Innehåll

TT
SMI
NY
SmittNytt
Information från smittskyddet och Mikrobiologen
Innehåll
Mjältbrand och biologisk krigföring
Lepra
Reaktiv artrit
Halsböld
Vaccinationstäckning mot influensa
Bakteriell resistens
Hepatit A hos syskon
Ytterligare några rader ...
Epidemisituationen i länet
1
3-6
7 - 10
11 - 13
14 - 15
16 - 18
19 - 22
23
24 - 25
26 - 29
2001
Nr 32
SmittNytt
Å
ter har ett nytt nummer av SmittNytt värkt fram.
Hösten har varit ganska hektisk, bland annat
har smittskyddet ganska intensivt varat
engagerad i frågor rörande mjältbrand. Nu på senaste
tid har tuberkulosen åter blivit aktuell, inte minst på
grund av att en elefant på Kolmårdens djurpark
insjuknat i sjukdomen. Information kring detta fall har
jag skickat ut till kollegor inom landstinget som kunnat
tänkas bli berörda i frågan. Jag hoppas att Bengt
Röken, som är chefsveterinär vid djurparken, i ett
framtida nummer av SmittNytt berättar om sina just nu pågående vedermödor.
Jag tror inte SmittNytts läsare känner behov av mjältbrandsfakta, om så ändå
skulle vara fallet går det enkelt att hämta in sådan via vår hemsida. Jag har istället
bett en kollega i Jönköping, Per-Erik Åbom, att lägga bibliska aspekter på denna
just nu aktuella sjukdom. Jag tackar honom varmt för artikeln liksom jag tackar alla
andra som välvilligt medverkat till att även detta nummer kunnat bli till.
Jag lovade i förra numret en kyrka från vår östra länsdel. Av speciella orsaker har
jag valt Kullerstads kyrka som ligger vid Skärblacka. Man kan ur en kyrkoskrift
läsa att ”socknens äldre historia - den som ligger före den moderna industriepoken
- återspeglas tydligt i den gamla kyrkan, vars egen stillsamma utvecklingshistoria
alltifrån början bär vittne om sockenbornas strävan att inom ramen för tämligen
begränsade ekonomiska resurser förläna sin kyrka en stabil soliditet och en enkel
men värdig utsmyckning”.
Får man rekommendera ett besök.
Med önskan om
GOD JUL och ett GOTT NYTT ÅR
2
SmittNytt
Mjältbrand i biologisk
krigföring
- förr och nu
stämt betydligt bättre överens med verkligheten. De officiella siffrorna talar om
96 fall varav 64 döda.
Sällan har väl ett smittämne fått en sådan uppmärksamhet som Bacillus
anthracis under de senaste månaderna.
I slutfasen av andra världskriget använde
sig japanerna under sin krigföring i
Manchuriet av anthrax, och under andra världskriget genomförde engelsmännen tester med mjältbrandsbaciller på ön
Gruinard Island, försök som var så framgångsrika att försöksdjuren dog direkt
och miljön på ön förblev anthraxsmittad
långt in på 1990-talet.
Sporadiska små tidningsnotiser om mjältbrand och hot om sjukdomen som exempel på biologisk krigföring har förekommit i våra dagstidningar under många år,
men efter september 2001 har textmassan och trycksvärtan om denna zoonos
med dess hotfulla potential ökat våldsamt. Och likväl – detta är inte något nytt,
vad som beskrivs har hänt förr!
Ännu mer spektakulär är notisen om den
finsk-svensk-tyske baronen Otto Karl
von Rosen som 1917 togs till fånga i norra
Finland. Han var utrustad dels med ”köttkonserver” – som innehöll dynamit –
dels med sockerbitar, som var preparerade med anthrax och avsedda för sådana hästar som fraktade förnödenheter
och vapen till det stridande Ryssland.
Ännu i slutet av 1990-talet – då
sockerbitarna återfanns på polismuseet
i Trondheim – innehöll de enligt uppgift
viabla bakterier!
Men – vad är egentligen nytt under solen? Det finns ganska goda belägg för
att biologisk krigföring existerat redan
under gammaltestamentlig (GT) tid.
Vi kan börja med att gå tillbaka i historien 20, 50 resp. 80 år.
Först hamnar vi då i den famösa
anthraxskandalen i Sverdlovsk 1979.
Boris Jeltsin var vid den tidpunkten kommunistpartiets generalsekreterare i
Sverdlovsk (som numera återfått sitt
gamla namn, Ekaterinburg). En olycka i
en av stadens fabriker – som man senare
medgav sysslade med anthrax – orsakade ett antal sjukdomsfall; till en början
benämndes de gastrointestinal anthrax
och förklarades med smittat kött; senare
korrigerade man diagnosen till
anthraxpneumoni, vilket förefaller ha
3
SmittNytt
Här talas det alltså om bulnader med
blåsor eller variga bölder, men vad är
det som beskrivs? Går det att göra en
medicinsk-teologisk tolkning – för det
brukar ju doktorer vara roade av att
göra?
2. Mjältbrand i gammaltestamentlig
tid – för 3000 år sedan.
I 2 Mos. kan vi i det 9 kapitlet vers 8-10
läsa följande skildring
Därefter sade HERREN till Mose
och Aron: ”Tagen edra händer
fulla med sot ur smältugnen, och
må sedan Mose strö ur det, upp
mot himmelen, inför Faraos
ögon, så skall därav bliva ett
damm över hela Egyptens land,
och därav skola uppstå bulnader, som slå ut med blåsor, på
människor och boskap i hela
Egyptens land”. Då togo de sot
ur smältugnen och trädde inför
Farao, och Mose strödde ut det,
upp mot himmelen; och därav
uppstodo bulnader, som slogo ut
med blåsor, på människor och
boskap.
Vi kan ta bakgrunden först – det hela utspelas under den tid då judarna var slavar i Egypten, tidsmässigt omkring 1200
f.Kr. Som slavar for de förstås illa och
det fanns alltså goda förutsättningar för
en karismatisk ledargestalt som Moses
(även om han egentligen inte var ”en av
dem”) att väcka folkets iver och hopp
om en bättre tillvaro i ”det förlovade landet”. Hela 2 Mos. handlar om befrielsen
från Egypten (fast den sannerligen satt
hårt åt!) och vandringen under de 40 åren
i öknen till detta förlovade land, Kanaan,
landet som flyter av mjölk och honung.
Exodus, uttåget, är alltså en bra titel på
denna bibelbok.
I 2 Mos. 7-12 kan vi följa inledningen av
detta drama. Moses gjorde det ena försöket efter det andra att beveka Farao –
”let my people go” – men han förhärdade
1917 års översättning; Vår nyaste översättning, Bibel 2000, har ett litet modernare språk och översättningen är något
annorlunda.
Delar av samma text på originalspråket - hebreiska
4
SmittNytt
sitt hjärta och vägrade. Som följd av Faraos vägran drabbades egyptierna av
den ena plågan efter den andra – fiskarna
i Nilen dog, paddor, mygg och
flugsvärmar hemsökte landet, boskapspest och hagel förödde det, liksom gräshoppssvärmar och mörker. Den sista,
värsta, plågan då allt förstfött – bland
boskap och människor – dödades fick
slutligen Farao att ge vika. Människorna
fick lämna Egypten och inleda sin ökenvandring.
andra ordet förekommer bara på detta
enda ställe och är därför svårare att översätta med någon säkerhet. I engelska
översättningar väljer man ”blister” eller
”boil” och just det aktuella avsnittet blir
på engelska ”boils breaking out into
pustules” (se t.ex. Åbom 1999; Childs,
1991, s. 129. För sehin använder engelskan ofta ordet ”bubo” vilket ju för en
infektionsläkare leder tankarna åt en helt
annan sjukdom – pest!).
Litet grann problematisk kan möjligen
den senaste svenska översättningen bli
om man har en ”anthraxofil” läggning.
Vid den kutana – helt dominerande! –
formen av anthrax är den primära hudförändringen, det som kallas eschar, en
vätskefylld blåsa som snabbt torkar in.
