Lokala direktiv för Psykos

Rubrik specificerande dokument
Version nr
Diarie nr
År/löp nr 2 Sidan 1 av 17
Omfattar område/verksamhet/enhet
Reviderat datum
Lokala direktiv för Psykos Psykiatri barn och unga vuxna 2014‐02‐19 Upprättad av (befattning, namn)
Godkänd av (befattning, namn)
Sign
Gäller från datum
Anita Ivarsson, verksamhetschef 2013‐08‐30 Antonia Simon Risberg, Chefsöverläkare
Adina Dreve, ST-läkare
Björn Schander, Överläkare
Helena Eckerfors, Psykiatrisjuksköterska
Henrik Eldblom, Psykolog
Johanna Högblom, Kurator
Lokala direktiv för Psykos
Psykiatri barn och unga vuxna
Örebro läns landsting
Medverkande:
Antonia Simon Risberg, Chefsöverläkare
Adina Dreve, ST-läkare
Björn Schander, Överläkare
Helena Eckerfors, Psykiatrisjuksköterska
Henrik Eldblom, Psykolog
Johanna Högblom, Kurator
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 2 av 17
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Inledning ................................................................................................................................. 4 2. När ska psykos – schizofreni misstänkas ............................................................................. 4 3. Prevalens ................................................................................................................................. 5 4. Etiologi .................................................................................................................................... 5 5. Definitioner av symtom och olika sjukdomstillstånd vid psykos .......................................... 5 5.1 Symtom ................................................................................................................................. 5 5.2 Schizofreni och andra psykotiska syndrom enligt DSM IV (Bilaga 1) .......................... 6 6. Differentialdiagnostik ............................................................................................................... 6 6.1 Autismspektrumstörningar ................................................................................................ 6 6.2 Tvångssyndrom (OCD) ....................................................................................................... 6 6.3. Ångestrelaterad hallucinos ................................................................................................ 6 6.4. Affektivt relaterad psykos ................................................................................................. 6 6.5 Personlighetsstörningar ...................................................................................................... 7 6.6 Rösthörare utan behov av klinisk kontakt ........................................................................ 7 6.7 Katatoni ................................................................................................................................ 7 6.8 Organiskt psykos ................................................................................................................. 7 7. Samsjuklighet och psykos ........................................................................................................ 8 8. Diagnostiska intstrument ......................................................................................................... 8 9. Fördjupad bedömning .............................................................................................................. 8 10. psykosens faser ........................................................................................................................ 9 10.1 Prodromalfas ..................................................................................................................... 9 10.2 Förstagångsinsjuknande/ akut fas ................................................................................. 10 10.2.1 Slutenvård ..................................................................................................................... 11 10.3 Stabiliseringsfasen ........................................................................................................... 12 10.3.1 Öppenvård .................................................................................................................... 12 10.3.2 Psykopedagogiska intervention ................................................................................... 13 10.3.3 Psykologisk behandling ................................................................................................ 14 10.3.4 LKSS, Lära känna sig själv ......................................................................................... 14 11. DEN STABILA REMISSIONS- OCH ÅTERHÄMTNINGS-FASEN ............................. 14 12. ÖVERFÖRING TILL VUXENPSYKIATRIN .................................................................. 15 13. FARMAKOLOGISK BEHANDLING ................................................................................ 15 Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 3 av 17
13.1 Antipsykotiska läkemedel ............................................................................................... 15 13.1.2 Behandlingsrekomendationer ..................................................................................... 15 13.1.3 Malignt neuroleptikasyndrom .................................................................................... 16 13.2 Antidepressiva läkemedel ............................................................................................... 16 13.4 Sömnmedel och ångestdämpare ..................................................................................... 16 13.5 ECT ................................................................................................................................... 17 14. referenser ............................................................................................................................... 17 Bilaga 1- Utredningar och uppföljningar hos barn och tonåringar under behandling med
antipsykotiska läkemedel.
Bilaga 2 - Läkemedel, dosering och biverkningar
Bilaga 3 – Uppföljningsschema
Bilaga 4 - Läkemedel, dosering och biverkningar
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 4 av 17
1. INLEDNING
Arbetet med detta vårdprogram har skett på uppdrag av verksamhetschef Anita Ivarsson.
Syftet med vårdprogrammet har varit att ta fram tydliga riktlinjer för patienter med psykos och
psykosliknande tillstånd samt att skapa ett kompetensnätverk inom området.
Vårdprogram är nödvändigt för att vi bättre ska känna igen psykossjukdomar hos barn och ungdomar för att tidigare kunna påbörja behandling. Vi behöver hitta behandling med bästa evidens
och effektivitet, säkerhet och kostnadseffektivitet. Vårt syfte är också att vi kan minska biverkningar samt skapa bättre förutsättningar för patienterna till psykisk hälsa och förbättrad funktion.
Vårt syfte är även att behandlingen ska kunna integreras med bästa resultat. Målsättningen är
även att tidiga insatser för denna patientgrupp ska ge en förbättrad livskvalitet socialt och att
patientgruppen ska få tillgång till pedagogiska insatser för ett förbättrat välbefinnande.
Kroniska psykossjukdomar är förhållandevis sällsynta tillstånd hos barn och ungdomar. Debut i
tidiga tonåren är förenad med sämre prognos. Det finns riskfaktorer för utveckling av schizofreni
både under fosterstadiet och under uppväxten: pre morbid funktion, sociala svårigheter, språkliga
och motoriska föreningar i barndomen, lågt IQ.
Behandling och stöd behöver ske inom specialistpsykiatrin i nära samverkan med familj, skola
och socialtjänst.
2. NÄR SKA PSYKOS – SCHIZOFRENI MISSTÄNKAS
Schizofrenidiagnos i barndomen kan vara svår att ställa eftersom den ovanliga förekomsten gör
det svårare att förutsäga de diagnostiska kriterierna. Schizofreni debuten hos barn är långsamt
pågående snarare än akut uppkommande. Det kan ibland vara svårt att bedöma när sjukdomen
har börjat.
Tidiga tecken på schizofreni kan vara en kombination av följande symtom:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Social isolering och minskat umgänge med anhöriga och kamrater.
Ändrad uppfattning om den egna personen eller inte känna igen sig själv.
Ändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövning.
Den unge drar sig undan från studier under längre tid.
Svårbegripliga känsloutbrott och udda framtoning.
Ökad känslighet för sinnesintryck.
Ändrad dygnsrytm eller ändring i sömnlängd.
Tilltagande udda och märkliga beteenden.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 5 av 17
3. PREVALENS
Schizofreniförekomsten i befolkningen är cirka 0,8-1%. Det är högre förekomst i storstäder och i
invandrargrupper. För barn under 13 år är prevalensen 0,01% för ungdomar 13-17 00,25%.
För de yngre barnen finns en manlig övervikt som sedan jämnas ut över tid. Troligtvis är förekomsten högre i befolkningen, men p g a diagnostiska svårigheter är tillståndet förmodligen
underdiagnostiserat.
4. ETIOLOGI
Det finns en tydlig genetisk men komplex ärftlighet med en genetisk överlappning mot bipolära
tillstånd. Det finns ett samband mellan stress, sårbarhet och hjärnans utveckling samt omgivningsfaktorer. Enligt den neurobiologiska forskningen är psykossymtom kopplade till en obalans
av dopaminnivåer i basala ganglierna.
