PM för hantering av förhöjda troponinvärden
Förhöjning av TnT är ett prognostiskt ogynnsamt tecken oavsett orsak. Man måste dock alltid väga in genesen
till myokardskadan innan behandlingsbeslut fattas. Således skall patienter med (ofta smärre) TnT-läckage vid
t.ex. sepsis, hjärtsvikt, lungemboli, njursvikt, myokardit, subaraknoidalblödning eller elkonvertering vare sig ha
infarktdiagnos eller infarktbehandling då orsaken till myokardnekrosen i dessa fall inte är ischemi. Ett isolerat
förhöjt troponinvärde säger inte att patienten måste ha en hjärtinfarkt utan provet måste sättas i sitt
sammanhang. Är patienten allmänpåverkad kommer i många fall troponinet att vara förhöjt i en äldre sjuklig
population ( referensgränsen för högkänsligt troponin är grundat på en ”frisk” normalpopulation). För att sätta
en infarktdiagnos krävs förutom symptom på ischemi eller nytillkomna ischemiska EKG förändringar en
dynamisk förändring av TnT med minst ett värde på15 ng/L eller högre. Mätosäkerheten är stor vid värden
nära referensgränsen vilket innebär att värden över 10ng/l kräver en 50 % ökning för att man ska kunna sätta
diagnosen infarkt dvs ett första värden på 14 ng/L kräver ett andra på 21ng/L ! Kroniskt förhöjda värden utan
”dynamik” är vanligt vid tex hjärtsvikt, njurinsufficiens mm.
Typ I-infarkt är det klassiska instabila placket.
Typ II-infarkt är myokardskada sekundärt till ischemi av annan genes.
Typ III-infarkt är hjärtdöd där man ej hunnit ta myokardskademarkörer.
Typ IV-infarkt i samband med PCI(här krävs hsTrop över 45ng/L)
Typ V-infarkt i samband med CABG(här krävs hsTrop över75ng/L)
Det är ffa misstanke på en kranskärlshändelse(plaqueruptur i coronarkärl – Typ1 infarkt) som i första hand ska
föranleda att man tar troponinserie.
Vid misstanke på hjärtinfarkt ska ansvarig läkare:
1) Värdera bröstsmärtan ! Ischemi ? Sekundär kardiell belastning ?
2) Bedöm EKG ! Akut Kranskärlshändelse ?
3) Ta ställning till nyttan av Troponinserie och fortsatta åtgärder.
Nedan följer en beskrivning och exempel på hur man kan hantera en situation där troponin har ”blivit taget” och är
förhöjt :
AKUTMOTTAGNINGEN
Vid ett förhöjt värde :
1) Bedöm nytt EKG - Ny ST höjning/sänkning, T vågs invertering som styrker en Typ 1 infarkt ?
2) Bröstsmärtans karaktär – styrker den kranskärlshändelse(typ1) eller kroniska/sekundära
orsaker(hjärtsvikt/flimmer,pneumoni,sepsis mm).
3) Bedöm hela patienten – är troponinstegringen rimlig i förhållande till den patient du ser framför
dig – ung-gammal-frisk-sjuk ? Är det en akut eller kronisk troponinstegrng du ser?
•
Vid övervägande misstanke på typ 1 infarkt – pat. handläggs av primärjour medicin.
Ytterligare ett trop(6h) ska tas och behandling inledas utifrån klinik med insättning av
Clopidogrel och LMWH om klar diagnos föreligger. Rådgör med äldre kollega/bakjour
vid behov.
•
Vid övervägande misstanke på kronisk/sekundär orsak – diagnosticera/behandla
utlösande sjukdomstillstånd i första hand. Det bakomliggande sjukdomstillståndet och
patientens tillstånd ska avgöra på vilken klinik patienten vårdas på. Ett förhöjt troponin
innebär således inte generellt att patienten måste vårdas på medicinkliniken utan där
patienten bedöms få bäst vård ! Om sekundär belastning på hjärtat så räcker det ofta
med att behandla grundtillståndet och optimera patientens hjärtmedicinering tex
avlasta hjärtat med kärlvidgare, behandla allvarlig hypertension, optimera
sviktbehandling mm. Vid snabbt flimmer – behandla tachycardin med tex betablockad,
vid pneumoni- ge antibiotika osv.
Överväg ytterligare ett trop(6h) och/eller diskussion med primärjour/medicinbakjour om
diagnosen är oklar.
VÅRDAVDELNING
Vid ett förhöjt värde:
1) Ta ett EKG – Ny ST höjning/sänkning, T vågs invertering som styrker en Typ 1 infarkt?
Ansvarig avdelningsläkare bedömer detta
2) Bröstsmärtans karaktär – styrker den en kranskärlshändelse(typ1) eller sekundära orsaker
som tex allmänpåverkad patient, nytillkommen anemi eller övervätskning, snabb rytm tex
förmaksflimmer, pneumoni/sepsis ?
3) Bedöm hela patienten – är troponinstegringen rimlig i förhållande till den patient du ser framför
dig – ung-gammal-frisk-sjuk ? Är det en akut eller kronisk troponinstegrng du ser ?
•
Vid övervägande misstanke på typ 1 infarkt – om pågående akuta smärtor ta kontakt
med primärjour medicin, alternativt vid välmående patient faxas medicinkonsult till
mott 1. Om osäkerhet ring vederbörande primär/bakjour.
•
Vid övervägande misstanke på sekundär orsak – diagnosticera/behandla utlösande
genes. Om sekundär belastning på hjärtat så räcker det ofta med optimerad
medicinering tex vid svikt –avlasta hjärtat med Furix eller antihypertensiv behandling,
Vid snabbt flimmer – överväg betablockad tex metoprolol 50-100mg Vid
sepsis/pneumoni- ge antibiotika och ev vätska. Överväg ytterligare ett trop(6h) och vid
behov medicinkonsult eller tfn kontakt primärjour/bakjour för diskussion.
