Tema: Pediatrik - Dietistaktuellt

ORGAN för sveriges kliniska dietister
VOLYM XXIV • NUMMER 1 • FEBRUARI • 2015
Tema: Pediatrik
O rga n f ö r
S v e r i g es K l i n i ska D i e tiste r
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
TEMA: Pediatrik
[email protected]
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
Ledare: Varför är SBU:s resultat om kost tillägg så osäkra?6
Näringsintag för tillväxt och hälsa hos för tidigt födda
10
Födoämnesreaktioner hos barn
14
Fortbildningsdagar för barndietister
16
Surveillance of childhood obesity in Sweden
22
Nutrient intake values for children
26
IDNT har blivit eNCPT och är numera gratis
30
Ny upplaga av Livsmedelsvetenskap
32
De Nordiska näringsrekommendationerna KVA-symposium
34
Motiverade samtal - dietister och fysioterapeuter
40
Dagar med levnadsvanor i focus
42
DRF informerar
50
Kommande nummer
Nr.
Manusstopp Utgivning
2/156 mars
27 mars
3/15
8 maj
29 maj
4/15
22 aug
12 sept
Prenumerationer
295 kr/år
10
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
14
18
TS-kontrollerad upplaga 2013:
5.900
22
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
4
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
26
42
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
ledare
Anne-Marie Boström
Leg sjuksköterska, Docent
Karolinska Institutet
Ylva Orrevall
Leg dietist, Med Dr
Karolinska Universitetssjukhuset
Varför är SBU:s resultat om kosttillägg
så osäkra, trots mängden av studier?
I
början av november 2014 publicerades SBU-rapporten
Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Rapporten grundar sig på nio randomiserade
kontrollerade studier som undersökt effekterna av kosttillägg
för personer, som är 70 år eller äldre, och som är undernärda
eller som tillhör en riskgrupp med ökad risk för undernäring.
De slutsatser som presenteras konstaterar att ett fåtal studier
har redovisat en liten ökning av kroppsvikt och handgreppsstyrka, men att det generellt saknas vetenskapliga resultat om
nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som
är undernärda eller som tillhör en riskgrupp.
Vi vet att många undrar varför resultaten i rapporten är så
osäkra och vaga när vi vet att det finns så många studier som
undersökt effekten av kosttillägg. Exempelvis så får man 1877
träffar vid en sökning i Pubmed med sökorden oral nutritional
supplement (dvs det engelska ordet för kosttillägg) och Clinical trial. Då vi har medverkat i expertgruppen för denna SBUrapport vill vi berätta om varför ingen stark evidens kunde
rapporteras trots detta stora antal studier inom området och
hur vi gått tillväga när vi sammanställt dem.
En SBU rapport bygger på en stringent metod som innebär
att arbetet börjar med att man preciserar vilken population/
patientgrupp, vilken typ av intervention och vilka effekter
som ska undersökas, samt vilken studiedesign som ska inkluderas. I SBU-rapporter där effekter av en behandling ska
undersökas inkluderas enbart randomiserade kontrollerade
studier. I arbetet med denna rapport var uppdraget att sammanställa kunskapsunderlaget för effekter av kosttillägg för
de mest sjuka äldre. Det finns dock ingen definition av vad
som avsågs med de mest sjuka äldre. Expertgruppen diskuterade denna problematik, och SBU:s nämnd och vetenskapliga
råd beslöt att i brist på definition sätta en åldersgräns på 70 år
eller äldre. Detta gjordes utifrån antagandet att i åldersgruppen 65-70 år är det ett fåtal personer som kan bedömas vara
de mest sjuka äldre eller ”sköra”.
I nästa steg görs en noggrann litteratursökning utifrån vald
population och intervention. När expertgruppen gick igenom de artiklar som hade identifierats i databassökningarna
visade det sig att i flertalet av studierna ingick det även yngre
personer (<70 år). Detta och de övriga strikta urvalskriterierna
gjorde att av de 475 artiklar som identifierades i sökningen
så återstod endast nio studier. En annan försvårande omständighet var att de studier som inkluderades i översikten
hade genomförts i olika vårdmiljöer och rekryterat väldigt
olika patientgrupper; allt från kvinnor som opererats akut för
6
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
höftfraktur till personer som bodde på ålderdomshem. Det
fanns även en stor variation av hur man i respektive studie
hade gjort bedömningen om huruvida personen var undernärd eller tillhörde en riskgrupp för undernäring; allt från
MNA-bedömningar till att läkaren hade gjort en bedömning.
Det som förvånade oss var att till skillnad mot hur dietister
arbetar så fick försökspersonerna en standardordination av
kosttillägg som inte utgick från vare sig behov eller intag.
Interventionerna med kosttillägg per dag varierade mellan
200-800 ml, 200-1200 kcal och 15-47 gram protein och behandlingstiden varierade mellan 2-6 månader. Därtill hade
studierna rapporterat effekter av kosttillägg på olika sätt. Ett
centralt mått som vikt hade rapporterats på många olika
sätt. Två studier rapporterade förändring i kilo, fyra studier
rapporterade enbart procentuell viktförändring. En studie redovisade både vikt och procent. Tidpunkterna för uppföljning
varierade också från 2,5 månader till 12 månader. När man
betraktar hur olika de nio studierna var upplagda avseende
population och intervention, och på vilket sätt studierna hade
valt att mäta och rapportera effekter av kosttillägg så är det
inte förvånande att SBU inte kunde rapportera resultat med
hög evidens. Det är mycket svårt att sammanväga resultat
från studier som har så olika upplägg.
Det som är viktigt att komma ihåg när man läser rapporten
är dock att även om resultaten är osäkra betyder det inte
att kosttillägg är verkningslöst. Det betyder att vi inte säkert
vet utifrån det vetenskapligt underlag som utgörs av denna
SBU-rapport vilka effekter kosttillägg har generellt sett eller
för bestämda undergrupper av äldre personer. Vi vill dock
poängtera att i arbetet med denna rapport har vi dock inte
funnit något som talar för att man ska sluta använda kosttillägg som behandling så länge som insatta åtgärder baseras
på en noggrann utredning och värdering av näringsbehov
och näringsintag samt att insatta åtgärder följs upp.
Självklart kan vi alltså fortsätta att ordinera kosttillägg till de
som vi bedömer har behov av det och där kosttillägg är en
lämplig åtgärd. Men vi ska också komma ihåg att kosttillägg
är bara en av många åtgärder som kan öka äldre personers
näringsintag. Andra åtgärder kan exempelvis vara att förbättra måltidsmiljö och måltidssituation, bättre anpassning
av måltider samt hjälp med inköp och matlagning i hemmet.
Vår erfarenhet, vilken också överensstämmer med vetenskapliga studier, är att genom att arbeta i multiprofessionella
team och diskutera den äldres behov utifrån olika aspekter
når vi bäst resultat.
Tema: Pediatrik
Noterat
Kostundersökningsmetoder kan visa fel energiintag bland unga
K
ostundersökningsmetoder behöver
utvecklas för att förbättra deras tillförlitlighet och användarvänlighet. En avhandling
från Umeå universitet visar att metoder som
använder nya tillvägagångssätt och tekniker,
såsom digitalkameror och smartphones, inte
löser problemet med att ungas energiintag
underskattas.
– De nyutvecklade kostundersökningsmetoder fångar inte hela energiintaget bland
barn, ungdomar och unga kvinnor, säger Åsa
Svensson, som utvärderat dessa metoder i sin
avhandling.
Kostundersökningsmetoder används bland
annat i studier om människors kostvanor
för att hitta samband mellan kostintag och
hälsoutfall, och för att ta fram näringsrekommendationer. Traditionella kostundersökningsmetoder är krävande och har flera felkällor. Det leder ofta till att individers energiintag
i koststudier är lägre än vad som förväntas
utifrån deras uppmätta energiomsättning.
Metoder som inte ger tillförlitliga resultat kan
leda till felaktiga slutsatser.
Resultaten från avhandlingens fyra delstudier visade på en underskattning av energiintaget med de nyutvecklade metoderna.
Förmågan att rangordna individerna enligt
energiintag var generellt låg. Liksom i tidigare
studier underskattades energiintaget i högre
grad hos individer med övervikt/fetma eller
högre BMI. Barn och ungdomar underskattade sitt energiintag mindre om deras kostregistrering innefattade minst en helgdag.
– Fokus för vidareutveckling av kostregist-
FAKTA
Avhandlingen baseras på data från fyra
olika studier där olika nyutvecklade
kostundersökningsmetoder användes. I
en studie användes en kort kostenkät på
unga gravida och icke-gravida kvinnor.
I en annan studie samlades kostdata
in för 2-9-åringar från åtta europeiska
länder med hjälp av en datoriserad
24-timmars recall som besvarades av
föräldrarna. Data från studien användes
för att jämföra barnens sockerintag
under vardagar, fredagar och helgdagar. I en tredje studie genomförde
8-12-åringar med övervikt eller fetma en
kostregistrering med hjälp av digitalkamera vid upprepade tillfällen. I en fjärde
studie utvecklades och användes en
nyutvecklad smartphoneapplikation för
kostregistrering bland 15-åringar.
reringsmetoder där teknik används bör vara
på att förenkla för användaren, till exempel
genom att automatisera registrering av
livsmedel och portionsstorlekar i så hög grad
som möjligt. Detta är speciellt viktigt om metoden ska användas av barn och ungdomar.
Avhandlingen undersöker också skillnader
i barns sockerintag. Resultatet visar att barns
sockerintag var generellt högt och som högst
under helgen. Sockerintaget på fredagar var
högre än på andra vardagar, men lägre än på
helgdagar. Åsa Svensson menar att undersökningar av barns sockerintag därför bör
inkludera såväl vardagar som fredagar och
helger. Föräldrar har vanligtvis störst möjlighet att påverka barnens intag under heldagar
men insatser för att minska sockerintaget
bland barn bör fokusera på såväl helgdagar
som fredagar då intaget under dessa dagar är
som störst.
– Det är viktigt att sockerintaget kan
utvärderas i jämförelse med näringsrekommendationer som gäller tillsatt socker. För att
detta ska vara möjligt i framtida studier bör
information om mängden tillsatt socker i livsmedel inkluderas i de databaser som används
för beräkning av mängden näringsämnen i
kosten.
Källa: Umeå universitet
Barn som äter medelhavskost har mindre risk för övervikt
B
arn som baserar sin kost på medelhavsdietens principer har 15 procent mindre
risk att utveckla övervikt och fetma. Det visar
en internationell studie i åtta länder som leds
från Sahlgrenska akademin.
I den aktuella studien har en internationell grupp forskare undersökt vikt, längd,
midjemått och fettprocent hos omkring 10
000 barn i Sverige, Tyskland, Spanien, Italien,
Cypern, Belgien, Estland och Ungern.
Resultaten, som presenteras i Bulgarien
idag vid den årliga europeiska konferensen
om fetma, visar att barn som baserar sin kost
på reglerna för den så kallade medelhavsdieten har 15 procent lägre risk att bli överviktiga
eller feta jämfört med andra barn. Resultaten
var oberoende av barnens ålder, kön, socioekonomisk status och hemland.
8
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
I studien fick föräldrarna via enkäter och
ett urval telefonintervjuer svara på frågor om
barnens kostvanor. Svaren poängsattes så att
större följsamhet mot medelhavsdieten, det
vill säga mycket grönsaker, frukt, nötter, fisk
och och spannmål, gav högre poäng.
Överraskande nog visar resultaten att
svenska barn är “bättre” på att följa medelhavsdietens principer än barn i medelhavsområdet: de italienska barnen hamnade tvåa i
poängskalan, medan barn i medelhavslandet
Cypern placerade sig sist.
– Benägenheten att följa en medelhavsliknande kost tycks alltså vara oberoende
av den geografiska hemvisten. Det här bör
EU ta fasta på genom att ge medelhavsdieten större uppmärksamhet i strategier för
förebyggande av fetma, inte minst i de länder
där vi ser en lägre benägnhet att följa dietens
principer, säger Gianluca Tognon, forskare vid
Sahlgrenska akadmin, som lett den internationella studien.
Källa: Sahlgrenska akademin
Tema: Pediatrik
Aktuell avhandling
Betydelsen av tidigt näringsintag för tillväxt
och hälsa hos extremt för tidigt födda barn
The impact of early nutrition on extremely preterm infants
T
El i s abe t h S toltz
S jö st r öm
Universitetslektor/Med.Dr/
leg. Dietist
Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet
elisabeth.stoltz.sjostrom@
umu.se
10
vol. XXIV
No 1
februari 2015
ack vare stora framsteg inom den
neonatala intensivvården kan nu allt
fler extremt för tidigt födda barn räddas
till livet. Den stora utmaningen är att förbättra
långtidsprognosen för de överlevande för att
optimera barnens utveckling och hälsa. Dessa
barn sjukhusvårdas oftast till fullgången ålder
(ca 3-4 månader) och bör under denna period
flerdubbla sin vikt (från t ex 700 g till 3500 g).
Det är lätt att inse att detta ställer höga krav
på adekvat näringstillförsel. Trots en förbättrad medicinsk vård är undernäring och postnatal tillväxthämning vanligt förekommande
hos denna patientgrupp. Målet är att näringstillförseln fram till fullgången ålder skall bidra
till kroppssammansättning, tillväxt och organutveckling motsvarande den intrauterina fos-
DietistAktuellt
terutvecklingen. Extremt för tidigt födda barn
har en försämrad tillväxt långt upp i skolåldern
(1), uppvisar försämrad kognitiv utveckling (2),
har ökad risk för beteendeproblem (3) och löper hög risk för synnedsättning (4). Ett optimalt
näringsintag påverkar sannolikt hjärnans tillväxt
och utveckling hos dessa små och sköra barn (57). Många extremt för tidigt födda barn drabbas
av prematuritetsretinopati (ROP), en ögonsjukdom som i värsta fall kan leda till blindhet. Det
finns viss evidens som visar på nutritionens betydelse för att minimera risken för allvarlig ROP
(8). Hittills finns endast mycket begränsande data där sambandet mellan den tidiga nutritionen
och senare hälsa undersökts hos dessa högriskpatienter och behovet av populationsbaserade
studier är därför mycket stort.
Tema: Pediatrik
”Oberoende av en rad riskfaktorer sågs samband mellan ett högre energi- och proteinintag med en bättre tillväxt
av vikt, längd och huvudomfång. Ett högre intag av folat var associerat med bättre viktutveckling och längdtillväxt medan ett högt intag av järn visade samband med sämre längdtillväxt”
Det övergripande syftet med vår studie var att undersöka
betydelsen av det tidiga näringsintaget och dess samband med
tillväxt och korttidssjukdom hos extremt för tidigt födda barn
i Sverige.
Mer specifika syften var att undersöka hur mycket av energi, protein, fett, kolhydrater samt vitaminer och mineraler som
barnen fick, och jämföra det med det uppskattade behovet. Vi
ville även undersöka vilken näring som barnen fick under sjukhusvistelsen med fokus på enteralt intag och bröstmjölk. Eftersom ROP utvecklas under den första levnadsmånaden var
det angeläget att undersöka det tidiga näringsintaget och eventuellt samband med utveckling av den svårare graden av ROP.
Många extremt underburna barn drabbas även av öppetstående
ductus (PDA) och eftersom kirurgiskt ingrepp är vanligt förekommande som åtgärd är det viktigt att belysa näringsintaget
under operationsveckan och jämföra det med det uppskattade
näringsbehovet.
försel, berikningsprodukter,
vitaminpreparat, mineraltillskott, elektrolyter registrerades för de första 28 levnadsdagarna. Därefter samlades
data för en dag per vecka
(dag 35, 42, 49 etc.) under
resterande sjukhusvistelse.
Mängd givna blodprodukter, läkemedel och andra
intravenösa infusioner registrerades även i databasen. Nutritionsrelaterade
biomarkörer från laborationsprover samlades även in.
Omfattande bakgrundsuppgifter som neonatal sjuklighet,
behandlingsinsatser och dödlighet har samlats prospektivt för
barnen i EXPRESS studien (9, 10). I samarbete med styrgruppen för EXPRESS har vi kunnat inkludera bakgrundsdata och
neonatal sjuklighet med insamlad nutrition- och tillväxtdata i
våra analyser.
Vi fann ett tydligt samband mellan tidigt näringsintag och
barnens tillväxt under de första 70 levnadsdagarna (11). I medeltal var barnen födda i gestationsvecka 25 + 2 dagar och medelvikten var 765 gram (n=531). Barnen visade dålig postnatal
tillväxt, men en viss catch-uptillväxt för vikt och huvudomfång
kunde ses efter den första levnadsmånaden (Figur 1). Längdtillväxt visade ett annat mönster än vikt och huvudomfång och
en blygsam catch-up av längd kunde ses efter 42 levnadsdagar.
Mor med sitt 10 veckor för tidigt födda barn, Kapiolani Medical Center,
Honolulu, Hawaii (Foto: Polihale)
Fem delstudier ingick i det avhandlingsarbete som jag försvarade den 28 maj 2014. Det aktuella avhandlingsarbetet innefattar retrospektivt insamlad data för 602 extremt för tidigt födda
barn (< 27 gestationsveckor) födda i Sverige mellan 1 april
2004 och 31 mars 2007. Födelsekohorten är ursprungligen från
Extremely Preterm infants in Sweden Study (EXPRESS) (9).
Uppgifter om tillväxt och den tidiga nutritionen under sjukhusvistelsen hämtades från barnens journaler. Totalt är 45789
tillväxtregistreringar gjorda och ett detaljerat näringsintag
för 21332 individuella dagar är registrerade i en unik databas
(www.nutrium.se) för hela kohorten.
Det dagliga intaget av all enteral och parenteral näringstill-
Figur 1. Tillväxt hos extremt tidigt födda barn under de första 70
levnadsdagarna. Medelvärden med 95% CI. En horisontell linje på 0
SDS motsvarar genomsnittlig normal fostertillväxt enligt referens
Niklasson A, Albertsson-Wikland K, 2008.
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
11
Tema: Pediatrik
Under de första 70 levnadsdagarna fick barnen mindre energi
och protein än uppskattat behov (Tabell 1).
barnets födelse, medan innehållet av kolhydrater i bröstmjölken
ökade under de första tre veckorna för att sedan stabiliseras.
