Essä
Sjuklig övervikt – en kirurgisk sjukdom?
Torbjörn Eriksson, specialistläkare i Värnamo, skrev denna essäuppgift
för Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis i kirurgi 2008. Han
har nu uppdaterat den för publicering i Svensk Kirurgi.
Inledning
Sedan ett drygt år tillbaka har det diskuterats flitigt kring överviktskirurgin, både bland svenska kirurger och,
inte minst, i media. Huvudsakligen
har detta uppblossande intresse kretsat kring framtagandet av nationella
indikationer för obesitaskirurgin
där en expertgrupp (på uppdrag av
Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner
och Landsting och Svenska Läkaresällskapet) hösten 2007 publicerade
en rapport som dels förespråkar en
utvidgad indikation för obesitaskirurgin, dels pekar på behovet av en
kraftig utbyggnad av denna behandlingsform, från 1 500 operationer per
år till mellan 10 000 och 15 000 operationer per år1. Ytterligare bränsle
har lagts på debattbrasan den senaste
tiden då flera svenska läkare i media
har framhållit operation som en bra
metod för behandling av diabetes typ
2 och då bukfetma har lyfts fram som
en självständig riskfaktor vid sidan av
BMI.
Obesitaskirurgin är dock fortfarande en många gånger ifrågasatt verksamhet. Argumenten mot
är många och varierande men ofta
finns i bakgrunden en känsla av att
det är något fundamentalt fel med
att operativt behandla ett tillstånd
som någon ätit sig till, rimligen
borde andra mindre invasiva och mer
beteen­deförändrande metoder vara
28
att föredra!? Andra belackare menar
att insats, risk och vinst inte står i
rimlig proportion när det gäller obesitas-kirurgin.
Denna artikel syftar till att reda
ut vilken effekt obesitaskirurgin har,
hur farlig den är och, i någon mån,
vilka operationsindikationer som är
rimliga.
Bakgrund
Kombinationen av minskad fysisk
aktivitet och ökat intag av kalorier
har gjort att det de senaste decennierna har skett en närmast epidemisk
ökning av övervikt i de flesta länder,
fram för allt i västvärlden. I USA lider
numera (2003–2004) en tredjedel
av den vuxna befolkningen av fetma
(BMI > 30), jämfört med 15 procent
1980. Andelen överviktiga (BMI >25)
är två tredjedelar2. I Sverige är elva
procent av den vuxna befolkningen
numera (2005) feta, jämfört med fem
procent 1980. Andelen överviktiga är
44 procent, jämfört med 31 procent
19803.
Fetma i sig medför ofta nedsatt
livskvalité och i dess spår följer dessutom en lång rad andra sjukdomstillstånd som diabetes typ 2, sömnapné,
hypertoni, dyslipidemi, ledvärk,
infertilitet, urininkontinens och gastroesofageal refluxsjukdom1. Den förtida dödligheten är förhöjd bland feta
patienter och särskilt stark är relatio-
nen mellan fetma och ökad dödlighet
i hjärt-kärlsjukdom2. Feta personer
tycks också löpa något ökad total risk
att dö av cancer, bland de tumörsjukdomar där riskökningen är mest
påtaglig återfinns kolorektal cancer,
bröstcancer och esofaguscancer2.
Med tanke på allt det negativa
som fetma för med sig är det angeläget att feta patienter går ner i vikt,
inte minst eftersom mycket tyder på
att även en mindre viktnedgång kan
ha effekt på flera riskfaktorer, till
exempel hypertoni. Många studier
avseende kostbehandling och beteendeterapi har dock visat att det är svårt
att behålla en viktnedgång2. Det är
mot denna bakgrund som framväxten
och expansionen av obesitaskirurgin
ska ses.
