ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXIV • NUMMER 1 • FEBRUARI • 2015 Tema: Pediatrik O rga n f ö r S v e r i g es K l i n i ska D i e tiste r Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin TEMA: Pediatrik [email protected] Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail [email protected] WWW www.dietistaktuellt.com Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-551 785 85 Mobil: 0733-22 88 35 [email protected] Layout & Material STODAB [email protected] Tryckeri Lenanders Tryckeri AB Ledare: Varför är SBU:s resultat om kost tillägg så osäkra?6 Näringsintag för tillväxt och hälsa hos för tidigt födda 10 Födoämnesreaktioner hos barn 14 Fortbildningsdagar för barndietister 16 Surveillance of childhood obesity in Sweden 22 Nutrient intake values for children 26 IDNT har blivit eNCPT och är numera gratis 30 Ny upplaga av Livsmedelsvetenskap 32 De Nordiska näringsrekommendationerna KVA-symposium 34 Motiverade samtal - dietister och fysioterapeuter 40 Dagar med levnadsvanor i focus 42 DRF informerar 50 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 2/156 mars 27 mars 3/15 8 maj 29 maj 4/15 22 aug 12 sept Prenumerationer 295 kr/år 10 För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. 14 18 TS-kontrollerad upplaga 2013: 5.900 22 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. 4 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och 26 42 kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. ledare Anne-Marie Boström Leg sjuksköterska, Docent Karolinska Institutet Ylva Orrevall Leg dietist, Med Dr Karolinska Universitetssjukhuset Varför är SBU:s resultat om kosttillägg så osäkra, trots mängden av studier? I början av november 2014 publicerades SBU-rapporten Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Rapporten grundar sig på nio randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekterna av kosttillägg för personer, som är 70 år eller äldre, och som är undernärda eller som tillhör en riskgrupp med ökad risk för undernäring. De slutsatser som presenteras konstaterar att ett fåtal studier har redovisat en liten ökning av kroppsvikt och handgreppsstyrka, men att det generellt saknas vetenskapliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda eller som tillhör en riskgrupp. Vi vet att många undrar varför resultaten i rapporten är så osäkra och vaga när vi vet att det finns så många studier som undersökt effekten av kosttillägg. Exempelvis så får man 1877 träffar vid en sökning i Pubmed med sökorden oral nutritional supplement (dvs det engelska ordet för kosttillägg) och Clinical trial. Då vi har medverkat i expertgruppen för denna SBUrapport vill vi berätta om varför ingen stark evidens kunde rapporteras trots detta stora antal studier inom området och hur vi gått tillväga när vi sammanställt dem. En SBU rapport bygger på en stringent metod som innebär att arbetet börjar med att man preciserar vilken population/ patientgrupp, vilken typ av intervention och vilka effekter som ska undersökas, samt vilken studiedesign som ska inkluderas. I SBU-rapporter där effekter av en behandling ska undersökas inkluderas enbart randomiserade kontrollerade studier. I arbetet med denna rapport var uppdraget att sammanställa kunskapsunderlaget för effekter av kosttillägg för de mest sjuka äldre. Det finns dock ingen definition av vad som avsågs med de mest sjuka äldre. Expertgruppen diskuterade denna problematik, och SBU:s nämnd och vetenskapliga råd beslöt att i brist på definition sätta en åldersgräns på 70 år eller äldre. Detta gjordes utifrån antagandet att i åldersgruppen 65-70 år är det ett fåtal personer som kan bedömas vara de mest sjuka äldre eller ”sköra”. I nästa steg görs en noggrann litteratursökning utifrån vald population och intervention. När expertgruppen gick igenom de artiklar som hade identifierats i databassökningarna visade det sig att i flertalet av studierna ingick det även yngre personer (<70 år). Detta och de övriga strikta urvalskriterierna gjorde att av de 475 artiklar som identifierades i sökningen så återstod endast nio studier. En annan försvårande omständighet var att de studier som inkluderades i översikten hade genomförts i olika vårdmiljöer och rekryterat väldigt olika patientgrupper; allt från kvinnor som opererats akut för 6 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt höftfraktur till personer som bodde på ålderdomshem. Det fanns även en stor variation av hur man i respektive studie hade gjort bedömningen om huruvida personen var undernärd eller tillhörde en riskgrupp för undernäring; allt från MNA-bedömningar till att läkaren hade gjort en bedömning. Det som förvånade oss var att till skillnad mot hur dietister arbetar så fick försökspersonerna en standardordination av kosttillägg som inte utgick från vare sig behov eller intag. Interventionerna med kosttillägg per dag varierade mellan 200-800 ml, 200-1200 kcal och 15-47 gram protein och behandlingstiden varierade mellan 2-6 månader. Därtill hade studierna rapporterat effekter av kosttillägg på olika sätt. Ett centralt mått som vikt hade rapporterats på många olika sätt. Två studier rapporterade förändring i kilo, fyra studier rapporterade enbart procentuell viktförändring. En studie redovisade både vikt och procent. Tidpunkterna för uppföljning varierade också från 2,5 månader till 12 månader. När man betraktar hur olika de nio studierna var upplagda avseende population och intervention, och på vilket sätt studierna hade valt att mäta och rapportera effekter av kosttillägg så är det inte förvånande att SBU inte kunde rapportera resultat med hög evidens. Det är mycket svårt att sammanväga resultat från studier som har så olika upplägg. Det som är viktigt att komma ihåg när man läser rapporten är dock att även om resultaten är osäkra betyder det inte att kosttillägg är verkningslöst. Det betyder att vi inte säkert vet utifrån det vetenskapligt underlag som utgörs av denna SBU-rapport vilka effekter kosttillägg har generellt sett eller för bestämda undergrupper av äldre personer. Vi vill dock poängtera att i arbetet med denna rapport har vi dock inte funnit något som talar för att man ska sluta använda kosttillägg som behandling så länge som insatta åtgärder baseras på en noggrann utredning och värdering av näringsbehov och näringsintag samt att insatta åtgärder följs upp. Självklart kan vi alltså fortsätta att ordinera kosttillägg till de som vi bedömer har behov av det och där kosttillägg är en lämplig åtgärd. Men vi ska också komma ihåg att kosttillägg är bara en av många åtgärder som kan öka äldre personers näringsintag. Andra åtgärder kan exempelvis vara att förbättra måltidsmiljö och måltidssituation, bättre anpassning av måltider samt hjälp med inköp och matlagning i hemmet. Vår erfarenhet, vilken också överensstämmer med vetenskapliga studier, är att genom att arbeta i multiprofessionella team och diskutera den äldres behov utifrån olika aspekter når vi bäst resultat. Tema: Pediatrik Noterat Kostundersökningsmetoder kan visa fel energiintag bland unga K ostundersökningsmetoder behöver utvecklas för att förbättra deras tillförlitlighet och användarvänlighet. En avhandling från Umeå universitet visar att metoder som använder nya tillvägagångssätt och tekniker, såsom digitalkameror och smartphones, inte löser problemet med att ungas energiintag underskattas. – De nyutvecklade kostundersökningsmetoder fångar inte hela energiintaget bland barn, ungdomar och unga kvinnor, säger Åsa Svensson, som utvärderat dessa metoder i sin avhandling. Kostundersökningsmetoder används bland annat i studier om människors kostvanor för att hitta samband mellan kostintag och hälsoutfall, och för att ta fram näringsrekommendationer. Traditionella kostundersökningsmetoder är krävande och har flera felkällor. Det leder ofta till att individers energiintag i koststudier är lägre än vad som förväntas utifrån deras uppmätta energiomsättning. Metoder som inte ger tillförlitliga resultat kan leda till felaktiga slutsatser. Resultaten från avhandlingens fyra delstudier visade på en underskattning av energiintaget med de nyutvecklade metoderna. Förmågan att rangordna individerna enligt energiintag var generellt låg. Liksom i tidigare studier underskattades energiintaget i högre grad hos individer med övervikt/fetma eller högre BMI. Barn och ungdomar underskattade sitt energiintag mindre om deras kostregistrering innefattade minst en helgdag. – Fokus för vidareutveckling av kostregist- FAKTA Avhandlingen baseras på data från fyra olika studier där olika nyutvecklade kostundersökningsmetoder användes. I en studie användes en kort kostenkät på unga gravida och icke-gravida kvinnor. I en annan studie samlades kostdata in för 2-9-åringar från åtta europeiska länder med hjälp av en datoriserad 24-timmars recall som besvarades av föräldrarna. Data från studien användes för att jämföra barnens sockerintag under vardagar, fredagar och helgdagar. I en tredje studie genomförde 8-12-åringar med övervikt eller fetma en kostregistrering med hjälp av digitalkamera vid upprepade tillfällen. I en fjärde studie utvecklades och användes en nyutvecklad smartphoneapplikation för kostregistrering bland 15-åringar. reringsmetoder där teknik används bör vara på att förenkla för användaren, till exempel genom att automatisera registrering av livsmedel och portionsstorlekar i så hög grad som möjligt. Detta är speciellt viktigt om metoden ska användas av barn och ungdomar. Avhandlingen undersöker också skillnader i barns sockerintag. Resultatet visar att barns sockerintag var generellt högt och som högst under helgen. Sockerintaget på fredagar var högre än på andra vardagar, men lägre än på helgdagar. Åsa Svensson menar att undersökningar av barns sockerintag därför bör inkludera såväl vardagar som fredagar och helger. Föräldrar har vanligtvis störst möjlighet att påverka barnens intag under heldagar men insatser för att minska sockerintaget bland barn bör fokusera på såväl helgdagar som fredagar då intaget under dessa dagar är som störst. – Det är viktigt att sockerintaget kan utvärderas i jämförelse med näringsrekommendationer som gäller tillsatt socker. För att detta ska vara möjligt i framtida studier bör information om mängden tillsatt socker i livsmedel inkluderas i de databaser som används för beräkning av mängden näringsämnen i kosten. Källa: Umeå universitet Barn som äter medelhavskost har mindre risk för övervikt B arn som baserar sin kost på medelhavsdietens principer har 15 procent mindre risk att utveckla övervikt och fetma. Det visar en internationell studie i åtta länder som leds från Sahlgrenska akademin. I den aktuella studien har en internationell grupp forskare undersökt vikt, längd, midjemått och fettprocent hos omkring 10 000 barn i Sverige, Tyskland, Spanien, Italien, Cypern, Belgien, Estland och Ungern. Resultaten, som presenteras i Bulgarien idag vid den årliga europeiska konferensen om fetma, visar att barn som baserar sin kost på reglerna för den så kallade medelhavsdieten har 15 procent lägre risk att bli överviktiga eller feta jämfört med andra barn. Resultaten var oberoende av barnens ålder, kön, socioekonomisk status och hemland. 8 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt I studien fick föräldrarna via enkäter och ett urval telefonintervjuer svara på frågor om barnens kostvanor. Svaren poängsattes så att större följsamhet mot medelhavsdieten, det vill säga mycket grönsaker, frukt, nötter, fisk och och spannmål, gav högre poäng. Överraskande nog visar resultaten att svenska barn är “bättre” på att följa medelhavsdietens principer än barn i medelhavsområdet: de italienska barnen hamnade tvåa i poängskalan, medan barn i medelhavslandet Cypern placerade sig sist. – Benägenheten att följa en medelhavsliknande kost tycks alltså vara oberoende av den geografiska hemvisten. Det här bör EU ta fasta på genom att ge medelhavsdieten större uppmärksamhet i strategier för förebyggande av fetma, inte minst i de länder där vi ser en lägre benägnhet att följa dietens principer, säger Gianluca Tognon, forskare vid Sahlgrenska akadmin, som lett den internationella studien. Källa: Sahlgrenska akademin Tema: Pediatrik Aktuell avhandling Betydelsen av tidigt näringsintag för tillväxt och hälsa hos extremt för tidigt födda barn The impact of early nutrition on extremely preterm infants T El i s abe t h S toltz S jö st r öm Universitetslektor/Med.Dr/ leg. Dietist Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet elisabeth.stoltz.sjostrom@ umu.se 10 vol. XXIV No 1 februari 2015 ack vare stora framsteg inom den neonatala intensivvården kan nu allt fler extremt för tidigt födda barn räddas till livet. Den stora utmaningen är att förbättra långtidsprognosen för de överlevande för att optimera barnens utveckling och hälsa. Dessa barn sjukhusvårdas oftast till fullgången ålder (ca 3-4 månader) och bör under denna period flerdubbla sin vikt (från t ex 700 g till 3500 g). Det är lätt att inse att detta ställer höga krav på adekvat näringstillförsel. Trots en förbättrad medicinsk vård är undernäring och postnatal tillväxthämning vanligt förekommande hos denna patientgrupp. Målet är att näringstillförseln fram till fullgången ålder skall bidra till kroppssammansättning, tillväxt och organutveckling motsvarande den intrauterina fos- DietistAktuellt terutvecklingen. Extremt för tidigt födda barn har en försämrad tillväxt långt upp i skolåldern (1), uppvisar försämrad kognitiv utveckling (2), har ökad risk för beteendeproblem (3) och löper hög risk för synnedsättning (4). Ett optimalt näringsintag påverkar sannolikt hjärnans tillväxt och utveckling hos dessa små och sköra barn (57). Många extremt för tidigt födda barn drabbas av prematuritetsretinopati (ROP), en ögonsjukdom som i värsta fall kan leda till blindhet. Det finns viss evidens som visar på nutritionens betydelse för att minimera risken för allvarlig ROP (8). Hittills finns endast mycket begränsande data där sambandet mellan den tidiga nutritionen och senare hälsa undersökts hos dessa högriskpatienter och behovet av populationsbaserade studier är därför mycket stort. Tema: Pediatrik ”Oberoende av en rad riskfaktorer sågs samband mellan ett högre energi- och proteinintag med en bättre tillväxt av vikt, längd och huvudomfång. Ett högre intag av folat var associerat med bättre viktutveckling och längdtillväxt medan ett högt intag av järn visade samband med sämre längdtillväxt” Det övergripande syftet med vår studie var att undersöka betydelsen av det tidiga näringsintaget och dess samband med tillväxt och korttidssjukdom hos extremt för tidigt födda barn i Sverige. Mer specifika syften var att undersöka hur mycket av energi, protein, fett, kolhydrater samt vitaminer och mineraler som barnen fick, och jämföra det med det uppskattade behovet. Vi ville även undersöka vilken näring som barnen fick under sjukhusvistelsen med fokus på enteralt intag och bröstmjölk. Eftersom ROP utvecklas under den första levnadsmånaden var det angeläget att undersöka det tidiga näringsintaget och eventuellt samband med utveckling av den svårare graden av ROP. Många extremt underburna barn drabbas även av öppetstående ductus (PDA) och eftersom kirurgiskt ingrepp är vanligt förekommande som åtgärd är det viktigt att belysa näringsintaget under operationsveckan och jämföra det med det uppskattade näringsbehovet. försel, berikningsprodukter, vitaminpreparat, mineraltillskott, elektrolyter registrerades för de första 28 levnadsdagarna. Därefter samlades data för en dag per vecka (dag 35, 42, 49 etc.) under resterande sjukhusvistelse. Mängd givna blodprodukter, läkemedel och andra intravenösa infusioner registrerades även i databasen. Nutritionsrelaterade biomarkörer från laborationsprover samlades även in. Omfattande bakgrundsuppgifter som neonatal sjuklighet, behandlingsinsatser och dödlighet har samlats prospektivt för barnen i EXPRESS studien (9, 10). I samarbete med styrgruppen för EXPRESS har vi kunnat inkludera bakgrundsdata och neonatal sjuklighet med insamlad nutrition- och tillväxtdata i våra analyser. Vi fann ett tydligt samband mellan tidigt näringsintag och barnens tillväxt under de första 70 levnadsdagarna (11). I medeltal var barnen födda i gestationsvecka 25 + 2 dagar och medelvikten var 765 gram (n=531). Barnen visade dålig postnatal tillväxt, men en viss catch-uptillväxt för vikt och huvudomfång kunde ses efter den första levnadsmånaden (Figur 1). Längdtillväxt visade ett annat mönster än vikt och huvudomfång och en blygsam catch-up av längd kunde ses efter 42 levnadsdagar. Mor med sitt 10 veckor för tidigt födda barn, Kapiolani Medical Center, Honolulu, Hawaii (Foto: Polihale) Fem delstudier ingick i det avhandlingsarbete som jag försvarade den 28 maj 2014. Det aktuella avhandlingsarbetet innefattar retrospektivt insamlad data för 602 extremt för tidigt födda barn (< 27 gestationsveckor) födda i Sverige mellan 1 april 2004 och 31 mars 2007. Födelsekohorten är ursprungligen från Extremely Preterm infants in Sweden Study (EXPRESS) (9). Uppgifter om tillväxt och den tidiga nutritionen under sjukhusvistelsen hämtades från barnens journaler. Totalt är 45789 tillväxtregistreringar gjorda och ett detaljerat näringsintag för 21332 individuella dagar är registrerade i en unik databas (www.nutrium.se) för hela kohorten. Det dagliga intaget av all enteral och parenteral näringstill- Figur 1. Tillväxt hos extremt tidigt födda barn under de första 70 levnadsdagarna. Medelvärden