Man kan kanske få det hela att gå ihop
med anthrax om det översätts ”bulnader som slå ut med blåsor”, men litet
svårare blir det med orden ”variga bölder”. Det finns inte i sjukdomsbeskrivningen mycket som talar för att
denna intorkade blåsa med dess typiska
svarta nekros skulle kunna uppfattas
som ”en varig böld”.
Bland de tio plågor som hemsökte Egypten var plågan med bölderna – den som
jag citerade ovan – nummer sex. Teologer och medicinare har i många år tolkat
händelsen som ett utbrott av mjältbrand.
Frågan är förstås om de kan ha rätt. Låt
oss se på texten – och söka efter en naturlig förklaring på det som skedde och
hur det skulle kunna passa in på mjältbrand av idag.
Det finns två ord i dessa verser som har
med ”bölder” eller ”bulnader” att göra.
Det ena av dem transkriberas sehin och
brukar översättas med böld eller bulnad;
det förekommer på många ställen i GT
och översättningen är alldeles säkert
korrekt (som exempel kan nämnas Jes.
38, där den dödssjuke kung Hiskia botades av profeten Jesaja med hjälp av en
fikonkaka – en föregångare till alla de
grötar och våtvarma omslag som ingått
och kanske fortfarande ingår i folkmedicinen. I arabiskan betyder f.ö. motsvarande ord ”vara het” – en ganska
bra karakteristik av en ilsken böld!). Det
Det finns alltså vid översättningen en
rätt betydande osäkerhet som har att
göra med att vi möter flera tusen år gamla
hebreiska ord, vilkas innebörd vi bara
delvis känner och ibland endast indirekt.
Med tanke på de geografiska, kulturella
och vetenskapliga oceaner som finns
mellan oss och den GT:liga tiden blir osäkerheten naturligtvis inte mindre.
5
SmittNytt
Men, bortsett från det, skulle det som här
beskrivs kunna vara något som stämmer
med anthrax? Man kan ju då fråga sig vad
det var för ett ”sot” som kunde tagas direkt
från smältugnen och ge upphov till sjukdomen. Kan anthraxsporer överleva en
smältugns hetta (för man får väl utgå från
att den varit i bruk vid den aktuella tidpunkten?). Här får vi oväntad hjälp från ett annat
håll – och använder oss glatt av den för att
kunna föra vår teori i bevis, att den sjätte
plågan verkligen var anthrax.
inte avgöra om Tabanidae är getingar eller hästflugor men för teorin att flygfän
kan överföra anthrax tycks det finnas
goda belägg, och möjligen kan de – efter
att det egyptiska landskapet förötts genom de första plågorna – ha varit ytterst
effektiva vektorer i den sjätte, den som
vi idag kallar anthrax eller mjältbrand.
Referenser
Åbom, Per-Erik. Jag är HERREN din läkare.
Något om synen på läkare och sjukdom i Gamla
testamentet.
Examensarbete, Teologiska institutionen
(Gamla testamentets exegetik), Lund 1999.
Greta Hort publicerade 1957 två uppsatser
om de egyptiska plågorna och försökte i
dessa uppsatser finna moderna vetenskapliga förklaringar till skeendena i 2 Mos. om
alla de tio plågorna, och har lyckats väldigt
bra med det. När det gäller den sjätte plågan
föreslår Hort att det – förstås – handlar om
anthrax, och att det är fråga om en spridning av infektionen med flygfän. Den art
som hon håller för trolig är Stomoxys
calcitrans, en fluga vars bett är smärtsamma.
Den förklaras vara ”the other principal
transmitter of skin anthrax” – i första hand
nämns ”wasps of the family Tabanidae,
especially the genera Tabanus and
Chrysops”.
Per-Erik Åbom
Smittskyddsläkare
Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
Präst i Svenska kyrkan
Hennes teori – som i förstone kan verka
djärv – har bl.a. fått stöd av McKendrick,
som gått igenom ett stort antal epidemier i
Zimbabwe och funnit goda belägg för att
husflugor (Musca domestica) och hästflugor (släktet Tabanidae) sprider anthrax;
”flies are probably the most important
method of anthrax transmission”. Jag kan
6
SmittNytt
Lepra
I den industrialiserade delen av världen är
lepra eller spetälska (från plattyskans spedalsk som betyder sängbunden) idag en
ovanlig och delvis bortglömd sjukdom, trots
att lepra var endemiskt i vårt grannland
Norge så sent som in på 1900-talet.
pad med stigmatisering och utfrysning
från samhälls- och familjeliv.
Mycobacterium leprae är en långsamväxande syrafast stavbakterie som angriper och replikerar i makrofager och
Schwannceller (den cell som tillverkar
det isolerande myelinet kring de perifera
nervfibrerna) och därigenom främst orsakar sjukdomsmanifestationer i hud och
perifera nerver. Perifera nervskador sker
genom granulombildning runt perifera
nerver eller genom långsam destruktion
av perineuriet pga bakteriell överväxt i
omkringliggande celler. Man har aldrig
lyckats odla M. leprae på artificiella medier utan är hänvisad till inokulation i
bältdjur eller musfot. Generationstiden är
Det var också en norrman - Gerhard Armauer
Hansen – som upptäckte Mycobacterium
leprae - den första bakterien som kunde
knytas till en mänsklig sjukdom: lepra. Lepra finns beskriven i Gamla testamentet och
är omnämnd i de äldsta civilisationerna i
Kina, Egypten och Indien. I de fattiga delarna av världen – främst Afrika och Asien
– är sjukdomen fortfarande ett stort problem
och incidensen ligger stadigt kring 600 000
nya fall per år. Lepra är ingen direkt dödlig
sjukdom men är vanställande och förknip-
Färgning för syrafasta stavar synliga i cytoplasman av makrofager
7
SmittNytt
omkring 14 dagar, vilket kan jämföras med
släktingen Mycobacterium tuberculosis
(tuberkelbakterien) som har en
generationstid på 14-16 h och E. coli som
förökar var tjugonde minut. Smittvägen
för lepra är okänd men man misstänker
att smittspridning sker främst via aerosol. Hos friska människor kan spår av
leprabaciller hittas i övre luftvägar även
efter mycket kort exponeringstid i
lepraendemiskt område (inkl hos undertecknad…). Vad som gör att endast ett
fåtal av de exponerade utvecklar sjukdomen är okänt. Inkubationstiden beräknas
till minst 2-3 år men kan ofta vara upp till
10 år. Vaccination med BCG ger visst
skydd mot lepra men har, liksom vid tuberkulos, sämre effekt i länder där skyddet behövs som bäst.
Immunologiskt har lepra betraktats som
en modellsjukdom, där sjukdomsmanifestationer kan kopplas till immunsvaret mot bakterien. Lepra består av ett
sjukdomsspektrum med de tuberkuloida
och lepromatösa formerna som ytterligheter. Vid tuberkuloid lepra ger det
cellmedierade immunförsvaret (CMI) ett
kraftigt inflammatoriskt svar i hud och
perifera nerver med hög interferon-γ produktion och Th1-övervikt. Vid lepromatös lepra sker en okontrollerad tillväxt
av bakterien i frånvaro av ett effektivt
CMI. Det humorala immunförsvaret är
aktiverat med Th2-övervikt och
antikroppsproduktion, som dock är
overksamt mot bakterien. Mellan
tuberkuloid och lepromatös lepra finns
de immunologiskt instabila borderlineformerna (mellanformerna), som ibland
åtföljs av immunologiska reaktioner med
mycket kraftig CMI-reaktion och
vävnadsskada som följd.
Lepra är främst en klinisk diagnos med
dominans av manifestationer från hud
och perifera nerver, där känselnedsättning och förstorade nerver är typiska.
Tidig upptäckt är viktig för att minska risken för komplikationer och funktionsnedsättning.
Kardinaltecken för Lepra enligt WHO
1. Nedsatt ytlig känsel i lepraliknande
hudlesion
2. Syrafasta stavar i skin smears
3. Förstorade perifera nerver (N.cut.
radialis, N ulnaris, N auricularis magna
etc)
4. Hypopigmenterad maculae (hudlesion)
5. Nedsatt känsel i handflata/fotsula
Två kriterier av punkterna 1-3 skall vara
uppfyllda för lepradiagnos i ett endemiskt
område. Punkt 4 och 5 har föreslagits som
komplement till WHO:s kardinaltecken.