Exempel på tillstånd som kan associeras med möjlig psykosutveckling:
1. Missbruk av amfetaminer, hallucinogener, lösningsmedel och opiater
2. Läkemedelsbehandling: Centralstimulantia, antidepressiva, SSRI, hypnotika,
opiater, amfetamin, Hälsokostmedel johannesört, ginseng
3. Endokrina rubbningar och elektrolytrubbningar: hyper-och hypoparathyreidism,
Hypokalcemi, hypoglycemi, hypoMg, etc
4. Neurologiska sjukdomar såsom epilepsi, huvudtrauma, hydrocefalus, hjärntumörer och kärlmissbildningar i hjärnan, Huntingtons sjukdom, tuberös skleros
5. Autoimmuna sjukdomar såsom systemisk lupus erythematosus.
6. Infektioner: Parasitinfektioner. HIV-Aids. Syfilis. Neuroborrelios. Viralencefalit.
7 .Kromosomavvikelser kongenitala störningar t ex Turners syndrom, FragilXsyndrom
8. Metabolasjukdomar
5. DEFINITIONER AV SYMTOM OCH OLIKA SJUKDOMSTILLSTÅND VID PSYKOS
5.1 SYMTOM
A.Positiva symtom = Tilläggssymtom
Frekvent förekommande är vanföreställningar av typen förföljelsetankar, upplever sig vara
jagad, avlyssnad. Vid psykossjukdom är det vanligt med perceptuella störningar. Vanligast är
röst-, smak och lukthallucinationer. Oftast saknar patienten insikt om vanföreställningens orimlighet. Bisarra vanföreställningar är vanliga vid schizifreni.
B. Negativa symtom = Bortfallssymtom
Patienten har svårighet att känna lust (anhedoni), känslor (affekter), motivation och vilja. Många
isolerar sig och upplevs avskärmade.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 6 av 17
C. Kognitiva symtom
Många personer med psykossjukdom har kognitiva funktionsnedsättningar främst gällande
arbetsminne, exekutiva funktioner och uppmärksamhet. Dessa problem märks mer hos unga personer. Svårigheterna kan vara starkt funktionsnedsättande och viktiga att identifiera.
5.2 SCHIZOFRENI OCH ANDRA PSYKOTISKA SYNDROM ENLIGT DSM IV (BILAGA 1)
Kommentar:
Vid organisk psykos finns ofta förvirringsinslag och synhallucinos. Vanligtvis ges sjukdomen sig
tillkänna med grundåkommans olika symtom med enstaka fall debuterar sjukdomen med psykiatriska symtom. Negativa symtom är ovanligt. Av de organiska syndromen kan några i sällsynta
fall ge upphov till differentialdiagnostiska problem t ex temporallob epilepsi, smärre hjärnskador, Willsons sjukdom, thyreoideasjukdomar, borrelia, HIV eller cardiofaciellt syndrom om
sjukdomsbilden är typisk och inte stöds av insjuknande förlopp och ärftlighet ska denna organiska utredning drivas vidare trots att initiala fynd kan ha varit negativa. Exempelvis vid encefalitiska typiska diagnosiska undersökningsfynd inte initialt trots uttalade symtom.
6. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
6.1 AUTISMSPEKTRUMSTÖRNINGAR
Autismspektrumstörningar såsom autistiskt syndrom, aspergers syndrom och atypisk autism har
många likheter med schizofreni. Sociala samspelssvårigheter, avvikande affekter och isoleringstendens är närliggande symtom. Psykosgenombrott är vanliga vid autismspektrumproblematik.
6.2 TVÅNGSSYNDROM (OCD)
Vid tvångssyndrom är debut före 12 års ålder vanligt. Vid OCD föreligger inte tankeförloppstörning och bristande emotionell och formell kontakt. Svåra tvångstankar kan ibland upplevas som
tankestörningar. Hos OCD-patienter ses inte ologiskt tal. Vid OCD brukar man också kunna hitta
helt friska funktionsområden, vilket saknas vid schizofreni och psykos.
6.3. ÅNGESTRELATERAD HALLUCINOS
Hallucinos är vanligt hos barn och är ofta ej av psykotisk natur. Hallucinos kan förekomma vid
depression, dissociation och ångest.
6.4. AFFEKTIVT RELATERAD PSYKOS
Vid bipolär sjukdom och även vid egentlig depression kan psykotiska symtom förekomma. Den
största risken för sammanblandning ses vid ett nyinsjuknande då sjukdomsbilden ofta är oklar.
Stormande psykos med akut debut är mer karaktäristiskt för en affektiv psykos än schizofreni. Så
småningom blir de affektiva dragen tydliga och vägledande. Vanligtvis förekommer inte tydliga
negativa symtom, men anhedonin i depressionsbilden kan misstas för negativa symtom.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 7 av 17
6.5 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR
Hos unga kan bilden ofta vara diffus. Emotionell instabilitet kan framträda från tidig adolescens.
Det är vanligt med dissociativa symtom och kortare psykotiska episoder kan förekomma. Flera
symptom i en psykossjukdom går också igen i vissa personlighetsstörningar, främst i kluster A.
Vid personlighetsstörning är dock symtomen i allmänhet mer stabila och inte lika akuta som vid
psykosgenombrott. Det handlar snarare om en relativt stabil funktion över tid än ett akut insjuknande och/eller sjukdomstillstånd. De personlighetsstörningar som i symptomatologi ligger
närmast psykossjukdom är Paranoid personlighetsstörning vilken kännetecknas av en genomgående misstänksamhet och brist på tillit gentemot andra personer (främst kognitiva symptom samt
vissa negativa), Schizoid personlighetsstörning, vilken kännetecknas av ett generellt undandragande och avståndstagande från social samvaro samt affektiv avflackning (likhet med negativa
symtom) samt Schizotypal personlighetsstörning vilket kännetecknas av ett genomgående excentriskt beteende, kognitiva och/eller perceptuella förvrängningar samt akuta obehagskänslor
vid närmare sociala kontakter (främst positiva och kognitiva symtom). Generellt avskiljs personlighetsstörningar från psykossjukdom på dess, över tid, stabila funktion och avsaknad av, i
psykossjukdom, flertalet symptomgrupper (positiva, negativa och kognitiva
problemområden). Dessutom är ofta styrkan i symptomen lägre än vid psykossjukdomar. Andra
personlighetsstörningar kan i akuta fall vara psykosliknande, exempelvis ett kraftigt dissociativt
inslag i Borderline personlighetsstörning, tankeförvrängningen i Narcissistisk personlighetsstörning samt beteendet i Histrionisk personlighetsstörning. Kluster C har i allmänhet låg likhet
med psykossjukdom.
6.6 RÖSTHÖRARE UTAN BEHOV AV KLINISK KONTAKT
Såväl barn som vuxna i normalpopulationen hör inre röster utan att ha påtagliga funktionssvårigheter. Många av dessa personer kommer aldrig i kontakt med psykiatrin. Deras röster är ofta positiva och rådgivande samt uppfattas ibland som värdefulla. Negativa, och framför allt kommenterande röster, är däremot ofta knutna till utveckling av andra psykotiska syndrom.