med 95% CI. En horisontell linje på 0 SDS motsvarar genomsnittlig normal fostertillväxt enligt referens Niklasson A, Albertsson-Wikland K, 2008. DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 11 Tema: Pediatrik Under de första 70 levnadsdagarna fick barnen mindre energi och protein än uppskattat behov (Tabell 1). barnets födelse, medan innehållet av kolhydrater i bröstmjölken ökade under de första tre veckorna för att sedan stabiliseras. Då det är vanligt att extremt för tidigt födda barn drabbas av PDA undersöktes näringstillförsel hos de barn som opereraTabell 1. Intag av vätska, energi och makronutrienter under de des för PDA (14). Totalt var det 140 barn i studiekohorten som första 70 levnadsdagarna hos extremt tidigt födda barn. opererades. Näringsintaget under operationsveckan analyserades (operationsdag, tre dagar innan och tre dagar efter). Under Intag, (kg/d) 0–7 dagar 8–28 dagar 29–70 dagar Uppskattat samtliga dagar var intaget av energi, protein och fett lägre än Antal, n 493 466 394 enteralt behov* uppskattat behov. Intag av energi, protein och fett var allra lägst under operationsdagen samt hos de barn som opererades under Vätska, mL 135 ±20 174 ±18 174 ±15 ≥ 135 den första levnadsveckan. Sammanfattningsvis visade studien att extremt för tidigt Energi, kcal 66 ±10 114 ±17 132 ±14 115 – 135 födda barn hade ett lägre intag av energi och näringsämnen än uppskattat behov och uppvisade en svår postnatal tillväxthämProtein, g 2.1 ±0.6 3.3 ±0.5 3.3 ±0.5 4.0 –4.5 ning. Ett högre energi- och proteinintag under de första 70 dagarna hade starkt samband med bättre tillväxt av vikt, längd Kolhydrater, g 9.1 ±1.3 12 ±13 13 ±1.3 9.0 – 15.0 och huvudomfång. Intaget av flera mikronutrienter var lägre än uppskattat behov. Ett lågt intag av folat hade samband med Fett, g 2.2 ±0.8 5.7 ±7.2 7.2 ±1.2 5.0 –8.0 sämre vikt- och längdutveckling medan ett högt järnintag hade samband med sämre längdtillväxt. Optimerat intag av enEnteral vätska, % 28 68 94 ergi, protein och folat samt reducerad mängd av blodtransfusioner kan minska tillväxthämning hos extremt för tidigt födda Medel ± SD. *Socialstyrelsen 2014. barn. Eftersom allvarlig ROP är förknippat med synnedsättIntaget av kalcium, fosfor, magnesium, zink, koppar, jod, vitaning och blindhet, kan ett förbättrat energiintag, genom både min D och folat var lägre än uppskattat behov, medan intag av enteral och parenteral näringstillförsel under de första fyra levjärn, vitamin K och flertalet av vattenlösliga vitaminer var hönadsveckorna, minska risken för senare handikapp hos extremt gre. Det höga intaget av järn berodde till stor del av givna blodprematura barn. Barnen fick till mycket stor del bröstmjölk som transfusioner. Oberoende av en rad riskfaktorer sågs samband huvudsaklig enteral näring. Innehåll av näringsämnen i mödmellan ett högre energi- och proteinintag med en bättre tillväxt rars bröstmjölk visade stor variation, både mellan mödrar och av vikt, längd och huvudomfång. Ett högre intag av folat var asöver tid. Analyser av bröstmjölk, förslagsvis varje vecka under socierat med bättre viktutveckling och längdtillväxt medan ett den första månaden, skulle möjliggöra en mer individanpassad högt intag av järn visade samband med sämre längdtillväxt. näringstillförsel till dessa barn. De barn som genomgick operaEtt annat spännande fynd vi fann var tion för PDA fick bristfällig nutrition unsambandet mellan tidigt näringsintag och der operationsdagen, tre dagar innan och risk att drabbas av allvarlig ROP (12). Av tre dagar efter operation. I dagsläget är inkluderade 498 barn hade 34.5 % diagdet svårt att veta vilken påverkan för barnostiserats med allvarlig ROP (grad 3-5), nens tillväxt och hälsa denna undernäring av dessa behandlades 56 %. Resultat från kan medföra. Men det finns ett tydligt bedetta arbete visade att en ökning av enerhov att förbättra näringsintaget vid ductus giintaget med 10 kcal/kg/dag var kopplat operation för dessa barn. till en 24 % minskning av risken att utResultaten från denna studie har redan veckla allvarlig ROP hos dessa extremt för fått stor klinisk betydelse vilket också retidigt födda barn. sulterat i underlag till bättre nutritionsruVi undersökte även i vilken omfattning tiner inom neonatalvården i Sverige (15). extremt för tidigt födda barn fick bröstVi kommer fortsättningsvis att undermjölk under sjukhusvistelsen (13). Denna söka sambandet mellan det tidiga näringsSpikning av avhandling delstudie omfattade 586 barn och det enintaget och den kognitiva utvecklingen vid terala intaget under de första 12 levnadsveckorna undersöktes. 2½ år korrigerad ålder samt vid 6 års ålder i denna population Under den första levnadsmånaden fick 99 % av barnen bröstav prematura barn. Uppföljningsdata av kognitiva och beteenmjölk, en mycket låg andel av barnen fick modersmjölksersättderelaterade funktioner har redan samlats in inom EXPRESS ning. Nästan tre fjärdedelar av barnen fick bröstmjölk från sin kohorten. Vi hoppas att ett förbättrat näringsintag kommer att mamma. Innehållet av protein, fett och kolhydrater i bröstmjölge bättre tillväxt och hälsa på kort och lång sikt till dessa små ken från barnens egna mammor analyserades. Våra resultat visaoch sköra barn. de att innehållet i bröstmjölk varierar stort mellan mammor och över tid. Proteininnehållet i mödrarnas bröstmjölk sjönk från Avhandlingen är publicerad digitalt http://umu.diva-portal.org/ 2.2 till 1.2 gram per 100 ml under de första 100 dagarna efter smash/record.jsf ?pid=diva2:715906 12 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt Referenser 1. Farooqi A, Hägglöf B, Sedin G, Gothefors L, Serenius F. Growth in 10- to 12-year-old children born at 23 to 25 weeks’ gestation in the 1990s: a Swedish national prospective followup study. Pediatrics. 2006; 118:e1452-65. 2. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmström G, et al. Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2013; 309:1810-20. 3. Gray RF, Indurkhya A, McCormick MC. Prevalence, stability, and predictors of clinically significant behavior problems in low birth weight children at 3, 5, and 8 years of age. Pediatrics. 2004; 114:736-43. 4. Austeng D, Källén KB, Ewald UW, Jakobsson PG, Holmström GE. Incidence of retinopathy of prematurity in infants born before 27 weeks’ gestation in Sweden. Arch Ophthalmol. 2009; 127:1315-9. 5. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient priorities and measurement. Am J Clin Nutr. 2007; 85:614S20S. 6. Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, Tucker R, McKinley L, Mance M, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009; 123:1337-43. 7. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Higgins RD, Langer JC, et al. Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30 months of age. Pediatrics. 2007; 120:e953-9. 8. VanderVeen DK, Martin CR, Mehendale R, Allred EN, Dammann O, Leviton A, et al. Early nutrition and weight gain in preterm newborns and the risk of retinopathy of prematurity. PLoS One. 2013; 8:e64325. 9. The EXPRESS Group. One-year survival of extremely preterm infants after active perinatal care in Sweden. JAMA. 2009; 301:2225-33. 10. The EXPRESS Group. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden (EXPRESS). Acta Paediatr. 2010; 99:978-92. 11. Stoltz Sjöström E, Öhlund I, Ahlsson F, Engström E, Fellman V, Hellström A, et al. Nutrient intakes independently affect growth in extremely preterm infants: results from a populationbased study. Acta Paediatr. 2013; 102:1067-74. 12. Stoltz Sjöström E, Lundgren P, Öhlund I, Holmström G, Hellström A, Domellöf M. Low energy intake during the first four weeks of life increases the risk for severe retinopathy of prematurity in extremely preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015. (Accepted for publication). 13. Stoltz Sjöström E, Öhlund I, Tornevi A, Domellöf M. Intake and macronutrient content of human milk given to extremely preterm infants. J Hum Lact. 2014; 30:442-9. 14. Westin V, Stoltz Sjöström E, Ahlsson F, Domellöf M, Norman M. Perioperative nutrition in extremely preterm infants undergoing surgical treatment for patent ductus arteriosus is suboptimal. Acta Paediatr. 2014; 103:282-8. 15. Socialstyrelsen. Vård av extremt för tidigt födda barn. En vägledning för vård av barn födda före 28 fullgångna graviditetsveckor. 2014. ISBN 978-91-7555-206-4. NY UTSIDA – LIKA GOD INSIDA Nu byter Resource® MiniMax näringsdrycker förpackning, från tetra till flaska. Lite enklare att använda, lite lättare att ta med sig. På insidan är MiniMax fortfarande den kompletta näringsdrycken, framtagen för barn som gillar en rund och mild smak av choklad, jordgubbe eller banan/aprikos. PS. Okej, en till nyhet kan vi faktiskt bjuda på – nya MiniMax innehåller ekologisk mjölk och grädde. PSST, NU MED EKOLOGISK MJÖLK OCH GRÄDDE Tema: Pediatrik Senaste nytt! Födoämnesreaktioner hos barn Nutricia academia arrangerade i november 2014 symposiet Food protein induced gut manifestations – clinical aspects of GI allergy in childhood med deltagare från Norden, Nederländerna och Storbritannien. En fullständig sammanfattning inklusive referenser finns hos Nutricia, här följer en kortfattad version. Födoämnesallergi – trender och riktlinjer Av K a j s a A sp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] 14 vol. XXIV No 1 februari 2015 – Allergi är en multisjukdom och det finns mycket kvar att forska om inom immunologi, inledde Louise Michaelis, konsult inom pediatrik, immunologi och allergi. Hon menar att många barnläkare har för dåliga kunskaper om allergi och att specialister ofta saknar helhetsperspektiv. Det finns ett brett spektrum av symptom och reaktioner på födoämnen: eksem (atopisk dermatit), astma, rinit samt besvär från magtarmkanalen. – Genom att jobba i team eller nätverk med dietister, psykologer, sjuksköterskor och andra specialistläkare med patienten i fokus, kan vi hitta den verkliga orsaken till problem i hud el- DietistAktuellt ler lungor – istället för att enbart lindra symptomen, menar Louise Michaelis. Om vi ser allergin som en sjukdom där symptom uppstår i flera olika organ kan vi hjälpa patienten att komma till rätta med grundorsaken – istället för att medicinera bort problemen. Korrekt diagnos är en förutsättning för att få rätt hjälp och rätt kostbehandling. Allergiska reaktioner sker när kroppens immunsystem reagerar på ämnen i omgivningen som normalt sett är ofarliga. IgE-medierade reaktioner är akuta och medför en histaminutsöndring från mastcellerna. De fördröjda icke IgE-medierade reaktionerna är T-cellsmedierade. Tema: Pediatrik Allergi på frammarsch Allergier och anafylaktiska reaktioner ökar – av ännu okänd anledning. Hos de yngre barnen är reaktioner mot mjölkprotein vanligast medan fisk är den vanligaste orsaken till kraftiga reaktioner hos de äldre barnen. Kroppen har tre barriärer; tarm, hud och lungor. Om dessa inte är tillräckligt täta uppstår problem. Louise Michaelis talar om ”läckande organ”: • Hud – IgE-medierade hudreaktioner är pruritus, erythema, akut urtikaria (lokal eller på hela kroppen) samt akut angioödem (vanligast på läpparna, runt ögonen och i ansiktet generellt). Icke-IgE-medierade reaktioner (pruritus, erythema och atopiskt eksem) kan enbart testas genom provokation. • Luftvägar – IgE-medierade symptom kommer ofta från övre luftvägarna (kliande näsa, rinnsnuva, nysningar) samt irritation i ögonen. Icke IgE- medierade reaktioner ger ofta hosta och besvär från lungorna samt systemiska allergiska symptom. Allvarliga reaktioner mot komjölksprotein är tio gånger vanligare hos barn med astma. • Tarm – Tarmens motilitet ger ofta viktiga ledtrådar vid diagnosticering: slemmig och/eller blodig avföring, ont i magen (kolik hos de yngsta), mataversioner, förstoppning, hudreaktioner kring anus samt trötthet. När tarmen inte fungerar påverkas såväl näringsupptag som viktökning och tillväxt. Mikrobiotan Den nyfödda babyn koloniseras av bakterier från omgivningen, processen startar i samband med förlossningen. Via bröstmjölken kommer äm- nen från maten som mamman äter, och substanser som kan skydda mot allergi. Att äta varierat och utsätta sig för alla typer av livsmedel är bästa sättet att förebygga födoämnesallergi. Toleransutvecklingen och bakteriekoloniseringen är viktig för nutritionen genom hela livet. – Tarmbakterierna har stor betydelse för vår hälsa. Mikrobiotan är ett komplext organ som bland annat påverkar hormoner och nervsystem. Kanske kan pre- och probiotika snabba upp toleransutvecklingen. – The gut is our second brain, menar Louise Michaelis. Barn med mörk hud får ofta eksem när de flyttar till nordiska breddgrader, ofta orsakat av brist på vitamin D. Denna typ av eksem botas enkelt med supplementering med vitamin D. Gastrointestinal allergi och motilitet Nikhil Thapar, barnläkare och gastroallergolog och en av Europas ledande experter inom motilitetsstörningar, gav en översikt av överkänslighetssymptom i magtarmkanalen. Många patienter söker vård för att motiliteten i tarmen inte fungerar. Ofta finns födoämnesallergi med i bilden. Kanske finns det en enskild mekanism som leder till både allergisk reaktion och till motilitetsstörning, men den är ännu inte definierad. Komjölksproteinallergi påverkar ofta motiliteten och kan bland annat leda till eosinofil esofagit (EoE), GOR (gastroesophageal reflux), magsmärtor, diarré och förstoppning. IgE-medierad allergi kan övergå till icke IgE-medierade reaktioner. Allergi mot komjölksprotein i barndomen kan ge icke IgE-medierade symptom hos den vuxne (t ex ont i ma- De gastrointestinala symptomen varierar och kan t ex vara: • Diarré, förstoppning, kräkning GERD • Hematochezia • Matvägran • Failiure to thrive • Malnutrition; energi, protein och andra näringsämnen inklusive mikronutrienter Fr.v: Thomas Casswall, Anita Hartog, Anna Winberg, Nikhil Thapar Louise Michaelis och Rosan Meyer DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 15 Tema: Pediatrik gen, diarré, kräkningar, förstoppning) med tydlig koppling till de tidigare besvären. Magen kan bara fungera om innehållet flyttar sig framåt i systemet i lagom takt. Motorik och känsel arbetar tillsammans. Tarmens funktioner påverkas av interaktioner mellan cellerna, nerverna och immunsystemet – och reaktioner på vad vi äter. Vid födoämnesallergi kan många olika immunreaktioner påverka motiliteten, bland annat esofagit, reflux och dysfunktionell motilitet. – I tarmen sker digestion, absorption, exkretion, homeostasreglering, samt faktorer som är viktiga för immunsystem, tillväxt och fysiskt och psykiskt välmående. Motiliteten är en komplicerad samverkan av muskler och nerver som bland annat styr kontraktion, relaxation och koordination, och intersitiella celler som styr tarmpassagens takt och fart. – Magen är i själva verket the first brain, anser Nikhil Thapar. Eosinofil esofagit (EoE) är en immun/antigen-medierad sjukdom som gör matstrupens väggar tjocka, knottriga och räfflade. Man får svårt att svälja, passagen stoppas och maten ansamlas i matstrupen. Symptom hos barn är matvägran, kräkningar, bröstsmärta, sväljsvårigheter och failure to thrive. Hos 30 procent av patienterna ser man ingenting onormalt vid undersökning med endoskopi. Hos den vuxne patienten är de vanligaste symptomen bröstsmärta, dysfagi och bakterietillväxt (eosinofiler) i matstrupen. Fibros och infiltration i vävnaderna förvärrar symptomen. Sjukdomen är vanligast hos män, särskilt vid samtidig astma och pollenallergi (gräs eller träd). Livslång behandling krävs där eliminationskost kombineras med medicinering. Mer forskning behövs, bland annat för att undersöka långtidseffekterna av EoE. Reflux innebär en passiv förflyttning av magsäcksinnehåll från magsäcken där trycket är högt, till esofagus där trycket är lägre. Reflux beror ofta på att barriären 16 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt FPIES: Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome mellan matstrupe och magsäck slappnar av och kan bland annat orsakas av inflammation i magsäcken eller födoämnesallergi. Diarré och IBS Det finns många skäl till att man blir lös i magen, bland annat IBS (Irritable Bowel Syndrome). Många IBS-patienter har en allergisk komponent i sin sjukdomsbild. Allergi kan även påverka nervsystemet och ge smärta i magen. Vart femte skolbarn har återkommande magsmärta, allra vanligast i 12-14-årsåldern. Under barndomen utvecklas tolerans för födoämnen. Även om allergi vanligtvis växer bort kvarstår ofta problem av annat slag vilket kan bero på att nervsystemet påverkats. Vuxna med funktionell magsmärta har ofta haft komjölksallergi som barn. Mastceller och nervtrådar är tätt sammankopplade och IBS-symptomen påverkas ofta av stress. Tidig stress och trauma påverkar utvecklingen av nervsystemet. När nervtrådarna inte fungerar normalt kan man få ett oväntat reaktionsmönster, till exempel smärta, trots normala fynd vid provtagning. Gastrointestinal allergi med förstoppning leder ibland till atopiskt eksem, anala fistlar och/eller inflammation i ändtarmen. Vid allergisk förstoppning påverkas den anala sfinkterns förmåga att relaxera. Ofta förekommer andra motilitetsstörningar samtidigt. Gastrointestinal allergi kan påvisas i immunologiska tester. Immunologiska och icke och immunologiska reaktioner sker ibland parallellt; 50-60 procent av barn med födoämnesallergi har symptom från mag-tarmkanalen, till exempel i form av FPIES. FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) är en relativt ovanlig icke IgE-medierad födoämnesallergi som ger kraftiga symptom. Överkänsligheten gäller ofta mjölk eller soja, men den kan även triggas av andra födoämnen såsom fisk, kyckling, havre, vete, potatis och banan. Dr Anna Winberg, Specialist inom barnallergologi vid Umeå Universitetssjukhus, redogjorde för FPIES. Man skiljer mellan akut FPIES där symptom i form av intensiva och kraftiga kräkningar, magsmärta, blekhet, apati, hypovolemisk chock samt diarré (ibland blodig) uppstår inom 1-4 timmar, och kronisk FPIES som innebär ett mer diffust insjuknande. Majoriteten av barn med akut FPIES reagerar mot enstaka livsmedel. Vid kronisk FPIES är reaktion mot flera olika livsmedel mer vanligt. Det kan ta tid innan diagnos fastställs eftersom symptomen skiljer sig kraftigt från vanliga allergisymptom, och många av de vanliga utlösarna av en FPIES-reaktion är ovanliga som allergener. Oral provokation är ”golden standard” för att Begreppet ”kronisk” FPIES används i vissa artiklar för att beskriva ett 2-fasigt insjuknande; först diffusa symtom (som ibland även kan uppkomma redan under amning) och därefter ett klassiskt FPIES-insjuknande - det är således sannolikt i grunden samma sjukdom. Det ”klassiska” insjuknandet vid FPIES kommer ofta snabbt - och i stort sett aldrig under pågående helamning. Precis som vid annan allergi behöver en del ammande mammor stå på eliminationskost - men inte alla - och detta är vanligare bland mödrar med barn som har ett 2-fasigt insjuknande i FPIES (kronisk - om man så vill); sannolikt eftersom dessa barn inte sällan insjuknar redan under amningsperioden och således reagerat på de små proteinmängder som överförs vid amning. Tema: Pediatrik diagnosticera FPIES. Behandlingen syftar i det akuta skedet till att återfå vätskebalans, blodvolym och blodtryck, oftast via intravenös saltlösning. Kortikosteroider ges intravenöst, samt bikarbonat för att motverka acidos. Långtidsbehandling innebär att undvika allergenet och se till att kosten blir komplett. Vid amning behöver mamman äta specialkost. Allergener i den mat som mamman äter utgör dock ingen risk vid kronisk FPIES. 