Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Hälsoval i Kalmar län
Blankett för ansökan
Leverantörsuppgifter
Vårdenhet som ansökan avser
Namn på företag/organisation:
Postadress:
Besöksadress:
Postnummer och ort:
Driftsform:
Juridisk person:
Org.nummer:
Bankgironummer:
Firmatecknare:
Telefon:
Ev telefontider:
E-postadress:
Kontaktperson vid ansökan:
Telefon till kontaktperson:
Namn:
Adress:
Postnummer och ort:
Kommun och ev. stadsdel:
Enhetens kontaktperson:
Telefon:
Mobiltelefon:
E-postadress:
Datum för planerad verksamhetsstart:
För bolag under bildande ska planerad driftsform, kontaktperson och lokalisering anges.
Observera att nedanstående krav är en summering med utgångspunkt från förfrågningsunderlaget ”Hälsoval Kalmar län – Landstingets uppdrag”
(”Uppdragsbeskrivningen”). Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av uppdragsbeskrivningen för
korrekt innebörd av respektive mening
Sida 1(6)
Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Grunduppdraget
Uppfylls
helt
Uppfylls
delvis
Uppfylls
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Vårdenheten accepterar systemet för medborgarnas val av
vårdenhet enligt kapitel 4.
Vårdenheten tar hänsyn behov av kontinuitet för patienter med
särskilda behov enligt kapitel 5
Vårdenheten erbjuder hälso- och sjukvård inom området
allmänmedicin enligt kapitel 5.
Vårdenheten ansvarar för vård för flyktingar och asylsökande enligt
kapitel 5.
Vårdenheten uppfyller det grundläggande uppdrag gällande
samverkan enligt kapitel 5.
Vårdenheten koordinerar arbetet kring livsstilsrelaterade sjukdomar
enligt kapitel 5.1.
Vårdenheten hanterar medicinsk fotvård enligt kapitel 5.2.
Vårdenheten erbjuder kompetens för att behandla psykisk ohälsa
enligt kapitel 5.3.
Vårdenheten erbjuder riskbruksinsatser enligt kapitel 5.4
Vårdenheten ansvarar för dödsfallsundersökning och
intygsutfärdande enligt kapitel 5.5
Vårdenheten erbjuder smittskydd och vaccinationer enligt kapitel
5.6.
Vårdenheten deltar i jourorganisationen enligt kapitel 5.7.
Vårdenheten erbjuder kliniska utbildningsplatser för AT- och STläkare enligt kapitel 5.8.
Vårdenheten erbjuder klinisk rehabilitering enligt kapitel 5.9.
Sida 2(6)
Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Vårdenheten erbjuder barnhälsovård enligt kapitel 5.10.
Vårdenheten deltar i kommunal hälso- och sjukvård enligt kapitel
5.11.
Vårdenheten erbjuder hälso- och sjukvårdsrådgivning enligt kapitel
5.12.
Vårdenheten medverkar i landstingets kris- och katastrofberedskap
enligt kapitel 5.13.
Vårdenheten erbjuder sina medarbetare fortbildning enligt 5.14.
Vårdenheten följer kraven beträffande uppföljning enligt kapitel 5.15.
Allmänna villkor
Uppfylls
helt
Uppfylls
delvis
Uppfylls
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Vårdenheten följer kraven beträffande lagar, förordningar,
föreskrifter, råd och rekommendationer som gäller för hälso- och
sjukvården enl 6.1
Redogör för vårdenhetens:
Ledning
Arbetsorganisation
Verksamhetschef
Sida 3(6)
Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Uppfylls
helt
Uppfylls
delvis
Uppfylls
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Uppfylls
helt
Uppfylls
delvis
Uppfylls
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Vårdenheten följer kvalitetskraven enligt kapitel 6.2.
Vårdenheten följer landstingets miljöpolicy enligt kapitel 6.3.
Vårdenheten följer kraven beträffande personella resurser enligt
kapitel 6.4.
Redogör för vårdenhetens:
Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin (antal, namn &
tjänstgöringsgrad)
Eventuella läkare med annan specialistkompetens än allmänmedicin
(antal, namn, specialitet & tjänstgöringsgrad)
Övriga yrkeskategorier (antal, namn, specialitet & tjänstgöringsgrad)
Ev. tidplan för återstående rekrytering
Vårdenheten följer kraven beträffande dokumentation, journalföring,
informationsöverföring enligt kapitel 6.5.
Vårdenheten följer kraven beträffande tillgänglighet enligt kapitel 6.6.
Vårdenheten följer kraven beträffande lokaler, utrustning och
varuförsörjning enligt kapitel 6.7 och 6.8.
Vårdenheten följer kraven beträffande sjukresor enligt kapitel 6.8.
Vårdenheten följer kraven beträffande tolktjänster enligt kapitel 6.9.
Vårdenheten följer kraven beträffande medicinsk service enligt
kapitel 6.11.
Vårdenheten följer kraven beträffande hjälpmedel enligt kapitel 6.12.
Vårdenheten följer kraven beträffande läkemedel enligt kapitel 6.13.
Sida 4(6)
Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Vårdenheten följer kraven beträffande patientnämnden enligt kapitel
6.14.
Vårdenheten följer kraven beträffande patientavgifter enligt kapitel
6.15.
Ersättning och uppföljning enligt bilaga 7
Accepteras Accepteras
helt
delvis
Accepteras
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Vårdenheten accepterar ersättningsvillkoren enligt bilaga 7.
Vårdenheten accepterar uppföljningen enligt bilaga 7.
Bilagor som skall bifogas angående ekonomisk stabilitet
Bifogas
ansökan
Bifogas
inte
Svar/kommentar/hänvisning till annat dokument
Ekonomisk plan, intygad av namngiven revisor eller bank alternativt
årsredovisning/bokslut
Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige:
Bolagsverket)
Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket (i original,
högst 6 mån gammal)
F-skattsedel
Bevis om att sökande ej återfinns i Näringsförbudsregistret (i
original, högst 6 mån gammalt)
Nystartat företag eller företag under bildande ska visa att företaget
har en stabil ekonomisk bas (nuläge, förutsättningar, tidplan) samt
visa hur finansiering ska ske.
Utländsk sökande ska lämna dokumentation som intygar att denne
fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.
Sida 5(6)
Hälsoval i Kalmar län, blankett för ansökan
Redogörelse för samtliga underleverantörer och former för
samverkan med dessa
Intyg som visar att anmälan gjorts till Socialstyrelsen i enlighet med
6 kap. 6-8 §§ lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område
Kompletteringar
Sökande ska, om landstinget så begär,
lämna kompletterande upplysningar
medverka vid dialogmöten inför ett förestående godkännande
förevisa lokal när sådan finns tillgänglig
Genom undertecknande av denna ansökan försäkras att företaget eller dess företrädare inte dömts för sådant brott eller att företaget befinner sig i omständigheter som
avses i avsnitt 8.2 i Uppdragsbeskrivningen.
Vi har tagit del av och accepterat förfrågningsunderlaget ”Hälsoval Kalmar län – Landstingets uppdrag” (”Uppdragsbeskrivningen”) och förbinder oss att arbeta i enlighet
med dess förutsättningar och villkor.
Datum och ort:
Underskrift av behörig firmatecknare: …………………………………………....
Namnförtydligande:
Titel:
Telefon:
Mobiltelefon:
E-mailadress:
Sida 6(6)
