Vårdprogram och register för lungcancer Gäller 08 01 01 – 09 12 31 Femte upplagan Vårdprogrammet finns på www.roc.se Femte upplagan Layout: Jana Howe Tryckt på Reklam & Katalogtryck, Uppsala, maj 2008 Inledning Inom Uppsala/Örebroregionen är lungcancer den tredje vanligaste tumörsjukdomen både hos män och kvinnor, och totalt sett den vanligaste orsaken till död i cancer. Målet med vårdprogrammet är att skapa förutsättningar för en gemensam utrednings- och behandlingspolicy vad avser lungcancer i Uppsala/Örebroregionen. Det långsiktiga målet med vårdprogrammet är givetvis att ytterligare förbättra omhändertagandet och behandlingen av patienter med lungcancer. Sedan 1995 finns ett regionalt register för lungcancer. Registreringen av samtliga patienter med lungcancer har inneburit ytterligare kunskaper om hur lungcancerpatienter utreds och behandlas. En koppling mellan registret och ett regionalt vårdprogram innebär en kvalitetsutveckling och kommer förhoppningsvis att innebära ytterligare möjligheter till kvalitetsförbättring. Genom att ta vara på erfarenheter som visar sig under tiden, bl a från registreringen, kommer vårdprogrammet att regelbundet revideras och är därför tidsbegränsat. Nationellt register för lungcancer startade år 2002. Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/Örebroregionen ansvarar för registret och den årliga nationella sammanställningen. Sedan år 2002 finns det även en webbaserad registrering av lungcancer på www.roc.se. Klinikerna registrerar direkt i en gemensam databas och kan fortlöpande hämta sin egen statistik. Rapportering via INCA-systemet för lungcancer beräknas att komma i skarp drift 1 junij 2008. För mer information om INCA, se www.incanet.se eller kontakta ansvarig på ROC. Berörda kliniker i regionen kommer att utbildas i systemet. ROC kontaktar klinikerna och bjuder in till utbildning. Vårdprogramsgruppen Uppsala län Gunnar Wagenius Kristina Lamberg Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Lungkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Michael Bergqvist Johan Ramström Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Thoraxkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Kristina Nilsson Helena Willén Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Patologiska kliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Simon Ekman Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Södermanlands län Gunnar Licke Charlotte Mörth Lungsektionen Mälarsjukhuset Eskilstuna Onkologkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Peter Górzov Gunilla Ljung Onkologkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Onkologkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Värmlands län Anders Sjögren Britta Lödén Lungkliniken Centralsjukhuset Karlstad Onkologiska kliniken Centralsjukhuset Karlstad Örebro län Lars Thaning Lungkliniken Universitetssjukhuset Örebro Västmanlands län Lena Steinholtz Andrzej Piwowar Lungsektionen, Med klin Centrallasarettet Västerås Onkologkliniken Centrallasarettet Västerås Dalarnas län Pierre Sobrino Lungkliniken Falu lasarett Gävleborgs län Stefan Bergström Hirsh Koyi Onkologkliniken Gävle Sjukhus Lungkliniken Gävle Sjukhus Even Höye Lungkliniken Gävle Sjukhus Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/Örebroregionen Karin Olsson Sjuksköterska/Koordinator Sjuksköterskenätverket för lungcancer Följande har reviderat kapitlet ”Omvårdnad vid lungcancer” Uppsala län Maria B Larsson Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Södermanlands län Iréne Halling Iris Johansson Lungkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Lungkliniken Mälarsjukhuset Eskilstuna Värmlands län Erica Carlsson Onkologkliniken Centralsjukhuset Karlstad Örebro län Mattias Nordell Iréne Nygren Lungkliniken Universitetssjukhuset Örebro Lungkliniken Universitetssjukhuset Örebro Dalarnas län Anders Birkehag Lung/Allergisektion, Med klin Falu lasarett Gävleborgs län Inga-Lill Melander Anna-Carin Gustafson Lungkliniken Gävle Sjukhus Lungkliniken Gävle Sjukhus Innehåll Epidemiologi och etiologi ............................................................... 1 Utredning för diagnos ...................................................................... 6 Tumörutredning ................................................................................ 6 Metastasutredning ........................................................................... 7 Differentialdiagnos ........................................................................... 7 Stadieindelning ................................................................................. 8 Morfologisk bedömning ................................................................ 13 Behandling ......................................................................................... 15 Småcellig lungcancer (SCLC) .................................................... 15 Preoperativ funktionsbedömning ............................................... 19 Kirurgisk behandling ..................................................................... 23 Kemoterapi ...................................................................................... 26 Strålbehandling .............................................................................. 31 Lokalbehandling vid generaliserad sjukdom ........................... 38 Palliativ behandling ....................................................................... 40 Dyspné ............................................................................................. 40 Fjärrmetastaser .............................................................................. 41 Hosta................................................................................................. 41 Hyperkalcemi .................................................................................. 41 Hämoptys......................................................................................... 42 Perikardvätska ................................................................................ 42 Pleuravätska ................................................................................... 42 Problem i centrala luftvägar ........................................................ 43 SIADH ............................................................................................... 44 Omvårdnad vid lungcancer.......................................................... 45 Psykosocialt omhändertagande ................................................. 46 Cytostatikabehandling .................................................................. 47 Strålbehandling .............................................................................. 51 Nutrition ............................................................................................ 53 Smärta .............................................................................................. 54 Andningsproblem ........................................................................... 55 Kliniska prövningar ........................................................................ 57 Studier ................................................................................................. 59 Pågående studier ...........................................................................59 Planerade studier ...........................................................................62 Avslutade och publicerade studier som bedrivits inom regionen .................................................................................63 Studier stängda för inklusion .......................................................64 Bilaga 1. Performance status .........................................................66 Bilaga 2. Riktlinjer för DT-kontroller av noduli .................................67 Bilaga 3. Förslag till behandling av icke småcellig lungcancer (NSCLC)..........................................................................68 Bilaga 4. Förslag till behandling av småcellig lungcancer (SCLC).............................................................................70 Bilaga 5. Smärtanamnes .................................................................72 Smärtschema ..................................................................................73 Referenser ..........................................................................................74 Register för lungcancer .................................................................85 Allmänt ..............................................................................................89 Anvisningar för ifyllande av blanketter ......................................92 Epidemiologi och etiologi I Sverige insjuknade 3 444 (inkl mesoteliom) män och kvinnor i lungcancer år 2005. Inom Uppsala/Örebroregionen var år 2005 lungcancer den tredje vanligaste tumörsjukdomen både bland män och kvinnor. Under 2005 inträffade 774 nya fall av lungcancer inom Uppsala/Örebroregionen vilket motsvarar en incidens per 100 000 invånare på 46,7 för män och 29,3 för kvinnor (Tabell 1). 1 Tabell 1. Incidens per 100 000 (2005), åldersstandardiserad efter befolkning år 2000 Sverige Uppsala/Örebroregionen Uppsala Södermanland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Män 46,0 Kvinnor 30,6 Män 46,7 Kvinnor 29,3 Män 49,2 Kvinnor 25,5 Män 42,2 Kvinnor 25,0 Män 31,3 Kvinnor 31.2 Män 61,3 Kvinnor 30,1 Män 55.4 Kvinnor 30,2 Män 37,7 Kvinnor 27,0 Män 51,2 Kvinnor 34,8 Källa: Tabell 5. Cancer Incidence in Sweden 2005, Socialstyrelsen, Epidemiologiskt Centrum. www.socialstyrelsen.se 1 60 Antal fall per 100 000 50 40 Man 30 Kvinna 20 10 2005 2000 1995 1990 1985 1980 1975 0 Diagnosår Figur 1. Lungcancer per kön. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 enligt befolkningen 2000. Uppsala/Örebroregionen, 1975 – 2005. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser. Statistik från Cancerregistret 1970 – 2005. Lungcancer är en sjukdom där antalet personer som insjuknar varje år ökar. I mitten av 1980-talet började sjukdomen minska bland män medan den hela tiden har ökat bland kvinnor. 25 Ålder 20 Procent 15 Män 0-39 6 10 40-49 84 92 50-59 383 453 60-69 912 640 70-79 1 284 720 80+ Totalt Män Kvinnor 599 321 3 268 2 236 Kvinnor 10 5 0 0-39 40-49 50-59 60-69 Åldersgrupper Figur 2a. NSCLC. Ålder vid diagnos per kön, 1995 – 2005. 2 70-79 80+ 25 Ålder Procent 20 15 Män 0-39 2 40-49 20 25 50-59 63 103 60-69 181 169 70-79 257 171 84 55 80+ Män Kvinnor Kvinnor 4 10 5 0 0-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Åldersgrupper Figur 2b. SCLC. Ålder vid diagnos per kön, 1995 – 2005. Medianåldern för insjuknande i icke-småcellig och småcellig lungcancer är 70 respektive 69 år. Bland kvinnor verkar sjukdomen uppträda i tidigare ålder vilket visar sig genom att bland personer med icke-småcellig lungcancer som är yngre än 60 år så är sjukdomen vanligast bland kvinnor. För personer med småcellig lungcancer är motsvarande gräns nu 70 år. Detta avspeglar givetvis även det faktum att sjukdomen blir allt vanligare bland kvinnor. 45 40 Män Histopatologi Kvinnor Småcellig Skivepitel 35 Adenocarcinom Storcellig/odiff NSCLC Procent 30 Adenoskvamös 25 Carcinoid Oklassificerad ca 20 Annat Uppgift saknas 15 Totalt Män Kvinnor 607 1304 1 186 360 527 518 1 154 236 24 49 392 63 22 4 007 15 69 312 55 19 2 905 10 5 0 Småcellig Adenocarcinom Skivepitel Adenoskvamös Storcellig/ odiff NSCLC Uppgift saknas Oklassificerad cancer Carcinoid Annat Figur 3. Histopatologi per kön, 1995 – 2005. Fotnot “Annat” = Pleomorfa/sarkomatösa inslag (n = 3) och Ej PAD-verifierad diagnos (n = 115). 3 Skivepitelcancer har tidigare varit den vanligaste histopatologiska undergruppen och är så fortfarande vad gäller män med lungcancer. Bland kvinnor är adenocarcinom vanligast och i takt med att lungcancer ökar bland kvinnor och minskar bland män så har nu adenocarcinom totalt sett blivit den vanligaste undergruppen. Adenocarcinom har dock även ökat bland männen. Orsaken till att adenocarcinom ökar är oklar, men detta är en trend som även ses vid andra tumörformer, bland annat esofaguscancer och cervixcancer. 70 Stadium 60 Procent 50 40 Män 180 160 IB 357 246 IIA 17 12 IIB 161 123 IIIA 320 167 IIIB 887 544 1 239 917 107 67 3 268 2 236 IV 30 Kvinnor IA Uppgift saknas Totalt Män Kvinnor 20 10 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Uppgift saknas Stadium Figur 4. NSCLC. Stadium per kön, 1995 – 2005. 70 Stadium 60 Procent 50 40 30 Män Kvinnor IA 6 11 IB 21 21 IIA 1 2 IIB 4 14 IIIA 52 32 IIIB 147 160 IV 357 277 Uppgift saknas Totalt 19 10 607 527 Män Kvinnor 20 10 0 IA IB IIA IIB IIIA Stadium Figur 5. SCLC. Stadium per kön, 1995 – 2005. 4 IIIB IV Uppgift saknas En stor del (40%) av patienterna med icke småcellig lungcancer har en fjärrspridning vid diagnos och klassificeras i stadium IV. Motsvarande siffra för småcellig lungcancer är närmare 60%. Endast en minoritet av patienterna med icke-småcellig lungcancer bedöms vara operabla vid diagnos, då andelen patienter i stadium I och II utgör 23% av materialet. Kvinnor har generellt sett en bättre prognos än män, men detta kan inte förklaras av att de skulle ha en mindre avancerad sjukdom vid diagnos då tendensen snarast är den motsatta. Tabell 2. Histopatologi – Rökning Rökare X-Rökare Dagligen i Rökfri > 1 år minst 1 år Aldrig rökare Uppgift saknas Totalt Endast feströkt Antal % Antal % % Antal Skivepitelcancer 905 49,7 824 45,2 60 3,3 33 1,8 1 822 Småcellig 681 60,1 401 35,4 23 2 29 2,6 1 134 Adenocarcinom 958 40,9 905 38,7 391 16,7 86 3,7 2 340 Storcellig/odiff NSCLC 296 49,7 241 40,4 39 6,5 20 3,4 596 Adenoskvamös 23 59 14 35,9 2 5,1 0 0 39 Carcinoid 27 22,9 35 29,7 55 46,6 1 0,8 118 345 49 244 34,7 78 11,1 37 5,3 704 Annat 54 45,8 37 31,3 13 11 14 11,9 118 Uppgift saknas 15 36,6 14 34,1 10 24,4 2 4,9 41 47,8 2 715 39,3 671 9,7 222 3,2 6 912 Histopatologi Oklassificerad ca Totalt Fotnot 3 304 Antal % Antal “Annat” = Pleomorfa/sarkomatösa inslag (n = 3) och Ej PAD-verifierad diagnos (n = 115). Rökning är den största enskilda riskfaktorn för att utveckla lungcancer. Cirka 10% av patienterna som inrapporteras till registret har aldrig rökt. Inom undergruppen adenocarcinom, som är vanligast bland kvinnor, är andelen ickerökare större, motsvarande ca 17%. Bland patienter med småcellig lungcancer och skivepitelcancer tillhör det undantagen att patienten aldrig rökt. 5 Utredning för diagnos När man på lungkliniken har fått en remiss på en patient med misstanke om lungcancer, bör utredningen skötas enligt följande 2 Det bör inte gå mer än 7 dagar från det remissen kommit till lungkliniken och till första besöket. Det bör inte gå mer än 21 dagar från första besöket och till diagnosen lungcancer ställs och beslut om behandling tagits. Tiden från beslut om behandling till behandlingsstart bör inte överstiga 10 dagar. Genom att kontinuerligt följa utredningstiderna har den enskilda kliniken möjlighet till en intern kvalitetskontroll. Målsättningen är att detta gäller 80% av patienterna. Parallellt med primärtumörutredning görs operabilitetsbedömning och metastasutredning. En prioritering med tanke på eventuell förtur/extra förtur görs. Ny lungröntgen kan tas vid första besökstillfället. Man bör ha en egen ursprunglig bild att jämföra med under resten av sjukdomsförloppet. Bedömning av lungröntgen − är patienten tekniskt operabel? Bedömning av patienten − är patienten funktionsmässigt operabel? − spirometri − arbets-EKG − artärgas eller pulsoxymetrivärde − regional lungfunktion − Hb, Ca/s, albumin, leverstatus Se ”Preoperativ funktionsbedömning ”, sidan 19. Tumörutredning Fiberbronkoskopi med provtagning för cytologisk eller PAD-diagnos − px, borstprov, sköljvätska − transbronkiell finnålspunktion av breddökat septum eller om tumören inte tycks vara slemhinnegenombrytande Noggrann palpation av lymfkörtelstationer. CT-thorax med snitt i buk ner t o m nedre njurpolen. För att stödja malignitetsmisstanke och stadieindelning kan PET/PET CT användas. Mediastinoskopi om lymfkörtlar i eller ovan carinanivå är > 1,0 cm och man bedömer patienten som en eventuell operationskandidat. 6 Om pleuravätska föreligger bör thorakocentes eller thorakoskopi utföras. Transthorakal finnål eller helst mellannålsbiopsi, CT-ledd eller via genomlysning. Thorakotomi om man trots utredning inte fått diagnos och malignitetsmisstanken kvarstår. Sputumcytologi kan tas om bronkoskopi ej planeras. Metastasutredning Primär lungcancer Noggrann palpation av lymfkörtelstationer. CT-thorax med snitt i buk ner t o m nedre njurpolen. Även PET/PET CT kan användas vid utredning. MRT eller ev skelettscint endast om patienten har skelettsmärtor. Hyperkalcemi är i sig ingen indikation för skelettscint. Ingen rutinmässig CT-skalle om patienten ej har CNS-symtom. Thorakocentes och/eller thorakoskopi om pleuravätska föreligger. Cristabiopsi eller sternalpunktion kan utföras för att verifiera metastasering. Metastas från annan misstänkt primärtumör Se nedan. Differentialdiagnos En solitär malign process i lungan kan vara primär lungcancer eller metastas av annan primärtumör. Misstanke på att en solitär tumör utgörs av en metastas är aktuell i första hand om det föreligger tidigare känd cancersjukdom. Särskilt om det gäller adenocarcinom finns frågan om det rör sig om metastas av extrapulmonell primärtumör. Metastas Primärtumörer som ofta metastaserar till lungan är lungcancer, kolorektal cancer, njurcancer, mammarcancer, malignt melanom, pancreascancer, gynekologisk cancer och sarkom. Värdefulla behandlingsmöjligheter kan finnas vid primärtumör i testis, thyroidea, mammae, gynekologisk cancer och vid maligna lymfom. Utredningen måste utesluta sådan behandlingsbar primärtumör. Histopatologi från resektion eller biopsi är vägledande. Immunohistokemi kan ge ytterligare information. Vid enstaka metastaser bör operation övervägas. CT av thorax och övre delen av buken kan påvisa multipla härdar och tydlig metastasbild. Genomgång av blodstatus, levervärden, serumalbumin och serumkalcium liksom naturligtvis klinisk undersökning kan tala för spridd sjukdom. 7 Om den sammantagna bilden talar för primär lungcancer och inga uppgifter talar emot kan vanligen diagnosen lungcancer anses säkerställd, även i fråga om pulmonellt adenocarcinom. Rundhärd En på lungröntgen påvisad rundhärd är en vanlig utgångspunkt för utredning med lungcancermisstanke. En liten rundhärd med mycket distinkt avgränsning ger en hög sannolikhet för benign genes, liksom inslag av förkalkningar. Exempel på benigna rundhärdar är hamartom, tuberkulom, vaskulit. Fleischner Society har utformat riktlinjer för hur man ska hantera en solitär rundhärd, se tabell i bilaga 2, sid 67. Observera att riktlinjerna gäller för män och kvinnor över 35 års ålder med ingen känd tidigare eller pågående cancer. Man har också gjort en indelning i låg- (aldrig rökare utan andra riskfaktorer) respektive högrisk (rökare eller andra riskfaktorer) grupp med olika handläggning. En oklar solitär rundhärd skall bedömas utifrån storlek, utseende och individuellt vad patienten har för riskfaktorer. Radiologisk bild med diffus, stråkig eller småtaggig avgränsning kan ge ett klart intryck av primär lungmalignitet. Om misstanken på malignitet finns och flerårig radiologisk observationstid saknas bör utredningen syfta till resektion. Det får avgöras i det enskilda fallet om det finns skäl att i utredningen innefatta transthorakal punktion. En sådan kan ge malignitetsdiagnos men det kan vara svårare att ställa kategorisk diagnos på benign förändring. Pleuravätska Exsudativ pleurit är ett symtom som ofta för patienten till utredning. Malign pleurit som debutsymtom kan vara metastasering från lungcancer, från annan primärtumör eller ibland primär malignitet i pleura, malignt mesoteliom. Cytologi på pleuraexsudat kan påvisa cancerceller. Den cytologiska bilden kan ge vägledning men histopatologisk diagnos bör eftersträvas. Sådan kan erhållas genom thorakoskopisk biopsi eller Abrams pleurabiopsi. Om utredning görs för att klarlägga en symtomlös primärtumör bör undersökningarna kunna motiveras av att ett positivt fynd medför behandlingsmöjlighet. Pleuravätska kan även vid lungcancer ha en icke malign orsak, exempelvis pleuropneumoni eller lungemboli. Mesoteliom Diagnos ställs genom PAD på px från pleura. Histopatologisk diagnos är svår vid malignt mesoteliom. Immunhistokemi är till hjälp. Vid misstanke på mesoteliom kan hyaluronsyra i pleuravätska provtas. Förloppet med lokalt invasivt växtsätt kan bekräfta mesoteliomdiagnos. Stadieindelning Som underlag till ett beslut om behandling är en noggrann stadieindelning av tumören av största vikt. Som underlag för denna används en TNM-klassifikation som beskriver primärtumörens utbredning (T), eventuella körtelmetastaser (N) samt förekomst av eventuell fjärrmetastasering (M). 8 TNM-klassifikationen beskriver tumörutbredningen före en eventuell operation. Klassifikationen beskriver ej vilka undersökningar som ska ingå som underlag för en klassificering vilket givetvis kan medföra skillnader mellan olika material. Vid genomgång av det regionala lungcancerregistret år 2006 inom Uppsala/Örebroregionen finner man att en basal utredning omfattande bronkoskopi, lungröntgen, CT-thorax samt undersökning av övre delen av buken i form av ultraljudsundersökning eller CT genomfördes i ca 80% av fallen. Efter en eventuell operation kan ytterligare information erhållas som antingen kan påvisa en minskad eller mer omfattande tumörutbredning än den kliniska TNM-klassificeringen. Denna anges då som pTNM. Efter en klassifikation enligt TNM grupperas de olika TNM kategorierna i olika stadier. Denna stadieindelning revideras med jämna mellanrum. Den senaste revideringen, 6:e upplagan, publicerades 2002. Enligt UICC kommer den sjunde upplagan av TNM klassifikationen publiceras i början av år 2009 3, 4, 5, 6. Småcellig lungcancer Begränsad och utbredd sjukdom Indelning i begränsad respektive utbredd sjukdom har visat sig vara fördelaktig som grund för terapival och prognosbedömning. Begränsad sjukdom innebär tumör begränsad till en hemitorax, ipsilaterala hiluslymfkörtlar, ipsilaterala och kontralaterala supraklavikulära lymfkörtlar samt ipsilaterala och kontralaterala mediastinala lymfkörtlar. Pleural utgjutning bedöms som T4. Utbredd sjukdom innebär metastas i kontralaterala lungan eller fjärrmetastaser i organ såsom hjärna, skelett och lever. 9 KLASSIFICERING I T1 T2 T3 T4 bygger på TUMÖRSTORLEK tumörens diameter ≤ 3 cm > 3 cm ATELEKTAS som når hilus och omfattar segment eller lob hela lungan ≥ 2 cm < 2 cm CENTRAL VÄXT i huvudbronk med tumörfri del och/eller inväxt i 0 cm carina, trakea mediastinum cor, stora kärl PERIFER VÄXT engagemang av pleura visceralis och/eller inväxt i KLASSIFICERING I parietalis malignt exsudat bröstvägg diafragma perikard satellittumör inom samma lob ryggkota N0 N1 N2 N3 inga inom lunga ipsilaterala inkl carina Kontralaterala mediast hilus bygger på Fynd av regionala lymfkörtelmetastaser Kontralaterala mediast hilus supraclav o scal Figur 6. Tablå över hur T- och N-fynd påverkar TNM-klassificeringen. Det räcker med en egenskap i högre klass för att den ska bli gällande. Av M-klasser finns M0 och M1 för tumörer som ej har respektive har befunnits metastasera till andra organ som t ex lever, skelett eller hjärna eller till mer avlägsna lymfkörtlar än N-klassificeringen tar upp. (Reviderad efter Göran Hambræus). 