Diabetes - Region Uppsala

Diabetes
Program för Landstinget i Uppsala län
Antaget av landstingsfullmäktige den 14 februari 2005
Landstinget i Uppsala län
Missiv - programarbete om diabetes
Antaget av landstingsfullmäktige den 14 februari 2005
BAKGRUND
Landstingsstyrelsen beslöt den 18 december 2000
att inleda ett arbete med att ta fram program för
olika sjukdoms- och diagnosgrupper. Syftet är att
programmen ska kunna tjäna som underlag vid
politiska beslut genom att tillföra kunskap om de
olika behov skilda patientgrupper har. Prioritering mellan olika verksamhetsområden kan därigenom underlättas. Programarbetet ska också bidra till att utveckla dialogen mellan politiker,
medicinsk verksamhetsansvariga och allmänheten.
Arbetet med att ta fram programmen är en flerårig process. Målet är att 75 procent av landstingets verksamhet ska vara täckt av program, vilket
innebär cirka femton olika program. Följande
program är klara och godkända av landstingsfullmäktige:
•
•
•
•
•
•
1
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
Psykisk ohälsa hos vuxna
Hjärt-kärlsjukdomar
Stroke
Ögon
Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen
Programgruppen har bestått av Stefan Andersson
(s) ordförande, Margareta Bäckman (m), Anneli
Granholm-Halava (v), Erik Forss (fp), Åsa Lernskog-Lundin (c), Lars Lindegren (mp) och AnnaKarin Vaz Contreiras (kd). Tjänstemannastödet i
gruppen har utgjorts av Bo Lindberg, processledare och Katarina Håkansson, sekreterare.
DIABETES
Diabetes mellitus är ett tillstånd med kroniskt förhöjt blodsocker, hyperglykemi, som beror på nedsatt eller upphörd insulinsekretion i kombination
med varierande grad av nedsatt perifer insulinkänslighet, s.k. insulinresistens. Insulin produceras i s.k. öceller1 i bukspottkörteln och öppnar
kroppens celler för det socker de måste ha för att
kunna fungera. Utan insulin stannar sockret i blodet och blodsockret stiger vilket ger symtomen
stor urinmängd, ökad törst och viktnedgång.
Vid typ 1-diabetes (tidigare benämnt barn- och
ungdomsdiabetes) attackerar immunförsvaret de
egna insulinbildande cellerna som förstörs. Det är
inte klarlagt varför detta sker. Sjukdomen kan utvecklas när som helst under livet men det är vanligast att den debuterar i yngre åldrar.
Ö heter på latin insula. Därav namnet insulin.
1
Landstinget i Uppsala län
I typ 2-diabetes är insulinbildningen för trög och
kroppens vävnader är mindre känsliga för insulinet. Sjukdomen debuterar oftast efter 40 års ålder
och hälften av dem som insjuknar är över 65 år.
Debuten är smygande och många kan ha eller
vara på gränsen att få typ 2-diabetes utan att veta
om det. Typ 2-diabetes är mer ärftlig än typ 1-diabetes och det finns en påvisad koppling till livsstil och kostvanor.
Typ 2-diabetes förekommer ofta tillsammans med
högt blodtryck och blodfettrubbningar. Bidragande faktorer kan vara för mycket alkohol, stress
eller felaktiga matvanor.
Både typ 1- och typ 2-diabetes medför en ökad
risk för andra komplikationer såsom 2-3 gånger
ökat insjuknande i hjärtsjukdomar och stroke, 10
gånger högre frekvens av blindhet och 20 gånger
högre risk för kallbrand och amputationer. Risken för en förtidig död ökar också.
Övervikt är en viktig bidragande orsak till typ 2diabetes. Det är därför mycket oroväckande att
en allt större andel av befolkningen är överviktiga, att detta problem blir större också bland
barn och ungdomar och att allt för många människor inte är tillräckligt fysiskt aktiva. Om inte
denna utveckling kan vändas kommer vi att se en
ökad ohälsa i befolkningen. Detta leder i sin tur
till en kraftigt ökad belastning på sjukvården i
och med att fler och allt yngre får diabetes och
därmed ökad risk för att få andra sjukdomar. Det
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet måste därför ha hög prioritet i hälso- och sjukvården men också i samhället i övrigt som exem2
pelvis i skolan. Landstinget bör påverka utvecklingen och söka samarbete med kommunerna så
att man gemensamt kan driva frågor om folkhälsa. Programgruppen aktualiserar detta i sina förslag.
Programgruppen har funnit att diabetesvården i
länet på många sätt fungerar bra. Inom primärvården finns väl utbyggd verksamhet med diabetesteam som är tillgängliga över hela länet. Också
inom sjukhusvården arbetar man i team och det
finns en god samlad kompetens i arbetet med patienterna.. Det kan konstateras att det genomsnittliga HbA1c-värdet idag är lägre än för några
år sedan, vilket tyder på bättre kontroll av sjukdomen.
På några punkter finns det dock anledning att förstärka vårdkedjan, vilket också framgår av programgruppens förslag. Samarbetet kring patienten
behöver förbättras Den elektroniska patientjournalen som är under införande i landstinget har redan visat sig underlätta överföring av information
mellan vårdgivare. Ett ökat samarbete behöver
utvecklas mellan landstinget och kommunerna
när det gäller patientgruppen som får kommunal
hälso- och sjukvård. Avtal och rutiner när det gäller subventionerad fotvård bör ses över så de patienter som har störst behov av vård prioriteras.
Man har gemensamt i länet utarbetat en policy
om diabetes. Det finns anledning att aktualisera
särskilda riktlinjer framtagna gemensamt av
landstinget och kommunerna när det gäller patientgruppen som får kommunal hälso- och sjukvård.
Landstinget i Uppsala län
FÖRSLAG TILL ÅTGÄRDER
Som ett led i att nå de långsiktiga målen föreslår
gruppen följande åtgärder utan inbördes prioritering. Insatserna bör planeras utifrån epidemiologisk kunskap om olikheter i hälsoläge i olika delar av länet eller olikheter mellan könen.
Arbete för att främja goda levnadsvanor
Programgruppen ser en oroväckande utveckling i
länet när det gäller övervikt. Inte minst är det allvarligt att även barn och ungdomar i högre utsträckning är överviktiga. En allt för stor andel av
befolkningen är fysiskt inaktiva och äter en kost
som är sockerrik. Om inte denna utveckling kan
vändas kommer andelen personer som insjuknar i
diabetes med påföljande komplikationer att öka.
Arbetet med att främja hälsa och förebygga sjukdom behöver bedrivas både av landstinget, kommuner, organisationer och andra aktörer i samhället, men landstinget måste vara förebild och
fungera som kompetensbank och pådrivande aktör. Nedan nämns några exempel.
Barn och ungdomar
Barn och ungdomar är den viktigaste målgruppen, och det är väsentligt att de åtgärder som beslutats i landstingets folkhälsoplan genomförs. I
möten med barn, ungdomar och föräldrar ska
landstingets vårdgivare aktivt förmedla kunskap
och påverka attityder om kost, tobak och rörelse
i enlighet med det vårdprogram som tagits fram
om övervikt och fetma hos barn
Mätning av längd och vikt är enkla undersökningar som bör göras vid varje besök på vårdcentraler och på barnsjukhuset. Med datorstöd är det
sedan enkelt att följa utvecklingen av BMI och tidigt upptäcka de barn som riskerar att utveckla
övervikt. Det fordrar inga komplicerade vetenskapliga studier men är ändå en god indikator på
det hälsofrämjande arbetet och är enkelt att återrapportera.
Det finns många exempel på att mödravård-, barnavård- och familjecentraler aktivt arbetar med
hälsofrämjande arbete i form av bl.a. kostrådgivning och information om konsekvenser av rökning och alkoholbruk. Detta arbete måste utvecklas så att det vid alla enheter naturligt ingår i mötet med barn och föräldrar
Hälsoäventyret har idag verksamhet i Uppsala
och i Älvkarleby men det finns inte möjlighet att
ta emot alla elever som vill komma. Den personal
som idag arbetar med Hälsoäventyret ska kunna
fungera som utbildare och handledare för att
möjliggöra att Hälsoäventyret kan etableras på
fler platser i länet. Verksamheten har unika möjligheter till fortsatt utveckling inom området
Vuxna
Inom både tandvård, primärvård och sjukhusvård
pågår utveckling mot mer hälsofrämjande arbetssätt, vilket är positivt, men flera insatser sker
ännu i projektform i olika delar av länet och har
inte fått full genomslagskraft. Programgruppen
anser att det aktiva arbetet med motivation för
fysisk aktivitet, kostrådgivning och rökstopp
3
Landstinget i Uppsala län
måste ha hög prioritet och status i hälso- och
sjukvården. De kurser i motiverande samtalsmetodik som startats i länet ger en bra grund att stå
på i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.
En väl fungerande organisation skall finnas inom
landstinget så att såväl vårdgivare som patienter
uppfattar det som tydligt var man kan vända sig
för att få stöd att ändra sina vanor när det gäller
kost, motion och rökning.
Fysisk aktivitet på recept
Diabetes är en sjukdom där fysisk aktivitet i högsta grad påverkar hälsotillståndet. Det arbete som
påbörjats med Fysisk Aktivitet på Recept (FaR)
behöver ges prioritet och vidareutvecklas så att
fler förskrivare använder sig av detta sätt att arbeta. Programgruppen ansluter sig till tanken att
det bör finnas någonstans för patienten att vända
sig för att få information och stöd för att kunna
efterfölja ordinationen.
Stöd för viktminskning
Programgruppen har funnit att det är kö till överviktsenheten på Akademiska sjukhuset medan det
inte är kö till primärvårdens viktminskningsgrupper. Överviktsenheten har arbetat med utbildning
av personal inom primärvården för att sprida
kunskaperna om det systematiska arbetet med
viktminskning. Det är viktigt att sådan utbildning
finns att tillgå och att det finns ett gott samarbete
mellan primärvården och överviktsenheten så att
stöd för viktminskning ges på så tidigt stadium
som möjligt.
4
Särskilt vill programgruppen framhålla vikten av
att det över hela länet finns ett aktivt arbete när
det gäller överviktiga barn och ungdomar. Barnsjukhuset med sin särskilda kompetens bör kunna
fungera som motor i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande området. Man bör överväga
om en särskild enhet för kraftigt överviktiga barn
är motiverad vid Akademiska barnsjukhuset i
dess roll som regionsjukhus och universitetsklinik.
Kontinuitet i vården
Patienter med diabetes har i de flesta fall under
lång tid regelbunden kontakt med sjukvården.
För denna patientgrupp är det av stor vikt att
över tid kunna träffa samma läkare och diabetessköterska i så hög grad som möjligt. Om primärvården har hög personalomsättning leder det till
att fler patienter remitteras till Akademiska sjukhuset eller lasarettet i Enköping, vilket är en olägenhet och kostnad både för patienten och för
landstinget. Programgruppen förutsätter att detta
tas i beaktande i det pågående förändringsarbetet
inom primärvården.
Samordning och samarbete kring patienten
Programgruppen har noterat att ca. 20 procent av
dem som vårdas på sjukhus för olika sjukdomar,
t.ex. hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom, också
har diabetes i sin sjukdomsbild. För att patienten
skall få en god och adekvat vård krävs samarbete
och att information om patientens sjukdomsbild
görs tillgänglig för vårdgivarna såväl inom primärvård som inom specialistvård. Den gemen-
Landstinget i Uppsala län
samma elektroniska journalen som är under införande, förväntas underlätta samarbetet kring patienten. Landstinget bör följa upp att dessa förväntningar uppfylls.
Identifiering av individer med ökad risk för
förtidig död
För att minska risken för förtidig död hos yngre
individer med diabetes krävs en tidig identifiering
av personer med alkohol- och drogmissbruk liksom en tidig diagnos av depression och andra
mentala problem. Samarbete mellan olika vårdgivare är här extra viktigt eftersom dessa personer
ofta flyttar och byter läkare. Extra uppmärksamhet bör ägnas åt att fånga upp personer som ofta
uteblir från bokade besök.
Diabetesvård i samarbete med kommunens
hälso- och sjukvård
Programgruppen anser att alla personer med diabetes, oavsett ålder och boendeform, skall ha likvärdig tillgång till den kompetens som finns i primärvårdens diabetesteam.
De personer som får kommunal hälso- och sjukvård i hemmet eller i särskilt boende, har en svagare koppling till primärvårdens diabetesteam.
Personer som flyttar in i särskilt boende får tillgång till sjukvård genom de sjuksköterskor som
finns på boendet och den läkare som är knuten
till boendet. Oftast bryts då den kontakt som patienten tidigare har haft med diabetessköterska.
Enbart om man har en komplicerad sjukdomsbild
bibehålls kontakten.
Kommunernas vårdpersonal har endast i undantagsfall särskild diabeteskompetens och det är
därför viktigt att det finns ett samarbete mellan
primärvården och kommunerna när det gäller
kompetensutveckling. Programgruppen anser att
det finns behov av särskilda riktlinjer framtagna
gemensamt av landstinget och kommunerna när
det gäller denna grupp av patienter.
Fotvård
Landstinget har avtal med ett antal fotterapeuter
som skall svara för medicinsk fotvård för de personer som inte har behov av fotvård på sjukhus.
Fotterapeuterna har vardera en kostnadsram som
förbrukas efterhand som patienter tas emot och
behandlas. När kostnadsramen är slut måste patienterna själva betala fullt pris för behandling eller söka en annan fotterapeut. Detta gör att patienter som behöver fotvård i slutet av året inte
kan vara säkra på att få denna som sjukvårdande
behandling inom ramen för högkostnadsskyddet.
Det finns också skillnader i länet på vilket sätt bedömning görs av patientens fotstatus och behov
av fotvård.
Programgruppen anser att tillgången till subventionerad fotvård måste styras av det medicinska
behovet. Det bör finnas en medicinsk bedömning
gjord av diabetessköterska eller läkare som ligger
till grund för tillgången till subventionerad fotvård. I samband med att nuvarande avtal med
fotterapeuterna löper ut bör en översyn göras
över hur avtalen är konstruerade när det gäller
fotterapeuternas ersättning samt vilka bedömningar som gjorts kring olika risknivåer.
5
Landstinget i Uppsala län
Tillgång till subventionerad tandvård
Personer med diabetes har en ökad risk för försämrad munhälsa. Försäkringskassan kan därför
medge en förhöjd tandvårdsersättning om patientens läkare utfärdar ett utlåtande som tandläkaren tillsammans med en förhandsprövning skickar
till försäkringskassan. Kännedomen om detta är
dålig bland såväl patienter som läkare och tandläkare.
Detta tillsammans med att det inte finnas några
normer för hur det ökade behovet ska bedömas,
medför att patienter får olika tandvårdsersättning
från försäkringskassan.
Likaså finns det inom primärvården olika praxis
huruvida patienten ska betala för att få ett intyg
eller inte. Gruppen föreslår därför att landstinget
tar initiativ till att rutinerna för ersättningen ses
över i samverkan mellan diabetesläkare, tandläkare och försäkringskassa.
Rapportering i nationellt diabetesregister
Rapportering till det nationella diabetesregistret
bör ha hög prioritet för alla som tar emot patienter med diabetes. Den elektroniska patientjournalen bör medge automatisk överföring av patientdata till diabetesregistret utan extra arbetsinsatser.
