172 000
Intyg om arbete i familjeägt företag
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Företagets namn
Organisationsnummer
Företagsform
Aktiebolag
Handelsbolag
Kommanditbolag
Ekonomisk förening
Enskild firma
Annat, ange vad ....................................................................
Verksamhetens art/bransch
Telefonnummer
Startår
Har du skriftligt anställningsavtal?
Nej
Ja, bifoga kopia
Redogör för dina arbetsuppgifter i företaget
Har dina arbetsuppgifter övertagits av annan?
Nej
Ja, ange av vem ..................................................................................................................................................................
Hur många arbetar kvar i företaget?
Har eller har du haft aktier/andelar i företaget?
Nej
Hur många av dessa är släkt med dig?
Om ja, hur många?
Om ja, under vilken period (från och med - till och med)?
Ja
Redogör för fördelningen av aktier/andelar i företaget och ditt familjeförhållande till dessa personer.
Till familj räknas föräldrar, make/maka/sammanboende, barn och syskon.
Namn
Familjeförhållande/släktskap
Antal aktier/andel
Namn
Familjeförhållande/släktskap
Antal aktier/andel
Namn
Familjeförhållande/släktskap
Antal aktier/andel
Äger du del på annat sätt än som anges ovan, t ex genom att du satsat kapital i företaget eller ägt inventarier?
Nej
Ja, ange hur .........................................................................................................................................................................
Är eller har du varit styrelseledamot eller suppleant?
Nej
Har du eller har du haft firmateckningsrätt?
V 1.0 1701
Nej
Om ja, under vilken period (från och med - till och med)?
Ja
Om ja, under vilken period (från och med - till och med)?
Ja
Sida 1/2
Byggnads a-kassa, FE 36, 930 88 Arjeplog. Telefon 010-601 18 00. Webbplats: www.byggnadsakassa.se
Har du deklarerat inkomst/intäkt från företaget? (Har endast din maka/make/sammanboende påförts inkomst/intäkt ska du ange nej)
Ja
Om ja, ange i vilket inkomstlag:
Nej
Om nej, ange varför du inte haft inkomst/intäkt från företaget:
Tjänst
Tjänst
Näringsverksamhet
Sökandes underskrift och försäkran samt information om databehandling
Jag försäkrar på heder och samvete att ovanstånde uppgifter är fullständiga och sanna. Jag förbinder mig att
genast meddela a-kassan om förhållandena ändras.
Observera: Om du lämnar fel uppgifter, och inte meddelar oss förändringar, kan det betyda att du inte längre har
rätt till ersättning. Du kan då få betala tillbaka pengar du fått felaktigt. Dina personuppgifter databehandlas av oss.
Läs mer om vad det innebär på vår webbplats www.byggnadsakassa.se.
V 1.0 1701
Ort och datum
Underskrift
Sida 2/2
Byggnads a-kassa, FE 36, 930 88 Arjeplog. Telefon 010-601 18 00. Webbplats: www.byggnadsakassa.se