60-90 % av barn som haft FPIES mot mjölk blir symptomfria i 3-årsåldern. Kronisk FPIES utvecklas ibland till en IgE-medierad allergi. Kostbehandling vid födoämnesallergi Dietisten och forskaren Rosan Meyer vid Great Ormond Street Hospital och Imperial College i London, lyfte i sin presentation helhetssynen på den allergiska patienten. Vården syftar ofta till att lösa de akuta problemen, men många allergiska barn har en mängd olika symptom som ofta påverkar tillväxt, allmäntillstånd och trivsel. Mekanismerna som påverkar hunger och mättnad är ofta förändrade, och många allergiska barn upplevs krångliga vad gäller maten. Kanske beror det på att de upplever texturen i maten annorlunda, kanske finns det medicinska problem och som orsakar reaktioner och obehag. Riktlinjer är viktiga men kan aldrig ersätta individualiserad behandling och det personliga mötet. Steg 1 är att undvika allergenet och se till att nutritionsbehoven uppfylls; energi, protein, fettsyror, vitamin D, järn, m m, särskilt om barnet är motvilligt inför att äta. Var uppmärksam på om barnet upplever smärta eller obehag i samband med måltiden. Gör förändringar i små steg; från tunnflytande puré till tjockare, vidare till små bitar som efter hand får vara allt större. Introducera ett livsmedel i taget. Mata i sidan av kinden för att undvika att tungans reflexmässiga rörelser puttar ut maten. Ta gärna hjälp av logoped. Att välja rätt typ av hypoallergen modersmjölksersättning har högsta prioritet. Specialkost kan leda till undernäring om den inte sköts korrekt. Kosten måste ge tillräckligt mycket energi och näring för att skapa förutsättningar för tillväxt; 8-12 % extra protein rekommenderas av WHO. Tänk på att berikning ibland gör att maten alltför koncentrerad. Eliminationskosten ska kombineras med regelbunden provokation så att ingenting utesluts i onödan. Mjölkallergi komplicerat I mjölk finns ett femtiotal olika proteiner som indelas i vassletyper respektive kaseintyper. Vid komjölksallergi är man allergisk mot ett specifikt protein, inte mot ”mjölk”. Allergi mot flera av mjölkproteinerna ger ofta kraftigare reaktioner och sämre prognos. Bland personer som haft mjölkallergi som barn får var fjärde fortfarande reaktioner vid 16 års ålder; ju kraftigare reaktioner man haft som liten desto längre tid tar det innan allergin växer bort. Rosan Meyer rekommenderar att man fortsätter med en hypoallergen ersättning upp till 2-årsåldern, bland annat för att säkerställa att mängden zink och järn är tillräcklig. AAF fungerar bra vid komjölksallergi genom att man tar bort allergenet, samtidigt som de inflammatoriska processerna i tarmen minskar. Detta kan bidra till att tarmbarriären blir tätare. Kanske kan probiotika påskynda utvecklingen av tolerans för födoämnen hos allergiska barn. formen av mjölkallergi (mild fenotyp) tål tre av fyra mjölkprotein i tillagad (bakad) form. Genom olika grad av upphettning förändras mjölkproteinet och man slipper allergiska reaktioner. Introducera enligt ”Cow milks ladder”. Man börjar med ”bakad” mjölk (som värmebehandlats i minst 180 grader C i 1520 grader) såsom i kex och kakor. Gå från produkter med mjölk som bakats på hög värme, till bröd och muffins som är något mindre värmebehandlat, vidare till pannkakor och slutligen yoghurt och mjölk som dryck. Att bara komma ett par steg upp på stegen så att man kan tåla lite mjölkprotein i maten förenklar vardagen betydligt. Det minskar rädslan och oron hos föräldrarna vilket har stor betydelse för livskvaliteten. The milk ladder – ”mjölkstegen” Återinförande av komjölksprotein efter en svårare allergi görs individanpassat. Om barnet inte tål mjölkprotein i större mängd ska man om det går bra fortsätta ge det i små mängder. Vid den mildare DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 17 Tema: Pediatrik Rapport Fortbildningsdagar för barndietister i Sigtuna 17-18 september 2014 I år anordnade Referensgruppen för Pediatrik på nytt utbildningsdagar för Sveriges barndietister på Sigtunahöjdens konferenscenter. Två dagar som blev mycket givande med intressanta föreläsningar och många bra diskussioner. Som vanligt hade vi tur med vädret som bjöd på både sol och värme. St Olofs Ruin, Sigtuna. Foto: Linus Hallgren Jul i a Bac k lund, K ar i n a Ef t r i ng, K ar ol a L i n dst r öm, El i s abe t We stman o c h H e l e n e Ör dén Referensgruppen i Pediatrik 18 vol. XXIV No 1 februari 2015 Födoämnesallergi hos barn och ungdomar – ett teamarbete örst ut att föreläsa på årets fortbild- F ningsdagar var dietist Agneta Jansson Roth och barnallergolog, docent Christina Nilsson, som bägge arbetar på Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Södersjukhuset i Stockholm. De höll en mycket intressant föreläsning om födoämnesallergi hos barn och ungdomar. De berättade även om deras teamverksamhet för barn med svåra födoämnesallergier. Födoämnesallergier kan vara IgE-förmedlade eller icke IgE-förmedlade. Vid en IgE-förmedlad födoämnesallergi har man snabballergiska symptom mot ett specifikt allergen. Man måste ha stött på allergenet tidigare för att bilda IgE-antikroppar som leder till reaktion. Christina Nilsson tydliggör att det är läkarens ansvar att ställa diagnos på födoämnesallergi. Mål med DietistAktuellt behandling är symptomfrihet eller reducerade symptom. Uppföljning är viktigt för att ompröva diagnosen. Hos småbarn är födoämnesallergi mot mjölk och ägg vanligast. Hos äldre barn är nötter och jordnötter mest vanligt förekommande. Dessa födoämnen täcker 90 % av alla akuta allergiska reaktioner i hela världen. Agneta Jansson Roth poängterar att det är viktigt att inte utesluta livsmedel i onödan i en eliminationsbehandling. Det är inte självklart att en ammande mamma ska sättas på komjölks-/äggfri kost om man misstänker denna födoämnesallergi hos barnet. Christina Nilsson pratar om molekylär allergologi, en vetenskap som gör det möjligt att analysera IgE-antikroppar mot enskilda allergena proteinkomponenter. Aktivering av basofila celler = CD-sens, är ett ett test som i framtiden kommer att göras allt mer. Detta möjliggör en Tema: Pediatrik riskbedömning och hjälper till att förklara vilka symptom som kan bero på korsreaktivitet, så att patienten kan få bättre behandling. Hon presenterade därefter flera intressanta patientfall på barn som har haft långvariga multiallergiska besvär, med anafylaktiska reaktioner mot födoämnen. Där har behandling med Xolair (Omalizumab) under 3 månader minskat antalet basofila celler till noll. Barnen i fallbeskrivningarna har därefter provocerats med det allergen som tidigare gett kraftiga symptom med bl a oral immunoterapi, och har då utvecklat full tolerans och kunnat leva ett normalt liv utan födoämnesallergi, där även deras eksem och astma förbättrats avsevärt. Workshops Under eftermiddagen delades deltagarna upp i workshops för att få tillfälle att diskutera olika frågor i mindre grupper. Dietisterna Ingalill Detlofsson, Universitetssjukhuset, Örebro och Helene Vall, Västmanlands sjukhus, Västerås föreläste och diskuterade med deltagarna om berikning för små barn. Hur vi ska berika och vilka produkter som ska användas, är frågor vi alla brottas med. Det finns många olika alternativ att välja mellan och det är ibland svårt att vad som är bäst för patienten. Patientfall med olika näringsberäknade berikningsförslag presenterades och deltagarna fick också komma med egna förslag, patientfall och frågor vilket ledde till givande diskussioner. Dietist Agneta Jansson Roth fortsatte på temat födoämnesallergier och delade med sig av sina erfarenheter kring födoämnesprovokationer från Sachsska barnsjukhuset i Stockholm. Hittills i år har man gjort ca 200 provokationer. Dessa görs två dagar/vecka och ofta förekommer flera provokationer på samma dag. Patienten kommer till avdelningen och får ökad dos av födoämnet i intervaller var 20-30 min. Patienten behöver vara kvar två timmar efter sista dosen. Efter provokation följer patienten ett uppstartsschema för återintroduktion av olika livsmedel. Provokationen kan vara öppen eller dubbelblind. Agneta lät oss provsmaka exempel på de blandningar de använder vid olika provokationer. Marie Börjesson jobbar som logoped på Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg. Som logoped jobbar man oftast med barnets tal- och språkutveckling och oralmotoriska svårigheter. Logopeden kan jobba med munstimulering som exempelvis munmassage hos barn som sondmatas under en längre period och ge råd vid amning/sugande. Logopeden utför matobservation då barnet bedöms under tiden de äter. Det finns flera olika sorters hjälpmedel vid matning, till exempel specialnappar, specialflaskor och skedar som logopeden kan hjälpa till att informera om. På Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus har logopederna en barngrupp för barn i ålder 2,5-5 år som äter små mängder mat per os. Gruppen som kallas ”Smaskarna” består av 3-5 barn som träffas 4-5 tillfällen med syfte att öka intresset för att äta. Varje tillfälle innehåller kontaktlek, munmotoriska lekar, sång- och rörelselekar, utbildning i ätande och smakträning med hjälp av gosedjuret Hubbe och avslutas med en gemensam måltid. Motiverande samtal för barn, ungdomar och familjer – Sofia Trygg Lycke. Torsdagen inleddes med Sofia Trygg Lycke, som höll ett inspirerande föredrag om ”Motiverande samtal för barn, ungdomar och familj”. Sofia är utbildare och handledare inom MI (motiverande samtal), och till professionen specialistsjuksköterska för barn och ungdomar. Hon har själv sedan 2003 arbetat med övervikt och fetma hos barn och ungdomar och har god erfarenhet av att hjälpa familjer att genomföra livsstilsförändringar. Sofia gav oss grunderna i MI, praktiska redskap för bra samtal samt tips på hur man kan nå DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 19 Tema: Pediatrik vidare beroende på var i förändringsprocessen patienten/familjen befinner sig. Vi blev även uppmärksammade på fällor inom MI och vad ett icke MI förhållningssätt karaktäriseras av. Sofias föreläsning varvades med reflektion och praktiska övningar av oss deltagare i smågrupper. Vi är många som tidigare gått kortare eller längre utbildningar inom MI, men denna gång var inriktningen mot barn, ungdomar och familjer, vilket var uppskattat hos åhörarna. För den som är intresserad av att fördjupa sig inom området kan följande bok som Sofia varit delförfattare till rekommenderas: ”Motiverande samtal MI och behandling vid övervikt och fetma - vuxna, ungdomar och barn” (2013) av Barbro Holm Ivarsson, Liselotte Kuehn Krylborn, Sofia Trygg Lycke lingen ytterligare. Barn med hjärtfel och nutrition Dietist Anna Hansson, Skånes universitetssjukhus, Lund, föreläste om nutritionsproblematiken vid medfödda hjärtfel. I Lund opererades under 2013 271 barn för hjärtfel. Man har ett tvärprofessionellt team där det förutom dietist ingår kontaktsjuksköterska, sjukgymnast, kurator, psykolog och specialpedagog. Dietisten träffar inneliggande patienter, patienter som ingår i uppföljningsprogram, patienter som kommer på återbesök efter hjärttransplantation samt har egen mottagning. Barn med komplicerade hjärtfel följs i ett uppföljningsprogram där de kallas för återbesök vid åldrarna 6 mån, 1 år, 3 år, 5 år, 9 år, 13 år och 17 år Marie Börjesson och gossehunden Hubbe samt vid behov. Vid dessa återbesök träffar familjen teamet under en förmiddag. Barn med medfödda hjärtfel Dietistens roll i uppföljningsprogrammet består av två delar, Barnkardiolog Katarina Hanséus, Skånes universitetssjukhus, dels det övergripande målet att barnet och ungdomarna uppnår Lund, bjöd på en genomgång av hur hjärtat fungerar normalt en så god tillväxt som möjligt samt det specifika målet att idenoch vid olika hjärtfel, hur det påverkar barnet, olika medicintifiera nutritionsrelaterade svårigheter, ska och kirurgiska behandlingar samt dels att genom individanpassade insatlångtidsprognosen för barn med medser verka för att förbättra eller bibehålfödda hjärtfel. la näringsstatus samt ett sunt förhållSymptomen på hjärtfel kan vaningssätt till mat ra från akuta till smygande och svårAntalet hjärtsjuka barn med maltolkade, eller utvecklas senare i livet. nutrition innan operation har minsKonsekvensen av de olika hjärtfelen kat enligt Anna, delvis för att man sätinnebär hjärtsvikt (cyanos, volymbeter diagnos tidigt, oftast innan födseln. lastning, tryckbelastning, primär myDet finns fler dietister och fler fungeokardsvikt samt kombinationer av rande hjärtteam jämfört med tidigare, dessa). vilket gör att man sätter fokus på nuLångtidsprognosen spänner mellan tritionen. fullt frisk, med eller utan behandling Orsaker till malnutrition vid hjärt(medicinsk och/eller operation), till fel beror på ökad energiförbrukning, kronisk sjukdom, beroende på hjärtfel. otillräckligt intag samt malabsorpGlädjande nog har långtidsprogtion. Energibehovet vid hjärtfel i ålnosen för överlevnad förbättrats gedern 0-1 år ligger enligt ref Yahav et nom åren, främst i västvärlden. Tidig al 1985 och Barton et al 1994 mellan upptäckt, tekniska och farmakologiska 150-170 kcal/kg. Man börjar oftast framsteg, pre- och postoperativt omvid 120-130 kcal/kg och följer viktuthändertagande med intensivvård och vecklingen. multiprofessionella team samt centraAgneta Jansson Roth leder sin workshop Anna gick också igenom praktislisering av barnhjärtkirurgin till Göteka råd kring hur man optimerar den vanliga maten samt vilka borg och Lund är betydelsefulla faktorer. spädbarns-/sondnäringar man brukar använda och illustrerade Det är också viktigt att komma ihåg att den kardiella didetta med olika patientfall. Hon beskrev också kost efter hjärtagnosen ibland är kombinerad med andra sjukdomstillstånd, transplantation då patienterna är extra känsliga för infektioner som t exDowns syndrom, VACTRL syndrom, gastrointestinala på grund av immundämpande medicinering. missbildningar och gomspalt, vilket kan komplicera behand- 20 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt Aktuell forskning: Komjölksöverkänslighet hos barn – påverkan på familjer (Children´s hypersensitivity to cow’s milk – Public health aspects and impact on families”). Andrea Mikkelsen, dietist, med dr. Specialist Folkhälsa/barnhälsovård, Västra Götaland, avslutade årets barndietistdagar med att presentera sin forskning och avhandling kring mjölköverkänslighet hos barn. I tidigare nummer av Dietistaktuellt (nr 4, 2014) kan ni som missade Andreas föreläsning ta del av hennes forskning. Diagnosspecifika arbetsgrupper Dag två tog referensgruppen i Pediatrik åter upp bildandet av arbetsgrupper där yrkesverksamma dietister inom olika pediatriska diagnoser nätverkar, men framförallt kan stötta kollegorna i landet kunskapsmässigt. I nuläget finns arbetsgrupperna gastro-nutrition, kardiologi, barnhälsovård, nefrologi samt neo-nutrition. Arbetsgruppen ätovilja håller på att startas upp. På vår hemsida DRF.nu presenteras kontaktpersoner samt kontaktuppgifter på befintliga arbetsgrupper. NY UTSIDA – ÄNNU BÄTTRE INSIDA * * * Vi vill tacka alla deltagare för mycket trevliga dagar och ett stort tack till våra utställare som gör dessa värdefulla dagar möjliga. Snart börjar vi planeringen för fortbildningsdagar för barndietister på nytt, och årets utvärderingar och önskemål från deltagarna kommer att ligga till grund för