Lepromatös lepra ger multipla, symmetriska hudlesioner som knutor och utbredda
infiltrat (noduli, plaque och maculae), inte
sällan i kyligare delar av kroppen som
örsnibbarna, där leprabacillen trivs. Ofta
ses en minskad behåring av ögonbryn
samt generaliserad och symmetrisk nervskada med långsam destruktion av perifera nerver. Histologiskt ses mängder av
syrafasta stavar och illa organiserade
granulom med skumceller. Systemisk dis-
8
SmittNytt
är vanligt. I vävnaden finns välorganiserade granulom med jätteceller, men
syrafasta stavar återfinns sällan.
Differentialdiagnoser är bl.a. pityriasis
alba, vitiligo och svampinfektioner.
Cirka 20% av leprapatienter drabbas av
komplikationer efter/eller i samband med
behandling i form av s.k. reaktioner (reversal reaction (RR), erytema nodosum
leprosum (ENL)). RR uppkommer hos de
instabila borderlineformerna och karaktäriseras kliniskt av akut inflammation i
hud och perifera nerver, som kan medföra vävnadsskada och snabb nervdestruktion om inte behandling med högdossteroider insätts snabbt. Vissa patienter med lepromatös lepra utvecklar
ENL, som går med smärtsamma
erytematösa knutor, neurit samt manifestationer i övriga organ infekterade av M
leprae, t.ex. orkit och iridocyklit. Ett
behandlingsalternativ vid sidan av högdossteroider är Thalidomid (Neurosedyn®) som visat sig minska nivåer av
TNF-α och infiltration av neutrofila
granulocyter, men där graviditet är en
kontraindikation. Många av långtidskomplikationerna vid lepra är följder av
skador på perifera nerver.
Motornervskada kan ge funktionsnedsättningar som droppfot och klohand.
Sensorisk nervskada ger ökad känslighet för skador i händer och fötter med
sårbildning och sekundärinfektioner som
följd. Vid kranialnervsskada kan känselnedsättning i hornhinnan leda till blindhet.
Patient med lepromatös lepra
seminering till inre organ är vanlig. Bland
differentialdiagnoser för lepromatös lepra
finns sarkoidos och kutan leishmaniasis,
som också kan vara svåra att skilja
histologiskt, då dessa också är granulomatoser, samt även molluscum contagiosum och neurofibromatos.
Vid tuberkuloid lepra finns hypopigmenterade, asymmetriska oftast välavgränsade lesioner antingen i form av
maculae eller erytematösa förändringar
med upphöjd kant. Nedsatt känsel i dessa
lesioner samt förstorade perifera nerver
9
SmittNytt
Multidrogterapi eller MDT enligt WHO
initierades 1982 och den rekommenderade behandlingen mot tuberkuloid lepra är 6 månaders behandling med
dapson (Avlosulfon®) och rifampicin.
Lepromatös lepra behandlas 12 månader
med dapson, klofazimin (Lamprene®)
samt rifampicin. Rifampicin är i särklass
den mest baktericida behandlingen och
resistens har rapporterats men är hittills
ej vanlig. Bland behandlingsalternativ
finns kinoloner som ofloxacin. Även annan terapi är viktig som t.ex. utprovning
av skor och hjälpmedel för att förhindra
skador på extremiteter till följd av känselnedsättning.
Förstarad N. auricularis magna vid
tuberkuloid lepra
ligand på leprabacillens yta, LBP
(Laminin Binding Protein), som binder till
en specifik receptor på Schwanncellen,
Laminin-2.
Att få fram nya behandlingsalternativ,
särskilt vid reaktioner, att öka kunskapen om det immunologiska svaret - som
på sikt skulle kunna ge oss ett bättre
vaccin än BCG - är viktiga områden inom
lepraforskningen.
Det råder en hel del diskussion om
WHO:s behandlingsrekommendationer,
inte minst vilka kriterier som skall gälla
för att en behandlad patient skall betraktas som permanent botad - återfall och
senkomplikationer är ej ovanliga även
efter slutförd behandling.
WHO anser att prevalensen av lepra
sjunkit kraftigt sedan de nya rekommendationerna infördes, men kritikerna pekar på att incidensen legat stadigt på 600
000 nya fall/år och att resultaten av de
nya rekommendationerna är överdrivna.
Har man en gång sett det lidande en sjukdom kan orsaka och där sjukdomen med
relativt enkla åtgärder kan diagnostiseras och botas, då är det lätt att intressera sig för ”bortglömda” sjukdomar.
Bland dessa sjukdomar finns lepra, som
drabbar många människor i fattiga länder. I vår del av världen kan det vara
nyttigt att någon gång reflektera över
detta - särskilt i tider då vi ägnar oss åt
att lindra sjukdomar som ofta är ett resultat av vår överkonsumerande livsstil.
Även om anslagen för lepraforskning
sjunkit de senaste åren, bl.a. som en följd
av den skenbart sjunkande prevalensen,
har nya intressanta och banbrytande
data redovisats. M. leprae:s genom har
sekvenerats och har, överraskande, visat sig vara mindre än genomet hos M.
tuberculosis. Man har också funnit en
Thomas Schön
Läkare, Doktorand
Avd. för Medicinsk Mikrobiologi
Referenser kan erhållas av författaren
10
SmittNytt
Vad är reaktiv artrit ?
Historik
accepterade distinkta klassifikationskriterier för reaktiv artrit, liksom för övriga diagnoser inom gruppen
spondylartriter, d.v.s. ankyloserande
spondylit (Mb Bechterew), psoriasisartrit och enteropatisk artrit (artrit associerad till Mb Crohn eller ulcerös kolit).
Däremot har European spondylarthritis
study group (ESSG) föreslagit kriterier
för hela sjukdomsgruppen. Distinktionen mellan de fyra olika diagnoserna
inom spondylartritgruppen kan vara svår
(och ibland omöjlig).
Det finns många historiska skildringar av
fall med uppenbar reaktiv artrit (ReA).
Det mest kända är kanske Christopher
Columbus, som 1494 drabbades av kronisk invalidiserande artrit och återkommande grava ögonsymtom i efterförloppet till dysenteri. Ett annat exempel finns i självbiografin av 1500-talskonstnären Benvenuto Cellini, som beskriver ögoninflammation, generaliserade hudutslag, kronisk ledsjukdom
och ryggsmärta efter venerisk sjukdom.
1775 rapporterade Isaac Senter uretrit,
konjunktivit och artrit i släptåg till enterit
hos tre unga soldater. Fem fall av postvenerisk uretrit, konjunktivit och artrit
beskrevs av Brodie 1818. Knappt 100 år
senare publicerade Hans Reiter en artikel där han beskrev samma triad hos en
preussisk officer, som dessförinnan drabbats av blodig diarré.
Etiopatogenes
Salmonella, Yersinia, Shigella och Chlamydia är organismer, som kan utlösa reaktiv artrit hos predisponerade individer.
Ofta anges att 70-80% har vävnadstypen
HLA-B27, men dessa data är osäkra. Det
finns dock starka belägg för att HLAB27 är en viktig etiologisk faktor, även
om andra genetiska faktorer också kan
vara betydelsefulla. Reaktiv artrit kan
också följa efter infektion med Campylobacter jejuni eller gonorré, men i dessa
fall finns ingen överrepresentation av
HLA-B27. Det brukar anges att artriten
är steril, men mikrobiella antigener/
mikrobiellt DNA har påvisats i inflammerade leder vid ReA. Guillain-Barrés syndrom är ett annat organspecifikt
Nomenklatur
Den klassiska triaden artrit, uretrit och
konjunktivit är egentligen en förutsättning för diagnosen ”Reiters syndrom”.
Begreppet har dock kommit att användas även för andra varianter av postinfektiös artrit. Numera ställs hellre diagnosen ”reaktiv artrit” (ReA) när ledinflammation följer efter infektion i tarmen eller urogenitalt. Det saknas allmänt
11
SmittNytt
autoimmunt tillstånd, som kan föregås
av Campylobacter-enterit och som har
många intressanta likheter med ReA.
tvåårsperiod. I en färsk, ännu opublicerad, incidensstudie från Växjö beskriver
Maria Söderlin en årlig ReA-incidens om
19/100 000 (1 efter urogenital infektion
och 18 postenteritiska fall med klar dominans för Campylobacter jejuni).