6.7 KATATONI
Katatona tillstånd kännetecknas av onormalt rörelsemönster och beteende. Rörelserna kan vara
stereotypt upprepade, agiterade eller mycket långsamma – ”fastfrusna”. Grimasering och bisarra
kroppsställningar förekommer liksom negativism och matvägran. Katatoni har traditionellt knutits framför allt till schizofreni, men kan förekomma vid flera olika tillstånd hos barn såsom autismspektrumtillstånd, mental retardation och icke schizofrena affektiva psykoser. Malignt neuroleptikasyndrom kan också ge katatoni. Det är troligt att det föreligger en underdiagnostik av de
katatona tillstånden hos barn och ungdomar.
6.8 ORGANISKT PSYKOS
Viktigt att tänka på drogutlösta psykoser och då särskilt cannabis. Även andra droger kan förekomma, som tidigare nämns amfetaminer, centralstimulantia, LSD.
Epilepsi kan vara associerat med psykos. Många typer av epilepsi kan förekomma, speciellt temperallobsepilepsi.
Odiagnostiserade hjärntumörer är ovanliga men kan ändå komma i fråga, särskilt långsamt växande tumörer såsom astrocytom och appendiom.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 8 av 17
7. SAMSJUKLIGHET OCH PSYKOS
Affektiva symtom är associerade med prodromala psykossymtom i ca. 40-61% .
Ångestsyndrom ofta mellan 16-46%.
Droganvändning 4-25%.
ADHD 14-56%.
Trotssyndrom, uppförandestörning 28-56%.
Även utvecklingsstörning, tics och inlärningssvårigheter kan vara associerade med psykosutveckling.
8. DIAGNOSTISKA INTSTRUMENT
Nyanmälan
 Bcfpi
 Mini-kid
Fördjupad bedömning
 KIDIE-SADS
 5-15
 PANSS
 Kognitiva test
9. FÖRDJUPAD BEDÖMNING
Psykiatrisk och somatisk bedömning.
Det är viktigt med en noggrann anamnes som inkluderar både psykosocial och kognitiv utveckling, ärftlighet för psykiatriska störningar samt kartläggning av drog- och alkoholvanor. Information inhämtas från den unge själv, närstående och skolpersonal.
Funktionsskattning görs i början och fortlöpande för att kartlägga utvecklingen. En noggrann
somatisk utredning görs för att utesluta somatisk samsjuklighet samt organiskt betingande
psykossyndrom utifrån tidigare beskrivningar.
I den detaljerade anamnesen kan följande ingå, se bilaga 2.
Det finns inget specifikt test för psykos. Däremot kan det vara viktigt med undersökningar för att
utesluta somatisk genes till psykosutveckling. Följande bör ingå i den somatiska utredningen:
hematologi, blodstatus, thyreoideastatus, leverstatus, njurstatus, drogscreening, metabol screening
I många fall även MR, EEg, Ekg, infektionsprover borelia, hiv, lues.
En generell bedömning utifrån vedertagen praxis bör också utföras utifrån ett differentialdiagnostiskt perspektiv (bedömning/undersökning av samtliga axlar i DSM-systemet). När sådan
är gjord och man på mer välgrundat fundament misstänker psykosrelaterad sjukdom kan detta
undersökas vidare med hjälp av PANSS (positive and negative syndrome scale), det
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 9 av 17
bör dock påpekas att denna skala bara i begränsad utsträckning hanterar de kognitiva svårigheter
som förknippas med psykossjukdomar.
Rekommendationen är också att utföra en mätning/testning med WISC/WAIS eller annat åldersadekvat test men lämpligheten i detta bör först bedömas kliniskt samt diskuteras i teamet runt
patienten.
En bedömning bör dessutom alltid innehålla en suicidriskbedömning. Psykospatienter har relativt
hög dödlighet, såväl i suicid som i följdsjukdomar på grund av sin sjukdom (diabetes, fetma,
hjärt- och kärlsjukdomar mm).
Vålds/självskadeanamnes bör också inhämtas från reliabla källor. Detsamma gäller missbruksanamnes, missbruksscreening görs med fördel såväl genom urinprov som genom samtal och
exempelvis Audit/Dudit.
10. PSYKOSENS FASER
10.1 PRODROMALFAS
Den prodromala fasen, eller risktillstånd för psykos, kan vara från några veckor upp till flera år
före ett insjuknande i en psykossjukdom och föregår ofta mer långvariga psykossjukdomar hos
barn och ungdomar. De psykiska symtomen är ofta diffusa så som ökad oro, nedstämdhet, minskad energi, sömnstörning och koncentrationssvårigheter. Barnet/ungdomen kan även bli mer
tillbakadragen och uppvisa sänkt funktionsnivå. Psykosnära symtom som till exempel förstärkta
sinnesintryck/ perceptionsstörning, tolkningssvårigheter av omvärlden, ovanligt tankeinnehåll
och ökad misstänksamhet kan föreligga och brukar öka i intensitet före psykosgenombrott.
Psykossymtomen är i prodromalfasen subtila i motsats till i psykosfasen där de positiva symtomen är mer framträdande. Funktionsnedsättning, perceptionsstörning eller förändrat tankeinnehåll, diffusa psykiatriska symtom tillsammans med hereditet för psykos är ett tydligt observandum för en eventuell psykosutveckling. Studier påvisar att tidig identifikation och stöd av risktillstånd för psykos kan skjuta upp och lindra sjukdomsförloppet.
Tiden med obehandlad psykos, DUP (Duration of Untreated Psychosis) brukar definieras som
tiden från debuten av de första tydliga psykotiska symtomen till behandling. Förkortad DUP
tycks ge en förbättrad prognos.
Tidiga tecken på schizofreni och liknande psykossjukdomar:
1.
2.
3.
4.
5.
Social isolering.
Ändrad uppfattning om den egna personen
Ändrad verklighetsuppfattning och realitetsprövning.
Den unge drar sig undan från studier under längre tid.
Svårbegripliga känsloutbrott och udda framtoning.
6. Förstärkning av sinnesintryck.
7. Förändrat sömnmönster.
8. Tilltagande udda och märkliga beteenden.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 10 av 17
Sammantaget rör det sig om en gradvis försämring av den sociala funktionen och ofta även den
kognitiva. Ofta sviktar insikten om de egna problemen vilket kan försvåra behandlingsalliansen.
I sällsynta fall förekommer aggressiva utbrott på uppmaning av inre röster.
10.2 FÖRSTAGÅNGSINSJUKNANDE/ AKUT FAS
Förstagångsinsjuknandet är ofta akut och präglat av positiva symtom och stört beteende.
Behandlingen i den akuta fasen syftar till att förhindra skada till exempel genom suicid eller
våldshandling, val av vårdnivå, reducera psykotiska symtom, identifiera eventuella faktorer som
kan ha verkat utlösande, initiera öppenvård och att tidigt förbereda återgång till patientens normala livssituation.
Då det finns en klart förhöjd risk för suicid/suicidhandlingar vid psykossjukdom så bör alltid en
suicidbedömning göras, där även ställningstagande till slutenvård görs. Störst är risken för suicid
vid förstagångsinsjuknande i psykos där psykosen är akut och obehandlad, under de första två till
tre åren, vid återinsjuknande och den första tiden efter utskrivning från slutenvård. En ökad suicidrisk finns med även under andra faser i sjukdomsförloppet.