Operationsmetoder
De operationsmetoder som finns för
överviktskirurgi kan i princip delas in
i tre olika grupper; restriktiva, huvudsakligen malnutritiva samt kombinerade restriktiva/malnutritiva. Restriktiva operationsmetoder syftar till att
skapa en liten magsäcksficka med ett
trångt avflöde, vilket tillsammans ger
en tidig mättnadskänsla och därmed
minskat kaloriintag. De malnutritiva
operationsmetoderna går ut på att
koppla förbi en del av tunntarmen
så att en mindre del av kaloriinnehållet i födan tas upp. De kombineSVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
Essä
rade metoderna utnyttjar bägge dessa
principer.
Generellt sett kan man säga att
de restriktiva operationsmetoderna
ger minst viktnedgång men också
har minst komplikationer, medan det
omvända gäller för de malnutritiva
operationsmetoderna. De kombinerade operationsmetoderna ligger däremellan både vad gäller viktnedgång
och komplikationsfrekvens4.
De operationsmetoder som i dag
huvudsakligen används är laparoskopisk adjustable gastric banding (restriktiv), laparoskopisk eller öppen gastric
bypass (kombinerad) och öppen biliopancreatic diversion/duodenal switch
(malnutritiv)4. Under senare år har
gastric bypass allt mer kommit att bli
golden standard, inte minst i USA där
denna operationsmetod nu står för
80 procent av all obesitaskirurgi5.
Operationsindikationer
Graden av övervikt mäts oftast, och
i samband med överviktskirurgi
numera alltid, i BMI (Body Mass
Index; vikten dividerat med längden
i kvadrat; kg/m2), där BMI över 25
räknas som övervikt, BMI över 30
som fetma och BMI över 40 som
morbid obesitas. De internationellt
accepterade operationsindikationerna
härrör från en konsensuskonferens i
USA 1991 där det slogs fast att BMI
>40 samt BMI >35 med samtidig
fetmaassocierad ko-morbiditet utgör
operationsindikation6. Den förändring som föreslogs av expertgruppen
som arbetade med nationella indikationer för obesitaskirurgin är att
gränsen ska sättas vid BMI >35 vare
sig ko-morbiditet föreligger eller ej1.
Denna förändring har redan slagit
igenom på många, kanske de flesta,
av de svenska sjukhus som utför obesitaskirurgi.
Att övervikt bäst kvantifieras
som ett förhållande mellan vikten
och längden i kvadrat är naturligtvis
inte självklart och det är därmed inte
heller självklart att BMI ska vara det
enda kriteriet för vilka patienter som
ska opereras. Ett problem med BMI
är att det inte tar hänsyn till hur fettet
är distribuerat på kroppen. Intraabdominellt fett anses vara mer metabolt aktivt än det subkutana fettet.
Den klassiska, huvudsakligen manliga, ”äppelfetman” med en stor del
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
Före obesitasoperation... intraabdominellt överskottsfett anses
därför vara farligare än den klassiska,
huvudsakligen kvinnliga, ”päronfetman” med en stor del subkutant överskottsfett kring höfter och lår.
Det finns även andra sätt än BMI
att mäta och kvantifiera övervikt. Att
mäta bukomfånget är till exempel
ett sätt att differentiera mellan olika
typer av fetma. Nyligen publicerade
Pischon et al. en stor studie, omfattande nästan 360 000 personer, avseende generell fetma och bukfetma
kopplat till risken för förtida död.
Man kunde där visa att både generell
fetma och bukfetma ökar risken för
förtida död, men mest intressant var
att man även justerat för BMI kunde
påvisa en mycket kraftig riskökning
kopplat till bukomfånget. Bukfetma
är således en självständig riskfaktor,
särskilt viktigt kan det vara att ta
hänsyn till detta när det gäller personer med mindre uttalad övervikt7.
I dagsläget anses BMI, som mått
på graden av övervikt, vara fullt
tillräckligt som kriterium för den
patientgrupp som kommer i fråga för
överviktskirurgi. Möjligen kommer
detta att förändras i framtiden, i synnerhet om patienter med lägre BMI
än i dag ska opereras.