Isolerad reaktiv entesopati (inflammerade senfästen) förekommer också, och
möjligen föregås ReA av inflammation
lokaliserad till lednära vävnad.
Inflammationen karakteriseras av T-cellsinfiltration i de affekterade lederna. Förutom cellmedierade immunreaktioner, är
det sannolikt att immunkomplex har
patogenetisk betydelse. Immunsvaret
vid ReA skiljer sig från det som ses vid
reumatoid artrit, även om proinflammatoriska cytokiner, t.ex. TNF-?
tycks ha central betydelse även här.
CD8-positiva T-celler misstänks ha viktig patogenetisk betydelse vid ReA.
Ledinflammationen är för det mesta inte
destruktiv och går som regel i spontan
remission.
Klinisk bild och diagnostik
I typiska fall debuterar artriten inom en
månad efter infektion och är
oligoartikulär (2-4 leder), företrädesvis
med engagemang av nedre extremiteterna. Artrit i en eller båda sakroiliakalederna är också vanligt. Flertalet
fall har ett godartat förlopp och ca 70%
är helt återställda inom loppet av 6 månader. Många patienter med HLA-B27associerad ReA har en benägenhet för
återinsjuknande. Kroniska, och ibland
gravt invalidiserande, former av ReA förekommer också.
Extra-artikulära manifestationer är vanligt, t.ex. mukokutant engagemang (uretrit, circinat balanit och hudutslag som
inte går att skilja från psoriasis fr.a. i
handflator/fotsulor). Ögonengagemang
(keratit, konjunktivit eller uveit) är också
vanligt, liksom entesopati. Även sedan
tarminfektionen läkt har många patienter ett subkliniskt tarmengagemang med
histologisk bild som vid Mb Crohn.
Epidemiologi
Incidens/prevalens av ReA är svårt att
studera, dels p.g.a. avsaknaden av enhetliga kriterier, dels p.g.a. att förekomsten av HLA-B27 varierar (det finns en
geografisk ”nord-sydgradient”; HLAB27-förekomst är vanligare i norr) och
dessutom p.g.a. att det mikrobiella
trycket av artritogena mikrober varierar
från tid till annan. Män drabbas oftare
av HLA-B27-associerad ReA än kvinnor,
även om de kvinnliga fallen troligen är
underdiagnostiserade till följd av ett lindrigare förlopp. I en norsk studie från slutet av 80-talet angavs att den årliga incidensen av ReA var 10/100 000 under en
Behandling
Flertalet fall av reaktiv artrit har således
ett godartat förlopp och symptomatisk
behandling med antiflogistika brukar
12
SmittNytt
vara tillräcklig. Det kan dock finnas en
risk att NSAID-preparat accentuerar en
subklinisk tarminflammation. Om selektiva hämmare av cyklooxygenas 2 har
samma effekt på tarmen är oklart.
Intraartikulära steroidinjektioner har som
regel god effekt, men i vissa fall recidiverar artriten tätt. Synovektomi kan då bli
aktuell. Antibiotikabehandling tycks inte
ha någon gynnsam effekt. De kroniska
formerna av ReA kan ibland behandlas
framgångsrikt med anti-reumatisk
”bromsmedicin”, t.ex. sulfasalazin,
azatioprin eller metotrexat och ska då
handläggas av reumatologspecialist. Inte
oväntat har det också visats att de moderna bioteknologiska preparaten med
TNF-??blockerande verkan kan ha
mycket god effekt vid spondylartriter.
Flertalet fall av reaktiv artrit handläggs
med fördel inom primärvården.
Thomas Skogh
Professor, Överläkare
Reumakliniken, US
Konklusion
ReA är således en vanlig form av artrit,
som till övervägande del har ett godartat
förlopp och där symptomatisk behandling för det mesta är tillräcklig. Kroniska
aggressiva former förekommer och där
måste mer potent medicinering insättas.
Förutom de former av postinfektiös artrit som diskuterats i denna översikt, förekommer artrit i samband med andra
bakteriella infektioner och i efterförloppet till en lång rad virusinfektioner.
13
SmittNytt
Halsböld och
streptokocker
I en vällovlig strävan att reducera
antibiotikaanvändningen vid övre
luftvägsinfektioner publiceras i
dagarna nya svenska riktlinjer för
diagnostik
och
terapi
vid
halsinfektioner i allmänhet och positiva
fynd av streptokocker vid dessa tillstånd
i synnerhet.
Frågan har aktualiserats bland annat efter
rekommendationer från grannlandet
Norge, där värdet av antibiotikabehandling vid streptokocktonsillit
ifrågasatts. Är värdet av något dygns
tidigare feberfrihet eller förbättrad
sväljningsförmåga tillräckligt för att väga
upp ekonomiska och ekologiska
nackdelar med nuvarande antibiotikapolicy?
• i 40-50 % återfinns GAS (grupp
A-streptokocker), jämnt fördelat i
renkultur respektive med inblandning av olika anaeroba
bakterier
• i 75 % växer olika anaerober, t ex
Fusobacterium, peptostreptokocker,
olika Bacteroidesarter m.fl.
• funna bakterier är med få
undantag känsliga för penicillin V.
Förutom relativt beskedliga effekter på
själva tonsilliten brukar önskad
antibiotikaeffekt beskrivas i termer av
minskad smittspridning samt riskreduktion för utveckling av peritonsillit
(halsböld) i det akuta skedet eller
reumatisk feber och nefrit i efterförloppet. Denna artikel avser
rekapitulera den akuta peritonsillitens
bakteriologi samt ge synpunkter på
behandlingen.
Provtagning från näsa och svalg hos
patienterna med akut halsböld visar växt
av GAS i c:a 60%.
I gruppen med enbart anaeroba bakterier
i abscessen (vart annat fall) har
serologiska studier talat för att en
streptokockinfektion föregått abscessutvecklingen i 50% av fallen.
Med korrekt provtagningsteknik
(aspiration från abscessen) och
odlingsförfarande (inkluderande
anaerobodling) gör vi i abscessen
följande bakteriefynd:
Grupp A-streptokockens frekventa
förekomst i halsbölder är ovedersäglig
14
SmittNytt
liksom att bakterien är ett vanligt fynd i
svalget vid halsböld. Behandling av
streptokocktonsillit har därför också
rekommenderats för förebyggande av
peritonsillit. Med en enligt olika studier
funnen risk för peritonsillitutveckling vid
streptokockbetingad faryngotonsillit på
0,8 – 2% kan inte någon större betydelse
fästas vid behovet av peritonsillitprofylax. Många patienter utvecklar en halsböld utan ett primärinsjuknande i bilden av en tonsillit.
specialister istället enbart aspiration av
abscessen. Detta kan utföras helt utan
anestesi med vanlig injektionsspruta och
lång kanyl med diametern 1,2 –1,5 mm.
Patienter med erfarenhet av de alternativa
ingreppen förordar starkt aspirationsmodellen. Debridering eller
aspiration bör upprepas dagligen tills
bölden är säkert evakuerad, vilket oftast
innebär 2-3 läkarbesök.
Vid recidiv av halsböld rekommenderas
tonsillektomi. Detta görs ofta idag akut
samtidigt med behandlingen av den
aktuella peritonsilliten.
Akut peritonsillit är en mycket
besvärande infektion, oftast med feber,
uttalad värk och svalgsmärtor samt
påverkat allmäntillstånd. Obehandlad
föreligger en inte obetydlig risk för
komplikationer t.ex. parafaryngeal
abscess, larynxödem, trombos av vena
jugularis interna. Terapin bör innefatta
såväl antibiotikabehandling som
evakuering av abscessen.