Val av vårdnivå ska utgå från principen ”lägsta effektiva nivå” där vi så långt som möjligt ska
bibehålla patientens trygga och normala miljö. Här kan det bli aktuellt med temporära och flexibla lösningar som ökad öppenvård, frekventa hembesök och eventuellt dagvård i någon form.
Slutenvård ska starkt övervägas vid risk för suicid/suicidhandlingar samt vid imperativa röster
(befallande röster).
I den akuta fasen rekommenderas krisinriktat familjearbete inom öppenvården, med undantag
om det blir aktuellt med slutenvård då krisarbetet bör ske på avdelning 5. I det inledande arbetet
bör en vårdplan upprättas tillsammans med familjen. Det är viktigt att identifiera eventuella utlösande faktorer så som exempelvis hög stressbelastning, droganvändning eller trauma. Efter en
kartläggning tillsammans med patienten och familjen kan omständigheter runt insjuknandet
kartläggas för att identifiera och minska psykosocial belastning eller annan stressfaktor. Viktiga
faktorer för familjearbetet är att det för barnet finns en anpassad kravnivå utifrån barnets förutsättningar, förutsägbarhet och fungerande rutiner. Förutom en minskad kravnivå behöver barnet
en fungerande sömn och vila.
Generellt bör psykologisk behandling för psykotiska sjukdomar innehålla stora mängder psykoedukation, inlyssnande och respekt.
Vid ett akut skede bör patienten inte utsättas för psykoterapeutiska interventioner, framför allt
inte av insiktsbetonad eller reflekterande art. Det finns dock uppgifter som stärker att vissa psykotiska patienter har upplevt en lindring att få sitta och prata om sitt inre inför en förbehållslös
lyssnare, detta för att de själva har svårt att sortera sina intryck och att sådana samtal kan hjälpa
dem att göra så. I ett mer stabilt skede eller då de overta psykotiska symtomen bedarrat en aning
finns vinster i att bedriva psykoedukativa insatser samt att belysa hur patienten
fungerar i sin närmiljö. Det är mycket viktigt att inte få patienten att känna sig hotad eller ifrågasatt varför dessa interventioner bör föranledas av ett tydligt klinisk ställningstagande.
Det bör dock påtalas att psykoterapeutiska insatser inte är prioriterat vid ett akut skede i ett psykotiskt sjukdomsförlopp.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 11 av 17
10.2.1 SLUTENVÅRD
För inläggning på avdelning 5 kommer en ungdom enligt akutspåret för akutbedömning. Då en
patient med blommande psykos svårligen tar hand om sig själv adekvat och det psykotiska beteendet många gånger är såväl skadligt som skrämmande för såväl patienten som omgivningen är
akut inläggning ofta indicerad. De psykotiska symtomens medför dessvärre även att rädslan för
och benägenheten att avböja erbjuden vård och inläggning är betydande varför ställningstagande
till tvångsvård LPT ofta blir nödvändigt. Etiskt är det alltid en grannlaga avvägning men medikolegalt sett är detta relativt okomplicerat utifrån psykossjukdomarna befästa status som ”allvarlig psykisk störning ”. Då LPT-vård blir aktuellt ska denna som för övriga tillstånd värderas
kontinuerligt och när omständigheterna och patientens medverkan tillåter övergå i frivillig vård.
Psykotiska tillstånd medför även en förhöjd suicidrisk varför övervakningsgrad också måste bedömas kontinuerligt.
Omhändertagandet på avdelning 5 för en patient med psykotiska symtom sker enligt avdelningens gängse rutiner. Detta innefattar initialkontakt med, och information av, utsedda kontaktpersoner. Kontaktpersoner bör väljas med beaktande av schematekniskt förväntad hög närvaro på
avdelningen de närmaste dagarna för att patienten ska erhålla få och trygga individer att relatera
till. Avdelningens psykolog och kurator har som rutin att snarast (inom några dagar efter inläggning) fånga upp patient och anhöriga för en initial avstämning av behov och information runt
vistelsen på avdelningen. När detta sker bedöms från fall till fall.
Tid för vårdplanering sätts i regel vid den första ronden efter att patienten skrivits in, information
till eventuella behandlare i öppenvård skickas ut så snart sådana behandlare är identifierade enligt rådande rutin för överföring.
I övrigt prioriteras sömn, mat, dygnsrytm och basala behov den första tiden. Eventuell insättning
av sömnmedicin eller annan lugnande medicinering bedöms av ansvarig läkare. Generellt läggs
stort fokus på att strukturera patientens vardag genom fasta mat- och aktivitetstider samt stimulifattig miljö.
Stöd för patient och nätverk erbjuds av avdelningens personal genom kontaktpersoner, psykolog
och kurator.
Samverkan med öppenvård initeras snarast. Samarbetsrutin finns också med PIVA då ett psykotiskt insjuknande ibland tar sig kraftfulla fysiskt våldsamma uttryck och patienten då tillfälligt
kan behöva ett starkare fysiskt hållande (ex vis bältning, avgränsning) än vad avd 5 idag är
dimensionerad för. I normalfallet ska dock dessa patienter snarast återbördas till avd 5.
Fördjupade bedömningar utförs i den mån det bedöms rimligt under slutenvårdstiden. Basala
bedömningar utförs oftast i avdelningens försorg medan mer omfattande bedömningsbehov
lämnas åter till gängse öppenvård eller remitteras vidare till därför speciellt avsedd enhet (exempelvis BNP).
Behandlingen på avdelning 5 utgörs alltså till största del av basalt lugnande, stimulifattigt omhändertagande samt lugnande medicinering och för de fall psykosen ändå inte viker efter de
första observationsdagarna/ veckan tas ställning till neuroleptikamedicinering.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 12 av 17
10.3 STABILISERINGSFASEN När de akuta symtomen dämpas inträder stabiliseringsfasen som vanligtvis pågår under sex till
tolv månader. Under denna fas är risken stor för återinsjuknande i psykos, depression samt för
suicid. I stabiliseringsfasen är de positiva symtomen ofta nedtonade, medan det kan framkomma
tydligare negativa och kognitiva symtom. Målet för behandling är att förhindra återfall i psykossjukdom, minska stress, motivera till fortsatt behandling, uppmärksamma kvarstående symtom
och eventuella biverkningar, förhindra suicid och suicidförsök och verka för en gradvis återanpassning till patientens normala livssituation.
10.3.1 ÖPPENVÅRD
Då patientantalet är litet och vårdbehovet stort hos patientgruppen behövs ett multiprofessionellt
nätverk bestående av barnpsykiater, kurator, psykolog och psykiatrisjuksköterska. Till teamet
kan vid behov även annan kompetens kopplas på som t ex specialpedagog, familjebehandlare
och skötare. Teamet bör ha en hög tillgänglighet och det ska vara lätt för patienten eller dennes
familj att få kontakt med ansvarig behandlare. Detta för att öka tryggheten för patient och familj,
minska lidande, samt minska eventuellt onödiga inläggningar i slutenvård. Vården ska sträva
efter lättillgänglighet och kontinuitet. En förutsättning för god vård är att en god allians mellan
patient och behandlare skapas, vilket kan ta tid. I nätverket ska en patientansvarig behandlare
utses som är den som koordinerar och samordnar de psykiatriska insatserna samt ansvarar för
samarbetet med skola och myndigheter. Det är av stor vikt att ett samarbete med skolan upprättas
för att möjliggöra en anpassad och stressreducerad miljö för att ge den unge bra förutsättningar
för personlig utveckling. Mindre grupper, reducerad studietakt, hjälpmedel för minnessvårigheter
och samarbete med handledare inom kommunen för att kunna föra en dialog kring vad den unge
behöver för att klara sina studier.