Då det är vanligt att extremt för tidigt födda barn drabbas
av
PDA
undersöktes näringstillförsel hos de barn som opereraTabell 1. Intag av vätska, energi och makronutrienter under de
des
för
PDA
(14). Totalt var det 140 barn i studiekohorten som
första 70 levnadsdagarna hos extremt tidigt födda barn.
opererades. Näringsintaget under operationsveckan analyserades (operationsdag, tre dagar innan och tre dagar efter). Under
Intag, (kg/d)
0–7 dagar
8–28 dagar
29–70 dagar
Uppskattat
samtliga dagar var intaget av energi, protein och fett lägre än
Antal, n
493
466
394
enteralt behov*
uppskattat behov. Intag av energi, protein och fett var allra lägst
under operationsdagen samt hos de barn som opererades under
Vätska, mL
135 ±20
174 ±18
174 ±15
≥ 135
den första levnadsveckan.
Sammanfattningsvis visade studien att extremt för tidigt
Energi, kcal
66 ±10
114
±17
132 ±14
115 – 135
födda barn hade ett lägre intag av energi och näringsämnen än
uppskattat behov och uppvisade en svår postnatal tillväxthämProtein, g
2.1 ±0.6
3.3
±0.5
3.3 ±0.5
4.0 –4.5
ning. Ett högre energi- och proteinintag under de första 70 dagarna hade starkt samband med bättre tillväxt av vikt, längd
Kolhydrater, g
9.1 ±1.3
12
±13
13
±1.3
9.0 – 15.0
och huvudomfång. Intaget av flera mikronutrienter var lägre
än uppskattat behov. Ett lågt intag av folat hade samband med
Fett, g
2.2 ±0.8
5.7
±7.2
7.2 ±1.2
5.0 –8.0
sämre vikt- och längdutveckling medan ett högt järnintag hade samband med sämre längdtillväxt. Optimerat intag av enEnteral vätska, %
28
68
94
ergi, protein och folat samt reducerad mängd av blodtransfusioner kan minska tillväxthämning hos extremt för tidigt födda
Medel ± SD. *Socialstyrelsen 2014.
barn. Eftersom allvarlig ROP är förknippat med synnedsättIntaget av kalcium, fosfor, magnesium, zink, koppar, jod, vitaning och blindhet, kan ett förbättrat energiintag, genom både
min D och folat var lägre än uppskattat behov, medan intag av
enteral och parenteral näringstillförsel under de första fyra levjärn, vitamin K och flertalet av vattenlösliga vitaminer var hönadsveckorna, minska risken för senare handikapp hos extremt
gre. Det höga intaget av järn berodde till stor del av givna blodprematura barn. Barnen fick till mycket stor del bröstmjölk som
transfusioner. Oberoende av en rad riskfaktorer sågs samband
huvudsaklig enteral näring. Innehåll av näringsämnen i mödmellan ett högre energi- och proteinintag med en bättre tillväxt
rars bröstmjölk visade stor variation, både mellan mödrar och
av vikt, längd och huvudomfång. Ett högre intag av folat var asöver tid. Analyser av bröstmjölk, förslagsvis varje vecka under
socierat med bättre viktutveckling och längdtillväxt medan ett
den första månaden, skulle möjliggöra en mer individanpassad
högt intag av järn visade samband med sämre längdtillväxt.
näringstillförsel till dessa barn. De barn som genomgick operaEtt annat spännande fynd vi fann var
tion för PDA fick bristfällig nutrition unsambandet mellan tidigt näringsintag och
der operationsdagen, tre dagar innan och
risk att drabbas av allvarlig ROP (12). Av
tre dagar efter operation. I dagsläget är
inkluderade 498 barn hade 34.5 % diagdet svårt att veta vilken påverkan för barnostiserats med allvarlig ROP (grad 3-5),
nens tillväxt och hälsa denna undernäring
av dessa behandlades 56 %. Resultat från
kan medföra. Men det finns ett tydligt bedetta arbete visade att en ökning av enerhov att förbättra näringsintaget vid ductus
giintaget med 10 kcal/kg/dag var kopplat
operation för dessa barn.
till en 24 % minskning av risken att utResultaten från denna studie har redan
veckla allvarlig ROP hos dessa extremt för
fått stor klinisk betydelse vilket också retidigt födda barn.
sulterat i underlag till bättre nutritionsruVi undersökte även i vilken omfattning
tiner inom neonatalvården i Sverige (15).
extremt för tidigt födda barn fick bröstVi kommer fortsättningsvis att undermjölk under sjukhusvistelsen (13). Denna
söka sambandet mellan det tidiga näringsSpikning av avhandling
delstudie omfattade 586 barn och det enintaget och den kognitiva utvecklingen vid
terala intaget under de första 12 levnadsveckorna undersöktes.
2½ år korrigerad ålder samt vid 6 års ålder i denna population
Under den första levnadsmånaden fick 99 % av barnen bröstav prematura barn. Uppföljningsdata av kognitiva och beteenmjölk, en mycket låg andel av barnen fick modersmjölksersättderelaterade funktioner har redan samlats in inom EXPRESS
ning. Nästan tre fjärdedelar av barnen fick bröstmjölk från sin
kohorten. Vi hoppas att ett förbättrat näringsintag kommer att
mamma. Innehållet av protein, fett och kolhydrater i bröstmjölge bättre tillväxt och hälsa på kort och lång sikt till dessa små
ken från barnens egna mammor analyserades. Våra resultat visaoch sköra barn.
de att innehållet i bröstmjölk varierar stort mellan mammor och
över tid. Proteininnehållet i mödrarnas bröstmjölk sjönk från
Avhandlingen är publicerad digitalt http://umu.diva-portal.org/
2.2 till 1.2 gram per 100 ml under de första 100 dagarna efter
smash/record.jsf ?pid=diva2:715906
12
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
Referenser
1. Farooqi A, Hägglöf B, Sedin G, Gothefors L, Serenius F.
Growth in 10- to 12-year-old children born at 23 to 25 weeks’
gestation in the 1990s: a Swedish national prospective followup study. Pediatrics. 2006; 118:e1452-65.
2. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V,
Holmström G, et al. Neurodevelopmental outcome in extremely
preterm infants at 2.5 years after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2013; 309:1810-20.
3. Gray RF, Indurkhya A, McCormick MC. Prevalence, stability, and predictors of clinically significant behavior problems in
low birth weight children at 3, 5, and 8 years of age. Pediatrics.
2004; 114:736-43.
4. Austeng D, Källén KB, Ewald UW, Jakobsson PG, Holmström GE. Incidence of retinopathy of prematurity in infants
born before 27 weeks’ gestation in Sweden. Arch Ophthalmol.
2009; 127:1315-9.
5. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient
priorities and measurement. Am J Clin Nutr. 2007; 85:614S20S.
6. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley
L, Mance M, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely
low birth weight infants. Pediatrics. 2009; 123:1337-43.
7. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, et al. Persistent beneficial effects of breast
milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of
extremely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics. 2007; 120:e953-9.
8. VanderVeen DK, Martin CR, Mehendale R, Allred EN,
Dammann O, Leviton A, et al. Early nutrition and weight gain
in preterm newborns and the risk of retinopathy of prematurity.
PLoS One. 2013; 8:e64325.
9. The EXPRESS Group. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2009;
301:2225-33.
10. The EXPRESS Group. Incidence of and risk factors for
neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010;
99:978-92.
11. Stoltz Sjöström E, Öhlund I, Ahlsson F, Engström E, Fellman V, Hellström A, et al. Nutrient intakes independently affect
growth in extremely preterm infants: results from a populationbased study. Acta Paediatr. 2013; 102:1067-74.
12. Stoltz Sjöström E, Lundgren P, Öhlund I, Holmström G,
Hellström A, Domellöf M. Low energy intake during the first
four weeks of life increases the risk for severe retinopathy of
prematurity in extremely preterm infants. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2015. (Accepted for publication).
13. Stoltz Sjöström E, Öhlund I, Tornevi A, Domellöf M. Intake and macronutrient content of human milk given to extremely
preterm infants. J Hum Lact. 2014; 30:442-9.
14. Westin V, Stoltz Sjöström E, Ahlsson F, Domellöf M, Norman M. Perioperative nutrition in extremely preterm infants
undergoing surgical treatment for patent ductus arteriosus is
suboptimal. Acta Paediatr. 2014; 103:282-8.
15. Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn. En vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor.
2014. ISBN 978-91-7555-206-4.
NY UTSIDA –
LIKA GOD INSIDA
Nu byter Resource® MiniMax näringsdrycker förpackning, från tetra till flaska.
Lite enklare att använda, lite lättare att
ta med sig. På insidan är MiniMax fortfarande den kompletta näringsdrycken,
framtagen för barn som gillar en rund
och mild smak av choklad, jordgubbe
eller banan/aprikos.
PS. Okej, en till nyhet kan vi faktiskt
bjuda på – nya MiniMax innehåller
ekologisk mjölk och grädde.
PSST, NU MED
EKOLOGISK MJÖLK
OCH GRÄDDE
Tema: Pediatrik
Senaste nytt!
Födoämnesreaktioner hos barn
Nutricia academia arrangerade i november 2014 symposiet Food protein induced gut manifestations –
clinical aspects of GI allergy in childhood med deltagare från Norden, Nederländerna och Storbritannien.
En fullständig sammanfattning inklusive referenser finns hos Nutricia, här följer en kortfattad version.
Födoämnesallergi – trender och riktlinjer
Av K a j s a A sp
Leg dietist, journalist
Mersmak
kommunikation
[email protected]
14
vol. XXIV
No 1
februari 2015
– Allergi är en multisjukdom och det finns
mycket kvar att forska om inom immunologi,
inledde Louise Michaelis, konsult inom pediatrik, immunologi och allergi.
Hon menar att många barnläkare har för dåliga kunskaper om allergi och att specialister ofta saknar helhetsperspektiv. Det finns ett brett
spektrum av symptom och reaktioner på födoämnen: eksem (atopisk dermatit), astma, rinit
samt besvär från magtarmkanalen.
– Genom att jobba i team eller nätverk med
dietister, psykologer, sjuksköterskor och andra
specialistläkare med patienten i fokus, kan vi
hitta den verkliga orsaken till problem i hud el-
DietistAktuellt
ler lungor – istället för att enbart lindra symptomen, menar Louise Michaelis. Om vi ser allergin
som en sjukdom där symptom uppstår i flera olika organ kan vi hjälpa patienten att komma till
rätta med grundorsaken – istället för att medicinera bort problemen. Korrekt diagnos är en förutsättning för att få rätt hjälp och rätt kostbehandling.
Allergiska reaktioner sker när kroppens immunsystem reagerar på ämnen i omgivningen
som normalt sett är ofarliga. IgE-medierade reaktioner är akuta och medför en histaminutsöndring från mastcellerna. De fördröjda icke
IgE-medierade reaktionerna är T-cellsmedierade.
Tema: Pediatrik
Allergi på frammarsch
Allergier och anafylaktiska reaktioner ökar – av
ännu okänd anledning. Hos de yngre barnen är
reaktioner mot mjölkprotein vanligast medan
fisk är den vanligaste orsaken till kraftiga reaktioner hos de äldre barnen. Kroppen har tre barriärer; tarm, hud och lungor. Om dessa inte är
tillräckligt täta uppstår problem. Louise Michaelis talar om ”läckande organ”:
• Hud – IgE-medierade hudreaktioner är
pruritus, erythema, akut urtikaria (lokal eller på
hela kroppen) samt akut angioödem (vanligast
på läpparna, runt ögonen och i ansiktet generellt). Icke-IgE-medierade reaktioner (pruritus,
erythema och atopiskt eksem) kan enbart testas
genom provokation.
• Luftvägar – IgE-medierade symptom kommer ofta från övre luftvägarna (kliande näsa,
rinnsnuva, nysningar) samt irritation i ögonen.
Icke IgE- medierade reaktioner ger ofta hosta
och besvär från lungorna samt systemiska allergiska symptom. Allvarliga reaktioner mot komjölksprotein är tio gånger vanligare hos barn
med astma.
• Tarm – Tarmens motilitet ger ofta viktiga
ledtrådar vid diagnosticering: slemmig och/eller
blodig avföring, ont i magen (kolik hos de yngsta), mataversioner, förstoppning, hudreaktioner
kring anus samt trötthet. När tarmen inte fungerar påverkas såväl näringsupptag som viktökning
och tillväxt.
Mikrobiotan
Den nyfödda babyn koloniseras av bakterier från
omgivningen, processen startar i samband med
förlossningen. Via bröstmjölken kommer äm-
nen från maten som mamman äter, och
substanser som kan skydda mot allergi.
Att äta varierat och utsätta sig för alla
typer av livsmedel är bästa sättet att förebygga födoämnesallergi. Toleransutvecklingen och bakteriekoloniseringen
är viktig för nutritionen genom hela
livet.
– Tarmbakterierna har stor betydelse
för vår hälsa. Mikrobiotan är ett komplext organ som bland annat påverkar
hormoner och nervsystem. Kanske kan
pre- och probiotika snabba upp toleransutvecklingen.
– The gut is our second brain, menar Louise
Michaelis.
Barn med mörk hud får ofta
eksem när de flyttar till nordiska
breddgrader, ofta orsakat av
brist på vitamin D. Denna typ av
eksem botas enkelt med supplementering med vitamin D.
Gastrointestinal allergi och motilitet
Nikhil Thapar, barnläkare och gastroallergolog
och en av Europas ledande experter inom motilitetsstörningar, gav en översikt av överkänslighetssymptom i magtarmkanalen.
Många patienter söker vård för att motiliteten i tarmen inte fungerar. Ofta finns födoämnesallergi med i bilden. Kanske finns det en enskild mekanism som leder till både allergisk reaktion och till motilitetsstörning, men den är
ännu inte definierad. Komjölksproteinallergi
påverkar ofta motiliteten och kan bland annat
leda till eosinofil esofagit (EoE), GOR (gastroesophageal reflux), magsmärtor, diarré och förstoppning.
IgE-medierad allergi kan övergå till icke
IgE-medierade reaktioner. Allergi mot komjölksprotein i barndomen kan ge icke IgE-medierade symptom hos den vuxne (t ex ont i ma-
De gastrointestinala
symptomen varierar och
kan t ex vara:
• Diarré, förstoppning, kräkning GERD
• Hematochezia
• Matvägran
• Failiure to thrive
• Malnutrition; energi, protein och andra näringsämnen
inklusive mikronutrienter
Fr.v: Thomas Casswall, Anita Hartog, Anna Winberg, Nikhil Thapar Louise Michaelis och Rosan Meyer
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
15
Tema: Pediatrik
gen, diarré, kräkningar, förstoppning) med tydlig koppling till de tidigare besvären.
Magen kan bara fungera
om innehållet flyttar sig framåt i systemet i lagom takt. Motorik och känsel arbetar tillsammans. Tarmens funktioner
påverkas av interaktioner mellan cellerna, nerverna och immunsystemet – och reaktioner
på vad vi äter. Vid födoämnesallergi kan många olika immunreaktioner påverka motiliteten, bland annat esofagit,
reflux och dysfunktionell motilitet.
– I tarmen sker digestion,
absorption, exkretion, homeostasreglering, samt faktorer som är viktiga för immunsystem, tillväxt och fysiskt och psykiskt välmående. Motiliteten är en komplicerad samverkan av muskler och nerver
som bland annat styr kontraktion, relaxation och koordination, och intersitiella
celler som styr tarmpassagens takt och
fart.
– Magen är i själva verket the first
brain, anser Nikhil Thapar.
Eosinofil esofagit (EoE) är en immun/antigen-medierad sjukdom som gör
matstrupens väggar tjocka, knottriga och
räfflade. Man får svårt att svälja, passagen
stoppas och maten ansamlas i matstrupen. Symptom hos barn är matvägran,
kräkningar, bröstsmärta, sväljsvårigheter
och failure to thrive. Hos 30 procent av
patienterna ser man ingenting onormalt
vid undersökning med endoskopi.
Hos den vuxne patienten är de vanligaste symptomen bröstsmärta, dysfagi
och bakterietillväxt (eosinofiler) i matstrupen. Fibros och infiltration i vävnaderna förvärrar symptomen. Sjukdomen
är vanligast hos män, särskilt vid samtidig
astma och pollenallergi (gräs eller träd).
Livslång behandling krävs där eliminationskost kombineras med medicinering. Mer forskning behövs, bland annat för att undersöka långtidseffekterna
av EoE.
Reflux innebär en passiv förflyttning
av magsäcksinnehåll från magsäcken där
trycket är högt, till esofagus där trycket
är lägre. Reflux beror ofta på att barriären
16
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
FPIES: Food Protein Induced
Enterocolitis Syndrome
mellan matstrupe och magsäck slappnar
av och kan bland annat orsakas av inflammation i magsäcken eller födoämnesallergi.
Diarré och IBS
Det finns många skäl till att man blir lös
i magen, bland annat IBS (Irritable Bowel
Syndrome). Många IBS-patienter har en
allergisk komponent i sin sjukdomsbild.
Allergi kan även påverka nervsystemet
och ge smärta i magen. Vart femte skolbarn har återkommande magsmärta, allra
vanligast i 12-14-årsåldern.
Under barndomen utvecklas tolerans
för födoämnen. Även om allergi vanligtvis växer bort kvarstår ofta problem av
annat slag vilket kan bero på att nervsystemet påverkats. Vuxna med funktionell
magsmärta har ofta haft komjölksallergi
som barn.
Mastceller och nervtrådar är tätt sammankopplade och IBS-symptomen påverkas ofta av stress. Tidig stress och
trauma påverkar utvecklingen av nervsystemet. När nervtrådarna inte fungerar normalt kan man få ett oväntat reaktionsmönster, till exempel smärta, trots
normala fynd vid provtagning.
Gastrointestinal allergi med förstoppning leder ibland till atopiskt eksem, anala fistlar och/eller inflammation i ändtarmen. Vid allergisk förstoppning påverkas
den anala sfinkterns förmåga att relaxera.
Ofta förekommer andra motilitetsstörningar samtidigt. Gastrointestinal allergi
kan påvisas i immunologiska tester.
Immunologiska och icke och immunologiska reaktioner sker
ibland parallellt; 50-60 procent av
barn med födoämnesallergi har
symptom från mag-tarmkanalen,
till exempel i form av FPIES.
FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) är en relativt
ovanlig icke IgE-medierad födoämnesallergi som ger kraftiga
symptom. Överkänsligheten gäller
ofta mjölk eller soja, men den kan
även triggas av andra födoämnen
såsom fisk, kyckling, havre, vete,
potatis och banan. Dr Anna Winberg, Specialist inom barnallergologi vid Umeå Universitetssjukhus, redogjorde för FPIES.