10 M-Fjärrmetastaser MX Fjärrmetastasering ej bedömbar M0 Inga fjärrmetastaser M1 Fjärrmetastaser Kategori M1 kan specificeras ytterligare med följande beteckningar lunga PUL benmärg MAR skelett OSS pleura PLE lever HEP peritoneum PER hjärna BRA hud SKI lymfkörtlar LYM annan lokal OTH Stadieindelning I - IV M0 T1 T2 T3 T4 N0 IA IB IIB IIIB IV N1 IIA IIB IIIA IIIB IV N2 IIIA IIIA IIIA IIIB IV N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IV IV IV IV IV M1 Stadieindelning av lungcancer baserad på TNM-klassificering. (Tabellen är reviderad efter Göran Hambræus) Övriga stadier Ockult cancer TXN0M0 Stadium 0 TisN0M0 11 TNM-klassifikation (Sixth edition 2002) T-Primärtumör TX Primärtumören ej bedömbar eller tumör påvisad genom förekomst av maligna celler i sputum eller bronksköljvätska men inte synlig med röntgenologiska metoder eller vid bronkoskopi. T0 Ingen påvisbar primärtumör Tis Carcinoma in situ T1 Tumör med största diameter högst 3 cm, omgiven av lunga eller visceral pleura, utan bronkoskopiska belägg för växt proximalt om lobära bronker (d v s inte i huvudbronk eller stam1 bronk) T2 Tumör med minst en av följande egenskaper ifråga om storlek eller utbredning – största diameter mer än 3 cm – engagerar huvudbronk eller stambronk minst 2 cm distalt om carina – växer in i visceral pleura – förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit som når hilusområdet men inte omfattar hela lungan T3 Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något (några) av följande – bröstkorgsväggen (inklusive sulcus superiortumörer) – diafragma – mediastinala pleura – parietala perikardiet – eller tumör i huvudbronk mindre än 2 cm från carina utan engagemang av carina – eller förenad med atelektas eller obstruktiv pneumonit som omfattar hela lungan T4 Tumör av vilken storlek som helst som växer in i något (några) av följande – mediastinum – hjärta – stora kärl – trakea – esofagus – kotkropp(ar) – carina 2 – eller tumör med malign pleural vätskeutgjutning – satellittumör inom samma lob Anm.1 Den ovanliga, ytligt växande tumör av vilken storlek som helst som har sin invasiva komponent begränsad till bronkväggen klassificeras också som T1, även om den proximalt når huvudbronk eller stambronk. Anm.2 Flertalet pleurala vätskeutgjutningar i samband med lungcancer beror på tumören. Det finns dock ett fåtal patienter hos vilka upprepade cytologiska undersökningar av pleuravätska inte visar några maligna celler, där vätskan inte är blodig och inte ett exsudat. Om så är fallet och man kliniskt bedömer att vätskan inte är tumörbetingad bör man bortse från den vid stadieindelningen och klassificera patienten som T1, T2 eller T3. N-Regionala lymfkörtlar NX Regionala lymfkörtlar ej bedömbara N0 Inga regionala lymfkörtelmetastaser N1 Metastasering till ipsilaterala peribronkiella lymfkörtlar och/eller ipsilaterala hiluslymfkörtlar inklusive direkt inväxt N2 Metastasering till ipsilaterala mediastinala och/eller subcarinala lymfkörtlar N3 Metastasering till kontralaterala mediastinala lymfkörtlar, kontralaterala hiluskörtlar, ipsi- eller kontralaterala skalenuskörtlar eller supraklavikulära lymfkörtlar 12 Morfologisk bedömning Inom ramen för tumörutredningen skickas provmaterial till patolog/cytologavdelningen för cytologisk och/eller histopatologisk undersökning. Cytologiskt provmaterial kan utgöras av borstprov, bronksekret, bronksköljvätska, pleuravätska och finspetspunktat. Histologiskt provmaterial består av provexcisioner (”px”) och s k mellannålsbiopsier, samt ibland även av lymfkörtlar. Korrekt hantering och fixering av provmaterial är därvid en förutsättning för den mikroskopiska bedömningen. Den morfologiska diagnosen blir sedan ofta kategorisk, ibland endast sannolik, men nästan alltid vägledande. Man strävar efter en så exakt benämning av tumörtypen som möjligt, d v s som provmaterialet tillåter, men i den kliniska vardagen är ”carcinom av icke småcellig typ”, en ganska vanlig diagnos i utredningsfasen. Immunohistokemiska färgningar används vid behov på histologiskt provmaterial för att bekräfta eller stödja en morfologisk bedömning, exempelvis prostataspecifika markörer eller hormonreceptormarkörer vid misstanke på metastas från en prostata- respektive mammarcancer. I samband med en thorakotomi eller thorakoskopi sänds ibland även vävnad under pågående operation till patologavdelningen för mikroskopisk analys, s k fryssnittsundersökning. Det kan röra sig om ”px från tumör” när diagnos ej erhållits preoperativt eller om en lymfkörtel med frågeställningen ”metastas”, eller om vävnad från resektionsranden i bronken med frågeställningen ”tumörfri resektionsrand”, vid en lungresektion. Fryssnittstekniken ger en annorlunda snittkvalitet som visserligen begränsar bedömningen, men som brukar vara tillräcklig vid frågeställningarna i den akuta situationen. Operationspreparaten skickas sedan så snabbt som möjligt ofixerade (”torra”) till patologavdelningen. Detta möjliggör tillvaratagande av ”färsk” tumörvävnad för eventuell kompletterande specialanalys, t ex DNA-mätning eller kartläggning av cytostatikaresistens, men även för nedfrysning i s k tumörbank. Lungresektaten ska skickas intakt (d v s icke inskuret) tillstånd. Detta för att möjliggöra en sanningsenlig bedömning av tumörens läge, särskilt relationen till viscerala pleura. Resektaten fixeras därefter i formalin, då helst endobronkiellt. Den slutliga rapporten, d v s den patologiska-anatomiska diagnosen (PAD), innefattar en makroskopisk beskrivning med uppgift om – resektattyp – tumörens läge i relation till pleurayta – resektionsränder – tumörens storlek med största diametern Det är väsentligt att undersöka en tillräcklig mängd tumör (minst en cm stor vävnadsbit per centimeter tumör), gärna i s k storsnitt. Dessutom bör alla peribronkiella lymfkörtlar analyseras. Den mikroskopiska beskrivningen innehåller uppgift om – histopatologisk tumörtyp – differentieringsgrad – eventuell kärlinväxt – relationen till pleura – spridning till lymfkörtlar och eventuell periglandulär tumörinfiltration 13 Slutligen görs även en uppskattning angående operationens radikalitet. Vanligast förekommande tumördiagnoser inom lungresektat är skivepitel- och adenocarcinom, men även carcinoider förekommer. Inom ramen för pågående studier kompletteras undersökningen med vissa immunohistokemiska markörer på alla opererade fall. Histologisk klassifikation av lungcancer Huvudgrupper 1 Skivepitelcancer 2 Småcellig cancer 3 Adenocarcinom 4 Storcelligt carcinom 5 Adenoskvamöst carcinom 6 Carcinom med pleomorfa, sarkomatoida eller sarkomatösa inslag 7 Carcinoidtumörer 8 Carcinom av spottkörteltyp 9 Carcinom UNS Baserat på: Histological Typing of Lung and Pleural Tumors. WHO, 3rd Ed. Springer 1999 7. 14 Behandling Småcellig lungcancer (SCLC) Småcellig lungcancer (SCLC) orsakar ca 17% av all lungcancer i Uppsala/ Örebroregionen. I Sverige är incidensen ca 550 fall per år. Hälften av patienterna med småcellig lungcancer (50% i Uppsala/Örebroregionen 1995 - 2006) är under 70 år och ca 55% av patienterna har vid diagnosen spridd sjukdom, extensive disease, stadium IV och mycket få har stadium I eller II sjukdom (5% respektive 2%). SCLC karaktäriseras av snabb tumörproliferation och tidig utveckling av metastaser vilket förklarar varför sjukdomen i allmänhet är avancerad vid tiden för diagnos. Enbart kirurgi botar mycket få patienter, men sjukdomen svarar hos 70 - 90% av patienterna på kemoterapi som sedan 20 år är grunden för terapin. Medianöverlevnaden vid obehandlad SCLC är ca 3 månader, men efter standardbehandling ca 12 - 15 månader för patienter med stadium I - III (”Limited disease”) och 8 - 10 månader för dem med stadium IV (”Extensive disease”). Standardkemoterapin är platinumkombinationer (cisplatin eller paraplatin) i kombination med etoposid. Tillägg av strålbehandling mot primärtumören ökar 3-årsöverlevnaden med ca 5% i absoluta tal hos patienter med stadium I - III från 9% utan strålning till 14% med strålning (p = 0,001) 11, men har ingen effekt hos patienter med stadium IV. Dock är 5-årsöverlevnaden endast 5 - 10% vid stadium I - III och 1 - 2% vid stadium IV. Under många år, från införandet av cytostatikabehandling under 70-talet har överlevnadssiffrorna stått relativt konstanta. Många olika försök har gjorts att modifiera terapin för att förbättra överlevnaden. Man har studerat olika kombinationer av cytostatika, dosintensitet, varierande antal kurer, alternerande regimer, tillägg av strålbehandling, variationer på sättet att kombinera cytostatika och strålning, profylaktisk kraniell bestrålning (PCI) och tillägg av underhållsterapi till patienter som gått i komplett remission. Kirurgi bör övervägas vid selekterade fall. Vad gäller strålbehandlingen har försök till förbättringar gjorts. De kanske mest lovande resultaten har uppnåtts hos patienter med stadium I, II och III, genom tidig strålbehandling mot primärtumören, given i anslutning till den första eller andra cytostatikakuren. Två material omfattande ca 150 respektive 300 patienter har med detta upplägg visat 5-årsöverlevnad på 20% respektive 26% 25, 26. Vidare har en randomiserad studie där en slutdos motsvarande 45 Gy antingen gavs som dagsdoser en (1,8 Gy) eller två gånger dagligen (2 x 1,5 Gy) visat på en signifikant bättre 2-årsöverlevnad då strålbehandlingen gavs två gånger dagligen 29. Denna studie har dock kritiserats då den biologiskt jämförbara dosen blir högre vid strålbehandling givet två gånger dagligen. Hypotetiskt har den goda effekten av strålbehandling förklarats med att den slagit ut cytostatikaresistenta kloner, som därigenom inte kunnat utvecklas till att efterhand dominera tumören. Profylaktisk hjärnbestrålning har tidigare givits till patienter, såväl i limited disease (LD) som extensive disease (ED). De patienter som uppnår en CR där man inte ger profylaktiskt hjärnbestrålning har en risk motsvarande 50 - 80% att utveckla hjärnmetastaser inom 2 - 3 år. Dessutom har de en risk motsva15 rande 15% att få hjärnmetastaser som första eller enda recidiv. Profylaktisk hjärnbestrålning till de som uppnått CR har i en meta-analys visat att överlevnaden för patienter med LD ökar från 15% till 20% samt att andelen patienter som utvecklar hjärnmetastaser minskar från 59% till 33% 30. En nyligen publicerad studie 31 vid extensive disease inkluderande 286 patienter med någon form av respons, d v s inte bara patienter med CR utan även patienter med vilken respons som helst, även med minor respons, under primär cytostatikabehandling. Dessa patienter randomiserades till PCI eller expektans. Studien visade att andelen patienter som utvecklade hjärnmetastaser minskade från 40% för gruppen utan strålbehandling till 15% för den som fick strålbehandling. Vidare ökade ett-årsöverlevnaden från 13% till 23%. Denna studie innebär att praxis bör förändras såtillvida att alla patienter med ED som har någon form av respons på given behandling bör erhålla PCI, och inte som idag endast de med komplett respons. Neurotoxicitet i form av bland annat minnesfunktioner har diskuterats vid PCI. I flera studier där man har studerat detta prospektivt har man funnit att upp mot 40% av de i gruppen med diagnosticerad SCLC, även innan någon behandling hade givits, hade en försämrad förmåga jämfört med matchade kontroller 32. Någon ytterligare försämring sågs ej efter ytterligare behandling 33. Förslagsvis ges PCI med 2 Gy fraktioner till en slutdos motsvarande 30 Gy. Beträffande valet av cytostatikakombinationer har väsentligen två huvudtyper av kombinationer använts, doxorubicinbaserad eller platinumbaserad. Väsentligen samma resultat beträffande respons och överlevnad har erhållits med båda typerna. Försök att alternera en doxorubicinkombination med en platinumkombination har gjorts eftersom det tycks föreligga en begränsad korsresistens mellan grupperna och responser är möjliga att uppnå med den andra kombinationen hos patienter som progredierar på någon av dem. Försök med sådan s k alternerande terapi har givit skiftande resultat, men huvudsakligen negativa även om vissa studier har talat för att det är av värde 21. Det finns idag nyare cytostatika, t ex topotecan, irinotecan och taxoiderna, som har hög aktivitet vid SCLC och som är föremål för studier. En studie där cisplatin + etoposid jämfördes med cisplatin + irinotecan avbröts i förtid då den visade på en signifikant förbättrad medianöverlevnad för den sistnämnda gruppen 34. Därefter har ytterligare några studier med samma upplägg publicerats som dock inte kunde upprepa de goda resultaten från den studien (Hanna et al). Nyligen redovisades dock en svensk-norsk studie som jämförde carboplatin + etoposid med carboplatin + irinotecan vid extensive disease. Denna studie visade på en förbättrad överlevnad för carboplatin + etoposid. Denna studie har dock blivit diskuterad då den använde sig av per oralt etoposid i något lägre dos än brukligt. Topotecan i kombination med Cisplatin har visat sig vara jämförbart med standardbehandlingen Cisplatin/Etoposid vid ED (Eckard JCO 2006), vidare har oralt Topotecan visat sig bättre än BSC vid second line behandling (O´Brien JCO 2006) och Topotecan är den enda singeldrog behandlingen som är godkänd av FDA i USA för behandling av recidiverande SCLC. Av taxanerna paclitaxel och docetaxel är det den förstnämnda som framförallt har studerats. I en stor randomiserad studie 22 har tillägget av paclitaxel till standardbehandling studerats. Resultatet visade på samma effekt men mer toxicitet för tillägget med paclitaxel. Beträffande kombination av carboplatin och etoposid har försök gjorts att öka effektiviteten genom tillägg av ifosfamid, och Smith et al uppnådde med 16 denna kombination (carboplatin 300 mg/m2, ifosfamid 5 000 mg/m2 och etoposid 100 mg/m2) CR hos 72% av patienter med limited disease och 29% hos dem med extensive disease 23. En randomiserad studie, som jämförde cisplatin och etoposid mot cisplatin, etoposid och ifosfamid hos patienter med extensive disease visade en förbättrad överlevnad för den senare kombinationen 24. Intensiteten av kemoterapin är väsentlig. Halverad standarddos leder till sämre överlevnad 12. Försök att öka dosen över standarddos har gjorts på olika sätt. Dels har man försökt att kraftigt öka cytostatikadoserna med hjälp av tillägg med stamcellsskörd som vid leukemi. Detta har i studier endast lett till ökad toxicitet och ingen förbättring av överlevnaden 13, 14, 15 varför detta behandlingskoncept inte längre bedöms ha någon plats vid behandling av SCLC. Två studier med hög cyclofosfamiddos initialt har dock visat på en gynnsam effekt på överlevnaden 15, 16. Ett annat problem vid studier av intensifierad behandling är att ökningen av dos oftast leder till ökad toxicitet och därmed till ökade intervall mellan kurerna och fortsättningsvis lägre doser. Detta gör att den planerade intensiteten sällan överensstämmer med vad patienterna verkligen erhåller. Ett annat sätt att försöka intensifiera dosen kan vara att försöka minska intervallet mellan cytostatikakurerna. I en randomiserad studie 27 där man jämförde ett kurintervall motsvarande fyra veckor med tre veckor var medianöverlevnaden signifikant bättre i gruppen med tre veckors intervall. I en studie av Thatcher et al 28 inkluderandes 403 patienter där ett kurintervall motsvarande tre veckor jämfördes med två veckor med G-CSF stöd var andelen patienter som uppnådde komplett respons signifikant högre i gruppen med två veckors kurintervall. Under 2008 ska två behandlingsstudier vid SCLC starta i Sverige (se sid 61, 62). Vid LD ska standardbehandling jämföras med en mer intensifierad behandling och vid ED ska tillägget av lågmolekylärt heparin som tillägg till standardbehandling studeras. I första hand ska patienterna inkluderas i dessa. Rekommenderad behandling se sid 18. 17 Rekommenderad behandling 1 Patienter ≤ 75 år Inklusion i behandlingsstudien alternativt cytostatikakombination var 3:e vecka, baserad på − Cisplatin 80 - 100 mg/m2 alternativt carboplatin AUC 5 - 6 (motsvarar ca 300 - 400 mg/m2) dag 1 och etoposid/etopofos 100 mg/m2 i.v. dag 1 - 3. Etoposid kan eventuellt ges peroralt dag 2 - 4 i dos 150 mg/m2. − Vid LD kan Ifosfamid övervägas som tillägg till standardbehandlingen. − Vid ED kan Irinotecan och Topotecan vara ett alternativ till etoposid/etopofos som tillägg till platinum. Vid limited disease dessutom strålbehandling mot thorax upp till > 45 Gy. 2 Patienter > 75 år Kombination enligt ovan eventuellt givet med reducerad dos. Singeldrog med etoposid ger inte mindre biverkningar och har dessutom en sämre effekt än kombinationsbehandlingen. Standardmässigt rekommenderas ingen strålbehandling oavsett tumörstadium. 3 Profylaktisk hjärnbestrålning Med hänsyn till publicerade data kan följande rekommenderas PCI ges med förslagsvis 2 Gy fraktioner upp till en slutdos motsvarande 30 Gy. − Vid LD till patienter som vid utvärdering av primärbehandlingen svarat med CR eller god PR. − Vid ED till patienter som vid utvärdering av primärbehandlingen på något sätt svarat på denna behandling. 4 Recidiv Om patienten har svarat bra på den ursprungliga behandlingen, tolererat den väl och mer än tre månader har gått sedan kemoterapin avslutades är återinsättande av tidigare behandling ett rimligt alternativ. Om patienten progredierar tidigare än efter tre månader, eller under pågående behandling kan annan regim övervägas. Om patienten behandlats med platinumkombination kan antracyklininnehållande terapi, t ex CAV – cyklofosfamid + doxorubicin + vinkristin, och vice versa, vara ett alternativ liksom kombinationen Platinum + Irinotecan eller Topotecan. Topotecan kan också ges som singeldrog. Man kan även överväga nya droger såsom gemcitabine och taxaner. Erfarenheterna från dessa är dock mer begränsade. 18 Preoperativ funktionsbedömning Dynamisk spirometri och arbetsprov kan ge grov vägledning men har i flera studier inte kunnat skilja på vilka patienter som har ökad operationsrisk. Det krävs en samlad bedömning av alla riskfaktorer och vid tveksamhet användande av mer avancerade metoder (se flödesschema). Det slutgiltiga beslutet om operation ligger hos kirurg och narkosläkare tillsammans med patienten. Underlag för denna bedömning sker genom utredning vid lungsektionen/kliniken. Jämfört med tidigare vårdprogram finns ytterligare studier 34, 35, 36 som rekomenderar motsvarande flödesscheman enligt nedan och som också pekar på vikten av bedömning av DLCO (% av normalt och ppo). Det finns 1 studie med 400 patienter 37, 38 som jämfört olika scoringsystem EVÁD, POSSUM och CIPRI där man visat god överenstämmelse mellan EVÁD score och postoperativa komplikationer. Fördelen med EVÁD är att den använder 3 enkla parametrar ålder, FEV1 och DLCO. Intressant, men det finns bara 1 studie och 2 artiklar. Preoperativ funktionsbedömning > 80 - 100 W för pulmektomi > 55 W för lobektomi 2. Arbets EKG Patient > 55 år anamnes hjärtsjukdom 1. Spirometri (vid annan lungsjukdom även DLCO) FEV1 < 60% av norm DLCO < 60% av norm < 80 - 100 W pulmektomi < 55 W lobektomi Beräkna post op FEV1 Beräkna post op DLCO FEV1 > 60% av norm DLCO > 60% av norm ppoFEV1 > 40% av norm (> 0,8 l) ppoDLCO > 40% av norm Accepteras för kirurgi ppoFEV1 < 40% av norm ppoDLCO < 40% av norm Bedömning av aerob kapacitet VO2 max > 15 ml/kg/min Figur 7. Flödesschema för preoperativ funktionsbedömning. 19 Basalutredning Alla genomgår Dynamisk spirometri FEV1, FVC Krav för thorakotomi med lob- eller pulmektomi är en beräknad postoperativ lungfunktion > 40% av förväntad eller minst FEV1 0,8 liter. Observera att beräknad postoperativ FEV1 ofta underskattar senare uppmätt med cirka 200 ml 40, 41. Matematiskt och scintigrafisk beräkning anses likvärdiga 42, 43, 44. Scintigrafisk bedömning används när fysiologisk konsekvens av bronkobstruktion/occlusion är oklar. Om lågt FEV1 och röntgenologiskt stort lungvolymtapp kan regional lungfunktionundersökning påvisa om det låga FEV1 sitter i kvarvarande friska sidan, d v s att patienten redan är funktionellt pulmektomerad och sålunda operation är möjlig. Vid scintigrafisk beräkning används kombination av ventilations och/eller perfusions scintigrafi + preop spirometri för beräkning av förväntat postoperativ FEV1 och VC. Utvidgad utredning Arbetsprov Gräns för lobektomi 55W och pulmektomi 80 - 100W, något lägre värden kan accepteras för kvinnor. Observera att arbetsprov som det utförs för närvarande är inriktat på att avslöja eventuell hjärtsjukdom. Begränsande faktor vid arbetsprov kan utgöras av kardiell, pulmonell och ren muskulär nedsatt funktion. Patienter < 55 år utan känd hjärtsjukdom och utan anamnes på angina pectoris behöver ej genomgå arbetsprov utan enbart genomgå trapptest med 3 våningar (cirka 54 trappsteg) på 45 sekunder. Övrig utredning Aerob kapacitet Bedömning av aerob kapacitet ger bättre möjlighet att urskilja patienter med ökad risk för postoperativ mortalitet och morbiditet (Se Faktaruta sidan 21). Diffusionskapacitet DLCO (KCO = DLCO / VC) Vid annan samtidig lungsjukdom kan DLCO prediktera ökad risk. Vanligtvis korreleras diffusionskapaciteten till patientens alveolära (KCO = DLCO/VA). Preoperativ DLCO < 60% indikerar ökad risk med thorakotomi och lob- eller pulmektomi 46. Vid DLCO < 60% bör bedömning ske med aerob kapacitet, se ovan. FEV1.0 Forcerad Expiratorisk Volym VA Alveolärvolym FVC Forcerad Vitalkapacitet VO2 Syreupptagning 20 Faktaruta Dynamisk spirometri Beräknad postoperativ lungfunktion kan beräknas matematiskt enligt formel FEV1 = [(1 - (b-n)/(19-n) * preop värde] + 0,25 l b totala antalet borttagna segment n antalet ockluderade segment 19 totala antalet segment Aerob kapacitet Hög risk VO2 max < 10 ml/kg/min Låg risk VO2 max > 15 ml/kg/min Riskfaktorer Koronarinsufficiens och hjärtsjukdom Hjärtinfarkt < 3 - 6 mån före operation. Koronarinsufficiens. Vänster kammarsvikt med nedsatt ejektionsfraktion. Arrytmier andra än prematura förmakskomplex. Klaffvitier speciellt aortastenos. Vid betydande hjärtsjukdom bör kardiolog konsulteras och vid koronarinsufficiens bör utredning med sikte på PCI eller koronarkirurgi övervägas. Övriga riskfaktorer Betydande övervikt BMI > 30, pågående rökning, pågående infektion och steroidbehandling bör vägas in i den slutliga bedömningen inför eventuell operation. Paramalign hyperkalcemi måste vara behandlad och patienten ska vara normokalcemisk. VATS och preop lungfunktion Preoperativ lungfunktion är likvärdig vid VATS som vid thorakotomi. Begränsande faktor är narkos och ventilation med kontralaterala lungan under ingreppet. VATS ger (till skillnad gentemot thorakotomi) inte någon postoperativ lungfunktionsnedsättning som är relaterad till själva operationstekniken 48. Det finns studier från USA 47 och Canada 48 där man vid VATS och T1N0M0 tumörer utfört lokal tumörresektion på patienter med preoperativ FEV1 medelvärde 0,9 l. Nedre gräns för FEV1 anges till preoperativ 0,6 l eller 35% av förväntat 46. Specifika kontraindikationer för VATS tumörkirurgi är utöver de sedvanliga även blödningsrubbning, tidigare utförd pleurektomi och rikligt med adherenser. 21 Slutvärdering Vid sammanvägning av olika riskfaktorer måste risken med operativt ingrepp ställas i relation till alternativa behandlingsmetoder som finns vid resektabel NSCLC (stadium I, II, IIIa) samt naturalförloppet vid icke behandlad NSCLC. Alternativ onkologisk behandling innebär i första hand kurativt syftande strålbehandling vilken innebär en lungfunktionspåverkan som kan uppgå till samma grad som operativt avlägsnande av tumören. Om precisionsstrålbehandling kan genomföras (se sid 33) har denna en mindre påverkan på lungfunktion än traditionell strålbehandling. 