Samverkan mellan landsting och kommun
För arbetet med att förebygga utvecklingen av diabetes är en nära samverkan mellan landstinget
och kommunerna viktig. Barnen måste under hela
uppväxten mötas av goda exempel som främjar
6
en sund livsstil och som kan hjälpa dem att stå
emot marknadsföringen av bl.a. godis och läsk.
Fysisk aktivitet måste stimuleras både under skoltid och fritid.
Landstinget har en stor medicinsk kompetens när
det gäller egenvård och vård av diabetes. Det är
viktigt att hitta bra former för att dela med sig av
kunskaperna till de personalgrupper inom kommunen som i skolor, särskilda boenden m.m. möter personer med diabetes.
För att få styrka i det förebyggande arbetet och
för att inte personer med diabetes ska hamna mellan två stolar måste samarbetet utvecklas både på
den politiska nivån och mellan landstingets och
kommunernas personal på olika nivåer.
IT som redskap för kommunikation
Det pågår flera intressanta försök där kontakten
mellan patienten och vårdgivaren underlättas via
dator. Denna utveckling gör information och kontakt lättillgänglig och gör det möjligt för patienterna att vara mer delaktiga i behandlingen. Programgruppen vill uttala sitt stöd för att nya metoder och ny teknik prövas för att kunna möta patienterna utifrån deras behov.
Landstinget i Uppsala län
Förslag till beslut
Programgruppen föreslår att hälso- och sjukvårdsstyrelsen föreslår landstingsstyrelsen att föreslå landstingsfullmäktige besluta enligt följande:
Landstingsfullmäktige beslutar att anta programmet kring diabetes.
Programmet skall utgöra underlag i diskussioner
rörande prioriteringar inom landstingets verksamheter.
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att i
samband med vårdöverenskommelsearbetet beakta programmet.
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att i
samråd med länets kommuner ta initiativ till konkreta åtgärder inom programområdet .
Hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att ett
år efter antagandet av programmet genomföra en
uppföljning av hur programmet har implementerats samt lämna en redovisning av uppföljningen
till landstingsfullmäktige.
För programgruppen
Stefan Andersson
Ordförande
Landstinget i Uppsala län
Förord
Programmet är ett politiskt övergripande dokument som på olika nivåer ska
användas för att fatta bra beslut och
möjliggöra förbättringar och prioriteringar kring sjukdomsområdet. Programmet ska ses som ett kunskapsunderlag för landstinget och länets kommuner.
Programgruppen presenterar ett antal
utvecklingsområden som ska ligga till
grund för fortsatt utveckling av såväl
det hälsofrämjande arbetet som vården
av patienter med diabetes. En högre andel av befolkningen riskerar att utveckla sjukdomen diabetes och det kommer
att ställas högre krav på hälso- och
sjukvården. Samverkan mellan landstinget och länets kommuner i det förebyggande arbetet för att förbättra folkhälsan är därför avgörande.
Programgruppen har nu slutfört sitt
uppdrag.
Jag vill rikta ett stort tack till alla som
medverkat i framtagandet av programmet och alla värdefulla synpunkter som
lämnats från olika instanser, internt och
externt.
Ett särskilt tack vill jag rikta till ledamöterna i programgruppen och tjänstemännen, Bo Lindberg och Katarina Håkansson för ett gott arbete i programgruppen.
Tierp den 9 maj 2005
Stefan Andersson (s)
Ordförande i programgruppen
Landstingsfullmäktige fastställde programmet den 14 februari 2005.
1
Landstinget i Uppsala län
2
Landstinget i Uppsala län
Innehåll
1.
Bakgrund, syfte m.m.
7
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Bakgrund
Syfte med programarbetet
Arbetsformer och arbetssätt
Etiska grundprinciper
Analysmodell
7
7
8
8
9
2.
Diabetes
2.1 Grundläggande om sjukdomen
2.2 Risk- och friskfaktorer
2.3 Epidemiologi
2.4 Ekonomi och resurser
3.
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete
10
10
11
12
14
17
3.1 Exempel från primärvård
3.2 Exempel från sjukhusvård
18
19
4.
21
Behandling av diabetes
4.1 Behandling av typ 1-diabetes
4.2 Behandling av typ 2-diabetes
4.3 Mätning av blodsocker
21
23
26
3
Landstinget i Uppsala län
4.4 Fysisk aktivitet som behandling
4.5 Forskning och utveckling
27
29
5.
Komplikationer vid diabetes
32
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
Ögonsjukdom
Hjärt-kärlsjukdom
Nedsatt njurfunktion
Nedsatt cirkulation i fötter
Diabetes och munhälsa.
Diabetes och sex
33
34
34
36
37
38
6.
Kvalitetsarbete och kompetensförsörjning
40
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Nationella riktlinjer
Team inom primärvården
Lokala riktlinjer och central samordning
Diabetesregistret
Kompetensförsörjning
Utbildning och kompetensutveckling
40
40
41
41
42
43
7.
Mål
44
7.1 Mål för det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet
7.2. Mål för behandling av diabetes
44
46
8.
Analys
49
9.
Programgruppens förslag
52
10.
Indikatorer för uppföljning av programmet
58
4
Landstinget i Uppsala län
5
Landstinget i Uppsala län
6
Landstinget i Uppsala län
1. Bakgrund, syfte m.m.
1.1 BAKGRUND
Framstegen inom den medicinska forskningen och den tekniska utvecklingen
har gjort att det idag går att behandla
sjukdomar som för bara ett tiotal år sedan inte kunde botas. Möjligheterna att
bota och/eller lindra begränsas dock av
att de ekonomiska resurserna inte är
oändliga, vilket gör att resurserna måste
användas så effektivt som möjligt. Desto viktigare är det därför att kommuner och landsting utnyttjar anslagna resurser på ett effektivt sätt. De medel
som den offentligt finansierade vården
förfogar över räcker inte för att tillfredsställa alla önskemål. För att de förtroendevalda ska kunna prioritera krävs
att de har kunskap om behoven och om
vilka insatser hälso- och sjukvården kan
göra för olika patientgrupper.
Som ett steg i detta arbete har Landstinget i Uppsala län sedan 2000 arbetat
med att ta fram program kring olika
sjukdoms- och diagnosgrupper. Programmen ska utgöra underlag för politiska beslut och användas som riktlinjer
i verksamheten. De förtroendevalda har
som uppgift att fördela resurserna mellan olika sjukdomsgrupper och verksamhetsområden. Besluten om hur resurserna fördelas inom en sjukdomsgrupp tas inom verksamheterna. Erfarenheter hittills tyder på att det finns ett
stort värde i att öka samspelet mellan
verksamheter och politik såväl inför horisontella som vertikala prioriteringar.
1.2 SYFTE MED PROGRAMARBETET
Det övergripande syftet med programarbetet är att ta fram ett underlag som
ska vara styrande och vägledande vid
tilldelning av resurser. Arbetsprocessen
med att ta fram programmet förväntas
även utveckla dialogen mellan politiker
och medicinskt verksamhetsansvariga
7
Landstinget i Uppsala län
om hushållning och prioritering. Inom
vissa områden är ansvarsfördelningen
mellan olika aktörer oklar. Utifrån en
gemensam syn på behoven ökar samverkan över organisatoriska gränser såväl internt inom landstinget som externt
och brukarnas ställning stärks.
1.3 ARBETSFORMER OCH ARBETSSÄTT
Programgruppen inledde sitt arbete i januari 2004. Gruppen har bestått av Stefan Andersson (s) ordförande, Margareta Bäckman (m), Anneli GranholmHalava (v), Erik Forss (fp), Åsa Lernskog-Lundin (c), Lars Lindegren (mp)
och Anna-Karin Vaz Contreiras (kd).
Tjänstemannastödet i gruppen har utgjorts av Bo Lindberg, processledare
och Katarina Håkansson, sekreterare. I
syfte att inhämta kunskaper om diabetes och dess komplikationer, har gruppen träffat Uppsala läns Diabetesförening samt verksamhetsföreträdare från
primärvård, sjukhusvård, tandvård och
kommunal vård. Genom att ta del av
skriftlig information från bland annat
Socialstyrelsen och Svenska Diabetesförbundet har ytterligare kunskap inhämtats.
Under arbetes gång har två hearingar
hållits där materialet presenterats för
8
verksamhetsföreträdare, politiker och
företrädare för patientorganisationen
Uppsala läns Diabetesförening och lokala diabetesföreningar. Vid den sista
hearingen medverkade också en företrädare för den nybildade föräldraföreningen för barn med diabetes. De synpunkter som har kommit fram vid hearingarna har varit mycket värdefulla.
1.4 ETISKA GRUNDPRINCIPER
1.4.1 Prioriteringsutredningen
Sedan 1997 finns en allmän prioriteringsregel i 2 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), baserad på den statliga utredningen Vårdens svåra val (prop.
1996/97:60). Utgångspunkten för prioritering ska vara att den som har det
största behovet av hälso- och sjukvård
ska ges företräde till vården. Riksdagsbeslutet anges i form av allmänna riktlinjer baserade på en etisk plattform
som består av tre grundläggande principer:
• Människovärdesprincipen - Alla
människor har lika värde och
samma rätt oberoende av personliga
egenskaper och funktioner i samhället.
Landstinget i Uppsala län
• Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör fördelas efter behov.
• Kostnadseffektivitetsprincipen - Vid
val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig
relation mellan kostnader och effekt,
mätt i förbättrad och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Vården skall ges med respekt för alla
människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som
har det största behovet av hälso- och
sjukvård skall ges företräde till vården.
Det är oförenligt med de etiska principerna att låta en människas behov stå
tillbaka på grund av hans/hennes ålder,
födelsevikt, livsstil eller ekonomiska
förhållanden. Däremot kan hänsyn tas
till omständigheter som begränsar nyttan av de medicinska åtgärderna.
1.5 ANALYSMODELL
I analysen av diabetesvården inom Uppsala län används en modell som utarbetades i samband med projektet ”Barnfamiljerna och samhällets service”. Analysmodellen utgår från fem grundläggande begrepp: mål, behov, kompetens,
utbud och efterfrågan.
den rådande lagstiftningen samt centrala eller lokala riktlinjer. Behovet är skillnaden mellan det aktuella hälsotillståndet och det önskvärda. Behov kan vara
medvetna eller omedvetna, verkliga eller tillskapade, individuella eller samhälleliga osv. I detta sammanhang definieras begreppet som ”ett tillstånd som,
om det inte åtgärdas, leder till skada”
Med begreppet kompetens menas de
metoder som används vid en verksamhet. Genom att anställa personal med
viss utbildning och erfarenhet får man
tillgång till de eftersträvansvärda metoderna.
De insatser som faktiskt är tillgängliga
från verksamheternas sida utgör utbudet.
Efterfrågan avser vilket sätt individen
söker en viss insats. Det kan vara en
spontan handling eller ett resultat av remittering, rekommendation, kallelse, information etcetera.
Med mål avses de intentioner som en
viss verksamhet har. Målen utgår från
9
Landstinget i Uppsala län
2. Diabetes
2.1 GRUNDLÄGGANDE OM SJUKDOMEN
Diabetes mellitus är ett tillstånd med
kroniskt förhöjt blodsocker, hyperglykemi, som beror på nedsatt eller upphörd insulinproduktion i kombination
med varierande grad av nedsatt perifer
insulinkänslighet, s.k. insulinresistens.
Insulin produceras i öceller1 i bukspottkörteln och öppnar kroppens celler för
det socker de måste ha för att kunna
fungera. Utan insulin stannar sockret i
blodet och blodsockret stiger vilket ger
symptomen stor urinmängd, ökad törst
och viktnedgång.
Vid typ 1-diabetes (tidigare benämnt
barn- och ungdomsdiabetes) attackerar
immunförsvaret de egna insulinbildande
cellerna som förstörs. Det är inte klarlagt varför detta sker. Sjukdomen kan
utvecklas när som helst under livet men
det är vanligast att den debuterar i yngre åldrar.
10
I typ 2-diabetes är insulinbildningen för
trög och kroppens vävnader är mindre
känsliga för insulinet. Sjukdomen debuterar oftast efter 40 års ålder och hälften av dem som insjuknar är över 65 år.
Debuten är smygande och många kan
ha eller vara på gränsen att få typ 2-diabetes utan att veta om det. Typ 2-diabetes har en högre ärftlighet än typ 1-diabetes och det finns en påvisad koppling
till livsstil och kostvanor.
Typ 2-diabetes förekommer ofta tillsammans med högt blodtryck och blodfettrubbningar. När flera sjukdomar förekommer tillsammans brukar de benämnas syndrom. ”Det metabola syndromet” är en benämning på tillstånd
där insulinresistens förekommer i kombination med nedsatt glukostolerans,
högt blodtryck, blodfettsrubbning eller
fetma.
Ö heter på latin
insula. Därav namnet insulin.
1)
Landstinget i Uppsala län
2.2 RISK- OCH FRISKFAKTORER
Varje fall av sjukdom, skada eller annan
ohälsa beror på flera samverkande orsaker. Det kan vara faktorer i arvsmassan,
uppväxtmiljön eller exponeringar senare i livet som samverkar för att det enskilda sjukdomsfallet ska uppstå. De
faktorer som ökar risken för sjukdom
eller ohälsa kallas för riskfaktorer.
Framförallt under 1990-talet har man
alltmer börjar intressera sig för kompensatoriska faktorer - så kallade friskeller skyddsfaktorer.
Friskfaktorerna kan skapas på olika nivåer och av olika aktörer. Individen har
själv möjligheter att genom livsstil och
levnadsvanor ta ansvar för sin hälsa
med avseende på matvanor, motion,
bruk av tobak och alkohol m.m. Människors livsstil och levnadsvanor kan
bero på hur samspelet med andra har
utvecklats. En trygg och säker uppväxt
har stor betydelse för vår hälsa. Föräldrar och syskon utgör viktiga förebilder
för utvecklingen av levnadsvanorna och
vårt val av livsstil. Ogynnsamma sociala
förhållanden kan bidra till sämre förutsättningar för vår hälsa, t.ex. vad gäller
val av livsmedel, möjligheter att delta i
olika fritidsaktiviteter, tillgängligheten
till natur och kultur etc.
På samhällsnivå har de samlade ekonomiska, sociala, politiska och kulturella
resurserna stor betydelse för hur vår
hälsa utvecklas. Människor i socialt
missgynnade miljöer har generellt sämre
hälsa, både fysiskt och psykiskt. Hög
arbetslöshet, dålig ekonomi och bostadssegregation är exempel på riskfaktorer på samhällsnivå.
Självklart har även massmedia och reklam liksom impulser från andra länder betydelse.
För typ 2-diabetes har ärftligheten stor
betydelse som riskfaktor. Också övervikt påverkar direkt risken att få typ 2diabetes. Ju mer fysiskt aktiv man är
desto mindre är risken att få diabetes.
Stora mängder fet mat och sockerhaltiga produkter ökar vikten och därmed
diabetesrisken. Också överkonsumtion
av alkohol, rökning och stress är bidragande riskfaktorer. När det gäller insjuknande i typ 1-diabetes så finns det
ingen specifik bild över risk- och friskfaktorer. För dem som har fått sjukdomen så är väl sammansatt kost och motion av stor betydelse.