Man skiljer mellan akut FPIES där
symptom i form av intensiva och kraftiga kräkningar, magsmärta, blekhet, apati,
hypovolemisk chock samt diarré (ibland
blodig) uppstår inom 1-4 timmar, och
kronisk FPIES som innebär ett mer diffust insjuknande. Majoriteten av barn
med akut FPIES reagerar mot enstaka
livsmedel. Vid kronisk FPIES är reaktion
mot flera olika livsmedel mer vanligt.
Det kan ta tid innan diagnos fastställs
eftersom symptomen skiljer sig kraftigt
från vanliga allergisymptom, och många
av de vanliga utlösarna av en FPIES-reaktion är ovanliga som allergener. Oral
provokation är ”golden standard” för att
Begreppet ”kronisk” FPIES används i vissa
artiklar för att beskriva ett 2-fasigt insjuknande; först diffusa symtom (som ibland även
kan uppkomma redan under amning) och
därefter ett klassiskt FPIES-insjuknande - det
är således sannolikt i grunden samma sjukdom. Det ”klassiska” insjuknandet vid FPIES
kommer ofta snabbt - och i stort sett aldrig
under pågående helamning. Precis som
vid annan allergi behöver en del ammande
mammor stå på eliminationskost - men inte
alla - och detta är vanligare bland mödrar
med barn som har ett 2-fasigt insjuknande
i FPIES (kronisk - om man så vill); sannolikt
eftersom dessa barn inte sällan insjuknar
redan under amningsperioden och således
reagerat på de små proteinmängder som
överförs vid amning.
Tema: Pediatrik
diagnosticera FPIES.
Behandlingen syftar i det akuta skedet till att återfå vätskebalans, blodvolym
och blodtryck, oftast via intravenös saltlösning. Kortikosteroider ges intravenöst,
samt bikarbonat för att motverka acidos.
Långtidsbehandling innebär att undvika allergenet och se till att kosten blir
komplett. Vid amning behöver mamman äta specialkost. Allergener i den mat
som mamman äter utgör dock ingen risk
vid kronisk FPIES. 60-90 % av barn som
haft FPIES mot mjölk blir symptomfria
i 3-årsåldern. Kronisk FPIES utvecklas
ibland till en IgE-medierad allergi.
Kostbehandling vid födoämnesallergi
Dietisten och forskaren Rosan Meyer vid
Great Ormond Street Hospital och Imperial College i London, lyfte i sin presentation helhetssynen på den allergiska
patienten. Vården syftar ofta till att lösa
de akuta problemen, men många allergiska barn har en mängd olika symptom
som ofta påverkar tillväxt, allmäntillstånd
och trivsel. Mekanismerna som påverkar
hunger och mättnad är ofta förändrade,
och många allergiska barn upplevs krångliga vad gäller maten. Kanske beror det
på att de upplever texturen i maten annorlunda, kanske finns det medicinska
problem och som orsakar reaktioner och
obehag.
Riktlinjer är viktiga men kan aldrig ersätta individualiserad behandling och det
personliga mötet. Steg 1 är att undvika allergenet och se till att nutritionsbehoven
uppfylls; energi, protein, fettsyror, vitamin
D, järn, m m, särskilt om barnet är motvilligt inför att äta. Var uppmärksam på
om barnet upplever smärta eller obehag
i samband med måltiden. Gör förändringar i små steg; från tunnflytande puré
till tjockare, vidare till små bitar som efter
hand får vara allt större. Introducera ett
livsmedel i taget. Mata i sidan av kinden
för att undvika att tungans reflexmässiga
rörelser puttar ut maten. Ta gärna hjälp av
logoped.
Att välja rätt typ av hypoallergen modersmjölksersättning har högsta prioritet. Specialkost kan leda till undernäring
om den inte sköts korrekt. Kosten måste
ge tillräckligt mycket energi och näring
för att skapa förutsättningar för tillväxt;
8-12 % extra protein rekommenderas av
WHO. Tänk på att berikning ibland gör
att maten alltför koncentrerad. Eliminationskosten ska kombineras med regelbunden provokation så att ingenting utesluts i onödan.
Mjölkallergi komplicerat
I mjölk finns ett femtiotal olika proteiner
som indelas i vassletyper respektive kaseintyper. Vid komjölksallergi är man allergisk mot ett specifikt protein, inte mot
”mjölk”. Allergi mot flera av mjölkproteinerna ger ofta kraftigare reaktioner och
sämre prognos.
Bland personer som haft mjölkallergi
som barn får var fjärde fortfarande reaktioner vid 16 års ålder; ju kraftigare reaktioner man haft som liten desto längre tid
tar det innan allergin växer bort.
Rosan Meyer rekommenderar att man
fortsätter med en
hypoallergen ersättning upp till 2-årsåldern, bland annat
för att säkerställa att
mängden zink och järn
är tillräcklig. AAF fungerar bra vid komjölksallergi genom att man tar
bort allergenet, samtidigt som de inflammatoriska processerna i tarmen minskar.
Detta kan bidra till
att tarmbarriären
blir tätare. Kanske
kan probiotika påskynda utvecklingen av tolerans för
födoämnen hos allergiska barn.
formen av mjölkallergi (mild fenotyp) tål
tre av fyra mjölkprotein i tillagad (bakad)
form. Genom olika grad av upphettning
förändras mjölkproteinet och man slipper
allergiska reaktioner.
Introducera enligt ”Cow milks ladder”.
Man börjar med ”bakad” mjölk (som värmebehandlats i minst 180 grader C i 1520 grader) såsom i kex och kakor. Gå från
produkter med mjölk som bakats på hög
värme, till bröd och muffins som är något
mindre värmebehandlat, vidare till pannkakor och slutligen yoghurt och mjölk
som dryck.
Att bara komma ett par steg upp på
stegen så att man kan tåla lite mjölkprotein i maten förenklar vardagen betydligt.
Det minskar rädslan och oron hos föräldrarna vilket har stor betydelse för livskvaliteten.
The milk ladder –
”mjölkstegen”
Återinförande av
komjölksprotein efter en svårare allergi
görs individanpassat. Om barnet inte
tål mjölkprotein i
större mängd ska
man om det går
bra fortsätta ge
det i små mängder.
Vid den mildare
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
17
Tema: Pediatrik
Rapport
Fortbildningsdagar för barndietister
i Sigtuna 17-18 september 2014
I år anordnade Referensgruppen för Pediatrik på nytt utbildningsdagar för Sveriges barndietister på
Sigtunahöjdens konferenscenter. Två dagar som blev mycket givande med intressanta föreläsningar
och många bra diskussioner. Som vanligt hade vi tur med vädret som bjöd på både sol och värme.
St Olofs Ruin, Sigtuna. Foto: Linus Hallgren
Jul i a Bac k lund,
K ar i n a Ef t r i ng,
K ar ol a L i n dst r öm,
El i s abe t We stman
o c h H e l e n e Ör dén
Referensgruppen i Pediatrik
18
vol. XXIV
No 1
februari 2015
Födoämnesallergi hos barn och ungdomar – ett
teamarbete
örst ut att föreläsa på årets fortbild-
F
ningsdagar var dietist Agneta Jansson
Roth och barnallergolog, docent Christina Nilsson, som bägge arbetar på Sachsska
barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset i
Stockholm. De höll en mycket intressant föreläsning om födoämnesallergi hos barn och ungdomar. De berättade även om deras teamverksamhet för barn med svåra födoämnesallergier.
Födoämnesallergier kan vara IgE-förmedlade eller icke IgE-förmedlade. Vid en IgE-förmedlad födoämnesallergi har man snabballergiska symptom mot ett specifikt allergen. Man
måste ha stött på allergenet tidigare för att bilda
IgE-antikroppar som leder till reaktion. Christina Nilsson tydliggör att det är läkarens ansvar
att ställa diagnos på födoämnesallergi. Mål med
DietistAktuellt
behandling är symptomfrihet eller reducerade
symptom. Uppföljning är viktigt för att ompröva diagnosen. Hos småbarn är födoämnesallergi
mot mjölk och ägg vanligast. Hos äldre barn är
nötter och jordnötter mest vanligt förekommande. Dessa födoämnen täcker 90 % av alla akuta
allergiska reaktioner i hela världen. Agneta Jansson Roth poängterar att det är viktigt att inte
utesluta livsmedel i onödan i en eliminationsbehandling. Det är inte självklart att en ammande mamma ska sättas på komjölks-/äggfri kost
om man misstänker denna födoämnesallergi hos
barnet.
Christina Nilsson pratar om molekylär allergologi, en vetenskap som gör det möjligt att
analysera IgE-antikroppar mot enskilda allergena proteinkomponenter. Aktivering av basofila
celler = CD-sens, är ett ett test som i framtiden
kommer att göras allt mer. Detta möjliggör en
Tema: Pediatrik
riskbedömning och hjälper till att förklara vilka
symptom som kan bero på korsreaktivitet, så att
patienten kan få bättre behandling. Hon presenterade därefter flera intressanta patientfall på
barn som har haft långvariga multiallergiska besvär, med anafylaktiska reaktioner mot födoämnen. Där har behandling med Xolair (Omalizumab) under 3 månader minskat antalet basofila
celler till noll. Barnen i fallbeskrivningarna har
därefter provocerats med det allergen som tidigare gett kraftiga symptom med bl a oral immunoterapi, och har då utvecklat full tolerans och
kunnat leva ett normalt liv utan födoämnesallergi, där även deras eksem och astma förbättrats
avsevärt.
Workshops
Under eftermiddagen delades deltagarna upp i
workshops för att få tillfälle att diskutera olika
frågor i mindre grupper.
Dietisterna Ingalill Detlofsson, Universitetssjukhuset, Örebro och Helene Vall, Västmanlands sjukhus, Västerås föreläste och diskuterade
med deltagarna om berikning för små barn. Hur
vi ska berika och vilka produkter som ska användas, är frågor vi alla brottas med. Det finns
många olika alternativ att välja mellan och det
är ibland svårt att vad som är bäst för patienten.
Patientfall med olika näringsberäknade berikningsförslag presenterades och deltagarna fick
också komma med egna förslag, patientfall och
frågor vilket ledde till givande diskussioner.
Dietist Agneta Jansson Roth fortsatte på temat födoämnesallergier och delade med sig av
sina erfarenheter kring födoämnesprovokationer
från Sachsska barnsjukhuset i Stockholm.
Hittills i år har man gjort ca 200 provokationer. Dessa görs två dagar/vecka och ofta förekommer flera provokationer på samma dag. Patienten kommer till avdelningen och får ökad
dos av födoämnet i intervaller var 20-30 min.
Patienten behöver vara kvar två timmar efter sista dosen. Efter provokation följer patienten ett
uppstartsschema för återintroduktion av olika
livsmedel. Provokationen kan vara öppen eller
dubbelblind. Agneta lät oss provsmaka exempel
på de blandningar de använder vid olika provokationer.
Marie Börjesson jobbar som logoped på
Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus,
Göteborg. Som logoped jobbar man oftast med
barnets tal- och språkutveckling och oralmotoriska svårigheter. Logopeden kan jobba med
munstimulering som exempelvis munmassage
hos barn som sondmatas under en längre period
och ge råd vid amning/sugande. Logopeden utför matobservation då barnet bedöms under
tiden de äter. Det finns flera olika sorters
hjälpmedel vid matning, till exempel
specialnappar, specialflaskor och skedar
som logopeden kan hjälpa till att informera om.
På Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus har logopederna en barngrupp
för barn i ålder 2,5-5 år som äter små mängder mat per os. Gruppen som kallas ”Smaskarna” består av 3-5 barn som träffas 4-5 tillfällen
med syfte att öka intresset för att äta. Varje tillfälle innehåller kontaktlek, munmotoriska lekar,
sång- och rörelselekar, utbildning i ätande och
smakträning med hjälp av gosedjuret Hubbe och
avslutas med en gemensam måltid.
Motiverande samtal för barn, ungdomar och
familjer – Sofia Trygg Lycke.
Torsdagen inleddes med Sofia Trygg Lycke, som
höll ett inspirerande föredrag om ”Motiverande
samtal för barn, ungdomar och familj”. Sofia är utbildare och handledare inom MI (motiverande
samtal), och till professionen specialistsjuksköterska för barn och ungdomar. Hon har själv sedan 2003 arbetat med övervikt och fetma hos
barn och ungdomar och har god erfarenhet av
att hjälpa familjer att genomföra livsstilsförändringar.
Sofia gav oss grunderna i MI, praktiska redskap för bra samtal samt tips på hur man kan nå
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
19
Tema: Pediatrik
vidare beroende på var i förändringsprocessen patienten/familjen befinner sig. Vi blev även uppmärksammade på fällor inom MI och vad ett icke
MI förhållningssätt karaktäriseras av.
Sofias föreläsning varvades med reflektion och praktiska övningar av oss
deltagare i smågrupper.
Vi är många som tidigare gått kortare eller längre utbildningar inom
MI, men denna gång var inriktningen
mot barn, ungdomar och familjer, vilket var uppskattat hos åhörarna.
För den som är intresserad av att
fördjupa sig inom området kan följande bok som Sofia varit delförfattare till rekommenderas: ”Motiverande
samtal MI och behandling vid övervikt
och fetma - vuxna, ungdomar och barn”
(2013) av Barbro Holm Ivarsson, Liselotte Kuehn Krylborn, Sofia Trygg
Lycke
lingen ytterligare.
Barn med hjärtfel och nutrition
Dietist Anna Hansson, Skånes universitetssjukhus, Lund, föreläste om
nutritionsproblematiken vid medfödda
hjärtfel.
I Lund opererades under 2013 271
barn för hjärtfel. Man har ett tvärprofessionellt team där det förutom dietist
ingår kontaktsjuksköterska, sjukgymnast, kurator, psykolog och specialpedagog.
Dietisten träffar inneliggande patienter, patienter som ingår i uppföljningsprogram, patienter som kommer
på återbesök efter hjärttransplantation
samt har egen mottagning.
Barn med komplicerade hjärtfel följs i ett uppföljningsprogram där
de kallas för återbesök vid åldrarna 6
mån, 1 år, 3 år, 5 år, 9 år, 13 år och 17 år
Marie Börjesson och gossehunden Hubbe
samt vid behov. Vid dessa återbesök träffar familjen teamet under en förmiddag.
Barn med medfödda hjärtfel
Dietistens
roll
i
uppföljningsprogrammet
består av två delar,
Barnkardiolog Katarina Hanséus, Skånes universitetssjukhus,
dels det övergripande målet att barnet och ungdomarna uppnår
Lund, bjöd på en genomgång av hur hjärtat fungerar normalt
en så god tillväxt som möjligt samt det specifika målet att idenoch vid olika hjärtfel, hur det påverkar barnet, olika medicintifiera nutritionsrelaterade svårigheter,
ska och kirurgiska behandlingar samt
dels att genom individanpassade insatlångtidsprognosen för barn med medser verka för att förbättra eller bibehålfödda hjärtfel.
la näringsstatus samt ett sunt förhållSymptomen på hjärtfel kan vaningssätt till mat
ra från akuta till smygande och svårAntalet hjärtsjuka barn med maltolkade, eller utvecklas senare i livet.
nutrition innan operation har minsKonsekvensen av de olika hjärtfelen
kat enligt Anna, delvis för att man sätinnebär hjärtsvikt (cyanos, volymbeter diagnos tidigt, oftast innan födseln.
lastning, tryckbelastning, primär myDet finns fler dietister och fler fungeokardsvikt samt kombinationer av
rande hjärtteam jämfört med tidigare,
dessa).
vilket gör att man sätter fokus på nuLångtidsprognosen spänner mellan
tritionen.
fullt frisk, med eller utan behandling
Orsaker till malnutrition vid hjärt(medicinsk och/eller operation), till
fel beror på ökad energiförbrukning,
kronisk sjukdom, beroende på hjärtfel.
otillräckligt intag samt malabsorpGlädjande nog har långtidsprogtion. Energibehovet vid hjärtfel i ålnosen för överlevnad förbättrats gedern 0-1 år ligger enligt ref Yahav et
nom åren, främst i västvärlden. Tidig
al 1985 och Barton et al 1994 mellan
upptäckt, tekniska och farmakologiska
150-170 kcal/kg. Man börjar oftast
framsteg, pre- och postoperativt omvid 120-130 kcal/kg och följer viktuthändertagande med intensivvård och
vecklingen.
multiprofessionella team samt centraAgneta Jansson Roth leder sin workshop
Anna gick också igenom praktislisering av barnhjärtkirurgin till Göteka råd kring hur man optimerar den vanliga maten samt vilka
borg och Lund är betydelsefulla faktorer.
spädbarns-/sondnäringar man brukar använda och illustrerade
Det är också viktigt att komma ihåg att den kardiella didetta med olika patientfall. Hon beskrev också kost efter hjärtagnosen ibland är kombinerad med andra sjukdomstillstånd,
transplantation då patienterna är extra känsliga för infektioner
som t exDowns syndrom, VACTRL syndrom, gastrointestinala
på grund av immundämpande medicinering.
missbildningar och gomspalt, vilket kan komplicera behand-
20
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
Aktuell forskning: Komjölksöverkänslighet hos barn –
påverkan på familjer (Children´s hypersensitivity to cow’s milk
– Public health aspects and impact on families”). Andrea Mikkelsen, dietist, med dr. Specialist Folkhälsa/barnhälsovård,
Västra Götaland, avslutade årets barndietistdagar med att
presentera sin forskning och avhandling kring mjölköverkänslighet hos barn. I tidigare nummer av Dietistaktuellt (nr
4, 2014) kan ni som missade Andreas föreläsning ta del av
hennes forskning.
Diagnosspecifika arbetsgrupper
Dag två tog referensgruppen i Pediatrik åter upp bildandet av
arbetsgrupper där yrkesverksamma dietister inom olika pediatriska diagnoser nätverkar, men framförallt kan stötta kollegorna i landet kunskapsmässigt. I nuläget finns arbetsgrupperna gastro-nutrition, kardiologi, barnhälsovård, nefrologi
samt neo-nutrition. Arbetsgruppen ätovilja håller på att startas upp. På vår hemsida DRF.nu presenteras kontaktpersoner
samt kontaktuppgifter på befintliga arbetsgrupper.
NY UTSIDA –
ÄNNU BÄTTRE
INSIDA
* * *
Vi vill tacka alla deltagare för mycket trevliga dagar och ett stort
tack till våra utställare som gör dessa värdefulla dagar möjliga.
Snart börjar vi planeringen för fortbildningsdagar för barndietister på nytt, och årets utvärderingar och önskemål från
deltagarna kommer att ligga till grund för nästkommande
barndietistdagar. Vi kommer också att skicka ut ett mail till
de dietister som är med i barndietisternas adressregister, så att
även de som inte gick kursen kan komma in med önskemål
om programmet 2016.