nästkommande barndietistdagar. Vi kommer också att skicka ut ett mail till de dietister som är med i barndietisternas adressregister, så att även de som inte gick kursen kan komma in med önskemål om programmet 2016. Nu byter MiniMax® Barnsondnäring förpackning, från tetra till flaska. Det gör den kompletta barnsondnäringen lite enklare att använda, lite lättare att ta med sig. Vi byter dessutom ut rismjölet mot majsmjöl. Tillsammans med ekologisk mjölk och grädde blir det en riktigt god nyhet! Nu med majsmjöl istället för rismjöl! Tema: Pediatrik Aktuell avhandling II Surveillance of childhood obesity in Sweden – focus on lifestyles and socioeconomic conditions I en nationell kartläggning av 4600 barn L o t ta Moraeu s Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa Göteborgs universitet 22 vol. XXIV No 1 februari 2015 hade ungefär 1 barn av 6 i årkurs 1 och 2 övervikt eller fetma. Förekomsten av övervikt var högre bland barn i glesbebyggda områden, och i områden och familjer med låg utbildningsnivå jämfört med storstadsområden och de med högre utbildning. I två uppföljningar i Västra Götaland var förekomsten av övervikt och fetma stabil mellan 2008 och 2013 när man undersökte hela gruppen. Bland flickor kunde man dock se en tendens till ökande skillnader i fetma mellan områden med hög och låg utbildningsnivå. I Sverige saknas kontinuerlig nationell kartläggning och uppföljning av barns längd och vikt. Därmed finns det också en brist på information om övervikt och fetma hos barn över tid. Barn mäts och vägs i barn- och skolhälsovården men informationen sammanställs in- DietistAktuellt te på nationell nivå (1). Det är välkänt att hälsa och ohälsa skiljer sig mellan människor som bor i olika delar av landet och med olika socioekonomiska förutsättningar (2). För att få en uppfattning om hur hälsan förändras över tid räcker det därför inte med regionala studier där bara vissa grupper eller områden undersöks. Bristen på nationell kartläggning av barnfetma gäller inte bara Sverige utan har även uppmärksammats på europeisk nivå. Världshälsoorganisation startade projektet Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) med avsikten att samla in representativ information om 7-9 åriga barns längd och vikt (3). Sverige var ett av de 13 länder som deltog i den första datainsamlingen 2008. De flesta länderna upprepade undersökningen på nationell nivå 2010 och 2013 men i Sverige gjorde bristen på nationell finansiering att studien bara kunde upprepas i Västra Götaland. Tema: Pediatrik ”Våra fynd bekräftar att det finns socioekonomiska skillnader i både övervikt och fetma, och i livsstilsfaktorer som är kopplade till fetma.” Hos växande barn kan man inte använda samma klassificering av viktstatus som hos vuxna, då man vanligtvis använder Body Mass Index (BMI). Istället använder man nationella eller internationella referenser där barnets BMI justeras för kön och ålder. För att kunna jämföra resultaten med andra länder som deltog i COSI användes i första hand International Obesity TaskForce referens för att definiera undervikt, övervikt och fetma (4, 5). I den nationella kartläggningen mättes nästan 4600 barn i 94 skolor över hela landet. Forskningsgrupper från Göteborgs universitet och Karolinska Institutet sammarbetade och använde samma utrusning och mätmetoder. Undersökningen visade att ca 17 % av barn i årskurs 1 och 2 hade övervikt varav ca 3 % hade fetma (6). Förekomsten av övervikt och fetma var högre bland de barn som bodde i mer glesbebyggda områden och de som hade föräldrar med låg utbildningsnivå. Bland de drygt 1100 barn som bodde i Västra Götaland var siffrorna liknande. År 2010 respektive 2013 mättes och vägdes återigen ungefär tusen barn i årskurs 1 och 2 i samma skolor i Västra Götaland. Förutom de upprepade tvärsnittsstudierna mättes ungefär 600 barn longitudinellt, både 2008 i årskurs 1 och 2 och 2010 när de gick i årskurs 3 och 4. Inga förändringar i förekomst av övervikt och fetma sågs på hela gruppen, varken när man tittade på de upprepade tvärsnitten eller longitudinellt (7). Inga signifikanta förändringar observerades heller när man stratifierade analyserna efter kön och socioekonomi. Bland flickor fanns det dock en tendens till en ökad klyfta i fetma mellan områden med olika socioekonomiska förutsättningar i tvärsnittsmätningarna. Bland flickor kunde man dessutom se att förekomsten av undervikt hade ökat och då främst i områden med hög utbildningsnivå. De flesta med undervikt hade dock en mild form som ligger nära gränsen för normalvikt, det vill säga motsvarande ett vuxet BMI på 18,5. Utöver mätningarna fyllde barnens föräldrar i ett formulär med frågor om vissa livsstilsfaktorer. Nästan alla barn var inaktiva – tittade på TV, använde datorn eller läste – mer än två timmar per dag efter skoltid och ca 15 % var inaktiva mer än 4 timmar (8). Livsstilen varierade, precis som förekomsten av övervikt, mellan områden och grupper. Barn i storstadsområden och de med välutbildade föräldrar var mindre inaktiva och deltog i sport fler dagar i veckan än barn i mer glesbebyggda områden, som i sin tur lekte utomhus fler timmar per dag. I Västra Götaland ökade inaktiviteten mellan 2008 och 2013 och de socioekonomiska skillnaderna kvarstod. Även bland de barn som undersöktes både 2008 och 2010 ökade de stillasittande aktivisterna – Tvtittande, datoranvändning och läsning – i alla grupper. Barnens kost undersöktes genom ett frekvensformulär med 17 livsmedel och fyra frekvenser. Formuläret utvecklades av Världshälsoorganisationen och visade sig vara otillräckligt för att ge en bra bild av barnens kostvanor. Eftersom det har visat sig att barn med en hög läskkonsumtion kan ha svårare att uppfylla näringsrekommendationerna valde vi istället att titta på hög läskkonsumtion som en markör för mindre hälsosamma matvanor (9). Ungefär 7-8 % av barnen drack läsk 4-7 dagar i veckan och konsumtionen var snarlik mellan grupperna i den första mätningen 2008. I de upprepade tvärsnittsmätningarna minskade konsumtionen hos barn med högutbildade föräldrar och var oförändrad bland barn med lågutbildade föräldrar. Bland de barn som följdes upp efter två år hade det skett en dubblering av barn som drack läsk ofta, i gruppen med lågutbildade föräldrar, från 7 % till 16 %. Hos barn med högutbildade föräldrar drack ca 8 % läsk 4-7 dagar per vecka både 2008 och 2010. Vid mätningarna bar barnen vanligtvis t-shirt och underkläder och hade ingenting på fötterna. DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 23 Tema: Pediatrik Referenser: Våra fynd bekräftar att det finns socioekonomiska skillnader i både övervikt och fetma, och i livsstilsfaktorer som är kopplade till fetma. Det är oroande att skillnaderna kvarstår och i vissa fall till och med ökar över tid. Det är därför angeläget att upprätta ett system som följer utvecklingen över tid bland barn från alla samhällsgrupper och över hela landet. Att ta vara på de mätningar som genomförs i barn- och skolhälsovården skulle vara en lösning som innebär att barnen slipper ytterligare mätningar och kan genomföras oberoende av forskningsfinansiering. Detta förutsätter att samma utrustning och metod används för alla mätningar och att ett gemensamt system för att rapportera informationen upprättas. Länk till avhandling: https://gupea.ub.gu. se/handle/2077/35946 1. Bjermo H, Rasmussen F. Datakällor om barns längd och vikt i skolan. Arbetsrapport 2014:2. Center för epidemiologi och samhällsmedicin. Stockholm. 2. Melinder K. Hälsan och dess bestämningsfaktorer i olika typer av kommuner. Swedish National Institute of Public Health. Sandviken, Sweden2003. 3. Världshälsoorganisationen. WHO European childhood obesity surveillance initiative (COSI). http://www.euro.who.int/ en/what-we-do/health-topics/diseaseprevention/nutrition/activities/monitoring-and-surveillance/who-europeanchildhood-obesity-surveillance-initiativecosi. Copenhagen, Denmark, 2011. 4. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ. 2007 Jul 28;335(7612):194. 5. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000 May 6;320(7244):1240-3. 6. Sjöberg A, Moraeus L, Yngve A, Poortvliet E, Al-Ansari U, Lissner L. Overweight and obesity in a representative sample of schoolchildren - exploring the urban-rural gradient in Sweden. Obesity Reviews. 2011;12(5):305-14. 7. Moraeus L, Lissner L, Sjoberg A. Stable prevalence of obesity in Swedish schoolchildren from 2008 to 2013 but widening socio-economic gap in girls. Acta paediatrica. 2014 Dec;103(12):1277-84. 8. Moraeus L, Lissner L, Yngve A, Poortvliet E, Al-Ansari U, Sjöberg A. Multi-level influences on childhood obesity in Sweden: societal factors, parental determinants and child’s lifestyle. International journal of obesity. 2012 Jul;36(7):969-76. 9. Ballew C, Kuester S, Gillespie C. Beverage choices affect adequacy of children’s nutrient intakes. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2000 Nov;154(11):1148-52. Ökad spädbarnsdödlighet bland barn till överviktiga kvinnor B arn löper en ökad risk att dö under det första levnadsåret om mamman är överviktig. Den slutsatsen dras i en studie från Karolinska Institutet som nu publiceras i vetenskapstidskriften BMJ. I Sverige dör omkring 3 av 1000 barn under sitt första levnadsår. Internationellt sett är det en av de lägsta siffrorna för spädbarnsdödlighet men även i Sverige finns det möjligheter att ytterligare minska spädbarnsdödligheten. En riskfaktor som bör gå att förebygga är kvinnors övervikt. – Vår forskning visar att barnets risk ökar med ökande övervikt hos mamman. För en enskild kvinna är risken, oavsett vikt, oerhört liten att barnet dör. Att våra resultat ändå har betydelse på befolkningsnivå hänger samman med att övervikt är vanligt bland kvinnor i barnafödande ålder, säger Stefan Johansson, överläkare vid Sachsska barn- och ungdomssjukhuset och forskare vid Karolinska institutet. Studien bygger på uppgifter ur Medicinska födelseregistret och omfattar drygt 1 miljon kvinnor och deras 1,8 miljoner barn födda under åren 1992-2010. I analyserna av detta stora material undersökte forskarna om mammors 24 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt kroppsmasseindex (BMI) vid inskrivningen på mödrahälsovården var associerat med barns risk att dö under första levnadsåret. Av alla kvinnor var 24 procent överviktiga (BMI 25,0–29,9) och 9 procent led av fetma (BMI 30,0 och uppåt). Resultatet visade entydigt att ökande BMI var kopplat till ökande spädbarnsdödlighet, från 2,4 fall per 1000 normalviktiga kvinnor (BMI 18,5–24,9) till 5,8 fall per 1000 kvinnor med mest uttalad fetma (BMI 40,0 och högre). Relativt sett var riskökningen måttlig för barn till kvinnor med övervikt (BMI 25,0–29,9) eller lindrig fetma (BMI 30,0–34,9), 25 respektive 37 procent. För kvinnor med mer uttalad fetma (BMI 35,0 och uppåt) var barnets relativa risk fördubblad. I två tidigare projekt har forskargruppen visat att ökande BMI hos kvinnor ökar risken för att barnet ska födas för tidigt och för syrebrist under förlossningen, två komplikationer som i sig kan leda till att barn avlider. – När vi undersökte dödsorsaker bland spädbarn såg vi emellertid att flera olika problem låg bakom det samband vi funnit. Förutom för tidig födsel och syrebrist bidrog medfödda missbildningar och nyfödda barns sjukdomar till den högre spädbarnsdödligheten, säger Stefan Johansson. Forskarna önskar att deras resultat inte oroar kvinnor med ett förhöjt BMI eftersom det trots allt är sällsynt att spädbarn dör i Sverige. Det viktigaste budskapet studien ger är enligt Stefan Johansson betydelsen av ett brett folkhälsoarbete, där ett sundare samhälle med en mer normalviktig befolkning skulle också gagna nyfödda barns hälsa. – Ett annat viktigt budskap handlar om förlossnings- och neonatalvården. Förlossningar av överviktiga kvinnor, särskilt de med kraftigt förhöjt BMI, ska betraktas som mer riskabla. Vården har här ett ansvar att vara särskilt observanta för att minimera riskerna för både mamma och barn, säger han. Publikation: ”Maternal overweight and obesity in early pregnancy and risk of infant mortality – a population-based cohort study in Sweden”, Stefan Johansson, Eduardo Villamor, Maria Altman, Anna-Karin Edstedt Bonamy, Fredrik Granath, Sven Cnattingius, British Medical Journal (BMJ) 2014;349:g6572, online 2 December 2014. Källa: Karolinska institutet Tema: Pediatrik Referat från KVA-symposium Nutrient intake values (NIVs) for children Methodological aspects and challenges Under det symposium som Kungliga vetenskapsakademien arrangerade tillsammans med Livsmedelsverket den 25 november 2014 om de nya Nordiska Näringsrekommendationerna (se även sid 34), höll den namnkunnige professorn i Pediatrik, Berthold Koletzko, verksam vid Dr. von Haunersches Kinderspital, Münchens Universitetssjukhus, ett anförande om de svårigheter och utmaningar man står inför när det gäller att ta fram korrekta referensvärden och lämpliga rekommendationer för barn. B erthold Koletzko är en framstående Mag n u s For sl i n Dietistaktuellt [email protected] 26 vol. XXIV No 1 februari 2015 forskare inom området barnnutrition och har koordinerat flera stora forskningsprojekt. Han är även engagerad i arbetet med att ta fram riktlinjer och referensvärden för kost och näring riktade till barn och gravida kvinnor. – Nutritionen är viktigare för barn – i synnerhet småbarn – än för någon annan befolkningsgrupp, inleder Berthold Koletzko sitt anförande. Snabb tillväxt och utveckling implicerar ett stort näringsbehov, samtidigt som barnets förmåga att lagra näring och kompensera för ett obalanserat energiintag är begränsad. Vidare är ett stort antal kroppsfunktioner som t ex metabolism och absorption ännu inte fär- DietistAktuellt digutvecklade. Dessa aspekter har dessutom programmeringskonsekvenser avseende framtida sjukdom och hälsa. Nutritionen kan med andra ord under de tidiga åren få konsekvenser för resten av livet. Därför borde vi som tar fram referensvärden och rekommendationer för barn, göra vårt jobb riktigt bra. Berthold Koletzko menar att just utvecklingsdynamiken är en avgörande faktor att ta hänsyn till när det gäller att bedöma barns näringsbehov. Tillväxten är enorm. Ett friskt, nyfött barn fördubblar sin vikt på fyra, fem månader, ett foster på 6 veckor. Det är en imponerande metabolisk prestation som givetvis kräver mycket näring och energi. Tema: Pediatrik Disparata referensvärden Att beräkna näringsbehov utifrån normalfördelning Inom ramen för EURRECA-projektet (EURopean micronutrient RECommendations Aligned), jämförde Berthold Koletzko med kollegor rekommenderade nivåer av mikronutrienter i olika europeiska länder. I exemplet intill med referensvärden för tre månader gamla spädbarn [Tabell I], är skillnaderna mellan lägsta och högsta referensvärde ibland det dubbla, ibland fem gånger, och när det gäller järn är det faktor 40 mellan vad som är rätt i ett land i förhållande till vad som bedöms vara korrekt nivå i ett annat. – Något är alltså uppenbart fel, fortsätter Berthold Koletzko. Inte minst då alla referensvärden är baserade på samma tillgängliga data. Alla forskare och kommittéer studerar samma underlag, men kommer till mycket olika slutsatser. Skillnaderna tycks dessutom vara större när det gäller värden för barn, än för vuxna. Hur kan det komma sig? Berthold Koletzko menar att i en ideal värld har vi tillgång till säkra uppgifter om näringsbehov för alla åldersgrupper, behoven följer en normalfördelningskurva; barns behov står i proportion till de vuxnas. Detta är dock inte fallet. Barn är inte små versioner av vuxna. Det råder inte ett fast stigande kontinuum mellan ålder och nutritionsbehov. Det är snarare så att barn vid olika tidpunkter har olika ämnesomsättning, komposition, fysiologi och näringsbehov. Det är inte frågan om linjära förhållanden. Kroppsstorlek, sammansättning, proportioner, relativ organstorlek förändras dramatiskt över tid, liksom tillväxthastighet. – Hjärnan är ett bra exempel. Hos spädbarnet är hjärnan 13 % av kroppsstorleken, hos den vuxne individen har den ”krympt” till bara 2 %. Hjärnan växer också väldigt snabbt. Vid två års ålder har hjärnan 80 % av sin slutliga storlek, men kroppen i övrigt är endast 18 % av sin fullgångna storlek. Berthold Koletzko sammanfattar några nyckelaspekter som berör barns näringsbehov: Berthold Koletzko delar upp begreppet näringsbehov i två delar a) Det fysiologiska behovet som han definierar som ett näringsämnes mängd och kemiska utTabell I. Very large variation in micronutrient NIVs for infants tryck för att systematiskt aged 3 months across Europe upprätthålla hälsa och utveckling (utan att störa Mikronutrienter Lowest NIV Highest NIV Delta max. metabolismen av ett anThiamin (μg) 0,2 0,5 2,5 nat näringsämne) och b) Riboflavin (mg) 0,3 0,6 2 Kostbehovet som innebär Folat (μg) 24 80 3,33 ett tillräckligt intag för att Vitamin C (mg) 25 50 2 kunna möta det fysioloVitamin B6 (mg) 0,1 0,5 5 giska behovet. Optimalt Vitamin A (μg) 350 500 1,43 skall detta uppnås utan Vitamin D (μg) 5 22,5 4,5 några större homeostatisVitamin E (mg) 2 6 3 ka rubbningar, som tömCalcium (mg) 210 800 3,8 ning av, eller överskott i, Iodine (μg) 15 110 7,33 näringsdepåerna. Iron (mg) 0,3 12,5 41,66 Vanligtvis antas det råZinc (mg) 1 5 5 da en normalfördelning av näringsbehoven i en befolkningen. Vi har ett medeltal (ANR = average nutrient requirement), och ett referensintag (RNI = reference nutrient intake) som vanligtvis