detta är ett exempel

KVINNORS UPPLEVELSER AV
ATT LEVA MED DIABETES
MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
MALIN EVERTSSON
IRYNA TUGAIEVA
Examensarbete i omvårdnad
61-90 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2015
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
KVINNORS UPPLEVELSER AV
ATT LEVA MED DIABETES
MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
MALIN EVERTSSON
IRYNA TUGAIEVA
Evertsson, M & Tugaieva, I. Kvinnors upplevelser av att leva med diabetes
mellitus typ 2. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola:
Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Syfte: Att belysa kvinnors upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ 2.
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 är en utbredd folksjukdom i världen.
Personcentrerad vård är nödvändig för att nå goda behandlingsresultat. Patientens
förmåga att hantera och förstå sjukdomen är avgörande för dennes följsamhet till
behandlingsrekommendationerna. Tidigare studier visar att diabetes påverkar
kvinnors liv både fysiskt och psykiskt. Forskning kring hur kvinnor upplever att
leva med sin sjukdom skulle ge djupare förståelse hos vårdgivaren vilket kunde
leda till bättre förutsättningar för personcentrerad vård.
Metod: Denna litteraturstudie baseras på 10 kvalitativa studier. Datainsamling
genomfördes via databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Innehållsanalys
gjordes med inspiration från Graneheim och Lundmans metod.
Resultat: Dataanalysen resulterade i fem kategorier: Känslomässig upplevelse,
Upplevelse av krav, Upplevelse av motstånd, Upplevelse av prioriteringar och
Upplevelse av support.
Konklusion: Kvinnors upplevelser av att leva med DMT2 var personliga men
likheter gick att urskilja. Sjukdomen väckte för det mesta svåra känslor. Orsaken
till att kvinnor mådde dåligt av sin diabetes kunde bero på flera olika faktorer –
såväl biologiska som livsvillkor och inte minst de normer som påverkade
kvinnans roll i samhället. Kvinnans förmåga att hantera sjukdomens krav och
känna meningsfullhet i livet trots sjukdomen påverkade upplevelsen av att leva
med DMT2.
Nyckelord: Diabetes mellitus typ 2, kvinnor, litteraturstudie, personcentrerad vård,
upplevelser.
2
WOMEN’S EXPERIENCES OF
LIVING WITH DIABETES
MELLITUS TYPE 2
- A LITERATURE REVIEW
MALIN EVERTSSON
IRYNA TUGAIEVA
Evertsson, M & Tugaieva, I. Women’s experiences of living with diabetes
mellitus type 2. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points.
Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science,
2015.
Objective: The aim of the study was to elucidate women’s experiences of living
with diabetes mellitus type 2.
Background: Diabetes mellitus type 2 is a widespread public health problem in
the world. Person-centered care is necessary to achieve good treatment results.
The ability to manage and understand the disease is crucial for patient’s adherence
to treatment recommendations. Earlier studies show that diabetes affects women's
lives both physically and mentally. With a research that is focused on how women
experience their illness a deeper understanding of the healthcare providers would
be reached which could lead to better conditions for the person-centered care.
Method: This literature review was based on 10 qualitative studies. Data
collection was conducted via PubMed, CINAHL and PsycINFO. Content analysis
had been made by inspiration from Graneheim and Lund's method.
Results: The content analysis resulted in five main categories: Emotional
experience, Experience of requirements, Experience of resistance, Experience of
priorities and Experience of support.
Conclusion: The women’s experiences of living with DMT2 were personal but the
similarities could be discerned. For the most of women the disease was linked to
difficult emotions. The reason why women felt bad of their diabetes could be due
to several factors - both biological and living conditions, and not least the
standards that affect the role of women in society. A woman's ability to manage
the disease demands and feel meaningfulness in life despite the disease affected
the experience of living with DMT2.
Keywords: Diabetes mellitus type 2, experiences, person-centered care, review,
women.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ........................................................................................................... 5
BAKGRUND ........................................................................................................... 5
Diabetes Mellitus typ 2 ........................................................................................ 5
Hälso- och sjukvårdens ansvar ............................................................................ 6
Personen med diabetes ......................................................................................... 7
Kvinnor och diabetes ........................................................................................... 8
Problemformulering ............................................................................................. 9
SYFTE ................................................................................................................... 10
Frågeställning: ................................................................................................... 10
METOD ................................................................................................................. 10
Precisering av problemet ................................................................................... 10
Inklusionskriterier: ............................................................................................. 10
Exklusionskriterier: ............................................................................................ 10
Litteratursökning ................................................................................................ 11
Kvalitetsgranskning ........................................................................................... 12
Dataanalys .......................................................................................................... 12
RESULTAT ........................................................................................................... 13
Känslomässig upplevelse ................................................................................... 13
Upplevelse av krav............................................................................................. 14
Upplevelse av motstånd ..................................................................................... 15
Upplevelse av prioriteringar .............................................................................. 16
Upplevelse av support ........................................................................................ 17
Diskussion .............................................................................................................. 18
Metoddiskussion ................................................................................................ 18
Resultatdiskussion ............................................................................................. 20
KONKLUSION ..................................................................................................... 24
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE .................................................................................. 24
REFERENSER ...................................................................................................... 26
BILAGOR .............................................................................................................. 29
4
INLEDNING
Diabetes ökar världen över enligt World Health Organisation (WHO, 2015) och
det kommer att bli allt vanligare att träffa människor med diabetes inom olika
vårdenheter och hemvård. Diabetes är en krävande, kronisk sjukdom som
påverkar människans liv i alla dess uttryck och väcker olika känslor kring sig.
Med utgångspunkt att god vård innebär personcentrerad vård behövs det en bättre
förståelse i vad sjukdomen innebär för den enskilde patienten. Det som gör att
människors upplevelser av diabetes skiljer sig åt kan bero på många olika inre och
yttre faktorer.
Med denna litteraturstudie ville vi fördjupa oss i hur kvinnor upplever att leva
med diabetes mellitus typ 2 (DMT2). Vi antog att svar på denna fråga kunde
hjälpa sjuksköterskor att få en bättre förståelse när det gäller kvinnors tankar kring
sin situation och ge bättre förutsättningar för att individanpassa omvårdnaden.
BAKGRUND
Enligt WHO (2015) finns det i världen cirka 347 miljoner människor med
diabetes. År 2014 hade 9 % av världens vuxna befolkning diabetes. Prevalensen
av sjukdomen ökar bland alla åldrar främst på grund av ökad övervikt och fetma,
ohälsosam kost och fysisk inaktivitet. Varje år avlider 3,4 miljoner människor till
följd av diabeteskomplikationer och nästan hälften av dödsfallen drabbar personer
under 70 år. Antal dödsfall på grund av diabetes kommer enligt beräkningar att
fördubblas mellan 2005 och 2030 (a a).
Diabetes Mellitus typ 2
Diabetes mellitus är ett samlingsnamn för flera sjukdomar där den vanligaste
diabetesformen är DMT2 och denna utgör ungefär 80-85% av alla ställda
diagnoser. Diabetes är en kronisk sjukdom, vilket innebär att den inte går att bota,
men med rätt behandling och följsamhet till denna behandling kan många
människor med diabetes leva utan besvär och symtom. Dock är diabetes förenat
med risk för allvarliga komplikationer (Alvarsson m fl, 2013).
De organ som påverkas mest av diabetes är hjärta, blodkärl, ögon, njurar och
nerver. Diabetes ökar risken för hjärtsjukdomar, stroke, neuropati (nervskador) i
fötterna, uppkomst av fotsår som i sin tur kan leda till infektion, gangrän och
eventuellt behov av amputation. Diabetesretinopati är en vanlig orsak till blindhet
och förekommer som ett resultat av långvarigt ackumulerade skador på de små
blodkärlen i näthinnan. Diabetes är en av de främsta orsakerna till njursvikt
(WHO, 2015).
Behandling
Det övergripande målet med diabetesbehandling är att förhindra akuta och
långsiktiga komplikationer samt bibehålla hög livskvalitet för patienten. WHO har
utformat ett program som antagits i Sverige och som blivit en bas för att utveckla
diabetesvården (Wikblad, 2012). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för
diabetesvård gäller rekommendationerna screening, prevention och levnadsvanor,
glukoskontroll, hjärt-kärlsjukdom, omvårdnad, diabeteskomplikationer samt
5
diabetes och graviditet. Riktlinjerna innehåller också bedömning av
rekommendationernas ekonomiska och organisatoriska konsekvenser samt
indikatorer för uppföljning (Socialstyrelsen, 2014).
Nedsatt insulinkänslighet och störd insulinfrisättning är det som kännetecknar
DMT2. Eftersom övervikt är en stark bidragande orsak till att få sjukdomen är
livsstilsförändring en mycket viktigt del av behandlingen och innebär bland annat
ökad fysisk aktivitet och anpassning av kosten. Om detta inte räcker för att sänka
blodsockret tillräckligt sätts läkemedelsbehandling in. Läkemedel som används är
först och främst tabletter, oftast ett par läkemedel i kombination. Om dessa inte är
effektiva behövs insulinbehandling. Behandling med insulin, eller insulin i
kombination med tabletter, kan också behövas om sjukdomen kompliceras av
annan sjukdom, såsom fotsår, infektion, hjärtinfarkt eller i samband med
kortisonbehandling. Det finns direkt-, snabb-, medellång- och långverkande
insulin. Insulinet ges vanligtvis i injektionsform. Vid kraftig övervikt, fetma, är
överviktskirurgi en möjlig behandling (Alvarsson m fl, 2013).
Olika faktorer påverkar blodsockernivån i kroppen såsom kost, alkohol, fysisk
aktivitet, fasta, stress, sömnlöshet och hjärtproblem. Okontrollerat blodsocker
påverkar på sikt hälsan negativt. Egenkontroll av blodsockret vid diabetes är
därför en mycket viktig del av behandlingen. Målet är att undvika kraftiga
svängningar och istället hålla blodsockernivån så nära det normala värdet som
möjligt (Alvarsson m fl, 2013).
Brist på följsamhet (non-compliance)
Följsamhet betyder enligt Wikblad (2012) att sjukvårdspersonalen meddelar för
patienten vad och hur de ska göra för att uppnå målet med behandlingen och att
patienten förväntas följa det. Trots nya mediciner och tekniska framsteg inom
sjukvården får patienter inte ut full effekt av behandlingen på grund av att de inte
följer givna behandlingsordinationer (Rydén & Stenström, 2008). Detta kan bero
på en rad olika faktorer: sjukdomens allvar, tidsperiod för behandlingen,
komplexiteten och i vilken grad behandlingen stör patientens vanor, biverkningar
eller rädsla för biverkningar, rädsla att utveckla läkemedelsberoende, patientens
tilltro till behandlingens effektivitet, personlighets-, sociala och demografiska
faktorer samt relationen mellan patient och personal. Bristande compliance anses
ibland vara det besvärligaste problemet eftersom det medför risk för patientens
hälsa samt kostar sjukvården stora summor årligen. För att kunna uppnå
compliance är det viktigt att sjuksköterskan i samarbete med patienten finner en
balans mellan krav i det dagliga livet och patientens inre och yttre resurser. Det
finns olika strategier som är viktiga att tillämpa i det kliniska arbetet såsom att
sträva efter att minska komplexiteten, försöka anpassa behandlingsschemat efter
patientens livsmönster och vanor, öka kontinuiteten i vården och så vidare. Det
måste påpekas att kombinationer av flera strategier visat sig ge bäst följsamhet (a
a).