Nu byter MiniMax® Barnsondnäring
förpackning, från tetra till flaska. Det
gör den kompletta barnsondnäringen
lite enklare att använda, lite lättare
att ta med sig. Vi byter dessutom ut
rismjölet mot majsmjöl. Tillsammans
med ekologisk mjölk och grädde blir
det en riktigt god nyhet!
Nu med majsmjöl
istället
för rismjöl!
Tema: Pediatrik
Aktuell avhandling II
Surveillance of childhood obesity in Sweden
– focus on lifestyles and socioeconomic conditions
I
en nationell kartläggning av 4600 barn
L o t ta Moraeu s
Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa
Göteborgs universitet
22
vol. XXIV
No 1
februari 2015
hade ungefär 1 barn av 6 i årkurs 1 och 2
övervikt eller fetma. Förekomsten av övervikt var högre bland barn i glesbebyggda områden, och i områden och familjer med låg
utbildningsnivå jämfört med storstadsområden och de med högre utbildning. I två uppföljningar i Västra Götaland var förekomsten
av övervikt och fetma stabil mellan 2008 och
2013 när man undersökte hela gruppen. Bland
flickor kunde man dock se en tendens till ökande skillnader i fetma mellan områden med hög
och låg utbildningsnivå.
I Sverige saknas kontinuerlig nationell kartläggning och uppföljning av barns längd och
vikt. Därmed finns det också en brist på information om övervikt och fetma hos barn över
tid. Barn mäts och vägs i barn- och skolhälsovården men informationen sammanställs in-
DietistAktuellt
te på nationell nivå (1). Det är välkänt att hälsa
och ohälsa skiljer sig mellan människor som bor
i olika delar av landet och med olika socioekonomiska förutsättningar (2). För att få en uppfattning om hur hälsan förändras över tid räcker det
därför inte med regionala studier där bara vissa
grupper eller områden undersöks.
Bristen på nationell kartläggning av barnfetma
gäller inte bara Sverige utan har även uppmärksammats på europeisk nivå. Världshälsoorganisation startade projektet Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) med avsikten att samla
in representativ information om 7-9 åriga barns
längd och vikt (3). Sverige var ett av de 13 länder
som deltog i den första datainsamlingen 2008. De
flesta länderna upprepade undersökningen på nationell nivå 2010 och 2013 men i Sverige gjorde
bristen på nationell finansiering att studien bara
kunde upprepas i Västra Götaland.
Tema: Pediatrik
”Våra fynd bekräftar att det finns socioekonomiska skillnader i både
övervikt och fetma, och i livsstilsfaktorer som är kopplade till fetma.”
Hos växande barn kan man inte använda samma klassificering av viktstatus
som hos vuxna, då man vanligtvis använder Body Mass Index (BMI). Istället använder man nationella eller internationella referenser där barnets BMI justeras
för kön och ålder. För att kunna jämföra
resultaten med andra länder som deltog
i COSI användes i första hand International Obesity TaskForce referens för att
definiera undervikt, övervikt och fetma
(4, 5).
I den nationella kartläggningen mättes nästan 4600 barn i 94 skolor över hela landet. Forskningsgrupper från Göteborgs universitet och Karolinska Institutet sammarbetade och använde samma
utrusning och mätmetoder. Undersökningen visade att ca 17 % av barn i årskurs 1 och 2 hade övervikt varav ca 3 %
hade fetma (6). Förekomsten av övervikt
och fetma var högre bland de barn som
bodde i mer glesbebyggda områden och
de som hade föräldrar med låg utbildningsnivå. Bland de drygt 1100 barn som
bodde i Västra Götaland var siffrorna liknande. År 2010 respektive 2013 mättes
och vägdes återigen ungefär tusen barn
i årskurs 1 och 2 i samma skolor i Västra
Götaland. Förutom de upprepade tvärsnittsstudierna mättes ungefär 600 barn
longitudinellt, både 2008 i årskurs 1 och
2 och 2010 när de gick i årskurs 3 och 4.
Inga förändringar i förekomst av övervikt och fetma sågs på hela gruppen, varken när man tittade på de upprepade
tvärsnitten eller longitudinellt (7). Inga
signifikanta förändringar observerades
heller när man stratifierade analyserna
efter kön och socioekonomi. Bland flickor fanns det dock en tendens till en ökad
klyfta i fetma mellan områden med olika
socioekonomiska förutsättningar i tvärsnittsmätningarna. Bland flickor kunde
man dessutom se att förekomsten av undervikt hade ökat och då främst i områden med hög utbildningsnivå. De flesta
med undervikt hade dock en mild form
som ligger nära gränsen för normalvikt,
det vill säga motsvarande ett vuxet BMI
på 18,5.
Utöver mätningarna fyllde barnens
föräldrar i ett formulär med frågor om
vissa livsstilsfaktorer. Nästan alla barn var
inaktiva – tittade på TV, använde datorn
eller läste – mer än två timmar per dag
efter skoltid och ca 15 % var inaktiva mer
än 4 timmar (8). Livsstilen varierade, precis som förekomsten av övervikt, mellan
områden och grupper. Barn i storstadsområden och de med välutbildade föräldrar var mindre inaktiva och deltog i sport
fler dagar i veckan än barn i mer glesbebyggda områden, som i sin tur lekte utomhus fler timmar per dag. I Västra Götaland ökade inaktiviteten mellan 2008
och 2013 och de socioekonomiska skillnaderna kvarstod. Även bland de barn
som undersöktes både 2008 och 2010
ökade de stillasittande aktivisterna – Tvtittande, datoranvändning och läsning – i
alla grupper.
Barnens kost undersöktes genom ett
frekvensformulär med 17 livsmedel och
fyra frekvenser. Formuläret utvecklades av
Världshälsoorganisationen och visade sig
vara otillräckligt för att ge en bra bild av
barnens kostvanor. Eftersom det har visat
sig att barn med en hög läskkonsumtion
kan ha svårare att uppfylla näringsrekommendationerna valde vi istället att titta på
hög läskkonsumtion som en markör för
mindre hälsosamma matvanor (9). Ungefär 7-8 % av barnen drack läsk 4-7 dagar
i veckan och konsumtionen var snarlik
mellan grupperna i den första mätningen
2008. I de upprepade tvärsnittsmätningarna minskade konsumtionen hos barn
med högutbildade föräldrar och var oförändrad bland barn med lågutbildade föräldrar. Bland de barn som följdes upp efter två år hade det skett en dubblering av
barn som drack läsk ofta, i gruppen med
lågutbildade föräldrar, från 7 % till 16 %.
Hos barn med högutbildade föräldrar
drack ca 8 % läsk 4-7 dagar per vecka både 2008 och 2010.
Vid mätningarna
bar barnen vanligtvis t-shirt och
underkläder och
hade ingenting på
fötterna.
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
23
Tema: Pediatrik
Referenser:
Våra fynd bekräftar att det finns socioekonomiska skillnader i både övervikt och
fetma, och i livsstilsfaktorer som är kopplade till fetma. Det är oroande att skillnaderna kvarstår och i vissa fall till och
med ökar över tid. Det är därför angeläget att upprätta ett system som följer utvecklingen över tid bland barn från alla
samhällsgrupper och över hela landet. Att
ta vara på de mätningar som genomförs i
barn- och skolhälsovården skulle vara en
lösning som innebär att barnen slipper ytterligare mätningar och kan genomföras oberoende av forskningsfinansiering.
Detta förutsätter att samma utrustning
och metod används för alla mätningar
och att ett gemensamt system för att rapportera informationen upprättas.
Länk till avhandling: https://gupea.ub.gu.
se/handle/2077/35946
1. Bjermo H, Rasmussen F. Datakällor om
barns längd och vikt i skolan. Arbetsrapport
2014:2. Center för epidemiologi och samhällsmedicin. Stockholm.
2. Melinder K. Hälsan och dess bestämningsfaktorer i olika typer av kommuner.
Swedish National Institute of Public
Health. Sandviken, Sweden2003.
3. Världshälsoorganisationen. WHO European childhood obesity surveillance initiative (COSI). http://www.euro.who.int/
en/what-we-do/health-topics/diseaseprevention/nutrition/activities/monitoring-and-surveillance/who-europeanchildhood-obesity-surveillance-initiativecosi. Copenhagen, Denmark, 2011.
4. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to
define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ. 2007 Jul
28;335(7612):194.
5. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM,
Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity
worldwide: international survey. BMJ.
2000 May 6;320(7244):1240-3.
6. Sjöberg A, Moraeus L, Yngve A, Poortvliet E, Al-Ansari U, Lissner L. Overweight and obesity in a representative
sample of schoolchildren - exploring the
urban-rural gradient in Sweden. Obesity
Reviews. 2011;12(5):305-14.
7. Moraeus L, Lissner L, Sjoberg A.
Stable prevalence of obesity in Swedish
schoolchildren from 2008 to 2013 but widening socio-economic gap in girls. Acta
paediatrica. 2014 Dec;103(12):1277-84.
8. Moraeus L, Lissner L, Yngve A, Poortvliet E, Al-Ansari U, Sjöberg A. Multi-level influences on childhood obesity in
Sweden: societal factors, parental determinants and child’s lifestyle. International
journal of obesity. 2012 Jul;36(7):969-76.
9. Ballew C, Kuester S, Gillespie C.
Beverage choices affect adequacy of
children’s nutrient intakes. Archives of
pediatrics & adolescent medicine. 2000
Nov;154(11):1148-52.
Ökad spädbarnsdödlighet bland barn till överviktiga kvinnor
B
arn löper en ökad risk att dö under det
första levnadsåret om mamman är
överviktig. Den slutsatsen dras i en studie
från Karolinska Institutet som nu publiceras i
vetenskapstidskriften BMJ.
I Sverige dör omkring 3 av 1000 barn under
sitt första levnadsår. Internationellt sett är det
en av de lägsta siffrorna för spädbarnsdödlighet men även i Sverige finns det möjligheter
att ytterligare minska spädbarnsdödligheten.
En riskfaktor som bör gå att förebygga är kvinnors övervikt.
– Vår forskning visar att barnets risk ökar
med ökande övervikt hos mamman. För en
enskild kvinna är risken, oavsett vikt, oerhört
liten att barnet dör. Att våra resultat ändå
har betydelse på befolkningsnivå hänger
samman med att övervikt är vanligt bland
kvinnor i barnafödande ålder, säger Stefan
Johansson, överläkare vid Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset och forskare vid Karolinska institutet.
Studien bygger på uppgifter ur Medicinska
födelseregistret och omfattar drygt 1 miljon
kvinnor och deras 1,8 miljoner barn födda under åren 1992-2010. I analyserna av detta stora
material undersökte forskarna om mammors
24
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
kroppsmasseindex (BMI) vid inskrivningen
på mödrahälsovården var associerat med
barns risk att dö under första levnadsåret. Av
alla kvinnor var 24 procent överviktiga (BMI
25,0–29,9) och 9 procent led av fetma (BMI
30,0 och uppåt).
Resultatet visade entydigt att ökande BMI
var kopplat till ökande spädbarnsdödlighet,
från 2,4 fall per 1000 normalviktiga kvinnor
(BMI 18,5–24,9) till 5,8 fall per 1000 kvinnor
med mest uttalad fetma (BMI 40,0 och högre). Relativt sett var riskökningen måttlig för
barn till kvinnor med övervikt (BMI 25,0–29,9)
eller lindrig fetma (BMI 30,0–34,9), 25 respektive 37 procent. För kvinnor med mer uttalad
fetma (BMI 35,0 och uppåt) var barnets
relativa risk fördubblad.
I två tidigare projekt har forskargruppen visat att ökande BMI hos kvinnor ökar risken för
att barnet ska födas för tidigt och för syrebrist
under förlossningen, två komplikationer som i
sig kan leda till att barn avlider.
– När vi undersökte dödsorsaker bland
spädbarn såg vi emellertid att flera olika
problem låg bakom det samband vi funnit.
Förutom för tidig födsel och syrebrist bidrog
medfödda missbildningar och nyfödda barns
sjukdomar till den högre spädbarnsdödligheten, säger Stefan Johansson.
Forskarna önskar att deras resultat inte
oroar kvinnor med ett förhöjt BMI eftersom
det trots allt är sällsynt att spädbarn dör i
Sverige. Det viktigaste budskapet studien ger
är enligt Stefan Johansson betydelsen av ett
brett folkhälsoarbete, där ett sundare samhälle med en mer normalviktig befolkning
skulle också gagna nyfödda barns hälsa.
– Ett annat viktigt budskap handlar om förlossnings- och neonatalvården. Förlossningar
av överviktiga kvinnor, särskilt de med kraftigt
förhöjt BMI, ska betraktas som mer riskabla.
Vården har här ett ansvar att vara särskilt
observanta för att minimera riskerna för både
mamma och barn, säger han.
Publikation: ”Maternal overweight and obesity
in early pregnancy and risk of infant mortality – a population-based cohort study in
Sweden”, Stefan Johansson, Eduardo Villamor,
Maria Altman, Anna-Karin Edstedt Bonamy,
Fredrik Granath, Sven Cnattingius, British
Medical Journal (BMJ) 2014;349:g6572, online
2 December 2014.
Källa: Karolinska institutet
Tema: Pediatrik
Referat från KVA-symposium
Nutrient intake values (NIVs) for children
Methodological aspects and challenges
Under det symposium som Kungliga vetenskapsakademien arrangerade tillsammans med Livsmedelsverket den 25 november 2014 om de nya Nordiska Näringsrekommendationerna (se även sid 34), höll den
namnkunnige professorn i Pediatrik, Berthold Koletzko, verksam vid Dr. von Haunersches Kinderspital,
Münchens Universitetssjukhus, ett anförande om de svårigheter och utmaningar man står inför när det
gäller att ta fram korrekta referensvärden och lämpliga rekommendationer för barn.
B
erthold Koletzko är en framstående
Mag n u s For sl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
26
vol. XXIV
No 1
februari 2015
forskare inom området barnnutrition
och har koordinerat flera stora forskningsprojekt. Han är även engagerad i arbetet
med att ta fram riktlinjer och referensvärden
för kost och näring riktade till barn och gravida
kvinnor.
– Nutritionen är viktigare för barn – i synnerhet småbarn – än för någon annan befolkningsgrupp, inleder Berthold Koletzko sitt anförande. Snabb tillväxt och utveckling implicerar ett stort näringsbehov, samtidigt som barnets förmåga att lagra näring och kompensera
för ett obalanserat energiintag är begränsad.
Vidare är ett stort antal kroppsfunktioner som
t ex metabolism och absorption ännu inte fär-
DietistAktuellt
digutvecklade. Dessa aspekter har dessutom programmeringskonsekvenser avseende framtida
sjukdom och hälsa. Nutritionen kan med andra
ord under de tidiga åren få konsekvenser för resten av livet. Därför borde vi som tar fram referensvärden och rekommendationer för barn, göra vårt jobb riktigt bra.
Berthold Koletzko menar att just utvecklingsdynamiken är en avgörande faktor att ta
hänsyn till när det gäller att bedöma barns näringsbehov. Tillväxten är enorm. Ett friskt, nyfött barn fördubblar sin vikt på fyra, fem månader, ett foster på 6 veckor. Det är en imponerande metabolisk prestation som givetvis kräver
mycket näring och energi.
Tema: Pediatrik
Disparata referensvärden
Att beräkna näringsbehov utifrån normalfördelning
Inom ramen för EURRECA-projektet (EURopean micronutrient RECommendations Aligned), jämförde Berthold Koletzko med kollegor
rekommenderade nivåer av mikronutrienter i
olika europeiska länder. I exemplet intill med
referensvärden för tre månader gamla spädbarn
[Tabell I], är skillnaderna mellan lägsta och högsta referensvärde ibland det dubbla, ibland fem
gånger, och när det gäller järn är det faktor 40
mellan vad som är rätt i ett land i förhållande till
vad som bedöms vara korrekt nivå i ett annat.
– Något är alltså uppenbart fel, fortsätter Berthold Koletzko. Inte minst då alla referensvärden är baserade på samma tillgängliga data. Alla forskare och kommittéer studerar
samma underlag, men kommer till mycket olika
slutsatser. Skillnaderna tycks dessutom vara större när det gäller värden för barn, än för vuxna.
Hur kan det komma sig?
Berthold Koletzko menar att i en ideal värld
har vi tillgång till säkra uppgifter om näringsbehov för alla åldersgrupper, behoven följer en normalfördelningskurva; barns behov står i proportion till de vuxnas.
Detta är dock inte fallet. Barn är inte små
versioner av vuxna. Det råder inte ett fast stigande kontinuum mellan ålder och nutritionsbehov.
Det är snarare så att barn vid olika tidpunkter
har olika ämnesomsättning, komposition, fysiologi och näringsbehov. Det är inte frågan om linjära förhållanden. Kroppsstorlek, sammansättning, proportioner, relativ organstorlek förändras
dramatiskt över tid, liksom tillväxthastighet.
– Hjärnan är ett bra exempel. Hos spädbarnet är hjärnan 13 % av kroppsstorleken, hos den
vuxne individen har den ”krympt” till bara 2 %.
Hjärnan växer också väldigt snabbt. Vid två års
ålder har hjärnan 80 % av sin slutliga storlek,
men kroppen i övrigt är endast 18 % av sin fullgångna storlek.
Berthold Koletzko sammanfattar några nyckelaspekter som berör barns näringsbehov:
Berthold Koletzko delar upp begreppet näringsbehov i två delar
a) Det fysiologiska behovet som han definierar som ett näringsämnes
mängd och kemiska utTabell I. Very large variation in micronutrient NIVs for infants
tryck för att systematiskt
aged 3 months across Europe
upprätthålla hälsa och
utveckling (utan att störa
Mikronutrienter
Lowest NIV
Highest NIV Delta max.
metabolismen av ett anThiamin (μg)
0,2
0,5
2,5
nat näringsämne) och b)
Riboflavin (mg)
0,3
0,6
2
Kostbehovet som innebär
Folat (μg)
24
80
3,33
ett tillräckligt intag för att
Vitamin C (mg)
25
50
2
kunna möta det fysioloVitamin B6 (mg)
0,1
0,5
5
giska behovet. Optimalt
Vitamin A (μg)
350
500
1,43
skall detta uppnås utan
Vitamin D (μg)
5
22,5
4,5
några större homeostatisVitamin E (mg)
2
6
3
ka rubbningar, som tömCalcium (mg)
210
800
3,8
ning av, eller överskott i,
Iodine (μg)
15
110
7,33
näringsdepåerna.