11
Landstinget i Uppsala län
2.3 EPIDEMIOLOGI
2.3.1 Nationellt
I Sverige har 3-4 procent av befolkningen diabetes och flertalet av dessa personer är äldre. Omkring 20 procent av
alla över 80 år har diabetes. Ungefär
85-90 procent av all diabetes är typ 2diabetes. Kvinnor och män drabbas i
samma omfattning.
Antalet personer som insjuknar i typ 1diabetes har de senaste åren ökat svagt,
men andelen riktigt små barn som drabbas av sjukdomen var dubbelt så stor
2002 jämfört med 1978. Tidigare fick
de flesta barn sin sjukdom i puberteten
men det är nu nästan lika vanligt att de
insjuknar före skolåldern.
Typ 2-diabetes ökar kraftigt i hela världen. I Sverige syns framför allt en ökning bland medelålders män. Det finns
också en ökad förekomst av sjukdomen
i vissa invandrargrupper, vilket ger särskilda problem eftersom språkliga och
kulturella hinder kan försvåra genomförandet av en god diabetesvård.
Eftersom man under lång tid kan vara
symptomfri beräknas sjukdomen vara
oupptäckt hos var tredje person som
har den och är i åldern 25-65 år. Trender i befolkningen tyder på att antalet
12
personer med diabetes som har sjukvårdskontakt kommer att öka med närmare 10 procent fram till år 2010. Detta beror både på förändrad ålderssammansättning och på befolkningsökning.
En ökad screening medför att flera fall
av odiagnosticerad diabetes kommer att
upptäckas, vilket naturligtvis är av
godo eftersom behandling då kan startas.
Övervikt och fetma är ett snabbt ökande hälsoproblem i Sverige och i övriga
världen. Nära 2,8 miljoner människor
beräknas vara överviktiga i Sverige.
Som exempel kan nämnas att 50-åriga
män idag väger i snitt 8 kg mer än vad
de gjorde 1960. Utvecklingen syns också hos barn och ungdomar. Upp till två
års ålder finns inga risker med hög vikt,
men därefter bör övervikt uppmärksammas. Ökningen av antalet överviktiga beror till stor del på förändringar i
våra matvanor och hur fysiskt aktiva vi
är. Vardagsaktiviteten har minskat och
vi rör oss allt mindre både på arbetet,
på fritiden och vid resor till och från arbete och skola. Det finns också en klar
koppling mellan övervikt och samhällsklass.
Landstinget i Uppsala län
2.3.2 Uppsala län
Diabetes
Det finns ingen exakt redovisning av
antalet personer med diabetes i länet.
Om det antas att den andel som gäller
för riket även gäller i vårt län, skulle det
innebära ca. 10 000 individer.
På barnsjukhuset i Uppsala har man
kontakt med samtliga barn- och ungdomar under 18 år som har typ 1-diabetes. Från år 1992 till år 2002 har antalet patienter där ökat från 140 till 250
per år. Det finns också ett fåtal barn
med typ 2-diabetes.
Cirka 1 800 personer med typ 1-diabetes och hälften så många med typ 2 har
sin huvudsakliga diabeteskontakt vid
sjukhusens mottagningar, medan ca.
9 000 individer med typ 2-diabetes huvudsakligen har sin kontakt med primärvården.
På grund av åldersstrukturen i den norra länsdelen är andelen personer med
diabetes något större där. Andelen personer som insjuknar i typ 2-diabetes
kan förmodas öka i takt med att allt fler
är överviktiga och för lite i rörelse. Andelen äldre i befolkningen kommer att
öka vilket också kommer att medföra
en större andel personer med diabetes.
Enligt Socialstyrelsens statistik (EpiC)
har Uppsala län större andel patienter i
sjukhusvård med huvuddiagnos diabetes än riket i stort.
Antal patienter i relation till 100 000 invånare
Kvinnor riket
Män riket
Kvinnor Uppsala
Män Uppsala
1998 1999 2000 2001
158 151 150 140
177 174 179 171
190 165 171 167
203 193 192 191
Uppsala län hade också fram till 2001
fler vårddagar på sjukhus per 100 000
invånare än riket i stort. Detta kan bero
på att det tidigare har funnits ett relativt stort antal vårdplatser i länet. Nu
tas de flesta patienterna emot i dagvård/
dagsjukvård vilket troligen kommer att
påverka statistiken framöver. Det kan
också finnas olikheter i vilken utsträckning diabetes sätts som huvuddiagnos. I
Uppsala läns landsting har under
många år bedrivits en mycket aktiv diabetesvård, vilket kanske gjort att diabetesdiagnosen inte så ofta missats.
Vårddagar i relation till 100 000 invånare
Kvinnor riket
Män riket
Kvinnor Uppsala
Män Uppsala
1998
1636
1867
2376
2458
1999
1611
1772
2018
2180
2000
1534
1824
1792
2195
2001
1352
1586
1609
2617
13
Landstinget i Uppsala län
Övervikt
Personer med övervikt har en ökad risk
att få typ 2-diabetes. Nedan redovisas
uppgifter ur landstingets undersökning
”Liv och hälsa 2000” där 9 200 personer i Uppsala län har svarat på en enkät
om hälsa och levnadsvanor. Diagrammen visar skillnad mellan länets olika
kommuner i fråga om övervikt och fetma. De visar också att män är överviktiga i något större utsträckning än kvinnor. Med övervikt avses här BMI1 över
25 och med fetma avses BMI över 30.
När det gäller barn och ungdomar finns
följande uppgifter hämtade ur den
skolenkät som landstinget genomförde
2003 i länets kommuner utom Uppsala.
Uppgifterna bygger på ca. 5 000 enkätsvar. Den redovisar andelen överviktiga
elever i årskurs 7 och 9 i grundskolan
samt årskurs 2 i gymnasiet. Eleverna
har besvarat frågor om kroppslängd
och kroppsvikt som ligger till grund för
beräkning av BMI. P=pojkar, F=flickor.
�
���
������������
�
�������������������
������������
��
��
��
��
��
��
��
�
�
����
��������
�����
����
�������
����
������
�����
�����
�����
�����
�����
2.4 EKONOMI OCH RESURSER
�
���������������
��������
��
��
��
��
14
�����
�������
������
���
�
�����
��
���
����
��������
�����
����
�������
����
������
�������
������
Det finns inte så många samhällsekonomiska studier av diabetes gjorda, och de
som finns har brister. Om enbart kostnaderna vid diabetes som huvuddiagnos
beräknas så innebär det att de verkliga
kostnaderna underskattas eftersom diabetes ofta är bidragande orsak till andra
sjukdomar.
BMI= Body Mass
Index är ett mått
för vikten uttryckt i
kilo, dividerat med
längden uttryckt i
meter i kvadrat. Ett
BMI mellan 25 och
29,9 betecknas som
övervikt. BMI över
30 betecknas som
fetma.
1)
Landstinget i Uppsala län
Studie i bl.a.
Uppsala län. (Henriksson m.fl. 2000)
refererad i Region
Skånes hälso- och
sjukvårdsprogram
om diabetes mellitus
(2002)
1)
Källa: Läkartidningen nr 37, 1999
2)
Diabetes Control
and Complications
Trial Research Group (DCCT) 1993,
1995, 1996
3)
United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS
33, 34, 38, 39)
1998
4)
Om man utgår ifrån alla kostnader för
patienter med diabetes (d.v.s. också
kostnaden för t.ex. hjärt- kärlsjukdom)
får man ingen exakt uppskattning av
själva diabeteskostnaden. En undersökning enligt detta beräkningssätt1 har visat att sjukvårdskostnaderna i Sverige
år 1998 för samtliga personer med typ
2-diabetes var sju miljarder kronor, vilket motsvarar sex procent av hälso- och
sjukvårdskostnaderna. Den genomsnittliga kostnaden var 25 000 kronor per
patient och år. Av dessa kostnader kunde 27 procent hänföras till kontroll/
skötsel av diabetessjukdomen, 34 procent till diabetesrelaterade komplikationer och 39 procent till vård av ej diabetesrelaterade sjukdomar. De patienter
som utvecklar komplikationer medför
en 3-4 gånger högre kostnad jämfört
med dem som inte har komplikationer.
Beräkningarna ovan ingår i en gemensam europeisk studie, CODE-2, som
syftar till att ta fram data om diabetessjukdomens omfattning, konsekvenser
och kostnader med inriktning mot just
typ 2-diabetes. Denna studie kommer
att möjliggöra jämförelser mellan Sverige och andra europeiska länder som
deltar; Frankrike, Tyskland, Spanien,
Italien, Storbritannien, Nederländerna
och Belgien. 2
Amerikanska3 och engelska4 studier har
bl.a. visat att de ökade sjukvårdsinsatser som krävs för att få en bättre kontroll av sjukdomen (blodsocker, blodfett, blodtryck) är kostnadseffektiva.
I Uppsala län kan vi förmodas ha ca. 10
000 personer med diabetes (det måste
betonas att mörkertalet sannolikt är
stort, d.v.s. det finns många oupptäckta
fall). En försiktig uppskattning är att
ca. 2 000 personer har typ 1-diabetes
och behöver ett-två läkarbesök per år
vilket uppskattas totalt bli 3 000 läkarbesök. Av de resterande 8 000 patienterna med typ 2-diabetes torde, enligt
medicinkliniken på Akademiska sjukhuset, ungefär hälften ha en komplicerad
sjukdom som kräver ett-två läkarbesök
per år vilket innebär totalt 6 000 läkarbesök. Resterande 4 000 patienter kanske behöver ett läkarbesök per år, d.v.s.
4 000 läkarbesök.
Sammanlagt finns det således behov av
13 000 läkarbesök/år. Till detta kommer minst lika många besök hos diabetessköterska, ögonkontroller, besök hos
fotterapeut etc. Patienter med diabetes
lever längre än tidigare. Det innebär att
de i större utsträckning hinner få flera
av de komplikationer som beskrivs senare i denna rapport. Ännu större re15
Landstinget i Uppsala län
surser kommer därmed att krävas i
framtiden. Nedan ges en översikt över
de resurser som finns november 2004
för att möta detta behov.
Diabetessk.
Dietister
Psykolog
Klinik
Barnsjukhuset
Läkare
Bemanning på barnsjukhusets diabetesteam, Uppsala
2
1
4
0,5
Enbart diabetessköterskan arbetar heltid med diabetes. Teamet har tillgång
till barnsjukhusets psykosociala team.
Sjukgymnast
Kurator/bet.vetare
Dietister
Fotterapeuter
Diabetessk.
Läkare
Bemanning inom specialistvården
Klinik
UAS mott
2 3,25 1,4 0,75 0,5
UAS dagv/ 1
5
0,25
0,5
dagsjv
Enköping
1
1 0,8 0,75
Övervikts- 2,5 3
4 0,5 0,5
enh, UAS
Uppgifterna från UAS i tabellens två
översta rader avser heltidstjänster. Personalresurserna är något svåra att uppskatta då avdelningen även utreder och
behandlar patienter med andra endokrina sjukdomar. Hänsyn har tagits till
16
detta i uppskattningen. Läkare, dietist,
kurator och sjukgymnast deltar både i
verksamheten på avdelning och mottagning, varför fördelningen mellan dessa
också är en uppskattning.
Den angivna personalen i Enköping och
på överviktsenheten arbetar bara delvis
med diabetesvård.
Bemanning inom primärvården
I primärvården finns diabetesteam med
läkare och diabetessköterska vid 28
husläkarmottagningar, vilket täcker
hela länet geografiskt.
Landstinget i Uppsala län
3. Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete
Flera studier påvisar att det går att förebygga uppkomsten av typ 2-diabetes genom fysisk aktivitet, viktnedgång och
tobaksfrihet.
Diabetes prevention program
research group:
Reduction in the
incidence of typ
2-diabetes with lifestyle interventions of
metformin. N Engl
J Med 2002; 346:
393-403).
1)
Eriksson KF et al.
Diabetologia 1998;
41: 1010-1016).
2)
I en studie av 3 234 amerikanska patienter med nedsatt glukostolerans (ett
tillstånd som ofta föregår diabetes) visade det sig att intensiva insatser för att
få deltagarna att förändra sin livsstil,
minskade risken för diabetes med 58
procent. De gick också ner 5-7 procent i
vikt. Insatserna bestod i att deltagarna i
försöksgruppen promenerade 30 minuter per dag och de fick dessutom
kostråd1. Det finns även en mindre
svensk studie som kommit till samma
resultat2.
Formandet av våra barns och ungdomars livsstil och levnadsvanor påverkas
bl a av hur den kommunala basverksamheten, som exempelvis förskola och
skola, fungerar. Ett barn tillbringar 16
000 timmar i en formbar del av livet i
grund- och gymnasieskolan och de impulser barnet får med sig därifrån kan
komma att få en avgörande roll för den
fortsatta utveckling av en sund livsstil.
Självklart har även reklam och internationellt inflytande betydelse.
Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet har tagit fram rekommendationer
om kost och motion. Alla rekommenderas att röra på sig minst 30 min per dag
i måttlig intensitet motsvarande en rask
promenad. Av energiintaget bör högst
30 procent komma från fett, 10-15 procent från protein och 55-60 från kolhydrater (högst 10 procent av energiintaget bör komma från tillsatt socker.) Alkoholintaget bör vara högst 15 gram
per dag för kvinnor och 20 gram per
dag för män (ett glas vin motsvarar 12
g, fyra cl sprit motsvarar sex g och 1/2 l
öl 10 g alkohol). Intaget av kostfiber
17
Landstinget i Uppsala län
bör öka till 25-30 gram per dag och
koksalt minskas till 5-6 gram per dag.
Landstinget har av tradition arbetat
med folkhälsoinsatser. Enligt hälso- och
sjukvårdslagen har landstinget ett ansvar att förebygga sjukdom. Det är därför naturligt att landstinget tar initiativ
och agerar ”motor” i såväl det hälsofrämjande som det sjukdomsförebyggande arbetet.
Hälsojournal
I den nya elektroniska patientjournalen
som skall införas i hela landstinget
kommer det att finns ett antal frågor
om olika livsstilsfaktorer. Hälsojournalen ger förutsättningar för att i det längre perspektivet bättre mäta effekterna
av det hälsofrämjande arbetet. Vidare
kommer det att finnas enkla rutiner för
att utfärda remisser till livsstilsbehandlingar.
Hälsoäventyret
Hälsoäventyret är en utvecklingsverksamhet som är tänkt att fungera som ett
komplement till skolans hälsoundervisning. Eleverna får förståelse för sambandet mellan hälsa, miljö, levnadsvanor och livsstil. Genom att leka och
dramatisera får eleverna uppleva, ut-
18
forska och ha roligt. Ett besök på Hälsoäventyret ska ge kunskap och möjlighet till nya insikter och värderingar.
Hälsoäventyret arbetar också med pedagogiskt utvecklingsarbete och metodutveckling som kan komma andra verksamheter till nytta.
Hälsoäventyret finns i Uppsala och Älvkarleby och har program för elever i
årskurs 2, 6 och 9. Alla som vill komma
kan idag inte tas emot och det är därför
önskvärt att verksamheten etableras i
fler delar av länet.
