BLANKETT FÖR ÖVERLÄMNING 2009/10 Från grundskola/individuellt till nationellt, specialutformat program eller individuellt program. OBS! Kvitto på ansökan/omval till gymnasieskolan läsåret 2009/10 skall bifogas. ELEV______________________________________________Persnr___________________ Adress_____________________________________________ Telnr____________________ Postnr__________________ Postadress___________________________________________ Vårdnadshavare______________________________________Telnr____________________ Vårdnadshavare______________________________________Telnr____________________ Modersmål om ej svenska_________________________________ Ankomstår_________ Antal skolår i Sverige:____ Modersmålsundervisning: antal år_____antal månader______ Svenska som andra språk: antal år______ antal månader______ GRUNDSKOLA/IV_________________________________ Klass____________________ Överlämningsansvarig________________________________ Telnr____________________ Klf/motsv__________________________________________ Telnr____________________ Specialpedagog______________________________________ Telnr____________________ SYV______________________________________________ Telnr____________________ Skolsköterska_______________________________________ Telnr____________________ Kurator____________________________________________ Telnr___________________ Kortfattad beskrivning av elevens starka sidor___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Kortfattad beskrivning av elevens behov av stöd__________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Eleven har under grundskoletidens senare år, 7-9, och på IV fått stöd i följande ämne/ämnen Engelska Matematik Svenska Svenska som andraspråk ______________________ Övriga konkreta stödbehov Kompensatoriska hjälpmedel _________________________________________________ Mindre undervisningsgrupp __________________________________________________ Specialutrustad undervisningslokal ____________________________________________ Resursperson med specialkompetens inom ______________________________________ Annat stödbehov___________________________________________________________ Följande dokument bifogas (Kryssa) Skriftliga omdömen Individuell utvecklingsplan Åtgärdsprogram Jag/vi har tagit del av blankettens innehåll. Datum:____________ Elevens underskrift Vårdnadshavares underskrift Vårdnadshavares underskrift Stödbehovet bekräftas av följande utredningar Pedagogisk utredning ________________________________________________________ Psykologisk utredning _______________________________________________________ Logopedisk utredning _______________________________________________________ Medicinsk utredning ________________________________________________________ Dyslexiutredning ___________________________________________________________ Annan utredning ___________________________________________________________ Jag/vi samtycker till att de uppgifter om (NN:s och närståendes) ……………………………...…………………………………………………………………… personliga förhållanden som framgår av denna blankett och till den fogade bilagor överlämnas till: ……………………………………………………………………………………………… samt att personal vid mottagande skola får ta del av uppgifterna ovan. ___________________________________________________________________________ Elevens underskrift Vårdnadshavares underskrift Vårdnadshavares underskrift