Iron (mg)
0,3
12,5
41,66
Vanligtvis antas det råZinc (mg)
1
5
5
da en normalfördelning
av näringsbehoven i en
befolkningen. Vi har ett
medeltal (ANR = average
nutrient requirement), och ett referensintag (RNI
= reference nutrient intake) som vanligtvis definieras som medelvärdet plus 2 SD (standardavvikelser). Koletzko menar att detta synsätt leder
oss fel. När det t ex gäller järn, vitamin D och
fleromättade fettsyror är vi väl medvetna om att
behovet inte är normalfördelat, och att slutsatserna i rekommendationerna saknar vetenskapligt stöd.
Han illustrerar med ett exempel där vi betänker hälsofördelarna av långkedjiga omega3-fettsyror. Hur stort behovet är hänger samman
• Högt energibehov (≈ tre gånger per kg i jämförelse
med en vuxens behov)
• Skillnader: fysiologi, aktivitetsnivå, ämnesomsättning
• Begränsad förmåga att kompensera för en
obalanserad näringsförsörjning. Barn har små
näringsdepåer samtidigt som många biologiska
funktioner ännu inte är utvecklade.
• Stor näringsförbrukning under tillväxt, vilken är
periodisk, inte linjär. Ett barn växer t ex inte alls
under 10 dagar, för att sedan under en natt växa
betydligt. Ett faktum man sällan tar hänsyn till då
barns näringsbehov diskuteras.
”NIVs för den känsligaste, mest mottagliga delen
av vår befolkning – barn och spädbarn –bygger
ofta på svag data, tvielaktiga antaganden och extrapoleringar med stora felslut”, menar professor
Berthold Koletzko.
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
27
Tema: Pediatrik
med individens genotyp och förmåga att
själv syntetisera näringsämnet från alfalinolensyra. Tre av fyra personer omfattas
av ett normalfördelat behov av LC-PUFA, men 25 % av befolkningen är dåliga
på att syntetisera långkedjiga fettsyror,
och har därför en helt annan profil avseende ANR och RNI. Detsamma gäller
flera andra näringsämnen.
– Detta faktum är viktigt när vi t ex
bedömer spädbarns astmaskydd via bröstmjölken. De barn som inte syntetiserar
PUFA har en halverad risk att utveckla
astma om de ammas, medan näringsbehovet hos övriga barn ser helt annorlunda ut.
Att bestämma referensvärden för spädbarns
näringsintag
En standardmetod för att få fram data
som bedöms adekvat för en hälsosam tillväxt och utveckling är att analysera bröstmjölkens sammansättning och mäta ett
friskt barns konsumerade mängd. Oftast
används ovan nämnda metod, dvs ”medelvärde + 2 SD”.
– Det kan tyckas vetenskapligt hållbart, men det är knappast optimalt, anser
Berthold Koletzko, bl a visar forskningen
att bröstmjölkens sammansättning varierar inte bara över tiden – exempelvis mellan olika laktationstillfällen – utan man
upptäcker även en allt större interindividuell variation kvinnor emellan. Skillnader som ytterst tycks vila på genetiskt
mjölkmodifierande faktorer. Frågan blir
sålunda: Vilken mjölk skall man utgå ifrån
när man tar fram referensvärden?
En besläktad fråga är: Hur bra är den
data vi har i sig? Resultaten är inte sällan motstridiga när det gäller intag men
också beträffande olika näringsämnens
biotillgänglighet, som t ex av aminosyror.
Man vet att biotillgänglighet och metabol
Table Il. Amino acid NIV for infants based
on assumed intake with human milk
Amino acid g/100 g protein
mg/100 kcal
Cystine
2,1
34,7
Histidine
2,3
8,0
Isoleucine
5,1
84,2
Leucine
9,4
155,1
Lysine
6,3
104,0
Methionine
1,4
23,1
Phenylalanine
4,5
74,3
Threonine
4,3
71,0
Tryptophan
1,8
29,7
Tyrosine
4,2
69,3
Valine
5
82,5
effekt skiljer sig påtagligt mellan bröstmjölk och andra födoämnen.
Ett följdproblem blir att översätta denna ganska osäkra data till andra födoämnen, framför allt bröstmjölksersättning.
Liknande sammansättning garanterar
alltså varken lämplighet, eller adekvat, alternativt säkrad, näringstillförsel. Exempelvis är järnupptaget lågt via mjölk, men
desto högre genom modersmjölkersättning.
Aminosyror utgör ett annat exempel.
I tabell II anges rekommendationerna
för essentiella aminosyror för barn som
får modersmjölksersättning. Uppgifterna baseras på det ”förmodade” intaget via
bröstmjölk. Stämmer då siffrorna? Behöver spädbarn detta? Berthold Koletzko är
av motsatt åsikt, och pekar bl a på tryptofan. WHO:s beräknade behov av tryptofan som bygger på det observerade genomsnittsintaget av bröstmjölk är 29 mg/
kg och dygn. Det verkliga behovet är bara
hälften (15 mg/kg och dygn).
Hälsoutfall och biomarkörer
Berthold Koletzko är emellertid hoppfull
inför utsikterna att i framtiden kunna deBild 1. RCT: different protein intakes in infancy finiera spädbarns näringsbehov, och pekar
på de effektiva, moderna tekniker som nu
finns att tillgå för att ta fram data utan
att nämnvärt besvära barnet.
Det är bl a fråga om mätningar gjorda
på hälsoutfall och biomarkörer från vilka
man sedan kan definiera olika näringsbehov; med biokemiska markörer relateras
näringsintaget till faktisk nutritionsstatus och faktiska hälsokonsekvenser. Berthold Koletzko menar att detta kan tyckas enkelt men att det i realiteten är en
Källa: Koletzko et al. 2009 [3]
28
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
komplex och laggrann uppgift, vilket inte
minst kräver att man fastställer vilka hälsokonsekvenserna bör vara.
– Om vi avser att förebygga brist på ett
visst näringsämne, får vi ett annat resultat
än om vi vill få ett optimalt hälsoutfall. I
en nyligen publicerad EFSA-rapport har
man för att förebygga anemi fastställt en
koncentration av folat i de röda blodkroppar motsvarande 340 nmol/L [1]. Men
om man vill uppnå ett optimalt hälsoutfall och förebygga födelsedefekter på neuralröret behövs en koncentratin på 1000
nmol/L. Så vad välja när vi definierar ett
referensintag?
Det råder en liknande situation avseende omega-3-fettsyra. För att förebygga
underskott i spädbarnsåldern behövs väldigt lite alfa-linolensyra (sannolikt mindre än 0.5 % av energiintaget). Men om
man vill ha ett optimalt hälsoutfall så menar EFSA att barnen dessutom behöver 100mg DHA/dag för att främja utveckling av olika neurologiska funktioner.
Återigen, skall vi förebygga brist eller optimera hälsokonsekvenser?
Ytterligare beräkningsmetoder
Factorial approach är en kompletterande
metod som används för att ta fram referensvärden för barns näringsintag. I
modellen försöker forskarna uppskatta
mängden näringsämnen som behövs för
att kompensera för dels förluster (via exempelvis feces, urin och hud), dels för att
sörja för normal tillväxt och ämnesomsättning. Värderingen kan sedan integreras med modellen som beskrevs tidigare
i vilken granskade biokemiska markörer
och hälsoutfall relaterades till näringsintag.
Den vanligaste metoden för att nå
fram till referensvärden är emellertid extrapolering, vanligtvis nedåt. Experterna
kommer överens om data rörande exempelvis energiomsättning och kroppsstorlek för den vuxna delen av befolkningen,
sedan extrapolerar man från dessa siffror
ned till spädbarn. Ibland även uppåt; resultat från väl utförda spädbarnstudier
kan t ex appliceras på småbarn.
Extrapolering har även använts i framtagandet av de Nordiska Näringsrekommendationerna: ”The most common method
is to extrapolate values from adults to children, using a weight or metabolic factors approach and adjusting for growth”[2].
Tema: Pediatrik
Det finns olika sätt att ta fram extrapolerad data, och Koletzko går igenom
några dem som används just för att fastställa referensvärden. Men skillnaderna
är stora mellan beräkningssätten, vilket
också återspeglas i resultaten. Gemensamt är att en stor del av processen alltid
måste vila på ett kvalificerat omdöme, och
innehåller därför ett subjektivt moment.
Extrapolering är per definition ett substitut för faktiska data, och innebär alltid
en stor risk för felslut. En del värden som
erhållits via metodologisk korrekt extrapolering har visat sig vara oförenliga med
kända, väletablerade nutritionsbehov hos
barn.
– Extrapolering är egentligen endast
acceptabelt om det inte finns några hållbara vetenskapliga data att tillgå, menar
Koletzko.
Framtidsoptimism trots allt
Hur kan vi då mot denna osäkra bakgrund säkerställa våra referensvärden och
riktlinjer? Professor Koletzko menar att
vi måste lägga än mer fokus på att ta fram
mer, och pålitligare siffror kring näringsbehov hos alla åldersgrupper, men också
att detta är fullt möjligt idag. Han nämner åter de effektiva icke-invasiva eller
mindre invasiva mätmetoder som utvecklats på senare tid, bl a isotopanalys och
masspektronomi (MS) som tillåter oss att
från endast en droppe blod få stor kunskap om ett barns ämnesomsättning.
– Vi har tillämpat detta i en stor RCTstudie[3] där vi randomiserade spädbarn
som dels fick modersmjölkersättning med
ett högt proteinnehåll, dels modersmjölkersättning med ett lägre proteininnehåll,
mer likt det i bröstmjölk. Referensgruppen utgjordes av barn som endast ammades.
Genom MS-teknik har Koletzko och
kolleger studerat de olika metaboliterna
i blodet hos barnen då de var 6 månader
gamla, bl a förhållandet mellan isoleucin
och den essentiella aminosyrans kataboliter. Man observerade att förhållandet
mellan intag av isoleucin och kataboliter
var linjärt – oavsett kostregim – men hos
gruppen med ett högt proteinintag infann
sig vid en given BCAA-halt en brytpunkt
då koncentrationen blev för hög och en
mättnad uppstod. Barnet var alltså inte
längre förmöget att bryta ned isoleucin
(samma mönster noterades för leucin).
Berthold Koletzko har inom ramen för EU:s barnfetmaprojekt, CHOP, där tusen barn följdes under två år,
jämfört barn som ammats med barn som antingen fått modersmjölksersättning med hög proteinhalt
eller ersättning som är mer likvärdig bröstmjölk. De barn som fått den högproteinberikade bröstmjölksersättningen vägde betydligt mer än barnen i de två andra grupperna. Skillnaderna visade sig
vid 6 månaders ålder, och bibehölls även efter att interventionen upphörde vid 12 månader. Forskarna
har beräknat att barn som fått modersmjölksersättning med låg proteinhalt eller har ammats, har en
reducerad risk att utveckla obesitas. Sammantaget bekräftar resultaten antagandena om amningens
förebyggande effekt vad gäller fetma.
– Det ger stark evidens för att spädbarn har en begränsad förmåga att katabolisera dessa aminosyror, och vi kan sluta
oss till att det inte är meningsfullt att tillföra protein i sådan mängd att det leder
till plasmanivåer som överstiger aktuell
brytpunkt.
Men faktum är att det inte endast är
meningslöst, det kan t o m verka menligt
för barnet att ha förhöjd plasmakoncentration av BCAA. Denna typ av aminosyror bryts inte ned på samma sätt som
andra aminosyror i levern utan oxideras i
huvudsak i musklerna. De är vidare signalmolekyler för framför allt mTORC1
(mammalian target of rapamycin), vilket
stimulerar anabolisk respons, dvs tillväxt.
– Vi ser att barn som får konventionell
bröstmjölksersättning, läs högproteinformula, och därmed överstiger plasmakoncentrationens brytpunkt avseende kritisk
BCAA-nivå, växer snabbare under det
första levnadsåret, men de är också påtagligt överrepresenterade vad gäller övervikt
i skolåldern. Bland barn som fick modersmjölkersättning med en lägre proteinhalt,
är förekomst av obesitas nästa lika låg
som hos ammade barn [se Bild 1].
Vidare påverkar halten av aminosyror
beta-oxidationen. Det tycks råda ett omvänt förhållande mellan mängd fritt karnitin och fettsyror, vilket förefaller innebära att ett högt proteinintag, reducerar
oxidationen av fett. Fettet lagras istället
in i cellerna, och vi får en överviktsproblematik.
– Alltså, avrundar Koletzko, för höga
proteinnivåer förmedlar inte muskelutveckling, utan istället fettdeposition, vilket kan mätas och förklaras med enkla
icke-invasiva metoder. Jag är övertygad
om att dessa kommer att hjälpa oss att
fastställa och precisera barns nutritionsbehov. Det är värt att satsa på dessa tekniker och denna forskning. Kom ihåg att
barn under 18 utgör 20 % av den europeiska befolkningen. Men de är också 100
% av Europas framtid, så låt oss investera
i dem.
Referenser
1. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies),
2014. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for folate. EFSA Journal
2014;12(11):3893, 59 pp. doi:10.2903/j.efsa.2014.3893
2. Nordic Council of Ministers. Nordic
Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity. 5th
ed. Copenhagen, Denmark: Nordic Council of Ministries, 2012.p 53. http://dx.doi.
org/10.6027/Nord2014-002
3. Koletzko et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to
age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin
Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45. doi: 10.3945/
ajcn.2008.27091.
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
29
Nutritionsbehandlingsprocessen
IDNT har blivit eNCPT och
är gratis för medlemmar i
DRF och dietiststudenter!
Den 1 augusti bytte International Dietetic & Nutrition Terminology (IDNT) namn till Nutrition Care Process
Terminology (NCPT). Namnbyten vill tydliggöra kopplingen mellan Nutrition Care Process (NCP) och den
tillhörande terminologin. Det kommer fortsättningsvis inte tryckas någon manual med termerna vare sig
i USA eller i Sverige. I stället har the Academy of Nutrition and Dietetics lanserat en ny hemsida där terminologin finns och som kommer att uppdateras årligen. Vi kan stolt berätta att som första dietistförbund
i världen har DRF avtalat med the Academy om att inkludera de svenska termerna i eNCPT. Vi lanserade
översättningen i början av november och samtliga medlemmar i DRF kan nå inlogginformation via DRFs
egen hemsida*. Även alla studenter på dietistutbildningarna har erbjudits gratis tillgång till eNCPT.
Je n ny Mc G r ee vy
Ylva O r r e val l
för DRFs arbetsgrupp för
etisk kodex och terminologi
P
recis som tidigare års översättningar
av IDNT-manualen så var vi även denna
gång en grupp av dietister som utförde
detta arbete tillsammans. I ett första steg gjorde
Jenny McGreevy, som har engelska som modersmål, ett första utkast till översättningen av
the Academys förändringar i NCPT. I ett nästa
steg diskuterades översättningen tillsammans
med Ylva Orrevall och Lotta Copland, som båda ingår i DRFs arbetsgrupp för etisk kodex och
terminologi samt Susanne Nilsson, barndietist
vid Karolinska Universitetssjukhuset och som
arbetar med implementering av NCPT. Vi hade
under första delen av hösten veckovisa Skypemöten där vi diskuterade översättningen, och
texten reviderades succesivt tills alla var överens.
När det faktiska översättningsarbetet var avslutat vidtog nästa fas som innebar att inklude*Dietister som inte är medlemmar i DRF hänvisas till
att köpa en licens från The Academy of Nutrition and
Dietetics. 30
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
ra den svenska översättningen av eNCPT som
en del av The Academys online version. Detta
var ett omfattande arbete och utfördes av Jenny
McGreevy i samarbete med Ylva Orrevall. Det
måste säkerställas att all text placerades på rätt
plats på hemsidan trots att det inte fanns någon
person på the Academy som förstod svenska.
Det krävdes därför ett strukturerat sätt att säkerställa att rätt text hamnade på rätt plats. För
att kunna hantera detta skapade the Academy
ett online forum för diskussion och samarbete
mellan översättare och webbansvarig i USA. För
varje ”webbsida” skapades en ”mall” där webbsidans engelska text var på den ena sidan och där
det på den andra fanns tomma fält för den motsvarande svenska. Sådana ”mallar” fylldes i för
alla webbsidor som översatts till svenska, det vill
säga snapshots och termer för alla steg i NCP.
När alla dokument var klara så kunde den webbansvarig på the Academy skapa den svenska
eNCPT hemsida utan att behöva förstå ett ord
svenska!
Nutritionsbehandlingsprocessen
Sammanfattning av nyheter i eNCPT 2014
Ny version av eNCPT kommer i november 2015
• En stor tidsbesparande fördel med eNCPT är att svenska
dietister nu kan klicka sig direkt från svensk term till referensbladet på engelska.
• I den uppdaterade versionen av eNCPT har the Academy
omformulerat en del termer och andra har lagts till. Även vissa
av referensbladen är ändrade. De förändringar som the Academy har gjort finns beskrivet på engelska under rubriken
”What’s new in this edition” under ”Introduction” i varje NCP
steg på hemsidan. Förutom dessa termer har DRFs översättningsgrupp beslutat att justera översättningen av vissa termer.
En förteckning över vilka nutritionsdiagnos termer som har
ändrats finns under “Hem”.
• Många har haft synpunkter på att PES-uttalandet ibland kan
vara svårt att skriva grammatiskt korrekt. Efter diskussioner
med många kollegor presenteras nu ett nytt format för PESuttalandet som vi hoppas ska passa bättre:
The Academy reviderar regelbundet termer och definitioner
och en uppdatering av den nuvarande online version planeras till hösten 2015. DRF:s avsikt är att då också revidera den
svenska översättningen. Inför varje revidering skickar DRF:s
arbetsgrupp för etisk kod och terminologi in förslag på förändringar. Det är angeläget att dietister i Sverige gemensamt med
dietister i andra länder bidrar till utvecklingen av det standardiserade språket. Har du synpunkter på terminologin vare sig det
gäller de engelska termerna eller den svenska översättningen, är
du välkommen att mejla dem till: [email protected]. Detta
gäller även om du har förslag på nya termer. Då hjälper du till
att göra nästa utgåva ännu bättre!
Problem (Nutritionsdiagnos) relaterad till (Etiologi). Detta framgår av (Symtom och kliniska tecken).
Exempel på PES-uttalande:
Olämpligt intag av kolhydrat (laktos) relaterat till misstänkt
överkänslighet.
Detta framgår av:
– Besväras av frekventa gaser
– Magsmärta i samband med måltid
– Diarré typ 7 enligt Bristolskalan > 3 ggr per dag
Mer information om NCP och dess terminologi
Förutom de delar som översatts till svenska på eNCPT finns
där också en mängd information på engelska som noggrant går
igenom användningen av NCP och terminologin i varje steg i
NCP. Vi rekommenderar alla som arbetar med NCP att ta del
av denna information.