3.1 EXEMPEL FRÅN PRIMÄRVÅRD
Frågor om patientens vanor när det gäller t.ex. rökning, fysisk aktivitet och
kost skall regelmässigt ställas vid besök
hos läkare eller sjuksköterska i primärvården. Som mål uttalas bl.a. att alla
som är i behov av råd och stöd inom
områdena tobak, alkohol, mat, fysisk
aktivitet och stress skall få det. Icke-farmakologisk behandling skall vara förstahandsval i relevanta fall.
Utbildning i motiverande samtal erbjuds kontinuerligt till personalen inom
primärvården sedan februari 2001. I
motiverande samtal arbetar man med
att stärka patientens egen tilltro till sin
förmåga att förändra levnadsvanorna
Landstinget i Uppsala län
och öka kunskapen om hur dessa påverkar just henne/honom. Samtalsmetodiken stimulerar till egen aktivitet och
ett eget ansvarstagande. Hösten 2004
har 400 personer deltagit i halvdagsutbildning och ett 50-tal har en fördjupad
utbildning.
Övervikt
På barnavårdscentralerna förs samtal
med föräldrar om kostens betydelse. På
flera orter utvecklas familjecentraler där
kommun och landsting samlokaliserar
öppen förskola, förebyggande socialtjänst samt mödra- och barnahälsovård.
Barn 9-12 år: Primärvården, skolhälsovården och idrottsrörelsen driver tillsammans gruppverksamhet för överviktiga barn, ”Viktiga gruppen”. Barnen
deltar en termin och man har fokus i
första hand på rörelse och i andra hand
på matvanor. Grupperna finns i Tierp,
Skutskär, Uppsala, Enköping och Bålsta
men är öppna även för barn från andra
orter i länet.
Flickor 13-16 år: På prov drivs gruppen
”Tonvikt” för flickor 13-16 år. Temat
är självkänsla och god självbild kopplat
till fysisk aktivitet och matvanor. Projektet drivs av Hälsoäventyret och primärvården.
Vuxna: Grupper för vuxna som vill gå
ner i vikt finns vid mottagningar över
hela länet. Det är ingen kö till denna
verksamhet. Grupperna arbetar enligt
samma metodik som överviktsenheten
(se vidare avsnitt 4.2). I ett nätverk erbjuds gruppledare fortbildning kring
överviktsfrågor. Dietister deltar i nätverket och samarbetar med gruppledarna.
Inom landstinget finns vårdprogram om
fetma både för vuxna och barn. De
innehåller konkreta råd om hur man
kan arbeta mot fetma.
Tobak
Vid varje vårdcentral inom primärvården, vid Akademiska sjukhuset och vid
lasarettet i Enköping finns utbildade
rök- och snusavvänjare som erbjuder
hjälp individuellt eller i grupp. Behandlingen uppdelas i tre faser; förberedelse,
aktiva stoppfasen och återfallprevention. Nikotinläkemedel rekommenderas
vid behov.
3.2 EXEMPEL FRÅN SJUKHUSVÅRD
Både Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping är hälsofrämjande sjukhus och deltar i ett internationellt nätverk inom världshälsoorganisationen
19
Landstinget i Uppsala län
WHO. Det hälsofrämjande arbetet skall
utvecklas kontinuerligt och vara integrerat i sjukhusets verksamhet. Arbetet
skall vara tydliggjort, strukturerat och
väl kommunicerat. När det gäller fysisk
aktivitet på recept behandlas detta närmare i avsnitt 4.
Överviktsenheten vid Samariterhemmets sjukhus utgör länets kunskapscentrum för fetmavård och vård vid det
metabola syndromet som inkluderar typ
2-diabetes, lipidrubbningar1 och hypertoni2 samt övervikt. Enheten har bl.a.
svarat för utbildning på 13 vårdcentraler i länet med målsättning att primärvården fortsättningsvis skall kunna genomföra gruppbehandlingar av dem
som har övervikt men har ett BMI understigande 35.
När det gäller barn med övervikt finns
inte motsvarande kunskapscentrum
inom länet. Med tanke på att fler barn
är i behov av stöd för att gå ner i vikt,
kan det övervägas om barnsjukhuset
med sin särskilda forskningskompetens
skulle kunna vara initativtagare och stimulera andra aktörer på motsvarande
sätt som överviktsenheten gör när det
gäller vuxna.
Vid Akademiska sjukhuset finns också
ett projekt mot alkohol, ”Drick mindre”, som innebär att patienter får frågor om alkoholkonsumtion.
Indikatorer för uppföljning av programmet (se även avsnitt 10)
• Användning av fysisk aktivitet på
recept
• Antal besök på Hälsoäventyret
• Antal deltagare i tobaksavvänjning
• Utveckligen av BMI hos barn respektive vuxna
1)
Lipider: fetter
2)
Hypertoni: högt
blodtryck
20
Landstinget i Uppsala län
4. Behandling av diabetes
HbA1c, som är ett
mått på blodsockernivåerna under de
senaste 6-8 veckorna anges i procent. HbA1c-värdet
bör ligga under 6.5
procent, ett värde
över 7.5 procent är
otillfredsställande.
1)
Ett gemensamt mål för behandling av
både typ 1- och typ 2- diabetes är att
hålla blodsockernivåerna på en så låg
och stabil nivå som möjligt utan att patienten får insulinkänningar. Målet måste alltid formuleras utifrån individens
situation och i samråd med denne. Målet kan variera under livet. När symptomfrihet snarare än prevention av
komplikationer är målet, kan högre
blodsocker- och HbA1c-värden1 accepteras. I den gemensamma behandlingsstrategin ingår också att hålla blodfetter, blodtryck och vikt inom acceptabla
gränser. En lämplig kost är basen i all
diabetesvård, liksom den är av stor betydelse för många andra stora sjukdomsgrupper.
4.1 BEHANDLING AV TYP 1-DIABETES
4.1.1 Barn
Samtliga barn som har diabetes behandlas av barnsjukhusets diabetesteam. I
teamet ingår läkare och sjuksköterskor
med särskild kompetens i diabetologi,
dietister, kurator och psykolog.
Hela första året är att betrakta som ett
utbildningsår. Först måste föräldrarna
utbildas, och därefter blir det en andra
utbildning när barnet själv skall lära sig
egenvården. Varje besök som familjen
gör är ett utbildningstillfälle.
När sjukdomen uppstår läggs barnen in
för två till tre veckors akutbehandling.
Eftersom insulinproduktionen upphört
måste alla behandlas med insulin, men
behandlingen behöver också kombineras med lämplig kost och motion. Efter
akutbehandlingen slussas barnen ut och
inriktningen är att de bör komma på ca.
21
Landstinget i Uppsala län
tio besök under det första året. Under
den första tiden hålls kontakt varje
vecka för att bland annat justera insulindosen. Familjen träffar en dietist fyra
till sex gånger de första två veckorna.
De nationella riktlinjerna anger att det
bör ske fyra återbesök per år efter nybehandlingen. Detta klarar man inte idag
eftersom antalet nya patienter har ökat.
Teamet samarbetar nära med de skolor
där barnen går. Vid behov samarbetar
teamet med socialtjänsten.
Vid 18 års ålder remitteras patienten
över till medicinmottagningen vid respektive lasarett. Det är en ålder då
mycket annat är viktigt i livet, och övergången kan ibland vara besvärlig eftersom patienterna inte alltid kommer till
besök. Det sker en kortfattad informationsöverföring från barnsjukhuset,
men i övrigt får patienten själv berätta
om sin sjukdom och hur behandlingen
fungerar.
4.1.2 Vuxna
Typ 1-diabetes behandlas i huvudsak
vid de sjukhusanknutna mottagningarna medan majoriteten av patienter med
typ 2-diabetes behandlas i primärvården. Patienter med komplicerad typ 2diabetes behandlas dock ofta vid sjuk22
husens diabetesmottagningar. När patienter med typ 1-diabetes blir äldre och
får ett ökat omvårdnadsbehov så överflyttas patienten ofta till primärvårdens
ansvar på grund av behovet av samverkan med t ex distriktssköterska.
Vid endokrin- och diabetessektionen på
Akademiska sjukhuset omhändertas ca.
1 200 patienter med typ 1-diabetes,
över 500 patienter med komplicerad
typ 2-diabetes samt ett mindre antal patienter med diabetesorsakade fotsår.
På Akademiska sjukhuset är vården
koncentrerad till dagtid och ges i tre nivåer:
• Mottagning
• Dagvård
• Dagsjukvård
Mottagning
På mottagningen förmedlas vård och
patientutbildning inom ramen för individuella besök hos läkare, diabetessköterska, dietist eller fotterapeut. Gruppverksamhet förekommer i begränsad
omfattning.
Dagvård
Dagvården arbetar med planerad verksamhet. Man arbetar med patienter i
grupp utifrån ett gruppdynamiskt ar-
Landstinget i Uppsala län
betssätt. Det handlar i stor utsträckning
om att förmedla kunskap om hur det är
att leva med en kronisk sjukdom. Grupperna är sammansatta med tanke på patienternas sjukdomsbild, erfarenheter
och behov. En grupp kan utgöras av
unga patienter med typ 1-diabetes och
en annan grupp av äldre patienter med
typ 1-diabetes som utvecklat komplikationer till sin sjukdom. De patientgrupper som har typ 2-diabetes kommer
ofta från primärvården och fortsätter
med sina kontroller hos sin läkare där
efter dagvårdsvistelsen. De följs dock
upp via dagvården efter 6 resp 18 månader.
Dagsjukvård
Denna sjukvård är avsedd för patienter
som kan tillbringa natten hemma eller
på patienthotell. Vården är huvudsakligen planerad och individuell. Patienter
som insjuknar akut vårdas på akutvårdsavdelning tills läget har stabiliserats. Detta gäller både nyinsjuknade patienter och patienter som drabbats av
akuta komplikationer till sin diabetes.
När läget är stabilt kan patienten få sin
fortsatta vård inom dagsjukvårdens
ram.
Mobilt team
Det mobila teamet utgörs av läkare och
diabetessköterska vilka samarbetar med
sjukhusets övriga avdelningar som konsulter. På detta sätt nås diabetespatienter som vårdas inneliggande, antingen
på grund av sin diabetes eller på grund
av andra sjukdomar.
Vid medicinkliniken i Enköping har ca.
400 patienter med typ 1-diabetes och
200 patienter med typ 2-diabetes sin
vård förlagd vid kliniken.
4.2 BEHANDLING AV TYP 2-DIABETES
Typ 2-diabetes kan i en del fall primärt
behandlas med ändrad kost och ökad
motion. Om detta inte är tillräckligt ges
dessutom läkemedel som kan stimulera
insulinproduktionen, öka känsligheten
för insulin eller fördröja upptaget av
glukos från tarmen. På sikt kan också
behandling med insulin behövas. En del
patienter börjar med tabletter eller insulin direkt vid behandlingens start. Kost
och motion är dock hela tiden en del av
behandlingen. Att sänka blodfetter och
högt blodtryck är viktigt för att förhindra komplikationer.
Som framgår ovan får patienter med
typ 2-diabetes huvudsakligen vård inom
primärvården. Patienter med komplice23
Landstinget i Uppsala län
rad sjukdomsbild får dock diabetesvård
på sjukhus (Se avsnitt 4.1).
tral roll. De svarar för utbildning i
egenvård, insulininställning, fotstatuskontroll, information om fotterapeuter, möjlighet att gå med i Diabetesförbundet m.m. Diabetessköterskorna gör
även regelbunden komplikationsscreening.
En patient med nyupptäckt diabetes får
i regel första informationen av husläkaren, men slussas sedan till diabetessköterskan som i början håller tät kontakt.
Information och utbildning kan ske
både individuellt och i grupp. Tillgång
till utbildad diabetessköterska skall
också finnas för de patienter som behandlas av privat husläkare. Patienten
träffar därefter oftast diabetessköterskan ena gången och husläkaren andra
gången. Är blodsockernivån väl balanserad besöks läkare mindre ofta. Patienter som har typ 2-diabetes med komplikationer, t.ex. infarkt, fotsår eller njurproblem, får vård både på sjukhus och i
primärvården. De patienterna riskerade
tidigare att få en sämre sammanhållen
vårdkedja eftersom all information inte
fanns samlad på ett ställe. Den elektroniska patientjournalen har visat sig
minska den risken avsevärt.
Medicinskt ansvariga sjuksköterskor i
kommunerna uppger att när en person
på grund av funktionshinder eller sjukdom får kommunal hälso- och sjukvård
i hemmet eller i särskilt boende så försvagas oftast befintlig kontakt med diabetesteamet. Kommunens sjuksköterska
och vårdpersonal tar över vården tillsammans med respektive husläkare eller
den läkare som är kopplad till boendet.
Bara personer med komplicerad sjukdomsbild fortsätter att ha kontakt med
diabetessköterska. Samarbetet mellan
kommunernas hälso- och sjukvård och
diabetessjuksköterskor uppges i några
fall vara mycket gott och i andra fall
vara mycket sparsamt.
Det är viktigt att förklara för patienterna vilka konsekvenser sjukdomen får
och hur det egna beteendet kan påverka
sjukdomen. En god egenkontroll av
blodsockernivån ger högre livskvalitet
och kan förhindra komplikationer. Diabetessköterskorna har en mycket cen-
Äldre patienterna som har haft sin sjukdom länge har ofta hunnit få komplikationer (se kap.5). Nedsatt syn, hjärtsvikt, behov av dialys och försämrad
rörlighet på grund av problem från fötterna ökar deras vårdbehov, vilket ställer särskilda krav på vården i hemmet
24
Landstinget i Uppsala län
eller i de särskilda boendena. De äldre
har också ofta svårare att själva sköta
diet och medicinering. Det är viktigt att
kontinuerligt följa hur sjukdomsbilden
utvecklas och vilket behov av stöd och
vård som personen i fråga har. Samarbete i vårdplaneringen mellan primärvård och kommunens hälso- och sjukvård är av största vikt.
SBU: Statens
beredning för medicinsk utvärdering
1)
2)
Sundhetsstyrelsen,
CEMTV, Type 2diabetes. Medicinsk
teknologiutvärdering
af screening, diagnostik och behandling, Medicinsk Teknologiutvärdering
2003.5(1).
3)
QALY: quality
-adjusted life year,
en metod att visa
kostnad per vunnet
år av liv.
Hoerger TJ et al.
Screening for type
2-diabetes mellitus:
A cost effectiveness
analysis. Ann. Int.
Med. 2004; 140:
689-699
4)
Screening för att upptäcka diabetes
Det finns flera studier som har visat att
det inte är kostnadseffektivt att screena
vuxna utan symptom för typ 2-diabetes
eller försämrad glukostolerans. Enligt
en rapport från SBU:s1 danska systerorganisation CEMTV, finns det heller inga
säkra belägg för att sådana undersökningar skulle innebära en minskad risk
för komplikationer och bättre överlevnad2. Däremot bör, enligt CEMTV, mer
göras för att upptäcka sjukdomen hos
personer med hög risk. Det gäller till
exempel personer som har symptom
som ökad törst, större urinmängder och
viktnedgång, eller riskfaktorer som
övervikt, känd hjärt-kärlsjukdom, ärftlig benägenhet och högt blodtryck.