Anders Flodström
Överläkare
Centrallasarettet, Västerås
Penicillin V är förstahandsmedlet vid
halsböld, effektivt mot både
betastreptokockerna och flertalet aktuella anaeroba bakterier. Rekommenderad
dos är 25 mg per kilo kroppsvikt och
dygn, t.ex. för normalviktig vuxen 1 gram
x 2. Bedöms det föreligga särskilda skäl
till att ge högre dos kan bättre effekt
förväntas vid doseringen 1 gram x 3 än
med 2 gram x 2. Vid överkänslighet för
penicillin rekommenderas klindamycin.
Den kirurgiska behandlingen har av
tradition i Sverige oftast bestått i incision
och debridering av abscessen. Effektiv
och fullgod lokalbedövning är svår att
uppnå vid detta ingrepp, vilket som regel
utförs av ÖNH-specialist. Patienterna
upplever oftast behandlingen som
smärtsam. Barn sövs, och många gånger
avlägsnas samtidigt tonsillerna, s.k.
tonsillectomi à chaud. Efter modell från
USA utför idag även många ÖNH-
15
SmittNytt
Vaccinationstäckning
mot influensa hos personer
som bor i servicelägenhet
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOFS
1997:21) framhålls att vaccination mot
influensa är av värde för personer med
kroniska hjärt- och/eller lungsjukdomar samt för personer över 65
år.
villig att svara på frågor från vår ”intervjuenkät”.
Om lägenhetsinnehavaren på den slumpade adressen inte kunde delta, exempelvis p.g.a. demens, tillfrågades nästa
lägenhetsinnehavare på listan.
Ett stort antal undersökningar har visat
att vaccination av äldre minskar risken
för influensarelaterade komplikationer
samt behovet av sjukvård och risken
för dödligt förlopp.
Totalt intervjuades 599 personer under
de tre undersökningsperioderna.
Medelåldern var 83 år med en åldersspridning mellan 65 år upp till 97 år. De
tillfrågade var till övervägande del
kvinnor, 80%. Andelen vaccinerade vid
de tre undersökningstillfällena visar över
åren en tendens till ökning − från 25%
till 31%. Denna ökning är icke statistiskt
signifikant.
För att få en uppfattning om hur
Socialstyrelsens vaccinationsrekommendationer nått ut har vi genomfört en
vaccinationstäcknings-undersökning.
Undersökningen har upprepats under
perioden maj till och med juli åren 1998,
1999 och 2000 och gjorts i Linköpings
kommun. Syftet med undersökningen har
varit att få en uppfattning om hur många
som är vaccinerade bland personer som
av Socialstyrelsen definierats som
tillhörande riskgrupp samt orsaken till att
vaccination uteblivit.
Vi valde att intervjua personer över 65 år
och som bodde i servicelägenhet i
Linköpings kommun. Vi samlade först in
adresserna till samtliga servicelägenheter, och från den lista vi erhöll
från kommunen tillfrågades var fjärde
lägenhetsinnehavare om han/hon var
16
Trots ökningen är vaccinationsnivån,
totalt sett, fortfarande alldeles för låg,
drygt 30%. Vaccinationstäckningen var
något högre (38%) hos de som angivit
att de medicinerade mot hjärt- och/eller
lungsjukdom. Det är också i denna grupp
som vi över åren ser en ökning. Gruppen
domineras av personer som är 75 år och
äldre.
Inom gruppen som inte medicinerar för
ovannämnda sjukdomar är vaccinationstäckningen mycket låg, 17%.
Vi jämförde också vaccinationsfrekvensen vid kommunens 12 vårdcentraler. Vid varje vårdcentral var från vårt
material mellan 17 och 124 personer
SmittNytt
%
Andel vaccinerade av de intervjuade fördelat på
de olika vårdcentralerna
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Figur 1
lan kunskap om vaccination och att verkligen vara vaccinerad.
inskrivna. Vaccinationsfrekvensen vid
vårdcentralen var som lägst 15% och som
högst 52% (figur 1).
Vaccinationsfrekvensen var högst hos de
175 som svarade att vaccination skall ske
årligen och att de själva tillhörde en grupp
som borde bli vaccinerad (tabell ).
Från 1999 tillkom en fråga till de som inte
blivit vaccinerade: ”Varför blev Du inte
vaccinerad?”
Av de 599 intervjuade personerna var
det 175 som svarade att de borde vara
vaccinerad mot influensa och som visste att de borde vaccineras varje år. Resultaten pekar på en klar korrelation mel-
Strövtåg i Omberg
Antal personer som svarat ”ja” på de olika frågorna och andel (%) av dessa som
var vaccinerade.
17
SmittNytt
An d e l s v a r % fö r d e la t p å d e o lik a k a te g o r ie r n a
O k u n s k a p 4 6 ,5 %
R ä d s la 1 8 ,5 %
E j re k o m m e n d e ra d
29%
Ö vrig t 6 %
Figur 2. Svarsskälen (%) hos ovaccinerade på frågan ”Varför blev Du inte vaccinerad?”
275 ovaccinerade personer svarade på
denna fråga. Här gavs inga svarsalternativ
utan svaren var öppna. Dessa svar har
grupperats och presenteras i kategorierna:
Okunskap, Rädsla, Ej rekommenderad och
Övrigt. Kategorin ”Övrigt” omfattar 18
svar, fem av dessa berörde kostnadsaspekter, hos resterande 13 personer var
tillgängligheten det som angavs som skäl
till utebliven vaccination.
Hur vår grupp skiljer sig från den totala
populationen, d.v.s. samtliga personer
över 65 år, har vi inga säkra uppgifter om.
Vi antar dock att vår population är ”sjukare” än de övriga, att de har fler sjukvårdskontakter och att de har ökad indikation
för vaccination. Det är därför rimligt att
anta att de har en högre vaccinationstäckning än övriga personer över 65 år .
Resultatet av denna studie avslöjar en
mycket låg (30%) vaccinationstäckning i
en populationen som tillhör en eller flera
av de av Socialstyrelsen definierade
riskgrupperna och som borde varit vaccinerade mot influensa. Vidare noterade vi
att kännedom om dessa rekommendationer bidrog starkt till att om en person var
vaccinerad eller ej, en kunskap som tyvärr saknades hos majoriteten av de tillfrågade. De skillnader som ses avseende
vaccinationsfrekvens vid de olika
vårdcentralerna och att det företrädesvis är de som får behandling för hjärtoch/eller lungsjukdom som blivit vaccinerade, tyder på att Socialstyrelsen senaste rekommendation om influensavaccination inte har nått ut i tillräcklig
utsträckning.
Eva Dannetun
Smittskyddssjuksköterska
Smittskyddsenheten i Östergötland
Anders Tegnell
Överläkare
Smittskyddsinstitutet (SMI)
18
SmittNytt
Hur upptäcker man att bakterier blir
resistenta mot antibiotika?
sjukdomsframkallande bakterier. Metoden bygger på diffusion i agar från en
antibiotikalapp indränkt med en fast koncentration av en antibiotikasubstans (Figur 1). Substansen diffunderar ut i agarn
och en koncentrationsgradient bildas.
Känsliga bakterier hämmas långt från lappen (stor zon) och resistenta kan växa
nära lappen (liten zon). Metoden är kvantitativ (zondiametrar i mm) men resultaten används normalt för en kvalitativ indelning i känslighetsgrupper, S (sensitiv, känslig), I (indeterminant) och R (resistent) enligt definitionerna i SIR- systemet (se nedan).
I Sverige finns en Referensgrupp för
Antibiotikafrågor (RAF) som är en
tvärsektionell referensgrupp som organiseras av Svenska Läkaresällskapet och
Smittskyddsinstitutet (SMI).
RAF’s huvuduppgift är att fastställa
antibakteriella medels MIC-gränser (”minimal inhibitory concentration”), för indelning av bakterier i känslighetsgrupper (S,
I och R) och att främja en rationell användning av antibakteriella medel bl.a. genom
policyskapande åtgärder.
I Sverige använder de flesta kliniskt mikrobiologiska laboratorier sedan länge diskdiffusionsmetoden för rutinmässig
resistensbestämning av snabbväxande
Figur 1. Resistensbestämning med diskdiffusion
19
SmittNytt
SIR systemet
S = Känslig
Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av
infektion.
Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet.
I = Indeterminant (tidigare Intermediär)
Behandlingseffekten med detta medel är
osäker.
Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre
känslighet för medlet.
