K linik och vetenskap
Lotti Helström, med dr, överläkare, SESAM, Karolinska Universitetssjukhuset Solna ([email protected])
Vulvakirurgi – riskfyllt ingrepp där
psykosexuella aspekter måste beaktas
❙❙ Vulva är ett känsligt sexuellt organ. Vid sexuell upphetsning omvandlas vulva genom kärlvidgning och förändrad
känsel från att vara stängd och smärtkänslig till att öppnas och
bli känslig för stimulerande beröring, värme och vibration.
Smärttillstånd i vulva är vanliga och kan provoceras av genomgångna smärtsamma erfarenheter av olika slag, däribland kirurgiska ingrepp. Kirurgiska ingrepp i vulva föranledda av smärta och obehag är därför riskfyllda. Obehag och
smärta från vulva bör utredas noggrant ur såväl dermatologisk som sexologisk synvinkel.
Vulvas anatomi och fysiologi
Marjorie Ridley, en av vulvadermatologins auktoriteter, liknar vulva vid portalen till en gotisk katedral, med sina utsmyckningar och alla sina dörrar till det heliga inre. De yttre
och inre blygdläpparna är dörrbladen i denna portal.
Hos den lilla flickan syns inte de inre blygdläpparna (labia
minora pudendi). De fettrika yttre blygdläpparna (labia majora pudendi) döljer helt klitoris. Mellan blygdläpparna finns
ingen behåring, i stället är där rikligt med talgkörtlar som håller labia och förhuden mjuka. Mellan blygdläpparna finns
också de anogenitala apokrina körtlarna, som utsöndrar könssekret med feromoner – dofter som inte uppfattas medvetet;
man reagerar omedvetet på dem. Sekretet tas upp och hålls
kvar av talg och könshår. Alla kvinnor uppskattar inte doften
av sitt kön, vilket ibland resulterar i uttorkande hygienrutiner
och oskicklig rakning med slöa engångshyvlar.
De yttre blygdläpparna förlorar under livet en del av sin
fettväv. De krymper efter puberteten, efter barnafödande och
i klimakteriet, vilket också gör de inre blygdläpparna mer
synliga. Labia minora pudendi är ett missvisande namn för de
inre blygdläpparna; det ger intryck av att de normalt är mindre
än de yttre. Hos fullvuxna kvinnor är det vanligast att de inre
blygdläpparna sticker ut mellan de yttre.
De inre blygdläpparna består av ett luckert och kärlrikt
stroma och innehåller rikligt med talgkörtlar. I histopatologiska snitt ser det ut som om de inre blygdläpparna nästan
bara består av talgkörtlar, stroma och kärl, men de innehåller
också svettkörtlar och är rikligt nervförsörjda. De inre blygdläpparna utgör ett lock och en mekanisk barriär mellan slidan
och yttervärlden. I puberteten pigmenteras de inre blygdläpparna och växer så att de sticker ut lite grann. De har ofta ett
trekantigt utseende med en spets i nivå med urinröret, som
inte sällan är mer än 10 cm hög mätt från hymenalplanet.
Denna form är ändamålsenlig, eftersom den utgör en tratt och
ledare av urin från urinröret. Det bildas en liten rosabrun rosett som sticker ut mellan de yttre blygdläpparna.
Mellan sig härbärgerar de inre blygdläpparna fukt från slidan och det glasklara, mukösa och smörjande sekret som bil-
Sammanfattat
Kosmetisk kirurgi av könsorganen verkar bli allt vanligare.
Könsorganen har riklig nervförsörjning. Ingreppen
kan därför efterlämna smärta och obehag och påverka den sexuella funktionen.
Ingrepp som görs av psykologiska eller sexuella skäl
bör föregås av noggrann psykologisk och sexologisk
rådgivning.
Intimkirurgi
das av de vestibulära körtlarna, Bartholins respektive Coopers körtlar. Denna smörjning behövs för att förhindra att
blygdläpparna skaver mot varandra. Den yta som alltid är
fuktig förlorar sin förhorning och blir rosa och glansig samt
mycket känslig för beröring och smärta [1].
Vulva är rikt innerverad; glans clitoridis är människokroppens tätast innerverade yta [2, 3]. Förutom fria nervändar finns där värme- och vibrationskänsliga känselkroppar,
specifika för sexuell respons. Genom stimulering av nerver i
vulva kan man framkalla blodfyllnad av erektila vävnader inklusive vagina genom en ryggmärgsreflex – även om det inte
finns någon fungerande nervbana till hjärnan vid exempelvis
tvärsnittslesion. Runt svällkropparna finns specifika nervändkroppar som reagerar på rörelse och tryck. I vila, utan sexuell upphetsning, är beröring av glans clitoridis obehaglig.