I en ny stor amerikansk studie kunde
man visa att screening riktad till personer med högt blodtryck var mera kost-
nadseffektivt än allmän screening. Screening riktad till personer mellan 55 och
75 år var mest kostnadseffektivt. För en
55-åring var kostnaden för screening
per QALY3 jämfört med ingen screening
$34 375, medan kostnaden för icke-riktad screening var $360 966.4
Överviktsenheten
Enheten utgör som tidigare nämnts länets kunskapscentrum för fetmavård
och vård vid det metabola syndromet.
Verksamheten omfattar ca. 1 600 patienter årligen varav 350 har typ 2- diabetes med en eller flera bidiagnoser i det
metabola syndromet. Av dessa patienter
är 200 tablettbehandlade och 150 insulinbehandlade.
Överviktsenheten är en länsspecialitet
som tar emot remisser både från läkare
i primärvård och i sjukhusvård. Remisspatienterna har ett kroppsmasseindex
(BMI) om minst 35. Många har nedsatt
glukostolerans, ett förstadium till diabetes. Målsättningen i primärpreventivt
syfte är en viktminskning om minst fem
procent av kroppsvikten för att motverka att patienten utvecklar diabetes. Det
är en utbredd missuppfattning att det
krävs en kraftig viktsnedgång för att
uppnå gynnsamma effekter. Forskning-
25
Landstinget i Uppsala län
en har visat att det räcker att gå ner fem
procent för att det ska ha en positiv effekt.
Enheten erbjuder såväl enskild dietistrådgivning som gruppbehandling med
kostrådgivning och sjukgymnastledda
motionsaktiviteter. Det är en majoritet
kvinnor som deltar i gruppbehandlingarna. Gruppbehandlingarna, så kallade
hälsoprogram, är tvååriga med kontinuerlig uppföljning och sker i team med
läkare, sjuksköterska, undersköterska,
dietist och sjukgymnast.
Gruppbehandlingarna har utvärderats.
När det gäller uppnådd viktnedgång är
resultatet likvärdig med en stor diabetespreventiv studie1. Där gavs Xenical,
ett läkemedel mot övervikt, som diabetesförebyggande behandling till personer med BMI över 30. Resultaten jämfördes med en grupp som fick placebotabletter plus råd om livsstilsförändringar. Studien visade att incidensen2 diabetes efter fyra år var 9 procent i gruppen med livsstilsförändringar och 6,2
procent i Xenicalgruppen. Kombinationen av livsstilsförändringar och Xenical
gav den största minskningen av diabetesincidensen.
26
4.3 MÄTNING AV BLODSOCKER
Egenkontroller av blodsocker är viktiga
för patientens utbildning i vad förändringar av insulindos, kost och motion
betyder för blodsockervariationerna under dygnet. Vid akut sjukdom, feber
och stress är egenkontroll av blodsocker
i kombination med testning av ketoner3
i urinen viktigt för att förebygga för
höga blodsockervärden och ketoacidos4.
Egenkontroll av blodsocker rekommenderas för alla patienter med typ 1-diabetes och insulinbehandlade patienter
med typ 2-diabetes. Patienter med typ
1-diabetes bör göra extra kontroll inför
bilresa eller liknande situationer där ett
lågt blodsocker kan medföra fara. Tätare kontroller bör utföras i samband
med förändringar av insulindosen, vid
oförklarade svängningar i blodsockerhalten, vid graviditetsdiabetes och vid
akut sjukdom.
Läkemedelskommittén har i mars 2004
givit ut rekommendationer för glukostestning. I rekommendationerna anges
bl.a. att det räcker att göra en dygnsprofil av sockernivån var eller varannan
månad vid typ-2 diabetes med tillfredsställande genomsnittligt blodsocker enligt HbA1c. Dessa personer har framförallt behov av att kontrollera sitt blod-
Torgerson JS et al.
Xenical in the prevention of diabetes
in obese subjects;
a randomised study
of orlistat as an
adjunct to lifestyle
changes for the
prevention of type
2-diabetes in obese
patients. Diabetes
Care 2004; 27:
155-61.
1)
Incidens: frekvensen inträffade fall
av en viss sjukdom
inom en viss befolkning under en viss
period
2)
3)
Ketoner (”syror”)
är nedbrytningsprodukter av fettsyror.
Ketoacidos definieras som höga
blodsockervärden,
ketoner i urinen
och ökad surhet i
blodet.
4)
Landstinget i Uppsala län
socker när de ändrar medicinering eller
gör livsstilsförändringar.
Av rekommendationerna framgår att
svenska och utländska studier de senaste åren har visat att personer med typ-2
diabetes som testar sig ofta inte uppnår
bättre sockernivåer (HbA1c) än de som
testar sig mer sällan. Landstingets kostnader för teststickor överstiger kostnaden för läkemedel i form av insulin och
tabletter. Ett slentrianmässigt testande
utan koppling till uppföljning eller mål
tar resurser från andra angelägna verksamheter.
4.4 FYSISK AKTIVITET SOM BEHANDLING
FYSS Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och
sjukdomsbehandling. Utgiven av
Yrkesföreningen för
fysisk aktivitet (YFA)
och Statens folkhälsoinstitut.
1)
Vid både typ 1-diabetes och typ 2-diabetes är fysisk aktivitet en del i behandlingen. Fysisk aktivitet påverkar själva
sjukdomen så att vävnadernas känslighet för insulin ökar, både under arbete
och i vila. Vid typ 2-diabetes finns också tecken på att fysisk aktivitet kan bidra till en bättre blodsockerkontroll.
Fysisk aktivitet minskar vidare risken
för sekundär hjärtsjukdom genom att
bidra till en förbättrad blodfettprofil,
sänkt blodtryck och viktkontroll.
Planeringen av fysisk aktivitet vid typ 1diabetes är mer komplex i jämförelse
med typ 2-diabetes. Fysisk ansträngning
bör till exempel planeras i förhållande
till måltider och insulininjektioner för
att minska risken för kraftig blodsockersänkning.
För den som har typ-2-diabetes kan
blodsockerhalten också sänkas vid
medelhård och hård träning. Hjärtsjukdom, nervskador som försämrat känseln, njursjukdom eller ögonskador bör
beaktas före träningsstart.
Rekommenderad basaktivitet vid diabetes innebär medelintensiv fysisk aktivitet dagligen i sammanlagt minst 30 minuter t.ex. rask promenad. Komplettering med något intensivare träning t.ex.
motionsgymnastik eller simning 2-3
gånger per vecka ger ytterligare effekt.
Fysisk aktivitet på recept
Arbetsmetoden Fysisk aktivitet på Recept, ibland förkortat FaR, är under utveckling i landet med anpassning efter
lokala förhållanden. I Uppsala läns
landsting pågår en uppbyggnad av verksamheten. Centralt för arbetsmetoden
är att man använder sig av motiverande
samtalsmetodik i kombination med evidensbaserad ordination av fysisk aktivitet enligt FYSS1. Erfarenheter från andra delar av landet är lovande när det
27
Landstinget i Uppsala län
gäller att skriva ut fysisk aktivitet på recept till personer med typ 2-diabetes.
Primärvården
Individuell ordination av fysisk aktivitet
ges av läkare och/eller diabetessköterska t.ex. i form av recept på fysisk aktivitet. Metoden att använda recept har
ännu inte blivit rutin i primärvården.
En projektledare finns anställd för att
utbilda personalen och ha kontakt med
friskvårdsaktörer.
Akademiska sjukhuset
Vid Akademiska sjukhuset har en inventering gjorts av hur man idag arbetar på olika kliniker med fysisk aktivitet
i sjukdomsförebyggande och sjukdomsbehandlande syfte. Syftet med inventeringen har främst varit att få underlag
inför införandet av fysisk aktivitet på
recept. Första enhet som praktiskt har
börjat använda arbetsmetoden är endokrin- och diabetessektionen. Där pågår
ett projekt med patienter med typ 2-diabetes som deltar i dagvård och dagsjukvård och som får fysisk aktivitet utskriven på recept.
Deltagarna i projektet fyller i formulär
om fysisk aktivitetsnivå, hälsovinst
(SF361) och upplevd förmåga att klara
28
olika aktiviteter. Efter ett motiverande
samtal får patienten ett recept med fysisk aktivitet och en dagbok där aktiviteter skall bokföras. Efter en vecka, efter en månad och vid behov efter två
månader sker uppföljning per telefon.
Efter tre månader, 6 månader och 18
månader är det återbesök med enskilt
samtal, mätning av HbA1c samt att formulären fylls i på nytt. I september
2004 var det 21 personer, fyra kvinnor
och sjutton män, som deltog i projektet.
Vid den tidpunkten hade sju personer
av dessa, två kvinnor och fem män, haft
sin 6-månadersuppföljning. Det är ännu
för tidigt att uttala sig om effekterna,
men sett till enskilda patientfall kan en
påtaglig förändring ses i höjd aktivitetsnivå, förbättrat blodsockervärde och att
patienten känner sig gladare och mår
bättre. Mot bakgrund av att det finns
en brist på långtidsstudier inom området för livstidsförändringar, finns planer
på att fortsätta följa dessa patienter
även efter 18 månader.
Lasarettet i Enköping
Vid lasarettet i Enköping arbetar man
med Livsstilsforum som inkluderar utbildning kring fysisk aktivitet på recept
och samarbete med kommun och primärvården kring FaR.
SF36: Short Form
with 36 questions
är en väldokumenterad metod för
självuppskattning av
livskvalitet.
1)
Landstinget i Uppsala län
Enköpings kommun
I Enköpings kommun har under en projektperiod funnits en FYSS-samordnare
som tar emot personer som har fått fysisk aktivitet på recept. Verksamheten
har delvis finansierats av landstinget.
FYSS-samordnaren fungerar som en
länk mellan patienten och friskvårdsaktörer och följer upp hur det fungerar.
Om patienten inte kommer igång med
aktiviteter som tänkt ger samordnaren
också information tillbaka till förskrivaren om detta.
Centrum för icke-medikamentell behandling
En utredning pågår om att skapa ett
centrum för icke-medikamentell behandling. Ett sådant centrum skall vara
en drivkraft för utveckling av arbetet
med icke-medikamentell behandling av
högt blodtryck, övervikt, sömnproblem
m.m. Ett förslag väntas våren 2005.
4.5 FORSKNING OCH UTVECKLING
Uppsala har en lång tradition av mycket
starka och internationellt erkända
forskningsmiljöer inom diabetes och
metabolism, både inom klinisk och experimentell forskning. Vid det som idag
heter Institutionen för Medicinsk Cellbiologi har internationellt ledande dia-
betesforskning bedrivits alltsedan 1960talet.
Transplantation
Transplantation av de insulinbildande
cellöarna från bukspottkörteln startades
på försöksdjur i Uppsala på 1970-talet.
På senare år har forskare vid Rudbecklaboratoriet i Uppsala bidragit med
mycket viktiga forskningsresultat, som
kan leda till att de donerade bukspottkörtlarna kan komma fler patienter till
godo än tidigare varit fallet. Rudbecklaboratoriet i Uppsala har varit centrum
för preparation av cellöar från bukspottkörtlar, som flugits in från hela
Norden. I ett samnordiskt projekt, som
nyligen erhållit ett 5-årigt mångmiljonanslag från National Institue of Health
(USA) har över 30 tidigare njurtansplanterade patienter fått cellöar, vilket
stabiliserat en labil diabetes och hos en
del medfört total insulinfrihet. Totalt i
världen har drygt 400 patienter fått insulinproducerande mänskliga celler
transplanterade under de senaste fem
åren.
Europeisk enhet för diabetesvårdsforskning
Vid Institutionen för Medicinska Vetenskaper, Uppsala Universitet, pågår ett
29
Landstinget i Uppsala län
arbete med att bygga upp en europeisk
enhet för forskning kring omvårdnad
vid diabetes. Enheten är nu i färd med
att skapa ett europeiskt nätverk för diabetessjuksköterskor. För närvarande pågår forskning kring patienters egenvård,
olika undervisningsmodeller för patientutbildning för ungdomar m.m.
Klinisk forskning
Klinisk forskning inom diabetesområdet
bedrivs vid ett flertal av Medicinska Fakultetens institutioner bl.a. Folkhälsooch vårdvetenskap och Medicinska vetenskaper. Klinikerna är också deltagare
i stora program för utprovning av nya
läkemedel för att behandla det metabola syndromet, typ 1- och typ 2-diabetes,
fetma, lipidrubbningar och hypertoni,
liksom komplikationer som diabetiska
nervskador och för låg blodsockerhalt.
Vid enheten för klinisk nutrition och
Centrum för klinisk prövning av livsmedel (KPL) studeras livsmedels och
kostregimers inverkan på diabeteskontroll, insulinkänslighet och blodfetter.
Epidemiologisk forskning
Vid överviktsenheten görs den fortlöpande uppföljningen sedan 1970 av
Uppsala Longitudinal Study of Adult
Men (ULSAM). Här genomförs den kli30
niska delen av denna epidemiologiska
forskning som berör samband mellan
glukos och insulinomsättning med diabetes, stroke, hjärt- kärlsjukdom, hypertoni, blodfettrubbningar och demens. Uppföljningar har kombinerats
med registerdata från dödsorsaksregister och slutenvårdsregister och är en av
landets största och längsta uppföljningsstudier. Internationellt unikt är att
deltagarna genomgått den största exakta mätningen av insulinkänslighet i
relation till diabetesutveckling som genomförts. Inom ULSAM bedrivs idag
ett omfattande interdisciplinärt samarbete, som inbegriper ett flertal kliniker
vid Akademiska Sjukhuset samt UCR,
Uppsalas nya kliniska forskningscentrum och som bl.a. eftersöker relevanta
geners betydelse för diabetesutveckling.
IT-utveckling
Vid medicinmottagningen på Akademiska sjukhuset pågår ett pilotprojekt där
en webb-baserad kontaktsida/behandlingssida, ”Dialog”, prövas i liten skala.
Patienterna ansluter sig till systemet och
möts först av en öppen sida där det
finns information och möjlighet att
kommunicera med övriga patienter som
är anslutna. Man får också tillgång till
en personlig sida där det bl.a. är möjligt
Landstinget i Uppsala län
att beställa recept och intyg eller kommunicera med sin läkare eller diabetessköterska via e-post. Tanken är att detta
redskap skall kunna ersätta en del mottagningsbesök. Frågor om ersättning
och avgifter kommer att aktualiseras
om verksamheten går över i större skala.
• Andel av patienter med diabetes
som måste genomgå amputation på
grund av kallbrand i ben eller fot
• Registrering i det nationella diabetesregistret
• Tillgång till kvalitetssäkrade laboratorier (Equalis)
Indikatorer för kvalitetsredovisning
och uppföljning av progammet (se även
avsnitt 10)
• Genomsnittligt HbA1c-värde hos
patienter med diabetes
• Genomsnittlig blodtrycksnivå hos
patienter med diabetes
• Andelen som får blodfettssänkande
mediciner (statiner)
• Förekomst av äggvita i urinen hos
patienter med diabetes
• Andel patienter som deltar i screening av ögonbotten
• Andel av patienter med diabetes som
får stroke, hjärtinfarkt eller annan
kärlsjukdom
• Andel av patienter med diabetes som
får dialys
• Perinatal1 sjuklighet och dödlighet
hos barn till kvinnor med diabetes
Perinatal: i samband med födelse
1)
31
Landstinget i Uppsala län
5. Komplikationer vid diabetes
Vid båda diabetesformerna föreligger en
ökad sjuklighet och dödlighet. Sjukdomen drabbar de stora blodkärlen, makroangiopati (storkärlssjukdom), med
risk för stroke, hjärtinfarkt och kallbrand (gangrän) i benen, vilket kan leda
till amputation. Dessutom drabbas de
mindre blodkärlen, mikroangiopati
(småkärlssjukdom), med ögonförändringar och risk för blindhet samt njurförändringar som kan leda till försämrad njurfunktion, uremi, med behov av
dialysbehandling och/eller njurtransplantation. Vidare uppkommer skador
på nervsystemet som leder till nedsatt
känsel i benen och förändrad hjärt-,
mag-tarm- och sexualfunktion. Det har
på senare tid också uppmärksammats
att personer med diabetes har en större
risk att utveckla demens.