Enligt internationellt gällande
kriterier är inte övervikt enda indikationen för operation utan samtidig
fetmaassocierad ko-morbiditet utgör
ett tilläggskriterium för patienter med
BMI 35–40. Även detta tilläggskriterium är dock ett relativt grovt mått
som framför allt har sin brist i att det
inte gör någon skillnad mellan olika
följdsjukdomar. En fullt utvecklad
diabetes är till exempel betydligt far-
...och efter obesitasoperation.
Foto: Jan Hedenbro
ligare ur hälsosynpunkt än många av
de andra följdsjukdomarna och borde
kanske väga tyngre vid indikationsställningen. Diabetes är dessutom en
av de följdsjukdomar som svarar bäst
på obesitaskirurgi1,5,8.
Både operationsindikationerna
från 19916 och de delvis nya som
föreslagits1 saknar stabil evidens för
de ganska trubbiga gränsdragningar
som görs. I takt med att vi får allt mer
kunskap om vilken typ av fetma som
är farligast och vilka följdsjukdomar
som medför störst risker är det rimligt att indikationerna för obesitaskirurgin revideras och blir mer individualiserade.
Effekter på sjuklighet och total
dödlighet
Den svenska SOS-studien (Swedish
Obese Subjects Study) är den största
prospektiva studie som gjorts där
man jämfört kirurgisk behandling
med konventionell, icke-kirurgisk,
behandling av övervikt. Det primära
målet med studien var att studera om
kirurgisk behandling minskar den
totala överdödligheten hos feta personer. Därutöver studerades också flera
sekundära variabler som viktminskning, fysisk aktivitet och förändring
i kardiovaskulära riskfaktorer. Totalt
2010 kirurgiskt behandlade patienter
(BMI-gräns 34 för män och 38 för
kvinnor) jämfördes med 2037 patienter i kontrollgruppen, vilka var noggrant matchade med de patienter som
opererades. Resultaten från denna
studie är dystra vad avser konventionell behandling men desto bättre för
kirurgisk behandling. Vid uppföljning efter två år (3505 patienter) och
29
Essä
tio år (1268 patienter) var viktförändringen för de bägge grupperna +0,1
procent respektive -23,4 procent,
och +1,6 procent respektive -16,1
procent. De konventionellt behandlade gick således upp i vikt medan de
opererade även på lång sikt hade en
betydande viktnedgång. Även i övrigt
uppvisade de konventionellt behandlade patienterna oförändrade eller
försämrade värden avseende de flesta
sekundära variabler medan kirurgi,
oavsett operationsmetod, påverkade
de flesta variabler till det bättre8.
År 2007 publicerades SOS-studiens resultat avseende den totala
mortaliteten efter 10,9 års genomsnittlig uppföljningstid. Under denna
tid dog 5,0 procent av de opererade
jämfört med 6,3 procent av de konventionellt behandlade patienterna i
kontrollgruppen. De vanligaste dödsorsakerna var hjärtinfarkt och cancer,
avseende dessa dödsorsaker sågs stora
skillnader mellan de bägge grupperna
till den opererade gruppens fördel.
Minskningen i total dödlighet var
29 procent (95 % CI 8–46 %) i den
opererade gruppen jämfört med kontrollgruppen9.
I en annan studie, också publicerad 2007, kunde man med 7,1 års
genomsnittlig uppföljningstid visa
ännu bättre siffror med en minskning
av den totala dödligheten på 40 procent (95 % CI 33–55 %), i absoluta
tal var dödligheten i de bägge grupperna 2,7 procent respektive 4,0
procent. Denna retrospektiva studie
omfattade 7925 patienter opererade
med gastric bypass, jämfört med en
lika stor matchad kontrollgrupp.