Hälso- och sjukvårdens ansvar
Florence Nightingale skrev att hälsa är något som sker inuti människan, och att
hälsa är en djupt personlig upplevelse, där vårdens uppgift är att skapa sådana
förutsättningar att hälsa kan främjas (Svensk sjuksköterskeförening, 2010a).
Enligt filosofen Toombs teori kan sjukdomsperspektivet ses från både den
professionellas och den sjukes värld (Wikblad 2012). Hos professionella inom
sjukvården hamnar fokus ofta på patofysiologi, behandling och
6
omvårdnadsåtgärder istället för på patientens emotionella status. Patienten i sin tur
ser sjukdomen utifrån ett personligt och känslomässigt plan vilket gör att denne
vanligtvis fokuserar på hur behandlingen, åtgärderna och konsekvenserna av
sjukdomen kommer att påverka livet (Wikblad 2012).
I Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) är målet för vårdgivaren att ge vård
på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla
människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Enligt
Patientlagen, 2014:821, 5 kap 1-2§§ ska hälso- och sjukvården så långt som
möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vård- eller
behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella
förutsättningar (a a). En god vård är en rättighet för varje enskild individ och
innebär kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik vård som ges i
rimlig tid (Socialstyrelsen, 2009). En annan förutsättning för en god vård är
jämställd vård, vilket innebär att kvinnor och män i lika stor utsträckning får den
vård de behöver, och att vården håller lika god kvalitet för båda könen (SKL,
2014).
Personcentrerad vård
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010a) ska sjukvården bedrivas utifrån ett
holistiskt och personcentrerat synsätt. Personcentrerad vård innebär att varje
patient ses som en unik individ och som dessutom är expert på sin egen kropp och
sina upplevelser. Det är av största vikt att lyssna på patienten och ta hänsyn till
dennes önskemål kring allt som rör omvårdnad och medicinsk behandling. Det är
patienten själv som får bestämma om sitt liv, sin kropp och sin sjukdom, och de
beslut patienten tar ska respekteras av vårdpersonalen. Det som sjuksköterskan
kan göra är att ge information om sjukdomen, presentera de behandlingsalternativ
som finns, samt stötta och motivera patienten i sitt beslut (a a).
En studie av Edvardsson (2010) visar att personcentrerad vård ger ökad
delaktighet i vården, ökat inflytande för patienten över vård och behandling, bättre
samarbete mellan patient och vårdpersonal, ökad följsamhet till
läkemedelsordinationer samt minskat antal vårddagar. Ju mer förståelse
sjukvården besitter om hur olika människor reagerar och förstår sin sjukdom,
desto mer personcentrerat kan vården bedrivas (Mosnier-Pudar m fl, 2009).
Personen med diabetes
Att diagnostiseras med en kronisk sjukdom innebär att människan som drabbas
ställs inför en ny verklighet med de tankar och känslor det väcker (Corcoran m fl,
2013). Personen ska också lära sig leva med sjukdomen och vad det medför
gällande identifiering, medicinering, risk för komplikationer och så vidare.
Beroende på vilken obotlig sjukdom det handlar om är erfarenheterna kring
sjukdomen skilda. De som drabbas av DMT2 oroar sig vanligtvis inte över att
deras hjärta plötsligt ska sluta slå, såsom en hjärtsjuk person kan göra. Människor
med DMT2 oroar sig överlag ganska lite över det allvarliga med sjukdomen. Mer
besvärade för dessa är att få blodsockernivån att hålla sig stabil och kraven på hur
de ska balansera kost, fysisk aktivitet och medicinering (a a).
Faktum är att många som diagnostiserats med DMT2 har svårigheter att inse
allvaret med sjukdomen eftersom de sällan känner sig sjuka. Medicineringen är
ibland det enda tecknet de har på att de är sjuka. Flera personer upplever
medicineringen som onödig eftersom de inte märker någon skillnad i sitt mående
7
med eller utan medicinering (Smide & Hörnsten, 2009). Tydligt är att utifrån
patienters perspektiv handlar sjukdom om att “vara sjuk” och “känna sig dålig”,
det vill säga en subjektiv upplevelse (Svensk sjuksköterskeförening, 2010b).
Coping med diabetes
En sjukdomsdiagnos är en utmaning för varje individ där denne måste finna sig
själv i sin nya verklighet och förhålla sig till nya “livsregler” (Corcoran m fl,
2013). Dessa påfrestningar och krav hanteras av människor med så kallade
copingstrategier (Svedberg, 2007). De anpassningsstrategier en människa
använder sig av beror på dennes rådande livssituation samt personlighet och
kognitiva förmåga. Likheterna med dessa strategier är att de riktar sig mot ett
problem som behöver hanteras på något sätt, och detta kan ske genom
problemfokuserad, emotionellt fokuserad eller undvikande coping (a a).
Problemfokuserad coping innebär att personen möter de känslor som uppstår ur
problemet genom att exempelvis söka kunskap, vilja vara delaktig i processen, ta
hjälp ifrån människor i omgivningen och försöka acceptera de omständigheterna.
Emotionsfokuserad coping innebär att personen stannar i det känslomässiga och
hanterar dessa antingen genom att kämpa med att hålla inne med sina känslor,
försöka lägga över känslorna på någon annan genom att göra sig till ett offer eller
att vältra sig i känslorna och inte sällan skuldbelägga sig själv för det som skett.
Undvikande coping innebär att hantera det svåra genom att helt enkelt undvika
problemet och istället fokusera på något helt annat, exempelvis genom olika
aktiviteter eller bara genom att förflytta tankarna till ett annat fokus. Den
problemfokuserade strategin är den som i längden minskar olustkänslorna och
hjälper människan att ta sig framåt i den nya situationen (Svedberg, 2007).
KASAM
Ett annat sätt att se på hur en människa förhåller sig till sin värld är utifrån
Antonovskys (2005) salutogena teori KASAM som betyder känsla av
sammanhang och handlar om hur en människa finner sin plats i världen som
meningsfull, hanterbar och begriplig. Denna teori kan vara behjälplig till att förstå
hur en människa bemöter en kris i livet. En kris kan med hög KASAM upplevas
både begriplig och meningsfull utifrån människans egna förklaringar och
resonemang. Om individen dessutom känner att denne kan påverka och vara
delaktig i sin situation ökar känslan av hanterbarhet. En människa med hög
KASAM upplever ofta hälsa, även trots sjukdom, och är oftare mer motiverad att
möta de krav som exempelvis en sjukdom innebär. En patient som får vara
delaktig i sin behandling, och vars behov tillgodoses av vården har ökade chanser
att uppleva hälsa (a a).
Kvinnor och diabetes
Hälsan hos varje individ är ett samspel mellan socioekonomiska och miljömässiga
förhållanden, levnads- och arbetsförhållanden, sociala och samhälleliga
influenser, livsstilsfaktorer och biologiska förutsättningar. Hur människor
förhåller sig till livsstil har avgörande betydelse för hälsa och detta kan påverkas
av vad som anses vara kvinnligt respektive manligt beteende (SKL, 2014). Det
finns biologiska skillnader mellan kvinnliga och manliga kroppar, men detta
gäller främst fortplantningsorganen och dess hormonella funktion. Övriga
skillnader har forskning försökt finna, men att det skulle finnas en ”manlig” och
en ”kvinnlig” hjärna har forskningen svårt att bevisa (Conell, 2009). Enligt
Gemzöe (2008) är det mänskliga föreställningar som avgör vad som anses vara
8
kvinnligt respektive manligt och i detta läggs värderingar och förväntningar på
hur en människa ska vara beroende på kön. Kvinnor i olika samhällen har efter
rådande normer således förväntningar på sig och en bild av vad det innebär att
vara kvinna. Detta i sin tur kommer att påverka hennes tolkning av sin
livssituation (Gemzöe, 2008).
Kvinnor anses ha mer hälsofrämjande livsstil men trots detta rapporterar just
kvinnor i generellt sett att ha en något sämre hälsa än vad män gör. Det är en
större andel kvinnor än män i befolkningen som uppger att de har svåra besvär av
långvarig sjukdom (SKL, 2014). I review av Legato m fl (2006) påvisas flera
skillnader mellan kvinnor och män gällande de fysiologiska aspekterna av
diabetes, och de antyder att det finns skillnader i upplevelserna av sjukdomen
mellan könen. Däremot undersöker de inte orsakerna till skillnaderna, utan belyser
endast med hjälp av en stor mängd tidigare forskning inom diabetes som de
sammanställer. Enligt Alvarsson m fl (2013) kan kvinnor och män ha olika
svårigheter kopplade till sin sjukdom. De problem kvinnor oftast möter i samband
med diabetes är sämre blodsockerkontroll och psykisk ohälsa. Till viss del kan
detta bero på den hormonella skillnad som finns hos kvinnor och män (a a). Enligt
Nationella Diabetesregistret (NDR, 2013) har kvinnor med DMT2 högre
blodfetter och mindre blodfettsänkande behandling. Kvinnliga diabetiker har
generellt även ett högre BMI, högre systoliskt blodtryck och något lägre HbA1c
än män. Kvinnor har något lägre värden i aspekterna trygghet, egenvård och
vardagliga aktiviteter (a a).
En kvantitaiv studie av Monsier-Pudar m fl (2009) visar att kvinnor mår sämre
både psykiskt och fysiskt och upplever att sjukdomen har stor påverkan på deras
dagliga livsföring. Enligt denna studie var kvinnor oroliga och mer bekymrade
över sjukdomen samt kände mer ångest över sina kostvanor och eventuell
viktuppgång. Kvinnor var ofta mer insatta i sjukdomen, tog ansvaret över
egenvården seriöst och om deras blodsocker inte höll sig inom ramarna
skuldbelade de sig själva för att ha misskött sin behandling. Kvinnorna uppvisade
ett stort behov av stöd och kontakt med sjukvården (a a). Även Gucciardi m fl
(2008) stärker påståendet att kvinnor har ett stort behov av kontakt och relation
med vårdgivaren. Teorin är att de saknar tillräckligt med stöd från familj och
anhöriga. Det framgår även att kvinnor har höga förväntningar på vad vården kan
utföra, men även höga förväntningar och krav på sig själva och sin egenvård.
Kvinnorna i studien kände stress, var ofta deprimerade och stod för fler
diabetesrelaterade dödsfall än män (a a).
En svensk studie av Gåfvels & Wändell (2006) som undersökte copingstrategier i
samband med DMT2 kom fram till att kvinnor ofta använde sig av
känslofokuserade och undvikande copingstrategier med yttringar såsom protest,
uppgivenhet och isolering. Resultatet provades i relation till demografiska,
medicinska, socio-ekonomiska samt psykologiska aspekter. Endast medicinska
och psykologiska variabler visade sig vara signifikanta.
Problemformulering
Eftersom diabetespatienter, bland vilka ungefär hälften består av kvinnor, kommer
i kontakt med vården ställs det krav på sjuksköterskan att informera, undervisa,
stödja och motivera patienten i sin behandling. Enligt kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska är sjuksköterskans ansvar att se det friska hos patienten
9
men även kunna möta sjukdomsupplevelsen som patienten har (Socialstyrelsen,
2005).
För att ge en god vård till varje individ måste behandling och omvårdnadsåtgärder
utgå från patientens individuella och faktiska behov. Om behov är könsspecifika
bör vården ta hänsyn till denna aspekt. Om behov beror på kvinnoroll eller andra
aspekter skall detta också uppmärksammas. Föreställningar om både vad som är
kvinnligt och manligt samt bristande kunskaper om kvinnors och mäns biologi
kan leda till att patienter felbehandlas. Även specifik förståelse för hur personen
upplever det att leva med sin sjukdom kan var till stor nytta för att kunna erbjuda
ett bra personcentrerad stöd med DMT2 i egenvård och behandling.