Flera vetenskapliga rapporter har visat
en kraftig överdödlighet bland dem som
32
får sin diabetes i unga år (15-34 år). En
undersökning från Sverige1 har visat att
av 4 097 unga patienter som insjuknade
under en 10-årsperiod dog 58 (45 män
och 13 kvinnor), vilket ger en dödlighet
som är tre gånger så hög som i en jämförelsegrupp. Överdödligheten berodde
endast till en mindre del på diabetessjukdomen som sådan, utan på patienternas psykosociala situation i kombination med diabetes. Av de 58 som dog
hade 40 samtidigt problem med alkohol, andra droger eller var psykiskt instabila på annat sätt. Åtta begick självmord. Karakteristiskt för den gruppen
var att de hade svårt att sköta sina kontroller, de uteblev ofta från bokade tider
och/eller sökte akut för olika problem.
Dödligheten i typ 1-diabetes, som hos
barn var omkring 800 per 1 000 i början av 1900-talet, sjönk under seklets
gång succesivt till omkring 1-3 per 1
1)
Wibell, L et al.
Increased mortality
in diabetes during
the first 10 years of
the disease. A population-based study
(DISS) on Swedish
adults 15-34 years
old at diagnosis.
Journal of Internal
Medicine 2001;
249: 623-270.
Landstinget i Uppsala län
000. Den åldersstandardiserade dödligheten är för såväl typ 1-diabetes som
typ 2-diabetes omkring dubbelt så hög
som för den övriga befolkningen. Debut
av typ 2-diabetes i hög ålder påverkar
däremot inte livslängden.
Diabeteskomplikationer leder till en 2-3
gånger ökad risk att insjukna i hjärtsjukdomar och stroke, 10 gånger högre
risk att drabbas av blindhet och 20
gånger högre risk för gangrän och amputationer. Bland patienter som under
1997 började med aktiv uremivård, dialys eller njurtransplanterades, var diabetes den vanligaste orsaken, 23 procent.
Dagens officiella sjukvårdsstatistik är
dock ofullständig. Likaså är den officiella dödsstatistiken inte heller tillfredsställande avseende diabetessjukdomen,
vilken sannolikt till stor del döljer sig
under andra sjukdomstillstånd, t.ex.
hjärt-kärlsjukdom. För att vårdansvariga skall kunna bedöma effekterna av
sjukvårdsinsatserna inom ett sjukdomsområde som diabetes, krävs att statistiken förbättras och att resultaten registreras fortlöpande.
5.1 ÖGONSJUKDOM
Diabetes kan ge störningar på näthinnan - retinopati, vilket kan upptäckas
genom ögonbottenfotografering (screening). Patienter med typ 2-diabetes har
ofta också förändringar i gula fläcken.
De som får störningar på näthinnan och
har typ 1-diabetes har oftast haft diabetes 5-15 år. Intervallet mellan undersökningarna är beroende av sjukdomens
svårighetsgrad. Metoden är enkel, säker
och billig. Idag deltar 80 procent av
målgruppen i screeningen, men det finns
patienter som inte är motiverade att
delta. God information kan ytterligare
öka deltagandet. Ögonkliniken på UAS
genomför 3 000 fotoundersökningar
per år, 350 undersökningar görs i Tierp
och 770 görs i Enköping. Diabetesvården svarar för 20 procent av ögonklinikens kostnader.
Vid synhotande förändringar informerar ögonläkaren patienten direkt, medan husläkaren ger informationen i andra fall. Det kan i en del fall ta lång tid
innan patienten får möjlighet att diskutera resultatet med läkare vilket ibland
kan leda till onödig oro.
Retinopati behandlas med laser. Ögonkliniken vid Akademiska sjukhuset utför ca. 500 behandlingar per år. Om
detta inte räcker genomförs en glaskroppsoperation, vilket sker i 150 fall
per år.
33
Landstinget i Uppsala län
En god metabol kontroll och rökfrihet
har stor betydelse för att undvika retinopati. Det är alltså viktigt att ögonkliniken har ett samarbete med andra kliniker för att se patientens hela sjukdomsbild vilket underlättas av den nya
elektroniska journalen.
Vid en jämförelse mellan personer som
förlorat sin syn på grund av diabetes
och sådana som blivit blinda av annan
anledning har det i en studie visat sig
att diabetespatienterna mådde sämre
och hade flera negativa känslor.1 Ett
gott psykologiskt stöd krävs både omedelbart när synskadan inträffar och i
flera år därefter.
En nedsatt syn medför också ökade svårigheter för patienterna att sköta sin
egenvård. Det kommer snart inte att
finnas glukosmätare med röstsvar eftersom tillverkarna anser att marknaden
är för liten.
Mer information om detta sjukdomsområde finns att läsa i ”Ögon, program
för Landstinget i Uppsala län” 2004.
5.2 HJÄRT-KÄRLSJUKDOM
Patienter med diabetes har större risk
att få hjärtinfarkt på grund av kärlskada och om de får infarkt så har de ock-
34
så sämre prognos. Över hälften av patienter med diabetes får hjärt-kärlsjukdom.
Diabetessjukdomen är idag mycket
bättre kontrollerad än tidigare. Tidigare
låg den genomsnittliga HbA1c-nivån
mellan åtta och nio procent men den
har nu gått ner till sju. Ju lägre HbA1cnivån är när patienten kommer till sjukhus, desto bättre är prognosen.
De viktigaste insatserna för patienterna
med hjärt- kärlsjukdom är
1 rökstopp
2 blodtryckssänkning
3 blodfettssänkning
För en god vårdkvalitet är det mycket
viktigt att läkare med olika kompetens
samarbetar kring de patienter som både
har diabetes och hjärt- kärlsjukdom.
Mer information om detta sjukdomsområde finns att läsa i ”Hjärt- kärlsjukdomar, program för Landstinget i Uppsala län” 2003.
5.3 NEDSATT NJURFUNKTION
En mycket strikt blodtrycksbehandling
är viktig för att förebygga utvecklingen
av njurskada. Komplikation med njurarna märks först genom att njurarna
börjar läcka ut äggvita i urinen men pa-
1)
Leksell JK et al.
Power and self-perceived health in
blind diabetic and
nondiabetic individual. Journal of
advanced nursing,
2001; 34: 511-519
Landstinget i Uppsala län
tienten märker oftast själv inga symptom.
ord tycks det vara en fördel ur njursynpunkt att vara kvinna.
En ökande andel patienter med terminal1 njursvikt har diabetes som orsak.
Uremi är vanligare vid typ 1-diabetes,
men eftersom typ 2-diabetes är så
mycket vanligare är det ungefär lika
många patienter med typ 1-diabetes
som med typ 2-diabetes som behöver
dialys. Dialys inleds när njurfunktionen
gått ner till 5 procent av den normala.
Efter dialys kommer funktionsförmågan
upp till 15-20 procent av den normala.
Alla patienter som förlorar sin njurfunktion så att de blir beroende av kronisk dialysbehandling bedöms för att
om möjligt njurtransplanteras. Njurtransplanterade har en betydligt bättre
livskvalitet, mindre sjuklighet och avsevärt längre överlevnad jämfört med dialyspatienter. Vissa patienter kommer
inte ifråga för transplantation, oftast
beroende på svår hjärt-kärlsjukdom eller hög ålder. Det finns inte någon klar
övre åldersgräns, men för närvarande är
det ovanligt att personer över 70 år blir
transplanterade. Dessa går då resten av
livet i dialys. Som kuriosa kan nämnas
att på 1970-talet tillät man överhuvudtaget inte att patienter med diabetes
blev transplanterade.
När patienter med typ 2-diabetes får diagnos på nedsatt njurfunktion har de
oftast haft sjukdomen en längre tid vilket gör att njurarna påverkas snabbt efter diagnos. När patienter med typ 1diabetes kommer till njursjukvård så
har de som regel också förändringar i
ögonen, vilket inte är så vanligt hos patienter med typ 2-diabetes.
Terminal: som hör
till slutet, ytterst.
1)
2)
Garrelick et al.
Clinical Ortopedics
1998; 346: 141151.
Fler män än kvinnor får dialys trots att
kriterierna är desamma. Det är oklart
vad detta beror på, men det finns studier som visar tecken på att de kvinnliga könshormonerna har en inverkan
på olika reglersystem som påverkar
ärromvandlingen i njuren. Med andra
Sjukvårdens kostnader för patienter i
hemodialys (via ”konstgjord njure”) i
Sverige har uppskattats till 600 000
kronor per år och 500 000 kronor för
peritonealdialys (genom bukhinnan).
Kostnaden per QALY var enligt en amerikansk undersökning $37 000 för sjukhusdialys och $7 930 för njurtransplantation.2
35
Landstinget i Uppsala län
I 6-7 fall per år görs nu i Uppsala en
kombinerad njur- och bukspottkörteltransplantation, vilket innebär att patienten slipper fortsatt dialys och att ta
insulin.
Stora insatser görs för att hitta fler organdonatorer samt att få människor att
registrera sin vilja till organdonation.
Man behöver nu inte vara släkt eller
gift med patienten, utan det kan räcka
med ett vänskapsförhållande för att accepteras som givare.
5.4 NEDSATT CIRKULATION I FÖTTER
Vid någon tidpunkt i livet får 15 procent av personer med diabetes fotsår på
grund av perifer nervskada med nedsatt
känsel och bristande blodförsörjning.
Återfallsrisken för nya fotsår är 35-40
procent på tre år och 70 procent på fem
år.1 Fotsår medför allvarliga konsekvenser för patienten. Såren ger ofta svår
smärta och de infekteras vilket i kombination med en dålig blodförsörjning
medför att vävnaden bryts ned.
Snabb och effektiv hjälp ger högre livskvalitet och ekonomisk vinst i längden
eftersom amputationer kan undvikas.
En amputation orsakar mänskligt lidande och motsvarar en kostnad på
500 000 kr.
36
Det är möjligt att enkelt och billigt
identifiera patienter med fötter som riskerar att utveckla sår genom att undersöka berörings- och vibrationssinnet.
En stor randomiserad studie av ett
”foot protection programme” från Liverpool visade att amputationsfrekvensen hos patienter med hög risk för
fotsår minskade trefaldigt jämfört med
en kontrollgrupp2.
Sextio procent av totala antalet amputationer i Uppsala län under perioden
1993-19973 gjordes på patienter med
diabetes. Aktuella siffror saknas då det
är osäkert om diagnosen diabetes angivits.
Patienter delas in i fyra olika risknivåer
beroende på fotstatus.
• Risknivå 1-2 behandlas inte på sjukhus.
• Risknivå 3 behandlas såväl på sjukhus som av fotterapeuter som har
avtal med landstinget.
• Risknivå 4 behandlas enbart på
sjukhus.
Avtal har tecknats med 25 privata fotterapeuter. I Enköping och Håbo har
avtal tecknats med respektive kommun
eftersom det saknas privata fotterapeuter.
1)
Apelqvist J. Et al.
Longterm orognosis
for diabetic patients
with foot ulcers. J
Intern. Med 1993;
233: 485-491).
McCabe C et al.
Evaluation of a diabetic foot screening
and prevention programme. Diabetic
Med 1998; 15:
80-84).
2)
Projektarbete
inom läkarutbildning 1998, Uppsala Universitet, Arvid
Sundqvist
3)
Landstinget i Uppsala län
Avtalet innebär att personer med känd
diabetes och känselnedsättning kan få
fyra fotvårdsbehandlingar hos fotterapeut per år som sjukvårdande behandling (80 kr) utan krav på remiss. Inom
denna ram gör respektive fotterapeut en
fotundersökning och bedömer hur
många besök patienten behöver. Remiss
krävs när behovet av behandling är
större än fyra per år.
Antalet patienter har ökat efter den senaste upphandlingen och tillgången till
fotvård upplevs vara ojämn. Det finns
både exempel på dålig tillgång och
mycket generös tillgång. Ett problem
som finns är att det i början av året
finns möjlighet att få fotvård men att
besöken inom ramen för sjukvårdande
behandling senare under året ”tar slut”
hos de olika privata fotterapeuterna.
Det kan på så sätt vara svårare att få
behovet av fotvård som sjukvårdande
behandling tillgodosett i slutet av året,
vilket upplevs som orättvist eftersom
patienterna då får betala fullt pris för
behandlingen.
Charcotfot = Sjukliga förändringar i
benvävnader och
leder som leder
till deformering av
fotskelettet.
1)
På Akademiska sjukhuset finns en diabetesfotmottagning som bemannas av
ett team med ortoped, infektionsläkare,
diabetesläkare/diabetessköterska, orto-
pedingenjör, gipstekniker, fotterapeut
och undersköterska.
Följande patienter får fotvård på sjukhus
• Personer med ”riskfötter”
• Personer med sår- och charcotfötter1
• Personer som har haft diabetes lång
tid
• Patienter som går på diabetesmottagningen på sjukhuset.
Fotterapeuterna har ofta en undersköterskeutbildning eller utbildning som
sjukvårdsbiträde samt en fördjupning i
fotvård. För personer som ska ge medicinsk fotvård till personer med diabetes
finns därutöver en fördjupningsutbildning på en vecka. De fotterapeuter som
landstinget sluter avtal med skall ha sådan fördjupningsutbildning. Den ges
bl a på Akademiska sjukhuset.
5.5 DIABETES OCH MUNHÄLSA.
Det finns ett klart samband mellan diabetes och försämrad munhälsa, vilket
huvudsakligen beror på ett försämrat
blodflöde. Personer med diabetes har 24 gånger så stor risk att drabbas av
tandlossning, parodontit. Patienterna
upplever ofta en sveda i munhålan och
blödningar från tandköttet vid tandborstning. Behandlingen består i en
37
Landstinget i Uppsala län
daglig noggrann tandborstning och regelbundna kontroller hos tandläkare
och tandhygienist med borttagande av
tandsten och plack. Obehandlat leder
tillståndet till tandlossning och infektioner. Infektionerna i sin tur kan göra det
svårare att hålla en optimal blodsockernivå.
Många patienter känner inte till sambandet mellan diabetes och en försämrad hälsa i munnen. Alla läkare och
tandläkare är heller inte medvetna om
problemen. Ett nära samarbete mellan
patient, diabetesteam och tandvårdspersonal är nödvändigt för att bibehålla en
god munstatus.