R = Resistent
Klinisk effekt av behandling med detta
medel är osannolik.
Bakterien har förvärvat betydelsefulla
resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.
Andra rutinmetoder för resistensbestämning finns och används i viss
utsträckning, t.ex. Etest® som ger ett
kvantitativt mått på den lägsta bakteriehämmande koncentrationen (MIC, mg/
l). Etest® (AB Biodisk) är en kommersiellt tillgänglig produkt. Det antibiotikum som skall testas finns applicerat
på ena sidan av en plastremsa i en predefinierad koncentra-tionsgradient,
vanligen 0,016 - 256 mg/L. Remsan placeras på en agarplatta med insådd av
bakterier, och efter inkubering avläses
vid vilken koncentration bakterierna
förmår att växa intill remsan. Denna koncentration anges som den minsta hämmande koncentrationen (MIC) av ett
antibiotikum, uttryckt i mg/l (Figur 2).
Metoder finns även för påvisande av
specifika resistensmekanismer eller
resistensgener.
Farmakologiska MIC-gränser
De farmakologiska MIC-gränserna i SIRsystemet består sedan 1970-talet av två
Figur 2 Resistensbestämning med Etest®
20
SmittNytt
koncentrationer; en som ska skilja känsliga (behandlingsbara) bakterier från
intermediärt (sedan 1998 indeterminant)
känsliga bakterier (S/I-gräns) och en koncentration som ska skilja mellan indeterminant känsliga och resistenta (ej
behandlingsbara) bakterier (I/R-gräns).
Med dessa gränser har man försökt
skapa ett rimligt förhållande mellan bakteriens MIC-värde och den koncentration som uppnås i serum som ett indirekt
mått på koncentrationen i infektionshärden.
Sambandet mellan dos, koncentration,
MIC och effekt för antibiotika är dock
ofullständigt känt vilket har många förklaringar. Förutom att MIC-gränserna
förväntas gälla för vitt skilda bakterier,
med olika miljökrav, tillväxthastighet, virulens etc., förväntas gränserna också
gälla för arter med och utan resistensmekanismer, för arter med helt olika
resistensmekanismer och för patienter
med olika infektionstyper och varierande
immunförsvar. Variationer i dosering och
skillnader i farmakokinetik mellan individer försvårar bedömningen av kliniska
studier ytterligare.
Vid antibiotikabehandling har man i allmänhet strävat efter att den tid som
serumkoncentrationen överstiger MIC (t
>MIC) skall utgöra så lång tid av doseringsintervallet som möjligt. Denna tid
varierar dock med gängse doseringar
inom relativt vida gränser för olika antibiotika. Under de senaste 10 åren har kunskapen om antibiotikas farmakodynamik
ökat väsentligt. En tydlig korrelation mellan MIC och effekt har kunnat påvisas in
vitro, i djurmodeller och även i vissa
humanstudier. Man kan idag särskilja två
typer av antibiotika a) medel för vilka effekten är beroende av t>MIC och b) antibiotika där effekten är beroende av ytan
under serumkoncentrationskurvan (AUC)
i relation till MIC (AUC/MIC). Det är sannolikt att det farmakodynamiska underlaget för antibiotikabehandling kommer att
öka ytterligare under kommande år vilket
kommer att underlätta fastställandet av
farmakologiska MIC-gränser. Tillsvidare
kommer dock även fortsättningsvis den
samlade kliniska erfarenheten av medlet
att vara den viktigaste komponenten vid
fastställandet av farmakologiska MICgränser.
Artrelaterade MIC-gränser
Med begreppet artrelaterade MIC-gränser
avses att man tar hänsyn till fördelningen
av MIC-värden inom bakteriepopulationen och att man därigenom kan bedöma
om bakterien härbärgerar resistensmekanismer eller ej.
Bakterier utan resistensmekanism benämnes ”normal” (synonym: ”nativ”, ”wildtype”, ”icke-resistensbärande”). I den fortsatta texten kommer den icke resistensbärande delen av bakteriepopulationen att
benämnas normalpopulationen (Figur 3).
Konceptet artrelaterade MIC-gränser
bygger på tanken att det är viktigt a) att
bakterier som tillhör en och samma art och
som saknar resistensmekanismer åsätts
samma SIR-beteckning och b) att den behandlande läkaren får veta om den aktuella mikroorganismen besitter en
resistensmekanism även om denna endast
medför en mindre förskjutning av MIC-
21
SmittNytt
Figur 3. MIC-fördelning bland bakteriestammar för ett antibiotikum
värdet. Genom att placera den artrelaterade brytpunkten för känsliga bakterier nära normalpopulationen får man
dessutom en bättre bevakning av eventuellt begynnande eller pågående
resistensutveckling. Bedömningen av
om en arts normalpopulation ska betecknas S, I eller R avgörs av den farmakologiska MIC-gränsens läge.
våra zonbrytpunkter har sedan dess varit artrelaterade. I begreppet artrelaterade
zonbrytpunkter ligger:
• Zonbrytpunkter skall inte klyva
biologiskt homogena populationer.
• Zonbrytpunkter som skall skilja
den nativa populationen från genetiskt förändrade bakterier skall ligga
nära den nativa populationen så att
bakterier som avviker från denna
population tidigt klassificeras till en
lägre känslighetsgrupp.
Zonbrytpunkter
MIC-bestämning är oftast dyrbart och
personalkrävande. Resistensbestämning
med lappdiffusion är en praktisk och billig metod som avslöjar fenotypisk
resistensutveckling. MIC-bestämning
och resistensbestämning med lappdiffusion bör ge samma SIR-resultat.
Zonbrytpunkter måste i ännu högre grad
än MIC-gränser artrelateras. Det beror
på att relationen mellan MIC och zon inte
är densamma för alla arter. Förhållandet
mellan MIC och zon beror bl.a. på artens
tillväxtkarakteristika. RAF och RAF-M
har sedan 1990 tagit hänsyn till detta och
På RAF:s hemsida (www.srga.org) finns
underlagen för dessa brytpunkter, sammanfattande beskrivningar av registrerade antibiotika, kommentarer till i FASS
godkända indikationer m.m.
Lennart Nilsson
Professor
Klinisk mikrobiologi
Medlem av Referensgruppen för
antibiotikafrågor (RAF)
22
SmittNytt
Hepatit A hos syskon
efter vistelse i Syrien
På infektionsavdelningen vid Barn- och
Ungdomsmedicinska kliniken US vårdades i augusti i år fyra syskon av
arabiskt ursprung efter vistelse i
Syrien, där de smittats med hepatit A.
8-årig gosse med några dagars ikterus,
magont, lösa avföringar. Lab. 21/8: Bil 97/
96, ALP 19, ASAT 10, ALAT 18, P-GT
7,6, HAV-IgM positiv. 6/9 symtomfri,
ASAT 1,1, ALAT 1,3.
Familjen hade under 3 månader bott i
Damaskus där fadern arbetade. Ingen i
familjen hade vaccinerats före resan då
man tidigare vistats i Syrien utan att någon blivit sjuk.
Barnen vistades under c:a 3 veckors tid i
hemmet varefter de fick återgå till skolan/daghem.
Föräldrarna samt 3 månaders spädbarn
uppvisade inga besvär.
7-årig flicka insjuknar i början av augusti i Syrien med gastroenteritbesvär,
feber och tilltagande ikterus. Lab. 21/8:
Bil 77/73 konj. ALP 31, ASAT 12, ALAT
18, P-GT 9,0. IgM-antikroppar mot Hepatit A-virus (HAV-IgM) påvisas. Samtliga lab.data normala vid uppföljning 6/
9.
5-årig gosse insjuknar också i Syrien
med diarré och ikterus. Vid hemkomsten
14/8 lösa avföringar, enstaka kräkningar
och lite magont. Lab. 21/8 : Bil 54/47,
ASAT 8,5, ALAT 9,2, P-GT 7,1, HAV-IgM
positiv, F-odling: Campylobacter. Normala lab.värden och symtomfrihet 6/9.
9-årig gosse insjuknar efter hemkomsten
till Sverige med magvärk och lätt ikterus.
