Missbruk beroende och psykiatrisk samsjuklighet
Sven-Eric Alborn Leg.Psykolog, leg Psykoterapeut
Utvecklingsledare Beroende
Psykiatriförvaltningen Region Halland
Email:[email protected]
Mobil: 0707516166
Nationella riktlinjer
• Upptäckt och förebyggande arbete
• Bedömningsinstrument och dokumentation
• Behandling av alkohol och narkotika
• Samsjuklighet
• Gravida kvinnor
(Nya riktlinjer 2015)
Ansvar för missbruks- och beroendevård i dag:
• Socialtjänsten – övergripande ansvar
• Primärvården - delat ansvar för tidig upptäckt högkonsumtion och riskbruk/missbruk
• Psykiatrin – delat ansvar missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet
• (Kriminalvården – ansvar för rehabilitering från kriminalitet. Tar därför ansvar för viss
missbruksvård)
Samverkan
Större behov av samverkan vid:
• komplexa problem
• Flera vårdgivare
• Resurssvaga brukare
Samverkan
• Ökad subspecialisering kräver ökad samverkan.
Komplexa vårdbehov
I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik
Hög
+++
+
++
Psykiatriska
problem
++
Låg
Hög
Missbruk
+ = Svårighetsgrad
Olika organisationers vårdansvar vid samsjuklighet
I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik
Hög
Psykiatriska
problem
++
+++
Psykiatrisk beroendevård
Psykiatri
Soc.tjänst: Rehab / Hab.
Psykiatri
Psykiatrisk beroendevård
Soc.tjänst –Rehab/hab
+
Primärvård
Soc.tjänst –Behandling
Psykitrisk beroendevård - akut
Och konsultativt
++
Soc.tjänst: Behandling –Rehab – Hab.
Psykiatrisk Beroendevård –Akut –
långsiktig behandling
Primärvård - uppföljning
Låg
Hög
Missbruk
+ = Behov av koordinerade insatser
Alkohol
RISKBETEENDE
~ 900000 svenskar
varav
RISKBRUK/
MISSBRUK
~ 450 000
och
BEROENDE
~ 330 000
varav
~ 100 000
Komplex
problematik
Drogutvecklingen i Sverige
2012, CAN
Ett folkhälsoproblem!
Var 10:e person
har ”problem”
med alkohol - ett
folkhälsoproblem
Narkotika
Missbruk/Beroende:55000
mätt under en 12- månadersperiod.
varav
Beroende: 45000.
STAD 2014, Rapportnr:55
Narkotika
150000 personer har använt cannabis,
någon gång det senaste året.
70000 den senaste månaden.
Drogutvecklingen i Sverige
2011, CAN (2012),
Narkotika
Kvinnor
30%, av de med alkoholproblem
25% av de som har narkotikaproblem
Drogutvecklingen i Sverige
2011, CAN (2012),
• Liten grupp med svåra problem,
ca 50% nås av vården
• Stor grupp med begränsade problem,
ca 10% nås av vården
•Den stora gruppen kostar samhället mest
De är många
Har ofta arbete och barn.
Drabbas av somatisk och psykisk ohälsa
SOU 2011:35
Orsaker till missbruk och beroende
Multifaktoriell bakgrund
Symptom
Sociala, psykosociala &
psykologiska faktorer
Sårbarhet
Neurobiologiska, neurokemiska
& genetiska faktorer
QuickTime och en
TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare
krävs för att kunna se bilden.