SYFTE
Syftet var att belysa kvinnors upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ 2.
Frågeställning:
 Vilka erfarenheter och känslor upplevde kvinnor i att leva med sin
sjukdom?
METOD
Arbetet inleddes med en diskussion kring DMT2 och denna resulterade i ett beslut
att göra en litteraturstudie med fokus på patientupplevelser. Arbetet
systematiserades genom att utgå från Goodmans modell utformad i sju steg
(Willman m fl, 2011).
Precisering av problemet
Syftet formulerades preliminärt och handlade om patientupplevelser av DMT2.
Efter så kallad dirty search (pilotsökning) framkom tydliga och intressanta
skillnader mellan kvinnor och män, därmed begränsades syftet till att belysa
kvinnors upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ 2. Syftet formulerades
med hjälp av POR-modellen framtagen av Willman m fl (2011). (Se Tabell 1).
Tabell 1. Formulering av syftet utifrån POR-modellen.
Population
Område
Resultat
Kvinnliga patienter
Diabetes Mellitus typ 2
Upplevelser
Inklusionskriterier:
Vuxna patienter med diabetes typ 2, kvinnor, kvalitativa studier, peer reviewed
vetenskapliga artiklar.
Exklusionskriterier:
Diabetes typ 1, graviditetsdiabetes.
10
Litteratursökning
Vetenskapliga artiklar söktes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO mellan
februari och april 2015. Vid sökningen i databasen PubMed användes
kombinationer av olika block med fria sökord och MeSH-termer (Medical Subject
Headings). På samma sätt gjordes blocksökningar med olika sökord och Headings
i databasen Cinahl. Vid sökning i databasen PsycINFO användes endast
kombination av sökord (se Tabell 2).
Tabell 2. Databassökning och urval av artiklar
Sökord alt. MESH term/Headings
Träffar
Lästa
titlar
Granskade
ab
strakt
Granskade
artiklar
Utvalda
artiklar
((diabetes mellitus type 2) OR (MH
"Diabetes Mellitus, Type 2"))
AND((attitude to illness) OR (MH
"Attitude to Illness")) AND ((qualitative
research) OR (MH "Qualitative Studies"))
62
62
15
5
3
(diabetes type 2) AND (attitude to illness)
AND (women)
81
81
8
2
1
(diabetes type 2) AND (experience)
AND(patient attitudes) AND (women)
152
152
14
3
1
((diabetes mellitus type 2) OR (MH
"Diabetes Mellitus, Type 2")) AND((life
experiences) OR (MH "Life
Experiences")) AND ((qualitative
research) OR (MH "Qualitative Studies"))
54
54
10
3
1
((((type 2 diabetes) OR "Diabetes Mellitus,
Type 2"[Mesh])) AND ((((patient
perceptions) OR "Attitude to
Health"[Mesh]) OR Attitude to Health)
OR Attitude to illness)) AND (("Sex
Characteristics"[Mesh]) OR gender
differences)
138
138
35
3
2
(((("Sex Factors"[Mesh]) OR gender))
AND ((type 2 diabetes) OR "Diabetes
Mellitus, Type 2"[Mesh])) AND ((((patient
perceptions) OR "Attitude to
Health"[Mesh]) OR Attitude to Health)
OR Attitude to illness) AND (qualitative
research)
18
18
8
3
1
(diabetes type 2) AND (qualitative OR
qualitative study) AND (attitudes OR
perceptions) AND (gender)
13
13
7
2
1
Totalt
518
518
97
19
10
PsycINFO
y
PsycINFO
I
NFO
Pub Med
CINAHL
D
at
a
b
as
11
Följande sökord användes i databaserna: diabetes mellitus type 2, attitudes,
attitude to illness, attitude to health, experience, life experiences, patient attitudes,
perceptions, patient perceptions, women, gender, gender differences, sex
characteristics, sex factors, qualitative studies och qualitative research.
Sökningarna genomfördes samtidigt men individuellt i varsin dator.
Samtliga artiklars titlar lästes igenom i avsikt att välja de som svarade mot syftet.
Abstrakt av de artiklar vars titel svarade mot syftet lästes för att se till att de
stämde med studiens inklusions- och exklusionskriterier. Totalt lästes 19 artiklar
varav nio sorterades bort då de vid granskning inte svarade exakt mot syftet eller
fick låg kvalitétsgrad.
Kvalitetsgranskning
En mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik
framtagen från Olsson & Sörensen (2011) användes för att bedöma kvalitén på de
artiklar som återstod. Kvalitetsgranskningsmallen redovisas i Bilaga 1. Första
artikeln granskades tillsammans för att säkerhetsställa att granskningsmallen
uppfattades likartat. Därefter granskades resterande artiklar separat för att sedan
sammanställa bedömningen. Sammanställning av de utvalda artiklarna redovisas i
matrisen (se Bilaga 2). Samtliga valda artiklar fick grad 1. Grad 1 motsvarar
studier med hög kvalitet (Olsson & Sörensen, 2011).
Dataanalys
En innehållsanalys av artiklarna genomfördes utifrån en modifierad modell av
Graneheim & Lundman (2004) och skedde stegvis. Först lästes artiklarnas resultat
upprepade gånger och allt relevant material, det vill säga meningsbärande enheter
som svarade mot syftet urskildes genom markering med färgpenna. Dessa enheter
översattes till svenska och kondenserades så att de sammanfattade texten utan att
innebörden ändrades. Därefter togs nyckelord ut.
Tabell 3. Exempel på bearbetning av utvalt material.
Meningsbärande enhet (översatt)
Kondensering
Nyckelord
Underkategorier
”Majoriteten kände oro, rädsla
och stress… De hade sett
släktingar få komplikationer som
lett till amputation, njursvikt och
död. En kvinna beskrev med
skräck i rösten att hon sett sin
mamma och syster dö i den här
sjukdomen”
Oro, rädsla och
stress för
komplikationer
som leder till
amputation,
njursvikt och
död.
Rädsla för
komplikati
oner
Rädsla &
Oro
”Diabetes ansågs vara en
sjukdom orsakad av
ohälsosamma vanor, för mycket
fet mat, och ingen motion. Det
fanns en underton av genans och
att skuldbelägga sig själv hos
kvinnorna…”
Diabetes
orsakas av
osund livsstil
och den tron
frambringande
genans och
skuldbeläggelse
på sig själv.
Skuld
Genans
Skuld &
Skam
Kategorier
Känslomäs
sig
upplevelse
Nästa steg genomfördes med avsikt att kategorisera innehållet. Alla utvalda
nyckelord motsvarade de meningsbärande enheterna och dessa sammanställdes
12
för att få överblick. Nyckelorden grupperades utifrån en gemensam nämnare och
underkategorier samt fem kategorier identifierades. Dessa fem kategorier
benämndes: Känslomässig upplevelse, Upplevelse av krav, Upplevelse av
motstånd, Upplevelse av prioriteringar och Upplevelse av support. Därefter
skrevs underkategorierna tillsammans med sina meningsbärande enheter och ett
resultat blev synligt som sammanställdes i löpande text. Exempel på hur data
bearbetades presenteras i Tabell 3.
RESULTAT
Resultatet presenteras under de fem kategorier som framkom i dataanalysen.
Känslomässig upplevelse
Att leva med diabetes visade sig framkalla flera olika sorters känslor. De känslor
som framkom i resultatet delades in i tre underkategorier; Rädsla & Oro, Skuld &
Skam och Acceptans & Välbefinnande.
Rädsla & Oro
I flera studier (Gomersall m fl, 2011; Li m fl, 2013; Low m fl, 2014; Lundberg &
Thrakul, 2010) framkom det att kvinnor kände rädsla och oro över sin diabetes
och vad den medförde i det dagliga livet. I den malaysiska studien av Low m fl
(2014) uttryckte deltagarna rädsla för diabeteskomplikationer, och även om
deltagarna följde läkarens rekommendationer och hade ett balanserat blodsocker
var de ändå rädda för att få till exempel njursvikt eller hypoglykemi. Rädsla för
nålar, smärtan och att behöva sticka sig själv framkom också. I en studie från
Singapore ledde rädslan att sticka sig själv till undvikande av blodprov som i sin
tur påverkade blodglukoskontrollen negativt. I denna studie nämndes också att
kroppsliga diabetessymtom framkallade ångestkänslor (Li m fl, 2013).
Döden relaterad till komplikationer var något som nämndes i ett flertal studier,
bland annat i en thailändsk studie som undersökte muslimska kvinnor där det
uttrycktes rädsla att dö, som anhöriga gjort till följd av okontrollerad diabetes
(Lundberg & Thrakul, 2010). Rädsla att dö med amputerad kropp framkom i
studien av Gomersall m fl (2011). För vissa var rädslan för döden något som gav
deltagarna villighet att ta emot hjälp av sjukvården och vilja att kontrollera sitt
blodsocker (Low m fl, 2014).
Det fanns en oro för att hamna utanför den sociala samvaron på grund av sin
diabetes (Li m fl, 2013) och kvinnorna var rädda att andra människor skulle
uppfatta dem annorlunda om de kände till deras sjukdom. Vissa föredrog att inte
berätta om sin sjukdom på grund av rädsla att detta skulle påverka relationerna (a
a). Även i en brittisk studie framkom liknande oro i samband med avhållsamhet
från alkohol och att detta skulle leda till att vänner tog avstånd därför att det
ansågs vara tråkigt att inte dricka alkohol (Gomersall m fl, 2011).
Skuld & Skam
Flera studier (Lundberg & Thrakul, 2010; Park & Wenzel, 2012; Sarkadi &
Rosenqvist, 2003; Weiler & Crist, 2009) visade att kvinnors upplevelser när det
gällde DMT2 ofta kopplades till känslor av skuld och skam. I studien av Park &
Wenzel (2012) som undersökte medelålders kvinnor i Korea, berättades det om
skuldkänslor inför familjen till följd av kostnaden som sjukdomen medförde.
13
Detta antingen därför att familjens ekonomi påverkades negativt eller att den
sjuke måste arbeta för att kunna köpa mediciner och därför inte hade tid till
familjen. I samma studie framkom också att det skulle vara skamfyllt att prata om
de svårigheter som diabetessjukdomen medförde.
I en svensk studie upplevde kvinnorna liknande känslor av skam och skuld
kopplade till diabetes (Sarkadi & Rosenqvist, 2003). Skuldkänslor erfors därför att
samhällets syn på diabetes är att det är en sjukdom som uppstår på grund av dåliga
levnadsvanor. Inställningen till sjukdomen var färgad av den drabbades bakgrund
och deltagarna skuldbelade sig själva för att de hade blivit sjuka. I denna studie
framgick också oviljan att berätta om sin sjukdom för bekanta, vilket kan kopplas
till skam (Sarkadi & Rosenqvist, 2003). I en studie av latinamerikanska kvinnor
var den kulturella uppfattningen att diabetes var ett monster. Därför valde
kvinnorna att inte berätta om sjukdomen ens för sina anhöriga. Diabetes
upplevdes där som en väldigt skamfylld sjukdom och personen som är sjuk
uppfattades som värdelös (Weiler & Crist, 2009). Skam upplevdes också för att
det fanns svårigheter att förstå information som gavs av sjukvården (Lundberg &
Thrakul, 2011).