Vid undersökning lätt palpationsöm över
levern. Lab. 21/8: Bil 42/41, ALP 16, ASAT
30, ALAT 35, HAV-IgM positiv. 6/9 symtomfri, ASAT 1,4, ALAT 2,0.
Med anledning av denna fallbeskrivning, där fyra syskon i samma familj smittats med hepatit A, vill jag påminna om
hur viktigt det är vaccinera småbarn som
besöker föräldrarnas ursprungsländer
om prevalensen av sjukdomen där är
hög.
Stefan Croner
Överläkare, Med dr
BUM-kliniken, US
23
SmittNytt
Ytterligare
några rader . . .
Vi har hitintills hunnit göra en
sammanställning på samtliga HbsAgpositiva personer som blivit kända sedan
1994 och från vilka vårdenheter personerna senast blev provtagna. I många
fall kan vi se att det gått alltför många år
sedan denna provtagning blev utförd.
Man kan misstänka att det emellanåt
handlar om en HbsAg-positiv person
som trots upprepade kallelser inte
kommit på ett planerat återbesök och
därför i praktiken ”avförts”.
Utifrån smittskyddslagen får emellertid
en patient med smittsam Hepatit B inte
avföras - om patienten inte kommer på
sitt planerade återbesök skall smittskyddsläkaren informeras, som då kan
vidta myndighetsåtgärder.
Jag vill åter flagga för smittskyddets
egna hemsida. Adressen är ganska komplex
”www.lio.se/utm/vc2.asp?CategoryID
=1352”
Man kan annars gå in på Landstingets
hemsida och sedan knappa sig vidare på
”Verksamheter” och där leta upp ”Smittskyddsenheten”. Lägg in ett bokmärke!
På hemsidorna finns innehållet i hela
Epidemipärmen inlagt och i senaste
version. Vi har nyligen lagt in de s.k.
”smittskyddsbladen” som nu går att dra
ut med landstinget egen logotyp.
Anmälningsblankett SOSB 400 14 (den
gröna) finns redan tidigare inlagd och
tillgänglig för användande. Nu har vi
även lagt in SOSB 400 18 (den blå - för
könssjukdomarna). Det är praktiskt att
kunna fylla i anmälningarna direkt i
datorn. Använd alltså gärna dessa men
observera att man av sekretesskäl inte
får skicka anmälningarna elektroniskt.
Man måste alltså skriva ut på skrivare
och sedan skicka via sedvanlig
papperspostpost.
När vi nu får ett fungerande smittbärarregister kommer det att bli lättare
att från vår horisont se att kontrollerna
verkligen sker. Vi kommer därför att
kontakta behandlande läkare när vi
uppmärksammar att alltför lång tid gått
sedan tidigare kontroll.
Vi tycker det är viktigt att denna
patientgrupp regelbundet kontrolleras,
inte minst nu när det finns tämligen
effektiv antiviral behandling som
försenar och kanske t.o.m. helt förhindrar
en utveckling mot levercirrhos eller levercancer. Aril Frydén har för primärvårdens
ändamål just utformat ett PM som säkert
kommer att bli till god hjälp i kontrollen
av dessa patienter.
Om Hepatit B
Kristina Cardell meddelade i senaste
nummer av SmittNytt att vi vid enheten
påbörjat ett arbete vars slutmål är att få
total ordning och reda vad gäller ”allt”
som har med Hepatit B att göra. Själv har
jag kallat projektet ”Hepatit B − från ax
till limpa”, en anspelning på en gammal
film av Povel Ramel.
Hepatit B tillhör den grupp sjukdomar
som till smittskyddsläkaren skall
avanmälas när patienten inte längre är
smittförande. Detta kan ske om patienten utvecklar anti-HBs alt. blir HBV-DNA
negativ, om patienten avlider eller flyttar
utomlands. Man avanmäler enklast ge-
24
SmittNytt
nom att fylla i särskilda rutor på blankett
SOSB 400 14.
rna blev vaccinerade. Säsongen innan
låg siffran på c:a 25%, alltså en viss ökning. Ur nationell synvinkel ligger Östergötland inte särskilt bra till, vissa län
har en täckningsgrad upp mot 50%. Från
vissa håll har framhållits att det skulle
vara fr.a. kostnaden som avhåller riskpersonerna att låta vaccinera sig. När ni
läser Eva Dannetuns artikel i detta nummer av SmittNytt finner ni att det finns
andra faktorer som spelar större roll.
Oklarhet i remitterung
Det föreligger oklarheter hur man skall
bete sig när man remitterar en patient med
samhällsfarlig sjukdom (t.ex. Hepatit B)
till en annan läkare. Vad gäller? Låt mig
citera ordagrant ur SOSFS 1997:7.
”Underrättelse från behandlande läkare, som övertagit ett behandlingsansvar för en patient som undersökts för en
samhällsfarlig sjukdom, till tidigare
behandlande läkare skall lämnas enligt formulär SOSB 400 42. Läkaren som
övertagit behandlingsansvaret skall
anmäla övertagandet till smittskyddsläkaren i det egna landstinget och även
lämna uppgift om från vilken läkare han
övertagit behandlingsansvaret. Den tidigare behandlande läkaren skall, i de
fall den övertagande läkaren har sin
verksamhet i ett annat landsting, meddela detta till smittskyddsläkaren i det
egna landstinget”.
Statistik
Jag har från Östergötlands skolor för läsåret 2000 - 2001 fått in statistik över
vaccinationstäckningen i länet för
eleverna i årskurs 6. Antalet elever var
5211. Vad gäller vaccin mot difteri och
stelkramp (D/T) var totalt över 97% fullvaccinerade, d.v.s. erhållit 4 vaccindoser. Avseende polio var också 97% fullvaccinerade (= 4 doser). Om man räknar
in de som missat 1 dos blir täckningen
nästan 100%. Vad sedan gäller MPR
(mässling, parotit, röda hund) har 94%
erhållit 2 doser och knappt 5% 1 dos.
Det är alltså bara c:a 1% av eleverna som
inte blivit MPR-vaccinerade.
Den totala vaccinationstäckningen i länet för denna åldersklass är alltså fortfarande mycket hög och den är ungefär
lika hög i alla länets kommuner.
Detta var väl klart och redigt!
Smittskyddsläkaren informeras via
blanketterna SOSB 400 14 alt. SOSB
400 18. SOSB 400 42 används i kontakten mellan de två behandlande läkarna. Förhoppningsvis finns inom
kort även denna blankett inlagd på
hemsidan.
Bengt Normann
Om influensa
För influensasäsongen 2000 - 2001 har
vi kommit fram till att c:a 30% av de personer som tillhörde de s.k. riskgruppe-
25
SmittNytt
EPIDEMISITUATIONEN I LÄNET
1 maj 2001 – 31 oktober 2001
Maj
Salmonella
Tyfoid och paratyfoid
Shigella
Campylobakter
Giardia lamblia
Amöba
Hepatit A
Hepatit B
Hepatit C
Meningokocksjukdom
Tuberkulos
Malaria
Legionärsjuka
Gonorré
Klamydia
Pertussis
Pneumokocker med
nedsatt pc-känsl.
11
0
3
28
0
0
0
1
4
0
1
0
0
2
60
2
0
Juni Juli
Aug
Sept
Okt
6
0
0
18
2
0
0
7
7
0
1
0
0
1
53
0
1
40
0
1
50
2
3
4
2
6
0
3
1
0
1
46
2
2
15
0
0
32
2
0
0
2
5
3
0
0
0
1
70
1
1
13
0
1
25
0
0
0
4
8
0
1
0
0
1
93
1
0
13
0
0
25
3
0
0
1
4
0
0
0
0
1
48
1
0
Tabellen visar antalet patienter som
under tiden 1 maj till 31 oktober 2001
inrapporterats till smittskyddsläkaren
enligt smittskyddslagen.
Totalantalet Salmonella-fall blev under
denna tidsperiod något lägre i jämförelse
med motsvarande period för ett år sedan
(nu 98, för ett år sedan 115).
Antalet personer som angetts smittade i
Sverige är 17 st - c:a 15%. I sju av fallen
har det handlat om S. enteritidis, utifrån
fagtyperna kan möjligen två av fallen vara
relaterade, annars handlar det om spridda
fall - såväl avseende geografi som tid.
