Insatser för minskat självskadebeteende
Introduktionsutbildning
Inför att Du ska delta utbildningen Att möta självskadebeteende. Kunskap, förståelse och
färdigheter för hjälpande insatser behöver du läsa igenom och förstå texten nedan för att få
grundläggande och aktuell kunskap om självskadebeteende. Efter att Du har läst texten
kommer Du att få svara på sex frågor om textens innehåll.
Du måste ha minst 70% rätt för att kunna gå vidare till nästa delmoment som är det faktiska
kurstillfället. Själva testet kan du göra så många gånger du vill, tills du blivit godkänd.
Testet nås via denna länk.
Definitioner
Internationellt har självskadebeteende som forskningsområde präglats av utmaningar i form
av hur beteendet ska definieras och vilka beteenden som ska ingå i olika definitioner. I
Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och självdestruktivitet för att
beskriva olika handlingar utan att avgränsa användningen.
Internationellt sett kan man urskilja två huvudsakliga spår; en väsentligen brittisk och
europeisk tradition där begreppet deliberate self-harm (avsiktlig självskada) används. Inom
denna tradition görs ingen skillnad mellan självskadebeteende med eller utan suicidavsikt.
Där ingår till exempel både att överdosera med tabletter med i suicidsyfte samt icke-suicidala
självskadebeteenden som att rispa sig. I Nordamerika är begreppet non-suicidal self-injury
(NSSI – icke-suicidalt självskadebeteende) etablerat. NSSI definieras som att en individ
avsiktligt orsakat direkt skada på kroppsytan utan självmordsavsikt. Det kan röra sig om att
skära, slå, bränna, rispa, bita eller sudda huden. Det fanns som förslag att NSSI skulle utgöra
en egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5;
American Psychiatric Association, 2013), vilket är den vedertagna diagnosmanualen i
Nordamerika och stora delar av forskningsvärlden. På grund av bristande reliabilitet i
fältstudierna ingår det istället i appendix för ”Tillstånd som behöver studeras ytterligare”.
Avgränsningen mellan självskadebeteende och självmord diskuteras fortlöpande. Det har
visats att icke-suicidalt självskadebeteende har starkare samband med risk för framtida
självmordsförsök än ett aktuellt självmordsförsök. Framförallt gäller detta ungdomar med
depression (Asarnow, 2011; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Vidare
kan man inte se någon säkerställd skillnad mellan icke-suicidalt självskadebeteende och
självmordsförsök vad gäller att risk för framtida fullbordat självmord. Risken är förhöjd i
båda grupperna (Cooper et al., 2005).
Historik
Självskadebeteende har rönt ökad uppmärksamhet under de senaste 10-15 åren, men är inte ett
nytt fenomen. En av de första beskrivningarna av självskadebeteende är av Herodotos (500talet före Kristus) som beskriver Cleomenes, en spartansk härförare, som efter upprepade
konflikter fick tag på en kniv och skar sig själv allvarligt (Herodotos, 2008). En annan
beskrivning av självskadebeteende finns i Bibeln när Jesus möter en man som var besatt av
onda andar och skar sig själv med stenar (Markusevangeliet 5:3-5). Från Sverige finns en
historisk beskrivning av Sara Stina, född 1763, som insjuknade med buksmärtor som
tonåring. Hon beskrevs som mycket aggressiv och självdestruktiv och svalde nålar,
porslinsskärvor, bet sig själv i armarna, slogs och försökte strypa sig själv (Johannisson
1997). I modernare tid har flera kända personer trätt fram och berättat om sitt
självskadebeteende. Prinsessan Diana, till exempel, var öppen om sitt självskadebeteende och
efter henne har flera biografiska böcker utkommit. På senare år har fenomenet belysts i media
och populärkultur. Tidigare sågs självskadebeteende som ett uttryck för svår psykisk
sjukdom, men nu finns en ökad medvetenhet om att beteendet är vanligt förekommande även
i grupper utan allvarlig psykisk ohälsa.