Tankar
Känslor
Varseblivning
Minne
Dagliga
funktioner
Relationer
Arbete
HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM - DOPAMIN
Belöningssystemet är evolutionärt stabilt system och har
t.o.m. hittats hos flugor, plattmaskar och guldfiskar
Dess naturliga funktion är att stimulera till inlärning av
beteenden som i förlängningen ökar överlevnaden
och befrämjar släktets fortbestånd → motivation
- fortplantning, sexuellt beteende
- söka föda
- markera och försvara revir
Centrala nervsystemet
Elektrisk impuls
Kemisk impuls
Elektrisk impuls
Neuron
kommunicerar via
kemiska ämnen
(signalsubstanser)
som frisätts från en
nervcell och överförs
via en receptor på
en närliggande
nervcell
Några signalsubstanser relaterade till
belöningssystemet
KROPPSEGNA OPIATER (ENDORFINER)
Inverkar på känslor som välbehag, avslappning och rofylldhet och är smärtstillande
DOPAMIN
Involverat i upplevelsen av positiva
känslor (lust, välbehag, belöning)
och viktig för kroppsrörelser
SEROTONIN
Inverkar på sinnesstämning, reglerar
vissa beteenden och sömn. Viktig för den
kognitiva funktionen
NORADRENALIN
Reglerar sömn, vakenhet och
påverkar sinnesstämning. Involverat
i ”fight and flight”, bl. a. aktivt vid
stress
GABA
Förmedlar lugnande och avslappnande
effekter
Personlighetens inverkan
Det finns ingen specifik alkoholistpersonlighet!
Personlighetsdimensioner som är
associerade med alkoholism:
- Impulsiva personer, ”Sensation-seekers”
- Socialt utåtriktade personer
- Personer med orolig läggning
Psykisk ohälsa/missbruk
• Missbruk kan leda till psykiatriska problem
• Psykiatriska problem kan leda till missbruk
• Samtidig livstidsförekomst av psykiatrisk
problematik:
- Alkoholmissbrukare ca 40%
- Narkotikamissbrukare ca 60 %
- Befolkningen i stort ca 20 %
(ECA)
• 25-50 % - av psykiatrins patienter utvecklar någon
form av missbruksproblem- livstidsprevalens.
• 20-30 % - Av psykiatrins aktuella patienter har
någon form av missbruksproblem (ECA, Nationella riktlinjer)
• De psykiatriska problemen har ofta föregått
missbruket.
• Ångest
• Depression
• Personlighets
störningar
• Neuropsykiatriska
störningar
• PTSD
• Självmord
Psykisk ohälsa/missbruk
• Var tredje person med missbruksproblem har någon gång försökt ta
sitt liv (Russow,1994, Landheim 2007 ).
Psykisk ohälsa/missbruk
• Förekomsten av ångest och depression är dubbelt
så hög bland personer med missbruksproblem,
jämfört med befolkningen som helhet.
(12månadersprevalens, NESARC-studien)
Psykisk ohälsa /Missbruk
• Ju allvarligare psykiatrisk problematik, desto större risk för att utveckla
missbruk/beroende. (Schizofreni samt bipolär sjukdom ca 50%,
livstidsprevalens)
• Ju mer omfattande missbruk/beroende desto högre förekomst av psykiatrisk
problematik.
• Personer som missbrukar narkotika har i högre grad psykiatrisk problematik än
de som missbrukar alkohol.
• Personer i behandling har högre förekomst av psykiatrisk problematik än de
som inte söker behandling.
• De vanligaste psykiatriska tillstånden hos personer som missbrukar,
depression, ångest och personlighetsstörning.
Psykisk ohälsa/missbruk
Orsaker :
• Gemensamma bakomliggande faktorer orsakar såväl missbruk som psykiatriska problem.
• Sekundärt missbruk, orsakad av den psykiatriska problematiken.
• Sekundär psykopatologi, orsakad av missbruket/beroendet.
• Multipla interagerande faktorer påverkar såväl missbruk som psykiatrisk problematik.
(Mueser et al)
LVM- Vård / psykiatriska problem
Livstidsp revalens:
59-82 procent psykisk sjukdom
38-76 % personligh etsstörningar
(Arne Gerdner, Utfall av LVM-vård. Översikt och syntes av
hittill svarande studier, LVM-utredningen, SOU 2004:
Nationella riktlinjer
Rehabilitering från missbruk
• Tillfrisknande är en långsiktig process som kräver
anpassning av insatsernas intensitet,
omfattning och karaktär till individens förutsättningar,
livssituation, utvecklingsfas och motivation.