22 Kirurgisk behandling Endast hos 20% av lungcancerpatienterna opereras. Diskvalificerande är metastaser i andra organ, spridning till mediastinala lymfkörtlar eller alltför avancerad överväxt i omkringliggande strukturer. Patienter med enstaka metastaser kan övervägas för kirurgi. Inför kirurgi måste patientens lungfunktion utvärderas om det ej är frågan om en ganska ung patient där endast en mindre lungresektion planeras. Hos patienter med nedsatt lungfunktion, där det kan bli frågan om en pulmektomi, behövs en regional lungfunktionsundersökning. Hos äldre patienter samt patienter med andra sjukdomstillstånd är patientens allmäntillstånd av stor betydelse. Detta belyses väl i föregående kapitel. När det gäller själva tumören är lungröntgen nödvändig för den primära bedömningen. Lika nödvändigt kompliment är en CT-thorax. Den möjliggör upptäckt av små förändringar i övriga lober samt överväxt på mediastinala strukturer. Många gånger kan man se att patienten inte är operabel. Mycket bra är om man vid denna undersökning tänker på att få med levern så att eventuella metastaser upptäcks. Vid oklara lungförändringar är det mycket bra om en CT-ledd punktion kan göras. Om lungförändringen är mycket malignsuspekt och en punktion fördröjer diagnostiken kan man starkt överväga att genast operera. Vid operationen tar man då fryssnitt och vid behov kompletterar med en större lungresektion. Vad gäller tumörer som ligger an mot bröstkorgsväggen har CT-undersökningen dock svårt att belysa om en reell överväxt föreligger eller ej, om det inte är så att destruktioner i revben eller infiltration i muskulaturen föreligger. CT-thorax kan även avslöja förstorade lymfkörtlar i mediastinum där vi förnärvarande har som policy att biopsera körtlar som är 1 cm eller större. Med mediastinoskopet går det att nå körtlar som ligger pre- eller paratrachealt ner till carinanivå. Att observera är att körtlar som ligger i aortopulmonella fönstret inte går att nå. Av tidsmässiga själ görs mediastinoskopin som ett elektivt ingrepp. Patienten skrivs hem och när PAD-analysens resultat föreligger bestäms om eventuell kirurgi. Förutom lungröntgen och CT-undersökning har bronkoskopi med cytologisk undersökning gjorts och när dessa undersökningar är klara accepteras patienten eventuellt för kirurgi. Patienten läggs in på thoraxkirurgisk avdelning där sjuksköterska ordnar med EKG samt preoperativ lungröntgen. Sjukgymnast ger instruktioner om perioperativ andningsteknik. Anestesiolog bedömer patienten samt operatören informerar patienten och markerar aktuell sida. Ingreppet utföres numera oftast genom en muskelsparande anteriolateral thorakotomi under 4:e, 5:e eller 6:e revbenet beroende på vilken del av lungan som ska angripas. Vid tumöringrepp är man restriktiv med thorakoskopiska ingrepp då det är svårt att bedöma överväxt på lymfkörtlar och göra relevanta biopsier. Risken att få svårkontrollerade blödningar är även större. Om ingreppet är tekniskt besvärligt kan den mindre thorakotomin ibland behöva konverteras till en större posteriolateral thorakotomi. Vid kirurgin är grundregeln att den lob som tumören engagerar avlägsnas. Vid mindre perifera tumörer hos patienter med dålig lungfunktion eller dåligt allmäntillstånd kan man göra en kilexcision. Vid en sådan anser man dock att 23 risken för ett lokalrecidiv är något större då man kanske inte avlägsnar små intralobära metastaser eller intralobära lymfkörtelmetastaser. Kilexcision utföres vanligtvis även vid metastaskirurgi då överlevnadsutsikterna mera dikteras av primärtumörens natur än storleken på lungresektionen. Vid tumörer som engagerar intilliggande lob krävs oftast en bilobektomi och vid centrala tumörer oftast en pulmektomi. Vid tumörer som engagerar mynningen till en bronk och särskillt ovanlobsbronkens mynning kan man behöva göra en bronkplastik eller "sleeve resection" för att slippa göra en pulmectomi. Ingreppet innebär att loben avlägsnas samt att bronkträdet delas distalt i huvudbronken och proximalt i stambronken och båda mynningarna anastomoseras. Den tumörtyp som mest lämpar sig för denna teknik är intrabronkiella carcinoidtumörer. En förutsättning är däremot att det inte föreligger peribronkiella lymfkörtelmetastaser. Vid tumörkirurgin avlägsnas förstorade lymfkörtlar och lokalisationen anges på PAD remissen. Om körtlarna ej är förstorade tar vi dock lymfkörtelprover från några stationer i N1 position samt körtlar från N2 position och då företrädesvis i subcarina nivå. Vi tror dock ej att lymfkörtelextirpationen påverkar patientens långtidsöverlevnad men är nödvändig av prognostiska skäl. Operationen avslutas med att thoraxdränage placeras i pleurarummet genom separata hål. Dessa avlägsnas när de ej längre dränerar vätska och luft. Efter lobektomier appliceras ett undertryck på 15 cm H2O till dränaget. Detta för att få kvarvarande lungparenkym att expandera och fylla ut hela pleurarummet. Om kvarvarande lungparenkym är fibrotiskt och stelt får man ibland acceptera en luftspalt mellan pleura viscerale och parietale. Efter en pulmektomi kopplas inget sug till dränaget då man är rädd för en mediastinal överskjutning som kan påverka venösa återflödet till hjärtat. Detta dränage avlägsnas oftast första postoperativa dagen. Dränagets uppgift är att "skvallra" om en postoperativ blödning. Efter en pulmektomi visar lungröntgen att pleurahålan snabbt fylls med vätska. Så småningom bildas en fibrothorax av vätskan. Det sker en uppdragning av diafragma på den opererade sidan och så småningom en överskjutning av mediastinum. Detta sker gradvis så att cirkulationen anpassar sig. Det är ett observandum om den tomma pleurahålan ej fylls med vätska. Man ska då utesluta en bronkopleural fistel. Den vanligaste komplikationen vid lungcancerkirurgi som kräver rethorakotomi är blödning. Detta sker i några få procent av fallen. Även långvarigt luftläckage kan kräva rethorakotomi. Vanligaste orsaken är parenkymläckage hos patienter som har lungemfysem. Detta åtgärdas med stapling eller "klistring" med fibrinindränkta kollagenplattor. Den postoperativa vården på thoraxkirurgen brukar vara ungefär en vecka beroende på läckagetid och postoperativ smärta. Smärtorna brukar vara som mest intensiva efter 4 till 5 dagar. Under denna tid har patienten utmärkt hjälp av en thorakal epiduralanestesi. I några procent får patienten besvärande neuralgiska smärtor (postthorakotomisyndromet). Tyvärr finns ingen thoraxkirurgisk bot för detta utan patienten behöver omhändertagas av en smärtenhet. När patienten skrivs ut till hemortssjukhuset har PAD-svaret ännu ej kommit utan behöver skickas i efterskott. Patienten får en återbesökstid cirka tre veckor efter operationen på sin hemortsklinik. Såret inspekteras och eventuellt kvarsittande suturer och agraffer 24 avlägsnas. Lungan auskulteras och lungröntgen utföres för att utesluta en behandlingskrävande kvarstående pneumothorax. PAD-svaret från operationen har troligtvis kommit och patienten får information om eventuell kompletterande behandling. Vidare kontroller och intervall beror helt på sjukdomens stadium och eventuell tilläggsbehandling. 25 Kemoterapi Icke småcellig lungcancer Bakgrund Cytostatikabehandling utgör ett viktigt behandlingsalternativ vid behandling av patienter med icke småcellig lungcancer. Bedömningen av vilka patienter som skall behandlas med cytostatika skall grundas på den enskilda patientens förutsättningar att klara av behandlingen och målet med cytostatikabehandlingen är att patienten skall få en god livskvalite. Cytostatika kombinationer är vanligast men singeldrog kan även administreras. Cytostatikabehandling kan ges till patienter innan operation (neoadjuvant), alternativt efter kirurgi (adjuvant) eller tillsammans med strålbehandling (konkomitant). Ett flertal studier har visat att cytostatikabehandling förbättrar överlevnaden och livskvalitén för patienter med icke småcellig lungcancer. Induktionsbehandling (neoadjuvant) Målet med att behandla patienter med cytostatika innan operation är att kunna reducera ursprungstumören (down-staging) samt att tidigt behandla eventuella mikrometastaser 49. Depierre et al 50 inkluderande 355 operabla patienter där ena gruppen behandlades med Mitomycin, Ifosfamide samt Cisplatin följt av kirurgi och kontrollgruppen enbart genomgick kirurgi. Denna studie visade en statistisk signifikant förlängd överlevnad för de patienter som behandlades med cytostatika, stadium I + II, medan detta ej kunde visas för patienter i stadium IIIA. Mattson et al 51 inkluderande 274 operabla patienter som behandlades med Taxotere följt av kirurgi och kontrollgruppen enbart genomgick kirurgi. Denna studie kunde ej påvisa någon fördel med att behandla med cytostatika före operation. Det föreligger randomiserade studier, vilka fick avbrytas vid interimsanalys, talandes för att patienter med NSCLC stadium IIIA får ökade chanser till långtidsöverlevnad om en operation föregås av induktionsbehandling med cytostatika 52, 53. Det föreligger ett behov av att bättre dokumentera induktionsbehandling i större randomiserade studier och i nuläget föreligger ingen indikation att patienter skall behandlas med detta upplägg, förutom i randomiserade kliniska studier. Adjuvant behandling Teorin som ligger till grund för cytostatikabehandling efter operation är att effekten av cytostatikabehandlingen på eventuella mikrometastaser skall vara mer fördelaktigare och resultera i bättre effekt, samt att cytostatikabehandlingen (till skillnad från induktionsbehandlingen) ej fördröjer tiden till kirurgi 54. Winton et al 55 undersökte om adjuvant kombinationsbehandling med vinorelbin och cisplatin för patienter i stadium IB + II påverkade överlevnaden och fann en statistiskt förbättrad överlevnad för de patienter som behandlades med cytostatika. Strauss et al 56 visade att adjuvant kombinationsbehandling med paclitaxel och carboplatin resulterade i förlängd överlevnad för patienter i stadium IB. 26 Hamada et al 57 har presenterat en metaanalys för patienter i stadium I + II där adjuvant behandling med Uracil plus Tegafur (UFT) undersöktes och fann att de patienter som behandlades med detta upplägg hade en signifikant förbättrad överlevnad vid 7 års uppföljning vid jämförelse med de patienter som enbart opererades. Scagliotti et al 58 däremot visade att tillägget av kombinationsbehandlingen Mitomycin, Vindesine samt Cisplatin ej förbättrade överlevnaden för patienter med stadium I - IIIA vid 64 månaders uppföljning. Douillard et al 59 inkluderade 840 patienter med icke småcellig lungcancer stadium IB - IIIA, till att randomiseras mellan fyra postoperativa behandlingar med vinorelbin 30 mg/m2 dag 1 samt Cisplatin 100 mg/m2 dag 1, tre veckors cykel eller till enbart observation. Denna studie påvisade att efter 76 månaders uppföljning så uppvisade de patienter som behandlades med cytostatika en median överlevnad på 65,7 månader mot observationsarmens 43,5 månader (p = 0,017). Den studie vilken inkluderat flest patienter (1 867 patienter) är IALT studien 60. Denna studie visade att tillägget cisplatin + Etoposid alternativt vinkaalkaloid, för patienter stadium I - III, resulterar i en ca 5% förlängd överlevnad vid 5 års uppföljning. Resultaten från IALT studien är i paritet med de studier som ligger till grund för rekommendationen av adjuvant cytostatikabehandling till bröstcancerpatienter. Rekommendationen för opererade patienter med ickesmåcellig lungcancer bör därför vara platinumbaserad, företrädesvis cisplatinbaserad kombinationsbehandling. Kemoterapi plus radioterapi Chansen till långtidsöverlevnad ökar om radioterapi med kurativ intention kombineras med kemoterapi 61. Kemoterapi kan ges som två eller tre cykler med induktionsbehandling före strålbehandling och har då i huvudsak effekt på den framtida incidensen av fjärrmetastaser medan effekten på lokal kontroll är liten. Eftersom lokal kontroll är central för prognosen blir effekten på överlevnaden modest. Kemoterapi kan också ges samtidigt med radioterapi. Det finns dock flera randomiserade studier som talar för att platinumbaserad cytostatikum, givet samtidigt med strålbehandling, förbättrar lokal kontroll och ger ökad långtidsöverlevnad men litteraturen är inte entydigt. I de små doser som är aktuella i detta sammanhang kan man inte förvänta effekt på incidens av fjärrmetastaser. Kombinationsbehandling platinum och tredje generationens cytostatika förefaller lovande och ett flertal studier pågår (se kapitlet om Strålbehandling, sid 31). Cytostatikabehandling vid avancerad sjukdom Under 1993 - 1994 publicerades metaanalyser som samtliga påvisade en fördel med att behandla patienter med icke småcellig lungcancer med cytostatika, istället för enbart palliativ vård 62, 63. Dessa studier byggde dock ej på individuella patientuppgifter och fick följaktligen ej stor genomslagskraft. 1995 publicerade NSCLC collaboration group en metaanalys 64, baserad på individuell information om 9 387 patienter som ingick i 52 randomiserade studier. Metaanalysen visade att cisplatinbaserad kemoterapi hade signifikant förbättrad effekt på överlevnaden vid avancerad sjukdom och i kombination med radioterapi vid lokaliserad sjukdom. Baserad på denna studie har platinumbaserad kombinationsbehandling blivit standardbehandling för patienter med 27 icke småcellig lungcancer. Däremot, föreligger stora regionala skillnader gällande användandet av platinumanalogerna cisplatin respektive carboplatin. Hotta et al 65 publicerade i Journal of Clinical Oncology 2004 en metaanalys baserad på 2 948 patienter. Denna studie visade att kombinationen av cisplatin och tredje generationens cytostatikum, resulterar i förbättrad överlevnad vid jämförelse med carboplatin och tredje generationens cytostatikum. Patienterna som behandlades med cisplatinkombinationer utvecklade mer illamående och kräkningar medan patienterna som behandlades med carboplatinkombinationer, utvecklade en större procentuell andel trombocytopeni. Ingen skillnad i behandlingsrelaterad morbiditet förelåg i denna metaanalys. Studien byggde dock ej på individuella patientdata utan på data från abstrakts, vilket resulterar i att data från denna studie enbart kan vara hypotesgrundande och det är upp till varje behandlande centra att ta ställning till resultaten och dess implikation i den kliniska vardagen. Första generationens cytostatikakombinationer (Mitomycin, Ifosfamid) och platinumkombinationer resulterar i en 1 års överlevnad på ca 15% 66. Andra generationens cytostatikum (Etoposid) och platinumkombinationer resulterar i en 1 års överlevnad på ca 20 - 25% 67. 2002 publicerades i New England Journal of Medicine, resultatet av en prospektiv studie där 1 207 patienter randomiserades till att behandlas med antigen gemcitabin, paclitaxel alternativt docetaxel, i kombination med cisplatin alternativt paclitaxel kombinerat med carboplatin. Ett års överlevnaden var ca 30% för samtliga av dessa cytostatikakombinationer, och dessa kombinationer har kommit att kallas för den tredje generationens cytostatikum 68. Sedan föregående revision av vårdprogrammet har en studie med målsökande behandling (i detta fall angiogenesbehandling) visat att tillägget av bevacicumab (angiogeneshämmare) resulterar i en överlevnadsvinst hos patienter som behandlas med paclitaxel och carboplatin med ca 2 månader 69. Resultatet från denna studie är intressant och ytterligare studier där angiogeneshämmande tilläggsbehandling studeras fast med andra cytostatikakombinationer kommer att rapporteras inom kort. Tredje generationens cytostatikum Gemcitabin (Gemzar) är en deoxycytidine analog. Gemcitabin har studerats med platinakombinationer och resultaten från fas II studier visar god tumörregression 70-72. Gemcitabin kan kombineras med både carboplatin samt cisplatin med likvärdig effekt vilket har visats i en fas III studie i vilken 176 patienter med avancerad NSCLC inkluderats 73. Gemcitabin och platinakombinationer har studerats i en nyligen publicerad metaanalys. Denna metaanalys, i vilken 4 556 patienter inkluderades, visade att gemcitabin och platinumkombinationer förefaller vara en av de mest aktiva cytostatikakombinationerna, för patienter med icke småcellig lungcancer 74. Vinorelbin (Navelbin) är en vinkaalkaloid 75. Vinorelbin har studerats i kombination med cisplatin och resultaten av fas II studier visar god tumörregression 72 . Ingen fas III studie föreligger där kombinationerna vinorelbin och carboplatin har jämförts mot vinorelbin och cisplatin. Kombinationen vinorelbine och cisplatin uppvisar respons och överlevnadssiffror som förefaller vara jämförbara med gemcitabine-platinum kombinationer 73. Docetaxel (Taxotere) och paclitaxel (Taxol) är mikrotubulistabiliserare 78. Både docetaxel och paclitaxel har studerats med platinumkombinationer och 28 resultaten från fas II studier visar god tumörregression 78. Paclitaxel kan kombineras med både carboplatin samt cisplatin med likvärdig effekt. Ett flertal fas III studier har publicerats där docetaxel och paclitaxel i kombination med platinum har studerats. Fosella et al 79 visade att docetaxel kombinerat med cisplatin var associerat med förlängd överlevnad vid jämförelse mot vinorelbin kombinerat med cisplatin. Docetaxel och paclitaxel kombinerat med platinum uppvisar respons och överlevnadssiffror jämförbara med gemcitabine-platinum kombinationer 68, 80. Behandlingslängd Det föreligger två fas III studier där optimal behandlingslängd har studerats. I den ena randomiserades patienterna till 3 alternativt 6 behandlingscykler med mitomycin, vinblastin samt cisplatin. Överlevnaden respektive livskvalitén var jämförbar mellan de bägge behandlingsarmarna 81. I den andra studien, randomiserades 230 patienter till 4 behandlingscykler med paclitaxel och carboplatin alternativt behandling med samma cytostatikabehandlingsregim tills progress. Denna studie visade på ingen skillnad i livskvalite alternativt överlevnad 78. Det förefaller därför rimligt att maximera första linjens cytostatikabehandlingsterapi till 3 - 4 cykler om man inte måste avbryta tidigare p g a oacceptabel toxicitet eller tumörprogression. Äldre patienter Medelåldern vid insjuknande i lungcancer är 69 år och en majoritet av patienterna är över 70 år. Ett flertal studier har undersökt om behandling med cytostatika för dessa patienter resulterar i acceptabel toxicitet och respons. Dessa studier har visat att behandling med gemcitabine alt vinorelbin respektive kombinationsbehandling med bägge dessa droger resulterar i respons samt överlevnadsdata som är jämförbara med behandlingsvinster som kan ses hos den yngre patientpopulationen 83, 84. Recidivbehandling med cytostatika (second line) Recidivbehandling med cytostatika förutsätter att patientens allmäntillstånd är gott. Patienter som får återfall i sin cancersjukdom och som tidigare svarat på en cytostatikabehandlingskombination, för dessa patienter kan återupptagandet av samma cytostatikabehandlingskombination resultera i regress av sjukdomen. Docetaxel (Taxotere) har visats vara en effektiv behandling av patienter som progredierar alternativt får recidiv av sjukdomen 85. Pemetrexed (Alimta) har i en randomiserad fas III studie jämförts med taxotere 86. Denna studie visade att överlevanden var jämförbar mellan taxotere och pemetrexed men toxicitetsprofilen var lindrigare för de patienter som behandlades med pemetrexed. Biologisk terapi vid NSCLC Epidermal Growth Factor-receptorn (EGFR) är en receptor tyrosinkinas som utgör ett nytt terapeutiskt mål vid behandling av lungcancer. I fas III-studien BR.21, i vilken 731 patienter inkluderades, jämfördes effekten av tyrosinkinasinhibitorn erlotinib (Tarceva) mot best supportive care (BSC) i andra linjens behandling av patienter med NSCLC 87. De som erhöll erlotinib 150 mg/dag hade en signifikant längre medianöverlevnad på 6,7 månader jämfört med kontrollarmens 4,7 månader och en progressionsfri överlevnad på 2,2 månader jämfört med 1,8 månader. Vanligaste toxiciteten för erlotinib bestod i hudutslag och diarré. Studien ledde till att erlotinib nu är registrerat för behand29 ling av patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer som har sviktat på minst en tidigare kemoterapibehandling. Signifikanta data föreligger även avseende fysisk funktion och global livskvalitet 88. I fas III ISEL-studien användes en annan EGFR tyrosinkinashämmare, gefitinib (Iressa), men ingen signifikant skillnad i överlevnad fanns jämfört med placeboarmen 89. I en annan randomiserad fas III studie, (INTEREST) med 1 466 patienter tidigare behandlade med platinumbaserad cytostatika, jämfördes gefitinib med docetaxel vid avancerad eller metastatisk NSCLC och ingen signfikant skillnad i överlevnad noterades (non-inferiority-analys), men gefitinib hade en mer fördelaktig toxicitetsprofil 90. Subgruppsanalyser vid behandling med EGFR tyrosinkinasinhibitorer har pekat på en högre responsfrekvens och medianöverlevnad hos kvinnor, icke rökare, patienter med adenocarcinom eller med asiatiskt ursprung 87. Retrospektiva studier har påvisat betydelsen av mutationer och amplifiering av EGFR samt mutationer av k-ras för respons och överlevnad vid behandling med EGFR tyrosinkinasinhibitorer 91, och detta är föremål för vidare utredning i prospektiva studier. Fyra stora fas III studier av patienter med obehandlad avancerad NSCLC utvärderade kombinationsbehandling av cytostatika med erlotinib (TRIBUTE, TALENT) eller gefitinib (INTACT-1 och 2), men inga signifikanta skillnader i överlevnad observerades. En subgruppsanalys visade dock på en förlängd överlevnad hos icke rökare behandlade med erlotinib plus cytostatika jämfört med placebo plus cytostatika 92. Cetuximab (Erbitux) är en monoklonal antikropp som binder till och blockerar EGFR. Flera fas II studier har studerat cetuximab i kombination med platinumbaserad cytostatika som första linjens behandling av avancerad eller metastatisk NSCLC men inga signifikanta överlevnadsvinster har hittills kunnat påvisas 93. I den nationella fas II SATELLIT-studien har effekten av cetuximab konkomitant med strålbehandling studerats hos tidigare obehandlade patienter med stadium III NSCLC och utvärdering av denna studie pågår. Bevacizumab (Avastin) är en monoklonal antikropp som binder till och blockerar Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) och därigenom verkar som en angiogeneshämmare. En randomiserad studie (ECOG 4599) med 878 patienter visade att tillägg av bevacizumab 15 mg/kg till cytostatikabehandling med paclitaxel (Taxol) och carboplatin gav en signfikant förlängd medianöverlevnad (12,3 månader vs 10,3 månader). På grund av blödningsrisken exkluderades patienter med skivepitelcancer 94. En ökad frekvens av blödningar, hypertoni och behandlingrelaterad död noterades i bevacizumabarmen. En annan stor randomiserad fas III-studie (AVAiL) utvärderade effekten av bevacizumab (7,5 mg/kg eller 15 mg/kg) i kombination med cisplatin plus gemcitabine 95. Det fanns en signifikant längre progressionsfri överlevnad på 6,7 månader för bevazicumab 7,5 mg/kg plus cytostatika respektive 6,5 månader för bevazicumab 15 mg/kg plus cytostatika, jämfört med 6,1 för cytostatika ensamt. Överlevnadsdata saknas ännu för denna studie. Flera fas II studier av andra receptor-tyrosinkinasinhibitorer vid NSCLC, inklusive multikinasinhibitorerna sunitinib (Sutent) och sorafenib (Nexavar), har genomförts och visar på aktivitet av dessa behandlingar 96 och uppföljande fas III studier pågår. 30 Strålbehandling Icke småcellig lungcancer Strålbehandling av stadium I – II Dessa patienter behandlas i första hand kirurgiskt, med eller utan adjuvant cytostatikabehandling. Patienter, som av medicinska skäl är inoperabla eller vägrar kirurgi är aktuella för strålbehandling. Randomiserade studier hos denna grupp av patienter är få men mycket talar dock för att strålning hos denna grupp av patienter har ett värde 100. Presenterade överlevnadsdata visar skillnad mellan patologisk respektive kliniskt bedömd TNM klassificering. Stadium I patienter som genomgår konventionell strålbehandling har en 5-årsöverlevnad på ca 30 – 40%, vilket är lägre än 5-årsöverlevnaden efter kirurgi. Dessa patienter är dock ofta i sämre allmäntillstånd och har oftast andra sjukdomstillstånd (avancerad KOL eller hjärt/kärlsjukdom) som omöjliggör operation. Stråldosen bör vara så hög som möjligt, helst > 65 Gy. En randomiserad studie har även i denna grupp av patienter påvisat överlevnadsvinst ifall CHART-protokoll (se stadium III) används i stället för konventionellt fraktionerad strålbehandling 102. Idag erbjuds dessa patienter kurativt syftande strålbehandling, antingen med konventionell fraktionering eller hypofraktionerad (höga doser i få fraktioner) stereotaktisk precisionsstrålbehandling. Det finns inga publicerade randomiserade studier där kirurgi eller kurativt syftande konventionell strålbehandling jämförts med hypofraktionering. Fas I och II studier av hypofraktionerad stereotaktisk strålbehandling av stadium I NSCLC har visat lovande resultat vad gäller lokal kontroll och överlevnad. Nyman et al 103 visade en 3-års överlevnad på 55% och 5-årsöverlevnad på 30%. Hiraoka et al 104 visade att om den biologiska effektiva dosen (BED) var lägre än 100 Gy såg man lokalrecidiv hos 20%, jämfört med 6,5% hos patienter som fick BED > 100 Gy. Overall survival vid 3 år var 42% med BED < 100 Gy, och 46% när BED var > l00 Gy (91% för operabla patienter och 50% för inoperabla patienter). För närvarande pågår en studie i Sverige, Danmark och Norge (SPACE), där patienter med stadium I NSCLC (medicinsk inoperabla eller vägrar kirurgi) randomiseras till antingen 2-70 Gy med konventionell strålbehandling eller 3 x 15 Gy stereotaktisk strålbehandling. En annan studie under planering (Fas I) rör stereotaktisk hypofraktionerad behandling av centrala lungtumörer som är inoperabla (homogen dosfördelning och doseskalering till max tolerabel dos). Ytterligare en studie planeras där randomisering skall ske mellan kirurgi och stereotaktisk hypofraktionerad strålbehandling (stadium I NSCLC) hos operabla patienter. Postoperativ strålbehandling En meta-analys har visat att postoperativ strålbehandling efter radikal operation ger försämrad överlevnad. Man kunde påvisa en relativ riskökning på 1,21, vilket motsvarades av en absolut riskökning vid 2 år på 7%, vilket sänkte total överlevnad från 55% till 48%. Subgruppsanalys påvisade sämst förutsättning hos patienter med N0 och N1 sjukdom, hos patienter med N2 31 sjukdom sågs inte denna försämring. Rekommendationen är att strålbehandling inte ska ges postoperativt, men bör övervägas vid icke radikal kirurgi. Strålbehandling av stadium III Vilka patienter kan komma ifråga för kurativt syftande behandling? Det är naturligtvis av högsta vikt att man har en adekvat stadieindelning, som kan utesluta generaliserad sjukdom. Malign pleuravätska är ett absolut exklusionskriterium för kurativt syftande strålbehandling och detta har diskuterats i samband med arbetet med modifiering av TNM-klassificeringen. Malign pleuravätska gör då att patienten klassificeras i stadium IV och detta stämmer bra med den kliniska erfarenheten. Kraftig viktminskning och dåligt performance status är relativa exklusionskriterier, då man får överväga om patienten orkar med behandlingen, eller om det inte i själva verket föreligger generalisering. Mycket stora tumörer är ofta svåra rent tekniskt att behandla till hög dos utan oacceptabel toxicitet. Den traditionella behandlingen har varit strålbehandling med 2 Gy 5 ggr/ vecka till ca 60 Gy. Dessa doser är dock otillräckliga för att åstadkomma lokal kontroll. Nya fraktioneringsmönster har dock prövats i kliniska studier. Dessa bygger på radiobiologiska data, som utnyttjar skillnader i strålkänslighet mellan tumör och normal vävnad. Accelererad behandling bygger på tumörprolifieringsdata som visar kort fördubblingstid på humana lungtumörer. CHART-studien (1,5 Gy, 3 frakt/dag, 54 Gy totalt, behandlingstid 12 dagar) har visat en signifikant överlevnadsvinst för T3 – T4 tumörer jämfört med konventionell fraktionering (2 Gy, 1 frakt/dag, 60 Gy) men samtidigt ökad toxicitet. Detta schema är dock svårt att använda i den kliniska vardagen. Den behandling som får anses som standard idag för stadium III är kemoradioterapi. Det finns en mängd olika behandlingscheman över världen och många studier har gjorts för att jämföra olika scheman. Det tycks inte spela så stor roll vilka cytostatika man använder, men det viktiga är att åtminstone delar av cytostatikan ges samtidigt med strålbehandling, där slutdosen bör överstiga 60 Gy. Regionen har på senare år deltagit i två studier vid lokalt avancerad icke småcellig lungcancer, där man givit kemoradioterapi, RAKET- och SATELLIT-studien. Dessa är nu avslutade. Nyligen presenterades preliminära data från RAKET-studien, en randomiserad trearmad fas II studie. Gemensamt för studien var att patienterna fick två induktionskurer med Paraplatin/Paclitaxel och sedan fick patienterna i arm A ytterligare en cytostatikakur samtidigt som strålbehandlingen startade och gavs med 1,7 Gy 2 ggr dagligen till 64,6 Gy. I arm B fick patienterna daglig Paclitaxel under strålbehandlingen 2 – 60 Gy och i arm C veckovis Paclitaxel under strålbehandlingen 2 – 60 Gy. En första analys visade ingen signifikant skillnad i vare sig toxicitet, tid till progression eller överlevnad. I den efterföljande studien, SATELLIT-studien, behandlades patienterna med två induktionskurer med Cisplatin/Docetaxel och sedan Erbitux veckovis samtidigt med strålbehandling 2 – 68 Gy. Inklusionen har nyligen avslutats. Behandling utanför studie kan förslagsvis ges enligt en av RAKET-studiens armar, med 2 kurer Taxol/Carboplatin var tredje vecka neoadjuvant, följt av veckodos Taxol under strålbehandlingen. 