Specifikt sågs i studien en stor minskning i dödlighet orsakad av diabetes
(92 %), cancer (60 %) och kranskärlssjukdom (59 %) medan dödlighet orsakad av annat än sjukdom,
till exempel olyckor och självmord,
var 58 procent högre i den opererade gruppen. Extrapolerat innebär
studiens siffror att man med 7,1 års
uppföljningstid netto kan räkna med
att rädda 136 liv per 10 000 utförda
gastric bypass-operationer5.
Post-operativ dödlighet och
komplikationer
Överviktskirurgi har ofta betraktats som
en farlig typ av kirurgi utförd på högriskpatienter. Data publicerade under senare
30
år har dock visat att
dödligheten i samband
med kirurgi är mycket
låg. Buchwald et al.
har gjort en metaanalys av 361 studier
omfattande totalt 85
048 opererade patienter. Denna genomgång
visar en total mortalitet <30 dagar på 0,28
procent och en total
mortalitet 30 dagar - 2
år på 0,35 procent10. Massiv obesitas ger minimala lungor – och därtill kopplade sjukdomar och kompliFoto Jan Hedenbro
Lika låga siffror rap- kationer! porterades i SOS-studien där den posto- rurgin, till exempel sväljningssvårigheter, striktur i gastrojejunostomin,
perativa dödligheten var 0,25 procent8.
Som man kan förvänta sig skiljer sig dumping och brist på vitaminer och
1
den postoperativa dödligheten åt avseende mineraler .
olika operationsmetoder där de större och
mer komplicerade operationerna också är Stora skillnader i operationsassocierade med högre risker. I Buchwalds frekvens beroende på kön och
studie var 30-dagarsmortaliteten för lapa- hemort
roskopiska restriktiva operationer 0,07 Intressant att notera är att en överprocent och för öppna 0,30 procent, för väldigande majoritet av patienterna
kombinerade restriktiva/malabsorptiva som genomgår överviktskirurgi är
ingrepp (gastric bypass) var motsvarande kvinnor, i Buchwalds stora metaanasiffror 0,16 procent för laparoskopiska lys utgjorde kvinnorna 85 procent av
10
operationer och 0,41 procent för öppna, alla patienter och i SOS-studien var
9
för huvudsakligen malabsorptiva ope- 71 procent av de opererade kvinnor .
rationer var siffrorna 1,11 procent för Detta trots att det inte finns något
laparoskopiska respektive 0,76 procent som tyder på att överviktssjukdoför öppna operationer. Förutom ope- men skulle drabba kvinnor mer, eller
rationsmetoderna i sig finns också en värre, än den drabbar män. Möjligen
patientselektionen som samvarierar med, speglar dessa siffror olika acceptans av
och troligen bidrar till, dessa skillnader; övervikt hos män och kvinnor, både
ju kraftigare övervikt desto större opera- hos patienten själv och i samhället i
tivt ingrepp. Vid en subgruppsanalys stort? Uppenbart är att ur strikt medi-
visade det sig att de superobesa (BMI
> 50) hade en total 30-dagarsmortalitet på 1,25 procent10.
Vad gäller tidiga komplikationer
till överviktskirurgi är dessa väsentligen av samma art som vid annan
likartad kirurgi. I SOS-studien rapporterades post-operativa komplikationer hos 13 procent av patienterna
(varav vissa patienter drabbades av
flera komplikationer); blödning 0,5
procent, tromboembolism 0,8 procent, sårkomplikationer 1,8 procent,
intraabdominella infektioner (läckage
eller abscess) 2,1 procent, lungkomplikationer 6,1 procent och andra
komplikationer 4,8 procent. Hos 2,2
procent av patienterna ledde komplikationerna till reoperation8.
Det finns även mer specifika
sena komplikationer till obesitaski-
cinsk synvinkel är det en alldeles för
låg andel män bland de opererade.
Mycket stora skillnader finns
också mellan olika län i Sverige.