Under stabiliseringsfasen krävs frekventa öppenvårdskontakter för bedömning av psykisk status,
psykotiska symtom, suicidalitet, stämningsläge, effekt och eventuella biverkningar av medicin.
Det är även viktigt att gå igenom eventuella stressfaktorer och vardagliga rutiner så som sömn,
mat, aktivitet och följsamhet till behandling. Ibland behöver större fokus läggas på friskvård och
information kring t ex motion, kost och tandvård. Innehållet i behandling utarbetas därutöver
utifrån vårdplanering där patientens behov och grad av positiva, kognitiva och negativa symtom
tas i beaktande. Öppenvården behöver präglas av flexibilitet utifrån patienten behov och kontinuitet. Vid behov kan öppenvården ske genom hembesök.
Till hjälp för bedömningar under stabiliseringsfasen kan användas:
 Bedömning av aktiva psykotiska symptom, exempelvis genom PANSS. (Höga poäng på
positiva symptom på PANSS har visat sig korrelera med ökad risk för våld, höga poäng
på negativa symptom har visat sig korrelera med minskad risk för våld).
 Skattning med IRS (Insight rating scale) vilket ”mäter” sjukdomsinsikt.


Skattning med TASP (Therapeutic Alliance Scale for Psychosis) för att bedöma förtroende för behandlare och följsamhet i behandling.
Viss testning av psykologiska funktioner exempelvis med vissa deltest i WISC/WAIS för
att observera vissa förändringar över tid i funktion och kognitivt fungerande.
Suicidriskbedömning, strukturerad.



Somatisk status (okulärbesiktning, exempelvis hygienstatus, viktförändringar).
Psykosociala förändringar, social isolering, ensamhet.
Missbruksuppföljning (exempel Audit/Dudit).

Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 13 av 17
Dessa bedömningar är tänkt att användas som jämförelsematerial gentemot sig själv, patienten är
således sin egen kontroll. Detta för att på ett tydligare sätt kunna bedöma eventuella förändringar
i mående och funktion över tid.
Under stabiliseringsfasen och återhämtningsfasen behövs ofta psykopedagogiska interventioner
tillkomma både för patient och för familjen. För patienten kan studiecirkeln LKSS erbjudas. Är
patienten i behov av psykosocialt stöd som t ex social träning, funktionsträning t ex matlagning,
för att bryta en negativ spiral av isolering eller för att knyta ett större nätverk runt patienten kan
uppdrag ges till Rehab unga vuxna. Rehab unga vuxna har även tillgång till arbetsterapeutisk
kompetens och kan utreda funktionsnivå och utifrån detta stötta patienten utifrån den arbetsterapeutiska bedömningens resultat. Rehab unga vuxna är en dagvårdsavdelning med olika gruppverksamheter så som fritidsgrupp, matlagningsgrupp mm. De har även vid behov mer individuellt stöd till patienter. Patienten har på Rehab unga vuxna en kontaktperson och regelbundna
vårdplaneringar. Regelbundna samordningsträffar mellan öppenvård, familj och Rehab unga
vuxna är eftersträvansvärt.
Om patienten lider av kognitiva svårigheter kan remiss för Cogmed, erbjudas. Cogmed är ett
datorbaserat träningsprogram som idag erbjuds på Karlakliniken, Studion.
10.3.2 PSYKOPEDAGOGISKA INTERVENTION
Familjen utgör den viktigaste resursen för barnet och därför är det av stor vikt att patientens
familj är delaktiga i planeringen och att de förstår syftet med den planerade vården. Det centrala
blir därför att hitta familjens styrkor och möjligheter. Inom barn – och ungdomspsykiatrin
används Psykopedagogisk intervention som familjebehandling (PPI)
PPI är en dokumenterat framgångsrik metod för samarbete med patienter och deras anhöriga där
de betraktas som resurser i arbetet. Metoden är en viktig del i socialstyrelsens Nationella riktlinjer liksom riktlinjer för anhörigstöd inom kommunernas verksamheter vid psykisk ohälsa.
PPI består dels av undervisande och handledande intervention som kan ges i grupp, familjevis
eller individuellt. Utgångspunkten är här och nu, man blickar framåt och försöker tillsammans
hitta gemensamma lösningar. I modellen ingår det att ge familjen kunskap om sjukdomen och
dess behandling. De anhöriga får även lära sig att identifiera tidiga tecken till återfall i sjukdom
och handledning för att bli bättre rustade för svåra situationer. Krisplan upprättas och ibland kan
även syskon till patienten erbjudas särskilt stöd. Fördelen med PPI är att både patienten och de
anhöriga får ökad kunskap som underlättar deras hantering/bemötande och förståelse för svårigheter och varandras situation. Patienten får ökad insikt och förståelse samt förbättrade strategier
för att hantera sin psykiska ohälsa och vardag. För de anhöriga medför den ökade
kunskapen att de känner sig tryggare och säkrare i sin roll, som bidrar till att de utgör ett effektivare stöd för den drabbade familjemedlemmen samt att deras egen hälsa förbättras. Familjen får
även kunskap om stress- sårbarhetsmodellen och ökad kunskap om kommunikation. Ett syfte
med psykopedagogiska interventioner är även att sänka EE, expressed emotions i
familjen. Högt EE medför ökad risk för ett återinsjuknande. Målet med psykopedagogisk intervention är att upprätta ett lågmält och stödjande klimat inom familjen för att förhindra att ungdomens kognitiva och emotionella förmåga överbelastas. Ett sådant arbete kan bestå av träning
och rollspel i att lyssna och ge kritik. Det ges även möjlighet att arbeta med gränssättning och
problemlösning. Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 14 av 17
10.3.3 PSYKOLOGISK BEHANDLING Som vid all psykologisk behandling innebär en god allians i sig en bättre prognos för lyckade
behandlingsinsatser, detta är också en av de mest centrala delarna vad gäller patienter med
psykossjukdomar. Det är mycket viktigt att patienten känner sig lyssnad på, respekterad och väl
mottagen.
Vid behov kan psykologisk behandling erbjudas. Verksamma typer av psykologisk behandling
har visat sig vara kognitiva, kognitivt beteendeterapeutiska samt vissa insiktsbetonade interventioner. Fokus bör initialt läggas på att patienten så snart som möjligt själv lär sig känna igen
signaler som tyder på försämring, exempelvis genom att undersöka grundvärderingar, tankekedjor eller genom beteendeanalyser. Detta för att så tidigt som möjligt identifiera signaler på
stress, stressande situationer och/eller tidpunkter. Skälet till detta är att förmedla/utveckla
copingstrategier i sådana situationer samt att främja sjukdomsinsikten. Dessutom har det visat sig
verksamt att genom specifika tekniker kunna ersätta stressande tankar. För att hantera specifika
stressande situationer finns också fog för att modulera beteendet i identifierade sådana situationer, exempelvis genom beteendeanalyser. Överlag har det också visat sig verksamt att
schemalägga, strukturera och tydliggöra patientens vardag, detta för att undvika onödig stress
och oro vilket på sikt skulle kunna leda till försämrat psykiskt mående och fungerande.