32 Fraktioneringsförslag Vilken fraktionering som används beror på ev samtidig cytostatikabehandling. Konventionell fraktionering 2 Gy 5 frakt/vecka, totalt 60 – 68 Gy Accelererad hyperfraktionering 1,7 Gy 10 frakt/vecka, totalt 64,6 Gy, med en veckas paus efter 40.8 Gy Strålbehandling av stadium IV Se Palliativ strålbehandling, sid 35. Strålbehandlingsteknik Idag används 3D konformal strålbehandling, vilket innebär planering på CT underlag och möjlighet att forma fälten runt strålmålet. För tumörer i lungan krävs dock relativt stora marginaler p g a andningsrörelser (1,5 – 2 cm runt tumören). Hypofraktionering ges vid stereotaktisk precisionsstrålbehandling mot mindre, välavgränsade lungtumörer och metastaser i lunga eller lever. Patienten fixeras liggande i en ”ram” (stereotactic body frame) under såväl planerings-CT som behandling. Diafragmarörelserna kan minimeras genom att ett yttre tryck appliceras på buken. Ett positioneringssystem finns inbyggt i ramen och patientens läge kan reproduceras vid varje behandling (precision < 5 mm). Stereotaktisk precisionsstrålbehandling ges med 5 – 9 strålfält, vilket ger en mycket hög dos i tumören (oftast över 100 Gy motsvarande behandling med 2 Gy fraktioner) men mindre dos runtomkring. Man ger vanligen 15 Gy 3 gånger eller 10 Gy 4 gånger (behandling varannan dag). Patienten får vanligtvis inga akuta biverkningar, ibland lättare sjukdomskänsla på kvällen efter behandling, som lindras med Paracetamol. Dosspecifikation och volymdefinitioner enligt ICRU 50 och 62. Patienten ligger vanligtvis på rygg med armarna fixerade över huvudet. 3D dosplanering görs i normalfallet. Ibland används PET, PET/CT eller MR som hjälp för att avgränsa strålmålet. Targetvolymer Studier har visat att elektiv lymfkörtelbestrålning av mediastinum och supraklavikulära lymfkörtelstationer ökar toxiciteten utan att förbättra behandlingsresultat eller överlevnad. Behandlingsvolymerna bör hållas så små som möjligt för att undvika onödig toxicitet, men samtidigt måste marginalerna vara tillräckliga så att man inte missar strålmålet. Definitioner av targetvolymer GTV (Gross Tumour Volume) Primärtumören och lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelmetastasering bestäms utifrån den diagnositiska datortomografin eller via mediastinoskopi. En körtel med en diameter överstigande 1 cm kan vara metastatisk men detta får avgöras individuellt. Atelektaser ska inkluderas i GTV om man inte säkert kan skilja dessa från primärtumören. PET kan här vara av värde. 33 CTV (Clinical Target Volume) GTV + 1 – 1,5 cm för primärtumören (subklinisk sjukdom). För mediastinal metastasering bör man lägga på 2 cm i craniocaudal riktning samt 1 – 1,5 cm i horisontalplanet. Observera att CTV har anatomiska begränsningar, exempelvis kotpelaren ingår inte i CTV om det inte finns tumörväxt där, likaså begränsas mediastinum mot lungan. PTV (Planning Target Volume) Tillräckliga marginaler (så små som möjligt) ska läggas till för eventuell tumöreller organrörelse och dagliga variationer i patientuppläggning och behandlingsutrustning. Ofta läggs 1 – 2 cm till CTV. Bedömning av risker för lung- och esofaguskomplikationer Esofagus Biverkningar från esofagus är dels en akut esofagit, som kommer under behandlingstiden och läker på ca 4 – 6 veckor, dels sena biverkningar i form av fibros och striktur, som kan utvecklas efter månader/år. Traditionella beräkningar för risken för sena biverkningar följer tabell enligt nedan. Esofagus 1/3 2/3 3/3 TD5/5 60 Gy 58 Gy 55 Gy TD50/5 72 Gy 70 Gy 68 Gy TD5/5 totaldos som har 5% risk att ge komplikationer efter 5 år. TD 50/5 totaldos som har 50% risk att ge komplikationer efter 5 år Konkommittant kemoradioterapi ökar risken för akut esofagit högst väsentligt, den blir kraftigare och varar längre. Lunga Strålpneumonit Lungvävnaden är känslig för strålbehandling och en nedsättning av lungfunktionen sker i regel inom den strålbehandlade volymen. Lungfunktionsnedsättningen är ofta asymptomatisk, men om stora lungvolymer bestrålats kan patienten få besvär av nedsatt lungfunktion. Vid dosplaneringen kan man räkna ut hur stor del av lungvolymen som erhåller en dos som överstiger 20 Gy (V20), den dos som ofta används som gränsvärde, över vilket lungvävnaden förstörs. Strålpneumonit definieras som en aseptisk inflammation i lungvävnaden efter avslutad strålbehandling (vanligen 1 – 4 (6) månader, men kan i enstaka fall uppträda även under pågående strålbehandling). Småcellig lungcancer Thorakal strålbehandling i tillägg till kemoterapi ger vid LD en liten ökning av långtidsöverlevnaden (10 – 15%) och rekommenderas därför. Lokal tumörkontroll ökar också med 25%. För patienter > 75 år ger dock strålbehandling en försämrad överlevnad. Strålbehandlingen ska helst ges så tidigt som möjligt, helst i anslutning till 2:a cytostatikakuren. Konkommittant behandling fungerar oftast väl med t ex Carboplatin/Vepesid alt ICE. En del av de behandlingsregimer som används vid småcellig lungcancer bör ej ges samtidigt med strålbehandling (t ex doxorubicininnehållande). 34 Targetvolymer Primärtumör plus engagerade lymfkörtlar med adekvata marginaler för dagliga variationer i behandlingsupplägget (se NSCLC). Huruvida man ska behandla ursprunglig tumörvolym före start av cytostatika, eller enbart krympt tumörvolym är oklart. De flesta recidiven kommer inom den mindre volymen. Vid mycket stora tumörvolymer, kan det vara nödvändigt att krympa volymen först med cytostatika, innan strålbehandlingen startar. Se sid 27. Stråldoser Doser mellan 45 och 54 Gy, givna med 1,8 – 2,0 Gy/frakt och dag, är vanligast, detta ger en lokal kontroll mellan 58 – 85%. Man har visat att 1,5 Gy; 2 frakt/dag till 45 Gy, är bättre än 1,8 Gy 1 frakt/dag till 45 Gy. Fraktionering Konventionell fraktionering 2 Gy 5 frakt/vecka till minst 50 Gy Alternativt Accelererad hyperfraktionering 1,5 Gy 10 frakt/vecka, totalt 45 Gy Profylaktisk hjärnbestrålning, PCI Hjärnmetastasering är vanligt vid småcellig lungcancer och mer än 50% av patienterna kommer att få en metastasering hit. Se sid 38. Förslagsvis ges 2 Gy, 5 frakt/vecka, totalt 30 Gy. PCI ges efter avslutad cytostatikabehandling. Palliativ strålbehandling Palliativ strålbehandling kan vara effektiv mot hemoptys, hosta, smärta, vena cava superiorsyndrom, samt för att förhindra hotande atelektaser. Vad gäller symtomkontroll vid skelettsmärta är 1 st 8 Gy fraktion oftast lika effektiv som t ex 3 – 30 Gy. Alternativt kan 4 – 20/24/28 Gy ges. Behandling mot lunga/ mediastinum ges oftast fraktionerat t ex 3 – 30/36 Gy eller 4 – 20/24 Gy, beroende på behandligsvolym och riskorgan. Vid hjärnmetastaser kan strålbehandling ha en god palliativ effekt. Förslagsvis ges 3 – 30 Gy mot hela hjärnan, i vissa fall 4 – 20 Gy.Vid singelmetastas i hjärnan kan operation, stereotaktisk strålbehandling eller protonstrålbehandling övervägas. Endobronkiell strålbehandling (Brakyterapi) Vid endobronkiell obstruktion kan intraluminal strålbehandling användas som ett komplement till stent eller laser. Behandlingen kan ske poliklininskt och patienten behöver ej vara sövd. Strålkällan (Iridium) förs ner via en kateter, nedlagd med hjälp av fiberbronkoskop. Även om patienten fått extern strålbehandling tidigare kan man oftast ge 5 – 7 Gy vid 2 – 3 tillfällen med en veckas mellanrum. Nya behandlingsmetoder och utvecklingslinjer 3D dosplanering och konformal radioterapi är nu standard vid kurativt syftande radioterapi av lungcancer. Men lungorna är rörliga organ, och lungtumörer rör sig inne i kroppen, ibland flera centimeter beroende på andning och hjärtrörelser. ”4D” dosplanering, dosplanering där man även tar hänsyn till tumö35 rens rörelser med andningen, används mer och mer. Man analyserar då strålmålets form och läge under hela andningscykeln och kan lägga tillräckliga marginaler för varje individ. Nästa steg är att ge strålbehandling enbart i vissa lägen i andningscykeln, s k respiratory gating. Detta gör det möjligt att minska marginalerna till tumören och förhoppningsvis minska biverkningarna. ”Tracking” är också under utveckling, där man med hjälp av markörer i tumören kan följa tumörens rörelser under strålbehandlingen. IMRT (intensitetsmodulerad radioterapi) används nu rutinmässigt på flera kliniker för huvud-hals cancer och i vissa fall även av andra tumörer, där man vill undvika intilliggande riskorgan. IMRT innebär att man genom blyblock som under strålbehandlingsfraktionen flyttas ut och in i strålfältet åstadkommer inhomogena strålfält, och på så sätt kan modulera stråldosen i en volym, så att man får hög dos i tumören, men låg dos i riskorgan, t ex medulla spinalis. Man ger strålbehandling från vanligtsvis 7 riktningar och detta innebär att den bestrålade volymen blir stor (dock låga doser i den stora volymen). Dosgradienten (från hög dos i tumören till låg dos i omgivningen) är också brant och lämpar sig inte för tumörer som är i rörelse under behandlingen. Nya målsökande droger provas tillsammans med strålbehandling, för att öka behandlingseffekten, utan att biverkningarna ökar. I SATELLIT-studien testades Cetuximab tillsammans med strålbehandling, efter att man i en studie på halstumörer funnit tilläggseffekt av kombinationsbehanding. Några resultat föreligger ännu inte från denna studie. Biverkningar av strålbehandling Akuta biverkningar Esofagit Ofta mild vid konventionell fraktionering, men kan vara dosbegränsande vid hyperfraktionering. Behandling Acetylsalicylsyra/Paracetamol i grädde, Xylocain viskös, kostråd, eventuell nutritionssond. Behandling mot candidainfektion. Anorexi Trötthet Alopeci Håravfall vid strålbehandling mot skallen kan bli bestående. Fördröjda biverkningar Strålpneumonit 36 Strålpneumonit definieras som en aseptisk inflammation i lungvävnaden efter avslutad strålbehandling (vanligen 1-4 (6) månader, men kan i enstaka fall uppträda även under pågående strålbehandling). Symtomen är hosta, oftast torr/rethosta, ibland dyspné, feber, trötthet. Symtomen kan variera från lätta till uttalade. Gradering EORTC/RTOG Grad 0 Inga symtom. Grad 1 Milda symtom, torrhosta. Grad 2 Ihärdig hosta. Hostmedicin av morfintyp. Ansträngningsdyspné. Grad 3 Svår hosta. Vilodyspné. Ibland syrgaskrävande. Grad 4 Svår andningsinsuff. Syrgaskrävande. Akut lungröntgen (kan vara normal om symtom < 1 vecka) visar ofta diffus förtätning inom den del av lungan som bestrålats. Vid lätta symtom kan utredningen ske polikliniskt, vid mer uttalade symtom och oklar diagnos kan inläggning krävas (DD pneumoni, lungemboli, hjärtsvikt, obstruktiv lungsjukdom). Behandling Kortison, förslagsvis: T. Prednisolon 50 - 60 mg dagligen i 5 - 7 dagar, därefter 30 mg dagligen med långsam nedtrappning. Total behandlingstid oftast 2 - 3 månader. Antibiotika vid behov (ex ≥ grad 2), ex Doxyferm. Annan symptomatisk behandling vid behov. Senbiverkan i form av fibros svarar sämre på kortison. Ofta finns en subklinisk skada i lungparenkymet efter strålbehandlingen som blir klinisk allteftersom patienten åldras, men en progress av fibrosen kan även ske sent. Lhermittes syndrom Känsla av elstötar när nacken böjes. Går över spontant. Sena biverkningar Lungfibros Följer alltid på högdos strålbehandling. Viktigt med omsorgsfull dosplanering för att begränsa volymen till frisk lungvävnad. Tvärsnittslesion av medulla spinalis Medullas toleransnivå är 45 - 50 Gy vid konventionell fraktionering. Konstriktiv perikardit Sällsynt, kan dock förekomma om hela perikardiet erhåller > 55 Gy. Esofagusstriktur Förekommer vid doser > 60 Gy. 37 Lokalbehandling vid generaliserad sjukdom Hjärnmetastaser Lungcancer är en vanlig orsak till hjärnmetastaser. I olika material har man funnit att lungcancer varit primärtumör i mellan 50 - 70% av fallen med hjärnmetastaser 116, 117. Vid obduktion av patienter med lungcancer har man i olika material funnit hjärnmetastaser i ca 25% av fallen 118, 119. Vid neurologiska symtom ska behandling med steroider ges för att minska det omkringliggande ödemet. Behandling ges då förslagsvis med T. Betapred 0.5 mg i t ex dosen 8 tabletter 2 gånger dagligen initialt. Efter den initiala högdosbehandlingen bör dosen, om möjligt nedtrappas. En randomiserad studie har visat på jämförbar effekt med avsevärt färre biverkningar vid behandling med en dygnsdos Betapred motsvarande 4 mg jämfört med 16 mg 120. Vid solitär hjärnmetastas kan kirurgi och efterföljande strålbehandling övervägas. Om kirurgi ej bedöms som möjlig kan man överväga behandling med protonstrålbehandling (Uppsala) eller gammakniv (Stockholm). Vad gäller strålbehandling vid multipla hjärnmetastaser har olika studier visat att effekten av strålbehandling skiljer sig mellan de olika histopatologiska undergrupperna såtillvida att strålbehandling är mest värdefull vid adenocarcinom och småcellig lungcancer men mindre effektiv vid skivepitelcancer 121, 122. Detta gäller såväl den symtomlindrande som den objektivt utvärderbara effekten samt överlevnaden. Hjärnmetastaser behandlas vanligtvis med 3 - 30 Gy fraktioner eller med 4 - 20/24 Gy fraktioner, d v s med en behandlingstid uppgående till 2 veckor. Skelettmetastaser Skelettmetastaser kan ge upphov till smärta men också till patologiska frakturer. Vid frakturrisk ska alltid en profylaktisk stabiliserande operation övervägas. Vidare kan skelettmetastaser i kotpelaren ge upphov till neurologiska symtom. Detta är ett tillstånd som kräver akuta åtgärder inom 24 timmar. Ge högdos steroider och kontakta ortoped eller neurokirurg för ställningstagande till operativt ingrepp i form av ett stabiliserande eller avlastande ingrepp. Om patienten bedöms såsom inoperabel bör istället strålbehandling övervägas. Vid smärta är strålbehandling en effektiv behandling där 70 - 80% av patienterna blir helt smärtfria och 90 - 95% av patienterna blir klart förbättrade 123. Av tradition har strålbehandlingen oftast givits med 3 Gy fraktioner upp till en slutdos motsvarande 30 Gy. Studier har dock visat att effekten av en engångsfraktion på motsvarande 8 Gy inte ger signifikant sämre behandlingseffekt 124. I studier där man har använt sig av engångsfraktioner på 4 Gy har detta utfallit signifikant sämre än vid behandling med 8 Gy fraktioner. Dock kunde behandling med en engångsfraktion motsvarande 4 Gy ge upphov till smärtfrihet i 40% av fallen 123. Bisfosfonater används i vissa fall vid skelettmetastasering för att, om möjligt, minska smärta och antalet patologiska frakturer. Nyligen presenterades dock en studie inkluderande drygt 500 patienter varav ca 50% hade icke småcellig lungcancer. Zoledronsyra minskade signifikant antal SRE (Skeletal Related Events: patologiska frakturer, strålbehandling och kirurgi mot skelettmetastaser samt medullakompressioner). Vidare ökade tiden till första SRE signifikant i denna blandade patientgrupp 125. 38 Subkutana metastaser Vid enstaka symtomgivande subkutana metastaser bör i första hand kirurgisk excision övervägas eftersom detta kan avlägsna metastasen i sin helhet och dessutom innebär den kortaste sjukhusvistelsen för patienten. I smärtlindrande syfte kan strålbehandling med 3 Gy fraktioner upp till en slutdos motsvarande 36 Gy ges. Vena cava superior syndrom Vena cava superior syndrom orsakas oftast av mediastinala metastaser men kan också orsakas av primärtumören eller en trombotisering. Vid detta tillstånd bör behandling insättas omgående. Anläggande av stent ger ofta omedelbar symtomlindring (se sid 44). Vid småcellig lungcancer bör cytostatikabehandling påbörjas. Vid icke småcellig lungcancer inleds behandlingen med högdos steroider, förslagsvis T. Betapred 0,5 mg 16 tabletter 2 gånger dagligen och strålbehandling med 3 Gy fraktioner till en slutdos motsvarande 36 Gy. Targetområdet ska omfatta fossa supra- och infraclavicularis och mediastinum ned subcarinalt. Trombotisering bör behandlas med lågmolekylärt heparin. 39 Palliativ behandling Palliativ medicin som specialitet finns inte i Sverige i dag men bl a i Storbritannien, Canada och Norge. Ordet palliativ härstammar från latinets pallium (mantel), där mantel står för lindrande åtgärder. Palliativ vård är något annat än enskilda palliativa insatser. Det är en helhetsvård vars syfte är att ge livskvalité när bot inte längre är möjlig. WHO definierar begreppet palliativ vård: “En aktiv helhetsvård av den sjuke och familjen, genom ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalité för både patienten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodoge fysiska, sociala och andliga behov. Den ska också kunna ge anhöriga stöd i sorgearbetet“. Att uttömmande kunna beskriva palliativ behandling och vård är inte möjligt inom ramen för ett vårdprogram. Vid lungcancer är aktiv behandling många gånger detsamma som palliativ behandling där behandlingsmålet är reduktion av tumör, symtomlindring och förlängning av livet. När aktiv behandling ej längre är till nytta för patienten och/eller att allmäntillståndet inte tillåter det ska vården övergå till palliativ vård. Beslutet att aktiv behandling avslutas och att vården övergår till palliativ vård tas av ansvarig läkare tillsammans med patienten. Beslutet dokumenteras i patientens journal. Dyspné Orsak – Acidos – Anemi – Feber-infektion eller paramalignt fenomen – Fibros orsakat av tidigare strålbehandling – Frenicuspares – Förträngning av centrala luftvägar – Hjärtsvikt – Lungemboli – Obstruktiv lungsjukdom – Perikardvätska – Pleuravätska – Pneumothorax – Tryck från buken av ascites eller stor lever – Tumörväxt i lungans parenkym och lymfsystem – Vena cava superiorsyndrom – Ångest-hyperventilation 40 Dyspné − andnöd är en subjektiv upplevelse på samma sätt som smärta. Det är bara patienten själv som kan veta hur andnöden känns och hur kraftig eller ångestskapande den är. Den underliggande orsaken ska behandlas eller åtgärdas så att det medför symtomlindring för patienten. När riktad behandling ej hjälper ges läkemedel som påverkar andningscentrum och därmed dyspnékänslan. Ofta kan dyspnékänslan dämpas med opioider och/eller bensodiazepiner. Opioider minskar andningscentrums känslighet för hyperkapni och påverkar också högre centra. Patienten får en lägre andningsfrekvens och förbättrar ofta blodgasvärdena p g a att det syrgaskrävande andningsarbetet minskar. Dosering T Morfin 10 mg, ½ tablett 4 - 6 ggr/dygn till tidigare obehandlad patient. Till patienter som står på opioider bör dosen höjas med 30%. Strålbehandling och cytostatika kan ha symtomlindrande effekt på dyspnè. Fjärrmetastaser Se kapitel om ”Lokalbehandling vid generaliserad sjukdom”, sidan 38. Hosta Hosta är ett vanligt symtom vid lungcancer och är ofta det första tecknet till sjukdom. I det palliativa stadiet är hosta sällan något stort problem. Utveckling av atelektas av lob eller hel lunga leder ofta till att hostan avtar eller försvinner. Ibland kan annan sjukdom bidra till hosta och kräva sin särskilda behandling. Produktiv hosta kan lindras med bronkdilaterande medel och dränage. Opioider är det mest potenta antitussiva. Se dosering ovan. I terminalt skede kan hosta orsakas av aspiration av saliv och/eller sekretstagnation i luftvägarna. Ångest och dyspné förekommer ofta i den situationen och behandlingen innefattar sedering och minskad slemproduktion med exempelvis morfinskopolamin i upprepade doser om 0,5 ml i.v. Hyperkalcemi Hyperkalcemi är vanligast vid skivepitelcancer men förekommer även vid små-cellig cancer. Hyperkalcemin orsakas av PTH-rP (PTH-relaterat protein) som ger generellt ökad osteoklastaktivitet och ökad tubulär reabsorption av kalcium. Steroider har ingen effekt vid hyperkalcemi orsakad av solid tumörsjukdom. Behandling – Rehydrering med fysiologisk koksalt 2 - 3 liter i.v. vid måttlig hyperkalcemi och 3 - 5 liter vid svåra fall (S-Ca > 4). – Bisfosfonater har hög effektivitet och få biverkningar. Zoledronsyra (Zometa) 4 mg alternativt Bondronat 6 mg administreras som engångsdos i form av 15-minuters intravenös infusion. Patienterna bör hållas välhydrerade före och efter infusion av bisfosfonat. 41 Vid svår hypercalcemi där man snabbt vill sänka S-Ca är kalcitonin (Miacalcic) förstahandsmedel. En eller två doser ges i väntan på effekt av bisfosfonater. Hämoptys Hämoptys är ofta ett skrämmande symtom. Letala blödningar orsakade av tumörer som växer genom stora kärl är sällsynta. Vid svårare långdragna hämoptyser hos patienter med inoperabel tumör bör strålbehandling övervägas. Radioterapin kan ges externt eller endobronkiellt (brakyterapi). I vissa fall när tumören växer i huvudbronk kan laserbehandling alternativt högfrekvent diatermi vara ett behandlingsalternativ i kombination med efterföjande strålbehandling. Perikardvätska Perikardvätska är vanligt vid lungcancer. Små mängder som inte påverkar blodets återflöde till hjärtat behöver ej åtgärdas med något ingrepp. Steroider i dosen T. Prednisolon 30 mg x 1 hämmar exudation vid perikardcarcinos. Stora mängder behöver dräneras. Med hjälp av ultraljud inlägges kateter. Vid stora flöden kan man göra försök till sammanlödning av perikardbladen med instillering av cytostatika, exempelvis mitoxantrone 10 - 20 mg x 1-3 126. Ibland måste kirurgi tillgripas med s k fenestrering. Pleuravätska Pleuravätska förekommer ofta vid avancerad lungcancer och kan ge upphov till dyspné. I den palliativa situationen bör patientens symtom avgöra om tappning ska utföras eller ej. Ett röntgenfynd utan symtom är ej indikation för centes. Uttag av stora volymer (> 2 000 ml) kan ibland ge tryckförändringar i thorax som medför lungödem. Tappningen bör alltid avbrytas om patienten får hosta, smärta eller andningssvårigheter. Röntgenkontroll utförs efter ingreppet för att utesluta iatrogen pneumothorax och senare bedöma påfyllnadstakten. Vid behov av frekventa tappningar och stora mängder vätska (storleksordningen 1 000 ml/vecka) ska lungmedicinsk specialist konsulteras. Vid symtomgivande recidiverande pleuravätska bör pleurodes utföras så tidigt som möjligt. Pleurodesbehandling Pleurarummet tömmes på vätska genom inlägg av dränageslang. Dränageslangen bör vara minst storlek 14. Vätskan kan passivt rinna ut eller kopplas till sugaggregat. Därefter instilleras det pleurodesframkallade medlet. Vanligen användes talk i suspension 5 g/250 ml NaCl alternativt mepacrin 200 - 500 mg. När vätskeproduktionen minskat till 50 - 100 ml/dygn avlägsnas slangen. Andra ämnen som ibland användes är doxycyklin, bleomycin och mitoxantron. Vid thorakoskopi och samtidig pleurodes kan talk i pulverform insuffleras. 