definieras som medelvärdet plus 2 SD (standardavvikelser). Koletzko menar att detta synsätt leder oss fel. När det t ex gäller järn, vitamin D och fleromättade fettsyror är vi väl medvetna om att behovet inte är normalfördelat, och att slutsatserna i rekommendationerna saknar vetenskapligt stöd. Han illustrerar med ett exempel där vi betänker hälsofördelarna av långkedjiga omega3-fettsyror. Hur stort behovet är hänger samman • Högt energibehov (≈ tre gånger per kg i jämförelse med en vuxens behov) • Skillnader: fysiologi, aktivitetsnivå, ämnesomsättning • Begränsad förmåga att kompensera för en obalanserad näringsförsörjning. Barn har små näringsdepåer samtidigt som många biologiska funktioner ännu inte är utvecklade. • Stor näringsförbrukning under tillväxt, vilken är periodisk, inte linjär. Ett barn växer t ex inte alls under 10 dagar, för att sedan under en natt växa betydligt. Ett faktum man sällan tar hänsyn till då barns näringsbehov diskuteras. ”NIVs för den känsligaste, mest mottagliga delen av vår befolkning – barn och spädbarn –bygger ofta på svag data, tvielaktiga antaganden och extrapoleringar med stora felslut”, menar professor Berthold Koletzko. DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 27 Tema: Pediatrik med individens genotyp och förmåga att själv syntetisera näringsämnet från alfalinolensyra. Tre av fyra personer omfattas av ett normalfördelat behov av LC-PUFA, men 25 % av befolkningen är dåliga på att syntetisera långkedjiga fettsyror, och har därför en helt annan profil avseende ANR och RNI. Detsamma gäller flera andra näringsämnen. – Detta faktum är viktigt när vi t ex bedömer spädbarns astmaskydd via bröstmjölken. De barn som inte syntetiserar PUFA har en halverad risk att utveckla astma om de ammas, medan näringsbehovet hos övriga barn ser helt annorlunda ut. Att bestämma referensvärden för spädbarns näringsintag En standardmetod för att få fram data som bedöms adekvat för en hälsosam tillväxt och utveckling är att analysera bröstmjölkens sammansättning och mäta ett friskt barns konsumerade mängd. Oftast används ovan nämnda metod, dvs ”medelvärde + 2 SD”. – Det kan tyckas vetenskapligt hållbart, men det är knappast optimalt, anser Berthold Koletzko, bl a visar forskningen att bröstmjölkens sammansättning varierar inte bara över tiden – exempelvis mellan olika laktationstillfällen – utan man upptäcker även en allt större interindividuell variation kvinnor emellan. Skillnader som ytterst tycks vila på genetiskt mjölkmodifierande faktorer. Frågan blir sålunda: Vilken mjölk skall man utgå ifrån när man tar fram referensvärden? En besläktad fråga är: Hur bra är den data vi har i sig? Resultaten är inte sällan motstridiga när det gäller intag men också beträffande olika näringsämnens biotillgänglighet, som t ex av aminosyror. Man vet att biotillgänglighet och metabol Table Il. Amino acid NIV for infants based on assumed intake with human milk Amino acid g/100 g protein mg/100 kcal Cystine 2,1 34,7 Histidine 2,3 8,0 Isoleucine 5,1 84,2 Leucine 9,4 155,1 Lysine 6,3 104,0 Methionine 1,4 23,1 Phenylalanine 4,5 74,3 Threonine 4,3 71,0 Tryptophan 1,8 29,7 Tyrosine 4,2 69,3 Valine 5 82,5 effekt skiljer sig påtagligt mellan bröstmjölk och andra födoämnen. Ett följdproblem blir att översätta denna ganska osäkra data till andra födoämnen, framför allt bröstmjölksersättning. Liknande sammansättning garanterar alltså varken lämplighet, eller adekvat, alternativt säkrad, näringstillförsel. Exempelvis är järnupptaget lågt via mjölk, men desto högre genom modersmjölkersättning. Aminosyror utgör ett annat exempel. I tabell II anges rekommendationerna för essentiella aminosyror för barn som får modersmjölksersättning. Uppgifterna baseras på det ”förmodade” intaget via bröstmjölk. Stämmer då siffrorna? Behöver spädbarn detta? Berthold Koletzko är av motsatt åsikt, och pekar bl a på tryptofan. WHO:s beräknade behov av tryptofan som bygger på det observerade genomsnittsintaget av bröstmjölk är 29 mg/ kg och dygn. Det verkliga behovet är bara hälften (15 mg/kg och dygn). Hälsoutfall och biomarkörer Berthold Koletzko är emellertid hoppfull inför utsikterna att i framtiden kunna deBild 1. RCT: different protein intakes in infancy finiera spädbarns näringsbehov, och pekar på de effektiva, moderna tekniker som nu finns att tillgå för att ta fram data utan att nämnvärt besvära barnet. Det är bl a fråga om mätningar gjorda på hälsoutfall och biomarkörer från vilka man sedan kan definiera olika näringsbehov; med biokemiska markörer relateras näringsintaget till faktisk nutritionsstatus och faktiska hälsokonsekvenser. Berthold Koletzko menar att detta kan tyckas enkelt men att det i realiteten är en Källa: Koletzko et al. 2009 [3] 28 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt komplex och laggrann uppgift, vilket inte minst kräver att man fastställer vilka hälsokonsekvenserna bör vara. – Om vi avser att förebygga brist på ett visst näringsämne, får vi ett annat resultat än om vi vill få ett optimalt hälsoutfall. I en nyligen publicerad EFSA-rapport har man för att förebygga anemi fastställt en koncentration av folat i de röda blodkroppar motsvarande 340 nmol/L [1]. Men om man vill uppnå ett optimalt hälsoutfall och förebygga födelsedefekter på neuralröret behövs en koncentratin på 1000 nmol/L. Så vad välja när vi definierar ett referensintag? Det råder en liknande situation avseende omega-3-fettsyra. För att förebygga underskott i spädbarnsåldern behövs väldigt lite alfa-linolensyra (sannolikt mindre än 0.5 % av energiintaget). Men om man vill ha ett optimalt hälsoutfall så menar EFSA att barnen dessutom behöver 100mg DHA/dag för att främja utveckling av olika neurologiska funktioner. Återigen, skall vi förebygga brist eller optimera hälsokonsekvenser? Ytterligare beräkningsmetoder Factorial approach är en kompletterande metod som används för att ta fram referensvärden för barns näringsintag. I modellen försöker forskarna uppskatta mängden näringsämnen som behövs för att kompensera för dels förluster (via exempelvis feces, urin och hud), dels för att sörja för normal tillväxt och ämnesomsättning. Värderingen kan sedan integreras med modellen som beskrevs tidigare i vilken granskade biokemiska markörer och hälsoutfall relaterades till näringsintag. Den vanligaste metoden för att nå fram till referensvärden är emellertid extrapolering, vanligtvis nedåt. Experterna kommer överens om data rörande exempelvis energiomsättning och kroppsstorlek för den vuxna delen av befolkningen, sedan extrapolerar man från dessa siffror ned till spädbarn. Ibland även uppåt; resultat från väl utförda spädbarnstudier kan t ex appliceras på småbarn. Extrapolering har även använts i framtagandet av de Nordiska Näringsrekommendationerna: ”The most common method is to extrapolate values from adults to children, using a weight or metabolic factors approach and adjusting for growth”[2]. Tema: Pediatrik Det finns olika sätt att ta fram extrapolerad data, och Koletzko går igenom några dem som används just för att fastställa referensvärden. Men skillnaderna är stora mellan beräkningssätten, vilket också återspeglas i resultaten. Gemensamt är att en stor del av processen alltid måste vila på ett kvalificerat omdöme, och innehåller därför ett subjektivt moment. Extrapolering är per definition ett substitut för faktiska data, och innebär alltid en stor risk för felslut. En del värden som erhållits via metodologisk korrekt extrapolering har visat sig vara oförenliga med kända, väletablerade nutritionsbehov hos barn. – Extrapolering är egentligen endast acceptabelt om det inte finns några hållbara vetenskapliga data att tillgå, menar Koletzko. Framtidsoptimism trots allt Hur kan vi då mot denna osäkra bakgrund säkerställa våra referensvärden och riktlinjer? Professor Koletzko menar att vi måste lägga än mer fokus på att ta fram mer, och pålitligare siffror kring näringsbehov hos alla åldersgrupper, men också att detta är fullt möjligt idag. Han nämner åter de effektiva icke-invasiva eller mindre invasiva mätmetoder som utvecklats på senare tid, bl a isotopanalys och masspektronomi (MS) som tillåter oss att från endast en droppe blod få stor kunskap om ett barns ämnesomsättning. – Vi har tillämpat detta i en stor RCTstudie[3] där vi randomiserade spädbarn som dels fick modersmjölkersättning med ett högt proteinnehåll, dels modersmjölkersättning med ett lägre proteininnehåll, mer likt det i bröstmjölk. Referensgruppen utgjordes av barn som endast ammades. Genom MS-teknik har Koletzko och kolleger studerat de olika metaboliterna i blodet hos barnen då de var 6 månader gamla, bl a förhållandet mellan isoleucin och den essentiella aminosyrans kataboliter. Man observerade att förhållandet mellan intag av isoleucin och kataboliter var linjärt – oavsett kostregim – men hos gruppen med ett högt proteinintag infann sig vid en given BCAA-halt en brytpunkt då koncentrationen blev för hög och en mättnad uppstod. Barnet var alltså inte längre förmöget att bryta ned isoleucin (samma mönster noterades för leucin). Berthold Koletzko har inom ramen för EU:s barnfetmaprojekt, CHOP, där tusen barn följdes under två år, jämfört barn som ammats med barn som antingen fått modersmjölksersättning med hög proteinhalt eller ersättning som är mer likvärdig bröstmjölk. De barn som fått den högproteinberikade bröstmjölksersättningen vägde betydligt mer än barnen i de två andra grupperna. Skillnaderna visade sig vid 6 månaders ålder, och bibehölls även efter att interventionen upphörde vid 12 månader. Forskarna har beräknat att barn som fått modersmjölksersättning med låg proteinhalt eller har ammats, har en reducerad risk att utveckla obesitas. Sammantaget bekräftar resultaten antagandena om amningens förebyggande effekt vad gäller fetma. – Det ger stark evidens för att spädbarn har en begränsad förmåga att katabolisera dessa aminosyror, och vi kan sluta oss till att det inte är meningsfullt att tillföra protein i sådan mängd att det leder till plasmanivåer som överstiger aktuell brytpunkt. Men faktum är att det inte endast är meningslöst, det kan t o m verka menligt för barnet att ha förhöjd plasmakoncentration av BCAA. Denna typ av aminosyror bryts inte ned på samma sätt som andra aminosyror i levern utan oxideras i huvudsak i musklerna. De är vidare signalmolekyler för framför allt mTORC1 (mammalian target of rapamycin), vilket stimulerar anabolisk respons, dvs tillväxt. – Vi ser att barn som får konventionell bröstmjölksersättning, läs högproteinformula, och därmed överstiger plasmakoncentrationens brytpunkt avseende kritisk BCAA-nivå, växer snabbare under det första levnadsåret, men de är också påtagligt överrepresenterade vad gäller övervikt i skolåldern. Bland barn som fick modersmjölkersättning med en lägre proteinhalt, är förekomst av obesitas nästa lika låg som hos ammade barn [se Bild 1]. Vidare påverkar halten av aminosyror beta-oxidationen. Det tycks råda ett omvänt förhållande mellan mängd fritt karnitin och fettsyror, vilket förefaller innebära att ett högt proteinintag, reducerar oxidationen av fett. Fettet lagras istället in i cellerna, och vi får en överviktsproblematik. – Alltså, avrundar Koletzko, för höga proteinnivåer förmedlar inte muskelutveckling, utan istället fettdeposition, vilket kan mätas och förklaras med enkla icke-invasiva metoder. Jag är övertygad om att dessa kommer att hjälpa oss att fastställa och precisera barns nutritionsbehov. Det är värt att satsa på dessa tekniker och denna forskning. Kom ihåg att barn under 18 utgör 20 % av den europeiska befolkningen. Men de är också 100 % av Europas framtid, så låt oss investera i dem. Referenser 1. EFSA NDA Panel (EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies), 2014. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for folate. EFSA Journal 2014;12(11):3893, 59 pp. doi:10.2903/j.efsa.2014.3893 2. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2012: Integrating nutrition and physical activity. 5th ed. Copenhagen, Denmark: Nordic Council of Ministries, 2012.p 53. http://dx.doi. org/10.6027/Nord2014-002 3. Koletzko et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009 Jun;89(6):1836-45. doi: 10.3945/ ajcn.2008.27091. DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 29 Nutritionsbehandlingsprocessen IDNT har blivit eNCPT och är gratis för medlemmar i DRF och dietiststudenter! Den 1 augusti bytte International Dietetic & Nutrition Terminology (IDNT) namn till Nutrition Care Process Terminology (NCPT). Namnbyten vill tydliggöra kopplingen mellan Nutrition Care Process (NCP) och den tillhörande terminologin. Det kommer fortsättningsvis inte tryckas någon manual med termerna vare sig i USA eller i Sverige. I stället har the Academy of Nutrition and Dietetics lanserat en ny hemsida där terminologin finns och som kommer att uppdateras årligen. Vi kan stolt berätta att som första dietistförbund i världen har DRF avtalat med the Academy om att inkludera de svenska termerna i eNCPT. Vi lanserade översättningen i början av november och samtliga medlemmar i DRF kan nå inlogginformation via DRFs egen hemsida*. Även alla studenter på dietistutbildningarna har erbjudits gratis tillgång till eNCPT. Je n ny Mc G r ee vy Ylva O r r e val l för DRFs arbetsgrupp för etisk kodex och terminologi P recis som tidigare års översättningar av IDNT-manualen så var vi även denna gång en grupp av dietister som utförde detta arbete tillsammans. I ett första steg gjorde Jenny McGreevy, som har engelska som modersmål, ett första utkast till översättningen av the Academys förändringar i NCPT. I ett nästa steg diskuterades översättningen tillsammans med Ylva Orrevall och Lotta Copland, som båda ingår i DRFs arbetsgrupp för etisk kodex och terminologi samt Susanne Nilsson, barndietist vid Karolinska Universitetssjukhuset och som arbetar med implementering av NCPT. Vi hade under första delen av hösten veckovisa Skypemöten där vi diskuterade översättningen, och texten reviderades succesivt tills alla var överens. När det faktiska översättningsarbetet var avslutat vidtog nästa fas som innebar att inklude*Dietister som inte är medlemmar i DRF hänvisas till att köpa en licens från The Academy of Nutrition and Dietetics. 30 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt ra den svenska översättningen av eNCPT som en del av The Academys online version. Detta var ett omfattande arbete och utfördes av Jenny McGreevy i samarbete med Ylva Orrevall. Det måste säkerställas att all text placerades på rätt plats på hemsidan trots att det inte fanns någon person på the Academy som förstod svenska. Det krävdes därför ett strukturerat sätt att säkerställa att rätt text hamnade på rätt plats. För att kunna hantera detta skapade the Academy ett online forum för diskussion och samarbete mellan översättare och webbansvarig i USA. För varje ”webbsida” skapades en ”mall” där webbsidans engelska text var på den ena sidan och där det på den andra fanns tomma fält för den motsvarande svenska. Sådana ”mallar” fylldes i för alla webbsidor som översatts till svenska, det vill säga snapshots och termer för alla steg i NCP. När alla dokument var klara så kunde den webbansvarig på the Academy skapa den svenska eNCPT hemsida utan att behöva förstå ett ord svenska! Nutritionsbehandlingsprocessen Sammanfattning av nyheter i eNCPT 2014 Ny version av eNCPT kommer i november 2015 • En stor tidsbesparande fördel med eNCPT är att svenska dietister nu kan klicka sig direkt från svensk term till referensbladet på engelska. • I den uppdaterade versionen av eNCPT har the Academy omformulerat en del termer och andra har lagts till. Även vissa av referensbladen är ändrade. De förändringar som the Academy har gjort finns beskrivet på engelska under rubriken ”What’s new in this edition” under ”Introduction” i varje NCP steg på hemsidan. Förutom dessa termer har DRFs översättningsgrupp beslutat att justera översättningen av vissa termer. En förteckning över vilka nutritionsdiagnos termer som har ändrats finns under “Hem”. • Många har haft synpunkter på att PES-uttalandet ibland kan vara svårt att skriva grammatiskt korrekt. Efter diskussioner med många kollegor presenteras nu ett nytt format för PESuttalandet som vi hoppas ska passa bättre: The Academy reviderar regelbundet termer och definitioner och en uppdatering av den nuvarande online version planeras till hösten 2015. DRF:s avsikt är att då också revidera den svenska översättningen. Inför varje revidering skickar DRF:s arbetsgrupp för etisk kod och terminologi in förslag på förändringar. Det är angeläget att dietister i Sverige gemensamt med dietister i andra länder bidrar till utvecklingen av det standardiserade språket. Har du synpunkter på terminologin vare sig det gäller de engelska termerna eller den svenska översättningen, är du välkommen att mejla dem till: [email protected]. Detta gäller även om du har förslag på nya termer. Då hjälper du till att göra nästa utgåva ännu bättre! Problem (Nutritionsdiagnos) relaterad till (Etiologi). Detta framgår av (Symtom och kliniska tecken). Exempel på PES-uttalande: Olämpligt intag av kolhydrat (laktos) relaterat till misstänkt överkänslighet. Detta framgår av: – Besväras av frekventa gaser – Magsmärta i samband med måltid – Diarré typ 7 enligt Bristolskalan > 3 ggr per dag Mer information om NCP och dess terminologi Förutom de delar som översatts till svenska på eNCPT finns där också en mängd information på engelska som noggrant går igenom