Som vid all behandling bör behandlaren också använda sin kliniska färdighet för att avgöra om
patienten är mottaglig för interventioner av de slag som föreslagits ovan.
10.3.4 LKSS, LÄRA KÄNNA SIG SJÄLV
LKSS är en studiecirkel som idag ges på Rehab unga vuxna i grupp om ca sex till åtta deltagare
och leds av två personal. LKSS är en vidareutveckling av ESL ”ett självständigt liv”. Studiecirkeln syftar till att öka förståelse för sig själv och sin situation samt ge värdefulla tips och
verktyg i vardagen. Ämnen som berörs är t ex sårbarhet och stress, ångest, depression, läkemedelsbehandling vid depression, stress och stresshantering, sömn, kost, fysisk aktivitet, våra
grundkänslor, problemlösning och mindfulnessövning. Dessa ämnen bör genomsyra allt behandlingsarbete då en ungdom med psykossjukdom riskerar att gå miste om att lära sig självklara
färdigheter.
11. DEN STABILA REMISSIONS- OCH ÅTERHÄMTNINGSFASEN
I den stabila fasen är målen att fortsätta återhämtningsprocessen till ett normalt liv och att förhindra återinsjuknande i akut psykos. Det är vanligt att en funktionsnedsättning kvarstår efter en
psykos, vilket inducerar till psykosociala behandlingsinsatser. Behandling är huvudsakligen
baserade på patientens egna önskemål, då motivationen är en starkt drivande faktor.
Tillsammans med patient och familj arbetar man utifrån ett livskvalitetperspektiv. Planeringen
för behandling är långsiktig och ska fungera för patienten långsiktigt och i vardagen. Öppenvården är mindre frekvent. Det finns en tydlighet i vem som gör vad, vem patient och anhöriga
ska kontakta vid behov, vilka symtom som familj och patient behöver ha en förhöjd vaksamhet
på, veta vilka symtom som är akuta och vilka som kan regleras i hemmet, t ex minska krav, öka
vila osv. Vårdplanen ska innehålla ”tidiga tecken” samt en krisplan med kontaktuppgifter.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 15 av 17
Om patienten har haft en terapeutisk kontakt blir vid ett tillfrisknande terapeutens roll allt mindre
i direktkontakten med patienten. Det är dock mycket viktigt att patienten själv förstår varför
kontakten kanske trappas ner. Patienten bör också i så hög utsträckning som möjligt kunna påverka vem/vilka denne vill träffa i denna fas. Dessutom bör behandlande terapeut/psykolog vara
möjlig att nå och inte avskrivas från ärendet ur ett trygghetsperspektiv. Vid ett eventuellt återinsjuknande är det viktigt att kontinuitet i bemötande och personal är en möjlighet. Det rekommenderas därför att personer i det behandlande nätverket inte med lätthet byts ut eller ersätts utan
att patienten är medveten om detta.
12. ÖVERFÖRING TILL VUXENPSYKIATRIN
Remittering till vuxenpsykiatrin bör ske tidigt då det är önskvärt att arbeta tillsammans och
parallellt en viss tid. Patienten behöver god tid på sig att skapa relation och allians med ny
behandlare.
Vid behov kan ansökan göras till handläggare i socialtjänsten för ytterligare stödåtgärder från
kommunen.
13. FARMAKOLOGISK BEHANDLING
Eftersom gruppen är liten är det svårt att bedriva forskning inom området och därmed blir också
behandlingen för gruppen mindre känd
13.1 ANTIPSYKOTISKA LÄKEMEDEL
13.1.1 Effekt
Läkemedel mot psykos verkar genom blockad av D2 receptorer i centrala nervsystemet. Effekten
är vanligen god på positiva symtom men ej säkerställd på negativa symtom.
De olika antipsykos läkemedel vi har är likvärdiga gällande effekt på positiva symtom men har
olika biverkningsprofil.
2009 godkändes quetiapin, risperidon, olanzapin och aripriprazol för behandling av schitzofreni
från 13 år. Måldoserna är detsamma som för vuxna. På grund av barn och ungdomars känslighet
för biverkningar rekommenderas en långsammare upptrappning
Klozapin har en dokumenterat god effekt på positiva symtom när övriga preparat är utan effekt.
Behandlingen är förenad med allvarliga risker och är förbehållet patienter som är behandlingsrefraktära på övriga preparat
13.1.2 BEHANDLINGSREKOMENDATIONER
Vid stillsamma förlopp kan det vara av värde att avvakta insättning av antipsykotiska läkemedel.
Börja med stressreduktion och sömnreglering.
Om läkemedel är nödvändiga börja försiktigt med ett läkemedel i taget. Invänta effekt efter måldos i 3-6 veckor. Dossänkning kan göras efter stabilisering. Eftersträva lägsta möjliga effektiva
dos.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 16 av 17
Vanliga biverkningar vid behandling av antipsykotiska läkemedel:
1. Sedation (risperidon, quetapin): dosminskning eller preparatbyte
2. Extrapyramidala symtom (alla) dosminskning, preparatbyte.
3. Prolaktin höjning med symtom (risperidon): dosminskning, preparatbyte eller
tillägg aripiprazol i låg dos
4. Metabolabiverkningar (risperidon, quetapin) metabolscreening, preparatbyte,
dosminskning ,metformin.
5. Malign neuroleptikasyndrom.
13.1.3 MALIGNT NEUROLEPTIKASYNDROM
Frekvens: sällsynt Dödlighet: 10 %
Diagnos:
Misstänks vid neuroleptikabehandling
Muskelrigiditet
Förhöjd kroppstemperatur
Leukocytos
Förhöjt kreatininkinas
Riskfaktorer
Man
Dehydrering
Cerebrovaskulär läsion
Katatont tillstånd
Kokainmissbruk
Snabb höjning/höga doser av neuroleptika
Behandling
Seponera neuroleptika
Vätsketillförsel
Intensivvård
Bensodiazepiner
Bromokriptin
Dantrolen
ECT
13.2 ANTIDEPRESSIVA LÄKEMEDEL
Kan användas som tillägg till antipsykotiska läkemedel vid samtidig depression. Mirtazapin och
mianserin kan läggas till vid svårbehandlad psykos.
13.3 Stämningsstabiliserande
Behandling med litium eller valproat kan komma på fråga vid t.ex. schitzoaffektiva syndrom.
13.4 SÖMNMEDEL OCH ÅNGESTDÄMPARE
Spelar en viktig roll i behandlingen av psykotiska symtom. Det är av största vikt att patienten
återfår tillräcklig med sömn samt att ångesten som kan vara mycket hög dämpas.
Benzodiazepiner som stesolid och sobril kan vara aktuella vid svår psykotisk ångest och agitation samt vid katatona symtom. Atarax, Propavan, Lergigan och Theralen kan användas som
sömnmedel.