Ett par av de övriga fallen kan också
vara relaterade men sammantaget har vi
inte haft något ”lokalt” Salmonellautbrott under denna tid. Att ett par
personer i Finspång, enl. lokalpress,
skulle ha smittats med Salmonella via
importerat fläskkött är sålunda ej sant.
Sant däremot är att odling från
26
SmittNytt
fläskköttet (föranstaltat av
miljökontor) visat förekomst av
bakterien. Köttet var importerat från
EU-land med godkänt veterinärintyg
(förfalskat?).
Spanien har under denna period
bidragit med 16 fall, Grekland med 9,
Cypern och Frankrike med 6 var och
Polen med 5. Totalt har 62 personer
smittats i Europa (inkl. Turkiet men
exkl. Sverige) och som vanligt
dominerar S. enteritidis. Att denna
Salmonellatyp har koppling till råa
ägg känner idag samtliga SmittNytts
läsare till. Av utomeuropeiska länder
kommer flest fall från Tunisien och
Thailand - 9 fall var.
inhemska campylobakterspridningen
har nu vunnit acceptans hos några
av mina smittskyddsläkarkollegor
men jag väntar fortfarande på att även
SMI skall bejaka denna smittspridningsväg.
Vad gäller de utlandssmittade intar
Spanien, Turkiet och Thailand som
vanligt topplaceringarna (25, 10 resp.
8 fall), därefter följer Frankrike och
Cypern (6 resp. 5 fall) . För att uttala
sig om hygienen i det enskilda landet
måste man naturligtvis sätta siffrorna
i relation till antalet resenärer till resp.
land.
Nästan samtliga fall av Amöba och
Giardia synes blivit smittade
utomlands. Ett fall av amöba kan dock
ha smittats i Sverige. En vuxen person
förefaller att ha smittats med Giardia i
Tyskland. Två av giardiafallen är
adoptivbarn från Ukraina resp. Kina.
Fyra av Shigella-fallen är smittade
utomlands (Turkiet, Kenya, Kuba
och Indien). Det femte fallet är
smittat i Sverige - enligt anmälningsblanketten skulle personen ha
smittats av anhörig som haft med sig
bakterien från Marocko.
Under perioden har fyra fall av EHEC
anmälts, därav tre barn - alla under 6
år. Ett av barnen är smittat utomlands
(Kosovo), de övriga bör vara smittade
i Sverige. Smittkällan för de inhemska
fallen är okänd. Inget av fallen hade
HUS-symtom.
Antalet rapporterade fall av
Campylobakter blev under denna
period 168, under motsvarande
period för ett år sedan rapporterades
191 fall. Av samtliga anmälda fall
anges 80 vara inhemskt smittade,
47%. Som tidigare år kan konstateras
att den inhemska smittan främst sker
under sommarmånaderna (maj: 35%;
juni: 33%; juli: 72%; augusti: 56%,
september: 34%; oktober: 28%).
Jag har för tredje året i rad undersökt
vilken bostadsadress de inhemska
fallen har. Åter har jag kunnat
konstatera att det är sällan som
adressen är densamma (under denna
period endast 2+2) och jag kan alltså
konstatera att nästan alla fall är
”solitärer”. Min uppfattning att
flugorna kan spela en roll för den
De fyra fallen av Hepatit A tillhörde
samma familj. För mer information läs vad Stefan Croner skrivit på annan
plats i detta nummer av SmittNytt.
Av de 17 anmälningsfallen rörande
Hepatit B är två anmälda som akut
sjukdom och smittorsaken kopplad till
ett intravenöst missbruk. Övriga 15
är smittbärare och har samtliga
utländska namn eller utländska rötter.
Under denna period har anmälts 34
fall av Hepatit C, under motsvarande
27
SmittNytt
period för 1 år sedan var siffran 37.
Två av fallen är anmälda som akut
infektion, resten som smittbärare.
Liksom tidigare har de allra flesta en
missbruksanamnes men i något fall
anges smittan ha skett inom
sjukvården. Ett fall kan ha smittats
via sex och ett nyfött barn av sin
smittade moder. Av periodens
fallanmälningar,
där
injektionsmissbruk angivits på
anmälningsblanketten, är 16
personer födda 1970 eller senare och
5 personer födda efter 1980. Flera av
dessa yngre personer är kvinnor.
och Örebro län (som förra året hade
många fall) har detta år endast
rapporterats ett fåtal. Vi kan säkert
erinra oss om att det var extremt
mycket mygg i augusti och
september förra året, motsvarande
period i år kan man närmast beteckna
som myggfattig.
Fyra fall koloniserade med
pneumokocker med nedsatt
känslighet för pencillin har anmälts
under denna tid. Två fall rör fynd på
adoptivbarn. Inget av fallen har gällt
”dagisbarn”.
Fyra fall av meningokocksjukdom
har rapporterats under denna
period, därav 3 små barn. Samtliga
blev återställda.
Sju fall av kikhosta har rapporterats
under denna period. Sex är barn och
fem av dessa är i åldrarna 6 till 9 år
och inte tidigare vaccinerade. Det
sjätte barnet är 1 år och har enl.
anmälningsblanketten erhållit 3
vaccindoser.
Pertussisfallen har minskat påtagligt
det senaste åren, vilket visar vilken
god effekt man fått genom att i det
allmänna vaccinationsprogrammet
återinföra vaccination mot pertussis.
Vaccinet är dock inte 100-igt
effektivt, ettåringen ovan är ett
exempel på detta.
Sex fall av tuberkulos har anmälts.
Tre av dessa är svenskfödda och alla
är över 50 år. Övriga tre är yngre och
har utländsk härstamning.
Tuberkulos skall avanmälas och
detta skall ske när man avslutat
behandlingen, alt. att patienten
avlidit eller flyttat från landet. För att
detta inte skall underlåtas skickar vi
ut avanmälningsblanketten till
anmälande läkare redan i anslutning
till registreringen.
Under det senaste halvåret har fem
kliniska fall av TBE (fästingburen
hjärninflammation) konstaterats i
Östergötland. Inget av fallen har blivit smittade vid Omberg eller vid
Östersjökusten (varifrån vi tidigare
registrerat fall) utan samtliga förefaller blivit smittade kring Kindasjöarna, tre av fallen kring Bestorp.
Man kan alltså konstatera att idag
finns TBE-smittan inom stora delar
Under denna period har vi registrerat
ett fall av malaria. Det handlade om
ett barn som vistats hos släktingar i
Thailand och som inte tagit någon
profylax. Intressant att notera är att
modern efter besök i Thailand för ett
år sen också ådrog sig en
vivaxmalaria.
Till skillnad mot förra året har under
denna period inget fall av tularemi
rapporterats. Från Södermanland
28
SmittNytt
av Östergötland, dock inte tillnärmelsevis i den utsträckning att det går
att jämföra med högprevalensområdet i Stockholms skärgård.
HIV/AIDS. Två nya fall av HIV har
anmälts under dessa månader, i båda
fallen handlar det om heterosexuell
smitta som skett utomlands. Två
personer har avlidit i aids.
Vi har fortsatt att samla in serumprover från personer som bor nära
Vättern - dels från Västanvik (norr
om Motala), dels från Borghamn
(norr om Omberg). Av drygt 90 prover från personer i Västanviktsområdet var ett positivt för TBE. Av
ifyllt enkät framgick att denna person med största sannolikhet för flera
år sedan haft en symtomgivande infektion. Vi fann alltså här inget fall
av subklinisk infektion. Borghamnsproverna är ännu ej färdiganalyserade.
Antalet anmälda med Klamydia under perioden 1/5-31/10 –00 uppgick
till 370, att jämföra med 417 under
motsvarande period förra året. Antalet fall i år är hittills 683, under förra
årets 10 första månader anmäldes
642, alltså en viss ökning sedan förra
året. Årets siffror kommer närmare att
analyseras efter årsskiftet och en
fylligare presentation och analys kan
förväntas i nästa nummer av SmittNytt.
Klamydia
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
29
1536
1691
1061
725
625
663
670
667
693
688
653
816
SmittNytt
Kullerstads kyrka
30