Vi vill också rekommendera ett besök till drf.nu där det
finns en hel del information samlad både under fliken för
”DRFs arbetsgrupp för etisk kodex och terminologi” och under
fliken ”Material”.
På DRF:s hemsida finns bland annat det ställningstagande
som DRF formulerade 2013 och som rekommenderar svenska
dietister att arbeta i enlighet med NCP och i tillämpliga delar
dokumentera enligt NCPT.
Mer information finns under fliken ”Nutritionsdiagnostik:
Snapshot-kort sammanfattning” i eNCPT.
• Den svenska översättningen innehåller termer med dess definitioner.
För att förstå innebörden av och
kunna använda termer rätt måste
också termens engelska referensblad
användas. För att underlätta användandet av referensbladen finns nu
den svenska översättningen av termen samt termens definition på varje
referensblad.
• DRF avråder från användandet av
vissa termer i eNCPT-manualen.
Dessa termer har markerats med en
fotnot och en förklarande text.
• Några termer i ”Nutritionsutredning” och i ”Nutritionsåtgärder” har
inte översatts då vi har bedömt att
dessa sällan används i svenska dietisters journalföring. Om önskemål
finns om översättningen av några av
dessa termer så kan dessa inkluderas
i nästa uppdatering.
Exempel på mall för webbsida där den
svenska översättningen av eNCPT skrevs in.
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
31
Nutritionsbehandlingsprocessen
rekommenderar sina medlemsorganisationer att stödja implementering av NCP
och NCPT. I Europa pågår implementering av NCP i Danmark, Frankrike, Irland, Italien Norge och Schweiz. Ytterligare andra länder är på gång.
Användandet av NCP i Sverige och Europa
Foto: Helen Quarfot
Sedan den första svenska översättningen
av IDNT-manualen utkom 2011 har dietister runt om i landet börjat strukturera
sitt arbetssätt och sin journalföring i enlighet med NCP. De tre dietistutbildningarna har också inkluderat detta arbetssätt i
undervisningen så alla dietister som handleder studenter på praktik har ett gyllene
tillfälle att tillsammans utveckla sina färdigheter. Genom att tillämpa en standardiserad arbetsprocess och ett standardiserat språk blir vi tydligare, både för oss själva och gentemot andra yrkesfunktioner,
när det gäller vårt bidrag till patientens
behandling.
Genom arbetet med NCP och dess
terminologi har svenska dietister lagt en
grund för internationella samarbeten bå-
Saknar du boken?
Ylva Orrevall och Jenny McGreevy
de vad gäller utveckling av kliniskt arbete
samt för forskning. International Confederation of Dietetic Associations (ICDA)
• Om du saknar att ha en manual i pappersform kan du göra en egen genom att
skapa och skriva ut pdf-filer på snapshots
och termer. När man skriver ut flera sidor
får man även en snygg framsida!
• Det finns pdf-listor på termerna i varje
NCP-steg som kan skrivas ut för att få en
överblick över alla termer.
• Det kan underlätta att skriva ut referensbladen för de termer som du oftast
använder.
Bokanmälan
Ny upplaga av Livsmedelsvetenskap
Livsmedelsvetenskap
Redaktörer: Annica Nylander, universitetsadjunkt, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet.
Lena Jonsson, universitetslektor, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap,
Göteborgs universitet.
Ingela Marklinder, docent och universitetslektor, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet
Margaretha Nydahl, docent och universitetslektor, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet.
Förlag; Studentlitteratur AB, Lund.
Upplaga: 2:1 (2014)
Sidor: 384. Pris: ca 529:- (inkl moms)
ISBN: 9789144095677
L
ivsmedelsvetenskap är ett tvärvetenskapligt ämne som belyser mat ur olika
perspektiv. Vid ett flertal sjukdomar ställer
dietisten en nutritionsdiagnos som kräver
kostbehandling och i kommunikation med
patienter kräver ämnets komplexitet såväl
djup som bredd. I detta ligger såväl råvarukännedom inklusive näringsaspekter, matlag-
32
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
ningstekniker, livsmedelskvalitet, märkning
och generell livsmedelshantering. Frågeställningar som dietisten kan ställas inför är till
exempel: Varför kan en person med glutenintolerans äta havre men inte korn? Ger rågbröd
ett lägre insulinsvar än vitt bröd? Går det att
utesluta salt vid brödbakning? Varför möglar
jordgubbssylten när man byter ut socker mot
sötningsmedel?
Dietisten måste även kunna förstå och
förklara flera olika kost-hälsa samband ur ett
hälsofrämjande perspektiv. Finns det mer
galaktos i yoghurt än i ofermenterad mjölk?
Vilka nedbrytningsprodukter bildas vid oxidativ härskning av matfett och hur påverkar det
den sensoriska upplevelsen? Hur elimineras
antinutritionella substanser i baljväxter?
Varför ger surdegsbröd ett högre järnupptag?
Vad är risk och nytta med att äta fisk? Vilken
betydelse har sensorisk träning av våra sinnen
för acceptans av broccoli, spenat, bönor och
brysselkål?
Den nya upplagan av Livsmedelsvetenskap ger svar på aktuella frågor som rör hela
kedjan från odling och uppfödning till den
ätfärdiga maträtten och förklarar många av
de faktorer som påverkar livsmedlens kvalitet.
De inledande kapitlen belyser generella
aspekter kring livsmedelskvalitet, konserveringsmetoder och matlagningstekniker.
Därefter följer kapitel om respektive livsmedelsgrupp från råvarans ursprung, via kemisk
sammansättning, till vad som händer under
tillagning och förvaring. Närings-, hälso- och
miljöaspekter behandlas i respektive kapitel.
Avslutningsvis finns ett kapitel om brödbakningsprocessen som inkluderar bakning
med fullkornsmjöl genom skållnings- eller
surdegsteknik.
Symposium, Kungliga vetenskapsakademien I
De Nordiska Näringsrekommendationerna
– Nationella och internationella perspektiv
Kungliga vetenskapsakademien arrangerade tillsammans med Livsmedelsverket den 25 november i
Stockholm symposiet Nordic Nutrition Recommendations 5th ed: International and national perspectives.
Ett visst fokus kom att ligga på vetenskaplig evidens och hur den skall värderas för att sedan kunna ligga
till grund för kostrekommendationer. Här presenterar ett första referat av två. Andra delen följer i Dietistaktuellt 2.15.
T
ommy Cederholm, professor i klinisk nutrition vid
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk
nutrition och metabolism i Uppsala, öppnade symposiet med att förklara att dietary risk är den största utmaningen
som vi står inför i Europa idag; långt större än alla andra folkhälsoproblem. Det är inte minst intressant när det gäller diskussionen om forskningsanslag, vars fördelning knappast speglar
graden av angelägenhet avseende vår folkhälsa. Det är också ett
av syftena med det arbete som nu utförs av Nationalkommittén
för nutrition och livsmedelsvetenskap, dvs att uppmärksamma anslagsgivarna på de stora forskningsbehov som föreligger när det
gäller kost och hälsa.
Magnus Forslin
Redaktör Dietistaktuellt
[email protected]
34
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
Hur kan vi använda NNR för olika ändamål?
Agneta Andersson, legitimerad dietist, docent i kostvetenskap
och universitetslektor på Uppsala universitet, har varit medförfattare till de Nordiska Näringsrekommendationerna, och talade om referensvärden och principerna kring dessa gällande specifika mikronäringsämnen. Hon beskrev hur man kan tillämpa
NNR:s slutsatser för olika ändamål, framför allt vid utvärdering
och planering.
– Jag tror att alla vi som arbetar med kost- och näringsfrågor har stor hjälp av NNR. Referensvärden är ett bra verktyg i
många sammanhang; om man skall värdera näringsintag eller
förekomst av ett näringsämne – är det orimligt högt, lågt, tillräckligt, adekvat, osv. Referensramarna ger oss den bästa uppskattningen av ett intag i relation till vilket behov genomsnittsindividen har för att bibehålla hälsa och förebygga sjukdom.
Utvärdering av näringsintag på individ- eller populationsnivå, och planering av koster utgör två stora huvudområden när
det gäller tillämpningen av NNR. En aspekt som kräver lite extra uppmärksamhet när man arbetar med NNR är de olika typer av referensvärden som används:
– Det rekommenderade dagliga intaget (RI) är sannolikt det
som är mest känt för allmänheten och som utgör första alternativ i många lägen. AR, average requirement, dvs genomssnittbehovet, ligger till grund för RI, men som i vissa situationer kan
vara mer tillämpbart. Sedan har vi högsta nivå och lägsta nivå
som ytterligare referensvärden förekommande i NNR.
Normalfördelningskurvan för genomsnittsbehovet [Diagram I] utgör i allmänhet grundprincip och utgångspunkt, och
med vilken det avses ett intag som är tillräckligt för att upprätthålla god näringsbalans, funktion och tillväxt för en genomsnittsperson i en viss population. Det rekommenderade intaget (RI) kan sägas utgå från den mest ”krävande” individen i en
grupp. Värdet vilar på genomsnittsbehovet + 2 SD (standardavvikelser) åt höger. Det innebär att de flesta individer inte behöver nå upp till rekommenderat intag, utan kan klara sig gott på
en lägre nivå och ändå upprätthålla god hälsa.
Alltså blir det en annorlunda situation om man tittar på
spridning i relation till genomsnittsbehov, än om man jämför
genomsnittsvärdet med rekommenderat intag.
Tre scenarion
Agneta fortsätter att ge exempel på sitt resonemang med värden
på indata från tre olika grupper. Den första gruppen är placerad
långt över genomsnittsbehovet och t o m över RI. I detta tydliga fall är det en minimal sannolikhet för ett inadekvat intag
[se Diagram III].
Diagram III. Exempel 1: Hela gruppen har minimal
sannolikhet för ett inadekvat intag.
Diagram I. Variation mellan individer. Genomsnittsbehov (AR) och
Rekommenderat intag (RI)
AR: Average Requirement
= Genomsnittligt behov
Behov
Antal individer
RI: Recommended Intake
= Rekommenderat intag
Fördelning
behov
(Källa: Andersson/NNR2012)
Fördelning intag
RI = AR + 2 SD
Diagram II.Utvärdering av olika grupper
AR RI
(Källa: Andersson/NNR2012)
I ett nästa scenario [Diagram IV] flyttas gruppens intagskurva närmare behovskurvan, och då hamnar en liten del under
genomsnittsbehovet och har en större risk för ett otillräckligt
intag. Det kan uttryckas som att 10 % av gruppen har en relativt hög sannolikhet att riskera ett inadekvat intag.
Diagram IV. Exempel 2: 10 % av gruppen har
med relativ hög sannolikhet ett adekvat intag.
Intag
Det är förhållandet mellan intagskurva och behovskurva
som utnyttjas i utvärderingen. Överlappar de varandra eller glider de isär?
Agneta illustrerar med ett exempel där hon vill pröva ett
påstående på gruppnivå: Är intaget av vitamin C adekvat för
grupp X? Gruppens genomsnittsintag är 98 mg vitamin C per
dag. Det rekommenderade intaget (RI) är 75 mg. Skenbart kan
man tycka att här finns marginal och misstaget är inte ovanligt.
Vad förbises då man jämför ett genomsnittsintag med RI?
Det är främst spridningen i gruppen. Bakgrunden till ett
medelvärde är alltid en spridning. Vi antar att vi har två grupper, A och B [se Diagram II], med olika spridning, men med
samma medelintag. Det blir uppenbart att man missar angelägen information om man endast beaktar medelvärdet.
Fördelning intag
Behov
Fördelning intag
I den sista gruppen [Diagram V] har Agneta istället relaterat fördelningen till LI, lägsta intagsnivå (det finns då en ökad
risk för att utveckla kliniska bristsymptom). Här är det en liten
fraktion som hamnar under LI, och kan därmed betraktas ha
en mycket hög sannolikhet för ett inadekvat intag.
Diagram V. Exempel 3: 5 % av gruppen har med mycket
hög sannolikhet ett inadekvat intag.
Mean intake
Group B
Fördelning intag
Group A
(Källa: Andersson/NNR2012)
(Källa: Andersson/NNR2012)
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
35
Agneta Andersson åskådliggör tydligt desa relationer med
vad hon kallar en ”kontinuerlig sannolikhet-för-inadekvat-intagskala” [Diagram VI], och i vilken man kan utläsa värdet för
risken att utveckla brist, alternativt övermått och toxicitet, relativt intaget.
Diagram VI. Kontinuerlig sannolikhet-för-inadekvat-intagskala.
”Det är givetvis viktigt med god kvalitet på ingångsdatan”, säger Agneta
Andersson,” oavsett det handlar utvärdering eller kostråd. I kapitel 3 av NNR
finns en bra checklista att tillgå för hur man tar fram sådana. Utan goda
ingångsvärden är det inte så stor idé att jämföra med referensvärden.”
EAR: Estimated Average Requirement RDA: Recommended Dietary Allowance
UL: Tolerable Upper Intake
(Källa: National Academy of Sciences, 2000)
– När man gör dessa jämförelser är det inte bara av vikt att
ingångsvärdena är av god kvalitet, men också att de är hämtade
från flera registrerade dagar, fortsätter Agneta. Om man bara
har uppgifter från en dag så blir spridning och osäkerhet större,
än om man har värden inhämtade från flera. En bättre frekvens
ger oss uppgifter närmare sanningen för det egentliga vardagsintaget.
Det kan vara svårare att göra motsvarande utvärdering på
individnivå, eftersom det är problematiskt att identifiera den
enskilde individens egentliga behov av ett näringsämne [se Diagram VII]. Det mest rimliga är dock att de flesta individer ligger nära genomsnittsbehovet.
Diagram VII. Utvärdering av tre olika individer
cent av rekommenderat dagligt intag. Inte som genomsnittsbehov. Man kan fundera på om inte det vore rimligare.
Agneta Andersson ser en annan brist med programmen; rekommenderat dagligt intag omvandlas i programmen till 25 %
av dagsintaget, och jämförs med varje enskild måltid som matats in. Med tanke på att rekommendationerna egentligen är
avsedda för ett genomsnittsintag under en längre tid blir det
problematiskt om varje måltid ska behöva nå upp till rekommenderat intag.
IDNT är en annan sak som Agneta vill diskutera avseende
utvärdering på individnivå. I nutritionsbehandlingsprocessen
(NCP) ställs nutritionsdiagnoser som bl a omfattar ett för lågt
vitaminintag. Definitionen lyder ”intag av en eller flera vitaminer
som understiger referensvärde eller rekommendation baserade på fysiologiska behov”. Utgångspunkten för dessa värden kan vara de
som återfinns i NNR, men det är viktigt att då ta hänsyn till att
rekommendationerna är avsedda för en frisk befolkning.
– När det gäller värdering är average requirement, genomsnittsbehovet, ett centralt nyckelvärde, men vid planering är det
i stället det rekommenderade intaget som används.
Näringsdeklarationer
Det finns emellertid ett sammanhang där NNR inte skall til�lämpas och det är för näringsdeklarationer på livsmedel eftersom reglementet är styrs på EU-nivå (mer om detta i nästa DA)
– Det är en EU-förordning som reglerar referensvärdena,
Bild 1. EU-reglerad näringsdeklaration med NNR:s rekommenderade intag
som referens
En individ 1 har ett relativt lågt intag, men det behöver inte vara något problem för den här personen har också i förhållande till genomsnittsbehovet
ett lågt behov. Intagsnivå är över behovsnivå. Individ 2 har ett extremt högt
behov, men tack vare ett väldigt högt intag, är inte heller det problematiskt.
Individ 3 har däremot ett behov som är över intaget. Det går sällan att
exakt fastställa ett behov för en enskild individ, utan man får då arbeta med
bästa möjliga uppskattning, menar Agneta Andersson.
Kostprogram och IDNT
– Hur ser det då ut praktiskt när man utvärderar individers
kostdata? Det är vanligt att man använder sig av kost- och näringsprogram, och i dessa presenteras i allmänhet näring i pro-
36
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
© Agneta Andersson
(Källa: Andersson/NNR2012)
Näringsrekommendationer bygger på studier om behovet av olika näringsämnen under hela livsloppet, och man har i arbetet tagit hänsyn till omfattande
forskningsrön om näringsämnenas inverkan vid förebyggande av sjukdomar och främjande av hälsa. Näringsrekommendationerna är inte permanenta, utan
de förändras i och med att levnadssätten och folkhälsosituationen förändras, liksom nya forskningsrön erhålls.
men principen är egentligen densamma, menar Agneta Andersson. Det handlar om att översätta och tillämpa det rekommenderade intaget. EU uttrycker det emellertid som, DRI,
dagligt referensintag.
Agneta Andersson avslutar med att jämföra en EU-reglerad
näringsdeklaration med en hypotetisk variant där hon använt
NNR:s rekommenderade intag som referens [se bild 1].
– Deklarationerna är ganska lika men några näringsämnen
skiljer sig åt, framför allt avseende vitamin D.
* * *
Livsmedelsverkets arbete med nya NNR
Nutritionist Lena Björck från Livsmedelsverket inledde med
att ställa frågan: ”Vad gör SLV med NNR?”. Det är nu dags att ta
itu med slutsatserna.
– En slutsats från arbetet med NNR var att vi bör öka,
”Allra viktigast är att hitta matvanor som skall
vara hållbara för hälsan hela livet, hållbart för
miljön och passa för många kring bordet”,
säger Lena Björck.
minska eller ersätta intaget av olika livsmedel, berättar hon,
men också att hela matmönster är av stor betydelse för vår hälsa.
Under alla år har vi vant oss vid att få näringsrekommendationer presenterade som siffror på näringsämnen. Det här är första
gången som vi tydligt fokuserar på hela matmönster, vilket både
förenklar men också komplicerar arbetet eftersom det gör det
svårare att utläsa vilka de avgörande faktorerna är.
Kännetecknande för hälsosamma matmönster är mer av
grönsaker och frukt, fullkornsprodukter, fisk och vegetabilisk
olja. Lite av kött och chark, vitt bröd och sockerrika drycker.
Lena Björck presenterade sedan de senaste matvaneundersökningarna som genomförts i Sverige. Av Riksmaten 2010-11
framkom det bl a att:
• Inte ens är hälften av männen äter grönsaker varje dag.