Bland invånarna i Örebro län var
det år 2006 mer än sju gånger vanligare med överviktkirurgi än det var
i Kalmar län; antalet operationer per
100 000 invånare var 31,69 respektive 4,28 vilket var högst och lägst
i landet, medeltalet för Sverige var
samma år 19,4. Gör man en europeisk utblick och jämför operationsfrekvensen för 2006 ser man ännu större
skillnader. Listan toppas av Belgien
där det utfördes 73,3 operationer per
100 000 invånare medan det i Irland
bara utfördes 1,41. Om det, som föreslagits, skulle genomföras 10 000 till
15 000 operationerna per år i Sverige1
skulle det innebära mellan 109 och
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
Essä
163 operationer per 100 000 invånare och år.
Kan man bota diabetes typ 2
med operation?
En mycket spännande klinisk observation i samband med obesitaskirurgi
med förbikoppling av proximala
tunntarmen är att många av de opererade patienterna blir betydligt förbättrade i sin diabetes, och i flera fall helt
botade, redan dagarna efter operation
– långt innan de ens börjat gå ner i
vikt! Detta har inte kunnat förklaras
med någon post-operativ fysiologisk
reaktion eller omläggning av kostvanor och har därför lett till en hypotes
om att den operativa förbikopplingen
av duodenum och proximala jejunum skulle kunna ha en avgörande
betydelse för regleringen av blodsockret/diabetessjukdomen. Rubino och
Marescaux gjorde 2004 en mycket
välgjord experimentell studie på normalviktiga råttor med diabetes typ
2 där de kunde bekräfta att denna
hypotes verkligen stämmer11.
Operation av obesa patienter
kan således bota deras diabetes och
mycket tyder på att operation skulle
kunna vara en effektiv behandling
även för lätt överviktiga diabetiker. Fortfarande återstår dock att
göra stora studier på människa som
inte bara ger svar på frågan om man
kan bota diabetes typ 2 med operation utan också svarar på frågan om
detta kan göras med rimlig säkerhet
och kostnadseffektivitet även på icke
obesa diabetiker. Men minst lika viktigt som att göra sådana studier torde
det vara att ta reda på varför diabetes
kan botas genom förbikoppling av
proximala tarmen. Vad är det i duodenum och proximala jejunum som
påverkar diabetessjukdomen? Finns
det till exempel hormoner och hormonproducerande celler som vi ännu
inte känner till? Och den kanske
avgörande frågan; hur kan denna
mekanism påverkas annat än med
operation?
Hälsoekonomi
Som framgår av de ovan refererade
studierna har obesitaskirurgi medicinskt god effekt i många avseenden.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
Vid prioritering av sjukvårdens resurser måste dock olika behov vägas mot
varandra och det är då också viktigt
att beakta ett hälsoekonomiskt perspektiv och fråga sig vilka åtgärder
som är mest kostnadseffektiva? Sjukvården i sin helhet lider stor brist på
studier som visar på den hälsoekonomiska nyttan av en åtgärd, och inte
minst gäller detta för obesitaskirurgin.
Expertgruppen, som arbetade med de
nationella indikationerna för obesitaskirurgi, gick igenom den vetenskapliga litteraturen avseende 30 olika fetmaassocierade tillstånd, där man i de
allra flesta fall med vetenskapligt stöd
kunde visa på en patientnytta av obesitaskirurgi. För flera av dessa tillstånd
antog man, ofta på goda grunder, att
det finns en rimlig hälsoekonomisk
effekt av obesitaskirurgi, men inte
för något av alla dessa tillstånd fann
man något vetenskapligt stöd för att
så skulle vara fallet1.
en äppelrund man med diabetes typ
2 och BMI 33 rent medicinskt skulle
ha väl så stor nytta av en operation
som en päronformad kvinna med
BMI 41 utan ko-morbiditet!?
Avslutande reflexioner
Obesitaskirurgin har av allt att döma
kommit för att stanna, och rimligen
står vi under kommande år inför en
kraftig utbyggnad av verksamheten.