42 Problem i centrala luftvägar Stämbandspares Lungcancer är en vanlig orsak till stämbandspares. Paresen orsakas av primärtumören, mediastinala metastaser, mediastinoskopi eller operation av primärtumören. Vid median och paramedianposition är glottisfunktionen väsentligen normal. När det paretiska stämbandet står i lateralposition blir glottisfunktionen insufficient och patienten får problem med luftläckage vid fonation, aspirationstendens och insufficient hostförmåga. Hos dessa patienter kan behandling med injektion av hyaluronsyra i det paretiska stämbandet vara av stort värde. 80 - 90% av patienterna får objektiv och subjektiv röstförbättring som möjliggör normal kommunikation med omgivningen, upphävd eller minskad aspirationstendens och hostförmågan förbättras genom att glottisfunktionen normaliseras. Dubbelsidig pares är ovanligt men utgör betydande problem när den uppstår. Lämplig behandling är laterofixation av ett stämband. På det viset minskas andningsmotståndet och patienten har fortfarande en acceptabel röstfunktion. Laserbehandling Laserbehandling kan vid inoperabel lungcancer ge en god palliation. Neodym-YAG-laser är lämplig vid luftvägstumörer. Behandlingen bör utföras i narkos med rakt bronkoskop vilket ger bäst möjlighet att avlägsna tumörbitar och kontrollera blödning. Indikationen är kvävningshotande tumörer i trakea, vid carina och i huvud- och intermediärbronk. Ytterligare indikationer är hämoptyser från ulcererande tumör samt avstängningspneumoni sekundär till ockluderande tumör. Neodym-YAG-lasern är speciellt lämplig vid hämoptyser p g a sin koagulerande effekt. Genom att tumörhindret avlägsnas vid avstängningspneumoni kan infektionen läka ut och ger förbättring i lungfunktion och allmäntillstånd. Vid atelektas utan tecken till infektion är det av värde att avlägsna den intrabronkiella komponenten med laser när strålbehandling är indicerad eftersom risken för biverkan av strålbehandling är ökad i atelektatisk lunga. Behandlingen bör kompletteras med extern strålbehandling om lungfunktionen tillåter detta.Vid tidigare strålbehandling mot aktuellt område eller vid dålig lungfunktion kan endobronkiell strålbehandling ges. Kryoterapi Det finns nu rapporter och små studier om patienter med obstruerande tumörer i trakea och huvudbronker som behandlats med kryoterapi. Behandlingen utföres i generell anestesi och med flexibelt bronkoskop. Brakyterapi Tumörer som växer i de stora bronkerna med hotande atelektas eller har orsakat atelektas kan vara lämpliga för endobronkiell strålbehandling. Atelektasen bör ej ha stått i mer än 4 - 8 veckor om det ska finnas någon chans att lungan ska reexpandera. Endobronkiell strålbehandling ger ofta bra palliation av lokala symtom som orsakas av obstruktion av centrala luftvägar såsom hosta och upprepade hämoptyser. 43 Behandlingen ges efter YAG-laserbehandling för att förhindra återväxt av tumör, eller som enda endobronkiell behandling om lumen är tillräckligt stor för behandlingskatetern eller i kombination med extern strålbehandling. Den kan också ges vid progress av tumör där extern strålbehandling tidigare givits i full dos. Till de patienter där lungfunktionen ej tillåter extern strålbehandling är brakyterapi ett bra alternativ som enda behandling. Stentning Vid vena cava superior syndrom som orsakas av icke småcellig cancer eller småcellig cancer med nedsatt känslighet för cytostatika kan inläggning av stent vara en palliativ åtgärd som omedelbart minskar patientens symtom. Tumören orsakar en yttre kompression av kärlet, direkt tumörväxt i lumen, trombotisering eller kombination av dessa faktorer. Först göres en datortomografi och i anslutning till ingreppet en cavografi för att kartlägga området kranialt om förträngningen. Därefter inlägges en eller flera endoproteser-stentar, cylinderformade nät uppträdda på en ballongkateter och stentarna expanderas till önskad diameter. Flödet i vena cava återställes och ödemet i huvud och armar försvinner snabbt och steroider behöver ej ordineras. Däremot krävs antikoagulansbehandling. Det finns också möjligheter att sätta stentar i komprimerad trakea, huvudoch intermediärbronk. Indikationen är kvävningshot och hotande atelektas av lunga eller lob. Den självexpanderande stenten sättes ned i det trånga området via rakt bronkoskop alt flexibelt bronkoskop med hjälp av genomlysning. Denna behandling har störst effekt när tumören i huvudsak växer utanför bronken och komprimerar densamma till skillnad mot intrabronkiell växt då laserbehandling och eller brakyterapi är att föredra. Vid tumörväxt som orsakar fistel mellan oesophagus och trakea kan täckt stent sättas i esofagus och ge en mycket god palliation. SIADH SIADH (Syndrome of Inappropriate ADH secretion) är ett vanligt paramalignt syndrom vid småcellig lungcancer. Hyponatremi där annan förklaring saknas bör väcka misstanke om SIADH. Vid symtomgivande hyponatremi, i väntan på att kemoterapin ska ha effekt rekommenderas reduktion av vätskeintaget till 500 - 1 000 ml vatten per dygn. 44 Omvårdnad vid lungcancer Omvårdnad innebär att allmänmänskliga och personliga behov tillgodoses, att individens egna resurser tillvaratas för att bevara eller återvinna optimal hälsa samt att tillgodose behov av vård i livets slutskede. För att stärka patientens upplevelse av en god och trygg vård med hög kvalitet krävs inte enbart adekvata medicinska insatser utan också adekvata omvårdnadsinsatser, såväl allmänna som specifika. Den allmänna omvårdnaden är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling, medan den specifika omvårdnaden är knuten till och kräver kunskap om den aktuella sjukdomen och dess behandling. Behovet av omvårdnadsinsatser för patienter med lungcancer ter sig olika under sjukdomens olika faser och behandlingar samt varierar självklart från person till person. Detta kräver stort kunnande, flexibilitet och lyhördhet av den personal som vårdar patienten. Varje situation ska bygga på omtanke och respekt för patientens integritet och självbestämmande. Såväl sjukdomen i sig som strål- och cytostatikabehandlingen kan ge upphov till fysiska symtom som t ex nutritions- och eliminationsproblematik, smärta samt andnings- och cirkulationsbesvär m m. Dessutom drabbas ofta både patienter och anhöriga av krisreaktioner, oro och ångest där information och psykosocialt omhändertagande är viktigt. Detta kräver att man arbetar på ett sätt som medför att det finns beredskap att förebygga eller tidigt upptäcka olika former av problem såväl fysiska som psykiska och existentiella. Vilket i sin tur förutsätter kunskaper om kända problemområden, systematisk uppföljning och kontinuitet i vården. Målet bör vara att arbeta i vårdteam där patienten och anhöriga ges möjlighet till en god omvårdnad sett ur flera perspektiv. Vårdteamet bör bestå av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, tandhygienist, kurator, psykolog och präst. En ökad trygghet ges genom personalkontinuitet och att patienten har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska att vända sig till. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan bör följa upp patienten kontinuerligt även under de perioder när ingen aktiv behandling pågår samt fungera som en länk mellan sjukvården och t ex primärvården, hemtjänsten, palliativa teamet i hemsjukvården o s v. Läkaren ska informera patienten om röntgenresultat, laboratorieundersökningar, kliniska fynd, behandlingsmöjligheter, diagnos, prognos, läkemedel och biverkningar. Det optimala är att sjuksköterskan är med då denna information ges. Om detta ej är möjligt är det viktigt att läkaren informerar sjuksköterskan om vad han sagt till patienten och dennes anhöriga. En skriftlig information om sjukdom, prognos, behandling, förväntat resultat samt utvärdering bör lämnas till patienten samt läggas i journalen. Vid den första behandlingen har den patientansvariga sjuksköterskan ett ankomstsamtal med patienten, dels för att skapa en relation till patienten samt för att ge information om behandling, provtagning och rutiner. Det är bra om någon anhörig kan vara med, som stöd till patienten men även för att ta emot den information som ges. För att uppnå ett gott psykosocialt omhändertagande krävs det att patienten blir sedd i sitt sociala sammanhang. Oftast är det de anhöriga som utgör det naturliga stödet för patienten, varför vi som vårdpersonal bör göra de anhöriga delaktiga i omvårdnaden, med patientens godkännande. Att tillgodose behov 45 av trygghet, närhet och igenkännande som individ är viktigt både för patienten och de anhöriga. De anhöriga bör få samma information som patienten för att få god insikt i behandling, prognos och vårdnivå. Anhöriga bör också erbjudas enskilda samtal med den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, för att få möjligheten att ge uttryck för egna känslor och tankar. Det gäller att lyssna, stödja, trösta och finnas tillgänglig. Kontakt med kurator, psykolog och sjukhuspräst bör också kunna förmedlas till de anhöriga om så önskas. Psykosocialt omhändertagande Information om diagnosen När patienten fått information om sin lungcancerdiagnos genomgår hon/han vanligen någon form av krisreaktion. Vårdpersonalens uppgift är att stödja patienten i denna reaktion genom att finnas tillgänglig, lyssna, samtala och ge adekvat information. Under hela vårdprocessen är sjuksköterskans uppgift att identifiera var patienten befinner sig och dennes behov. Därefter stötta, åtgärda eller ge förslag på lämplig åtgärd för att patienten ska ges möjlighet att bättre kunna hantera det dagliga livet. Det är också viktigt att förmedla kontakt med kurator, psykolog och sjukhuspräst om så önskas. Ångest Oro och ångest är ofta förekommande och kan ses som en helt normal reaktion på sjukdomsdiagnosen. Existentiella tankar om livets mening uppkommer ofta. Den ångest som uppstår kan visa sig som motorisk oro, smärta, hjärtklappning, yrsel, andningssvårigheter, sömnproblem m m. I den dagliga omvårdnaden kan trygghet i bemötande, information, en lugn och ordnad vårdmiljö samt delaktighet i vården minska den psykiska och existentiella ångesten. Skuld Många cancerpatienter söker efter en anledning till att just de drabbats. När det gäller patienter med lungcancer kan upplevelsen av skuld bli extra påtaglig om patienten är eller varit rökare. Som vårdpersonal är det viktigt att bemöta patienten på ett sådant sätt att känslan av skuld och skam inte förstärks. Vid palliativ vård bör behovet av nikotin betraktas som ett av patientens andra behov som ska tillgodoses, vilket också anhöriga bör bli informerade om. Detta ökar förutsättningarna för att patienten ska kunna uppleva en så god livskvalité som möjligt. Information till barn Fråga patienten om det finns barn i familjen och vad som sagts till barnen. Barnet bör informeras om förälderns sjukdom så tidigt och så ärligt som möjligt. De flesta frågor går att hantera inom familjen, men om barnen har större behov har man möjlighet att prata med Kuratorn på sjukhuset. Kanske vill man skydda barnet genom att inte tala om det svåra, men en önskan att skona barnen får oftast en motsatt effekt. De lämnas med en känsla av utanförskap. Vuxnas starka känslor kan möjligen vara hemska, men det gör mera ont att lämnas utanför än att få vara med och dela smärtsamma känslor. Att ha barnen med sig på sjukhuset kan vara ett bra sätt att göra dem delaktiga i det som sker. Det kan också göra det hela mer konkret och begripligt. 46 Delaktiga barn klarar sorgen bättre. Barn som löpande (åldersanpassat) fått veta hur det står till med föräldrarna blir inte fullkomligt överrumplat om mamman eller pappan dör. Barnet har redan då hunnit börja sin sorgebearbetning 128, 129 . Lungcancerföreningen Stödet STÖDET som bildades 2004 är en förening för lungcancerpatienter men även anhöriga, sjukvårdspersonal och andra grupper finns representerade i föreningen, som t ex lungcancerläkare. Verksamheten är helt ideell och går i första hand ut på att hjälpa lungcancerpatienter och anhöriga genom den tunga behandlingstiden. Det finns både en patient- och en anhöriggrupp. STÖDET arbetar hårt för att minska antalet insjuknade i lungcancer genom att informera och skapa opinion. Föreningen arbetar också för bättre lungcancervård och för att forskningen ska få ökade anslag. Man försöker påverka beslutsfattare, så att framtidens lungcancerpatienter ska ha bättre förutsättningar. STÖDET följer utvecklingen när det gäller cancerforskningen och informerar sina medlemmar om forskningsresultat från hela världen. STÖDET kommer också att aktivt delta i rökavvänjningsprogram och liknande. Mer information finns på Lungcancerföreningens hemsida, www.stodet.se 130. Cytostatikabehandling En stor del av cytostatikabehandlingen vid lungcancer sker polikliniskt. Behandlingen ges på mottagning eller avdelning beroende på organisation. Patienten ansvarar i hemmet själv för sin medicinering, att hantera biverkningar och att blodprover blir tagna regelbundet. Detta ställer stora krav på oss att ha väl genomtänkta rutiner för denna verksamhet. Information från ansvarig sjuksköterska Förslag på rutiner och arbetssätt vid cytostatikabehandling Utse patientansvarig sjuksköterska som har den huvudsakliga kontakten under behandlingstiden. Träffa patienten före behandlingsstart för information om behandlingen. Erbjud anhöriga att vara med om patienten så önskar. Följ gärna en checklista för vad som ska ingå i samtalet. Lämna namn, telefonnummer och telefontider. Lämna också skriftlig och muntlig information om cytostatikabehandling att läsa till nästa kontakt. Ofta har då nya frågor aktualiserats. Ett bra sätt för patienten är att skriva ner sina frågor till detta besök. Gå igenom behandlingsrutiner för aktuell regim som administrering, intervall, lungröntgenkontroller och blodprover i primärvården. Lämna skriftlig information på aktuella preparat i kuren. Dessa finns att rekvirera från tillverkaren. 47 Ta upp vanliga biverkningar och tecken på de biverkningar som kan behöva behandlas. Uppmana patienten att höra av sig vid besvär. Ta upp ekonomiska och praktiska frågor kring läkemedel, resor, parkering och besök. Bedöm patientens kärlstatus och planera för central infart. Vanligen Port á Cath eller PICC-line kateter. Ofta kan behandlingen starta i perifert kärl vid väntetiden för central infart. Under samtalet gör sjuksköterskan en bedömning av patientens omvårdnadsbehov. Dokumentera. Kontakt, samordning Regelbunden telefonkontakt ger patienten trygghet och oss vetskap om behandlingsförloppet. Att meddela provsvar är ofta en bra anledning till kontakt. Finns det behov rapportera patienten till primärvården för hjälp med blodprovstagning och specifika omvårdnadsåtgärder. På många orter finns palliativa team med avancerad sjukvård i hemmet. Förutom provtagning kan viss behandling ske i hemmet. Ett exempel är blodtransfusion. Biverkningar Nutrition Cancersjukdom och cytostatikabehandling är riskfaktorer för undernäring. Patienter som utvecklar undernäring har en ökad risk för komplikationer med förlängd behandlingstid och försämrad livskvalité som följd. Se kapitel om Nutrition, sid 53. Håravfall Cytostatika kan orsaka håravfall. Graden av håravfall är individuellt, beroende av dos och cytostatikapreparat. Patienten bör i ett tidigt skede informeras om detta. Håret växer i regel ut efter avslutad behandling. Alla patienter som ska genomgå cytostatikabehandling bör erbjudas utprovning av peruk i ett så tidigt skede som möjligt av behandlingen. Detta för att få en peruk som är så lik det egna håret och frisyren som möjligt. Informera om eventuella kostnader (egenavgift, bidragstak) och hur utprovningen går till. Följ lokala riktlinjer. Hud Cytostatika kan ge hudpåverkan som urtikaria, rodnad, fjällning, ömhet och smärta. – Var försiktig med solexponering. Använd solskydd under pågående behandling. – Ta varma bad. – Använd mild oparfymerad tvål. – Smörj in huden med vattenbaserad hudkräm. 48 På senare år har även HER1/EGFR hämmare (ej cytostatika) börjat användas mot lungcancer. Denna behandling kan ge besvärande hudpåverkan med acneliknande utslag och rodnad. Dosreduktion kan ibland vara nödvändigt. Tillverkaren tillhandahåller hudvårdskit som bl a innehåller mjukgörande salva. Naglar Naglarna kan missfärgas och bli sköra. Huden blir ofta torr med sprickor och pigmentförändringar runt naglarna. Vissa upplever ömhet och smärta under naglarna som ofta blir fåriga och kan även lossna. Nagelvårdskit kan beställas hos tillverkaren. – Var noga med handhygien. – Använd mjukgörande handkräm regelbundet. – Håll naglarna kortklippta. – Skydda händerna med handskar vid smutsigt och blött arbete. – Pensla nagelbanden med nagelolja dagligen. – Nagellack stärker naglarna. Upprepas minst en gång i veckan. Munhåla och magtarmkanal Slemhinnorna i magtarmkanalen påverkas av cytostatika. Detta kan ge upphov till sår, rodnad, ömhet och svampangrepp i mun och svalg. Även avföringsproblem i form av förstoppning och diarré är vanliga. – Var noga med en god munhygien. Använd en mjuk tandborste för att minska slitage på tandkött och munhålans slemhinnor. Vid slembildning servera klara drycker. – Vid muntorrhet samt sår i munhåla och svalg ge smärtlindring och håll munhålan fuktig med saliversättningsmedel eller isbitar. Lokala smärtor i munhåla och/eller svalg kan lindras genom att inta Paracetamol som löses/krossas i vatten, mjölk eller grädde 30 minuter före måltid. – Har patienten svårt att svälja ge flytande-, passerad- eller gelékost. – Om patienten får svampinfektioner ge läkemedel mot detta. Inför planerad cytostatikabehandling kan patienten behöva remitteras till sjukhustandvården för bedömning av tand- och munstatus. Pågående infektioner ska behandlas. Ta hänsyn till blodbilden vid åtgärder som kan orsaka infektion eller blödning. Vid avföringsproblem, ge i första hand kost- och vätskeråd men ofta kan även läkemedel behövas. Benmärgspåverkan Benmärgens blodkroppsbildande förmåga hämmas av cytostatika. Oftast ligger blodvärdena som lägst andra veckan efter behandling. Vid för låga värden krävs behandling som t ex transfusion av erytrocyter eller trombocyter, antibiotikabehandling och isolering. Det är därför viktigt att ha ett fungerande kontrollsystem. Skicka med patienten remisser på Hb, LPK och TPK med provtagning enligt lokala riktlinjer. 49 Det är också viktigt att patienten känner till tecken på låga värden och vikten av att kontakta oss vid besvär. Illamående och kräkningar Illamående och kräkningar är en vanlig biverkan vid cytostatikabehandling. Graden varierar mellan olika preparat. Illamåendet kan uppträda dels i anslutning till kuren, oftast efter några timmar till ett halvt dygn, s k akut illamående, dels under några dagar efter kuren, s k fördröjt illamående. Förebygg illamående farmakologiskt vid cytostatikabehandling. Ge recept på läkemedel att ta vid behov. Lämna tydliga instruktioner. I cytostatikamanualen på ROC:s hemsida, www.roc.se, finns antiemetikaschema. Illamående och kräkningar kan också ha andra orsaker än biverkan av cytostatika. Det är viktigt att utreda detta för att kunna erbjuda rätt behandling. Trötthet Trötthet är ett vanligt symtom vid lungcancer 131. Patienten kan känna sig utmattad, svag, apatisk, ha koncentrationssvårigheter, vara initiativlös, känna sig irriterad och kanske gråtmild, ibland inte ens orka prata. Cytostatika kan förstärka dessa symtom. Behandlingsbara orsaker finns, vilka i första hand ska fastställas och behandlas. Det kan röra sig om anemi, elektrolytrubbningar, infektion, bristfällig smärtlindring alternativt biverkan till smärtbehandling, sömnsvårigheter eller depression. Tröttheten kan också vara en del av sjukdomsutvecklingen och är då mer svårbehandlad. Försök i vårdplaneringen med patienten hitta en dygnsrytm med både vila och aktivitet. Enligt Hartvig et al kan lättare fysisk aktivitet minska trötthet under cytostatikabehandling 132. Se till att patienten lär sig lyssna på kroppens signaler och tillåter sig att hålla ett lugnare tempo. Ge patienten omvårdnad i en miljö av avskildhet, lugn och ro. Undvik rutintänkande och stress. Informera om troliga orsaker till tröttheten och vilka åtgärder som kan bli aktuella. Ge tid för samtal och stöd både till patienten och dess närstående. Med tilltagande trötthet blir ofta existentiella frågor mer påtagliga. Kuratorskontakt kan ibland behöva förmedlas. Sexualitet Sexualiteten är ett av våra grundbehov och i det inryms vårt behov av kärlek, närhet, ömhet och att känna sig bekräftad både fysiskt och psykiskt. Det är vanligt att sexlusten avtar i samband med cancersjukdom och behandling. Kroppsliga förändringar bidrar också lätt till känslan av att vara oattraktiv. Det är därför viktigt för patientens självkänsla att vi tar upp dessa frågor, gärna tillsammans med hans eller hennes partner. Förse patienten med Cancerfondens broschyr ”Sex och cancer”. Vi kan bland annat hjälpa patienten att formulera sina behov, informera om hjälpmedel och underlätta kommunikationen mellan parterna i ett förhållande. Informera om att cancer inte smittar vid samlag. En patient som strålbehandlas utsätter inte heller sin partner för strålning. 50 Slemhinnorna i slidan påverkas vid cytostatikabehandling och blir ofta torra, sköra och ömma vilket kan orsaka smärta. Det finns glidsalva i form av vattenbaserad oparfymerad gel som minskar problemet med torrhet i slidan. Ett milt lokalbedövande medel, (Lidokain-gel utan tillsats av Klorhexidin) kan användas för att lindra smärta och ömhet. Partnern bör då använda kondom för att inte minska känsligheten i penis. Vaselin och olja ska inte användas eftersom de ökar risken för svampinfektion. Fertilitet Är patienten i fertil ålder informera om att cytostatika påverkar fruktsamheten och kan ge fosterskada vid graviditet. Undvik därför graviditet under och upp till två år efter avslutad behandling. Hormonproduktionen påverkas också av cytostatika. Kvinnor kan uppleva klimakteriebesvär och män minskad spermieproduktion. Efter avslutad behandling kan fruktsamheten komma tillbaka, men det finns alltid risk för bestående sterilitet. Upplys om möjlighet att frysa in spermier innan behandling med cytostatika inleds. Strålbehandling Strålbehandling kan ges för att bota en cancersjukdom. Man talar då om kurativ behandling. Strålbehandling kan också ges för att lindra en obotlig cancersjukdom. Man talar då om palliativ behandling. Inom den palliativa behandlingen kan strålbehandling bromsa sjukdomsutvecklingen och/eller lindra symtom som smärta. Vid lungcancer kan strålbehandling ges mot lungtumör, skelett och hjärna. Ibland förekommer så kallad profylaktisk hjärnbestrålning. I en del fall kombineras strålbehandling och kemoterapi. Vanligen ges strålbehandling polikliniskt, oftast dagligen mån-fre, vid en speciell strålbehandlingsenhet. Patienten kan även vara inneliggande på vårdavdelning eller boende på patienthotell under pågående strålbehandling. På strålbehandlingsenheten ska patienten informeras både muntligt och skriftligt om den kommande behandlingen. Cancerfonden (2005) har utarbetat en informationsbroschyr om strålbehandling 133. På vissa strålbehandlingsenheter förekommer lokalt utarbetade informationsbroschyrer. Biverkningar Vid strålbehandling uppkommer vissa biverkningar. Degerfält 134 nämner att graden av biverkningar bl a är beroende av behandlingsområdets lokalisation, antal fraktioner och stråldos per behandling samt typ av strålning. Biverkningar kan delas upp i akuta (tidiga) biverkningar eller sena biverkningar. Tidiga biverkningar kan uppkomma efter någon vecka eller efter några veckors behandling. Vanliga tidiga biverkningar är hudirritation, trötthet, sväljsvårigheter, smärta, hosta och slembildning. Patienten bör uppmärksammas på sena biverkningar som kan uppträda månader efter avslutad strålbehandling. Vid symtom som feber, hosta och andfåddhet bör kontakt med sjukvården tas för att utesluta pneumonit. Hud Hudreaktioner inom strålbehandlat område innefattar allt från lätt övergående rodnad till klåda och torr hud. 51 – Använd en oparfymerad tvål. – Smörj huden med oparfymerad hudlotion. – Vid lätt hudrodnad använd 1% hydrokortison. – Vid kraftig hudrodnad använd en starkare kortisonkräm. – Smörj inte 2 timmar före behandling. – Badda och/eller lägg våta omslag på huden med avsvalnat kamomillte. Trötthet Uttalad trötthet är ganska vanligt förekommande hos patienter som får strålbehandling. Själva behandlingen kan ge trötthet, men även anemi, dålig aptit, oro och sömnstörningar kan bidra till trötthet. Resor till och från strålbehandlingsenheten kan också ha en negativ effekt. – Lyssna på kroppens signaler. – Behov av extra vila. – Lättare fysisk aktivitet t ex kortare promenader 132. Matstrupe Slemhinnorna inom strålbehandlat område blir röda och svullna. Den irriterade slemhinnan kan ge smärta och sveda i matstrupen. Patienten upplever en klump i halsen och får svårt att svälja. Svampinfektioner kan lätt uppstå. – Smärtlindring före måltid såsom Xylocain viscös, Panodil eller Bamyl krossat i grädde. – Avsvalnad mat. – ”Mjuk mat”, mixad- eller purémat. – Servera maten med mycket sås. – Undvik syrlig, stekt, saltat och kryddad mat. – Ev insättande av svampmedicin. Vid svår påverkan på matstrupe kan sjukhusvård vara nödvändig. Ibland finns behov av nasogastrisk sond eller parenteral nutrition. Smärta Under pågående strålbehandling kan en ökad smärta uppstå inom strålbehandlat område. Orsak till detta är svullnad i vävnad. – Information om att ökad smärta är normalt förekommande. – Adekvat smärtlindring. Hosta och slembildning Vid behandling mot luftrören kan en övergående torrhosta uppstå. Det är inte ovanligt med synligt blod i upphostningarna. Segt slem upplevs ibland jobbigt. – Behov av hostdämpande medicin. – Behov av slemlösande läkemedel. – Bör dricka rikligt. 