• 3 av 10 äter fisk 2 ggr i veckan
• 1 av 10 äter tillräckligt med fullkorn
• Alla äter för mycket salt
– Vi bör påminnas om dessa fakta när vi pratar om enskilda näringsämnen, mikrogram och milligram. Vi nutritionister förlorar oss lätt i detaljerna. Ibland kan man fråga sig om det spelar
så stor roll om vi pratar om average requirement eller recommended intake, när det är den stora bilden vi egentligen vill åt. Samtidigt måste vi givetvis ha den vetenskapliga basen att utgå ifrån
för att överhuvudtaget kunna påstå någonting alls. Det är en
utmaning att vara noggrann med den vetenskapliga basen i vårt
eget arbete och i dialogen med kollegor, men att också kunna
förmedla förenklade och tydliga budskap till allmänheten.
Lena Björck visar höga staplar över vår konsumtion av godsaker, kaffebröd, snacks, och sötade drycker. Det höga intaget
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
37
har som konsekvens att många inte får i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler. Implikationen är störst hos kvinnor som
riskerar att få för lite folat, järn och vitamin D; män äter större
portioner och får då också i sig mer näringsämnen.
Från vetenskap till verklighet
Professor Ambroise Martin förordade att man skulle ta av sig
de kulturella glasögonen då man arbetar med den vetenskapliga
basen och drar slutsatser från litteraturen [se kommande DA
2.15]. Lena Björck menar att det nu är dags att sätta på dem
igen då vi skall gå från NNR:s näringsnivåer och matvanemönster, till konkreta råd som skall förenkla konsumenternas livsmedelsval.
– Förra året gjordes en utvärdering av hur man ser på matvanor och kostråd. Ibland får vi på Livsmedelsverket en känsla av
att man inte vill ha några råd. Men det var hela 80 % av de tillfrågade som ville ha kostråd ifrån myndigheterna.
Undersökningen visade att de råd som de flesta konsumenter
och professionella inom kost och hälsa, höll med SLV om var
att det är positivt att äta enligt tallriksmodellen, välja fullkornsprodukter, äta mer fisk och frukt&grönt, hålla igen på sött&salt,
samt äta varierat. Det man inte i lika hög grad var enig om gällde råd kring vilka fetter som skall användas. Även bland kostrådgivare fanns det tveksamhet till att ge råd om detta. Inte för
att man inte håller med i sak, utan för att det är ett känsligt område. Det var alltså färre respondenter som ansåg att råden om
att använda nyckelhålsmärkt margarin på smörgåsen och att
välja magra mejeriprodukter var bra. Annars tyckte 82 % att det
var positivt att nyckelhålet finns. Majoriteten förknippar det
med hälsosam mat och merparten skulle köpa mer sådana produkter om utbudet ökade.
– Dessa undersökningar ser vi som ett stöd för att gå vidare
och utveckla råd, menar Inger Björck. I rapporten Bra livsmedelsval enligt nordiska näringsrekommendationer 2012 som i första hand är avsedd för de som arbetar med mat och hälsa har vi
försökt beskriva hälsoeffekter av olika livsmedelsgrupper och ge
grund till kostråd. Den består av en översättning av de tre första
kapitlen och en sammanfattning av beskrivna hälsoeffekter in-
38
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
delade efter livsmedelsgrupper. Bra Livsmedelsval är ett mellanting av NNR:s 600 sidor och enkelradiga kostråd.
Slutsatserna i rapporten kan dock kondenseras till några
enkla tumregler: Ät mat – varierat och lagom mycket, var fysiskt aktiv och ät mycket vegetabilier och mindre animalier.
– Det blev väldigt tydligt i den här upplagan av NNR att
kostbasen bör utgöras av vegetabilier. Vi gjorde också inledningsvis en stor mängd näringsberäkningar på olika koster för
vi ville definiera vad som är lagom, vad som är mindre, vad som
är mycket, vad innebär det att öka eller minska. Men det var
förenat med stora svårigheter. Alla nutritionister vet att så fort
man ändrar något i ena änden av kalkylen, så ändras alla beräkningar också. Vi släppte därför det exakta enhetsperspektivet och ersatte det med att hitta vettiga intervall istället, dvs en
”minsta och mesta mängd” för ett bra intag.
Inger Björck och hennes kolleger har i denna process även
omfattat miljöaspekter, och tycker att det finns en mycket god
samstämmighet mellan goda matvanor och goda miljökonsekvenser.
– Allra viktigast är att hitta matvanor som skall vara hållbara för hälsan hela livet, hållbart för miljön och passa för många
kring bordet. Det är mycket prat om att vi skall individualisera
kost och hälsa, men vi måste kunna sitta tillsammans och äta
maten gemensamt. De flesta av oss äter inte mat för att förebygga sjukdom, utan förhoppningsvis för att det är gott, för att
bli mätt och för att det är trevligt att umgås: ”Maten är nyttigare
än de enskilda näringsämnena.”
Den kanske den viktigaste slutsatsen från NNR är att även
små förbättringar av matvanorna har positiva hälsoeffekter. En
liten viktnedgång ger betydande hälsoeffekter. Det gäller även
på befolkningsnivå – om många ändrar sig lite till det bättre, får
det ett stort genomslag, mer än om de som redan äter ganska
bra, äter ännu bättre.
* * *
Dagen efter symposiet arrangerades en öppen hearing kring de förslag kring nya kostråd som Livsmedelsverket lagt och som därefter
gick på remiss med sista svarsdatum 31 januari 2015. Man hoppas
att de nya råden kan presenteras redan i februari. Dietistaktuellt
har all anledning att återkomma till dem i nästa nummer.
Levnadsvaneprojektet Dietisters samtal om levnadsvanor
Motiverade samtal – dietister och
fysioterapeuter satsar tillsammans
S
ocialstyrelsens Nationella riktlinjer
Mar i a Franz én
Leg Dietist
Projektledare
Dietisters Samtal om
Levnadsvanor
Enheten för Klinisk
Nutrition
Sahlgrenska
Universitetsjukhuset
Göteborg
[email protected]
40
vol. XXIV
No 1
februari 2015
för sjukdomsförebyggande metoder lyfter
betydelsen av att arbeta med levnadsvanor
utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt och
utifrån definierad samtalsmetod.
Sättet vi kommunicerar på är avgörande för
hur framgångsrika vi kan vara i att stötta patienten till ett förändrat beteende. I början av året
genomförde DRF:s projektgrupp en enkät för
att få en bild av hur dietister i Sverige arbetade
med riktlinjerna då samt vilket behov av utbildning och material som fanns.
En önskan som uttrycktes av många var vidareutbildning inom samtalsmetodik. Motiverande samtal, MI, är en av flera teoribaserade
samtalsmetoder som lyfts fram i riktlinjerna och
som fyller en viktig funktion när det gäller samtal om levnadsvanor och ökad motivation till
förändring hos patienter.
Under hösten 2014 genomfördes tre grundkurser i MI i Levnadsvaneprojektets regi, genom ett samarbete mellan Dietisternas Riksförbund och Fysioterapeuterna. Deltagarna kom
DietistAktuellt
från längst i norr, till längst i söder och ett visst
resebidrag kunde vid behov erhållas. Samtliga
deltagare erhöll efter kursens slut ett intyg på
genomgången 3-dagars grundkurs i MI.
Kurs 1
Stockholm 23-24/6 + 1/9: 20 dietister/fysioterapeuter
Kurs 2
Göteborg 13-14/10 + 14/11: 21 dietister/fysioterapeuter
Kurs 3
Göteborg 16-17/10 + 20/11: 14 dietister
Mycket uppskattad kursledare var Sara Paulsson som till grundprofessionen är sjuksköterska
och arbetar på Statens Institutionsstyrelse. Hon
är medlem i MINT, Motivational Interviewing
Network of Trainers, och en flitigt anlitad föreläsare. Projektledarna var värdar på de olika
kurserna och deltog även själva aktivt i utbildningen.
Utvärdering från deltagarna
Deltagarna gav i utvärderingarna 96 % av 100 %
möjliga i betyg på frågan Hur tycker du rent allmänt att utbildningen varit? På frågan Kommer
du att försöka integrera MI i ditt eget förhållningssätt? blev svaret även här 96 % av 100 % möjliga.
ser och låta dem jobba vidare som kamrathandledare på olika sätt. Det fanns några mycket talangfulla personer som skulle vara väl värda att satsa på”,
skriver Sara Paulsson.
Några kommentarer:
•Bra med inspelningar som vi hade dag tre. Bra
med korta små övningar.
•En fjärde dag om ca ½ år hade varit bra för att
det inte ska falla i glömska.
•Bra upplägg med 2+1 för eftertanke, smälta info. Jättebra med många praktiska övningar.
•Mkt bra med många konkreta exempel.
•Tack för dessa spännande, givande dagar.
Mycket konkreta och bra exempel. Känns som
skräddarsytt för oss.
•Lagom blandning av föreläsning, grupparbete
och egen tillämpning. Mycket givande men intensiva dagar.
•Mycket intressanta dagar. Gett mycket goda
idéer och nya vinklingar i patientarbetet.
Hur gå vidare?
Synpunkter från kursledaren:
Sara var tydlig med att när en kurs blir bra beror
det på ett ömsesidigt givande och tagande mellan kursledare och deltagare. Hon tyckte att alla
grupperna var generösa med att dela med sig av
sina erfarenheter och bjuda på sig själva.
”Jag funderade lite på hur ni på bästa sätt ska ta
till vara på de goda talanger som finns. Ett sätt kan
vara att låta några gå vidare till fördjupningskur-
Många deltagare uttryckte intresse för att kunna
fortsätta träna på sina nyvunna MI-kunskaper i
grupp. Här krävs egentligen främst tillgång till
en lokal och erbjuden arbetstid för att fortsätta
utvecklas. Alla deltagarna har fått teoretiska
verktyg för att koda samtal utifrån ett MI-baserat förhållningssätt, och med inspelade samtal och strukturerad feedback i grupp kan man
komma långt.
MIC Lab på Karolinska Institutet erbjuder
Kodning med skriftlig återkoppling från 400
kronor. https://www.miclab.org/ liksom flera
andra tjänster och utbildningar.
Har vi tid att arbeta med MI?
Har vi tid att inte arbeta med MI? Titta på filmen om Killen i baren, så blir det tydligt hur
långt ett kort samtal kan leda med rätt styrning.
http://www.folkhalsomyndigheten.se/somra/
motstand/att-bemota-motstand/film-killen-ibaren/
Tips på bra länkar :
www.motiverandesamtal.org
www.somra.se
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
41
Dagar med
levnadsvanor i fokus
Gemensamma utbildningar för yrkesgrupper som arbetar enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är uppskattade och ger inte bara ny kunskap. De ökar förståelsen för andra professioners kompetens och bygger broar för samverkan som bidrar till helhetssyn och högre kvalitet.
Inom ramen för levnadsvaneprojektet har flera tvärprofessionella seminarier och aktiviteter arrangerats i
olika delar av landet, bland annat den utbildningsdag för samtliga dietister och fysioterapeuter inom Västra
Götalandsregionen (VGR) som refereras här.
A
Av K a j s a A sp
Leg dietist, journalist
Mersmak
kommunikation
[email protected]
42
vol. XXIV
No 1
februari 2015
lla ska med! Raija Lenné är projektledare för Fysioterapeuters samtal om
levnadsvanor, docent och legitimerad
fysioterapeut. Hon menar att levnadsvaneprojektet är unikt. Detta är första gången Socialstyrelsen samverkat med yrkesförbunden. Så blev
det eftersom det inte fanns någon mottagare i
primärvården.
50 procent av kvinnorna och 65 procent av
männen i Sverige har minst en ohälsosam levnadsvana avseende tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) orsakas för tidig död till 60
procent av icke smittsamma sjukdomar; noncommunicable diseases (NCD). 80 procent av all
stroke, 30 procent av all cancer och 90 procent
DietistAktuellt
av diabetes typ 2 bedöms vara orsakat av levnadsvanorna.
Medel har beviljats från Socialstyrelsen för
att implementera och sprida riktlinjerna som
gäller alla vuxna med ohälsosamma levnadsvanor. Tobaksriktlinjerna gäller dessutom för ungdomar under 18 år som röker. Grupper som prioriteras särskilt är personer som samtidigt har
annan sjukdom såsom fetma, diabetes eller depression, samt inför operation och vid graviditet. Via föräldrarna påverkar man även barnens
hälsa.
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder baseras på 30.000 artiklar med hög evidens och kan beställas från Socialstyrelsen. Varje
arbetsplats bör ha ett exempel, anser Raija Lenné.
Samtal som metod
Samtal som metod för beteendeförändring är
en omfattande och tidskrävande dialog som kan
kompletteras med hjälpmedel, särskild uppföljning och stöd. Samtalen utgår ifrån och anpassas
efter patientens situation, vilja och resurser, till
skillnad från den lägsta rådgivningsnivån ”enkla
råd” som är standardiserade och mycket kortfattade.
När det gäller riskbruk av alkohol eller otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande samtal som kan kompletteras med t ex FARrecept eller stegräknare. För rökning och ohälsosamma matvanor rekommenderas kvalificerat
rådgivande samtal med tydligare struktur.
En sund attityd
– Ett hälsofrämjande förhållningssätt handlar
om att uppmuntra patienten att ta kontrollen
över sin hälsa, ha en stödjande dialog och erbjuda kunskap och verktyg för hälsoutveckling.
Men processen kan se olika ut, betonar Raija
Lenné. Ta hänsyn till patientens motivation och
gör en bedömning om när det är rätt tillfälle att
fråga.
Samtalen är en förändringsprocess där alla
yrkesprofessioner som patienten kommer i kontakt med involveras; läkare, dietister, fysioterapeuter och sjuksköterskor med flera.
Samtal om matvanor – på vetenskaplig grund
Maria Franzén är legitimerad dietist vid Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och DRF:s projektledare för Dietisters samtal kring levnadsvanor.
– Dietister utgör en viktig resurs för att öka
kunskapsnivån om matvanor hos andra professioner. Vinsten för patienten är att fler professioner lyfter matfrågan, frågan kommer upp tydligare på agendan. Alla professioner medverkar till
att förstärka de evidensbaserade kostråden när
ett enhetligt budskap förmedlas. Socialstyrelsens webbutbildning och broschyren Samtal om
matvanor ger andra professioner en möjlighet att
öka sin grundkompetens inom matområdet. Det
är dock mycket viktigt att man förstår när det är
dags att koppla in dietist, annars finns det risk
att patienten i behov av kostbehandling går miste om bästa möjliga kompetens.
Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog och
medicine doktor vid Sektionen för endokrinolo-
gi, diabetologi och metabolism vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, gav en intressant överblick av den vetenskapliga grunden för riktlinjer
kring kost. Hon betonade att det finns en samstämmig evidens för vad som är hälsosamma
matvanor, både för befolkningen generellt samt
för patienten med diabetes respektive fetma,
även om det som syns i media ofta domineras av
sensationsjournalistik och förvirrande budskap.
– Kunskapsämnet ”hälsosam mat” har blivit
ett debattämne, konstaterar Ingrid Larsson. Förtroendet för forskare och myndigheter har sjunkit. Kostrådgivningen bedrivs i media och på
bloggar. Myter, trender och enskilda personers
vittnesmål väger lika tungt, eller tyngre, än vetenskaplig evidens.
– Men nutritionsforskare och andra experter
är överens om vad som är evidensbaserad hälso-
”Ett hälsofrämjande förhållningssätt
handlar om att uppmuntra patienten
att ta kontrollen över sin hälsa, ha en
stödjande dialog och erbjuda kunskap
och verktyg för hälsoutveckling. Men
processen kan se olika ut.”
”Förtroendet för forskare och myndigheter har sjunkit
Kostrådgivning bedrivs i media och på bloggar. Myter,
trender och enskilda personers vittnesmål väger lika
tungt, eller tyngre, än vetenskaplig evidens.”
DietistAktuellt
februari 2015
No 1
vol.XXIV
43
sam mat – det råder ingen förvirring! Det
finns många bevis för att medelhavskost,
lagom vikt och daglig fysisk aktivitet bidrar till ökad hälsa, mindre sjuklighet och
lägre dödlighet.
I de nordiska näringsrekommendationerna läggs fokus på kostmönster och
livsstil. Flera stora vetenskapliga studier
har undersökt kostmönster:
I observationsstudien Nurses health study sågs tydliga samband mellan lägre vikt
och kost med mycket grönsaker, frukt,
yoghurt med mera, jämfört med kostmönster med mer läsk, chips, med mera,
som resulterade i högre vikt.
Sofi F et al presenterade 2008 metaanalyser av de välgjorda kohortstudier
som bidragit till medelhavskostens starka
evidens. Den fungerar såväl sjukdomsförebyggande som vid fetma och vid diabetes typ 2. Kosten minskar dessutom risken för hjärt-kärlsjukdom, cancer och demenssjukdomar. I interventionsstudien
The Lyon Diet heart study undersöktes personer som haft hjärtinfarkt. Medelhavsmat minskade risken att återinsjukna; 80
procent minskad hjärtdöd, 70 procent
hjärtinfarkt, 60 procent lägre dödlighet
totalt efter drygt två år. Efter fyra år var
dödligheten 50 procent lägre.
Predimed-studien är en primärpreventiv studie med fem års uppföljning. Friska
personer med vissa riskfaktorer fick råd
om att äta medelhavsmat samt tillägg av
antingen nötter eller olivolja. Jämfört med
Lästips!
• Goda levnadsvanor gör skillnad
• Våra kroppar är gjorda för
rörelse
• Dödligt inflytande – om tobaksindustrins sista strid.
• Exercise as a remedy of sarcopenia (review)
De tre första finns att att tillgå
kostnadsfritt på internet. Googla
titlarna.
44
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
en kontrollgrupp hade de som ätit medelhavsmat 30 procent lägre insjuknande
i hjärtkärlsjukdom, oberoende om de ätit
mer olivolja eller mer nötter.
Medelhavsmat karaktäriseras av lägre
intag av energi och fett (framför allt mättat) samt högre andel enkelomättat fett,
linolensyra och fibrer. Ämnen som med
största sannolikhet bidrar till synergier är
vitaminer, fytokemikalier, fettsyror, mikronutrienter och tarmbakterier. Ingen enskild mekanism kan förklara de gynnsamma effekterna, många olika faktorer samverkar till gynnsammare fettsyrametabolism, kroppssammansättning, bukfetma,
vikt, blodtryck, hormoner, blodsocker och
insulinkänslighet, påverkan på kärlendotel, cytokiner och inflammationsmarkörer.
Enligt en systematisk genomgång från
WHO konstateras att LDL-kolesterol
och risken för hjärt-kärlsjukdom minskar
om man ersätter mättat fett med enkeloch fleromättat fett; kardiovaskulära händelser minskar med 14 procent. Risk för
hjärtkärlhändelser kan däremot öka om
man byter ut en del av det mättade fettet
mot kolhydrater (Mozaffarian 2010).