Glans består av svällkroppsvävnad och täcks av ett veck av
de inre blygdläpparnas främre begränsning, förhuden eller
preputiet. Vid sexuell upphetsning mer än fördubblas klitoris
storlek, och den förändras från att vara smärtkänslig till att bli
mer känslig för vibration och värme [4-7].
Vestibulum, förgården, är det funktionella utrymme som
sträcker sig från inre blygdläpparnas insida till hymens centrala rand. I vecket mellan de inre blygdläpparna och mödomshinnan mynnar de vestibulära körtlarna, som nämns
ovan. Dessa körtlar töms vid sexuell upphetsning på sitt
smörjande sekret så att slidmynningen blir fuktig. I djupet av
Klinik och vetenskap
de inre blygdläpparna ligger de stora svällkropparna, corpora cavernosa eller bulbi vestibuli, som motsvarar mannens
stora svällkroppar men som saknar den hårda bindhinna och
den venösa ventilfunktion som gör mannens penis hård under
erektion.
Vid sexuell upphetsning sväller corpora cavernosa så att
blygdläpparna säras och vulva öppnas; de utgör också stötdämpare mot bäckenbenen och urinröret vid samlag.
Vestibulum är mycket känslig för beröring och utvecklar lätt
överkänslighet mot beröring. Kvinnan kan vid sådan sensitisering uppleva all beröring som mycket smärtsam [8].
Vagina består av rikt vaskulariserat skivepitel utan förhorning. Vagina är veckad och har en stor yta. Vid sexuell
upphetsning förtjockas slidslemhinnan mångfaldigt genom
ökad blodtillförsel. Blodtillförseln ökar transsudationen, vilket ger en ökning och förtunning av slidsekretet, lubrikationen. Genom förtjockningen av slidväggen rätas slemhinnevecken ut, och slidan blir längre och mer rörformad. Nedre
delen av slidväggen, som redan från början är trängre än övre
delen, förtjockas mer och bildar vid maximal sexuell upphetsning en kuddig förträngning i slidmynningen, också kallad orgasmplatån.
Vagina är rik på östrogenreceptorer; en östrogeniserad
slemhinna är tjock och håller genom laktobaciller slidans
sekret surt. Vid östrogenbrist kan slemhinnan kännas tunn
och irriterad, men den kan likväl reagera med erektion och
lubrikation i lika stor utsträckning som en östrogeniserad
slemhinna [9, 10].
Hud- och slemhinneproblem
Skavningskänsla är vanligt i de inre blygdläpparna, eftersom
de alltid ligger direkt mot trosorna. Ju snävare kläder, desto
mer kommer blygdläpparna i kläm. Trånga, trådformade
stringtrosor ger mer besvär. Oskicklig rakning leder ofta till
lokal hudirritation och hårsäcksinflammation, som förvärrar
obehaget. Möjligen bidrar också könshåret till en luftspalt
mellan tyg och hud som förloras när man rakar sig.
De flesta genitala infektioner och hudsjukdomar kan leda
till obehagskänsla i blygdläpparna [11]. Även utan infektion
eller specifik dermatos är det vanligt med torra blygdläppar.
Det är vanligt att kvinnan inte tänker på att huden i underlivet
behöver återfettas i minst lika stor utsträckning som huden i
ansiktet. Torrhetseksem är mycket vanligt i underlivet och
särskilt vid utstickande blygdläppar.
Det är vanligt att kvinnor söker hjälp för skavningskänsla
vid cykling och ridning. Oftast kan man då anpassa klädseln
och sadeln efter anatomin i stället för det omvända.
Sexuell funktionsstörning
När en kvinna klagar på att blygdläpparna är i vägen vid samlag bör man fråga sig om det kan röra sig om en störning i
erektionsfasen. Vid sexuell upphetsning svullnar bulbi vestibuli så att blygdläpparna säras från varandra. Vid god lubrikation utgör inte heller blygdläpparna något hinder utan halkar undan.
Skavning vid samlag löses alltså bäst med att kvinnan avstår från att ha samlag vid utebliven sexuell tändning. Om hon
ändå av olika skäl önskar ha samlag utan fullständig blodfyllnad av genitalierna bör hon rekommenderas generös användning av glidmedel.
Kosmetiska problem
I puberteten förändras genitaliernas utseende snabbt, ibland
dessutom ryckigt och okoordinerat. De inre blygdläpparna
pigmenteras och börjar sticka ut. Om flickan dessutom börjar
raka sig kan hon få syn på blygdläpparna och tycka att de
misspryder. I de porrfilmer som unga ofta har tillgång till ser
❙❙ Fall 1
Fall 1 gäller en 26-årig 0-para som får besvär från vulva i 3–4
dagar efter varje ridning. Kirurgen mäter labia 5 cm från introitus
och gör bedömningen »lite stora labia«.