Acceptans & Välbefinnande
Det fanns också de kvinnor som lyckades anpassa sig till att leva med diabetes
och fann livet vara gott, som i studien av Low m fl (2014). Studien undersökte
medålders kvinnor i Malaysia som utryckte förmåga att anpassa livet till sin
sjukdom och leva som vanligt trots kostrekommendationer. Denna studie påvisade
även avsaknad av oro och trots fysiska begränsningar och biverkningar av
läkemedel lyckades deltagarna finna acceptans i situationen.
Liknande upplevelser rapporterade även äldre kvinnor i studien av Li m fl (2013).
De menade att deras liv var detsamma som innan och om det gick att kontrollera
dieten påverkades livet obetydlig av diabetes. Trots sorg över sjukdomen yttrades
positiva känslor och acceptans och det fanns en vilja att inte identifiera sig som
sjuk (a a). Även i en svensk studie beskrevs förmågan att identifiera sig som frisk,
snarare än sjuk, trots att sjukdomen begränsar möjligheten att äta fritt och att livet
inte är detsamma som innan diagnostiseringen (Hjelm & Berterö, 2008). I studien
av Lundberg & Thrakul (2008) kände sig några kvinnor inte längre sjuka när
deras blodsocker hade stabiliserats, men då var de heller inte längre så angelägna
om att kontrollera sjukdomen vilket innebar att de exempelvis började äta ickediabetesmat igen. I denna studie framkom även positiva känslor kring motion och
fysisk aktivitet framkallade välbefinnande.
Upplevelse av krav
Kraven som diabetes medförde upplevdes på olika sätt och delades in i två
underkategorier; Offer för kraven och Förlust av frihet.
Offer för kraven
Diabetes kunde upplevas så att kvinnor såg på sig själva som offer för sjukdomen
och i den brittiska studien av Gomersall m fl (2011) lade deltagarna skulden och
ansvaret till sjukdomen på Gud. Det ansågs att Gud var en orättvis domare. Likaså
ansåg kvinnorna i en svensk studie av Ahlin & Billhult (2012) att livet behandlade
dem orättvist, vilket påverkade hur de hanterade de svårigheter som sjukdomen
medförde. Inre och yttre krav upplevdes som deprimerande. För mycket krav
14
gjorde det svårt att hitta motivation och att nå behandlingsmålen och sina egna
krav verkade vara omöjligt.
Förlust av frihet
Övergripande beskrevs upplevelserna av de krav som diabetes medförde som en
förlust av frihet. Kraven skapade känslor av tristess och trötthet något som
uttrycktes i en studie av Low m fl (2014). Särskilt tröttsamt var det att följa
kostråd (a a). Även i en studie av Ahlin & Billhult (2012) uttrycktes känslan av
tristess när det gällde kravet att begränsa matintaget. Detta med att maten hela
tiden skulle kontrolleras, mediciner skulle tas på bestämda tider och att behöva
motionera gav kvinnorna i den thailändska studien känslan av att vara
frihetsberövade (Lundberg & Thrakul, 2011). Vissa kvinnor från en spansk studie
av Pera (2011) upplevde att enda vägen till att vara nära det “normala livet” var
att undvika diet. Dieten var det största problemet som påverkade friheten.
Att vara bunden kring krav och förlust av frihet ledde till att vissa kvinnor tappade
hopp om och motivation för förbättring (Li m fl 2013). Efter trettio års
kontrollerande av blodsocker som aldrig höll sig balanserat kunde det kännas
enformigt och hopplöst. Kvinnorna i studien av Lundberg & Thrakul (2011)
önskade ha kvar sina liv så som de såg ut innan de diagnostiserades med DMT2
och tyckte det var alltför krävande att kontrollera sjukdomen. En kvinna erkände
att hon inte åt någonting under en hel vecka innan hon skulle träffa sin läkare. På
så vis låg blodsockret på “rätt” nivå när hon träffade läkaren. Hon medgav att hon
“fuskar”.
Upplevelse av motstånd
Studierna visade på motstånd till att följa behandlingsrekommendationerna och
angivna orsaker till bristande compliance var flera. Underkategorierna är:
Motivationsbrist och Resursbrist.
Motivsationbrist
I flera studier (Ahlin & Billhult, 2012; Gomersall m.fl, 2011; Li m.fl, 2013)
framkom brist på motivation till att göra livsstilsförändringar. I den svenska
studien av Ahlin & Billhult (2012) nämner kvinnorna att trots kunskap om
diabetes och vad som behövs göras gjorde de ändå inte förändringarna eftersom
det var en alltför stor påfrestning. Kvinnorna fann på olika förklaringar till varför
de inte följde rekommendationerna till fysisk aktivitet som till exempel
förkylning, olustkänslor och rädsla att skada sig. Andra människor användes som
ursäkt för att fortsätta med ohälsosamma kostvanor. Resonemanget att “alla andra
kan ju äta vad de vill” gjorde att de fortsatte äta vad de ville och varje gång de inte
lyckades att motstå suget att äta något onyttigt, resonerade de som så att dieten
kunde släppas för resten av dagen. Suget på mat jämfördes som lika starkt som en
beroendes sug på droger (a a).
I studien av Li m.fl (2013) uttryckte sig flera singaporianska kvinnor på liknade
sätt som ovan. Familjens åsikter fick styra kosten, fysiska begränsningar gjorde att
de avstod från att motionera och överlag hade de bristande motivation till att göra
livsstilsförändringar. Det framkom svårigheter med att klara en speciell diet,
fysisk aktivitet och viktkontroll. Frestelsen att vilja äta vanlig mat var en särskild
svår prövning. I den brittiska studien av Gomersall m fl (2011) som undersökte
kvinnor med bristande diabetescompliance ansågs en hälsosam livsstil var
attraktiv, men argument såsom att sjukdomen ännu inte var tillräckligt allvarlig
15
och upplevd tristess i vardagen gjorde att livsstilsförändringarna uteblev
(Gomersall m fl, 2011).
Resursbrist
Andra förklaringar till svag compliance var brist på resurser som till exempel
tidsbrist, dålig ekonomi eller att diabeteskost var svårtillgänglig. I en studie från
Malaysia av Low m fl (2013) framkom det att tidsbrist på arbetsplatsen var orsak
till att medicinen glömdes bort. Det fanns inte tid över till att sköta sin diabetes.
Kostnaden med att ha diabetes togs bland annat upp i studien av Li m fl (2013)
och deltagarna i studien berättade om att inte ha råd att köpa testremsor till
glukosmätaren och därför inte heller kunna kontrollera blodsockret. Även i den
spanska studien av Pera (2011) ledde kostanden till svårigheter och där framkom
att synålar användes till kapillära blodprover då lansetterna till provtagningen var
för dyra.
I studien av Lundberg & Thrakul (2011) nämndes svårigheterna med att hitta frukt
som inte var alltför söt och en kvinna nämnde att den frukt hon tyckte bäst om var
både billig och lättillgänglig och därför åt hon den även om hon visste att det var
en alltför söt frukt som påverkade hennes diabetes.
Upplevelse av prioriteringar
Under denna kategori sammanfattas det som kvinnor tyckte var viktigast i deras
liv i samband med DMT2, det vill säga det som de prioriterade högst.
Underkategorierna som framkom var: Att prioritera sig själv och Att inte
prioritera sig själv.
Att prioritera sig själv
I en studie av Park & Wenzel (2012) uttryckte koreanska kvinnor med låg
inkomst att eget välbefinnande var viktigast av allt, vilket gjorde att de var villiga
att ta kontroll över hälsan. På andra plats satte de familjens intressen. I studien av
Lundberg & Thrakul (2011) avstod några deltagare att fasta under Ramadan,
därför att de mådde dåligt när de fastade. Detta visar att de föredrog sin egen hälsa
framför religiösa och kulturella traditioner. I studien av Weiler & Crist (2009)
uttryckte deltagarna att egen hälsa var viktig för att inte sjukdomen skulle påverka
familjen i framtiden.
Att inte prioritera sig själv
Kvinnor i ett flertal studier ansåg inte sin egen hälsa och välbefinnande vara det
viktigaste. Detta framkom bland annat i studien av Ahlin & Billhult (2012) där
deltagarna uttryckte svårigheter med att äta regelbundet då familjens behov styrde
mattiderna. Det var också viktigare för kvinnorna att passa in i sociala
sammanhang än att hamna utanför på grund av sin sjukdom.
Koreanska kvinnor i studien av Park & Wenzel (2012) var medvetna om vad de
behövde göra med sin diabetes, men trots detta var familjen, vänner och den
social-kulturella delen i deras liv viktigare. En del kvinnor kunde trots det tacka
nej till maten de blev bjudna på, men andra klarade inte av att göra det på grund
av att det ansågs ohövligt. Kvinnor som var höginkomsttagare från samma studie
satte ekonomisk status och familjens föredragna matvanor framför diabeteskost.
Arbetet tillät inte följsamhet till diabetesbehandling men prioriterades framför
16
sjukdomen då pengar var nödvändiga för att upprätthålla familjens ekonomiska
status. En kvinna från en grupp med låginkomsttagare valde att laga ickediabeteskost på grund av hennes familj inte tyckte om diabeteskost.
Upplevelse av support
Stöd och support vid diabetes kunde fås antingen från sjukvården eller ifrån
anhöriga. Upplevelse av support delades i två underkategorier: Support från
hälso- och sjukvården och Support från familjen och vänner.
Support från hälso- och sjukvården
Överlag uttryckte kvinnorna i de olika studierna att det fanns brister med vården
som i den svenska studien av Hjelm & Berterö (2008) där det berättades om långa
väntetider, ingen kontinuitet i vårdkedjan och svårigheterna med att träffa ny
vårdpersonal vid varje besök som gjorde att uppföljningen inte fungerade. En
kvinna uttryckte trötthet över att behöva sitta länge i väntrummen, med värk i
kroppen och när hon slutligen fick komma in till vårdpersonalen var de bara
intresserade av hur hennes mätvärden såg ut och verkade inte intressera sig för
hennes personliga upplevelser kring sjukdomen (a a).
Även i den spanska studien av Pera (2011) upplevde deltagarna brister inom
sjukvårdens organisation, såsom tid- och resursbrist. Även om sjuksköterskorna
upplevdes vänliga, var informationen de gav var inte alltid anpassad efter
patientens ålder och kunskapsförmåga och därför upplevdes det som för mycket
information på för kort tid.
Kvinnor i studien av Lundberg & Thrakul (2011) önskade även de mer
kontinuitet, som till exempel att få träffa samma läkare varje gång och i den
singaporianska studien av Li m fl (2013) önskade kvinnorna att läkarna hade mer
empati för dem.
Ett specifikt önskemål lyftes fram i en studie av Sarkadi & Rosenqvist (2003) där
de svenska kvinnorna önskade att sjukvården talade med dem om att diabetes
även kunde påverka den sexuella funktionen. Många kvinnor upplevde nämligen
torra slemhinnor i underlivet och de flesta hade resonerat kring att det var ett
normalt åldrande. När de insåg att detta även kunde vara ett symtom på diabetes
så önskade de att läkaren hade frågat och informerat om detta (a a).
Det framkom förvisso även positiva aspekter på vården i ett par studier och det
var att sjukvården besatt kunskap, kom med ny information kring diabetes och på
så vis höll sig patienten uppdaterad om sin diabetes och dess behandling (Hjelm &
Berterö, 2008) och att vårdpersonal överlag var snälla och hjälpsamma som i
fallet i studien av Lundberg & Thrakul (2011) där en kvinna fick ekonomisk hjälp
till både läkemedel och resa hem från sjukhuset.