I Nurses health study har man även studerat samband mellan lågkolhydratkost
och mortalitet.
– Växtbaserad lågkolhydratkost sänker dödlighet (total och kardiovaskulär)
medan animaliebaserad lågkolhydratkost
ökar risken. Dessa data baseras på observationsstudier och kausala samband kan
inte konstateras, poängterar Ingrid Larsson. LCHF-kost
med god fettkvalitet
kan vara hälsosam,
men en som domineras av mättat fett och
animalieprodukter är
det inte.
Hur kan forskningsresultat omsättas till samtal om hälsosam mat och råd till
patienten?
– Arbeta med
hjälpmedel och tips
som på ett enkelt sätt tydliggör och hjälper patienten att sänka energiintaget över
tid, såsom mindre tallrikar och konkreta
exempel som belyser hur valen i vardagen
påverkar. Cafédrycker, fika och annan ”extramat” är ofta energität. Mat med låg energitäthet har ofta hög näringstäthet och
ger mer mättnad för kalorierna. Sockersötade drycker är genomgående förknippat
med ohälsa.
– Följsamheten är helt avgörande och
vår allra största utmaning! betonar Ingrid
Larsson. Vi måste hjälpa patienter att se
sambanden mellan kost, fysisk aktivitet,
övervikt, diabetes, smärta och så vidare.
Alla vårdprofessioner kan bidra till förändringar för mer hälsosamma vanor.
Onormalt att sitta stilla
– Vi är på topp i vår fysiologiska ålder, fysiskt såväl som mentalt, vid 30-årsåldern,
sen går det bara utför – men måste det
verkligen vara så?
Professor Ingibjörg Jonsdottir vid Institutet för stressmedicin, Göteborgs Universitet, menar att studier av hjärnans
åldrande och studier på kärlhälsa visar
samma sak: Hos personer som är fysiskt
aktiva sker ingen degenerering. Förändringarna är inte åldersberoende, de är aktivitetsrelaterade!
– Det handlar i grunden om vad som
är normalt. Vi har ett antal organsystem
som behöver underhållas (energisystemet,
musklerna, hjärnan, m m), och för att allt
ska fungera krävs en normal dos av fysisk aktivitet. Om vi är fysiskt aktiva motverkas alla de processer som vi förknippar med åldrande – det är en naturlig del
i skötseln av kroppens funktioner och fysiologi.
– Våra levnadsvanor är inte förenliga
med vår fysiologi; generna är inte anpassade till den miljö vi lever i, säger Jonsdottir. Det är väldigt mycket som inte funkar
om vi slutar röra på oss, bland annat sker
en dramatisk nedreglering av proteiner
och en sänkning av metabolism och omsättning av glukos: graden av fysisk aktivitet påverkar upptag, enzymsystem och
transportsystem.
satta för alkoholrelaterat våld. Det finns behandling och mottagningar, men det är ofta
Redan på 1700-talet lanserade
inte så lätt för personer
Carl von Linné riktlinjer för sunda
med relativt lindriga
vanor:
problem att få hjälp.
• Du ska med jämna mellanAndelen riskkonsurum taga dig lätt kroppsrörelse
menter är hög, ca 13
• Både den som äter för mycket
procent i befolkningen.
och för lite förstör sin kropp
– Bara var fjärde
• Veklighet försvagar kroppen
med
missbrukspro• Tobaksrök, snus, tuggtobak
blem
kommer till våräro alla giftiga
den,
men
många har
• Brännvin är ett förgift för dig
ändå
varit
där, meCarl von Linné av Alexander Roslin, 1775.
nar Fredrik Spak. Hos
män orsakas vart tionde
cancerfall
av
alkohol,
hos kvinnor 3
Utöver de effekter som motverkar
procent. Redan vid låg alkoholkonsumkroppens och hjärnans åldrande sparar
tion ökar risken för bröstcancer. Alkohol
fysisk aktivitet kostnader på många anorsakar 4 procent av världens sjuklighet
dra plan:
och dödlighet.
• Livsstilsförändringar har bättre effekt vid typ 2 diabetes än metformin.
• Rehabiliteringsprocessen efter en
olyckshändelse är betydligt snabbare och enklare om man har en bra
grundfysik.
Linné & folkhälsan
– Personer med dålig kondition kräver
11 dagar längre postoperativ vårdtid. En
vårdplats på vanlig vårdavdelning kostar
ca 7.000-9.000 kronor per dygn, inom intensivvården kostar ett dygn ca 25.000 kr.
Effekten av träning är väldigt individuell. Har man hög risk för diabetes kan
sjukdomen förebyggas till 65 procent,
personer utan hereditet kan minska risken med 100 procent. Att ha övervikt och
vara i god fysisk form är mer hälsosamt än
att vara normalviktig med låg fitnessgrad.
Midje-höftkvot är viktigare än BMI.
Fredrik Spak, Institutionen för medicin, Socialmedicin samt FoU Primärvården Göteborg och Södra Bohuslän, är
överläkare, docent och ordförande i gruppen som arbetar med samtal kring alkohol.
Alkohol är en levnadsvana som ofta är
förknippad med skuldkänslor och förnekelse och många vill inte inse att drickandet är ett problem. Depression, sömnstörning, psykisk oro, hypertoni och olyckshändelser är några av de tidiga tecknen.
Ekonomiska och sociala problem är vanliga. 50 procent av allt våld är kopplat till
alkohol, något fler män än kvinnor är ut46
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
” Hälsoeffekter av vin är lite av en myt. 3 procent
lever lite längre, 97 procent lever lite kortare.
Fredrik Spak poängterar också att hälsoeffekter av vin är lite av en myt. 3 procent lever lite längre, 97 procent lever lite
kortare.
– Dietister är viktiga i samtalen om alkohol, menar Fredrik Spak. Ni kan hjälpa
människor i deras strävan mot mer hälsosamma vanor. Det är viktigt att komma
ihåg att vi inte behandlar missbrukare; vi
behandlar människor med riskbruk. På
VGR:s hemsida finns information om
vart man ska vända sig om man känner
att man behöver slussa en patient vidare.
Hur hjälper vi rökare och snusare bäst? –
idag och imorgon
– Rökning är värstingen bland NCD,
menar Göran Boëthius, pensionerad
lungöverläkare, docent och ordförande i
Tobaksfakta, den organisation som strukturerar tobaksförebyggande arbete som
utförs av ideella organisationer.
Rökning påverkar mikrocirkulationen och är särskilt farligt vid graviditet,
diabetes typ 2 och ögonsjukdomar. Rökning påverkar immunsystemet och ökar
risken för ett flertal sjukdomar, bland annat cancer, lungsjukdomar och hjärt-kärlsjukdom.
Tobaksbruk är en etisk och socioekonomisk fråga. Och klyftorna ökar; 10 procent av yrkesarbetande röker, rökning är
2-3 gånger vanligare hos personer med
låg utbildning och bland personer med
sjukpenning röker 26 procent. I snitt röker 11 procent dagligen (vanligast bland
45-64 åringar), 10 procent röker då och
då (främst 16-29 åringar), 17 procent utsätts för passiv rökning (främst 16-29
åringar).
Rökningen kostar 30 miljarder per år
i Sverige. 100.000 personer insjuknar årligen i Sverige till följd av rökning, och
12.000 dör. Snus är inte riktigt lika farligt,
men forskningen är otillräcklig. Man vet
att snus ökar risken för hjärt-/kärlsjukdom, diabetes och vissa cancerformer.
70 procent av rökarna vill sluta och 30
procent gör försök att sluta varje år men
bara 2-3 procent lyckas. Med professionell hjälp lyckas 20-30 procent.
Agneta Hjalmarsson, psykolog och
docent vid Sahlgrenska akademin tipsade
om många praktiska verktyg och hjälpmedel för rökavvänjning.
– Det är alla yrkesprofessioners uppgift att knuffa på och hjälpa rökare till rätt
hjälp, menar Agneta Hjalmarsson. Rökningen är en överinlärd vana och många
är rädda för abstinensen; röksug, nedstämdhet, sömnbesvär, irritation, frustation, koncentrationssvårigheter, ökad aptit/viktökning. Att ta en cigarett sitter
nästan som en reflex kopplad till situationer och sinnesstämningar. Även om man
varit rökfri under många år kan reflexen
slå till vid en kris. Nikotinet är stimulerande, ångestdämpande, minskar hunger och ger en känsla av välbehag – och är
väldigt lättillgängligt.
– Det tobakspreventiva arbetet måste
vara brett, kontinuerligt och omfatta alla
nivåer; lagstiftning, policybeslut, forsk-
ning, information, opinionsbildning, regionalt, lokalt, och på individnivå, avslutade
Göran Boëthius.
Läs gärna mer på www.tobaksfakta.se
Hälsofrämjande sjukhus
Det nationella nätverket Hälsofrämjande
Hälso- och sjukvård (HFS) etablerades
1996 i syfte att driva utvecklingen av en
hälsofrämjande hälso- och sjukvård med
fokus på god vård och jämlik hälsa för
patienter, medarbetare och befolkning.
Erica Sandberg, kvalitetssamordnare och
processledare för Hälsofrämjande hälsooch sjukvård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset är en av projektledarna för regionuppdraget att implementera riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder
i Västra Götalandsregionen.
Det hälsofrämjande förhållningssättet
ska genomlysa hela verksamheten och alla
möten inom vården, såväl kontakter mellan medarbetare som patientmöten, oavsett om man arbetar med döende patien-
ter eller med friska barn på BVC. Primärvården, sjukhusen, habilitering och rehab,
folkhälsogrupper, tandvården och politiker – alla behöver samverka i budskap och
aktiviteter för olika målgrupper; patienter,
befolkningen, medarbetare och ur styroch ledningsperspektivet.
– Vi arbetar framåt med att utbilda,
skapa mål- och styrtal och lära av andra,
berättar Erica Sandberg. Regionala medicinska riktlinjer har ett stort värde och är
under arbete. Det krävs ett gemensamt
språkbruk, bland annat för att höja statusen för arbetet med livsstilsrelaterade
sjukdomar och levnadsvanor. Regeringens
nya mångmiljonsatsning Nationell strategi
för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar är en väg att gå. Och arbetet för en
mer jämlik vård fortsätter.
Läs gärna mer på www.hfsnatverket.se
* * *
Mer om DRF:s levnadvanedagar följer i
nästa nummer av Dietistaktuellt.
DRF:s levnadsvanedagar
F
em levnadsvanedagar har under hösten gemensamt arrangerats av DRF
och Fysioterapeuterna
I VGR arrangerades ytterligare en
utbildningsdag i Skövde i november, med
program snarlikt det i Göteborg.
I Uppsala medverkade Socialstyrelsens
projektledare Irene Nilsson Carlsson. Varje
levnadsvaneområde hade en vetenskaplig
del och en mer praktisk del.
I norra Sverige genomfördes inspirationsdagen “Samtal om levnadsvanor
vid vård och behandling” via videolänk.
Föreläsningar om våra olika roller som
samtalspartner kring levnadsvanor varvades med gruppdiskussioner på respektive
ort.
I Blekinge genomfördes en levnadsvanedag i november där bland annat
fysioterapeuten Jacob Gudiol var inbjuden
som föreläsare.
Är du vår dietist?
Nu har du chansen att vara med och sätta Ronneby
på matkartan i Sverige.
Vi strävar efter att laga mer mat från grunden och
ytterligare öka andelen ekologiska livsmedel.
Du blir en viktig pusselbit i den unika satsning som
Ronneby kommun gör inom kostutveckling.
Vill du forma framtidens gastronomi?
Läs mer om tjänsten på www.ronneby.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 28 februari.
DietistAktuellt
0457-61 80 00 • [email protected] • www.ronneby.se
februari 2015
No 1
vol.XXIV
47
Var med i MAT 2015!
den 10-12 september i Växjö
Visst gör dietister gör skillnad!
S
usann Ask är dietist och verksamhetsutvecklare i
M
at, måltider och vatten är en global hälsofråga som
berör alla och är en central och komplex del av hållbarhetsfrågan. Mat- och vattenfrågan är komplex
och omfattande på många sätt, det är omöjligt för enskilda att
ta ett samlat grepp om helheten. Hälsan blir allt mer ojämlik
även när det gäller matvanor. Tillsammans behöver många aktörer samverka och lyfta hälsosamma matvanor och måltider på
alla nivåer. I september genomförs det stora matevenemanget
MAT för fjärde gången. De dagar MAT pågår så träffas alla de
som på något sätt arbetar med mat, vare sig det är i offentlig eller privat verksamhet – och en allmänhet som har ett intresse av
mat, folkhälsa, hållbarhet och måltiden som helhet.
Susann Ask och Cecilia Malmqvist, dietister i Region Kronoberg och Växjö Kommun har sedan 2011 varit aktiva och drivande för seminarieprogrammet under MAT. De ser seminarier
och föreläsningar är en viktig del i att öka kunskapen kring matens och måltidens betydelse ur flera perspektiv och en möjlighet till att göra skillnad. Intresset för att vara med och arrangera
seminarier har ökat för varje år. Det har varit en fantastisk resa
från ett seminarie med ca 50 deltagare 2010 till 60 seminarier
och 1200 deltagare 2014.
Årets MAT är den 10-12 september i Växjö och seminariegruppen söker nu personer och organisationer som vill genomföra ett eller flera seminarie under MAT. Vilket innebär att man
själv eller någon man anlitar håller en eller flera 1,5 timmes seminarieföreläsningar som berör mat ur hållbarhetsperspektiv,
folkhälsoperspektiv och/eller måltiden som helhet och upplevelse. Seminarierna är kostnadsfria för besökarna. MAT har
under åren haft flera dietister som genom föreläsningar och arrangör för seminarie bidragit till hög kvalite på seminarieprogrammet. Läs gärna mer på www.matsmaland.se eller kontakta
Susann eller Cecilia. [email protected] [email protected]
48
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
Region Kronoberg. Cecilia Malmqvist är dietist och
kostchef i Växjö Kommun. Under de senaste åren har
Susann och Cecilia varit aktiva i att utveckla de offentliga måltiderna och därför känns det extra roligt att de
offentliga måltiderna omnämns i motiveringen av juryn
i utmärkelsen Växjö årets matlandethuvudstad. Dietister
gör skillnad!
Motivering: I 2015 års Matlandethuvudstad går höga
ambitioner och framtidsvisioner hand i hand. Här värnar man om råvarans ursprung och det växer såväl i staden som på landsbygden. En stad där både handel och
restaurang har en lång tradition av nära samarbete med
primärproduktionen. Där livsmedelsförädling tar till
vara en mat- och kulturtradition med månghundraåriga
rötter och där verksamheter kring mat- och smakupplevelser växer starkt. Med tydliga mål för de offentliga
måltiderna och en särskilt imponerande insats inom
sjukhusmåltiden. Här finns matlandets alla fokusområden väl representerade. Det folkliga engagemang och
den stolthet som både känns och syns inger en orubblig
styrka. Här är samverkan en självklar del av den starka
utvecklingen och den regionala identiteten. För 2015 års
Matlandethuvudstad Växjö – vägen mellan sjöarna – där
skogen går in i staden har viltet en framtida potential.
Växjö, på god väg att bli den självklara mötesplatsen för
människorna och maten.
DRF informerar
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
[email protected]
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Vice ordförande & kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Sekreterare
Jessica Samuelsson
[email protected]
Ledamot
Milene Svanå
Enköping
[email protected]
Ledamot
Jonna Nyman
Stockholm
[email protected]
Studeranderepresentant
Linnéa Skytt
[email protected]
Nu är årets stipendietagare beslutade
DRFs stora medlemsstipendium
Sofia Knaz för att under 5 dagar delta i det dagliga arbetet på
en klinik med inriktning palliativ vård där fler dietister arbetar i Storbritannien. Besöket ska avrapporteras senast 1 oktober
2015.
DRFs studiebesök
Jenny van Odjik. Besöka Odense sjukhus under två dagar för att
utveckla och vidareutveckla provokationsmetoder som används
vid allergimottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset i
Göteborg. Studiebesöket ska avrapporteras senast 1 juni 2015.
Anna Karin Lindroos för stipendienämnden
Ledamot
Karin Runeson
Stockholm
[email protected]
DRF:S ÅRSMÖTE
2015-03-29
STYRELSEN HÄLSAR DIG
VÄLKOMMEN TILL DRF:S ÅRSMÖTE
SÖNDAGEN DEN 29 MARS
Årsmötet är förbundets högst beslutande organ och ett viktigt forum för dig som medlem att påverka DRF:s arbete
och utveckling. Styrelsen ser fram emot att träffa så många
medlemmar som möjligt.
Var: Skånes Universitetssjukhus, Lund. Lokal: Föreläsningssal 1, C-block.
När:
Årsmötesförhandlingarna hålls från kl. 13.00 – 16.30.
Lunch serveras från kl. 12.00.
Den 18 februari är sista dagen att inkomma med motioner
och förslag på årets dietist.
Var och en ansvarar själv för att ta med aktuella handlingar
till mötet. De kommer att finnas tillhanda på DRF:s hemsida
fr.o.m. den 9 mars, samt skickas ut per e-post till de medlemmar som är anmälda till mötet.
Anmälan (med önskemål om specialkost), motioner och nominering till årets dietist skickas till sekreterare Jessica Samuelsson via e-post, [email protected]. Anmäl dig senast den 15
mars och meddela om du inte planerar att delta på lunchen.
Hjärtligt välkommen önskar DRF:s styrelse!
50
vol. XXIV
No 1
februari 2015
DietistAktuellt
Kroppssammansättning och
sjukdomstillstånd, 7,5 hp, HT15
Kurskod 2QA243, Institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet . Kursansvariga; Lena Martin
och Gerd Faxén Irving, leg dietister, med dr
Innehåll
Kursen innehåller a) en fördjupning i tillståndet sarkopeni,
b) hur kroppen påverkas av kost, fysisk träning, åldrande vid
olika kliniska tillstånd, c) metoder att bedöma kroppssammansättning såsom hudvecksmätning, Bioimpedans, Dexa
och BodPod. Metodiken appliceras på vuxna och äldre vid
olika kliniska tillstånd.
Arbetsformer
Kursen omfattar tre kurstillfällen à två-tre kursdagar samt
problemorienterade uppgifter att lösa mellan kurstillfällena,
skriftligt och via virtuella diskussioner. I det sista kurstillfället ingår examination.
Sista ansökningsdag är 15 april via KIs hemsida.