Hur stor expansionen blir begränsas sannolikt huvudsakligen av hur
mycket resurser som tillförs – potentiella patienter finns det gott om. Det
vetenskapliga stödet är starkt för att
överviktskirurgin har god patientnytta, åtminstone för patienter med
BMI >40 samt för patienter med
BMI > 35 och fetmaorsakad ko-morbiditet, däremot är det vetenskapliga
stödet för att kirurgin också skulle
vara hälsoekonomiskt rimlig helt
obefintligt.
För de riktigt obesa patienterna
torde kirurgin vara tämligen okontroversiell men om obesitaskirurgin
ska tillåtas expandera kraftigt skulle
man önska åtminstone några hälsoekonomiska data som talar för, inte
minst avseende patienter med något
mer modest övervikt som i framtiden
ändå kan komma ifråga för kirurgi.
Det behövs också mycket mer forskning för att tydligare kunna säga vem
som har mest nytta av kirurgi och
därmed vilka operationsindikationer
som ska gälla. Kanske är det så att
2. Ogden C. L., et al. The Epidemiology of Obesity. Gastroenterology 2007;132:
2087-2102.
Torbjörn Eriksson
Värnamo
[email protected]
Referenser
1. Nationella indikationer för obesitaskirurgi.
NIOK version 9/slutversion 2007-11-28. Nerladdad 2008-02-13; www.sfoak.se/
wp-content/niok.pdf
3. Statistiska centralbyrån. Undersökningar
av levnadsförhållanden (ULF), 2005
(korrigerad oktober 2007). Nerladdad
2008-02-13; www.scb.se/templates/tableOrChart_105968.asp (tabell HA 16)
respektive www.scb.se/templates/tableOrChart_48681.asp (tabell HA 13).
4. Korenkov M. Clinical update: bariatric
surgery. Lancet 2007;370:1988-1991.
5. Adams T. D., et al. Long-Term Mortality
after Gastric Bypass Surgery. N Engl J
Med 2007;357:753-761.
6. NIH conference. Gastrointestinal surgery
for severe obesity. Consensus development Conference panel. Ann Intern Med
1991;115:956-961.
7. Pischon T., et al. General and Abdominal
Adiposity and Risk of Death in Europe.
N Engl J Med 2008;359:2105-2120.
8. Sjöström L., et al. Lifestyle, Diabetes,
and Cardiovascular Risk Factors 10 Years
after Bariatric Surgery. N Engl J Med
2004;351:2683-2693.
9. Sjöström L., et al. Effects of Bariatric
Surgery on Mortality in Swedish Obese
Subjects. N Engl J Med 2007;357:741-752.
10. Buchwald H., et al. Trends in mortality in
bariatric surgery: A systematic review and
meta-analysis. Surg 2007;142:621-635.
11. Rubino F. and Marescaux J. Effect of
Duodenal-jejunal Exclusion in a Nonobese Animal Model of Type 2 Diabetes,
A New Perspective for an Old Disease.
Ann Surg 2004;239:1-11.
31
Essä
Inbjuden kommentar till Torbjörn Erikssons essä
T
orbjörn Erikssons essä “Sjuklig övervikt – en kirurgisk
sjukdom?” har målsättningen
att reda ut effekter, farlighetsgrad och
rimlighet i indikationer för obesitaskirurgi. Essän är en välskriven och
överskådlig beskrivning av problematiken sedd ur ett kirurgiskt perspektiv
2007. Detta innebär också att en del
förenklingar smugit sig in i texten.
Obesitasgenesteorier
När det till exempel gäller genesen till
obesitasepidemin finns det ett antal
teorier från virus, ekonomiska faktorer, matindustrins påverkan till stressmekanismer men i essän framförs
endast den för pedagogiskt bruk enklaste, det vill säga obalansen mellan
intag och fysisk aktivitet.