Personer med diabetes kan ha rätt till
en förhöjd tandvårdsersättning om de
har ett ökat tandvårdsbehov på grund
av sin sjukdom. För att få del av denna
ersättning skall behandlande läkare
skriva ett utlåtande som lämnas till
tandläkaren. Tandläkaren skickar därefter utlåtandet tillsammans med en förhandsprövning till försäkringskassan
som fattar beslut om förhöjd ersättning
skall medges. Denna möjlighet till ersättning är inte känd av alla läkare och
tandläkare. Det förekommer också att
mottagningar tar ut en avgift av patienten för att skriva utlåtandet.
38
5.6 DIABETES OCH SEX
Kvinnors sexuella problem i samband
med diabetes har uppmärksammats
först på senare år. Att få problem med
att slidan inte blir fuktig talas det nästan aldrig om. Andra hinder kan vara
nedsatt lust och svårighet att få orgasm.
Den troliga orsaken till dessa problem
är skador i nervsystemet, men även psykologiska faktorer, dålig blodsockerkontroll, hormonstörningar, läkemedelsbiverkningar, rökning och alkohol
kan påverka.
Var fjärde man över 60 har problem
med sviktande sexuell förmåga. Rökare
är överrepresenterade liksom män med
diabetes. Var tredje man med diabetes
får, på grund av nervskador, en mer eller mindre uttalad erektionsstörning.
Impotens uppträder hos män med diabetes tidigare än hos män utan diabetes.
Det kan bero på en försämrad blodcirkulation till penis, penis får stånd men
mjuknar så fort samlaget börjar. Kraftiga blodsockersvängningar och dåligt
inställd diabetes liksom alkoholkonsumtion, rökning och läkemedelsbiverkningar kan också medföra impotens.
Trots en ökad öppenhet har många
människor fortfarande svårt att tala
med vårdpersonalen om egna sexuella
Landstinget i Uppsala län
problem . En medvetenhet hos personalen om problemen och en god utbildning i samtalsmetodik kan göra att lyhördheten ökar.
39
Landstinget i Uppsala län
6. Kvalitetsarbete och kompetensförsörjning
6.1 NATIONELLA RIKTLINJER
De nationella riktlinjerna för vård och
behandling av personer med diabetes
från 1999 skall stärka patienternas möjlighet att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. De har
sin tyngdpunkt i förebyggande åtgärder
för att hindra utvecklingen av sena
komplikationer. Det finns också ett nationellt vårdprogram som särskilt lyfter
den problematik som kan finnas under
barn- och ungdomsåren.
6.2 TEAM INOM PRIMÄRVÅRDEN
Inom primärvården har ett tilläggsåtagande för diabetes införts vilket innebär
att resurser tilldelas specifikt för den
husläkarmottagning som har ett särskilt
diabetesteam.
Teamet skall bestå av en sjuksköterska,
ofta en distriktsköterska med formell
kompetens i diabetesvård (minst 10 p
40
utbildning i diabetesvård), som samarbetar med en läkare med allmänmedicinsk kompetens. Man kan ha tillgång
till dietisthjälp och till teamet bör ha
knutits en resurs som kan tillgodose behovet av regelbunden fotvård.
Teamets sjuksköterska och läkare skall
årligen genomgå gemensam fortbildning. Av kvalitetsskäl skall minst 100
registrerade patienter aktivt kontrolleras vid mottagningen. Ett lägre antal
kan accepteras om särskilda geografiska
skäl finns. I Uppsala läns landsting finns
diabetesteam vid samtliga husläkarmottagningar utom Håbo husläkarmottagning (team finns däremot vid Bålsta
husläkarmottagning). Vaksala husläkarmottagning ansvarar för Rasbo och Årsta husläkarmottagning ansvarar för
Länna. Team saknas vid flera privata
husläkarmottagningar.
Landstinget i Uppsala län
Teamet skall samverka med specialistmottagningar vid UAS och Enköpings
lasarett samt med kommunal hemsjukvård och de särskilda boendena. Patienterna i hemsjukvården har kvar sin husläkare, medan läkartillsynen för dem
som vårdas i de särskilda boendena tillgodoses genom separata avtal.
för behandling av personer med diabetes. Tilläggsåtagandet för diabetes i primärvården, kvalitetsarbetet och en kort
redogörelse för arbetsfördelningen återfinns i detta dokument som skall uppfattas som ett ramdokument för diabetesvården i länet. Parallellt har utarbetats behandlingsrekommendationer.
6.3 LOKALA RIKTLINJER OCH CENTRAL
6.4 DIABETESREGISTRET
SAMORDNING
Sedan 1996 finns ett nationellt kvalitetsregister för diabetesvården (NDR).
Deltagandet är frivilligt från patienternas sida, varför man aldrig kan förvänta sig ett hundraprocentigt deltagande.
Registret har fokus på kontroller av
blodglukos, blodfetter och blodtryck
och på senare år utvalda kvalitetsaspekter på vårdprocessen. I landstinget
finns utsedda NDR-koordinatorer för
primärvård, sjukhus och barndiabetesvård. Till stöd finns också en kvalitetsansvarig sjuksköterska (KAS).
I Uppsala läns landsting finns en central
diabetesgrupp där representanter för
primärvård, sjukhusvård, kommunal
vård och Uppsala läns Diabetesförening
samarbetar. Gruppen svarar bl.a. för
samordning av utbildningsinsatser och
information om nya forskningsrön till
de diabetesteam som finns inom primärvården. Gruppen har också tagit fram
gemensamma rutiner för insulindelegering, signering och ansvarsfördelning
för kommunal vårdpersonal. De nya rutinerna skall nu provas på försök i en
kommun.
Gruppen har utarbetat en policy för diabetesvård i Uppsala län. Dokumentet
innehåller en kvantitativ bedömning av
diabetesvårdens omfattning, presenterar
de olika vårdformer som finns i landstinget och beskriver de nationella målen
Krav på deltagande i nationella kvalitetsregister är inskrivet i vårdöverenskommelserna mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och primärvården, Akademiska Sjukhuset och Enköpings lasarett.
Rapporteringen är idag inte heltäckande, men målsättningen är att länets pa41
Landstinget i Uppsala län
tienter med diabetes regelbundet registreras i NDR som ett viktigt medel att
långsiktigt följa och höja kvaliteten i diabetesvården och delta i en ”benchmarking” gentemot andra vårdgivare. Den
elektroniska patientjournalen förväntas
underlätta rapporteringen.
Det finns också ett särskilt barndiabetesregister där man registrerar t.ex. vikt
och längdtillväxt, förekomsten av förstadier till senkomplikationer och detaljer kring insulinbehandlingen. Uppgifter
är mer detaljerade än de som finns i det
stora nationella diabetesregistret. Från
barndiabetesregistret rapporteras det vidare till nationella diabetesregistret varje år. Alla barn som finns i barnregistret
går alltså att återfinna i nationella diabetesregistret.
Det nationella diabetesregistret har i
november 2004 utvärderats för åren
1996-20031. I rapporten konstateras att
diabetesvården har förbättrats under
perioden, vilken medfört en minskad
riskfaktorbörda som i sin tur torde
minska risken för komplikationer. Behandlingen av förhöjda blodfetter har
ökat påtagligt men blodtrycksbehandlingen behöver stärkas.
42
Bland negativa faktorer framhålls att
patienterna fortfarander röker i stor
omfattning och att detta gäller framför
allt yngre kvinnor och medelålders
kvinnor och män. Andelen överviktiga
har också ökat under perioden.
Via internet (www.ndr.nu) kan individuella vårdöverenskommelser (diabetsprofiler) skapas automatiskt. Diabetesprofilen lagras i NDRs databas och kan
skrivas ut till patienten som ett dokument. Patienten kan således aktivt följa
sina egna data vid återkommande vårdtillfällen; effekten av insatt behandling
och vilka förebyggande åtgärder som
vidtagits. NDR är därmed ett viktigt instrument i vården som bidrar till att patientens inflytande och medverkan i behandlingen ytterligare underlättas och
uppmuntras.
6.5 KOMPETENSFÖRSÖRJNING
I Uppsala har under lång tid bedrivits
fördjupningsutbildning för diabetessköterskor. Detta har gjort att det är en hög
kompetensnivå i denna personalgrupp
och det finns heller inga tydliga tecken
på att det kommer att vara svårt att rekrytera välutbildade diabetessköterskor
den närmaste framtiden.
1)
Gudbjörnsdottir et
al. Läkartidningen
Nr 43 2004, vol
101, sid 37903797
Landstinget i Uppsala län
En hög kompetensnivå har också varit
möjlig på grund av att det i Uppsala län
har funnits läkare med specialistkompetens och specifik inriktning på diabetes.
Det är av stor vikt att landstinget arbetar för att det också i framtiden finns
tillgång till spetskompetens inom detta
område.
6.6 UTBILDNING OCH KOMPETENSUTVECKLING
Vid Uppsala Universitet finns landets
enda professur i diabetesvård och man
håller på att bygga upp en europeisk enhet för diabetesvårdsforskning. Uppsala
Universitet är också ensamt om att ha
en enskild kurs om 10p diabetesvård.
Vid andra högskolor ingår denna del i
längre utbildningar. Den enskilda kursen är en påbyggnadsutbildning för
sjuksköterskor och är en förutsättning
för att få arbeta som diabetessköterska.
Efter denna utbildning finns ytterligare
påbyggnad (distanskurs) med 5p om diabetesvård och en 5p påbyggnadskurs
om patient- och anhörigutbildning. Det
finns planer på ytterligare en påbyggnadskurs om diabetesvård för äldre-äldre. Man kan i Uppsala fortsätta studierna i diabetesvård på C- och D-nivå
vilket är unikt i Sverige.
Kurserna i Uppsala har främst deltagare
från andra delar av landet. Få av deltagarna arbetar i Uppsala. Flertalet deltagare arbetar i landsting men det finns
också enstaka deltagare från kommunal
vård och behandlingshem. Genom att
kurserna givits i Uppsala under många
år är utbildningsnivån bland diabetessjuksköterskorna här högre än i de flesta andra landsting.
Inom landstinget initierar den centrala
diabetesgruppen kompetensutveckling
för diabetesteamen. Endast i undantagsfall finns kommunala sjuksköterskor
med vidareutbildning i diabetesvård.
Det har inte generellt i kommunerna genomförts någon särskild kompetensutveckling just när det gäller diabetes
utan det har varit riktad utbildning
kopplat till delegering. Behovet av utbildning upplevs som stort och det finns
ett starkt önskemål att samverka med
landstinget i frågor om kompetensutveckling. Gemensam kompetensutveckling ger en gemensam bild av verkligheten vilket underlättar samarbete. Den
kommunala vårdpersonalen uppfattar
att det kan vara svårt att ta initiativ till
utbildning eftersom man inte lika lätt
får tillgång till nya rön.
43
Landstinget i Uppsala län
7. Mål
7.1 MÅL FÖR DET HÄLSOFRÄMJANDE
OCH SJUKDOMSFÖREBYGGANDE ARBETET
Det finns idag ingen möjlighet att förebygga diabetes typ 1. Däremot kan typ
2-diabetes många gånger förhindras eller fördröjas genom egenvårdsinsatser,
där rökstopp, ökad fysisk aktivitet och
bibehållande av en normal vikt är avgörande.
Nationella folkhälsomål
För att skapa en samlad och tydlig
struktur i arbetet för att förbättra folkhälsan och utjämna skillnader i ohälsa
mellan olika grupper i befolkningen har
riksdagen fattat beslut om ett övergripande nationellt folkhälsomål, ”Att
skapa samhälleliga förutsättningar för
en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen”. Tillsammans med det
övergripande målet togs också beslut
om elva målområden samt hur detta ar-
44
bete skall följas upp på ett samlat och
strategiskt sätt:
1 Delaktighet och inflytande i samhället
2 Ekonomisk och social trygghet
3 Trygga och goda uppväxtvillkor
4 Ökad hälsa i arbetslivet
5 Sunda och säkra miljöer och produkter
6 En mer hälsofrämjande hälso- och
sjukvård
7 Gott skydd mot smittspridning
8 Trygg och säker sexualitet och en
god reproduktiv hälsa
9 Ökad fysisk aktivitet
10 Goda matvanor och säkra livsmedel
11 Minskat bruk av tobak och alkohol,
ett samhälle fritt från narkotika och
dopning samt minskade skadeverkningar av överdrivet spelande
En nationell ledningsgrupp för folkhälsofrågor har inrättats med uppgift att
Landstinget i Uppsala län
verka för samordning på nationell, regional och lokal nivå.
Länsgemensam folkhälsopolicy för
Uppsala län
Som ett led i det här arbetet tog länets
kommuner, landstinget, kommunförbundet och länsstyrelsen fram en gemensam folkhälsopolicy för Uppsala
län år 2002-2007. Det övergripande
målet lyder ”En god hälsa på lika villkor” och de fem inriktningsmålen är:
• Stödjande sociala miljöer
• Trygga och jämlika uppväxtvillkor
• Hälsofrämjande levnadsvanor
• En god och tillgänglig fysisk miljö
• Inflytande och påverkansmöjligheter
i vardags- och arbetslivet
Landstingets folkhälsoplan
En av strategierna i länspolicyn är att
varje kommun och landstinget utarbetar en plan eller motsvarande där konkreta åtgärder specificeras. Landstinget
har sedan 2004 en egen plan för det
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet. Folkhälsoplanen säger
att:
• landstingets verksamheter ska främja en positiv hälsoutveckling hos
barn och ungdomar
• landstinget ska främja en positiv
hälsoutveckling genom att stimulera
länsinvånarna och den egna personalen till hälsofrämjande levnadsvanor
• landstingets verksamheter ska ta
initiativ till en tillgänglig, hälsofrämjande och säker inom- och utomhusmiljö
• landstingets verksamheter ska upplevas som demokratiska och ge
förutsättningar till delaktighet och
inflytande i vardags- och arbetsliv.
Bland åtgärderna nämns t.ex att hälsooch sjukvårdspersonal skall ta upp levnadsvanornas beydelse för hälsan i
möte med patient/brukare och anhöriga
och att fysisk aktivitet på recept skall
användas i tillämpliga fall.
Utifrån de friskfaktorer som tidigare
nämnts på individ-, grupp- och samhällsnivå finns det alltså flera insatser
och arbetsområden som ligger inom
landstingets ansvar.
• landstinget ska ta initiativ till stödjande sociala miljöer genom att samverka inom den egna organisationen
och med andra aktörer
45
Landstinget i Uppsala län
7.2. MÅL FÖR BEHANDLING AV DIABETES
Långsiktiga mål
Redan 1988 samlades diabetesläkare i
världen i St. Vincent i Italien och formulerade en vision om att uppnå följande mål:
1 Minskning med en tredjedel av antalet människor med diabetes som blir
blinda.
2 Minskning med en tredjedel av antalet människor som behöver dialys
p. g. a. diabetisk njursjukdom.
3 Minskning med en tredjedel av antalet människor med diabetes som
drabbas av amputation.
4 Väsentlig minskning av överrisken
för stroke, hjärtinfarkt och annan
kärlsjukdom.
5 Risk vid graviditet som inte överstiger den som personer utan diabetes
har.
Denna s.k. St. Vincentdeklaration har
blivit vägledande för de flesta västländers strävan att förbättra diabetesvården. Mot bakgrund av denna har vi i
Sverige fått Nationella Riktlinjer för
vård och behandling av diabetes mellitus (Socialstyrelsen 1996 och 1999)
och etablering av ett nationellt diabetesregister (NDR) som drivs av specialist46
föreningen Svensk förening för Diabetologi, Svenska Diabetesförbundet har varit stödjande i tillkomsten av detta.