Nationella riktlinjer
Rehabilitering från missbruk
• Professionell hjälp behöver nödvändigtvis inte alltid syfta till
att bota. För vissa kan den vara en pådrivande faktor för att
väcka, bana väg för, stärka och behålla individens egna
ansträngningar att åstadkomma en förändring.
“Självläkning”
•Ca 3/4 delar eller fler- av alla människor som funnit en lösning på olika former av
alkoholproblem har gjort det utan hjälp av vård eller behandling.
•En majoritet av alla som någon gång prövat olika narkotiska preparat – inklusive opiater – och
upphört med detta, har gjort detta utan professionell hjälp.
(Nat. Riktlinjer för missbruks och beroendevård)
Studier om självläkning visar att
processen tycks gynnas av
goda psykiska resurser (självbild och
kognitiva förmågor)
social stabilitet och nätverk
sen debut (äldre personer)
”lindrigare” beroende
deltagande i AA/NA
“Självläkning”
De som själva slutat:
• Mindre utsatt uppväxt
• Under missbruket varit mindre marginaliserade
De som har de svagaste sociala resurserna:
• Är de som har svårast att upphöra med missbruket, trots upprepad
behandling
(Jan Blomqvist, Stockholms FoU-enhet)
HABILITERING / REHABILITERING
(latin: Ha´bilis)
• Habil
Tjänlig, skicklig
• Habilitering
Utveckling av ny förmåga
• Rehabilitering
Återvinnande av förlorad förmåga
Att sluta missbruka
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kämpa mot det fysiska beroendet
Göra slut med sin stora passion
Klara situationer ensam
Bryta med den gamla bekantskapskretsen
Skaffa nytt umgänge
Ny identitet
Lära sig nya färdigheter
”Nytt arbete”
”Byta social klass”
Ofta en lång och smärtsam process
Utredning:
Aktivt missbruk, akut och postakut abstinens
• I stort sätt alla droger ger försämrad kognitiv förmåga
• Kan ge psykiatriska symptom
• Gör det svårt att bedöma den egentliga funktionsnivån
• Tillförlitliga psykologutredningar kräver längre tids drogfrihet – olika för olika droger
• Går ändå att se mönster över tid - om man ställer samman information från vårdgivarna
• Utnyttja eventuella LVM-vistelser för neuropsykologiska utredningar
Psykiatriska diagnoser:
•Inledningsvis, osäkra – ”färskvara”
•Baserade på symptombeskrivningar (kan ha olika orsaker men se
likadana ut).
•Överlappande – sällan bara en avgränsad sjukdom.
•Inom samma diagnosgrupp kan funktionsnivån variera.
Subspecialisering efter diagnosgrupper
•Specialiserad Beroendevård spänner över alla diagnosgrupper och
personer utan psykiatrisk samsjuklighet.
Psykiskt funktionshinder:
•Väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på
viktiga livsområden
•Begränsningarna har funnits eller kan antas komma
att bestå under en längre tid.
•Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk
störning.
Förutsättningar för rehabilitering / Habilitering
(Socialstyrelsen -99)
•
•
•
•
•
•
•
Bedömning av funktionsnivå redan under utredningsfasen
Individuell Planering
Tät samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, FK, AF och andra myndigheter
Rehabilitering parallellt med behandling även innan personen är drogfri
Arbetsträning under lång tid
Under arbetsträningen planering för eventuell praktikplats
Den som inte kan arbeta skall erbjudas meningsfull sysselsättning av
socialtjänsten
• Dömda personer skall, inför utskrivning erbjudas rehabilitering i samhället
Vilka behandlingar har effekt
•Pykosocial behandling
•Läkemedesbehandling
•Samordning av insatser vid psykiatrisk och
somatisk samsjuklighet
• Mer omfattande psykoterapeutiska insatser
ger bättre kvarhållande I behandling
Gynnsamma faktorer vid behandling
Tre faktorer visar positiva effekter både för alkoholoch narkotikabehandling:
a) Tydlig struktur i behandlingen
b) Fokus på missbruket eller beroendet
c) Tillräckligt lång behandling för att ge
effekt
Behandling/Stöd
• Stöd och omvårdnad kan också vara förändrade
• Det som ser ut som behandlingsbehov
kan vara behov av omvårdnad och stöd i vardagen.