Support från familj och vänner
Den betydelse supporten hade för kvinnor framgår i flera studier (Gomerssal m fl,
2012; Hjelm & Berterö, 2009; Lundberg & Thrakul, 2011; Park & Wenzel, 2012;
Weiler & Crist, 2009). I Park & Wenzel’s (2012) studie som belyste kvinnor från
olika inkomstgrupper i Korea, var upplevelserna delade kring familjens stöd. Hos
de fattigare kvinnorna uttrycktes både bristande support och från andra ett starkt
stöd från familjen gällande exempelvis diabeteskost. Kvinnor med högre inkomst
upplevde att ansvaret för diabeteshantering låg på dem själva och märkte ingen
17
support från familjen (Park & Wenzel, 2012). Lundberg & Thrakul (2011) belyste
i sin studie betydelsen av ekonomiskt och känslomässigt stöd från
familjemedlemmar (a a). Även kvinnor från en svensk studie av Hjelm & Berterö
(2009) upplevde att den viktigaste supporten för dem var familjen, särskilt maken.
Professionella vårdgivare framkom inte så ofta som de viktigaste personerna
gällande stöttning (a a). I en studie av Weiler & Crist (2009) var det ibland
föräldern som tog hand om det vuxna barnet, då denne själv inte brydde sig om att
sköta sin diabetes.
Bristen på support och förståelse inom vänskapskretsen belystes i en brittisk
studie av Gomerssal m fl (2012) där vännernas påtryckningar och
behandlingsrekommendationerna var motstridiga och ledde till svårigheter i
sociala sammanhang.
DISKUSSION
Diskussionen presenteras i två delar Metoddiskussion och Resultatdiskussion.
Metoddiskussion
En litteraturstudie valdes för arbetet, och enligt Olsson & Sörensen (2011) är det
den design som har störst möjlighet att besvara frågeställningarna och därtill ge ett
bredare patientperspektiv. Valet att titta närmare på upplevelser grundade sig på
att diabetespatienter inom primärvården ofta hade bristande compliance till
behandlingen. Frågor som väcktes då handlade om hur patienterna tänkte på och
förhöll sig till sjukdomen. Inriktningen på kvinnors upplevelser framträdde efter
genomgång av tidigare forskning där det framkom skillnader mellan kvinnor och
män med diabetes. Varför just kvinnor valdes att fokusera på var på grund av ett
gemensamt intresse kring kvinnors hälsa samt att det visade sig i tidigare
forskning att kvinnor överlag mådde sämre av sin diabetes. För en tydligare
förståelse av syftet användes därtill en frågeställning och där framhålls det att
begreppet upplevelser innefattar både erfarenheter och känslor.
Enligt Polit & Beck (2010) är databaserna Cinahl och PubMed inriktade på
medicin och omvårdnad. Detta motiverade valet att använda dessa databaser.
PsycINFO var en lämplig databas att använda eftersom denna databas samlar
material inom psykologi och beteendevetenskap och det ansågs som relevant till
syftet då upplevelser är psykologiskt.
Sökningarna genomfördes i var sin dator, separat på ett liknande sätt i alla
databaser, vilket anses vara en styrka då en konsekvent sökmetod tillämpades. De
sökord som användes har båda författarna diskuterat fram tillsammans. Resultatet
av sökningarna diskuterades sedan gemensamt och därefter beslutades vilka
studier som var lämpliga.
Sökordet “diabetes mellitus type 2” var det som användes i varje sökning eftersom
studiens syfte fokuserar på denna sjukdom. För att hitta artiklar som handlade om
upplevelser användes sökord som “attitudes to health”, “attitudes to illness”, “
lifes experiences” och “ patient perceptions”. För att hitta relevanta artiklar om
upplevelser som kommer från kvinnor beslöts det att använda sökorden “female”,
“women” eller “gender”, men detta gav inte ett förbättrat sökresultat då det i de
18
flesta studier ändå deltog både män och kvinnor. De studier som tydligt beskrivit i
sina resultatdelar huruvida det var kvinnor eller män som uttalade sig ansågs
därför vara möjliga att använda till litteraturstudien. Det var endast de fraser och
stycken som berörde kvinnor i studiernas resultatdelar som plockades ut.
Det måste påpekas att vad kvinna innebär i studierna framgår inte. Det får antas
att kvinna är det sociala könet, och hur deltagarna i studierna förhåller sig till detta
står läsaren ovetandes om. Sökordet “qualitative research/studies” användes
också då planen från början var att använda artiklar av kvalitativ design vilket
enligt Olsson & Sörensen (2011) används för att skapa en djupare förståelse av en
individs subjektiva upplevelser, erfarenheter och uppfattningar. Kvalitativ design
ger möjlighet att fånga innebörd och tolkningar i djupgående intervjuer,
observationer eller texter. För att göra sökningen mer strukturerad och omfattande
gjordes blocksökningar där valda ämnesord kombinerades och booleska termer
som AND och OR användes.
Det valdes att inte göra några begränsningar i sökningarna och detta ses som en
styrka då inget relevant material gått förlorat. Således begränsades inte
sökningarna på årtal men de artiklarna som var äldre än 15 år uteslöts under
processen då det visade sig att det fanns tillräckligt med forskning inom området
från de gångna femton åren. Begränsning av språket var inte bestämd från början
heller eftersom författarna kan flera språk. För att minimera feltolkning av utvalda
artiklarnas resultat användes ett lexikon för översättning (i denna litteraturstudie
från engelska till svenska/ryska) av de ord som var svåra att förstå. Fortfarande
går det dock inte att utesluta en viss risk för feltolkning av artiklarnas innehåll kan
ha gjorts då de var skrivna på engelska och denna litteraturstudie är skriven på
svenska.
Svaghet med denna litteraturstudie kan föreligga då felaktiga slutsatser kan dras
eftersom det endast presenteras en begränsad del av all forskning som finns. För
att minimera risken för felaktiga antaganden användes ett så öppet sinne som
möjligt, det vill säga försök till att lägga sin egen förförståelse åt sidan och
objektivt betrakta studierna. Detta gjordes bland annat i urvalsprocessen då
studiens syfte noggrant beaktades och likaså att frågeställningarna som var ställda
till kvinnor med DMT2 i dessa studier framgick. De frågor som kvinnorna fick
svara på skiljer sig något åt men i alla utvalda artiklar gick det att utläsa olika
slags upplevelser av DMT2.
För att granska artiklarnas kvalité användes en granskningsmall framtagen av
Olsson & Sörensen (2011), särskilt anpassad för att granska kvalitativa studier.
Mallen var förståelig och hanterbar för studenter som skriver en kandidatuppsats.
Men på grund av liten erfarenhet kring att granska vetenskapliga artiklar går det
inte att avgöra om den uppnådda kvalitén på artiklarna skulle hålla vid granskning
av någon med mer erfarenhet och förståelse. Styrkan är dock att
granskningsmallen prövades gemensamt vid granskning av första artikeln och
uppfattades likadant. Även fortsatt granskning gav likvärdigt poängresultat. Av de
kvarvarande 19 artiklarna uppnådde 14 artiklar hög kvalité, tre medelhög kvalité
och två fick låg kvalité. Fyra artiklar sorterades bort vid granskning då de inte
svarade exakt på studiens syfte, vilket ses som svaghet och betyder att det missats
något under sökningsprocessen. De fem artiklar som passade syftet bra men fick
medel eller låg kvalité var bestämda att inte användas eftersom antalet artiklar
19
som hade hög kvalité var tillräckligt. Att alla artiklarna uppnått hög kvalité bör
således vara en styrka i litteraturstudien.
De tio artiklar som slutligen valdes till litteraturstudien är studier gjorda i vitt
skilda delar av världen såsom Sverige, Uganda, Spanien, Singapore, Malaysia,
Thailand, Storbritannien och USA. Det kan ses som en svaghet från olika
kulturella kontexter, men trots variationen i ursprung visar resultatet intressanta
likheter kvinnor emellan. Deltagarnas ålder varierar mellan 20 till 82 år och
medelåldern är ungefär 50-60 år. Det måste påpekas att eftersom studierna var
gjorda både i utvecklingsländer samt industriländer kan detta ses som en svaghet
och detta tas upp i resonemangen i resultatdiskussionen.
Innehållsanalysen gjordes utifrån en modell av Graneheim & Lundman (2004),
och modifierades för att anpassas till denna litteraturstudie. Att kategorisera
människors upplevelser till ett resultat med kategorier visade sig vara svårt, då
människor i många fall uttrycker sig utifrån flera områden samtidigt. Uttrycken är
sällan vitt eller svart utan en människas upplevelse innehåller både känslor,
åsikter, erfarenheter och så vidare, ämnen som kom att bli de kategorier som
resultatet indelades i. Därför fick kategorierna justeras ett antal gånger så att ett
tydligt och strukturerat resultat framträdde. Varje kategori och underkategori är
representerad i fler än bara en artikel vilket ses som en styrka och handlar om
trovärdighet (se Bilaga 3).
Från början av analysprocessen gjorde var och en för sig analys av materialet och
markerade meningsbärande enheter. Sedan jämfördes dessa och det blev liknande
utfall vilket kan ses som en styrka. Ett slutligt beslut om vilka meningsbärande
enheter som skulle användas, analysen av det utvalda materialet och diskussion av
resultatet utfördes gemensamt. Detta ses som en styrka då risken för individuella
tolkningar minimerades.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa kvinnors upplevelser av att leva
med DMT2 och resultatet visar olika slags upplevelser som kvinnor tog upp under
intervjuer i de berörda studierna.
Resultatet bygger på vetenskapliga artiklar gjorda på olika håll i världen, med
kvinnor ifrån olika sorters samhällsskikt, åldrar och kulturella bakgrunder. Den
gemensamma nämnaren i det sammanställda resultatet är att det är kvinnors
tankar, känslor och upplevelser som belyses. Att vara kvinna är bortsett från den
biologiska aspekten säkerligen olika beroende på var i världen kvinnan lever och
beroende på vilken syn samhället har på kvinnorollen. Enligt Gemzöe (2008) är
det som anses vara kvinnligt respektive manligt föreställningar som vi människor
skapat. Detta i sin tur påverkar individens inre psykiska liv så att det anpassas
efter rådande förväntningar på individen beroende på vilket kön denne tillhör. En
betydande faktor är således att kvinnor är kvinnor utifrån en norm som skapats i
och av det samhälle kvinnan lever i. Dessa djupt rotade föreställningar gör att
personen socialiseras inom alla områden i hennes liv, vem hon förväntas vara,
vilka förväntningar hon har på sig själv, vilken roll hon har i familjen och så
vidare (a a). Alltså kommer kvinnors upplevelser av att leva med diabetes vara
färgade av vad det innebär att vara kvinna i det samhälle hon lever i. Detta och
även andra betydande faktorer som påverkar en människas upplevelser kommer
därför att tas upp i resultatdiskussionen.
20
Under första stycket i resultatdelen framkommer det att rädsla och oro var vanligt
förekommande i samband med DMT2 då de representerades i många studier
(Gomersall m fl, 2011; Li m fl, 2013; Low m fl, 2014; Lundberg & Thrakul,
2010). Detta stämmer överens med tidigare forskning (Monsier-Pudar m fl, 2009;
Gucciardi m fl, 2008) som visade på att kvinnor mådde psykiskt sämre, var mer
oroliga och bekymrade över sjukdomen än män samt kände mer ångest över sina
kostvanor och eventuell viktuppgång, stress och var oftare deprimerade. Alla de
känslor som framkom i resultatet visar att diabetessjukdom kan innebära en svår
process av anpassning, både på det praktiska planet och vad det gäller självbilden.