Kopplingen mellan obesitas och
dödlighet i till exempel hjärtkärlsjukdom är också väl vedertagen men ur
ett epidemiologiskt perspektiv har
den ifrågasatts, bland andra av Kjell
Asplund då mortaliteten i obesitasrelaterade sjukdomar inte uppvisar
samma ökningstakt som obesitas i
sig. Det finns metabolt friska obesa
och metabolt sjuka icke-obesa för att
krångla till bilden.
Vad händer?
Avseende effekter beskrivs de olika
metoderna som restriktiva/malabsorptiva men gastric bypass som en
kombinationsmetod. Gastric bypass
framställs närmast som det allenarådande alternativet trots att gastric
banding alltmer används i USA och
dominerar som metod i Australien.
Gastric bypass verkar möjligen genom
helt andra verkningsmekanismer än
de två ovan beskrivna. Författaren
32
behandlar frågan om bypass av föda
från duodenum via “inkretiner”
påverkar metabolismen så att typ II
diabetes kan botas med kirurgi. Ett
varningens ord skulle kanske vara att
vi minskar behovet att behandla, det
vill säga att vi har en möjlighet att
få sjukdomen i remission snarare än
att vi säkert botar med kirurgi. Det
faktum att viktnedgång i sig också
leder till förbättrat diabetesläge kommenteras inte men har nu 2008 visats
i Dixons studie på diabetiker som
genomgått gastric banding. Ghrelinets roll kommenteras inte heller.
Indikationer och bukomfång
I beskrivningen av indikationsläget efterlyses ett nytt riskindex för
metabol sjukdom som inte bara tar
hänsyn till BMI. Bukomfång och
sagittalt midjemått är enkla faktorer
som till exempel skulle kunna läggas
till. Författaren efterlyser mer individualiserade indikationer, vilket i sig
möjligen skulle problematisera den
rättvisa fördelningen av resurser. Han
tangerar här fortsättningen på indikationsarbetet som leder fram mot prioriteringsproblematiken.
Perioperativ mortalitet
Dödligheten perioperativt vid gastric
bypass beskrivs som mycket låg utan
att kommentera risken för publikationsbias i till exempel Buchwalds
metaanalys. I Flums genomgång av
data från Medicare befanns mortaliteten ligga på upp till två procent,
vilket illustrerar risken med att snabbt
öka en komplex kirurgi av detta slag.
I svenska registerdata ligger mortaliteten mellan 0,17–0,33 procent. Ett
problem i tolkningen av data avse-
ende operationsfrekvens är att operationen kan ske i ett annat land eller
landsting än där patienten är skriven.
I Belgien är en tiondel av de opererade utländska patienter och i Sverige
har utomlänskirurgin ökat i och med
vårdgarantin.
SOS
SOS är en viktig referens i hela essän,
som avslutas med att hälsoekonomiska evidens är helt obefintliga. De
kan snarare beskrivas som motstridiga eftersom SOS-data talar för lägre
antal sjukpensionsdagar efter kirurgi
men å andra sidan inte något minskat sjukvårdsbehov. Man bör komma
ihåg att huvudhypotesen för SOS var
att visa att viktnedgång leder till lägre
mortalitet, vilket man nu efter 40 000
observationsår har kunnat visa. I
absoluta tal rör det sig om 129 döda
i kontrollgruppen vs 101 i den opererade gruppen, vilket illustrerar att
skillnaden skulle blivit mycket svår
att visa med en något högre perioperativ mortalitet.
Kritiska seendet
Det är ingen nackdel om vi lär oss att
se mer kritiskt på vår egen disciplins
verksamhet. Torbjörn Erikssons essä
är välskriven och intressant och formatet begränsar naturligtvis bredden
i hur ett problem kan angripas. Möjligen skulle en icke-opererande obesitasexpert dock haft än mer kritiska
synpunkter än undertecknad.
Mikael Wirén
Stockholm
[email protected]
SVENSK KIRURGI • VOLYM 67 • NR 1 • 2009