• Stöd kan ge förutsättningar för behandling och förändring
• Stöd kan också behövas livslångt
Gemensamma principer och förhållningssätt
Som kan förstärka effekten av effektiva metoder.
• Betrakta
den enskilde som medaktör i
förändringsprocessen
• Upprätta en fungerande terapeutisk relation
• Anpassa olika insatser till den enskildes personliga och
sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen
• Samverka med olika ”läkande krafter” i hans eller
hennes levnadsmiljö.
(Nationella riktlinjerna)
Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet
Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård
• Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - gemensamt ansvar för personer
med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom
• Behandlingen för problemen skall ske samtidigt och i samordnade former
• Finns ingen evidensbaserad specifik behandling för samsjuklighet
• Använda metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och
beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom
• Tillräckligt långvarig behandling
Förhållningssätt till personer med psykiatrisk problematik
•
Kontinuitet
i såväl personkontakter som vårdinsatser och organisation
•
Förutsägbarhet
lova bara det man kan hålla och hålla det man lovat.
•
Härbärgerande
kunna ta emot och värdera utan att själv agera ut.
•
Hållande,
icke konfrontativt förhållningssätt
•
Långa tidsperspektiv
•
Rimliga förväntningar på förändring
Tålamod - inte ge upp - orka vänta ut klienten
•
Verbalisering - sätta ord på beteenden och känslor
•
Pedagogiskt förklarande – visa på sammanhang
•
Hjälpa till att hitta alternativ strategier och lösningar
PRINCIPER FÖR INSATSER KRING SAMSJUKLIGA
SUBSPECIALISERING AV KUNSKAP - INTE AV BRUKARE
SAMVERKAN I VÅRDKEDJOR ÖPPEN- SLUTEN VÅRD – BOENDE.
Socialtjänst-Psykiatri-Närsjukvård
FLYTTA VÅRDEN TILL BRUKARNA - INTE BRUKARNA TILL VÅRDEN
ARBETA I OPERATIVA TEAM:
SIP, Vård och stödsamordning, Casemanagement, ACT
SAMVERKAN VUXENHANDLÄGGNING – FUNKTIONSHINDER-PSYKIATRI- BEROENDEVÅRDPRIMÄRVÅRD
ÖMSESIDIG KONSULTATION - KONSULTATIONSTEAM
Lamberts metaanalys av faktorer
som förklarar utfall i psykoterapi
Klientens förväntan på terapins
effekt (vetskap om terapins
anseende); 15 %
Metoder & tekniker 15 %
METOD eller RELATION?
Den terapeutiska relationen
(empati, respekt, värme
m.m.), dvs. gemensamma
faktorer; 30 %
Utomterapeutiska faktorer
(kognitiva funktioner, miljöstöd
m.m.); 40 %
(Lambert m.fl. 1992)
Anpassa åtgärder efter brukares funktionsnivå I förändringsprocessen
Låg funktionsnivå = Yttre stöd.
Hög funktionsnivå = Inre förändring
Terapeutiskt kontinuum
Förändring av
yttre situation
Inre utveckling
och förändring
Exempel på möjliga
åtgärder i olika skeden av
förändringsprocesser och
vid olika kognitiv
förmåga:
•KBT
•Kognitiv
•Socialt stöd •Stödterapi
•Familje- •terapi
•Omvådnad •Psykosocialterapi
•DBT/MBT
•Abstinens- behandling
•”Anti
sug•Interpers.