Det måste påpekas att det inte alltid är lätt att avgöra vilka vårdrelaterade
skillnader mellan kvinnor och män som är medicinskt motiverade och vilka som
är orsakade av fördomar och felaktigheterna som beror på kön eller genus (SKL,
2014). Således kan orsaken till att kvinnor mår dåligt av sin diabetes bero på flera
faktorer - såväl biologiska som livsvillkor och inte minst i de normer som
påverkar kvinnor och män.
Det framkom i resultatet att DMT2 väckte känslor av skam och skuld bland
kvinnor. Skam kopplades ihop med samhällets syn på sjukdom som antydde att
diabetes berodde på bristande levnadsvanor. Många kvinnors uppfattning av
sjukdomen, ofta som en “dålig sjukdom” (Sarkadi & Rosenqvist, 2003) eller ett
“monster” (Weiler & Crist, 2009), kan troligen bero på kulturell och/eller
personlig förförståelse eller fördomar. Detta undersöktes också i en svensk studie
av Hörnsten m fl (2004) som kom fram till att bilden av sjukdomen formas av
tidigare erfarenheter och därefter en personlig förståelse. Uppfattningen om
diabetes kan variera från att vara “något naturligt och logiskt” till “att ha drabbats
av något förfärligt” (a a). Kvinnor hade höga förväntningar och krav på sig själva
gällande sin hälsa (Gucciardi m fl 2008) och kanske gjorde detta att kvinnor
kände skuld och skam över sin diabetes, både att de hade drabbats av sjukdomen
samt då de inte lyckades kontrollera sjukdomen.
I resultatet framkommer det att kvinnor valde att inte berätta om sin sjukdom för
vänner eller kollegor med rädsla för felaktiga antaganden och fördomar (Sarkadi
& Rosenqvist, 2003; Weiler & Crist, 2009). Bristande kunskap kring sjukdomen
kan vara en anledning till detta. Men som resultatet visar förekommer sådana
tankar i flera länder, möjligen med olika kunskapstillgång, såsom Sverige, USA
och Thailand. Därför går det inte att se större kulturella skillnader beroende på var
i världen forskningen bedrivits. Skamkänslor gick att finna hos kvinnor i flera
världsdelar med skilda kulturella bakgrunder.
Ett intressant fynd i resultatet visade på att det även fanns kvinnor som upplevde
välbefinnande trots sjukdom och detta framkom i flera studier (Hjelm & Berterö,
2009; Li m fl, 2013; Low m fl, 2014; Lundberg & Thrakul, 2010). Mot bakgrund
av tidigare forskning som visade på att kvinnor överlag upplevde svåra känslor i
att leva med DMT2 (Monsier-Pudar m fl, 2009; Gucciardi m fl, 2008) var detta en
positiv aspekt. Detta visar att hälsan upplevdes individuellt och att likheter
nödvändigtvis inte kunde dras mellan kön och upplevelser. Detta kan ses utifrån
den holistiska synen då en människa har möjlighet och förmåga att avgöra vad
hälsa innebär för den egna personen. Detta stärker ytterligare betydelsen av
personcentrerad vård som i sin tur ökar personens delaktighet i vården, vilket en
studie av Edvardsson (2010) visade.
21
I resultatet framkom det att majoriteten av kvinnorna upplevde diabetes som
kravfyllt med påverkan på deras liv och känslan av att vara frihetsberövad.
Kvinnorna ville leva sina liv som de tidigare gjort (Lundberg & Thrakul 2011)
och kände sig som offer (Ahlin & Billhult, 2012) eller klandrade Gud som orsakat
dem sjukdomen (Gomersall m fl, 2011). Att skylla på offret är vanligt
förekommande reaktion då vi människor har benägenhet att se sjukdom som ett
straff. Tidigare dominerade religiösa föreställningar, till exempel om arvsynd
samt att sjukdom är någons fel, och detta lever kvar även i vårt sekulariserade
samhälle (Rydén & Stenström, 2008). När framtiden känns osäker och hotfull och
det finns lite möjlighet till att påverka situationen är det troligtvis lättast att slippa
tänka på det som är svårt. Att drabbas av en allvarlig sjukdom är kopplad till det
mest ångestskapande en människa kan råka ut för. Detta gör att individen
konfronteras med svåra känslor och helt nya uppgifter och problem där personen
är tvingad att finna olika psykologiska anpassningsstrategier. Vilken strategi som
personen använder sig av beror på olika faktorer och ofta är det en kombination av
olika copingstrategier. Trots att det fanns kvinnor i studierna som försökte se
svårigheterna på ett positivt sätt eller lösa problemet, var det många som använde
sig av undvikande och förnekande strategier, vilket studien av Gåfvels & Wändell
(2006) visade på.
Upplevelser av sjukdomsbehandlingens krav som överväldigande och därtill
sinande motivation efter åratals av kämpande med blodsockerkontroll och trots
det ingen förbättring (Li m fl 2013) kan förstås med hjälp av KASAM, där
människan behöver känna meningsfullhet med sitt liv. När något känns
meningslöst och hopplöst är KASAM låg (Antonovsky, 2005). Dessa upplevelser
stämmer med en studie av Corcoran m fl (2012) som kom fram till att leva med
kronisk sjukdom innebär osäkerhet och att människor ibland är tvungna öka sina
förmågor för att övervinna fysiska begränsningar samt att hålla sig stabil med
kraven på hur de ska balansera kost, fysisk aktivitet och medicinering.
Orsakerna till upplevelse av motstånd var olika och ofta kopplade till fysiska
begränsningar, familjens/andras åsikter, svårigheter att klara speciell diet eller
motstå frestelse att äta omtyckt mat och så vidare. Som tidigare nämnts kan olika
faktorer leda till bristande compliance. Rädsla för injektioner, i vilken grad
behandlingen stör personens vanor och livsmönster samt personlighets-, sociala
och demografiska faktorer är några av dessa skäl. Attityden till sjukdomen kan
också påverka följsamheten eftersom personen ofta ser sjukdomen utifrån dess
konsekvenser i vardagslivet (Wikblad, 2012). Personen kan dela
sjukvårdspersonalens uppfattning men kan också prioritera annat av ekonomiska
skäl. Människor med diabetes förväntas vidta åtgärder idag för att
förhoppningsvis slippa få komplikationer i framtiden. Dessa åtgärder kan
upplevas som en inskränkning av den personliga friheten och väcka olika känslor
av motstånd.
I flera studier framkom orsaker som beror på kostnaderna sjukdomen medför
(Low m fl, 2013; Li m.fl, 2013; Pera, 2011) i respektive land Malaysia, Singapore
och Spanien. Nämnda länders ekonomiska situation och hur sjukvården
subventioneras kan eventuellt stå bakom dessa orsaker. Vad som var intressant var
att svenska kvinnor i studien av Ahlin & Billhult (2012), som förutsägs ha bra
förutsättningar till vården uttryckte orsaker och ursäkter till att inte följa
rekommendationerna. Detta kan visa på att inte bara land, ekonomisk status eller
tillgång till olika resurser påverkar compliance. Enligt forskning har endast ett
22
fåtal sociodemografiska variabler visat sig vara relaterade till bristande följsamhet
och det samband som finns är ofta en funktion av samspelet mellan många olika
faktorer och omständigheter (Rydén & Stenström, 2008).
I den Koreanska studien av Park & Wenzel (2012) undersöktes det hur kvinnor
förhöll sig till sin diabetes utifrån de sociala roller de tillhörde beroende av
samhällets syn på familj, arbete och ekonomisk status. Kvinnor valdes ut från två
olika grupper i samhället där den ena gruppens deltagare benämndes tillhöra ”hög
klass” och den andra gruppens deltagare tillhörde ”låg klass”. Kvinnorna i den så
kallade ”högre klassen” var ofta yrkesarbetande och prioriterade ekonomisk
status, samt var självständiga på så sätt att de inte förväntade sig något stöd av
familjen gällande sin diabetes. Kvinnorna ifrån ”lägre” samhällsskikt var ofta
hemmafruar och var beroende av makens försörjning. Dessa kvinnor upplevde
oftare skuld då de kände sig vara en ekonomisk börda för familjen. Enligt Gemzöe
(2008) är begrepp som genus, klass och kulturell tillhörighet sammanvävda på så
sätt att de är sociala konstruktioner, föreställningar människan skapat, och dessa
påverkar varandra. Inom varje kultur skapas skillnader beroende på kön,
ekonomisk position, status med mera (a a). Det går att föreställa sig att Korea är
ett land olikt Sverige på många områden. Därmed kulturella skillnader. Likväl
visade resultatet en del likheter mellan kvinnorna i Korea och kvinnorna ifrån
Sverige (Hjelm & Berterö, 2009; Sarkadi & Rosenqvist, 2003). Dessa kvinnor
upplevde skam inför sin sjukdom, prioriterade ofta annat framför sig själva och
värdesatte socialt umgänge med god mat framför diabeteskost. Det som är värt att
anmärka är att de kvinnor som var hemmafruar och förlitade sig på sin makes
inkomst, var i en beroendeposition till honom, och kände därmed skuld över sin
sjukdom eftersom den var kostsam. Kvinnorna i de svenska studierna kände skuld
eftersom de ansåg att sjukdomen var självförvållad. Oavsett är det tänkvärt att se
hur kvinnorna lägger skuld på sig själva för något de egentligen inte bär skuld till.
Som nämnts ovan framkom det i resultatet att kvinnor prioriterade olika i
förhållande till sin sjukdom. I samband med ohälsa ställs människan inför frågor
om vad som är viktigt och oviktigt i livet, det vill säga vad som är meningsfullt
och meningslöst. Enligt Antonovskys teoretiska modell KASAM (2005) har
känslan av mening stor betydelse för en persons förmåga att hantera olika
situationer. Det som upplevs meningsfullt prioriteras och detta är avgörande i
vilken utsträckning personen kommer att motiveras i olika situationer. Kvinnor
visade sig ha olika prioriteringar och sådana typer av upplevelser är något som
förändras från dag till dag, från person till person och i olika situationer. Dessa
situationer kan vara till exempel olika sociala roller och den status som kvinnor
har i olika länder. Alltså kommer kvinnors prioriteringar att vara färgade av det
samhälle hon lever i. Hon förväntas vara på ett visst både av sig själv och av det
samhälle hon lever i (Gemzöe, 2008). Oavsett om kvinnan gör medvetna fria val
eller förhåller sig till den roll hon blivit tilldelad kommer hon att vara i en kontext
med normer och strukturer, i genusordningen (Conell, 2009).
Tidigare forskning visade att kvinnor sökte mer stöd och support från hälso- och
sjukvården än vad män gjorde (Mosnier-Pudar m fl 2009, Gucciardi m fl 2008).
Gucciardi m. fl (2008) diskuterade i sin studie att kvinnors större behov av täta
kontakter med sjukvården kan bero på minskat stöd från familj och nära anhöriga.
Under resultatdelen som belyser upplevelser av support visar studierna att kvinnor
fann sitt främsta stöd i familjen, även om det ibland visade på avsaknad av stöd. I
den kontakt som kvinnorna hade med hälso- och sjukvården framkom mestadels
23
negativa synpunkter i och med bristande resurser och avsaknad av kontinuitet.