användningen av NCP och terminologin i varje steg i NCP. Vi rekommenderar alla som arbetar med NCP att ta del av denna information. Vi vill också rekommendera ett besök till drf.nu där det finns en hel del information samlad både under fliken för ”DRFs arbetsgrupp för etisk kodex och terminologi” och under fliken ”Material”. På DRF:s hemsida finns bland annat det ställningstagande som DRF formulerade 2013 och som rekommenderar svenska dietister att arbeta i enlighet med NCP och i tillämpliga delar dokumentera enligt NCPT. Mer information finns under fliken ”Nutritionsdiagnostik: Snapshot-kort sammanfattning” i eNCPT. • Den svenska översättningen innehåller termer med dess definitioner. För att förstå innebörden av och kunna använda termer rätt måste också termens engelska referensblad användas. För att underlätta användandet av referensbladen finns nu den svenska översättningen av termen samt termens definition på varje referensblad. • DRF avråder från användandet av vissa termer i eNCPT-manualen. Dessa termer har markerats med en fotnot och en förklarande text. • Några termer i ”Nutritionsutredning” och i ”Nutritionsåtgärder” har inte översatts då vi har bedömt att dessa sällan används i svenska dietisters journalföring. Om önskemål finns om översättningen av några av dessa termer så kan dessa inkluderas i nästa uppdatering. Exempel på mall för webbsida där den svenska översättningen av eNCPT skrevs in. DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 31 Nutritionsbehandlingsprocessen rekommenderar sina medlemsorganisationer att stödja implementering av NCP och NCPT. I Europa pågår implementering av NCP i Danmark, Frankrike, Irland, Italien Norge och Schweiz. Ytterligare andra länder är på gång. Användandet av NCP i Sverige och Europa Foto: Helen Quarfot Sedan den första svenska översättningen av IDNT-manualen utkom 2011 har dietister runt om i landet börjat strukturera sitt arbetssätt och sin journalföring i enlighet med NCP. De tre dietistutbildningarna har också inkluderat detta arbetssätt i undervisningen så alla dietister som handleder studenter på praktik har ett gyllene tillfälle att tillsammans utveckla sina färdigheter. Genom att tillämpa en standardiserad arbetsprocess och ett standardiserat språk blir vi tydligare, både för oss själva och gentemot andra yrkesfunktioner, när det gäller vårt bidrag till patientens behandling. Genom arbetet med NCP och dess terminologi har svenska dietister lagt en grund för internationella samarbeten bå- Saknar du boken? Ylva Orrevall och Jenny McGreevy de vad gäller utveckling av kliniskt arbete samt för forskning. International Confederation of Dietetic Associations (ICDA) • Om du saknar att ha en manual i pappersform kan du göra en egen genom att skapa och skriva ut pdf-filer på snapshots och termer. När man skriver ut flera sidor får man även en snygg framsida! • Det finns pdf-listor på termerna i varje NCP-steg som kan skrivas ut för att få en överblick över alla termer. • Det kan underlätta att skriva ut referensbladen för de termer som du oftast använder. Bokanmälan Ny upplaga av Livsmedelsvetenskap Livsmedelsvetenskap Redaktörer: Annica Nylander, universitetsadjunkt, Institutionen för kostvetenskap, Umeå universitet. Lena Jonsson, universitetslektor, Institutionen för kost- och idrottsvetenskap, Göteborgs universitet. Ingela Marklinder, docent och universitetslektor, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet Margaretha Nydahl, docent och universitetslektor, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet. Förlag; Studentlitteratur AB, Lund. Upplaga: 2:1 (2014) Sidor: 384. Pris: ca 529:- (inkl moms) ISBN: 9789144095677 L ivsmedelsvetenskap är ett tvärvetenskapligt ämne som belyser mat ur olika perspektiv. Vid ett flertal sjukdomar ställer dietisten en nutritionsdiagnos som kräver kostbehandling och i kommunikation med patienter kräver ämnets komplexitet såväl djup som bredd. I detta ligger såväl råvarukännedom inklusive näringsaspekter, matlag- 32 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt ningstekniker, livsmedelskvalitet, märkning och generell livsmedelshantering. Frågeställningar som dietisten kan ställas inför är till exempel: Varför kan en person med glutenintolerans äta havre men inte korn? Ger rågbröd ett lägre insulinsvar än vitt bröd? Går det att utesluta salt vid brödbakning? Varför möglar jordgubbssylten när man byter ut socker mot sötningsmedel? Dietisten måste även kunna förstå och förklara flera olika kost-hälsa samband ur ett hälsofrämjande perspektiv. Finns det mer galaktos i yoghurt än i ofermenterad mjölk? Vilka nedbrytningsprodukter bildas vid oxidativ härskning av matfett och hur påverkar det den sensoriska upplevelsen? Hur elimineras antinutritionella substanser i baljväxter? Varför ger surdegsbröd ett högre järnupptag? Vad är risk och nytta med att äta fisk? Vilken betydelse har sensorisk träning av våra sinnen för acceptans av broccoli, spenat, bönor och brysselkål? Den nya upplagan av Livsmedelsvetenskap ger svar på aktuella frågor som rör hela kedjan från odling och uppfödning till den ätfärdiga maträtten och förklarar många av de faktorer som påverkar livsmedlens kvalitet. De inledande kapitlen belyser generella aspekter kring livsmedelskvalitet, konserveringsmetoder och matlagningstekniker. Därefter följer kapitel om respektive livsmedelsgrupp från råvarans ursprung, via kemisk sammansättning, till vad som händer under tillagning och förvaring. Närings-, hälso- och miljöaspekter behandlas i respektive kapitel. Avslutningsvis finns ett kapitel om brödbakningsprocessen som inkluderar bakning med fullkornsmjöl genom skållnings- eller surdegsteknik. Symposium, Kungliga vetenskapsakademien I De Nordiska Näringsrekommendationerna – Nationella och internationella perspektiv Kungliga vetenskapsakademien arrangerade tillsammans med Livsmedelsverket den 25 november i Stockholm symposiet Nordic Nutrition Recommendations 5th ed: International and national perspectives. Ett visst fokus kom att ligga på vetenskaplig evidens och hur den skall värderas för att sedan kunna ligga till grund för kostrekommendationer. Här presenterar ett första referat av två. Andra delen följer i Dietistaktuellt 2.15. T ommy Cederholm, professor i klinisk nutrition vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism i Uppsala, öppnade symposiet med att förklara att dietary risk är den största utmaningen som vi står inför i Europa idag; långt större än alla andra folkhälsoproblem. Det är inte minst intressant när det gäller diskussionen om forskningsanslag, vars fördelning knappast speglar graden av angelägenhet avseende vår folkhälsa. Det är också ett av syftena med det arbete som nu utförs av Nationalkommittén för nutrition och livsmedelsvetenskap, dvs att uppmärksamma anslagsgivarna på de stora forskningsbehov som föreligger när det gäller kost och hälsa. Magnus Forslin Redaktör Dietistaktuellt [email protected] 34 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt Hur kan vi använda NNR för olika ändamål? Agneta Andersson, legitimerad dietist, docent i kostvetenskap och universitetslektor på Uppsala universitet, har varit medförfattare till de Nordiska Näringsrekommendationerna, och talade om referensvärden och principerna kring dessa gällande specifika mikronäringsämnen. Hon beskrev hur man kan tillämpa NNR:s slutsatser för olika ändamål, framför allt vid utvärdering och planering. – Jag tror att alla vi som arbetar med kost- och näringsfrågor har stor hjälp av NNR. Referensvärden är ett bra verktyg i många sammanhang; om man skall värdera näringsintag eller förekomst av ett näringsämne – är det orimligt högt, lågt, tillräckligt, adekvat, osv. Referensramarna ger oss den bästa uppskattningen av ett intag i relation till vilket behov genomsnittsindividen har för att bibehålla hälsa och förebygga sjukdom. Utvärdering av näringsintag på individ- eller populationsnivå, och planering av koster utgör två stora huvudområden när det gäller tillämpningen av NNR. En aspekt som kräver lite extra uppmärksamhet när man arbetar med NNR är de olika typer av referensvärden som används: – Det rekommenderade dagliga intaget (RI) är sannolikt det som är mest känt för allmänheten och som utgör första alternativ i många lägen. AR, average requirement, dvs genomssnittbehovet, ligger till grund för RI, men som i vissa situationer kan vara mer tillämpbart. Sedan har vi högsta nivå och lägsta nivå som ytterligare referensvärden förekommande i NNR. Normalfördelningskurvan för genomsnittsbehovet [Diagram I] utgör i allmänhet grundprincip och utgångspunkt, och med vilken det avses ett intag som är tillräckligt för att upprätthålla god näringsbalans, funktion och tillväxt för en genomsnittsperson i en viss population. Det rekommenderade intaget (RI) kan sägas utgå från den mest ”krävande” individen i en grupp. Värdet vilar på genomsnittsbehovet + 2 SD (standardavvikelser) åt höger. Det innebär att de flesta individer inte behöver nå upp till rekommenderat intag, utan kan klara sig gott på en lägre nivå och ändå upprätthålla god hälsa. Alltså blir det en annorlunda situation om man tittar på spridning i relation till genomsnittsbehov, än om man jämför genomsnittsvärdet med rekommenderat intag. Tre scenarion Agneta fortsätter att ge exempel på sitt resonemang med värden på indata från tre olika grupper. Den första gruppen är placerad långt över genomsnittsbehovet och t o m över RI. I detta tydliga fall är det en minimal sannolikhet för ett inadekvat intag [se Diagram III]. Diagram III. Exempel 1: Hela gruppen har minimal sannolikhet för ett inadekvat intag. Diagram I. Variation mellan individer. Genomsnittsbehov (AR) och Rekommenderat intag (RI) AR: Average Requirement = Genomsnittligt behov Behov Antal individer RI: Recommended Intake = Rekommenderat intag Fördelning behov (Källa: Andersson/NNR2012) Fördelning intag RI = AR + 2 SD Diagram II.Utvärdering av olika grupper AR RI (Källa: Andersson/NNR2012) I ett nästa scenario [Diagram IV] flyttas gruppens intagskurva närmare behovskurvan, och då hamnar en liten del under genomsnittsbehovet och har en större risk för ett otillräckligt intag. Det kan uttryckas som att 10 % av gruppen har en relativt hög sannolikhet att riskera ett inadekvat intag. Diagram IV. Exempel 2: 10 % av gruppen har med relativ hög sannolikhet ett adekvat intag. Intag Det är förhållandet mellan intagskurva och behovskurva som utnyttjas i utvärderingen. Överlappar de varandra eller glider de isär? Agneta illustrerar med ett exempel där hon vill pröva ett påstående på gruppnivå: Är intaget av vitamin C adekvat för grupp X? Gruppens genomsnittsintag är 98 mg vitamin C per dag. Det rekommenderade intaget (RI) är 75 mg. Skenbart kan man tycka att här finns marginal och misstaget är inte ovanligt. Vad förbises då man jämför ett genomsnittsintag med RI? Det är främst spridningen i gruppen. Bakgrunden till ett medelvärde är alltid en spridning. Vi antar att vi har två grupper, A och B [se Diagram II], med olika spridning, men med samma medelintag. Det blir uppenbart att man missar angelägen information om man endast beaktar medelvärdet. Fördelning intag Behov Fördelning intag I den sista gruppen [Diagram V] har Agneta istället relaterat fördelningen till LI, lägsta intagsnivå (det finns då en ökad risk för att utveckla kliniska bristsymptom). Här är det en liten fraktion som hamnar under LI, och kan därmed betraktas ha en mycket hög sannolikhet för ett inadekvat intag. Diagram V. Exempel 3: 5 % av gruppen har med mycket hög sannolikhet ett inadekvat intag. Mean intake Group B Fördelning intag Group A (Källa: Andersson/NNR2012) (Källa: Andersson/NNR2012) DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 35 Agneta Andersson åskådliggör tydligt desa relationer med vad hon kallar en ”kontinuerlig sannolikhet-för-inadekvat-intagskala” [Diagram VI], och i vilken man kan utläsa värdet för risken att utveckla brist, alternativt övermått och toxicitet, relativt intaget. Diagram VI. Kontinuerlig sannolikhet-för-inadekvat-intagskala. ”Det är givetvis viktigt med god kvalitet på ingångsdatan”, säger Agneta Andersson,” oavsett det handlar utvärdering eller kostråd. I kapitel 3 av NNR finns en bra checklista att tillgå för hur man tar fram sådana. Utan goda ingångsvärden är det inte så stor idé att jämföra med referensvärden.” EAR: Estimated Average Requirement RDA: Recommended Dietary Allowance UL: Tolerable Upper Intake (Källa: National Academy of Sciences, 2000) – När man gör dessa jämförelser är det inte bara av vikt att ingångsvärdena är av god kvalitet, men också att de är hämtade från flera registrerade dagar, fortsätter Agneta. Om man bara har uppgifter från en dag så blir spridning och osäkerhet större, än om man har värden inhämtade från flera. En bättre frekvens ger oss uppgifter närmare sanningen för det egentliga vardagsintaget. Det kan vara svårare att göra motsvarande utvärdering på individnivå, eftersom det är problematiskt att identifiera den enskilde individens egentliga behov av ett näringsämne [se Diagram VII]. Det mest rimliga är dock att de flesta individer ligger nära genomsnittsbehovet. Diagram VII. Utvärdering av tre olika individer cent av rekommenderat dagligt intag. Inte som genomsnittsbehov. Man kan fundera på om inte det vore rimligare. Agneta Andersson ser en annan brist med programmen; rekommenderat dagligt intag omvandlas i programmen till 25 % av dagsintaget, och jämförs med varje enskild måltid som matats in. Med tanke på att rekommendationerna egentligen är avsedda för ett genomsnittsintag under en längre tid blir det problematiskt om varje måltid ska behöva nå upp till rekommenderat intag. IDNT är en annan sak som Agneta vill diskutera avseende utvärdering på individnivå. I nutritionsbehandlingsprocessen (NCP) ställs nutritionsdiagnoser som bl a omfattar ett för lågt vitaminintag. Definitionen lyder ”intag av en eller flera vitaminer som understiger referensvärde eller rekommendation baserade på fysiologiska behov”. Utgångspunkten för dessa värden kan vara de som återfinns i NNR, men det är viktigt att då ta hänsyn till att rekommendationerna är avsedda för en frisk befolkning. – När det gäller värdering är average requirement, genomsnittsbehovet, ett centralt nyckelvärde, men vid planering är det i stället det rekommenderade intaget som används. Näringsdeklarationer Det finns emellertid ett sammanhang där NNR inte skall til�lämpas och det är för näringsdeklarationer på livsmedel eftersom reglementet är styrs på EU-nivå (mer om detta i nästa DA) – Det är en EU-förordning som reglerar referensvärdena, Bild 1. EU-reglerad näringsdeklaration med NNR:s rekommenderade intag som referens En individ 1 har ett relativt lågt intag, men det behöver inte vara något problem för den här personen har också i förhållande till genomsnittsbehovet ett lågt behov. Intagsnivå är över behovsnivå. Individ 2 har ett extremt högt behov, men tack vare ett väldigt högt intag, är inte heller det problematiskt. Individ 3 har däremot ett behov som är över intaget. Det går sällan att exakt fastställa ett behov för en enskild individ, utan man får då arbeta med bästa möjliga uppskattning, menar Agneta Andersson. Kostprogram och IDNT – Hur ser det då ut praktiskt när man utvärderar individers kostdata? Det är vanligt att man använder sig av kost- och näringsprogram, och i dessa presenteras i allmänhet näring i pro- 36 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt © Agneta Andersson (Källa: Andersson/NNR2012) Näringsrekommendationer bygger på studier om behovet av olika näringsämnen under hela livsloppet, och man har i arbetet tagit hänsyn till omfattande forskningsrön om näringsämnenas inverkan vid förebyggande av sjukdomar och främjande av hälsa. Näringsrekommendationerna är inte permanenta, utan de förändras i och med att levnadssätten och folkhälsosituationen förändras, liksom nya forskningsrön erhålls. men principen är egentligen densamma, menar Agneta Andersson. Det handlar om att översätta och tillämpa det rekommenderade intaget. EU uttrycker det emellertid som, DRI, dagligt referensintag. Agneta Andersson avslutar med att jämföra en EU-reglerad näringsdeklaration med en hypotetisk variant där hon använt NNR:s rekommenderade intag som referens [se bild 1]. – Deklarationerna är ganska lika men några näringsämnen skiljer sig åt, framför allt avseende vitamin D. * * * Livsmedelsverkets arbete med nya NNR Nutritionist Lena Björck från Livsmedelsverket inledde med att ställa frågan: ”Vad gör SLV med NNR?”