En kilresektion görs. Vid kontroll finns det minimala defekter på
båda sidorna. Man gör därför en ny plastik, som tyvärr resulterar i
ett litet hål i ena blygdläppen. Patienten gör en tredje operation
utomlands.
Patienten klagar över kvarvarande smärta och kosmetiskt misslyckat operationsresultat. Ersättning avslås då operationen utförts enligt vedertagen metod.
❙❙ Fall 2
Fall 2 gäller en 26-årig 0-para som alltsedan 16-årsåldern besvärats av skavningskänsla från labia minora, framför allt vid idrottsutövning.
Kilresektion utförs men kompliceras av postoperativ sårinfektion,
som leder till att plastiken går upp helt och hållet på ena sidan.
Ny operation utförs, följd av upprepade besök på grund av smärta. Inremitterande läkare bedömer operationsresultatet som dåligt: båda sidornas plastik spricker upp.
Patienten har hela tiden ont och har utvecklat en överkänslighet i
labia minora. Hon väntar på en tredje operation på annat sjukhus.
Patienten klagar över smärta vid urinering och beröring, sexuella
problem och psykiska besvär. Patienten nekas patientskadeersättning.
❙❙ Fall 3
Fall 3 gäller en 35-årig sectioförlöst II-para atopiker som upplever
att hon lättare får herpesskov då hon varit fysiskt aktiv vid ridning
och cykling.
Laserresektion av större delen av labia minora utförs, tyvärr något asymmetriskt. Vid återbesök är patienten missnöjd med att
hon inte längre kan få orgasm. Man konstaterar att kvarvarande
höger labium är mycket liten, särskilt framemot klitoris.
Patienten klagar på upprepade herpesinfektioner och ett skavande obehag vid samlag.
HSAN bedömer att en alltför djup laserbehandling gjorts och tilldelar operatören en varning. Patienten får ersättning.
man ofta att skådespelerskorna låtit operera sina blygdläppar.
För en kvinna som yrkesmässigt har samlag utan tändning
kan givetvis blygdläpparna vara i vägen och i bild även utgöra en alltför intim påminnelse om verklighetens estetiska variationer (liksom fötterna: lägg märke till att skådespelerskor
i porrfilmer nästan alltid bär skor).
Också vuxna kvinnor kan tycka att de inre blygdläpparnas
utseende är för iögonfallande. Rådgivningen till dessa patienter är grannlaga. Har kvinnan andra problem med sitt utseende finns det kanske risk för att hon fortsätter att vara miss-
Klinik och vetenskap
nöjd med sig själv även om hon gör en skönhetsoperation av
vulva.
Enligt en äldre nord- och östafrikansk tradition påminner
de inre blygdläpparna så mycket om mannens könsorgan att
de måste opereras bort för att flickan skall bli en riktig kvinna. Kanske finns även hos oss i Norden en uppfattning att
skillnaden mellan män och kvinnor är viktig och att denna
skillnad ibland behöver hjälp på traven [12].
sexuellt organ med många funktioner att ha respekt för och
omsorg om. Vid kirurgisk intervention i vulva behöver man
ha i åtanke åtgärdens eventuella effekter på alla vulvas funktioner.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Kliniska synpunkter på labialreduktion
I litteraturen saknas uppföljningsstudier av labialkirurgi. De
få studier som finns redovisar endast kosmetiskt resultat och
patienter som är nöjda i ett kort perspektiv. Några uppföljningar av den sexuella funktionen har vi inte kunnat finna.
Några fall från Personskaderegleringen får belysa vissa
problem som kan uppstå efter reduktion av de inre blygdläpparna. I alla tre fallen (Fall 1, 2 och 3) var indikationen för kirurgi fysiskt obehag vid ridning och cykling på grund av vad
patienten uppfattade som förstorade blygdläppar. Patienternas obehagskänsla har inte minskat utan snarare ökat av den
kirurgiska åtgärden. Fallbeskrivningar är knapphändiga i
Skaderegleringsnämnden, och det saknas uppgifter om huruvida man i första hand försökt avhjälpa patientens obehag
med konservativa metoder.
I de två första fallen uppges indikationen för kirurgi vara
obehagskänsla från vulva, och obehagen ökade efter operationerna. Genom erfarenhet av att arbeta med kvinnor med
provocerad lokaliserad vulvodyni (»vestibulit«) vet man att
vissa kvinnor lätt utvecklar kroniska smärttillstånd efter någon utlösande smärtsam vulvasjukdom eller smärtsamt samlag [8, 13]. Kvinnor som från början uppvisar tecken på ökad
känslighet i området kan förmodas vara mera vulnerabla för
en sådan utveckling. Vid sexuella besvär kan man förvänta
sig att besvären snarare ökar än minskar av kirurgi genom att
de sensoriska och kärldilaterande funktionerna i labia vid
sexuell upphetsning lätt kan skadas.
