vulvovaginit
med typisk
kesoliknande flytning
Klinik RVVC
• Efter upprepade
infektioner övergång
till vulvit
– torr röd slemhinna
– sprickor interlabialt
eller i perineum
– sveda!
Candida med
typisk spricka
interlabialt
foto: Eva Rylander
Klåda och sveda hos kvinnor
med ”svamp”
•
•
•
•
•
•
•
•
upprepade lokalbehandlingar
överdriven hygien
torra slemhinnor
bakteriell vaginos
kondylom
herpes genitalis
dermatos
dermatit
Diagnostiska metoder
• Wet smear
– 60 % sensitivitet
– BV!
• Odling
– Typning
– Resistens
• (Biopsi)
• PCR (forskning)
Hyfer har trängt
ner i epitelet
Patogenes: klarlagda faktorer
•
•
•
•
•
antibiotikakurer
diabetes mellitus
graviditet
cytostatikabehandling
proinflammatoriska
genetiska markörer
• stress?
Morning awakening cortisol vid
RVVC
• Lägre morgonstegring av cortisol i saliv hos kvinnor
med RVVC (p=0.002)
• Lägre medelvärden av cortisol hos kvinnor med
RVVC
Etiologi som har diskuterats
•
•
•
•
•
•
•
p-piller?
IUD?
allergi?
partner?
oralsex?
ändrad vaginalflora?
diet?
• Forskning- ej konklusiva resultat
Minskat sockerintag-fungerar
det?
•
Kvinnor med dåligt reglerad DM får
lättare RVVC
•
Jästsvamp växer in vitro i en glukosrik
miljö
•
Förhöjda halter av glukos i urinen
hos kvinnor med RVVC och pågående
infektion (Horowitz 1979)
•
Lätt försämrad glukostolerans hos
kvinnor med RVVC (Donders 2002)
•
Vaginala nivåer av glukos tidigare inte
analyserat
III. Glucose in Vaginal Secretions Before and After
Oral Glucose tolerance testing in women with and
without recurrent vulvovaginal candidasis
Ehrstrom S, Yu A, Rylander E
Obstet Gynecol 2006;108:1432-7
• Material
– 38 kvinnor med RVVC
– 45 friska kontroller
• Metod
– Peroral glukosbelastning med 75 g glukos
– Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2
timmar efter OGTT.
– HbA1C, BMI
Behandling RVVC
Det finns ingen botande behandling för RVVC
Mål med behandlingen:
Minska symptom
Förebygga återfall
genom att:
– Minska kolonisering
– Förlänga tid till nästa återfall
– Behandla sprickor
• Asymptomatiska bärare av C.albicans (ca 20 % av fertila
kvinnor) skall ej behandlas
• Inget stöd för behandling av asymptomatisk partner
Vad orsakar symptomen vid
RVVC?
•
•
•
•
inflammation
sveda
torra slemhinnor
sprickor
• Hur ska detta behandlas?
Basbehandling RVVC
• 1. Peroral behandling:
– T. Fluconazol 150 mg 2 ggr/vecka i 6
veckor (J Sobel N Eng J Med 2004)
– Fluconazol 50 mg dagl i 1-2-(6) månader,
ssk vid sprickbildning
• 2. Oljeregim!
– Undvik tvål/vatten
– Olja, Locobase repair eller vitt vaselin
– minskar klådan, behandlar torrhet, och
förebygger sprickbildning
• 3. Undvik upprepade lokalbehandlingar!
Problemfall i kliniken
• Svarar ej på behandling
– Odla! Resistens ovanligt i Sverige, men växer det någon
ovanlig sort?
– Flera serier i USA visar >30% non-albicans Candida-arter
– Indikation för biopsi?
– Utveckling av vestibulit?
• Xylocaingel
• Tål ej Fluconazol
– Itrakonazol (Sporanox®) 100 mg x1xXIV
• vid överkänslighet mot fluconazol
• GI-besvär, acne, huvudvärk, hjärtrytmrubbning
(KI: läkemedel som förlänger QT-intervallet)
Tänk på…
..att
ompröva diagnosen!