. Det är nu dags att ta itu med slutsatserna. – En slutsats från arbetet med NNR var att vi bör öka, ”Allra viktigast är att hitta matvanor som skall vara hållbara för hälsan hela livet, hållbart för miljön och passa för många kring bordet”, säger Lena Björck. minska eller ersätta intaget av olika livsmedel, berättar hon, men också att hela matmönster är av stor betydelse för vår hälsa. Under alla år har vi vant oss vid att få näringsrekommendationer presenterade som siffror på näringsämnen. Det här är första gången som vi tydligt fokuserar på hela matmönster, vilket både förenklar men också komplicerar arbetet eftersom det gör det svårare att utläsa vilka de avgörande faktorerna är. Kännetecknande för hälsosamma matmönster är mer av grönsaker och frukt, fullkornsprodukter, fisk och vegetabilisk olja. Lite av kött och chark, vitt bröd och sockerrika drycker. Lena Björck presenterade sedan de senaste matvaneundersökningarna som genomförts i Sverige. Av Riksmaten 2010-11 framkom det bl a att: • Inte ens är hälften av männen äter grönsaker varje dag. • 3 av 10 äter fisk 2 ggr i veckan • 1 av 10 äter tillräckligt med fullkorn • Alla äter för mycket salt – Vi bör påminnas om dessa fakta när vi pratar om enskilda näringsämnen, mikrogram och milligram. Vi nutritionister förlorar oss lätt i detaljerna. Ibland kan man fråga sig om det spelar så stor roll om vi pratar om average requirement eller recommended intake, när det är den stora bilden vi egentligen vill åt. Samtidigt måste vi givetvis ha den vetenskapliga basen att utgå ifrån för att överhuvudtaget kunna påstå någonting alls. Det är en utmaning att vara noggrann med den vetenskapliga basen i vårt eget arbete och i dialogen med kollegor, men att också kunna förmedla förenklade och tydliga budskap till allmänheten. Lena Björck visar höga staplar över vår konsumtion av godsaker, kaffebröd, snacks, och sötade drycker. Det höga intaget DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 37 har som konsekvens att många inte får i sig tillräckligt med vitaminer och mineraler. Implikationen är störst hos kvinnor som riskerar att få för lite folat, järn och vitamin D; män äter större portioner och får då också i sig mer näringsämnen. Från vetenskap till verklighet Professor Ambroise Martin förordade att man skulle ta av sig de kulturella glasögonen då man arbetar med den vetenskapliga basen och drar slutsatser från litteraturen [se kommande DA 2.15]. Lena Björck menar att det nu är dags att sätta på dem igen då vi skall gå från NNR:s näringsnivåer och matvanemönster, till konkreta råd som skall förenkla konsumenternas livsmedelsval. – Förra året gjordes en utvärdering av hur man ser på matvanor och kostråd. Ibland får vi på Livsmedelsverket en känsla av att man inte vill ha några råd. Men det var hela 80 % av de tillfrågade som ville ha kostråd ifrån myndigheterna. Undersökningen visade att de råd som de flesta konsumenter och professionella inom kost och hälsa, höll med SLV om var att det är positivt att äta enligt tallriksmodellen, välja fullkornsprodukter, äta mer fisk och frukt&grönt, hålla igen på sött&salt, samt äta varierat. Det man inte i lika hög grad var enig om gällde råd kring vilka fetter som skall användas. Även bland kostrådgivare fanns det tveksamhet till att ge råd om detta. Inte för att man inte håller med i sak, utan för att det är ett känsligt område. Det var alltså färre respondenter som ansåg att råden om att använda nyckelhålsmärkt margarin på smörgåsen och att välja magra mejeriprodukter var bra. Annars tyckte 82 % att det var positivt att nyckelhålet finns. Majoriteten förknippar det med hälsosam mat och merparten skulle köpa mer sådana produkter om utbudet ökade. – Dessa undersökningar ser vi som ett stöd för att gå vidare och utveckla råd, menar Inger Björck. I rapporten Bra livsmedelsval enligt nordiska näringsrekommendationer 2012 som i första hand är avsedd för de som arbetar med mat och hälsa har vi försökt beskriva hälsoeffekter av olika livsmedelsgrupper och ge grund till kostråd. Den består av en översättning av de tre första kapitlen och en sammanfattning av beskrivna hälsoeffekter in- 38 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt delade efter livsmedelsgrupper. Bra Livsmedelsval är ett mellanting av NNR:s 600 sidor och enkelradiga kostråd. Slutsatserna i rapporten kan dock kondenseras till några enkla tumregler: Ät mat – varierat och lagom mycket, var fysiskt aktiv och ät mycket vegetabilier och mindre animalier. – Det blev väldigt tydligt i den här upplagan av NNR att kostbasen bör utgöras av vegetabilier. Vi gjorde också inledningsvis en stor mängd näringsberäkningar på olika koster för vi ville definiera vad som är lagom, vad som är mindre, vad som är mycket, vad innebär det att öka eller minska. Men det var förenat med stora svårigheter. Alla nutritionister vet att så fort man ändrar något i ena änden av kalkylen, så ändras alla beräkningar också. Vi släppte därför det exakta enhetsperspektivet och ersatte det med att hitta vettiga intervall istället, dvs en ”minsta och mesta mängd” för ett bra intag. Inger Björck och hennes kolleger har i denna process även omfattat miljöaspekter, och tycker att det finns en mycket god samstämmighet mellan goda matvanor och goda miljökonsekvenser. – Allra viktigast är att hitta matvanor som skall vara hållbara för hälsan hela livet, hållbart för miljön och passa för många kring bordet. Det är mycket prat om att vi skall individualisera kost och hälsa, men vi måste kunna sitta tillsammans och äta maten gemensamt. De flesta av oss äter inte mat för att förebygga sjukdom, utan förhoppningsvis för att det är gott, för att bli mätt och för att det är trevligt att umgås: ”Maten är nyttigare än de enskilda näringsämnena.” Den kanske den viktigaste slutsatsen från NNR är att även små förbättringar av matvanorna har positiva hälsoeffekter. En liten viktnedgång ger betydande hälsoeffekter. Det gäller även på befolkningsnivå – om många ändrar sig lite till det bättre, får det ett stort genomslag, mer än om de som redan äter ganska bra, äter ännu bättre. * * * Dagen efter symposiet arrangerades en öppen hearing kring de förslag kring nya kostråd som Livsmedelsverket lagt och som därefter gick på remiss med sista svarsdatum 31 januari 2015. Man hoppas att de nya råden kan presenteras redan i februari. Dietistaktuellt har all anledning att återkomma till dem i nästa nummer. Levnadsvaneprojektet Dietisters samtal om levnadsvanor Motiverade samtal – dietister och fysioterapeuter satsar tillsammans S ocialstyrelsens Nationella riktlinjer Mar i a Franz én Leg Dietist Projektledare Dietisters Samtal om Levnadsvanor Enheten för Klinisk Nutrition Sahlgrenska Universitetsjukhuset Göteborg [email protected] 40 vol. XXIV No 1 februari 2015 för sjukdomsförebyggande metoder lyfter betydelsen av att arbeta med levnadsvanor utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt och utifrån definierad samtalsmetod. Sättet vi kommunicerar på är avgörande för hur framgångsrika vi kan vara i att stötta patienten till ett förändrat beteende. I början av året genomförde DRF:s projektgrupp en enkät för att få en bild av hur dietister i Sverige arbetade med riktlinjerna då samt vilket behov av utbildning och material som fanns. En önskan som uttrycktes av många var vidareutbildning inom samtalsmetodik. Motiverande samtal, MI, är en av flera teoribaserade samtalsmetoder som lyfts fram i riktlinjerna och som fyller en viktig funktion när det gäller samtal om levnadsvanor och ökad motivation till förändring hos patienter. Under hösten 2014 genomfördes tre grundkurser i MI i Levnadsvaneprojektets regi, genom ett samarbete mellan Dietisternas Riksförbund och Fysioterapeuterna. Deltagarna kom DietistAktuellt från längst i norr, till längst i söder och ett visst resebidrag kunde vid behov erhållas. Samtliga deltagare erhöll efter kursens slut ett intyg på genomgången 3-dagars grundkurs i MI. Kurs 1 Stockholm 23-24/6 + 1/9: 20 dietister/fysioterapeuter Kurs 2 Göteborg 13-14/10 + 14/11: 21 dietister/fysioterapeuter Kurs 3 Göteborg 16-17/10 + 20/11: 14 dietister Mycket uppskattad kursledare var Sara Paulsson som till grundprofessionen är sjuksköterska och arbetar på Statens Institutionsstyrelse. Hon är medlem i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers, och en flitigt anlitad föreläsare. Projektledarna var värdar på de olika kurserna och deltog även själva aktivt i utbildningen. Utvärdering från deltagarna Deltagarna gav i utvärderingarna 96 % av 100 % möjliga i betyg på frågan Hur tycker du rent allmänt att utbildningen varit? På frågan Kommer du att försöka integrera MI i ditt eget förhållningssätt? blev svaret även här 96 % av 100 % möjliga. ser och låta dem jobba vidare som kamrathandledare på olika sätt. Det fanns några mycket talangfulla personer som skulle vara väl värda att satsa på”, skriver Sara Paulsson. Några kommentarer: •Bra med inspelningar som vi hade dag tre. Bra med korta små övningar. •En fjärde dag om ca ½ år hade varit bra för att det inte ska falla i glömska. •Bra upplägg med 2+1 för eftertanke, smälta info. Jättebra med många praktiska övningar. •Mkt bra med många konkreta exempel. •Tack för dessa spännande, givande dagar. Mycket konkreta och bra exempel. Känns som skräddarsytt för oss. •Lagom blandning av föreläsning, grupparbete och egen tillämpning. Mycket givande men intensiva dagar. •Mycket intressanta dagar. Gett mycket goda idéer och nya vinklingar i patientarbetet. Hur gå vidare? Synpunkter från kursledaren: Sara var tydlig med att när en kurs blir bra beror det på ett ömsesidigt givande och tagande mellan kursledare och deltagare. Hon tyckte att alla grupperna var generösa med att dela med sig av sina erfarenheter och bjuda på sig själva. ”Jag funderade lite på hur ni på bästa sätt ska ta till vara på de goda talanger som finns. Ett sätt kan vara att låta några gå vidare till fördjupningskur- Många deltagare uttryckte intresse för att kunna fortsätta träna på sina nyvunna MI-kunskaper i grupp. Här krävs egentligen främst tillgång till en lokal och erbjuden arbetstid för att fortsätta utvecklas. Alla deltagarna har fått teoretiska verktyg för att koda samtal utifrån ett MI-baserat förhållningssätt, och med inspelade samtal och strukturerad feedback i grupp kan man komma långt. MIC Lab på Karolinska Institutet erbjuder Kodning med skriftlig återkoppling från 400 kronor. https://www.miclab.org/ liksom flera andra tjänster och utbildningar. Har vi tid att arbeta med MI? Har vi tid att inte arbeta med MI? Titta på filmen om Killen i baren, så blir det tydligt hur långt ett kort samtal kan leda med rätt styrning. http://www.folkhalsomyndigheten.se/somra/ motstand/att-bemota-motstand/film-killen-ibaren/ Tips på bra länkar : www.motiverandesamtal.org www.somra.se DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 41 Dagar med levnadsvanor i fokus Gemensamma utbildningar för yrkesgrupper som arbetar enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är uppskattade och ger inte bara ny kunskap. De ökar förståelsen för andra professioners kompetens och bygger broar för samverkan som bidrar till helhetssyn och högre kvalitet. Inom ramen för levnadsvaneprojektet har flera tvärprofessionella seminarier och aktiviteter arrangerats i olika delar av landet, bland annat den utbildningsdag för samtliga dietister och fysioterapeuter inom Västra Götalandsregionen (VGR) som refereras här. A Av K a j s a A sp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation [email protected] 42 vol. XXIV No 1 februari 2015 lla ska med! Raija Lenné är projektledare för Fysioterapeuters samtal om levnadsvanor, docent och legitimerad fysioterapeut. Hon menar att levnadsvaneprojektet är unikt. Detta är första gången Socialstyrelsen samverkat med yrkesförbunden. Så blev det eftersom det inte fanns någon mottagare i primärvården. 50 procent av kvinnorna och 65 procent av männen i Sverige har minst en ohälsosam levnadsvana avseende tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) orsakas för tidig död till 60 procent av icke smittsamma sjukdomar; noncommunicable diseases (NCD). 80 procent av all stroke, 30 procent av all cancer och 90 procent DietistAktuellt av diabetes typ 2 bedöms vara orsakat av levnadsvanorna. Medel har beviljats från Socialstyrelsen för att implementera och sprida riktlinjerna som gäller alla vuxna med ohälsosamma levnadsvanor. Tobaksriktlinjerna gäller dessutom för ungdomar under 18 år som röker. Grupper som prioriteras särskilt är personer som samtidigt har annan sjukdom såsom fetma, diabetes eller depression, samt inför operation och vid graviditet. Via föräldrarna påverkar man även barnens hälsa. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder baseras på 30.000 artiklar med hög evidens och kan beställas från Socialstyrelsen. Varje arbetsplats bör ha ett exempel, anser Raija Lenné. Samtal som metod Samtal som metod för beteendeförändring är en omfattande och tidskrävande dialog som kan kompletteras med hjälpmedel, särskild uppföljning och stöd. Samtalen utgår ifrån och anpassas efter patientens situation, vilja och resurser, till skillnad från den lägsta rådgivningsnivån ”enkla råd” som är standardiserade och mycket kortfattade. När det gäller riskbruk av alkohol eller otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande samtal som kan kompletteras med t ex FARrecept eller stegräknare. För rökning och ohälsosamma matvanor rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal med tydligare struktur. En sund attityd – Ett hälsofrämjande förhållningssätt handlar om att uppmuntra patienten att ta kontrollen över sin hälsa, ha en stödjande dialog och erbjuda kunskap och verktyg för hälsoutveckling. Men processen kan se olika ut, betonar Raija Lenné. Ta hänsyn till patientens motivation och gör en bedömning om när det är rätt tillfälle att fråga. Samtalen är en förändringsprocess där alla yrkesprofessioner som patienten kommer i kontakt med involveras; läkare, dietister, fysioterapeuter och sjuksköterskor med flera. Samtal om matvanor – på vetenskaplig grund Maria Franzén är legitimerad dietist vid Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och DRF:s projektledare för Dietisters samtal kring levnadsvanor. – Dietister utgör en viktig resurs för att öka kunskapsnivån om matvanor hos andra professioner. Vinsten för patienten är att fler professioner lyfter matfrågan, frågan kommer upp tydligare på agendan. Alla professioner medverkar till att förstärka de evidensbaserade kostråden när ett enhetligt budskap förmedlas. Socialstyrelsens webbutbildning och broschyren Samtal om matvanor ger andra professioner en möjlighet att öka sin grundkompetens inom matområdet. Det är dock mycket viktigt att man förstår när det är dags att koppla in dietist, annars finns det risk att patienten i behov av kostbehandling går miste om bästa möjliga kompetens. Ingrid Larsson, klinisk näringsfysiolog och medicine doktor vid Sektionen för endokrinolo- gi, diabetologi och metabolism vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, gav en intressant överblick av den vetenskapliga grunden för riktlinjer kring kost. Hon betonade att det finns en samstämmig evidens för vad som är hälsosamma matvanor, både för befolkningen generellt samt för patienten med diabetes respektive fetma, även om det som syns i media ofta domineras av sensationsjournalistik och förvirrande budskap. – Kunskapsämnet ”hälsosam mat” har blivit ett debattämne, konstaterar Ingrid Larsson. Förtroendet för forskare och myndigheter har sjunkit. Kostrådgivningen bedrivs i media och på bloggar. Myter, trender och enskilda personers vittnesmål väger lika tungt, eller tyngre, än vetenskaplig evidens. – Men nutritionsforskare och andra experter är överens om vad som är evidensbaserad hälso- ”Ett hälsofrämjande förhållningssätt handlar om att uppmuntra patienten att ta kontrollen över sin hälsa, ha en stödjande dialog och erbjuda kunskap och verktyg för hälsoutveckling. Men processen kan se olika ut.” ”Förtroendet för forskare och myndigheter har sjunkit Kostrådgivning bedrivs i media och på bloggar. Myter, trender och enskilda personers vittnesmål väger lika tungt, eller tyngre, än vetenskaplig evidens.” DietistAktuellt februari 2015 No 1 vol.XXIV 43 sam mat – det råder ingen förvirring! Det finns många bevis för att medelhavskost, lagom vikt och daglig fysisk aktivitet bidrar till ökad hälsa, mindre sjuklighet och lägre dödlighet. I de nordiska näringsrekommendationerna läggs fokus på kostmönster och livsstil. Flera stora vetenskapliga studier har undersökt kostmönster: I observationsstudien Nurses health study sågs tydliga samband mellan lägre vikt och kost med mycket grönsaker, frukt, yoghurt med mera, jämfört med kostmönster med mer läsk, chips, med mera, som resulterade i högre vikt. Sofi F et al presenterade 2008 metaanalyser av de välgjorda kohortstudier som bidragit till medelhavskostens starka evidens. Den fungerar såväl sjukdomsförebyggande som vid fetma och vid diabetes typ 2. Kosten minskar dessutom risken för hjärt-kärlsjukdom, cancer och demenssjukdomar. I interventionsstudien The Lyon Diet heart study undersöktes personer som haft hjärtinfarkt. Medelhavsmat minskade risken att återinsjukna; 80 procent minskad hjärtdöd, 70 procent hjärtinfarkt, 60 procent lägre dödlighet totalt efter drygt två år. Efter fyra år var dödligheten 50 procent lägre. Predimed-studien är en primärpreventiv studie med fem års uppföljning. Friska personer med vissa riskfaktorer fick råd om att äta medelhavsmat samt tillägg av antingen nötter eller olivolja. Jämfört med Lästips! • Goda levnadsvanor gör skillnad • Våra kroppar är gjorda för rörelse • Dödligt inflytande – om tobaksindustrins sista strid. • Exercise as a remedy of sarcopenia (review) De tre första finns att att tillgå kostnadsfritt på internet. Googla titlarna. 