Prevalens
Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket, främst beror det på att
olika definitioner och mätmetoder använts. Det råder dock konsensus om att
självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna. Nyligen har
svenska undersökningar genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och
gymnasiet och de har gett relativt samstämmiga resultat: När ungdomar fått svara på frågor
från en checklista med exempel på olika självskadebeteenden svarar 35-42% att de vid
åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon av de omnämnda metoderna under det
senaste halvåret eller året (Jutegren, Kerr & Stattin, 2011; Lundh, Wångby- Lundh &
Bjärehed, 2011; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin , 2013). I exemplen ingår både
lindrigare och allvarligare former av självskadebeteende. Merparten av ungdomarna i ickekliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh &
Lundh, 2012) Högre frekvenser rapporteras ofta när omfattande frågeformulär används där
många olika självskadebeteenden efterfrågas, jämfört med en-frågeformulär (Zetterqvist et al,
2013; Landstedt & Gådin, 2011). Internationellt uppskattas förekomsten av icke-suicidala
självskadehandlingar hos ungdomar till 15-25% (Heath, Schaub, Holly, & Nixon, 2009;
Jacobson & Gould, 2007) men enskilda studier har även påvisat högre frekvenser.
Socialstyrelsen för register över orsaker till slutenvård. Det är här viktigt att komma ihåg att
de flesta med självskadebeteende aldrig söker vård för sina skador och av de som söker vård
blir endast ett fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att sjukhusvård för
självskadebeteende är vanligast i åldern 15–24 år, och att inläggning är vanligare bland
kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar av kvinnor åldern 15-24 år ökat med 50 %
för att nå en topp 2008. Därefter har en viss minskning skett men prevalensen är fortfarande
väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett en ökning den senaste 10-årsperioden tros
bero främst på att fler män vårdas efter självskada. Vård efter självskada är dock fortfarande
vanligast bland unga kvinnor (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt att notera att det rör sig
om de patienter som sökt sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren korrekt
dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att medvetenheten hos vårdpersonal om
självskadebeteende stadigt ökat sedan 1990-talet och att detta kan förklara en del av den
ökade prevalensen.
Genusperspektiv
Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med
självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit
könsskillnader och självskadebeteende verkar vara vanligare hos pojkar än man tidigare trott
(Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika
sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och
ta tabletter, medan pojkar oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I behandlingsstudier
är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen
om behandling av resterande patientgrupper begränsad (män, barn, äldre, andra etniska
grupper).
Samsjuklighet
Det är viktigt att vid bedömning av självskadebeteende undersöka vilka andra sjukdomar
och/eller funktionsnedsättningar personen uppvisar. Vanliga diagnoser är ätstörning, ångest,
depression, borderline personlighetsstörning, posttraumatisk stress eller missbruk (Jacobson
& Gould, 2007). Både i kliniska och icke-kliniska grupper har man i longitudinella studier
funnit att självskadebeteende ökar risken för självmordsförsök (Guan, Fox & Prinstein 2012;
Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Forskning har också visat att
individer med både icke-suicidal och suicidal självskada är en särskilt utsatt och
problemtyngd grupp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012).
Riskfaktorer
Faktorer som återkommande diskuteras som riskfaktorer för självskadebeteende är svårigheter
att hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress
(dissociation), svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor, negativ självbild, psykiatriska
sjukdomar (se ovan), olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig
försummelse, fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp, och anknytningsproblem). Låg
socioekonomisk status (fattigdom, arbetslöshet), ensamhet, svåra livshändelser och kroppslig
sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (Gratz, 2003; Klonsky &
Glenn, 2009; Meltzer et al., 2002; NICE, 2004). Mer nyligen har en svensk studie undersökt
drygt 1000 högstadieungdomar och funnit att andra psykiska besvär utgör en riskfaktor för
självskadebeteende (Lundh, Wångby-Lundh, & Bjärehed, 2011). För flickor ökar även risken
för självskadebeteende vid depressiva symptom och dålig sömn (Lundh, Wångby-Lundh, &
Bjärehed, 2011; Lundh, Wångby-Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011).