Alltför omfattande resektion förekommer ibland, som i det
tredje fallet, där slidöppningen och urinröret lämnats oskyddade. Urineringen kan försvåras, genom att labias trattfunktion för urinen försvinner, såsom efter vulvakirurgi för maligna tillstånd. I det tredje fallet förefaller det också vara troligt att patienten har en virussjukdom och möjligen också en
hudsjukdom som huvudsaklig orsak till sina besvär såväl före
som efter operationen.
1. Frankman O. Vulvas embryologi och anatomi. I: Svensk Förenings för Obstetrik
och Gynekologi arbets- och referensgrupp för vulvas sjukdomar (Vulva-Arg).
Vulvasjukdomar. Linköping: Argus Printcom; 2003. p. 7-8.
2. Helström L, Lundberg PO. Vibratory perception thresholds in the female genital
region. Acta Neurol Scand 1992;86: 635-7.
3. Bohm-Starcke N. Smärt- och sinnesfysiologi i vulva. I: Svensk Förenings för
Obstetrik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för vulvas sjukdomar (VulvaArg). Vulvasjukdomar. Linköping: Argus Printcom; 2003. p. 11-2.
4. Levin RJ. The physiology of sexual function in women. Clin Obstet Gynaecol
1980;7:213-52.
5. Helström L. Gynekologiska tillstånd och sexuell funktion. I: Lundberg PO, redaktör. Sexologi. Stockholm: Liber Utbildning; 2002. p. 329-44.
6. Löwhagen G. Hudens uppbyggnad. I: Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för vulvas sjukdomar (Vulva-Arg). Vulvasjukdomar. Linköping: Argus Printcom; 2003. p. 9-10.
7. Helström L. Kvinnans sexuella reaktioner. I: Svensk Förenings för Obstetrik och
Gynekologi arbets- och referensgrupp för vulvas sjukdomar (Vulva-Arg). Vulvasjukdomar. Linköping: Argus Printcom; 2003. p 13-5.
8. Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G, Rylander E, Torebjörk E. Psychophysical evidence of nociceptor sensitization in vulvar vestibulitis syndrome. Pain
2001;94:177-83.
9. Masters WH, Johnson VE, Colodny RC. Sexual physiology. Human sexuality.
Oxford: Little, Brown & Company; 1986. p. 55-84.
10. Laan E, van Lunsen RH. Hormones and sexuality in postmenopausal women: a
psychophysiological study. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997;18:126-33.
11. Ridley CM, Neill SM. The vulva. Oxford: Blackwell Science Ltd; 1999. p. 1-314.
12. Talle A. Kvinnlig könsstympning: ett sätt att skapa kvinnor och män. I: Kulick D,
redaktör. Från kön till genus. Stockholm: Carlssons förlag; 1987. p. 36-59.
13. Sellgren U, Voog E, Zöger S. Ytliga samlagssmärtor ett komplext smärtsyndrom.
Läkartidningen 2000;97:5343-5.
Referenser
Vuxna människor gör fria val
Idag är det vanligt att av kosmetiska skäl påverka kroppsytan.
Tatuering, piercing, ansiktslyftning och fettreducering blir
allt vanligare. Kroppsfixering är en samhällstrend som man
kan ha olika ideologiskt grundade uppfattningar om. Emellertid bör en psykiskt frisk vuxen människa, som är välinformerad om de hälsorisker och de möjliga negativa bieffekter som ett kirurgiskt ingrepp utgör, kunna få enklare ingrepp
utförda på egen bekostnad inom en rimlig säkerhetsmarginal.
I andra fall behöver läkaren göra en bedömning om huruvida ett ingrepp är medicinskt motiverat. Den medicinska utredningen måste i sådana fall utesluta möjliga alternativa orsaker till patientens besvär samt inkludera en vederhäftig utredning av exempelvis psykiskt lidande på grund av en
kroppslig avvikelse. En sådan sakkunnig bedömning kanske
bäst görs av en person med psykiatrisk eller beteendevetenskaplig och helst också sexologisk kompetens. Ingrepp bör
göras bara om de kan anses lindra patientens uppgivna symtom, vilket endast undantagsvis torde vara fallet vid skavning
och obehagskänsla från blygdläpparna.
Det finns inga enkla lösningar på problem som involverar
vulva. Vulva är inte bara en kroppsöppning utan också ett
= artikeln är referentgranskad