Intressant var att det också nämndes i studien av Gucciardi m.fl (2008) att kvinnor
hade höga förväntningar på vården. Möjligen kan detta vara en orsak till missnöjet
på vad vården kan utföra. I relation mellan resultat och bakgrund i denna
litteraturstudie gick det således inte att stärka påståendet att kvinnor hade ett ökat
behov av stöd från sjukvården eller ett minskat stöd hemifrån. Det gick endast att
utläsa att oavsett var stödet kommer ifrån har det betydelse för kvinnornas
upplevelser av att leva med sin sjukdom.
Det sociala stödet kan ses i ljuset av personliga upplevelser. Vad stödet innebär
för varje person är mycket individuellt och är komplext (Rydén & Stenström,
2008). Utifrån vad kvinnorna beskrev skulle den optimala supporten för
diabetespatienten komma från båda sidorna, där ett emotionellt och vardagligt
stöd skulle kunna ges av familjen medan sjukvården skulle kunna stå för den
rådgivande supporten. Detta stärker resonemanget som tas upp i bakgrunden, att
personcentrerad vård skulle vara det optimala för diabetespatienter.
KONKLUSION
Resultatet av denna litteraturstudie visade på olika typer av känslor som DMT2
väckte hos kvinnor från flera länder. Sjukdomen väckte för det mesta svåra
känslor och negativa upplevelser men positiva framkom också. Orsaken till att
kvinnor mådde dåligt av sin diabetes kunde bero på flera olika faktorer – såväl
biologiska som livsvillkor och inte minst de normer som påverkade kvinnans roll i
samhället. Hur en kvinna förhöll sig till de utmaningar som är kopplade till
sjukdomshanteringen är dels beroende av personens copingstrategier, och dels
beroende på hur denne fann begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet i
situationen. Oavsett var stödet kom ifrån hade det betydelse för kvinnornas
upplevelser av att leva med sjukdomen. Trots att upplevelserna var färgade av vad
det innebar att vara kvinna i det samhälle de levde, framkom det många liknande
upplevelser.
Det som konstaterades var att hälsan upplevdes individuellt och att ett samband
nödvändigtvis inte kunde dras mellan kön och upplevelser. Kunskap om hur
kvinnor upplever det att leva med DMT2 kan ge mer förståelse för vårdpersonal
och på så vis ge bättre möjlighet att individanpassa vården för kvinnor med denna
sjukdom. Det individuella perspektivet var av största vikt och personcentrerad
vård ansågs således vara en viktig del i diabetesbehandlingen.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Tidigare forskning samt denna litteraturstudie visar att kvinnors upplevelser av
DMT2 är kopplat till fysiska och psykiska påfrestningar och att upplevelserna är
individuella. Olika faktorer påverkar upplevelserna av att leva med diabetes och
det skulle kunna vara till hjälp för vården att studera dessa vidare. En sådan faktor
som tas upp i denna studie är kvinnans roll/status i samhället/familjen och dess
betydelse för sjukdomsupplevelsen. Det hade varit intressant att finna mer
24
forskning som tittar på ett eventuellt samband mellan genus och bristande
följsamhet till behandlingsrekommendationerna för diabetespatienter. Vidare hade
det även varit intressant att belysa den salutogena aspekten genom att titta närmre
på de individuella faktorer som faktiskt gör att en patient följer
behandlingsrekommendationerna. Att undersöka vilka resurser dessa människor
har samt ta reda på vad patienter själva har för önskemål av vården. Slutligen är
vår förhoppning att vården fortsätter bedriva och förbättra den vård som är
personcentrerad och jämställd. Jämställd oavsett ålder, kön, etnicitet, tro och
sexuell identitet, men även jämställd i relationen mellan vårdgivare och
vårdtagare, som två personer som utbyter kunskap och erfarenheter med varandra.
25
REFERENSER
Ahlin, K, Billhult A, (2012) Lifestyle changes- a continuous, inner struggle for
women with type 2 diabetes: A qualitative study. Scandinavian Journal of
Primary Health Care. 30, 41-47.
Alvarsson M, Brismar K, Viklund G, Wolk A, Örtqvist E, Östenson C-G, (2013)
Diabetes. Karolinska Institutet, University Press.
Antonovsky, A, (2005) Hälsans mysterium. Stockholm. Natur och Kultur.
Cocoran K J, Jowsey T, Leeder S R, (2013) One size does not fit all: the diffrent
experiences of those with chronic heart failure, type 2 diabetes and chronic
obstructive pulmonary disease. Austrailian Health Review. 37, 19-25.
Conell, R, (2009) Om genus. Göteborg. Bokförlaget Daidalos AB.
Edvardsson D, (2010) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund.
Studentlitteratur.
Gemzöe L, (2008) Feminism. Stockholm. Bilda Förlag.
Gomersall T, Madill A, Summers L K M, (2012) Getting one's thoughts straight:
A dialogical analysis of women's accounts of poorly controlled type 2 diabetes.
Psychology and Health. 27, No 3, 378-393.
Graneheim U H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness Nurse
education Today. 24, 105-112.
Gucciardi E, Chi-Tyan Wang S, DeMelo M, Amaral L, Stewart, D E, (2008)
Characteristics of men and woman with diabetes. Observations during patients’
initial visit to a diabetes education Centre. Canadian Family Physician. 54, 219227.
Gåfvels C, Wändell P E, (2006) Coping strategies in men and women with type 2
diabetes in Swedish primary care. Diabetes research and clinical practice. 71,
280-289.
Hjelm K, Berterö C, (2009) Social support as described by Swedish people
diagnosed with type 2 diabetes mellitus. Primary Health Care Research &
Development. 10, 26-37.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Hörnsten Å, Sandström H, Lindman B, (2004) Personal understanding of illness
among people with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing 47, 174-182.
Legato M J, Gelzer A, Goland R, Ebner S A, Villagra V, Kosowski M, (2006)
Gender-Specific care of the patient with diabetes. Gender Medicine. (3) 2.
26
Li J, Drury V, Taylor B, (2013) ‘Diabetes is nothing’: The experience of older
Singaporean women living and coping with type 2 diabetes. Contemporary Nurse.
45 (2), 188-196.
Low L L, Tong S F, Low W Y, (2014) Mixed feelings about the Diagnosis of
Type 2 Diabetes Mellitus: A Consequence of Adjusting to Health Related Quality
of Life. Coll. Antropol. 38 (1), 11-20.
Lundberg P C, Thrakul S, (2011) Diabetes type 2 self-management among Thai
Muslim women. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness. 3, 52-60.
Mosnier-Pudar H, Hochberg G, Eschwege E,Virally M-L, Halimi S, Guillausseau
P J, Peixoto O, Touboul C, Dubois C, Dejager S, (2009) How do patients with
type 2 diabetes perceive their disease? Insights from the French DIABASIS
survey. Diabetes & Metabolism. 35, 220-227.
NDR, (2013) Nationella diabetesregistret. Årsrapport 2013 års resultat.
Olsson H, Sörensen S, (2011) Kvalitativa och kvantitativa perspektiv.
Forskningsprocessen. Stockholm. Liber AB.
Park H, Wenzel J A, (2012) Experience of social role strain in Korean women
with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing. 69 (6), 1400-1409.
Patientlagen, 2014:821.
Pera P I, (2011) Living with diabetes: quality of care and quality of life. Patient
Preference and Adherence. 5, 65-72.
Polit D, Beck C, (2010) Essentials of nursing research. Method, appraisal and
utilization. Philadelphia: Lippincott.
Rydén O, Stenström U, (2008) Hälsopsykologi. Psykologiska aspekter på hälsa
och sjukdom. Bonnier Utbildning AB.
Sarkadi A, Rosenqvist U, (2003) Intimacy and women with type 2 diabetes: an
exploratory study using focus group interviews. The Diabetes Educator. 29 (4),
641-653.
Smide B, Hörnsten Å, (2009) People’s reasoning about diagnosis in type 2
diabetes. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness 1, 253-260.
SKL, (2014) (O)jämställdhet i hälsa och vård. Sveriges Kommuner och
Landsting.
Socialstyrelsen, (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Socialstyrelsen, (2009) Nationella indikationer för god vård.
Socialstyrelsen, (2014) Nationella riktlinjer för diabetesvård. Stöd för styrning
och ledning.
27
Svedberg L, (2007) Gruppsykologi. Om grupper, organisationer och ledarskap.
Lund. Studentlitteratur AB.
Svensk sjuksköterskeförening, (2010a) Personcentrerad vård.
Svensk sjuksköterskeförening, (2010b) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för
utbildningsfrågor.
Weiler D M, Crist J D, (2009) Diabetes Self-Management in a Latino Social
Environment. The Diabetes Educator. 35 (2), 285-292.
Wikblad K, (2012) Omvårdnad vid diabetes. Lund. Studentlitteratur AB.
Willman A, Stoltz P, Bathesvani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad – en bro
mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur AB.
WHO, (2015) Diabetes. Fact sheet N312, januari 2015
>http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/< (2015-04-07).
28
BILAGOR
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod
Bilaga 2. Artikelmatris över inkluderade artiklar.
Bilaga 3. Översikt över resultatets kategorier och underkategorier samt i vilka
artiklar respektive resultat identifierats.
29
Bilaga 1. Bedömningsmall för studier med kvalitativ metod (Olsson & Sörensen,
2011).
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p)
Saknas
1/3
2/3
Samtliga
Introduktion
Saknas
Knapphändig
Medel
Välskriven
Syfte
Ej angivet
Otydligt
Medel
Tydligt
Metodval adekvat till frågan
Ej angiven
Ej relevant
Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig)
Ej angiven
Knapphändig
Medel
Utförlig
Triangulering
Saknas
Finns
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Ej acceptabel
Låg
Medel
God
Patienter med DMT2
Ej undersökt
Liten andel
Hälften
Samtliga
Bortfall
Ej angivet
>20%
5-20%
<5%
Bortfall med betydelse för resultatet
Analys
saknas/ Ja
Nej
Kvalitet på analysmetod
Saknas
Låg
Medel
Hög
Etiska aspekter
Ej angivna
Angivna
Frågeställningen besvarad
Nej
Ja
Resultatbeskrivning (redovisning,
kodning etc)
Saknas
Otydlig
Medel
Tydlig
Tolkning av resultatet (citat, kod, etc)
Ej acceptabel
Låg
Medel
God
Problemanknytning
Saknas
Otydlig
Medel
Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor
Saknas
Låg
God
Anknytning till tidigare forskning
Saknas
Låg
Medel
God
Överensstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Slutsats
saknas
Låg
Medel
God
Ogrundade slutsatser
Finns
Saknas
Metod
Resultat
Diskussion
Slutsatser
Total poäng (max 48 p)
p
p
p
Grad I: 80% Grad II: 70% Grad III : 60% Titel, författare:______________________
30
p
grad
Bilaga 2. Artikelmatris över inkluderade artiklar.
Author
Year
Country
Title
Study design
Setting
Population
Inclusion & exclusion criteria
The aims
Method
Participants
Main findings
Study
quality
Ahlin & Billhult,
2012
Sweden
Lifstyle changes-a
continuous, inner
struggle for women
with type 2 diabetes:
A qualitative study
A qualitative study.
Inklusion criteria: 10 women
diagnosed with type 2 diabetes
and recommended lifestyle
changes.
Women were selected using a
diabetes database to achieve
variation in age (37-87 years),
mean time from diagnosis (10
years), and severity of disease.
To describe how
women handle
necessary lifestyle
changes due to a
chronic disease using
diabetes as a model.
In-depth interviews and
analysis were performed
using the phenological ideas
of Giorgi.