Det är dock för tidigt att med säkerhet tala om riskfaktorer då de flesta studierna som gjorts
inte följt individer under en längre tid. Bland möjliga skyddsfaktorer nämns ofta effektiva
strategier för att hantera negativa känslor, samt socialt stöd (Klonsky & Glenn, 2009).
Det finns idag inte någon stor kunskap om förhållandet mellan etnicitet och självskadebeteenden i Sverige. I en studie har man funnit att vissa grupper med en eller båda föräldrarna
födda i annat land än Sverige hade en högre förekomst av självskadebeteende jämfört med
personer vars båda föräldrar är födda i Sverige (Jablonska, 2011). Togs socioekonomiska
faktorer med i beräkningen försvann dock detta samband för flera av de grupper som
undersöktes.
Vissa studier tyder på att självskadebeteende kan vara mera vanligt förekommande bland
homo- och bisexuella personer, sannolikt eftersom de i högre grad riskerar att utsättas för
diskriminering och trakasserier än heterosexuella individer (NICE, 2004). Detta gäller även
transsexuella och queerpersoner (Little, 2001).
Självskadebeteendets funktion
För omgivningen kan självskadebeteende vara svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en
människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att närmare undersöka vad det är
som föregår samt följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att
planera behandling.
Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007). Trots att självskadebeteendet
på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så kan det på kort sikt fungera
som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och
upplevelser (Chapman, Gratz & Brown, 2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt för
individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting
överhuvudtaget (Nock & Prinstein, 2004). Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt
obehag vet man inte idag. Sannolikt handlar det om en kombination av biologiska och
psykologiska mekanismer, såsom distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden det
innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med hur man ser på sig själv (t ex
bestraffning vid självkritik). Hos icke-kliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att
sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta
kan till exempel innebära att självskadebeteendet också syftar till att visa andra att man inte
mår bra, att man vill få hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Självskadebeteenden är
ibland kopplat till att personen upplevt att denne inte lyckats få gensvar i sina försök att
kommunicera med omgivningen (Hagen, Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Detta
behöver också tas på allvar och inte avfärdas med att individen ”bara vill ha uppmärksamhet”.
Anhöriga
Anhörigas engagemang kan vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett
självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska få informeras
och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt (NICE, 2011). Det kan vara klokt att
berätta för personen som skadar sig själv att öppenhet om självskadebeteendet kan hjälpa de
anhöriga med den oro de förmodligen känner.
Anhöriga kan hjälpa personen som skadar sig själv att bli motiverad till behandling och att
bättre tillgodogöra sig den. För detta behövs att de anhöriga har förståelse och kunskap om
självskadebeteende. I samtal med anhöriga bör man därför tillhandahålla informationsmaterial tillsammans med muntlig information. Informationen bör omfatta en beskrivning av
vad självskadebeteende är, råd om hur den anhörige kan stödja personen med
självskadebeteende och kontaktuppgifter för vart de kan vända sig vid kris.
Anhöriga är en utsatt grupp med ökad risk för egen psykisk ohälsa och bör därför informeras
om att de har rätt att få hjälp och bedömning av sin egen hälsa, samt vart de kan vända sig för
att få en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste ges att ställa frågor.
I mötet med anhöriga kan man berätta om de typer av stöd som finns för anhöriga till personer
med psykisk sjukdom. Det är kommunen som enligt socialtjänstlagen är skyldig att erbjuda
olika former av stöd åt anhöriga som vårdar sina nära. Det kan skilja lite mellan olika
kommuner vilken typ av stöd man kan få. Andra vägar till information är via olika föreningar.