44 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt en kontrollgrupp hade de som ätit medelhavsmat 30 procent lägre insjuknande i hjärtkärlsjukdom, oberoende om de ätit mer olivolja eller mer nötter. Medelhavsmat karaktäriseras av lägre intag av energi och fett (framför allt mättat) samt högre andel enkelomättat fett, linolensyra och fibrer. Ämnen som med största sannolikhet bidrar till synergier är vitaminer, fytokemikalier, fettsyror, mikronutrienter och tarmbakterier. Ingen enskild mekanism kan förklara de gynnsamma effekterna, många olika faktorer samverkar till gynnsammare fettsyrametabolism, kroppssammansättning, bukfetma, vikt, blodtryck, hormoner, blodsocker och insulinkänslighet, påverkan på kärlendotel, cytokiner och inflammationsmarkörer. Enligt en systematisk genomgång från WHO konstateras att LDL-kolesterol och risken för hjärt-kärlsjukdom minskar om man ersätter mättat fett med enkeloch fleromättat fett; kardiovaskulära händelser minskar med 14 procent. Risk för hjärtkärlhändelser kan däremot öka om man byter ut en del av det mättade fettet mot kolhydrater (Mozaffarian 2010). I Nurses health study har man även studerat samband mellan lågkolhydratkost och mortalitet. – Växtbaserad lågkolhydratkost sänker dödlighet (total och kardiovaskulär) medan animaliebaserad lågkolhydratkost ökar risken. Dessa data baseras på observationsstudier och kausala samband kan inte konstateras, poängterar Ingrid Larsson. LCHF-kost med god fettkvalitet kan vara hälsosam, men en som domineras av mättat fett och animalieprodukter är det inte. Hur kan forskningsresultat omsättas till samtal om hälsosam mat och råd till patienten? – Arbeta med hjälpmedel och tips som på ett enkelt sätt tydliggör och hjälper patienten att sänka energiintaget över tid, såsom mindre tallrikar och konkreta exempel som belyser hur valen i vardagen påverkar. Cafédrycker, fika och annan ”extramat” är ofta energität. Mat med låg energitäthet har ofta hög näringstäthet och ger mer mättnad för kalorierna. Sockersötade drycker är genomgående förknippat med ohälsa. – Följsamheten är helt avgörande och vår allra största utmaning! betonar Ingrid Larsson. Vi måste hjälpa patienter att se sambanden mellan kost, fysisk aktivitet, övervikt, diabetes, smärta och så vidare. Alla vårdprofessioner kan bidra till förändringar för mer hälsosamma vanor. Onormalt att sitta stilla – Vi är på topp i vår fysiologiska ålder, fysiskt såväl som mentalt, vid 30-årsåldern, sen går det bara utför – men måste det verkligen vara så? Professor Ingibjörg Jonsdottir vid Institutet för stressmedicin, Göteborgs Universitet, menar att studier av hjärnans åldrande och studier på kärlhälsa visar samma sak: Hos personer som är fysiskt aktiva sker ingen degenerering. Förändringarna är inte åldersberoende, de är aktivitetsrelaterade! – Det handlar i grunden om vad som är normalt. Vi har ett antal organsystem som behöver underhållas (energisystemet, musklerna, hjärnan, m m), och för att allt ska fungera krävs en normal dos av fysisk aktivitet. Om vi är fysiskt aktiva motverkas alla de processer som vi förknippar med åldrande – det är en naturlig del i skötseln av kroppens funktioner och fysiologi. – Våra levnadsvanor är inte förenliga med vår fysiologi; generna är inte anpassade till den miljö vi lever i, säger Jonsdottir. Det är väldigt mycket som inte funkar om vi slutar röra på oss, bland annat sker en dramatisk nedreglering av proteiner och en sänkning av metabolism och omsättning av glukos: graden av fysisk aktivitet påverkar upptag, enzymsystem och transportsystem. satta för alkoholrelaterat våld. Det finns behandling och mottagningar, men det är ofta Redan på 1700-talet lanserade inte så lätt för personer Carl von Linné riktlinjer för sunda med relativt lindriga vanor: problem att få hjälp. • Du ska med jämna mellanAndelen riskkonsurum taga dig lätt kroppsrörelse menter är hög, ca 13 • Både den som äter för mycket procent i befolkningen. och för lite förstör sin kropp – Bara var fjärde • Veklighet försvagar kroppen med missbrukspro• Tobaksrök, snus, tuggtobak blem kommer till våräro alla giftiga den, men många har • Brännvin är ett förgift för dig ändå varit där, meCarl von Linné av Alexander Roslin, 1775. nar Fredrik Spak. Hos män orsakas vart tionde cancerfall av alkohol, hos kvinnor 3 Utöver de effekter som motverkar procent. Redan vid låg alkoholkonsumkroppens och hjärnans åldrande sparar tion ökar risken för bröstcancer. Alkohol fysisk aktivitet kostnader på många anorsakar 4 procent av världens sjuklighet dra plan: och dödlighet. • Livsstilsförändringar har bättre effekt vid typ 2 diabetes än metformin. • Rehabiliteringsprocessen efter en olyckshändelse är betydligt snabbare och enklare om man har en bra grundfysik. Linné & folkhälsan – Personer med dålig kondition kräver 11 dagar längre postoperativ vårdtid. En vårdplats på vanlig vårdavdelning kostar ca 7.000-9.000 kronor per dygn, inom intensivvården kostar ett dygn ca 25.000 kr. Effekten av träning är väldigt individuell. Har man hög risk för diabetes kan sjukdomen förebyggas till 65 procent, personer utan hereditet kan minska risken med 100 procent. Att ha övervikt och vara i god fysisk form är mer hälsosamt än att vara normalviktig med låg fitnessgrad. Midje-höftkvot är viktigare än BMI. Fredrik Spak, Institutionen för medicin, Socialmedicin samt FoU Primärvården Göteborg och Södra Bohuslän, är överläkare, docent och ordförande i gruppen som arbetar med samtal kring alkohol. Alkohol är en levnadsvana som ofta är förknippad med skuldkänslor och förnekelse och många vill inte inse att drickandet är ett problem. Depression, sömnstörning, psykisk oro, hypertoni och olyckshändelser är några av de tidiga tecknen. Ekonomiska och sociala problem är vanliga. 50 procent av allt våld är kopplat till alkohol, något fler män än kvinnor är ut46 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt ” Hälsoeffekter av vin är lite av en myt. 3 procent lever lite längre, 97 procent lever lite kortare. Fredrik Spak poängterar också att hälsoeffekter av vin är lite av en myt. 3 procent lever lite längre, 97 procent lever lite kortare. – Dietister är viktiga i samtalen om alkohol, menar Fredrik Spak. Ni kan hjälpa människor i deras strävan mot mer hälsosamma vanor. Det är viktigt att komma ihåg att vi inte behandlar missbrukare; vi behandlar människor med riskbruk. På VGR:s hemsida finns information om vart man ska vända sig om man känner att man behöver slussa en patient vidare. Hur hjälper vi rökare och snusare bäst? – idag och imorgon – Rökning är värstingen bland NCD, menar Göran Boëthius, pensionerad lungöverläkare, docent och ordförande i Tobaksfakta, den organisation som strukturerar tobaksförebyggande arbete som utförs av ideella organisationer. Rökning påverkar mikrocirkulationen och är särskilt farligt vid graviditet, diabetes typ 2 och ögonsjukdomar. Rökning påverkar immunsystemet och ökar risken för ett flertal sjukdomar, bland annat cancer, lungsjukdomar och hjärt-kärlsjukdom. Tobaksbruk är en etisk och socioekonomisk fråga. Och klyftorna ökar; 10 procent av yrkesarbetande röker, rökning är 2-3 gånger vanligare hos personer med låg utbildning och bland personer med sjukpenning röker 26 procent. I snitt röker 11 procent dagligen (vanligast bland 45-64 åringar), 10 procent röker då och då (främst 16-29 åringar), 17 procent utsätts för passiv rökning (främst 16-29 åringar). Rökningen kostar 30 miljarder per år i Sverige. 100.000 personer insjuknar årligen i Sverige till följd av rökning, och 12.000 dör. Snus är inte riktigt lika farligt, men forskningen är otillräcklig. Man vet att snus ökar risken för hjärt-/kärlsjukdom, diabetes och vissa cancerformer. 70 procent av rökarna vill sluta och 30 procent gör försök att sluta varje år men bara 2-3 procent lyckas. Med professionell hjälp lyckas 20-30 procent. Agneta Hjalmarsson, psykolog och docent vid Sahlgrenska akademin tipsade om många praktiska verktyg och hjälpmedel för rökavvänjning. – Det är alla yrkesprofessioners uppgift att knuffa på och hjälpa rökare till rätt hjälp, menar Agneta Hjalmarsson. Rökningen är en överinlärd vana och många är rädda för abstinensen; röksug, nedstämdhet, sömnbesvär, irritation, frustation, koncentrationssvårigheter, ökad aptit/viktökning. Att ta en cigarett sitter nästan som en reflex kopplad till situationer och sinnesstämningar. Även om man varit rökfri under många år kan reflexen slå till vid en kris. Nikotinet är stimulerande, ångestdämpande, minskar hunger och ger en känsla av välbehag – och är väldigt lättillgängligt. – Det tobakspreventiva arbetet måste vara brett, kontinuerligt och omfatta alla nivåer; lagstiftning, policybeslut, forsk- ning, information, opinionsbildning, regionalt, lokalt, och på individnivå, avslutade Göran Boëthius. Läs gärna mer på www.tobaksfakta.se Hälsofrämjande sjukhus Det nationella nätverket Hälsofrämjande Hälso- och sjukvård (HFS) etablerades 1996 i syfte att driva utvecklingen av en hälsofrämjande hälso- och sjukvård med fokus på god vård och jämlik hälsa för patienter, medarbetare och befolkning. Erica Sandberg, kvalitetssamordnare och processledare för Hälsofrämjande hälsooch sjukvård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset är en av projektledarna för regionuppdraget att implementera riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder i Västra Götalandsregionen. Det hälsofrämjande förhållningssättet ska genomlysa hela verksamheten och alla möten inom vården, såväl kontakter mellan medarbetare som patientmöten, oavsett om man arbetar med döende patien- ter eller med friska barn på BVC. Primärvården, sjukhusen, habilitering och rehab, folkhälsogrupper, tandvården och politiker – alla behöver samverka i budskap och aktiviteter för olika målgrupper; patienter, befolkningen, medarbetare och ur styroch ledningsperspektivet. – Vi arbetar framåt med att utbilda, skapa mål- och styrtal och lära av andra, berättar Erica Sandberg. Regionala medicinska riktlinjer har ett stort värde och är under arbete. Det krävs ett gemensamt språkbruk, bland annat för att höja statusen för arbetet med livsstilsrelaterade sjukdomar och levnadsvanor. Regeringens nya mångmiljonsatsning Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar är en väg att gå. Och arbetet för en mer jämlik vård fortsätter. Läs gärna mer på www.hfsnatverket.se * * * Mer om DRF:s levnadvanedagar följer i nästa nummer av Dietistaktuellt. DRF:s levnadsvanedagar F em levnadsvanedagar har under hösten gemensamt arrangerats av DRF och Fysioterapeuterna I VGR arrangerades ytterligare en utbildningsdag i Skövde i november, med program snarlikt det i Göteborg. I Uppsala medverkade Socialstyrelsens projektledare Irene Nilsson Carlsson. Varje levnadsvaneområde hade en vetenskaplig del och en mer praktisk del. I norra Sverige genomfördes inspirationsdagen “Samtal om levnadsvanor vid vård och behandling” via videolänk. Föreläsningar om våra olika roller som samtalspartner kring levnadsvanor varvades med gruppdiskussioner på respektive ort. I Blekinge genomfördes en levnadsvanedag i november där bland annat fysioterapeuten Jacob Gudiol var inbjuden som föreläsare. Är du vår dietist? Nu har du chansen att vara med och sätta Ronneby på matkartan i Sverige. Vi strävar efter att laga mer mat från grunden och ytterligare öka andelen ekologiska livsmedel. Du blir en viktig pusselbit i den unika satsning som Ronneby kommun gör inom kostutveckling. Vill du forma framtidens gastronomi? Läs mer om tjänsten på www.ronneby.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 28 februari. DietistAktuellt 0457-61 80 00 • [email protected] • www.ronneby.se februari 2015 No 1 vol.XXIV 47 Var med i MAT 2015! den 10-12 september i Växjö Visst gör dietister gör skillnad! S usann Ask är dietist och verksamhetsutvecklare i M at, måltider och vatten är en global hälsofråga som berör alla och är en central och komplex del av hållbarhetsfrågan. Mat- och vattenfrågan är komplex och omfattande på många sätt, det är omöjligt för enskilda att ta ett samlat grepp om helheten. Hälsan blir allt mer ojämlik även när det gäller matvanor. Tillsammans behöver många aktörer samverka och lyfta hälsosamma matvanor och måltider på alla nivåer. I september genomförs det stora matevenemanget MAT för fjärde gången. De dagar MAT pågår så träffas alla de som på något sätt arbetar med mat, vare sig det är i offentlig eller privat verksamhet – och en allmänhet som har ett intresse av mat, folkhälsa, hållbarhet och måltiden som helhet. Susann Ask och Cecilia Malmqvist, dietister i Region Kronoberg och Växjö Kommun har sedan 2011 varit aktiva och drivande för seminarieprogrammet under MAT. De ser seminarier och föreläsningar är en viktig del i att öka kunskapen kring matens och måltidens betydelse ur flera perspektiv och en möjlighet till att göra skillnad. Intresset för att vara med och arrangera seminarier har ökat för varje år. Det har varit en fantastisk resa från ett seminarie med ca 50 deltagare 2010 till 60 seminarier och 1200 deltagare 2014. Årets MAT är den 10-12 september i Växjö och seminariegruppen söker nu personer och organisationer som vill genomföra ett eller flera seminarie under MAT. Vilket innebär att man själv eller någon man anlitar håller en eller flera 1,5 timmes seminarieföreläsningar som berör mat ur hållbarhetsperspektiv, folkhälsoperspektiv och/eller måltiden som helhet och upplevelse. Seminarierna är kostnadsfria för besökarna. MAT har under åren haft flera dietister som genom föreläsningar och arrangör för seminarie bidragit till hög kvalite på seminarieprogrammet. Läs gärna mer på www.matsmaland.se eller kontakta Susann eller Cecilia. [email protected] [email protected] 48 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt Region Kronoberg. Cecilia Malmqvist är dietist och kostchef i Växjö Kommun. Under de senaste åren har Susann och Cecilia varit aktiva i att utveckla de offentliga måltiderna och därför känns det extra roligt att de offentliga måltiderna omnämns i motiveringen av juryn i utmärkelsen Växjö årets matlandethuvudstad. Dietister gör skillnad! Motivering: I 2015 års Matlandethuvudstad går höga ambitioner och framtidsvisioner hand i hand. Här värnar man om råvarans ursprung och det växer såväl i staden som på landsbygden. En stad där både handel och restaurang har en lång tradition av nära samarbete med primärproduktionen. Där livsmedelsförädling tar till vara en mat- och kulturtradition med månghundraåriga rötter och där verksamheter kring mat- och smakupplevelser växer starkt. Med tydliga mål för de offentliga måltiderna och en särskilt imponerande insats inom sjukhusmåltiden. Här finns matlandets alla fokusområden väl representerade. Det folkliga engagemang och den stolthet som både känns och syns inger en orubblig styrka. Här är samverkan en självklar del av den starka utvecklingen och den regionala identiteten. För 2015 års Matlandethuvudstad Växjö – vägen mellan sjöarna – där skogen går in i staden har viltet en framtida potential. Växjö, på god väg att bli den självklara mötesplatsen för människorna och maten. DRF informerar Ledamot Maggie Page Rodebjer Vaxholm [email protected] Ordförande Elisabet Rothenberg Göteborg [email protected] Vice ordförande & kassör Veronica Eriksson Stockholm [email protected] Sekreterare Jessica Samuelsson [email protected] Ledamot Milene Svanå Enköping [email protected] Ledamot Jonna Nyman Stockholm [email protected] Studeranderepresentant Linnéa Skytt [email protected] Nu är årets stipendietagare beslutade DRFs stora medlemsstipendium Sofia Knaz för att under 5 dagar delta i det dagliga arbetet på en klinik med inriktning palliativ vård där fler dietister arbetar i Storbritannien. Besöket ska avrapporteras senast 1 oktober 2015. DRFs studiebesök Jenny van Odjik. Besöka Odense sjukhus under två dagar för att utveckla och vidareutveckla provokationsmetoder som används vid allergimottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Studiebesöket ska avrapporteras senast 1 juni 2015. Anna Karin Lindroos för stipendienämnden Ledamot Karin Runeson Stockholm [email protected] DRF:S ÅRSMÖTE 2015-03-29 STYRELSEN HÄLSAR DIG VÄLKOMMEN TILL DRF:S ÅRSMÖTE SÖNDAGEN DEN 29 MARS Årsmötet är förbundets högst beslutande organ och ett viktigt forum för dig som medlem att påverka DRF:s arbete och utveckling. Styrelsen ser fram emot att träffa så många medlemmar som möjligt. Var: Skånes Universitetssjukhus, Lund. Lokal: Föreläsningssal 1, C-block. När: Årsmötesförhandlingarna hålls från kl. 13.00 – 16.30. Lunch serveras från kl. 12.00. Den 18 februari är sista dagen att inkomma med motioner och förslag på årets dietist. Var och en ansvarar själv för att ta med aktuella handlingar till mötet. De kommer att finnas tillhanda på DRF:s hemsida fr.o.m. den 9 mars, samt skickas ut per e-post till de medlemmar som är anmälda till mötet. Anmälan (med önskemål om specialkost), motioner och nominering till årets dietist skickas till sekreterare Jessica Samuelsson via e-post, [email protected]. Anmäl dig senast den 15 mars och meddela om du inte planerar att delta på lunchen. Hjärtligt välkommen önskar DRF:s styrelse! 50 vol. XXIV No 1 februari 2015 DietistAktuellt Kroppssammansättning och sjukdomstillstånd, 7,5 hp, HT15 Kurskod 2QA243, Institutionen för biovetenskaper och näringslära, Karolinska Institutet . Kursansvariga; Lena Martin och Gerd Faxén Irving, leg dietister, med dr Innehåll Kursen innehåller a) en fördjupning i tillståndet sarkopeni, b) hur kroppen påverkas av kost, fysisk träning, åldrande vid olika kliniska tillstånd, c) metoder att bedöma kroppssammansättning såsom hudvecksmätning, Bioimpedans, Dexa och BodPod. Metodiken appliceras på vuxna och äldre vid olika kliniska tillstånd. Arbetsformer Kursen omfattar tre kurstillfällen à två-tre kursdagar samt problemorienterade uppgifter att lösa mellan kurstillfällena, skriftligt och via virtuella diskussioner. I det sista kurstillfället ingår examination. Sista ansökningsdag är 15 april via KIs hemsida.