Blankett för ansökan om att bedriva vårdverksamhet inom
Hälsoval Värmland
Ansökan avser en vårdenhet
Ansökan gäller privata vårdgivare
Ansökan ifylles och undertecknas av sökanden samt bifogas tillsammans med andra i
förfrågningsunderlaget efterfrågade uppgifter.
Leverantörsuppgifter
Namn på
företag/organisation:*
Besöksadress:
Postadress:*
Postnummer och Ort*
Driftsform:*
Juridisk person:*
Organisationsnummer:*
Firmatecknare:*
Telefon:*
Eventuella telefontider
Telefax
E-postadress:*
Webbplats:
Postgironummer:*
Kontaktperson vid ansökan:*
Telefon till kontaktperson:*
Vårdenhet som ansökan avser
Namn:*
Kommun:*
Stadsdel:*
Adress:
Datum för planerad verksamhetsstart:*
*) Obligatoriska uppgifter
För bolag under bildande skall tänkt driftform, kontaktperson och lokalisering anges.
Till undertecknad ansökan skall bifogas följande:
Verksamhetsidé, inriktning och mål.
Beskrivning av hur verksamheten avser att fullfölja sitt åtagande med utgångspunkt av kap
2 i krav- och kvalitetsboken.
Ange antal och tjänstgöringsgrad för läkare med specialistkompetens i allmänmedicin.
Ange antal och tjänstgöringsgrad för läkare med annan specialistkompetens än
allmänmedicin samt specialité.
Ange antal och tjänstgöringsgrad för respektive övriga yrkeskategorier på vårdenheten.
Redogörelse för ledning, arbetsorganisation och verksamhetschef.
Tidplan för återstående rekrytering.
Redogörelse för samtliga underleverantörer och former för samverkan.
Beskrivning av hur och med vilken tidplan lokaler kommer att ställas i ordning.
Redogörelse för val av IT-stöd (Journalsystem) samt beskrivning av ytterligare behov av
IT-stöd/kommunikation (ex länk till eget ekonomisystem, mail osv).
Internt miljöarbete (Pos 3.12).
Blankett för ansökan om att bedriva vårdverksamhet inom Hälsoval Värmland 2009-10-10
Ekonomisk stabilitet
Registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket).
”Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling”, Skatteverkets blankett SKV
4820, ifylld av Skattemyndigheten.
F-skattsedel.
Bevis om att sökande ej återfinns i Näringsförbudsregistret (kopia).
Registerutdrag enligt anmälan gjord till Socialstyrelsen i enlighet med 6 kap 6-8§§ lag
om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
För nystartat företag eller företag under bildande räcker att till ansökan bifoga en
kopia på anmälan till socialstyrelsen.
Årsredovisning med revisionsberättelse.
Uppvisa att sökande är fri från förfallna skulder vad gäller svenska skatter och sociala
avgifter.
För nystartat företag eller företag under bildande skall sökande inge en kortfattad
företagspresentation med inriktning och mål. Sökande skall också visa att företaget har
en stabil ekonomisk bas (ange nuläge, förutsättningar och tidplan för sin etablering).
De fyra första intygen skall skickas i original och får maximalt vara sex (6) månader gamla.
För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna
fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar.
Leverantören skall lämna kompletterande upplysningar och medverka vid dialogmöten om
LiV så begär samt visa aktuell lokal för uppdraget.
Genom undertecknandet av denna ansökan försäkras att företaget eller dess företrädare ej
dömts för sådant brott eller att företaget befinner sig i omständigheter som framgår av kapitel
1 i krav- och kvalitetsboken. (LOV kap 7 1-2§§)
Vi har tagit del av och accepterat förfrågningsunderlaget Hälsoval Värmland kallad
”Krav- och kvalitetsboken” och förbinder oss att arbeta i enlighet med dess
förutsättningar och villkor.
Datum:
Ort:
Underskrift av behörig undertecknare:
__________________________________________________________
Namnförtydligande:
Leverantören är medveten om att LiV kan återkalla godkännandet av att bedriva en vårdenhet
inom Hälsoval Värmland om leverantören inte uppfyller villkoren i krav- och kvalitetsboken.
Ansökan skickas till:
Landstinget i Värmland
Landstingshuset
651 82 Karlstad
Märk kuvertet med: Ansökan ”Hälsoval Värmland”.
Kopia på den kompletta ansökan med bilagor skall även bifogas på USB-minne eller CD-skiva.
Vid frågor skicka e-post till: [email protected]
2(2)