Rubrik specificerande dokument
Version nr
Reviderat datum
Gäller från datum
Lokala direktiv för Psykos 2 2014‐02‐19 2013‐08‐30 Sidan 17 av 17
13.5 ECT
Kan komma i fråga vid svåra ihållande psykoser trots adekvat behandling.. ECT kan även bryta
ett svårt katatont tillstånd.
Bilaga 1 - Schizofreni F20.xx Bilaga 2 - Symtomutveckling över tid
Bilaga 3 - Utredningar och uppföljningar hos barn och tonåringar under behandling med
antipsykotiska läkemedel.
Bilaga 4 - Läkemedel, dosering och biverkningar
14. REFERENSER
1. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Barn-och ungdomspsykiatri
Stockholms Läns Landsting 2012
2. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrist. Psychosis and
Schizophrenia in Children and Young People. Recognition and Management. Nice
clinical guideline 155. January 2013. guidance.nice.org.uk/cg 155
3. Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis (Reviw). The Cochrane Library
2011, Issue 6
4. Lawrence M and Christoph Correll. Weight Gain and Metabolics Risks Associated with
Antipsychotic Medication in Children and Adolescents. Journal of Child and Adolescent
Psycho-pharmacology. Volume 21. Nr 6, 2011
5. Sibel A.et al. Evaluation and Treatment of Children and Adolescents with Psychotic
Symptoms. Curr Psychiatry Rep (2012) 14:101-110
6. Håkan Jarbin. PM-för behandling med Klozapin. BUP Halmstad
7. Håkan Jarbin. PM-för behandling med andra generationens neuroleptika. BUP Halmstad
8. Malignt neuroleptikasyndrom. Läkartidningen 18&19, 2009, volym 106
9. The Diagnosis of Psychosis. Rudolf N. Cardinal and Edward T. Bullmore. Cambridge
University Press 2011
10. http://www1.psykiatristod.se/Global/vardprogram_fulltext/RV_Schizofreni_Psykossjukdomar_utg2_2008.pdf
11. Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande
tillstånd – stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen, 2011.
12. Psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Inventering och
förslag till utveckling inom psykiatrin i Örebro läns landsting. Rådet för kunskapsbas. 1105-03.
13. Anvisningar gällande polikliniska insatser för patienter med diagnos schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd. Vårdprogram för Örebro läns landsting. Rev 2012-11-30.
14. Kan psykossjukdom behandlas redan i prodromal fas? Glimtar från forskningsfronten.
Stockholms läns landsting Barn- och ungdomspsykiatri Nr 23. Juni 2009.
1
Bilaga 1
Schizofreni F20.xx
A.
5.2.1 Schizofreni
Karaktäristiska symtom: Minst två av följande symtom, vart och ett skall föreligga en
signifikant del av tiden, under en period av en månad (eller kortare vid framgångsrik
behandling):
(1) vanföreställningar
(2) hallucinationer
(3) desorganiserat tal (t ex uppluckrade associationer, splittring)
(4) påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
(5) negativa symtom, dvs affektiv avflackning, utarmat tankeliv, eller viljelöshet
Obs: Endast ett symtom enligt kriterium A erfordras om det rör sig om bisarra
vanföreställningar, eller om hallucinationerna består av en röst som ständigt kommenterar
personens beteende eller tankar, eller av två eller flera röster som samtalar med varandra.
B.
Social eller yrkesmässig dysfunktion: Sedan störningens debut har, under en stor del av
tiden, minst ett viktigt område i tillvaron, t ex arbetslivet, de mellanmänskliga
relationerna eller den personliga omvårdnaden, fungerat påtagligt sämre jämfört med före
debuten (om debuten sker under barndomen eller adolescensen uppnår personen aldrig
förväntad funktionsförmåga i arbete, studier eller mellanmänskliga relationer).
C.
Varaktighet: Kontinuerliga sjukdomstecken under minst sex månader. Denna
sexmånadersperiod måste innefatta minst en månad (eller kortare tid vid framgångsrik
behandling) med symtom som uppfyller kriterium A (dvs aktiv fas-symtom), medan den
övriga tiden innefattar prodromal- eller residualsymtom. Under prodromal- eller
residualperioderna kan störningen visa sig i form av enbart negativa symtom eller i form
av två eller flera av symtomen enligt kriterium A i försvagad form (t ex underliggande
föreställningar, ovanliga sinnesupplevelser).
D.
Uteslutning av schizoaffektivt syndrom och förstämningssyndrom:
Schizoaffektivt syndrom och förstämningssyndrom med psykotiska drag har uteslutits på
grund av endera (1) eller (2):
(1) egentlig depressionsepisod, manisk eller blandepisod mani/depression har ej
förekommit samtidigt med aktiv fas-symtom
(2) om förstämningsepisoder har förekommit samtidigt med aktiv fas-symtom har
deras totala varaktighet varit kort jämfört med den totala varaktigheten av
aktiva faser och residualperioder
E.
Uteslutning av substansintag eller somatisk ohälsa som orsak: Störningen beror inte på
direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller
någon somatisk sjukdom/skada.
F.
Samtidig genomgripande störning i utvecklingen: Om det finns anamnes på autistiskt
syndrom eller någon annan genomgripande störning i utvecklingen adderas diagnosen
schizofreni endast om det också förekommer framträdande vanföreställningar eller
hallucinationer under minst en månad (eller kortare tid om symtomen behandlas
framgångsrikt).
2
5.2.2 Schizofreniformt syndrom
Kriterier som vid schizofreni, med en kortare varaktighet och funktionsnedsättning (1-6
månader). ICD10 akut schizofreniliknande psykos (duration mindre än en månad).
5.2.3 Schizoaffektivt syndrom
Depression och ellemani under en stor del av sjukdomsförloppet, men minst två veckor
där A kriteriet för schizofreni är uppfyllda utan samtidigt förstämning.
ICD10:
Schizoaffektivt syndrom, kräver ej att schizofrenikriterierna är uppfyllda utan samtidig
förställning.
5.2.4 Kortvarig psykos
Varaktighet högst en månad samt minst ett psykossymtom. Full återhämning.
ICD10:
Olika akuta psykoser F23.0-F23.9.
Kommentar: Här ryms t e x reaktiva psykoser och stressutlösta psykoser vid andra
diagnoser. Detta kan vara såväl affektiva syndrom, även affektiva komponenter mindre
framträdande eller emotionella störningar där ångest driver på psykossymtom inom
ramen för dissociation.
5.2.5 Substansbetingat psykotiskt syndrom
Framträdande hallucinationer eller vanföreställningar.
Dessa utvecklats under eller inom en månad efter substansintag eller abstinens.
Alternativt kan symtomen bero på medicinering.
Påtagligt lidande eller försämrad funktion hos individen.
ICD10:
Substansorsakad psykisk störning F1X5 (akut drogutlöst psykos X = siffra 1-9 beroende
på aktuellt drogslut). (LRF 1X7 (kvarstående psykotiska symtom efter drogintag).
Kommentar:
Substansbetingande psykotiska symtom utlöses vanligtvis av narkotikaintag. För det
mesta rör det sig om centralstimulantia och hallucinogener och exempel är amfetamin,
kokain eller cannabis.
Både synhallucinos och vanföreställningar kan förekomma samt även förvirring och
excitation. Mest knutet till kronisk psykos är cannabis där man hos sårbara individer
påvisas
risk för utveckling av schizofreni.