•Behandling •Psyko-pedagogisk
läkemedel” terapi
•Psykobehandling
• Opiat•farmaka
•Återfallssubstitution
prevention
•Nätverksarbete •12-steg
•MET
•MI
•CRA
•Antabus
•Insiktsterapi
Samverkan
Kan beteckna:
• Olika former av kontakt mellan olika verksamheter.
• Olika verksamheter/myndigheter för ihop specifika resurser och
kunskaper till en gemensam uppgift.
(Socialstyrelsen 2007).
Samverkan
• Samverkan skall också involvera brukare, socialt nätverk och
frivilligorganisationer.
God samverkan kräver att det finns:
Formell
struktur för samverkan
Beslutad/avtalad: politiskt/administrativt
Ekonomi
Respekt för och kunskap om varandras kompetens och
verksamhetsområden
Kunskap om vad samverkan skall tjäna till.
Rimliga förväntningar på resultat
Samverkan/Ansvarsfördelning
• Om ansvarsgränser flyttas, uppstår nya gränser, som behöver
överbryggas
• Alla insatser kan inte samlas under en
huvudman/verksamhet
Samverkan
• Samverkan bygger på att man har olika ansvar, uppdrag och roller
• Samverkan är nödvändig där olika vårdgivares ansvar och uppdrag
möts eller överlappar varandra.
Samverkan
• Subspecialisering, avgränsningar och prioriteringar, minskar
överlappningen och ökar gapet mellan verksamheter och
organisationer.
• Leder till behov av organiserad samverkan.
• Samverkan måste ”budgeteras”
Samverkan
Samverkan inte alltid lättare att få till inom en
organisations olika delar än mellan olika huvudmän.
Ex:
Samverkan allmänpsykiatri - psykiatrisk beroendevård.
Samverkan Vuxenhandläggning – Funktionshinder - Försörjningsenhet
Samverkan mellan kommuner
Effekter av samverkan
Negativt:
• Samverkan är ofta, otydligt strukturerad, tids- och resurskrävande. Kan vara ineffektiv.
Positivt:
• Bättre helhetssyn och överblick. Effektiviteten kan öka. Lättare för brukarna att få tillgång
till rätt åtgärder och därmed bättre vård och minskat lidande.
• Ansvarsfördelningen mellan myndigheter kan bli tydligare och insatserna sättas in i ett
större sammanhang.
(SOU 2006:65).
Samverkan med brukare, närstående och brukarorganisationer
Samverkan bör ske på alla nivåer:
• Behandling/stöd
• Organisationsutveckling
• Politisk nivå
Samverkan
Psykologiska hinder för samverkan
Kan leda till aktivt eller passivt motstånd
Officiellt ställer man sig bakom idéerna men gör motstånd i praktiken.
Några psykologiska hinder för samverkan
Hinder för samverkan kan finnas på såväl individ- som grupp- och
organisationsnivå
Några psykologiska hinder - individnivå
Personlighetsdrag, som:
Kontrollbehov
Misstänksamhet
Förändringsobenägenhet och rigiditet
Några psykologiska hinder individ- och gruppnivå.
Okunskap om:
• Målgruppen och dess behov.
• De man skall samverka med och fördomar om dem.
• Samverkansmodellens utformning, syfte och mål.
Några psykologiska hinder
individ- och gruppnivå
• Upplevelse av att samverkan påförts uppifrån utan medarbetarnas medverkan.
• Upplevelse av ojämlik relation till de man samverkar med – samverkan kräver jämbördighet.
• Otillräcklighetskänslor - narcissistisk hållning – inte bli avslöjad.
• Upplevelser av risk för förlust av autonomi, personligen eller för arbetsgruppen
• Relationströtthet
• Förändringströtthet – många organisationsförändringar under kort tid.
Några psykologiska hinder organisationsnivå
• Otydlighet och/eller konflikter, vad gäller de ingående organisationernas mål och
uppgifter.
• Otydliga gränser – vad skall samverkas kring och inte.
• Orimliga förväntningar på effektivitet/besparing.
• Bristande stöd och information från ledning.
• ”Omogen” arbetsgrupp/organisation – bristande identitet och struktur.