52 Nutrition Patienter med cancersjukdom har ofta svårt att täcka sitt energi- och näringsbehov på grund av nedsatt aptit och ett ökat energibehov. Nutritionsbehandlingens inriktning får bestämmas efter den övriga behandlingens ambition och fas. Preventiva insatser kan alltjämt ses som det bästa förhållningssättet för att undvika undernäring hos den cancersjuke. Vid kurativ behandling bör den tillgodose energi- och näringsbehov för att behålla/återvinna kroppsvikten. Vid palliativ behandling är ambitionen i stället att tillfredsställa patientens önskemål och om möjligt tillgodose näringsbehovet för att i det längsta motverka undernäring och på så sätt bromsa viktnedgång. Undernäring är ibland en delorsak till försämrad sjukdom, ökad risk för infektioner och trycksår samt ett försämrat svar på behandling. Detta kan medföra en förlängd sjukhusvistelse, ökat vårdbehov och vårdtyngd. Har patienten ett för dåligt nutritionsstatus så kan en planerad behandling inte alltid genomföras. Under pågående behandling behöver patienten både näringsrik- och energität mat för att orka med behandlingen oavsett om det rör sig om kirurgi-, cytostatika- eller strålbehandling. I dag finns det ingen enskild metod för att på ett fullgott sätt bedöma näringsbalansen. Ett sätt att identifiera patienter som befinner sig i riskzonen är att räkna ut BMI. Body Mass Index = vikt (kg)/längd (m2) Gränsen för undervikt hos kroniskt sjuka och hos äldre > 70 år är ett BMI < 22. Även en ofrivillig viktminskning oberoende av ursprungsvikt > 5% under en till tre månader eller 10% under sex månader är av klinisk betydelse. Utredningen bör omfatta en bedömning av – Nedsatt aptit och matleda. – Tugg- och/eller sväljsvårigheter. – Mag- och/eller tarmbesvär. – Måltidsordning. – Läkemedel. – Bedömning av dagligt intag. – Uppföljning, utvärdering och dokumentation. Kontakta dietist för rådgivning vid nutritionsbehandling. En tandhygienist kan rekommenderas för kontroll av munstatus. Några goda råd att ge till patienten – Ordna det trivsamt och festligt vid måltiderna. – Välj mat som upplevs aptitlig. – Många föredrar kall mat och klar dryck. Drick rikligt. – Undvik lukter som kan framkalla illamående. Vädra gärna före måltid. – Undvik favoritmat för att minska risken till antecepatoriskt illamående. – Ät gott när du mår bra. – Ät energität mat, undvik light och lättprodukter. – Tag små portioner. 53 – Ät/drick mellanmål, gärna i form av näringsdrycker. – Alkohol i måttlig mängd kan förhöja aptiten. – Vila efter måltid i upphöjt läge, undvik att ligga. – All mat som blir uppäten är bra mat. – Fysisk aktivitet t ex promenader kan öka aptiten. – Förebygg förstoppning. I sen palliativ fas är indikationen för nutritionsstöd svag då nutritionsbehandling under kortare tid har ett begränsat värde. I detta skede mår patienten ofta illa av större mängder kalori-, fett- och aminosyror. Parenteral vätsketillförsel kan oftast undvikas. Tänkvärt är att parenteral tillförd vätska kan förlänga livet, vilket inte alltid är avsikten. Bedömningen ska beakta patienten och anhörigas önskan, och den kliniska situation som patienten befinner sig i. Målet bör vara att förebygga törstkänslor och det räcker vanligen med god ofta utförd munvård. Isbitar eller fuktade kompresser att suga på kan också användas om patienten inte själv kan medverka att få i sig vätska. Förklara skonsamt för patienten och de anhöriga att kroppen inte kan ta emot för mycket näring. Syftet är inte alltid att täcka hela näringsbehovet utan att patienten ska må så bra som möjligt. Patientens egen önskan måste alltid respekteras och vara det som väger tyngst. Ibland uppstår det situationer där patienten och de anhöriga har olika åsikter vad det gäller nutritionen. Vid sådana tillfällen bör man gå försiktigt tillväga och stödja patientens åsikt eftersom maten är förknippad med integritet och en känsla av egenkontroll hos patienten. Det är betydelsefullt att den som är sjuk själv får ha kontroll över något enda när allt annat kan upplevas som okontrollerbart. Informera anhöriga och avdramatisera patientens matleda i sen palliativ vård så kan vi tillsammans med anhöriga ge stöd och ej skuldbelägga den som är sjuk. Smärta Smärta är vanligt förekommande hos patienter med lungcancer. Smärtan kan ha ett fysiskt, psykiskt eller emotionellt ursprung. Smärtan kan också uppstå både från den primära lungtumören samt från metastaser. Det är viktigt att man i ett tidigt stadium vet vilken sorts smärta patienten lider av så att man kan hantera den på bästa sätt. Patienten kan ofta ha flera olika typer av smärta samtidigt, vilket är bra att ha i åtanke. Lova aldrig att patienten kommer att bli helt fri från smärta, men intentionen är att bli så smärtfri som möjligt så att patienten får en uthärdlig situation 135, 136. Det finns olika typer av analgetika. Man delar in dem i perifert verkande (nonopioid) samt centralt verkande läkemedel (opioider). Oftast behöver patienten opioider tex Morfin för att hantera sin smärta. Ofta ges perifert och centralt verkande läkemedel i kombination med varandra. Ge alltid laxantia vid behandling med starka opioider dock ej bulkmedel som Lunelax. utan mjukgörande medel. Förebygg även initialt illamående. Ibland kan även läkemedel mot oro samt depression behövas ges då dessa tillstånd ofta förstärker smärtupplevelsen 129, 135, 136, 137. 54 Riktlinjer för god smärtlindring – Ett bra hjälpmedel för en god smärtlindring är att göra en noggrann smärtanalys som innefattar fysisk, psykisk och emotionell smärta. Det är bra om patienten själv kan göra en smärtanamnes. Till sin hjälp kan han/hon ha ett särskilt anamnesblad (se bilaga 5, sid 72-73) där man kan rita sin smärta och svara på vissa frågor. Patientens smärtanamnes ger en bra bild av vilken smärta patienten har och hur man då kan behandla den 135, 136. – Då en noggrann smärtanalys gjorts är det lättare för läkaren att ordinera adekvat medicinering. Det är bra att tänka på vilken beredningsform av ett läkemedel som bäst passar patienten. – VAS (Visuell Analog Skala) är ett hjälpmedel för att kunna utvärdera given smärtlindring 135, 136, 137. – Att ge patienten möjlighet att skriva smärtdagbok kan vara till hjälp i den fortsatta vården. Patienten kan här skriva när smärtan startar och hur den upplevs m m. Utifrån smärtdagboken kan man då göra ändringar i medicineringen. – Se alltid till att patienten har en så kallad trygghetsdos på bordet att ta vid behov. Genom att ge patienten kontroll över sin smärtlindring ger man honom/henne också kontroll över smärtan. – Tänk på att det finns andra metoder förutom farmakologisk behandling för att behandla smärta. TNS, massage och akupuntur är några av de metoder som man kan erbjuda patienten att prova. Även Strålbehandling samt Cytostatika kan lindra smärtan 137. – De flesta stora sjukhus idag har en smärtenhet. Dit kan man gärna vända sig då man har problem att få en fungerande smärtlindring. – Det viktigaste av allt är att patienten alltid ska bli trodd! Att finnas till hands och lyssna på patienten är viktigt. Cancersmärta är en negativ smärta som hela tiden påminner individen om dennes sjukdom. Att hela tiden ha ont och känna sig sjuk kan lätt leda till depressionstillstånd, aptitlöshet, sömnsvårigheter m m. Genom att patienten har en god smärtlindring höjer man också dennes livskvalité. Målet med all smärtlindring måste vara att få patienten så smärtlindrad som möjligt och att känna sig trygg med sin smärtlindring. Andningsproblem Omvårdnadsåtgärder Symtom som kan uppkomma från andningsvägarna är oftast mycket ångestframkallande och skrämmande för patienten. Rädslan att kvävas till döds är vanlig hos patienter med lungcancer. För att kunna hjälpa patienten i ett så tidigt stadium som möjligt är det viktigt att få en bild av de problemen som patienten upplever. För att förstå patientens problem ska man i ett tidigt stadium göra en noggrann omvårdnadsanamnes av patientens andningsproblem. 55 – – – – Vilka faktorer utlöser problemen? Hur har patienten tidigare hanterat dessa problem? Vad har fungerat? Vad har inte fungerat? Hur har andningsproblemen påverkat patientens dagliga liv? När man har detta inledande samtal med patienten är det viktigt att ge utrymme för alla de frågor och funderingar patienten kan ha. Att ge patienten och anhöriga kunskap och förståelse över vad som händer ger i sin tur trygghet. Kommunikation Samtalsdyspné är ett av de andningsproblem som kan förekomma. För att lindra detta problem är det viktigt att ge patienten tid att tala och undvika stress. Ett tips inför längre samtal exempelvis vårdplaneringar, läkarsamtal och dylikt är att patienten skriver ner de frågor och funderingar han har. Miljö För patienter med andningsproblem är miljön viktig. Patientrummet ska vädras ofta. Det är också viktigt att man undviker faktorer som kan framkalla andningsproblem så som starka dofter, parfym, blommor m m. Sjukgymnasten är en stor tillgång i vården för de patienter som är i behov av andningsgymnastik och slemmobilisering. Hon kan också hjälpa dessa patienter att hitta viloställningar som kan underlätta andningen. För vissa patienter kan syrgasbehandling i hemmet bli aktuell. Ge då information enligt gällande föreskrifter. Måltider Hos en del patienter kan måltiden vara så ansträngande att de får andningsproblem. Det är viktigt att ge patienten möjlighet till vila innan måltid. Eventuell medicinering som kan underlätta måltiden bör ges i god tid. Det är bra om måltiden består av mindre portioner så att patienten orkar äta upp. Erbjud även kosttillägg, då en del patienter tycker att det är jobbigt att äta. Elimination För patienten kan toalettbesök vara mycket ansträngande. Erbjud de hjälpmedel som finns att tillgå, t ex toastol vid sängen, urinflaska m m. Aktivitet Andningspåverkade patienter kan ha svårt att utföra vardagsaktiviteter. Det finns många hjälpmedel att tillgå som kan underlätta det vardagliga livet för patienten. Arbetsterapeuten kan hjälpa till att tillgodose patientens behov av hjälpmedel. Sjukgymnasten kan också tillsammans med patienten hitta ett rörelsemönster för patienten som är så energibesparande som möjligt. Målet är att patienten ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt utifrån egna önskemål. Inför hemgång är det viktigt att hemsituationen diskuteras. Behöver patienten hjälp i hemmet? Om så är fallet rekommenderas att man gör en vårdplanering med kommunen. Detta kan göras på avdelningen eller i patientens hem om så önskas. 56 Sömn Nattetid är den tid på dygnet då ångest och oro kan kännas mer påtagligt. Det är viktigt att patienten lätt kan tillkalla hjälp om så behövs. Viloställningen ska vara sådan att den underlättar andningen t ex höjd huvudände. Se till att patienten har lämpliga läkemedel att tillgå för att få en så bra nattsömn som möjligt. Smärta Det är oerhört viktigt att patienten är ordentlig smärtlindrad då smärta kan leda till ökade andningsproblem. Läkemedelshantering Det är viktigt att medicin att ta vid behov finns ordinerat på läkemedelslistan. Var noga med att dokumentera effekt av givet läkemedel samt utvärdera effekten av given medicinering. Undervisa patienten i hur läkemedlen ska tas t ex inhalationsteknik. Kliniska prövningar I Sverige deltar cirka 10% av alla cancerpatienter i kliniska läkemedelsprövningar. Den kliniska prövningen kan utföras på olika sätt, registrerade läkemedel kan användas i olika behandlingskombinationer, nya läkemedelssubstanser kan också användas. För varje klinisk prövning finns ett studieprotokoll som beskriver studiens upplägg och omvårdnaden av patienter som deltar i studien. Det är en förutsättning att studieprotokollet följs för att de uppgifter som framkommer i studien ska vara korrekta och utvärderingsbara. Ofta finns en forskningssjuksköterska med som koordinator för studien, hon samordnar arbetet tillsammans med behandlande läkare, patientansvarig sjuksköterska samt övrig vårdpersonal. Arbetsgång Patienten kallas till läkarbesök för att erhålla en muntlig samt skriftlig information angående läkemedelsprövningen. Vid detta samtal är det önskvärt att även forskningssjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska medverkar. Det ska finnas tillräcklig tid för att hinna diskutera eventuella frågeställningar som patienten har. Patienten bör sedan ha betänketid innan beslut tas om deltagande i prövningen. När patienten beslutar sig för att medverka i prövningen, signeras patientinformationsbladet av patient och ansvarig läkare. Följande information ska delges patienten – Deltagande i studien är helt frivilligt. Patienten kan när som helst avbryta sitt deltagande, utan förklaring och men för framtida behandling. – Studiens kontaktpersoner och deras telefonnummer. – Syftet med studien och varför den genomförs. – Hur studien är upplagd. 57 – Typ av läkemedel som används i studien och om behandling med placebo ingår. – Vilka undersökningsmetoder som används och varför. – Om eventuella vävnadsprover kommer att tas och lagras i biobank. – Eventuella biverkningar. – Eventuella åtgärder utanför rutinsjukvård som kan bli aktuella. – Om det finns alternativa behandlingsmetoder. – Uppgifterna i studien kommer att behandlas konfidentiellt. Under behandlingens gång följs patienterna enligt studieprotokollet. Effekterna av behandlingen följs noggrant och patienten ska ha god tillgång till stöd och råd. För att det ska vara möjligt att dra rätt slutsatser av behandlingen är det viktigt att alla patienter som deltar i den kliniska prövningen följer instruktionerna och kommer på samtliga besök. Om patienten går ur studien ska han/hon alltid kallas till ett läkarbesök. Patientens behandling efter den kliniska prövningen sker enligt sedvanliga riktlinjer, såvida inte studieprotokollet föreskriver annat. Det är läkarens skyldighet att i samarbete med forskningssjuksköterskan noggrant informera patienten om den kliniska prövningen. Det kan ta tid att ge patienten uttömmande information, men det är väl investerad tid. Den patient som i lugn och ro fått information om, och tagit ställning till, en klinisk prövning blir oftast en engagerad, trygg och samarbetsvillig patient. 58 Studier Pågående studier Icke småcellig lungcancer SPACE Stereotactic Precision And Conventional radiotherapy Evaluation En skandinavisk, multicenter, randomiserad fas II studie av stereotaktisk hypofraktionerad strålbehandling (45 Gy) med fixation i s k kroppslåda samt konventionellt fraktionerad strålbehandling (70 Gy) för stadium I medicinskt inoperabel icke småcellig lungcancer. Frågeställning Tid till progress. Överlevnad, livskvalitet och toxicitet. 100 patienter ska inkluderas (50 i varje arm) under 2,5 års tid. Studien kan eventuellt konverteras till en fas III studie, då krävs ytterligare 100 patienter. Studien öppnades för inklusion november 2006. Studien stöds av den Svenska lungcancergruppen (SLCSG). Ansvarig prövare Jan Nyman Kristina Nilsson Onkologkliniken Sahlgrenska Universitetssjh Göteborg Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala MAGRIT MAGE-A3 as Adjuvant Non Small Cell Lung Cancer Immuno Therapy En dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad, fas III studie för att utvärdera effekten av recMAGE-A3 + AS15, en antigenspecifik immuniserande cancerbehandling, jämfört med placebo hos patienter med operabel NSCLC, stadium IB, II or IIIA och som testats positiva för MAGE A3. Frågeställning Sjukdomsfri överlevnad, total och lungcancerspecifik överlevnad 2 270 patienter kommer att inkluderas i studien från 400 centra i 35 länder vilket gör MAGRIT till den största lungcancerstudien hittills. Studien började inkludera oktober 2007. Sverige kommer att ha 3 centra och inkludera 25 patienter. Ansvarig prövare Kristina Lamberg Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala 59 START Stimulating Targeted Antigenic Responses To NSCLC En multicenter, fas III, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie som ska utvärdera om cancervaccin Stimuvax förlänger överlevnad hos patienter med icke operabel NSCLC, stadium III, som har svarat på eller har stabil sjukdom efter minst 2 cykler av platinumbaserad kemoterapi och strålbehandling ≥ 50 Gy. Ca 67% av patienterna kommer att få Stimuvax och 33% får placebo. Frågeställning Studien ska studera överlevnad; tid till symtom progression (TTSP) mätt med lungcancer symtom skala (LCSS), tid till progression, ett-, två- och treårsöverlevnad. Studien som startade december 2006 ska inkludera mer än 1 300 patienter i ca 30 länder och beräknas att pågå till december 2011. I Sverige startade studien i augusti 2007. Ansvariga prövare Gunnar Wagenius Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala CYKLUS Cox-2 hämmare och kemoterapi vid avancerad NSCLC En prospektiv randomiserad multicenterstudie med cox-2-hämmare och kemoterapi vid avancerad icke småcellig lungcancer, stadium IIIB-IV och performance status 0-2. Det finns kliniska och experimentella data som talar för att cox-2-hämmare kan ha gynnsamma effekter på förloppet av icke småcellig lungcancer och potentiera effekten av cytostatika. Patienter randomiseras till kemoterapi med tillägg av celecoxib 400 mg x 2 eller 0 placebo. Frågeställning Överlevnad, livskvalitet, toxicitet, kardiovaskulära händelser, tid till progress och biologiska parametrar (VEGF, proteomik). Studien stöds av den svenska lungcancergruppen (SLCSG) startade i maj 2006 och planerar att inkludera 760 patienter på 3 år. Ansvarig prövare Sverre Sörenson (projektledare) Lungmedicinska kliniken Universitetssjukhuset Linköping 60 MENZA Study of Enzastaurin Versus Placebo in the Treatment of Patients With Brain Metastases of Lung Cancer, After Whole Brain Radiation Therapy En nordisk, dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad, multicenter, fas II studie som jämför enzastaurin (inhiberar proteinkinas C) vs placebo hos patienter med hjärnmetastaser från lungcancer (NSCLC och SCLC) efter att de erhållit strålbehandling mot hjärnan. Frågeställning Studiens syfte är att jämföra enzastaurin versus placebo vad gäller tid till progression av hjärnmetastaser, progressionsfri överlevnad, respons och livskvalitet. Studien startade december 2006 och beräknas att stänga december 2008. 108 patienter ska inkluderas, 54 per arm. I Sverige deltar Uppsala, Stockholm och Göteborg. Studien stöds av den svenska lungcancergruppen (SLCSG). Ansvarig prövare i Uppsala Gunnar Wagenius Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Småcellig lungcancer STING 2 studien Inklusionskriterier En fas III studie som inkluderar patienter med limited disease, 18-75 år. Behandling Patienterna randomiseras till standardbehandling alternativt intensifierad behandling. Standardbehandling: Paraplatin + Etopofos var tredje vecka, start av strålbehandling i höjd med kur 2. Strålbehandling ges med 1,5 Gy x 2 dagligen till slutdos 45 Gy. Intensifierad behandling: Behandlingen intensifieras genom hög initialdos kur nr 1, tillägg av Ifosfamid och förkortat kur-intervall (två veckor), individuell dosering utifrån toxicitet. Patienter i komplett, eller mycket god partiell remission ges profylaktisk strålbehandling mot hjärna, 2 Gy, slutdos 30 Gy. Frågeställning Primär frågeställning: 2-årsöverlevnad. Sekundär frågeställning: 5-årsöverlevnad, toxitet, förekomst av CR och god PR. Studien beräknas att starta våren 2008. Målet är att inkludera 128 patienter, d v s 64 patienter per arm. 61 Ansvariga prövare Gunnar Wagenius Ola Brodin Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Onkologkliniken Karolinska Universitetssjh Stockholm Planerade studier Småcellig lungcancer Lågt molekylärt heparin Inklusionskriterier En skandinavisk studie vid småcellig lungcancer som inkluderar patienter med utbredd sjukdom, ingen övre åldersgräns. Behandling Paraplatin + Vepesid ± låg molekylärt heparin. Frågeställning Studien planerar att studera överlevnad och toxitet. Studien planerar att inkludera 115 patienter per år, d v s 345 patienter totalt på 3,5 år. Studien beräknas att starta under våren 2008. Ansvariga prövare Lars Ek Bengt Bergman Hjärt- och lungdivisionen Universitetssjukhuset Lund Lungmedicinska kliniken Sahlgrenska Universitetssjh Göteborg 62 Avslutade och publicerade studier som bedrivits inom regionen Strålbehandling + induktionscytostatika för patienter med lokalt avancerad skivepitelcancer i lungan 302 patienter inkluderades. 148 patienter fick Cisplatin + Vepesid före strålbehandlingen som gavs med 56 Gy och övriga endast strålbehandling. 2årsöverlevnaden var 17% i strålbehandlingsarmen och 21% vid tillägg av cytostatika (p = 0,04) 145. Gemzar vs Cisplatin + Vepesid vid lokalt avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer 147 patienter inkluderades. Responsen i Gemzararmen var 17.9% jämfört med 15.3% för Cisplatin + Vepesid. Klinisk och hematologisk toxicitet var större i Cisplatin + Vepesidarmen. Livskvalitémätningar visar på en försämring i symtombilden vad gäller håravfall, illamående och aptitlöshet i Cisplatin + Vepesidarmen. Slutsatsen var att effektiviteten var likvärdig i de båda behandlingsarmarna men Gemzar tolererades bättre än Cisplatin + Vepesid 146. Carboplatin + Vepesid vs Best Supportive Care för patienter med avancerad icke småcellig lungcancer 48 patienter randomiserades och ytterligare 102 patienter av vilka 97 fick cytostatika ingick i studien. Medianöverlevnaden respektive 1-årsöver-levnaden var 29 veckor respektive 28% i cytostatikagruppen jämfört med 11 veckor respektive 8% bland de patienter som fick best supportive care. Cytostatikagruppen rapporterade bättre resultat för fysiska funktionsparametrar och symtomkontroll jämfört med gruppen som fick best supportive care 147. Daglig Taxol + Strålbehandling Fas I studie där patienterna behandlades med fyra kurer taxol + paraplatin var tredje vecka. 1 - 2 kurer gavs före strålbehandlingen och resten gavs efter. Strålbehandlingen gavs med 2 Gy/dag till slutdos motsvarande 60 Gy. Under strålbehandlingen gavs taxol dagligen i stigande dos. Den maximalt tolererbara dosen befanns vara 12 mg/m2 148. Veckovis Taxol/Paraplatin + Strålbehandling Fas II studie där 53 patienter inkluderades och behandlades med taxol + paraplatin veckovis, dels tre veckor innan och dels samtidigt med strålbehandlingen. Strålbehandlingen gavs med 2 Gy/dag till slutdos motsvarande 60 Gy. Andelen patienter som responderade var 71%. Esofagit var den mest framträdande toxiciteten medan den hematologiska toxiteten var ringa 149. 63 Studier stängda för inklusion Stadium I, II och IIIA SALT-studien Randomiserad fas III studie i vilken radikalt opererade patienter inkluderades och där effekt, säkerhet och biverkningar av adjuvant cytostatika (Cisplatin + Vepesid) jämfördes med kontroller. Studien stängde för inklusion den 1 januari 2001. Uppföljning pågår. Neoadjuvant studien (SLCG 96/II) Randomiserad Skandinavisk fas III studie som studerar nyttan av operation som tillägg till cytostatika och strålbehandling vid NSCLC, stadium IIIA/N2. Patienter som inkluderades hade operabla T1N2, T2N2, T3N2M0 tumörer och var tidigare obehandlade, ≤ 75 år. Behandling var 3 kurer Taxol/ Paraplatin ± operation. Därefter strålbehandling 2 Gy till 60 Gy alternativt 1,7 Gy x 2 dagligen till 61,2 Gy. Studien stängdes för inklusion år 2005. Uppföljning pågår. Precisionsstrålbehandling Fas II studie som studerar effekten av precisionsstrålbehandling för patienter med små tumörer som är bedömda som inoperabla av medicinska skäl alt patienter som avböjer kirurgi. Behandlingen ges till patienter med icke småcellig lungcancer, stadium I och II, med 15 Gy fraktioner till en slutdos motsvarande 45 Gy. Studien rekryterade 65 patienter från juni 2003 till september 2005. Stadium IIIB/IV SATELLIT-studien En multicenter fas II studie. Tidigare obehandlade patienter med NSCLC, stadium IIIA samt IIIB inkluderades. Patienterna erhöll två kurer taxotere + cisplatin därefter gavs strålbehandling med 2 Gy fraktioner upp till slutdos motsvarande 68 Gy. Samtidigt med strålbehandlingen gavs antikropp (Erbitux) riktat mot EGF receptorn en gång per vecka. I första hand studerades effekten men även toxicitet, livskvalité samt överlevnad. Studien startade februari 2006 och planerade att inkludera 75 patienter på 1,5 år. Redan i mitten på april 2007 var 68 patienter inkluderade varför studien stängde tidigare, juni 2007. Patienterna kommer att följas upp i 2 år från sista behandlingen. Gem/Para-studien Randomiserad fas III studie. Primär målsättning var att studera medianöverlevnad och sekundär målsättning var att studera livskvalité, toxicitet och respons. Randomisering mellan Gemzar och Gemzar + Paraplatin. 