5.2.6 Psykotiskt syndrom med somatisk orsak (organisk psykos)
Framträdande hallucinationer eller vanföreställningar.
Anamnes och bedömning visar att störningen är en direkt fysiologisk följd av någon
specificerad somatisk sjukdom eller skada. Symtomen förklaras inte bättre med någon
annan psykisk störning.
ICD10:
Andra psykiska störningar orsakad av hjärnskada, cerebraldysfunktion eller kroppslig
sjukdom F06.Y där siffran Y = 0-9 på typen av psykiatrisk manifestastion. (Koden F09
står för organisk psykos UNS.)
Bilaga 2
A. Symtomutveckling över tid: Det är viktigt att patienten själv ges tillfälle att beskriva sina
problemsymtom innan vi går in på detaljerade frågor.
Blanda frågor som riktar sig mot psykos och förstämningssyndrom.
I vårt frågande behöver vi anpassa vårt språk till patientens utvecklingsnivå, men också t ex
kunna skilja mellan förföljelsesymtom och ångestproblematik. Viktigt att tänka på symtomens
kronologi. Man kan använda en s k tidslinje för att kartlägga symtomen.
B. Kartlägg tidigare psykiatriska sjukdomar och tidigare somatiska sjukdomar samt aktuell.
C. Sömnanamnes: Sömnproblem, varaktigheten, sömnmönster, när inträffar hallucinationerna vid insomnandet eller vid vaken tid. Trötthet över dagen eller på kvällen.
D. Koncentration
E. Rörelsemönster, katatoni, tics
F. Känsel:domningar, stickningar,
G. Perception: förändring i syn och hörsel, smak eller lukt
H. Paroxysmala lingviska fenomen: mikropsi, makropsi, metamorfosi, tvingande tankar eller
känslor, personlighetsförändringar,
I. Andra symtom: huvudvärk, nackstelhet, fobi, kramper, yrsel, medvetslöshet, talsvårigheter.
J. Allmäntillstånd: feber, allmän sjukdomskänsla, svettningar, viktförändringar, smärta,
känslighet.
K. Hud, hjärta, lungor:andfåddhet, hjärtklappning, smärtor och svullnader, hosta, hemoptys,
väsande andning.
L. Buk: gastrointestinala smärtor, illamående eller kräkningar, aptitförändring.
M. Urogenitalt: miktionsbesvär, smärta
N. Sexualitet: partner, infektioner m m.
O. Äftlighet: psykossjukdom i familjen, neurologiska sjukdomar i familjen, rörelsesjukdomar
(Huntington), andra neurologiska problem, epilepsi, somatiska sjukdomar, autoimmuna
sjukdomar, ingifte mm
P. Familjeklimat, stöd, funktion, relationer
Q. Skola, inlärning, social funktion, relationer
R. Psykisk status
S. Somatisk status inklusive neurologstatus
T. Somatisk utredning
Uppföljningsschema
Bilaga 3
Utredning
före
antipsykotisk
medicinering
Uppföljning
veckovis
under de
första 6
veckorna
Uppföljning
efter 12
veckor
Uppföljning
var 6e
månad
Vikt
Längd
Bukomfång
Puls
BT
Fasteblodsocker
HbA1c
(glycosylated
haemoglobin)
ja
ja
ja
ja
Blodfetter
Prolactin nivå
Rörelsestörningar
(extrapyramidala
symtom, akatisi,
dystoni och tardiv
dyskinesi)
Kost och fysisk
aktivitet
EKG
Respons
Biverkningar
Följsamhet
(compliance)
*
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Uppföljning
regelbundet
under
behandling
och särskilt
under
dosändring
ja
ja
Ja
Ja
Ja *
EKG om:
-högt BT eller andra avvikelser vid undersökning
-kända kardiologiska problem
-ärflighet: plötslig hjärtdöd, långvarig QT
-inläggning
ja
ja
ja
1
Bilaga 4
Läkemedel
Risperidon
Dosering
0,5X2. Höjning med 0,5 mg
var 4e dag upp till 2 till 3
mg/dygn.
Risperdal Consta:
intramuskulärt varannan
vecka. Individualiserad dos
beror på peroralt dos?!
Om viktökning
>7%: kostråd, preparatbyte
eller tillägg med Metformin
850 mg, 0+1 i en v. sedan 1+1
Aripiprazol
Quetiapin
Olanzapin
Prolaktin nivå tas enbart om
biverkningar dvs amenorre,
galaktorre eller
erektionsstörning.
2 mg i 2 dagar. Höjning till 5
mg i 2 dagar, därefter 10 mg.
50 mg (dag 1), 100 mg (dag
2), 200 mg (dag 3) och 300
mg (dag 4).. upp till 450- 750
mg
Injektion zyprexa 10 mg (max.
3 injektioner/24 timmar. Max
dos 20 mg) i.m. för snabb
kontroll av agitation.
Start dos 5 mg höjs till 10 mg
efter 24 timmar.
Biverkningar
Sedation, Aptitökning,
aptitminskning, viktökning,
QT-förlängning på EKG, EKGavvikelser , takykardi,
huvudvärk, akatisi, yrsel,
tremor, muntorrhet,
illamående, enures,
muskelsvaghet,
infektion känslighet,
metabola biverkningar,
prolaktin höjning ,
gynekomasti, störningar i
menstruationen, amenorré,
galaktorré. extrapiramidala
biverkningar, malign
neuroleptica syndrom
transaminas ökning
somnolens/sedation och
extrapyramidala symtom,
muntorrhet, ökad aptit och
ortostatisk hypotension,låg
prolaktin nivå, illamående(se
risperidon)
Förändringar i blodbild,
tyroidea, metabolism,
immunsystem + vg se
risperidon
Se ovan
2
Clozapin
25 mg, ½
t.n. dag 1, sedan 1 t.n. dag 2-4,
sedan 2 t.n. dag 5-7 sedan 3
t.n. dag 8-10
etc mot måldos 300 (-500)
mg.
VARJE VECKA UNDER DE 18
FÖRSTA
BEHANDLINGSVECKOR
TAS LPK med B-celler,
trombocyter och Hb.
Efter 6 veckor tas EKG, Sclozapine/norclozapin, .
Om neutrofila är 1,5-2,0 ska
prov tas varje dag, om
neutrofila <1,5 ska
klozapin utsättas o prov
fortsatt tas varje dag samt om
neutrofila <0,5 ska
infektionskonsult dessutom
skyndsamt kontaktas.
Viktökning och metabola
biverkningar inklusive
lipidstörning och
diabetes mellitus (kostråd
cave läsk, metformin).
Neutropeni/agranulocytos
hos 1% bland vuxna men
kanske uppåt 5%
bland unga!!
(litiumtillägg=leukocytos om
låga initiala vita hindrar
behandlingsförsök), enures
(minirin om ihärdigt),
epileptiska kramper
(gabapentin), ökad salivation
(en atropin ögondroppe under
tungan tn),
från hjärtat; QT förlängning,
ortostatiskt blodtrycksfall
(dricka mycket) ,
pulsstegring (propanolol 10
mgx3) och sällsynt
endokardit, trötthet,
förstoppning (laktulos),
illamående,
ackomodationsstörning men
det
förekommer även
extrapyramidala symptom
som stelhet, tremor och
akatisi (propanolol).