10 total
(women)
The findings reveal perceptions of a
continuous struggle with the demands
of making lifestyle changes. Five
themes emerged: the ambiguous
feeling of others’ involvement,
becoming a victim of pressurizung
demands, experiencing knowledge
deficits, experiencing an urge, and
finding reason s to justify not
changing.
Grade
1
Gomersall at al, 2012
UK
Getting one's
thoughts straight: A
dialogical analysis of
women's accounts of
poorly controlled
type 2 diabetes.
A Qualitative study.
8 female patients with poorly
controlled T2DM were
recruited from diabetes centres
in two hospitals in the North of
England.
Age (M=61,4)
To explore the
process of ‘getting
one’s thoughts
straight’ in relation to
self-management for
women with poorly
controlled type 2
diabetes.
Interviews with a
biographic-narrative
method. Narratives were
analysed using a dialogical
approach.
8 total
(women)
Findings presented in four sections:
the dialogical character of unofficial
truth; the monologic character of
official truth; getting one’s thoughts
straight: resolving the search for
internally persuasive discourse; and
seeking, but not finding: the struggle
to locate an internally persuasive
discourse.
Grade
1
31
Hjelm & Berterö,
2009
Sweden
Social support as
described by
Swedish
people diagnosed
with type 2 diabetes
mellitus
A mixed (qualitative qvantitative) study.
A purposive sample of 40
Swedish adults, 24 men and 16
women (age 32-80 years)
Inclusion criteria: adults, (aged
>=18 years), diagnosed with
Type 2 diabetes)
To identify and
describe the meaning
of support and its
impact on the
lifesituation
of people diagnosed
with Type 2 diabetes
mellitus in relation to
gender, age
and duration of
disease
Mixed methods.
Qualitative data were
collected by semi-structured
interviews and quantitative
data collected using the
Norbeck Social Support
Questionnaire (NSSQ). The
interviews were transcribed
verbatim and analysed
using qualitative content
analysis
40 total (24
men and 16
women)
Participants described the meaning of
support as mainly concerning
informative and emotional support in
managing diabetes. Women,
independent of the duration of
diabetes, experienced support as
limited or non-existent when treated
outside hospital/specialized care.
Respondents considered the need for
support individual, differing with
regard to gender and age. Men were
assumed to need more support and
women were considered to have
better networks. Men scored higher
on emotional support, aid and
network than women.
Grade
1
Li at al, 2013
Singapore
‘Diabetes is
nothing’: The
experience of older
Singaporean women
living
and coping with type
2 diabetes.
A descriptive qualitative
study.Patients (10 women) were
recruited from a major
outpatient clinic in Singapore.
Inclusion criteria: English or
Mandarin speaking females, age
60-69, diagnosed with T2DM,
who were currently being
managed at the polyclinic and
being treated with lifestyle
management, dietary control
and/or oral
medication and/or insulin.
To understand the
experiences and ways
of coping adopted by
older
Singaporean Chinese
women with T2DM.
Purposive sampling with a
focus on people who were
coping with diabetes. Semistructured interviews. The
audiotaped recordings of
the interview were
transcribed into textual
documents in their
respective languages. A
manual thematic data
analysis method and
process was used.
10 total
(women)
Three themes were identified:
(1)Living with diabetes; (2) Coping
with diabetes; (3) Caring for the self
with diabetes.
Findings indicate that women living
and coping with diabetes confront
numerous issues.
Grade
1
32
Low at al, 2014
Malaysia
Mixed feelings about
the Diagnosis of
Type 2 Diabetes
Mellitus: A
Consequence of
Adjusting to Health
Related Quality of
Life.
A qualitative exploratory study
design, using a thematic
analysis.
12 patients (5 men and 7
women) with DMT2 were
interwied.
To explore patients’
reactions to the
diagnosis of DMT2
and their health
related quality of life.
In-dept interviews were
audio-taped and transcribed
verbatim between
september 2012 - april
2013, using semi-structured
guide with open ended
questions.
Thematic analysis (Nvivo
10).
12 total
(5 men and 7
women)
Patients shared their mixed feelings
about the diagnosis of T2DM. Six
domains of quality of life emerged
from these interviews, namely
physical and social functioning, work
function and social obligations,
dietary freedom and conforming to
treatment standard. Diabetes
management needs to take these
themes and patients’ feelings
associated with their quality of life in
consideration.
Grade
1
Lundberg & Thrakul,
2011
Sweden, Thailand
Diabetes type 2 selfmanagement among
Thai Muslim
women.
An explorative qualitative study
using ehtnography.
29 women aged 40–80 years,
living in an urban Muslim
community of Bangkok in the
catchment area of a university
hospital participated.
Inclusion criteria: women with
diabetes type 2, age >= 20
years, be able to read and write,
give informed consent.
To explore and
describe Thai
Muslim women’s
self-management of
diabetes type 2.
Purposive convenience
sampling was used. The
ethnographic method was
based on the use of
qualitative (semistruktured) interview med
four open-ended questions
and participant observation.
The interviwes were tape
recorded while notes were
made from observations,
transcribed verbatim,
subjected to open and axial
coding.
29 total
(women)
Four themes of self-management
among Thai Muslim women with
DMT2 emerged, viz., daily life
practices (dietary management,
exercise, use of medicine, see doctor
to follow-up, self-monitoring of
blood sugar and use of herbal
remedies), impact of the illness
(feeling psychological burden of
diabetes and struggling to control the
disease), everyday life as before
(maintaining religious practices and
learning to live with the disease) and
family support.
Grade
1
Park & Wenzel,
2012
USA
Experience of social
role strain in Korean
A descriptive qualitative study.
Partisipants (10 women) for the
companion study were recruited
at an
outpatient clinic in a general
To expand our
understanding of the
experience of social
role strain in the
context of diabetes
In-depth semi- structured
interviews, open-ended
questions
All audiotapes were
transcribed verbatim.
10 total
(women)
Korean women in this study reported
‘resentment regarding previous role
strain’. This psychosocial burden was
heightened by a noted pattern of
‘sacrificing self in favour of others’,
Grade
1
33
women with type
2 diabetes.
hospital in CheonAn, South
Korea.
Inclusion criteria: middle-aged
women, living in a mid-sized
city, who were previously
diagnosed with type 2 diabetes
for more than 6 months.
care among middleaged married Korean
women with type 2
diabetes.
Transcripts were analysed
to identify and categorize
participants’ experiences.
Themes derived from the
data were explored across
role strain groups to
establish commonalities or
differences.
Pera, 2011
Spain
Living with diabetes:
quality of care and
quality of life.
A descriptive, exploratory
evaluation study using
qualitative methodology
Participants consisted of 40
adult patients ( 18 men and 22
women) diagnosed with DM
and followed up in a public
hospital in Barcelona, Spain.
To characterize the
experience of living
with diabetes
mellitus and identify
patients’ opinions of
the quality of care
received and the
results of
interventions
Intentional sampling
was performed, and
included all groups
representative of
patients (gender, age, type
of diabetes, and treatment)
Twenty-six semistructured
individual interviews and
two focus groups composed
of seven subjects each (DM
type 1 and DM type 2).
Both the interviews and the
focus groups were recorded
on audiotape and
transcribed verbatim
Data were analyzed using
content analysis and
constant comparison
following the method
proposed by Miles and
Huberman.
34
which complicated both their
personal lives and their ability to take
care of themselves physically. Added
to this were feelings of guilt related
to their diabetes and the requirements
of day-to-day management expressed
as, ‘my diabetes makes me a
liability’.
40 total
(18 men and
22 women)
Patients described DM as a disease
that is difficult to control and that
provokes lifestyle changes requiring
effort and sacrifice. Insulin treatment
increased the perception of disease
severity. The most frequent and
dreaded complication was
hypoglycemia. The main problems
perceived by patients affecting the
quality of care were related to a
disease-centered medical
approach, lack of information,
limited participation in decisionmaking, and the administrative and
bureaucratic problems of the health
care system.
Grade
1
Sarkadi&
Rosenqvist, 2003
Sweden
Intimacy and women
with type 2 diabetes:
an exploratory study
using focus group
interviews.
A qualitative study. 37 women (
(ages 44-80 years) from
preexisting mixed-sex groups of
a diabetes educational program
in 4 localities in Sweden were
selected to participate
Inclusion criteria: Women with
type 2 diabetes, who also
completed a questionnaire on
sexual functioning.
To explore if and
how women
perceived diabetes as
affecting their social
and sexual intimacy
and if they wished to
receive professional
attention for any
sexual disturbances
that they experience.
A series of five focus group
interviews combined with a
structured anonymous
questionnaire. The
interviews were transcribed.
Data from the questionnaire
were used to discribe the
sample in terms of
demograhpic and diseasespecific variabels, as well as
sexual functioning and
satisfaction. Qualitative
analys of the material
followed the pathway
recommended by Malterud.
37 total
(women) 4
refused 33
participated
Categories that was found were guilt
and embarrassment in diabetes;
female intimacy and shame; sexual
dysfunction, an invisible problem;
and the female patient. Asking
women about intimacy revealed selfblame and embarrassment regarding
their diabetes and sexual functioning.
Several women who had experienced
sexual dysfunction described barriers
that made it difficult to obtain
optimal care and/or self-care
measures to cope with vaginal
dryness, pain during intercourse, and
decreased desire. Many of the women
had the social and emotional
resources to cope with their disease.
Nonetheless, they experienced guilt,
shame, and embarrassment, which
are potentially oppressive features of
having DMT2.
Grade
1
Weiler & Crist, 2009
USA
Diabetes SelfManagement in a
Latino Social
Environment.
A qualitative descriptive study.
Demographic data was
collected on all study
participants and analyzed
quantitatively. 6 women and 4
men, age 46-65 years, the mean
duration of diabetes was 10
years.
To explore the sociocultural influences
and social context
associated with living
with type 2 diabetes
among rural, migrant
Latino adults.
A grounded theory
technique was conducted to
provide.
Semi-structured interviews.
Interviews were audiorecorded and transcribed.
Data was analyzed utilizing
the process of constant
comparative analysis using
conventional content
analysis strategies.
10
participants
(6 women and
4 men)
An over-arching meta-theme SelfManagement in a Social Environment
emerged. Every aspect of the process
of self-management, as described in
the four major themes, (1) Family
Cohesion, (2) Social Stigma of
Disease, (3) Social Expectations/
Perception of “Illness,” and (4)
Disease Knowledge and
Understanding, was influenced by the
social context.
Grade
1
35
x
x
x
Förlust av
frihet
x
Upplev
else av
motstå
nd
Motivationsbri
st
x
Upplev
else av
priorite
ringar
Att prioritera
sig själv
x
Sarkadi &
Rosenqvist,
2003, Sweden
Weiler & Crist,
2009, USA
Pera, 2011, Spain
Sweden, Thailand
Lundberg &
Thrakul, 2011,
Park & Wenzel,
2012, USA
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Support från
hälso- och
sjukvården
Support från
familj och
vänner
x
x
Resursbrist
Att inte
prioritera sig
själv
x
x
Offer under
kraven
Upplev
else av
support
x
Skuld & Skam
Acceptans &
Välbefinnande
Upplev
else av
krav
x
Low m fl, 2014,
Malaysia
Rädsla & Oro
Li m fl, 2013,
Singapore
Känslo
mässig
upplev
else
Hjelm & Berterö,
2009, Sweden
Underkategori
er
Gomersall m fl,
2012, UK
Katego
rier
Ahlin & Billhult,
2012, Sweden
Bilaga 3. Översikt över resultatets kategorier och underkategorier samt i vilka
artiklar respektive resultat identifierats.
x
x
x
x
x
36
x
x
x
x