BV 10-15 % coexistens
överdriven hygien och upprepade
lokalbehandlingar
Uteslut dermatos/dermatit
STD
ODLA!
Fall 2
• Kvinna född-55
• Diabetes Mellitus typ II, obesitas,
vitiligo
• Mångåriga besvär av klåda, sveda,
brännande känsla
• Svampodling ofta pos
• Lichen simplexbild
Orsaker till underlivsbesvär
ändras med kvinnans åldrande
•
•
•
•
•
Östrogenbrist
Lichen sclerosus
eksem
polyp i livmodern
cancer
• Hormonbehandlade kan få svamp
OES20140219PSE02
Estradiolproduktion i ovarier
Första
ovulatione
n
Menopaus
Menarche
Atrofi
Sekundär
könsutveckling
10
20
30
40
50
60
70
Illustration Eva Rylander modifierad av Helena Lunding.
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
08-550 520 00 www.pfizer.se
Eva Rylander, Boken Underverket sid 9.
80
Ålder
OES20140219PSE02
Symtom i vulva/vagina vid östrogenbrist
1
Urogenitalt
åldrande
Östrogenbrist
Atrofi i
vaginalslemhinnan
Atrofi i blås- och
uretraslemhinnan
• Torrhet i vagina
• Klåda, sveda i
underlivet
• Smärtor under/efter
samlag
• Flytningar, ibland
blodtillblandade
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
08-550 520 00 www.pfizer.se
Ökad mottaglighet för
infektioner i nedre
urinvägar och vagina
•
•
•
•
Sveda vid miktion
Täta trängningar
Urinläckage
Nykturi
1. Behandling av symtom vid klimakteriebesvär, SBU-rapport 2002, kap 4. s. 6465.
Lokala östrogenprodukter
Fall 3
•
•
•
•
•
Atrofisk vaginit
Vagifem/oestring
Lichen sclerosus
Dermovat
Besvär med klåda och sveda. Vad
orsakar besvären?
Behandling av C.glabrata
• Oftast asymptomatisk
– Behandla endast vid symptom!
– Svårbehandlat vid diabetes typ 2
• Azoler fungerar endast i 50 % av fallen (resistensbesked!)
• 1. Clotrimazol 200 mg tn v a d i 2v
• 2. Borsyrevagitorier 600 mg tn i 14 dagar 70% effekt.
Underhållsbeh 2 ggr/vecka i 4-8 v
• Nystatin 5 ml x 3 i 2 v
• (Flucytocin vaginalt eller peroralt)
• (Amfotericin B vaginalt)
Behandling av C tropicalis,
C parapsilosis
• Samma behandling som för C albicans
– fluconazol enligt basbehandling
– Itrakonazol vid C parapsilosis,
fungerar inte vid C tropicalis
•
Behandling av C krusei och
S cerevisiae
C krusei
–
–
–
–
Mkt svårbehandlat, gör resistensbesked
resistent mot flukonazol
1. Clotrimazol
2. Borsyrevag 600 mg tn i 2v, 2 vag/vecka
underhållsbeh 4-8 v
– 3. Metylrosanilin (gentianaviolett) har
visats effektiv mot C krusei in vitro
• S cerevisiae
– Svårbehandlad, resistent mot fluconazol
– 1. Clotrimazol
– 2. Borsyrevagitorier
Andra svampmedel
– Nystatin (Mycostatin® ): vag/kräm finns utomlands
– Metylrosanilin: penslas lokalt (toxiskt)
– Amfotericin B: vag finns utomlands 50 mgx1xXIV:
70 % effekt
– Flucytosine:5g kräm intravaginalt i två veckor, kan
användas i kombination med Amfotericin B
– Ketokonazoltabletter
– Voriconazol (Mkt dyrt)
PUB Med sökning 150511
• Itraconazol månadsvis bättre än homeopati (BJOG
2009)
• Nya behandlingsstudier
– Donders långtidsbehandling fluconazol AJOG 2008
– Sobel 2009: tänk på att göra en resistensbestämning om
fluconazol ej fungerar
• Genetikstudier
• Review lactobaciller vid urogenitala infektioner. Fler
studier behövs!
• Immunförsvaret- vaccinstudier in vitro lovande.