3-armad strålbehandlingsstudie (RaKetstudien) Randomiserad fas II studie med tre behandlingsarmar som i första hand studerar tid till progression och i andra hand respons, toxicitet och 2-årsöverlevnad. Taxol/Paraplatin-studien Randomiserad fas III studie som hade som primär målsättning att studera livskvalité och sekundär målsättning att studera tid till progression, överlevnad och kostnader. Randomisering mellan Taxol + Paraplatin och Paraplatin + Vepesid. 64 Tarceva studien En randomiserad fas III multicenterstudie som undersökte effekten av Tarceva som monoterapi hos patienter med icke småcellig lungcancer, stadium IIIB/IV, som sviktat på en eller två tidigare cytostatikabehandlingar. Primär studiemått var totalöverlevnad. Sekundära studiemåttet inkluderade progress-fri överlevnad, tid till försämring av lungcancerrelaterade symtom, tumörrespons samt biverkningsprofil. Studien omfattade 731 patienter och stängde för inklusion i Sverige november 2005. Alimta studien Alimta studien randomiserade mellan 900 mg/m2 vs 500 mg/m2 i andra linjen, avancerad stadium, icke småcellig lungcancer. Studien stängde för inklusion år 2005. Mesoteliom Högdos metotrexate-studien Skandinavisk fas II studie som studerade respons vid behandling med högdos metotrexate i kombination med alfa- och gamma-interferon. Caelyx-studien Fas II studie som hade som primär målsättning att studera tumörrespons och som sekundär målsättning att studera responsduration, livskvalité och toxicitet. Behandling gavs med Caelyx var 4:e vecka. CCG Behandling med Caelyx + Carboplatin + Gemzar 6 kurer vid malignt mesoteliom. Inkusionskriterier var histologiskt verifierad mesoteliom, ålder 18 - 75, alla stadium, WHO performance status 0 - 2. Mellan år 2001-2004 inkluderades 157 patienter i studien som är den näst största mesoteliom-studien. Inklusionen förlängdes 2 ggr till denna fas II studie p g a det goda resultatet med hög responsgrad. Bearbetning av material pågår. Resultaten är mycket liknande Pemetrexed + Cisplatinstudien som sedan blev standard. Danmark, Norge, Sverige och Finland deltog i studien. Hjärmetastaser Temodal vs strålbehandling Randomiserad fas II studie som har som primär målsättning att studera livskvalité och som sekundär målsättning respons, symtomförbättring och toxicitet. Småcellig lungcancer STING (Standard vs intensifierad behandling med G-CSF vid småcellig lungcancer) Randomiserad fas II studie, intensivterapi vs. standardterapi som har som primär målsättning att studera respons och som sekundär målsättning att studera överlevnad, livskvalité och toxicitet. IRIS-studien Irinotecan + Carboplatin versus Etoposid + Carboplatin. En prospektiv randomiserad studie med småcellig lungcancer, utbredd sjukdom. 65 Bilaga 1 Performance status Performance status enligt WHO 0 Klarar all normal aktivitet utan begränsning. 1 Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete. 2 Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppe i rörelse mer än 50% av dygnets vakna timmar. 3 Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50% av dygnets vakna timmar. 4 Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol. Karnofsky index 100 normal aktivitet, inga klagomål 90 normal aktivitet, lätta symtom 80 normal aktivitet med ansträngning 70 klarar ej normal aktivitet, men sköter sig helt själv 60 behöver tillfällig hjälp, men klarar sig största delen själv 50 behöver avsevärd hjälp, återkommande medicinskt vård 40 oförmögen att klara sig själv, behöver särskild omvårdnad 30 hospitaliserad, ej terminal 20 mycket tagen, aktiv understödjande behandling nödvändig 10 moribund 0 66 död Bilaga 2 Riktlinjer för DT-kontroller av noduli (Avser nyupptäckta icke förkalkade noduli hos patienter ≥ 35 år) Storlek (mm) Lågriskpatient Högriskpatient ≤4 Ingen uppföljning behövs DT efter 12 månader; om oförändrat ingen ytterligare kontroll >4-6 Ny DT efter 12 månader; om oförändrat behövs ingen ytterligare uppföljning DT efter 6-12 månader, sedan efter 18-24 månader om ofröändrad >6-8 Ny DT efter 6-12 månader, sedan efter 18-24 månader om ofröändrad Ny DT efter 3-6 månader, sedan efter 9-12 och 18-24 månader om ofröändrad >8 Diagnostisk DT thorax och övre buk alternativt PET CT och/eller biopsi. Uppföljande DT efter 3, 9 och 24 månader Samma som för lågriskpatient Källa: Fleischner Society. Recommendations for Follow-up and Management of Nodules Smaller than 8 mm Detected Incidentally at Nonscreening CT. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, Patz EF, Jr, Swensen SJ. Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395-400. 67 Bilaga 3 Förslag till behandling av icke småcellig lungcancer (NSCLC) Stadium IB - IIIA Adjuvant behandling till radikalt opererade patienter. Start av behandling inom 8 veckor efter operation. 3-4 behandlingar med 3 veckors intervall. Preparat Dos Administrering Cisplatin 80 mg/m2 dag 1 Vinorelbin 25 mg/m2 dag 1 och dag 8 Stadium IIIB och IV avancerad sjukdom Performance status WHO 0 - 2 Exempel på kombinationer: Carboplatin i kombination med någon av tredje generationens cytostatika. 4 behandlingar med 3 veckors intervall. 1 2 3 4 Preparat Dos Carboplatin AUC 5 Administrering dag 1 2 Gemcitabin 1 250 mg/m dag 1 och 8 Carboplatin AUC 5 dag 1 2 Paclitaxel 175 mg/m dag 1 Carboplatin AUC 5 dag 1 2 Vinorelbin 25 mg/m dag 1 och 8 Cisplatin 80 mg/m2 dag 1 2 dag 1 Docetaxel 75 mg/m Vid val av singeldrog Performance status WHO 2 och äldre patienter Exempel på droger: Någon av tredje generationens cytostatika givet som singeldrog, 4 behandlingar. 1 Preparat Dos Administrering Gemcitabin 1 000 mg/m2 dag 1 och 8 Beräknad dos blandas med 250 ml NaCl och ges iv på 30 min. 2 Vinorelbin 30 mg/m2 dag 1 och 8 Beräknad dos blandas med 20 ml NaCl och ges iv på 5 - 10 min. 3 68 Vinorelbin kapslar 60 mg/m2 resp 80 mg/m2 dag 1 och 8 Recidivbehandling med cytostatika Performance status WHO 0 - 1 1 Docetaxel har visat palliation och förlängd överlevnad hos patienter som tidigare fått platinumbaserad cytostatika (SBU rapport om cytostatikabehandling). Den dos som i randomiserade studier har visat förlängd överlevnad är 75 mg/m2 med 3 veckors intervall. Observeras bör att hos patienter med WHO performance status 2 fanns ingen vinst med behandlingen p g a hög toxicitet. Idag finns data som talar för att docetaxel veckovis 36 mg/m2 har samma effekt och ger mindre toxicitet bl a mindre håravfall. A Docetaxel 75 mg/m2 blandas i 500 ml NaCl och ges iv på 60 min med 3 veckors intervall. Premedicinering: Inj Betapred 4 mg 30 min före behandling. B Docetaxel 36 mg/m2 blandas i 250 ml NaCl och ges iv på 30 min. Ges 1 ggr/v i 4 veckor därefter 1 veckas uppehåll. Förslagsvis ges 3 - 4 kurer därefter utvärdering. Premedicinering: Inj Betapred 4 mg 30 min före behandling. 2 Premetexed har visat förlängd överlevnad vid andra linjens behand® ling. Alimta 500 mg/m2 blandas med 100 ml NaCl och ges på 10 min med 3 veckors intervall. OBS! Förbehandla med B12 och folsyra. 3 Erlotinib EGFR-receptorblockerare (peroral behandling) har visat symtomlindring och förlängd överlevnad hos patienter som progredierat efter första linjens behandling. T. Tarceva 150 mg x 1. Utvärdering en gång per månad. Se Cytostatikamanual/Lungcancer på www.roc.se. 69 Bilaga 4 Förslag till behandling av småcellig lungcancer (SCLC) Limited disease Preparat Dos Administrering Cisplatin 80 - 100 mg/m2 dag 1 Alternativt Carboplatin AUC 5 – 6 (motsvarar ca 300 - 400 mg/m2) 100 mg/m2 i.v. Etoposid/etopofos dag 1 - 3 2 Etoposid kan eventuellt ges peroralt i dos 150 mg/m dag 2 - 4 Ifosfamid kan eventuellt ges som tillägg i doserna 5 g/m2 kur 1 och därefter 3 g/m2. Patienter < 75 år ges strålbehandling mot thorax upp till ≥ 45 Gy. Strålbehandling så tidigt som möjligt. Behandlingsstart helst i höjd med cytostatikakur 2. Profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy till 30 Gy till patienter med god PR eller CR på den initiala behandlingen. Extensive disease 1 Preparat Dos Administrering Cisplatin 80 - 100 mg/m2 dag 1 Alternativt carboplatin AUC 5 - 6 (motsvarar ca 300 - 400 mg/m2) Etoposid/etopofos 100 mg/m2 i.v. dag 1 - 3 Etoposid kan eventuellt ges peroralt i dos 150 mg/m2 dag 2 - 4. 2 3 Carboplatin AUC 5 dag 1 Topotecan 1,7 mg/m2 dag 1 – 5 per oralt Carboplatin AUC 5 dag 1 Irinotecan 175 mg/m2 dag 1 Profylaktisk hjärnbestrålning 2 Gy till 30 Gy till patienter som på något sätt svarat på den initiala behandlingen. 70 Second line behandling Om patienten har svarat bra på den ursprungliga behandlingen, tolererat den väl och mer än tre månader har gått sedan kemoterapin avslutades är återinsättande av tidigare behandling ett rimligt alternativ. Behandling ges med 3 veckors intervall. Preparat 1 2 Carboplatin Dos AUC 5 Administrering dag 1 2 Topotecan 1,7 mg/m Carboplatin AUC 5 dag 1 – 5 per oralt dag 1 2 Irinotecan 175 mg/m dag 1 3 Topotecan singeldrog 2,3 mg/m2 dag 1 – 5 per oralt 4 Doxorubicin 50 mg/m2 dag 1 Cyklofosfamid 2 750 mg/m dag 1 Metotrexat 100 mg/m2 dag 1 Vinkristin 2 mg totaldos dag 1 71 Bilaga 5 Smärtanamnes En smärtanamnes ger oss din uppfattning av din smärta. Det finns olika sorters smärtor, som kan behandlas på olika sätt. För att kunna hjälpa dig med din smärta på bästa sätt behöver vi din hjälp. Genom att du svarar på dessa frågor kan vi snabbare komma fram till vilken typ av smärta du har och hur vi på bästa sätt bör behandla din smärta. Detta formulär kan också hjälpa oss att utvärdera behandlingen. För att kunna uppskatta smärtans intensitet använder man inom vården ofta en Visuell Analog Skala, ofta kallad VAS. Detta är en linjal med graderingar från 0 - 10 där 0 = ingen smärta och 10 = värsta tänkbara smärta. Du kommer att få en sådan skala av oss och vi ber dig att anteckna var på skalan din smärta befinner sig under ett dygn och sedan i samband med utvärderingen. Dessa frågor kompletteras av att du på en kroppsschablon ritar in din smärta. Frågor Hur länge har du haft ont? När har du ont? Dag/Natt? Vila/rörelse? Ständigt? Har smärtan minskat/ökat/förändrats sedan den började? Vad har du prövat för att försöka lindra smärtan? Mediciner? Vila? Annat? Vilken inverkan har din smärta haft på ditt liv? T ex inskränkningar i vardagslivet. 72 Personnummer: Smärtschema Rita in symtomen på denna figur. Använd nedanstående symboler. Tag med alla berörda områden. Namn: Datum: Kl: Smärta NNN NN Molande XXXX XXX Brinnande /// /// /// /// Huggande Skärande • • • • • • • • • • Stickande ”Sockerdricka” = = = = S S S S 73 Avdomning Muskelkramp Referenser 1. Socialstyrelsen, Epidemiologiskt centrum. Cancer Incidence in Sweden 2005. Publicerad på internet mars 2007. 2. Hillerdal G. Kortare väntetider ett kvalitetskrav vid utredningar av lungcancer. Rekommendationer utarbetade av Svenska lungcancerstudiegruppen. Läkartidningen, volym 96, nr 43, 1999. 3. Pisters KM, Darling G. The IASLC Lung Cancer Staging Project: "The Nodal Zone". J Thorac Oncol. 2007 Jul; 2(7): 583-4. 4. Senan S. Staging nodal disease in non-small cell lung cancer: implications for radiation therapy. J Thorac Oncol. 2007 Jul; 2(7): 585-7. 5. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallières E, Goldstraw P. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007 Jul; 2(7): 593-602. 6. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Tsuchiya R, Vansteenkiste J. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007 Jul; 2(7): 603-12. 7. Histological Typing of Lung and Pleural Tumors. WHO, 3rd Ed. Springer 1999. 8. Colby TV et al. Tumors of the Lower Respiratory Tract. AFIP, Atlas of Tumor Pathology, 3rd Series 1995. 9. Spencer´s Pathology of the Lung. Editor P.S. Hasleton 5th Ed. McGrawHill 1996. 10. Corrin B. Pathology of the Lungs. Churchill Livingstone 1999. 11. Pignon JP et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 1992 Dec 3; 327(23): 1618-24. 12. Cohen MH et al. Intensive chemotherapy of small cell bronchogenic carcinoma. Cancer Treat Rep 1977 May-Jun; 61(3): 349-54. 13. Johnson DH et al. A randomized comparison of high-dose versus conventional-dose cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for extensive-stage small-cell lung cancer: a phase III trial of the Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol 1987 Nov; 5(11): 1731-38. 14. Ihde DC et al. Prospective randomized comparison of high-dose and standard-dose Etoposide and cisplatin chemotherapy in patients with extensive-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1994 Oct; 12(10): 2022-34. 15. Mehta et al. High-dose cyclophosphamide in the induction therapy of small cell lung cancer: minor improvements in rate of remission and survival. Proc Am Assoc Cancer Res 1982; 23: 155, abstr 612. 16. LeChevalier et al. Initial chemotherapy doses have a significant impact on survival in limited small cell lung cancer - results of a multicentric prospective randomized study in 105 patients. N Engl J Med 1993; 329: 1848-1852. 17. Arriagada R. LeChevalier T, Pignon JP et al. Initial chemotherapeutic doses and survival in patients in patients in patients with limited small-cell lung cancer. N Engl J Med 1993; 329:1848. 74 18. Souhami RL et al. Chemotherapy dose intensity in small cell lung cancer. Lung Cancer 1994 Mar; 10 Suppl 1: S175-85. Review. 19. Brodin O, Anjedani D, Granström S, Persson S, Foley D, Bergman S, Lamberg K. How far can treatment with chemotherapy be accelerated in patients with small-cell lung cancer by the help of G-CSF? A phase I study. (Manuscript). 20. Sculier JP, Paesmans M, Bureau G et al. Multiple drug weekly chemotherapy versus combination regimen in small cell lung cancer: a phase III randomized study conducted by the European Lung Cancer Working Party. J Clin Oncol 1993; 11: 1858. 21. Fukuoka M et al. Randomized study of cyclophosphamide doxorubicin and vincristine versus cisplatin and etoposide versus alternation of these regimens in small-cell lung cancer. JNCI 1991; 83: 855-861. 22. Niell HB, Herndon JE 2nd, Miller AA, Watson DM, Sandler AB, Kelly K, Marks RS, Perry MC, Ansari RH, Otterson G, Ellerton J, Vokes EE, Green MR; Cancer and Leukemia Group. Randomized phase III inter- group trial of etoposide and cisplatin with or without paclitaxel and granulocyte colony-stimulating factor in patients with extensivestage small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B Trial 9732. J Clin Oncol 2005 Jun 1; 23(16): 3752-9. 23. Smith IE et al. Carboplatin, etoposide, and ifosfamide as intensive chemotherapy for small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1990 May; 8(5): 899-905. 24. Loehrer P et al. Cisplatin plus etoposide with and without ifosfamide in extensive small cell lung cancer: A Hoosier oncology group study. J Clin Oncol 1995; 13 (19): 2594-2599. 25. Murray N, Coy P et al. Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1993; 11: 336-344. 26. McCracken J, Janaki L et al. Concurrent chemotherapy/radiotherapy for limi-ted small cell lung carcinoma: A Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1990; 8: 892-898. 27. Steward WP, von Pawel J, Gatzemeier U, Thatcher N, Koschel G, Clancy L, Verweij J, de Wit R, Pfeifer W, Fennelly J, von Eiff M, Frisch J. Effects of granulocyte-macrophrophage colony-stimulating factor and dose intensification of V-ICE chemotherapy in small-cell lung cancer: a prospective randomized study of 300 patients. J Clin Oncol 1998; 16(2): 642-650. 28. Thatcher N, Girling DJ, Hopwood P, Sambrook RJ, Qian W, Stephens R. Improving survival without reducing quality of life in small-cell lung cancer patients by increasing the dose-intensity of chemotherapy with granulocyte colony-stimulating factor support: Results of a British Medical Research Council multicenter randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18: 395-404. 29. Turrisi AT, Kim K, Blum R et al. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999; 340: 265-271. 30. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. Cranial irradiation for preventing brain metastases of small cell lung cancer in patients in complete remission. Cochrane Database. Syst Rev 2000; 4:CD002805. 31. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, Rankin E, Snee M, Hatton M, Postmus P, Collette L, Musat E, Senan S. EORTC Radiation Oncology Group and Lung Cancer Group: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007 Aug 16; 357(7): 664-72. 75 32. Cull A, Gregor A, Hopwood P, et al. Neurological and cognitive impairment in long-term survivors of small cell lung cancer. Eur J Cancer 1994; 8: 1067–1074. 33. Gregor A, Drings P, Burghouts J, et al. Randomized trial of alternating versus sequential radiotherapy/chemotherapy in limited-disease patients with small-cell lung cancer: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group Study. J Clin Oncol 1997; 15: 2840–2849. 34. Beckles M A, Spiro S G, Colice G L, Rudd R M. The Physiologic Evaluation of Patients With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery. CHEST January 2003; 123 (1): 105S-114S, Supplement. 35. Datta D and Lairi B. Preoperative Evaluation of Patients Undergoing Lung Resection Surgery. CHEST June 2003; 123(6): 2096-2103. 36. Batra V, Kane G C, Weibel S. Preoperative Evaluation of Patients with Lung Cancer Undergoing Thoracic Surgery. Clin Pulm Med 2002; 9(1): 46–52. 37. Ferguson M K, Durkin A E. A comparison of three scoring systems for predicting complications after major lung resection. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2003; 23: 35–42. 38. Stanzani F, De Oliveira M A, Forte V, Faresin S M. Torrington and Henderson and Epstein risk assessment scales: applicability and effectiveness in lung resection. J Bras Pneumol 2005; 31(4): 292-9. 39. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, Negoro S, Sugiura T, Yokoyama A, Fukuoka M, Mori K, Watanabe K, Tamura T, Yamamoto S, Saijo N. Irinitecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002; 346(2): 126-128. 40. Zeiher B, Gross T, Kern J, Lanza L, Peterson M. Predicting postoperative pulmonary function in patients undergoing lung resection. Chest 1995; 108(1): 68-72. 41. Corris P, Ellis D, Hawkins T, Gibson G. Use of radionuclide scanning in the preoperative estimation of pulmonary function after pneumonectomy. Thorax 1987; 42: 285. 42. Markos J, Mullan B, Hillman D et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-10. 43. Juhl B, Frost N. A comparsison between measeured and calculated changes in the lung function after operation for pulmonary cancer. Acta Anaesthesiol Scand 1975; 57(supl): 39-45. 44. Wernly J, DeMeester T, Kirchner P et al. Clinical value of quantitative ventilation-perfusion lung scans in the surgical management of bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 535-43. 45. Ferguson MK, Little L, Rizzo L et al. Diffusion capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection. J Thoracic Cardiovasc Surg. 1988; 96: 894. 46. Noda M, Ono S et al. Effect of thoracoscopic procedure versus standard posterolateral/muscle-sparing thoracotomy on pulmonary lungfunction. So Source (Bibliographic citation) Kyobu Geka 1997 May; 50(5): 368-72. 47. Miller JI Jr. Limited resection of bronchogenic carcinoma in the patient with impaired pulmonary function. Ann Thorac Surg 1993 Sep; 56(3): 769-71. 76 48. Shennib HA, Landreneau R, Milder DS, Mack M. Video-assisted thoracoscopic wedge resection of T1 lung cancer in high-risk patients. Ann Surg 1993 Oct; 218(4): 555-8; discussion 558-60. 49. Edelman MJ. Neoadjuvant chemotherapy and chemoradiotherapy for non-small cell lung cancer: current status and future prospects. Expert Opin Pharmacother 2003; 4: 843-52. 50. Depierre A et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247-53. 51. Mattson KV, Abratt RP, ten Velde G, Krofta K. Docetaxel as neoadjuvant therapy for radically treatable stage III non-small-cell lung cancer: a multinational randomised phase III study. Ann Oncol 2003; 14: 116-22. 52. Rosell R et al. The role of induction (neoadjuvant) chemotherapy in stage IIIA NSCLC. Chest 1996; 109: 102S-106S. 53. Pass HI, Pogrebniak HW, Steinberg SM, Mulshine J, Minna J. Randomized trial of neoadjuvant therapy for lung cancer: interim analysis. Ann Thorac Surg 1992; 53: 992-8. 54. Scagliotti GV, Novello S. Adjuvant therapy in completely resected nonsmall-cell lung cancer. Curr Oncol Rep 2003; 5: 318-25. 55. Winton, T. A prospective randomised trial of adjuvant vinorelbine (VIN) and cisplatin (CIS) in completely resected stage 1B and II non small cell lung cancer (NSCLC) Intergroup JBR.10. Abstract No: 7018 in American Society of Oncology 2004. 56. Strauss G. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in Stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Report of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Protocol 9633. Abstract No: 7019 in American Society of Oncology. 57. Hamada K. Survival benefit of oral UFT for adjuvant chemotherapy after completely resected non-small-cell lung cancer. Abstract No: 7002 in American Society of Oncology 2004. 58. Scagliotti GV et al. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1453-61. 59. Douillard JY et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Tria-list Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006 Sep; 7(9): 719-27. Erratum in: Lancet Oncol 2006 Oct; 7(10): 797. 60. Arriagada R et al. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351-60. 61. Jassem J. Radiotherapy for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2001; 34: (Suppl 2): S177-80. 62. Grilli R, Oxman AD, Julian JA. Chemotherapy for advanced non-smallcell lung cancer: how much benefit is enough? J Clin Oncol 1993; 11: 1866-72. 63. Souquet PJ et al. Polychemotherapy in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis. Lancet 1993; 342: 19-21. 77 64. Carbone DP, Minna JD. Chemotherapy for non-small cell lung cancer. Bmj 1995; 311: 889-90. 65. Hotta K et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing Cisplatin to Carboplatin in patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 3852-9. 66. Cullen MH et al. Mitomycin, ifosfamide, and cisplatin in unresectable nonsmall-cell lung cancer: effects on survival and quality of life. J Clin Oncol 1999; 17: 3188-94. 67. Klastersky J et al. Cisplatin versus cisplatin plus etoposide in the treatment of advanced non-small-cell lung cancer. Lung Cancer Working Party, Belgium. J Clin Oncol 1989; 7: 1087-92. 68. Schiller JH et al. Comparison of four chemotherapy regimens for advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002; 346: 92-8. 69. Sandler A, Gray R, Perry MC, Brahmer J, Schiller JH, Dowlati A, Lilenbaum R, Johnson DH. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2006 Dec 14; 355(24): 2542-50. 70. Merimsky O et al. Monthly gemcitabine (days 1, 8 and 15) plus cisplatin (days 1-3) in advanced non-small cell lung cancer: a phase II study. Anticancer Drugs 2000; 11: 117-21. 71. Anton A et al. Phase II trial assessing the combination of gemcitabine and cisplatin in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 1998; 22: 139-48. 72. Castellano D et al. A phase II study of a novel gemcitabine plus cisplatin regimen administered every three weeks for advanced non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 1998; 9: 457-9. 73. Zatloukal P et al. Gemcitabine plus cisplatin vs. gemcitabine plus carboplatin in stage IIIb and IV non-small cell lung cancer: a phase III randomized trial. Lung Cancer 2003; 41: 321-31. 74. Le Chevalier T et al. Efficacy of gemcitabine plus platinum chemotherapy compared with other platinum containing regimens in advanced nonsmall-cell lung cancer: a meta-analysis of survival outcomes. Lung Cancer 2005; 47: 69-80. 75. Curran MP, Plosker GL. Vinorelbine: a review of its use in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. Drugs Aging 2002; 19: 695-721. 76. Cigolari S et al. Cisplatin plus vinorelbine as induction chemotherapy followed by surgery in the treatment of stage IIIB non-small cell lung cancer. Final results of a multicenter phase II study. Anticancer Res 2003; 23: 1803-9. 77. Gebbia V et al. Gemcitabine and cisplatin versus vinorelbine and cisplatin versus ifosfamide+gemcitabine followed by vinorelbine and cisplatin versus vinorelbine and cisplatin followed by ifosfamide and gemcitabine in stage IIIB-IV non small cell lung carcinoma: a prospective randomized phase III trial of the Gruppo Oncologico Italia Meridionale. Lung Cancer 2003; 39: 179-89. 78. Ramalingam S, Belani CP. Taxanes for advanced non-small cell lung cancer. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1693-709. 78 79. Fossella F et al. Randomized, multinational, phase III study of docetaxel plus platinum combinations versus vinorelbine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the TAX 326 study group. J Clin Oncol 2003; 21: 3016-24. 80. Rigas JR. Taxane-platinum combinations in advanced non-small cell lung cancer: a review. Oncologist 2004; 9(Suppl 2): 16-23. 81. Smith IE et al. Duration of chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a randomized trial of three versus six courses of mitomycin, vinblastine, and cisplatin. J Clin Oncol 2001; 19: 1336-43. 82. Socinski MA et al. Phase III trial comparing a defined duration of therapy versus continuous therapy followed by second-line therapy in advancedstage IIIB/IV non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 1335-43. 83. Gridelli C et al. Chemotherapy for elderly patients with advanced nonsmall-cell lung cancer: the Multicenter Italian Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) phase III randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 362-72. 84. Gridelli C. The ELVIS trial: a phase III study of single-agent vinorelbine as first-line treatment in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study. Oncologist 2001; 6(Suppl 1): 4-7. 85. Fossella FV, Lynch T, Shepherd FA. Second line chemotherapy for NSCLC: establishing a gold standard. Lung Cancer 2002; 38(Suppl 4): 512. 86. Hanna N et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 1589-97. 87. Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T, et al. Erlotinib in Previously Treated Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005; 353: 123-132. 88. Bezjak A, Tu D, Seymour L, et al. Symptom Improvement in Lung Cancer Patients Treated With Erlotinib: Quality of Life Analysis of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Study BR.21. J Clin Oncol 2006; 24: 3831-3837. 89. Thatcher N, Chang A, Parikh P, et al. Gefitinib plus best supportive care in previously treated patients with refractory advanced non-small-cell lung cancer: results from a randomised, placebo-controlled, multicentre study (Iressa Survival Evaluation in Lung Cancer). The Lancet 2005; 366:15271537. 90. Douillard J-Y, Kim E, Hirsh V, Mok T, Socinski M, Gervais R, Wu Y-L, Li L, Sellers M, Lowe E. Gefitinib (IRESSA) versus docetaxel in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer pre-treated with platinum-based chemotherapy: a randomized, open-label Phase III study (INTEREST): PRS-02. Journal of Thoracic Oncology 2007; 2(8) Suppl 4: S305-S306. 91. Toschi L, Cappuzzo F: Understanding the New Genetics of Responsiveness to Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitors. Oncologist 2007; 12: 211-220. 92. Herbst RS, Prager D, Hermann R, et al. TRIBUTE: A Phase III Trial of Erlotinib Hydrochloride (OSI-774) Combined With Carboplatin and Pacli79 taxel Chemotherapy in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 5892-5899. 93. Morgensztern D, Govindan R. Is There a Role for Cetuximab in Non Small Cell Lung Cancer? Clin Cancer Res 2007; 13: 4602s-4605. 94. Sandler A, Gray R, Perry MC, et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2006; 355: 2542-2550. 95. Manegold C, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Randomised, double-blind multicentre phase III study of bevacizumab in combination with cisplatin and gemcitabine in chemotherapy-naive patients with advanced or recurrent non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC): BO17704. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2007; 25: LBA7514-. 96. Gridelli C, Maione P, Del Gaizo F, et al. Sorafenib and Sunitinib in the Treatment of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Oncologist 2007; 12: 191-200. 97. Hirsch FR. LUNG CANCER. Recent Developments in Diagnosis and Treatment 1999. 98. Pass HI et al. LUNG CANCER. Principles and Practice. Lippincott-Raven 1996. 99. The Cochrane Database of systematic Reviews, 2001. www.cochrane.org. 100. Rowell NP and Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II nonsmall cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax. 2001 Aug; 56(8): 628-38. Review. 101. The Cochrane Database of systematic Reviews, 2004. www.cochrane.org. 102. Saunders et al. Randomized multicentre trials of CHART vs conventional Radiotherapy in head and neck and non-small cell lung cancer: an interim report. Br-J-Cancer, Jun 1996. 103. Nyman J, Johansson KA, Hultén U. Stereotactic hypofractionated radiotherapy for stage I non-small cell lung cancer--mature results for medically inoperable patients. Lung Cancer. 2006 Jan; 51(1): 97-103. 104. Hiraoka M, Matsuo Y, Nagata Y. Stereotactic body radiation therapy (SBRT) for early-stage lung cancer. Cancer Radiother 2007 Jan-Feb; 11(1-2): 32-5. 105. Perez and Brady. Principles and Practice of Radiation Oncology 1998. 106. Seminars in Radiation Oncology, October 2000. 107. ICRU Report 50. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy, 1993. 108. Marino, Preatoni, Cantoni. Randomized Trials of Radiotherapy Alone versus combined Chemotherapy and Radiotherapy in Stages IIIa and IIIb Non Small Cell Lung Cancer. Cancer Aug 15, 1995; 76(4). 109. Pignon, Arriagada et al. A meta-analysis of thoracic Radiotherapy for smallcell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine Dec 3, 1992. 110. Dillman, Herndon, Seagren et al. Improved Survival in stage III Non-SmalCell Lung cancer: Seven Year Follow-up of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 8433 Trial. Journal of the National Cancer Institute Sept 4, 1996; 88(17). 80 111. Brodin O. Strålbehandling av lungcancer. Optimerad radioterapi förbättrar överlevnaden. Läkartidningen 1997; 94(20): 1881-1886. 112. Blomgren H et al. Radiosurgery for Tumours in the Body: Clinical Experience Using a New Method. Journal of Radiosurgery 1998; Vol. 1, No. 1. 113. Macbeth FR et al. Randomized Trial of Palliative Two-Fraction versus More Intensive 13-Fraction Radiotherapy for Patients with Inoperable Non-small Cell Lung Cancer and Good Performance Status. Clinical Oncology 1996; 8: 167-175. 114. PORT Meta-analysis Trialists Group. Postoperative radiotherapy in nonsmall cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. Lancet 1998; 352: 257-63. 115. Aupérin A, Arriagada R, Pignon J-P et al, Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. N Engl j med 1999;341:476-84. 116. Merchut MP. Brain metastases from undiagnosed systemic neoplasms. Arch Intern Med 1989; 149: 1076. 117. Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribution of brain metastases. Arch Neuro 1988; Vol 45. 118. Galuzzi S, Payne PM. Brain metastases from primary bronchial carcinoma: A statistical study of 741 necropsies. Br J Cancer 1956; 10: 408. 119. Newman SJ, Hansen HH. Frequency, diagnosis and treatment of brain metastases in 247 consecutive patients with bronchogenic carcinoma. Cancer 1974; 33: 492. 120. Vecht ChJ, Hoverstadt A, Verbiest HBC, van Vliet JJ, van Putten WLJ. Dose-effect relationship of dexamethasone on Karnofsky performance in metastatic brain tumors. Neurology 1994; 44: 675-680. 121. Ryan GF, Ball DL, Smith JG. Treatment of brain metasases from primary lungcancer. Int j Rad Oncol Biol Phys 1995; 31: 273-278. 122. Bergqvist M, Brattström D, Bennmarker H, Wagenius G, Brodin O. Palliative radiation with two fractionation schedules of brain metastases from lung cancer. Anticancer Res 2000; 20: 2087-2090. 123. Poulsen HS, Nielsen OS, Klee M, Rørth M. Palliative irradiation of bone metastases. Cancer Treat Rev 1989; 16: 41-48. 124. Price P, Hoskin PJ, Easton D, Austin D, Palmer SG, Yarnaold JR. Prospective randomised trial of single and multifraction radiotherapy schedules in the treatment of painful bony metastases. Radiother and Oncol 1986; 6: 247-255. 125. Rosen L, Gordon D, Tchekmedyian S, Yanagihara R, Hirsh V, Krzakowski M, Pawlicki M, DeSouza P, Urbanowitz G. Zolendronic acid significantly reduced the occurrence of skeletal related events (SREs) in patients with osteolytic bone metastases from non-small cell lung cancer (NSCLC) and other solid tumors (OST). Lung Cancer 2001; 34 (suppl 1): 67. 126. Musch E. Intrapericardial instillation of mitoxantrone in palliative therapy of malignant paricardial effusion. Onkologie Apr 2006; 26(2): 135-9. 127. Vårdprogram. Omhändertagande av cancerpatient. RmC-Omvårdnadsprojekt UAS 1990. 81 128. Strang P. Leva nära cancer: När du eller någon närstående fått besked om cancer: symtom, diagnos, vård och behandling. Förlagshuset Gothia AB. 2004. 129. Helene Wallskär. Vad säger jag till barnen? 2003. Reviderad 4:e upplaga, 2005. Cancerfonden. 130. Lungcancerföreningen STÖDET, http://www.stodet.se. 131. Podnos YD, Borneman TR, Koczywas M, Uman G, Ferrell BR. Symptom concerns and resource utilization in patients with lung cancer. J Palliat Med 2007 Aug; 10(4): 899-903. 132. Hartvig P, Aulin J, Wallenberg S, Wagenius G. Physical exercise for cytotoxic drug-induced fatigue. J Oncol Pharm Pract 2006 Dec; 12(4): 183-91. 133. Cancerfonden. Om strålbehandling. 2005. 134. Degerfält J. Strålbehandling: historik, fysik, omvårdnad. Studentlitte- ratur. Lund 1998. 135. Werner M, Strang P. Smärta och smärtbehandling. Liber AB 2003. 136. Beck-Friis B, Strang P. Palliativ medicin. Liber 1999. 137. Fridegren I. Introduktion i palliativ medicin. Janssen-Cilag, 2005. 138. Strang P. Cancersmärta 1993. 139. Strang P. Livskvalité vid cancersjukdomar. Astra förlag 1994. 140. Tonnessen TI. Smärta och andra symtom hos cancerpatienten, Studentlitteratur 1991. 141. Doyle D, Hanks G, Macdonald N. Oxford Textbook of Palliative medicine 1993. 142. Stein Kaasa. Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur 2001. 143. Arbetarskyddsstyrelsen. Solna: AFS 1999: 11. 144. FASS 2001 Läkemedel i Sverige. LINFO Läkemedelsinformation AB, Elanders tryckeri, Kungsbacka 2001. 145. Hanteringsanvisningar för cytostatika för sjukvården i Dalarna 2002. 146. Skyddsisolering och andra infektionsförebyggande åtgärder vid vård av patienter med maligna blodsjukdomar. Riktlinjer för Uppsala/Örebroregionen. Regionalt Onkologiskt Centrum, Uppsala juni 2001. 147. Fürst C-J. Ska nutrition och vätska ges i livets slutskede? Läkartidningen 1999; 96: 1190-3. 148. Brodin O, Wagenius G, Helsing M. Daily Paclitaxel (P) and Radiotherapy (RT) in Patients (Pts) with Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). A Phase I Study. Proc Am Soc Clin Oncol 19: 2000 (abstr 2022). 149. Sirzen F, Lamberg K, Mrazek, Brandén E, Lönn U, Sederholm C, Klintenberg C, Lödén BE, Sjögren A, Lindén C-J, Ewers S-B. Phase II Study in Weekly Paclitaxel and Carboplatin with Concurrent Thoracic Radiation Therapy (TRT) for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol 20: 2001 (abstr 2768). 150. Handbok i palliativ vård. Primärvården & Nyköping 2000. 82 151. Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur, Lund 1998. 152. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Livsmedelsverket 2003. 153. Brodin O, Nou E, Mercke C, Linden CJ, Lundstrom R, Arwidi A, Brink J, Ringborg U. Comparison of induction chemotherapy before radiotherapy with radiotherapy only in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the lung. The Swedish Lung Cancer Study Group. Eur J Cancer 1996 Oct; 32A(11): 1893-900. 154. ten Bokkel Huinink WW, Bergman B, Chemaissani A, Dornoff W, Drings P, Kellokumpu-Lehtinen PL, Liippo K, Mattson K, von Pawel J, Ricci S, Sederholm C, Stahel RA, Wagenius G, Walree NV, Manegold C. Singleagent gemcitabine: an active and better tolerated alternative to standard cisplatin-based chemotherapy in locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer. Lung Cancer 1999 Nov; 26(2): 85-94. 155. Helsing M, Bergman B, Thaning L, Hero U. Quality of life and survival in patients with advanced non-small cell lung cancer receiving supportive care plus chemotherapy with carboplatin and etoposide or supportive care only. A multicentre randomised phase III trial. Joint Lung Cancer Study Group. Eur J Cancer 1998 Jun; 34(7): 1 036-44. 83 84 Register för lungcancer 85 86 Innehåll Allmänt ........................................................................................................ 89 Anvisningar för ifyllande av blanketter............................................ 92 Registreringsblankett .......................................................................... 92 Uppföljningsblankett 1 år efter diagnos eller vid dödsfall (avrapportering) ................................................................... 95 87 88 Allmänt Vid regionmötet i lungcancer, januari 1994, beslutades att Uppsala/Örebroregionen ska införa ett lungcancerregister. Det innebär att alla med i livet diagnostiserad primär lungcancer hos patienter mantalskrivna i Uppsala/Örebroregionen ska rapporteras till Regionalt Onkologiskt Centrum. Dagens krav på dokumenterad kvalitetssäkring understryker vikten av ett registreringssystem. Registret kan tillsammans med ett gemensamt vårdprogram bidraga till ett enhetligt omhändertagande av patienter med lungcancer, samt utgöra underlag för kvalitetsuppföjningar och studier. Även Svensk lungmedicinsk förenings kvalitetssäkringsgrupp har arbetat för att få igång en registrering. Nedanstående registeransvariga och den lokala lungcancergruppen på Akademiska sjukhuset har arbetat fram register- och uppföljningsblankett, som diskuterades och godkändes vid regionmötet i januari 1995. En webbaserad lösning av lungcancerregisteret publicerades på ROC:s hemsida, www.roc.se, våren 2002. Inmatning sker direkt i en gemensam databas där statistik om den egna kliniken kan hämtas fortlöpande. Respektive klinik matar själva in sina data. En nationell registrering av patienter med primär lungcancer startade 200201-01 och ansvaret för detta register har Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala/Örebroregionen. Respektive Onkologiskt Centrum i Sverige ansvarar för matchning mot tumörregistret och efterforskning av saknade uppgifter i sin region. Data skickas sedan till ROC för en nationell sammanställning. Registeransvariga Gunnar Wagenius Kristina Lamberg Överläkare Onkologikliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Överläkare Lungkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Karin Olsson Sjuksköterska/Koordinator Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen Statistik Anders Berglund Biostatistiker Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen 89 Administration och handläggning Titti Berglund Handläggare/data management Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala/Örebroregionen Uppgiftslämnare, deltagande enheter Uppgiftslämnare i Uppsala/Örebroregionen är lungkliniker, onkologkliniker och medicinkliniker. Samkörning med andra register Samkörning med regionala tumörregistret kommer att ske var tredje månad för att finna eventuella lungcancerfall som anmälts till regionala tumörregistret men ej anmälts till registret för lungcancer. Variabler som registreras Se ”Anvisningar för ifyllande av blanketter”, sid 92. Registrering Två olika blanketter finns för inrapportering Registreringsblankett Denna ifylls av behandlande läkare i samband med diagnos och beslutande om ev behandling. Uppföjningsblankett 1 år efter diagnos eller vid dödsfall (avrapportering) Ifylls av behandlande läkare ett år efter diagnos eller vid dödsfall. Om patienten har avlidit inom 15 månader (360 + 90 dagar) från diagnosdatum ifylls enbart ”Uppföljning/Avrapportering”. Kopior på blanketterna sparas i patientens journal. Originalet skickas till Regionalt Onkologiskt Centrum Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA Kontrollfunktioner De blanketter som inkommer i ofullständigt skick efterforskas en gång av Regionalt Onkologiskt Centrum. 90 Redovisning Periodiska rapporteringar En rapportering av det regionala registret för lungcancer kommer att ske en gång per år i samband med regionala lungcancermötet. En sammanställning av nationella data kommer att ske en gång per år. 91 Anvisningar för ifyllande av blanketter Registreringsblankett Alla med i livet diagnostiserad invasiv primär lungcancer ska anmälas till lungcancerregistret. (För rena obduktionsfynd, in situ och misstänkta tumörer samt lungsäckstumörer måste anmälan till cancerregistret göras på canceranmälan, ”Anmälan om tumörer och tumörliknande tillstånd från klinisk verksamhet”). Om patienten får nya tumörer, d v s har en tidigare lungcancer och får en ny primärtumör med ny morfologisk typ ska den anmälas till kvalitetsregistret. Om det finns synkrona tumörer ska dessa anmälas var för sig. Synkrona tumörer innebär oftast samtidigt uppträdande tumörer med olika cytologi/histologi. Det ska vara onkologiskt centrums uppgift att göra en bedömning om tumören ska anses vara en ny eller en synkron tumör och hur den ska registreras. Varje registrering följs av motsvarande 1 års uppföljning och/eller avrapportering. Vid recidiv anmäler man inte recidivet utan bara behandlingen på blanketten ”Uppföljning 1 år efter diagnos eller vid dödsfall (avrapportering)”. Namn/Personnummer Patientens personuppgifter ifylls. Läkare Namn på den som fyller i blanketten. Klinik, sjukhus Ange klinik och sjukhus. Datum då remiss registrerades vid utredande klinik Ange datum då remiss registrerades vid utredande klinik eller patient söker själv eller datum då cancerutredning initieras avseende på kliniken redan känd patient. Datum för första läkarbesök vid utredande klinik Ange det datum då patienten första gången bedöms av läkare vid utredande klinik. Detta kan vara i samband med polikliniskt besök (akut eller planerat), konsultbedömning på annan avdelning eller vid inläggning på utredande klinik. Rökare Ange om patienten är rökare (daglig rökning under minst ett år), före detta rökare (rökfri > ett år) eller om patienten aldrig rökt (eller endast feströkt). GRUND FÖR DIAGNOS Ange om klinisk diagnos (klinisk undersökning + röntgen), cytologi eller PAD. Ange om PAD är px (bronkoskopi, grovnålsbiopsi, mediastinoskopi, etc) eller operationsresektat. Ange det PAD eller Cytologi nr som ligger till grund för diagnos. Ange även år och patologlab. 92 De tillfällen då PAD och cytologi är taget samtidigt ska man registrera det ”säkraste”, d v s PAD. Om kännedom om PAD finns från cancerregistret, får onkologiskt centrum ändra detta/skriva in det i kvalitetsregistret. Detta gäller även för ändring från klinisk diagnos till PAD och görs vid registreringstillfället. Diagnosdatum Visande datum: Fyll i visande datum. Det innebär oftast datum för den röntgenundersökning där man första gången omnämner den förändring som sedan visar sig vara den aktuella tumören. Kan ibland också innebära datum för klinisk undersökning t.ex. då man första gången palperar en patologisk lymfkörtel. Provtagningsdatum: Fyll i provtagningsdatum, den första cytologiska/histologiska provtagningen som verifierar cancern. DIAGNOS Kryssa i ett alternativ eller flera. Primärtumörens läge Sida: Kryssa i ett alternativ. Lob: Kryssa i ett alternativ. cTNM, KLINISK STADIEINDELNING VID BEHANDLINGSBESLUT (Se blankettens baksida!) Obs! Klinisk bedömning utifrån tillgängliga uppgifter! Kryssa i ett T-, N- resp Malternativ. Om M1, ange eventuell(a) metastaslokal(er). Sammanfattande stadium Kryssa i ett alternativ. Stadium ifylls vid datum för behandlingsbeslut. GRUND FÖR KLINISK STADIEINDELNING (Utöver klinisk undersökning + röntgen) Besvara samtliga frågor med Nej eller Ja. Patienten avled före behandlingsbeslut Kryssa i om patienten avled före behandlingsbeslut. Om så är fallet behöver inget ytterligare fyllas i. Någon uppföljning/avrapportering begärs inte heller in. PLANERAD PRIMÄRBEHANDLING (Flera behandlingsalternativ kan anges!) Remitterad till sjukhus, klinik/behandlande klinik Ange sjukhus och klinik vid remittering Datum för behandlingsbeslut Ange datum för behandlingsbeslut. Detta datum är den dag då man beslutar om tumörspecifik behandling eller att avstå från behandling. 93 Ange om beslutet har fattats vid multidisciplinär konferens (t ex thoraxonkologisk rond). Performance status Ange performance status vid behandlingsbeslut. (Se blankettens baksida!) Kirurgi Besvara frågan med Nej eller Ja. Ange thoraxkirurgisk klinik vid remittering. Primär kemoradioterapi Besvara frågan med Nej eller Ja. Kurativt syftande behandling där cytostatika givits i anslutning till strålbehandling. Primär kemoradioterapi innefattar första linjens kemoterapi och radioterapi mot primärtumören. Radioterapi Besvara samtliga frågor med Nej eller Ja. Kemoterapi/Systemterapi Besvara frågan med Nej eller Ja. Systemterapi innefattar målriktad behandling, t ex tyrosinkinashämmare, antiangiogenesterapi, antikroppsbehandling mm. Annan tumörbehandling Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, ange vilken. Kan innefatta t ex endobronkiell behandling (brachy, laserbehandling, stent). Planeras patienten ingå i klinisk studie? Kryssa i om patienten planeras ingå i en klinisk studie eller inte. Om Ja, ange namnet på studien. Skicka blanketten till Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala! Spara kopia i patientens journal! 94 Uppföljningsblankett 1 år efter diagnos eller vid dödsfall (avrapportering) Blanketten ifylls ett år efter diagnos eller vid dödsfall. Om patienten har avlidit inom 15 månader (360 + 90 dagar) från diagnosdatum ifylls enbart ”Uppföljning/Avrapportering”. Datum som bestämmer när uppföljningsblankett efterforskas av onkologiskt centrum. 1 Provtagningsdatum i första hand. 2 Om det ej finns används beslutsdatum för start av behandling. 3 I sista hand används visande datum. Personnummer/Namn Patientens personuppgifter ifylls. Läkare Namn på den som fyller i blanketten. Sjukhus, klinik Ange sjukhus och klinik. Datum för ifyllande av blankett Ange ifyllandedatum. Denna rapportering gäller för Fyll i om rapporteringen gäller för uppföljning ett år efter diagnos eller för avrapportering av dödsfall. Given terapi Kryssa i om Ingen aktiv tumörbehandling. Om ingen behandling riktad specifikt mot tumörsjukdomen har givits behöver inget ytterligare fyllas i. Skicka blanketten till onkologiskt centrum! Ange datum för första behandlingsstart och vilken behandling som gavs först: kirurgi, primär kemoradioterapi, kemoterapi, annan systembehandling mot tumören, radioterapi eller annan tumörbehandling. Fyll i all terapi given under det första året från provtagningsdatum. Om det ej finns, från beslutsdatum för start av behandling, eller i sista hand visande datum. Besvara samtliga frågor med Nej eller Ja. Kirurgi Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, kryssa i Radikal eller Icke radikal. Radikal kirurgi innebär mikroskopiskt radikala resektionsytor avseende primärtumör och eventuella lymfkörtelmetastaser. Om det finns N2-körtlar borttagna i sin helhet med radikala resektionsytor så är det radikal kirurgi. Vid operation kryssa i ett av de givna alternativen för kirurgi. 95 Primär kemoradioterapi Kurativt syftande behandling där cytostatika givits i anslutning till strålbehandling. Primär kemoradioterapi innefattar första linjens kemoterapi och radioterapi mot primärtumören. Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, ska även rutorna Första linjens kemoterapi och Radioterapi mot primärtumör kryssas i. Radioterapi Besvara frågan med Nej eller Ja. Besvara samtliga frågor med Nej eller Ja. Kemoterapi/Systemterapi Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, kryssa i passande alternativ. Neoadjuvant = tilläggsbehandling före kirurgi. Innefattar första linjens kemoterapi. Adjuvant = tilläggsbehanding efter kirurgi. Innefattar första linjens kemoterapi till radikalt opererad patient. Annan tumörbehandling Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, ange vilken. Kan innefatta t ex endobronkiell behandling (brachy, laserbehandling, stent). Studiedeltagande Besvara frågan med Nej eller Ja. Om Ja, ange vilken/vilka. Skicka blanketten till Regionalt Onkologiskt Centrum i Uppsala! Spara kopia i patientens journal! 96