Sedan visionen formulerades har behandlingsresultaten avsevärt förbättrats
i Sverige, men så länge som någon människa med diabetes drabbas av dessa
svåra komplikationer måste strävan
vara att hela tiden försöka förbättra behandlingsresultaten. De här formulerade målen bör därför vara riktlinjer för
arbetet under varje avgränsad tidsperiod, förslagsvis som femårsplaner.
Nationella riktlinjer
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer
anges följande mål för behandling:
Det övergripande målet för behandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer med bibehållen hög
livskvalitet för patienten. Vid diabetesdebuten ska ett kvalificerat primärt omhändertagande ske.
Människor med diabetes ska kunna
leva ett normalt liv och få en normal
livslängd. Patienten ska ges en så god
kunskap om behandlingen, dess fördelar och risker så att han eller hon, i
samråd med diabetesteamet, ska kunna
fatta rationella beslut om sin fortsatta
Landstinget i Uppsala län
behandling. Diabetessjukdomens långvariga förlopp gör att man i det praktiska arbetet och i kvalitetskontrollen
av vården måste arbeta med mål på
kort, medellång och lång sikt.
1 Kortsiktiga mål styr patientens
dagliga skötsel av sin diabetes och
läkarnas ordinationer av bl. a läkemedel. Målen som ska formuleras av
patient och vårdteam tillsammans,
gäller t.ex. önskvärd blodsockernivå
vid patientens egna tester, frånvaro
av hypoglykemi (lågt blodsocker)
och ketoacidos (syror) HbA1c-nivå
(mått på långsiktig blodsockerkontroll), blodfetter, blodtryck, viktminskning och rökfrihet.
2 Mål på medellång sikt är att förhindra uppkomsten av ögonbottenförändringar, tidiga stadier av diabetisk
njurskada och nervskador i fötterna
som på sikt kan påverka känsel och
muskelfunktioner genom en god
glukosmetabolisk kontroll och ett
normalt blodtryck. Ett viktigt mål
är att åstadkomma normal tillväxt,
utveckling och livskvalitet hos barn
och ungdomar med diabetes. Barn
och ungdomar med diabetes ska ha
en normal pubertetsutveckling och
psykosocial anpassning till samhället.
3 Långsiktiga mål är att reducera
uppkomsten av blindhet, dialyskrävande njursvikt, amputationer och
hjärtkärlsjukdom samt att gravida
kvinnor med diabetes får en normal
graviditet.
Regelbundna undersökningar av bl.a.
ögonbottnar, fötter och spårmängder
äggvita i urinen förutsätts för att vårdteamen skall skaffa sig en god uppfattning om måluppfyllelsen.
I de nationella riktlinjerna anges följande förutsättningar när det gäller organisation och utbildning
• För att utnyttja resurser så bra som
möjligt krävs en beskrivning av
vårdkedjan vid diabetes och en plan
eller ett program som är gemensam
för alla vårdgivare i länet.
• Alla patienter behöver ha tillgång
till ett vårdteam med väl integrerad
kunskap om olika aspekter av sjukdomen och personkontinuitet (diabetesteam)
• Teamen skall ha adekvat utbildning
och erfarenhet och bör etableras på
diabetesmottagningar.
• Det skall finnas ett barnmedicinskt
vårdteam med särskild kompetens i
barndiabetologi.
47
Landstinget i Uppsala län
• Diabetesvården förutsätter ett nära,
funktionellt och effektivt samarbete
med andra verksamheter inom hälso- och sjukvården.
• För personer från utomeuropeiska
och sydeuropeiska länder, som utgör en högriskgrupp när det gäller
diabetes, behöver särskilda modeller
utarbetas för prevention av sjukdomen.
Övergripande policy för diabetesvård i
Uppsala län
Utifrån de nationella riktlinjerna har
den gemensamma policyn för diabetesvården i Uppsala län ställt upp ett antal
mål. Det gäller mål för glukoskontroll
och vikt, mål för blodfetter, mål för
blodtryck, övergripande riktlinjer för
kontroller vid diabetes samt målsättning för egenvårdsutbildning.
I policyn anges också att målet är att länets samtliga patienter med diabetes regelbundet registreras i Nationella Diabetesregistret (NDR).
48
Landstinget i Uppsala län
8. Analys
Framtidsblick
Teknisk utveckling och forskning kring
diabetes gör att vi på ett allt bättre sätt
kan medverka till att personer med diabetes kan bibehålla en hög livskvalitet.
Det som ändå är mycket oroväckande
är att allt fler är överviktiga, att detta
problem blir större också bland barn
och ungdomar och att allt för många
människor inte är tillräckligt fysiskt aktiva. En utvärdering utifrån det nationella diabetesregistet visar att framför
allt yngre kvinnor med diabetes fortfarande röker i avsevärd omfattning och
att medelvärdet för kroppsmasseindex
(BMI) har ökat. Om inte denna utveckling kan vändas kommer vi att se en
ökad ohälsa i befolkningen. Detta leder
i sin tur till en kraftigt ökad belastning
på sjukvården i och med att fler och allt
yngre får diabetes och därmed ökad
risk för att få ett flertal andra sjukdomar. Det hälsofrämjande och sjukdoms-
förebyggande arbetet måste därför ha
hög prioritet i alla delar av hälso- och
sjukvården. Landstinget bör också vara
en drivande aktör i att påverka och
söka samarbete med kommunerna så
att man gemensamt kan driva frågor
om folkhälsa.
Väl fungerande teamarbete
Programgruppen har funnit att diabetesvården i länet på många sätt fungerar
bra. Inom primärvården finns väl utbyggd verksamhet med diabetesteam
som är tillgängliga över hela länet. Teamen har en god kompetens och samarbetar sinsemellan för att bibehålla och
utveckla denna kompetens. Också inom
sjukhusvården arbetar man i team och
det finns en god samlad kompetens i arbetet med patienterna. Man har gemensamt i länet utarbetat en policy. Diabetesteam både inom primärvården och
inom sjukhusvården bedriver ett aktivt
49
Landstinget i Uppsala län
arbete för att stödja och motivera patienter bl.a. till att äta en balanserad
kost och att vara fysiskt aktiva. Det kan
också konstateras att det genomsnittliga
HbA1c-värdet idag är lägre än för några år sedan vilket tyder på bättre kontroll av sjukdomen.
Från både barn- och vuxendiabetesvårdens personal efterlyses möjligheter för
patienterna (och föräldrarna när det
gäller barn) att få stöd och hjälp från
psykologer/beteendevetare att orka med
sin sjukdom när kriser uppstår.
Vårdkedja
För personer med en livslång sjukdom
som diabetes är det viktigt att vårdkedjan fungerar. I begreppet vårdkedja kan
också ingå kontinuitet, både när det
gäller den vårdpersonal som patienten
möter och att vården kan fortsätta utan
avbrott när patienten växlar mellan öppen och sluten vård inom landstinget
och mellan landsting och kommun. Speciellt den senare länken i kedjan kräver
ytterligare ansträngningar från båda sidor för att patienten inte ska hamna
mellan två stolar. Idealt är att patienten
inte själv ska märka att det är olika huvudmän som svarar för vården.
50
Njursjukvård
Av patienter i dialys har var fjärde diabetes som bakomliggande orsak till
njursvikten. Patienter med en välskött
diabetes löper mindre risk att behöva
dialys och/eller njurtransplantation.
Njurtransplantation är den behandling
av njursvikt som ger högst livskvalitet,
bäst rehabilitering och de lägsta kostnaderna. Sverige är bland de sämsta länderna i Europa när det gäller organdonationer. Det arbete som pågår för att
främja njurtransplantation som behandlingsmetod måste ges högre prioritet.
Kvinnligt och manligt i diabetesvården
I rapporten finns några uppgifter där
det skiljer mellan män och kvinnor.
Andelen män som är överviktiga är
större än andelen kvinnor. Detta gäller
också för ungdomar. Det är däremot en
större andel kvinnor som deltar i primärvårdens viktminskningsgrupper och
i överviktsenhetens gruppverksamhet.
En försiktig tolkning från överviktsenheten är att det i samhället kan finnas
ett starkare tryck på kvinnor att vara
smala och att kvinnor därmed kan vara
mer benägna att ändra livsstil. Också i
primärvårdens grupper för rökslut är
det en majoritet kvinnor som deltar, vil-
Landstinget i Uppsala län
ket är viktigt eftersom det i unga åldrar
är fler kvinnor än män som röker.
Eftersom det ännu inte finns någon
täckande registrering går det inte att
säga om något av könen är överrepresenterat när det gäller diagnos med diabetes. Gruppen har inte funnit några indikationer på att män och kvinnor bemöts olika eller får olika tillgång till
vård för sin diabetes.
51
Landstinget i Uppsala län
9. Programgruppens förslag
Arbete för att främja goda levnadsvanor
Programgruppen ser en oroväckande
utveckling i länet när det gäller övervikt. Inte minst är det allvarligt att även
barn och ungdomar i högre utsträckning är överviktiga. En allt för stor andel av befolkningen är fysiskt inaktiva
och äter en kost som är sockerrik. Om
inte denna utveckling kan vändas kommer andelen personer som insjuknar i
diabetes med påföljande komplikationer att öka.
För att lyckas i det hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet krävs insatser och ett tydligt ansvarstagande av
såväl landstinget som länets kommuner,
frivilligorganisationer och andra aktörer i samhället. Landstinget har en viktig roll med sin höga kompetens och
breda kontaktyta ut mot befolkningen.
Nedan nämns några exempel.
52
Barn och ungdomar
Barn och ungdomar är den viktigaste
målgruppen, och det är väsentligt att de
åtgärder som beslutats i landstingets
folkhälsoplan genomförs. I möten med
barn, ungdomar och föräldrar ska
landstingets vårdgivare aktivt förmedla
kunskap och påverka attityder om kost,
tobak och rörelse i enlighet med det
vårdprogram som tagits fram om övervikt och fetma hos barn
Mätning av längd och vikt är enkla undersökningar som bör göras vid varje
besök på vårdcentraler och på barnsjukhuset. Med datorstöd är det sedan
enkelt att följa utvecklingen av BMI och
tidigt upptäcka de barn som riskerar att
utveckla övervikt. Det fordrar inga
komplicerade vetenskapliga studier men
är ändå en god indikator på det hälsofrämjande arbetet och är enkelt att återrapportera.
Landstinget i Uppsala län
Det finns många exempel på att mödravård-, barnavård- och familjecentraler
aktivt arbetar med hälsofrämjande arbete i form av bl.a. kostrådgivning och
information om konsekvenser av rökning och alkoholbruk. Detta arbete
måste utvecklas så att det vid alla enheter naturligt ingår i mötet med barn och
föräldrar
Hälsoäventyret har idag verksamhet i
Uppsala och i Älvkarleby men det finns
inte möjlighet att ta emot alla elever
som vill komma. Den personal som
idag arbetar med Hälsoäventyret ska
kunna fungera som utbildare och handledare för att möjliggöra att Hälsoäventyret kan etableras på fler platser i länet. Verksamheten har unika möjligheter till fortsatt utveckling inom området.
Vuxna
Inom både tandvård, primärvård och
sjukhusvård pågår utveckling mot mer
hälsofrämjande arbetssätt, vilket är positivt, men flera insatser sker ännu i
projektform i olika delar av länet och
har inte fått full genomslagskraft. Programgruppen anser att det aktiva arbetet med motivation för fysisk aktivitet,
kostrådgivning och rökstopp måste ha
hög prioritet och status i hälso- och
sjukvården. De kurser i motiverande
samtalsmetodik som startats i länet ger
en bra grund att stå på i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.
En väl fungerande organisation skall
finnas inom landstinget så att såväl
vårdgivare som patienter uppfattar det
som tydligt var man kan vända sig för
att få stöd att ändra sina vanor när det
gäller kost, motion och rökning. Insatserna bör också planeras utifrån epidemiologisk kunskap om olikheter i hälsoläge i olika delar av länet eller olikheter mellan könen.
Fysisk aktivitet på recept
Diabetes är en sjukdom där fysisk aktivitet i högsta grad påverkar hälsotillståndet. Det arbete som påbörjats med
Fysisk aktivitet på Recept (FaR) behöver ges prioritet och vidareutvecklas så
att fler förskrivare använder sig av detta
sätt att arbeta. Programgruppen ansluter sig till tanken att det bör finnas någonstans för patienten att vända sig för
att få information och stöd för att kunna efterfölja ordinationen.
53
Landstinget i Uppsala län
Stöd för viktminskning
Programgruppen har funnit att det är
kö till överviktsenheten på Akademiska
sjukhuset medan det inte är kö till primärvårdens viktminskningsgrupper.
Överviktsenheten har arbetat med utbildning av personal inom primärvården för att sprida kunskaperna om det
systematiska arbetet med viktminskning. Det är viktigt att sådan utbildning
finns att tillgå och att det finns ett gott
samarbete mellan primärvården och
överviktsenheten så att stöd för viktminskning ges på så tidigt stadium som
möjligt.
Särskilt vill programgruppen framhålla
vikten av att det över hela länet finns ett
aktivt arbete när det gäller överviktiga
barn och ungdomar. Barnsjukhuset med
sin särskilda kompetens bör kunna
fungera som motor i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande området.
Man bör överväga om en särskild enhet
för kraftigt överviktiga barn är motiverad vid Akademiska barnsjukhuset i
dess roll som regionsjukhus och universitetsklinik.
Kontinuitet i vården
Patienter med diabetes har i de flesta
fall under lång tid regelbunden kontakt
54
med sjukvården. För denna patientgrupp är det av stor vikt att över tid
kunna träffa samma läkare och diabetessköterska i så hög grad som möjligt.
Om primärvården har hög personalomsättning leder det till att fler patienter
remitteras till Akademiska sjukhuset eller lasarettet i Enköping, vilket är en
olägenhet och kostnad både för patienten och för landstinget. Programgruppen förutsätter att detta tas i beaktande
i det pågående förändringsarbetet inom
primärvården.
Samordning och samarbete kring patienten
Programgruppen har noterat att ca. 20
procent av dem som vårdas på sjukhus
för olika sjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom, också har
diabetes i sin sjukdomsbild. För att patienten skall få en god och adekvat vård
krävs samarbete och att information
om patientens sjukdomsbild görs tillgänglig för vårdgivarna såväl inom primärvård som inom specialistvård. Den
gemensamma elektroniska journalen
som är under införande, förväntas underlätta samarbetet kring patienten.
Landstinget bör följa upp att dessa förväntningar uppfylls.
Landstinget i Uppsala län
Identifiering av individer med ökad risk
för förtidig död
För att minska risken för förtidig död
hos yngre individer med diabetes krävs
en tidig identifiering av personer med
alkohol- och drogmissbruk liksom en
tidig diagnos av depression och andra
mentala problem. Samarbete mellan olika vårdgivare är här extra viktigt eftersom dessa personer ofta flyttar och byter läkare. Särskild uppmärksamhet bör
ägnas åt att fånga upp personer som
ofta uteblir från bokade besök.
Diabetesvård i samarbete med kommunens hälso- och sjukvård
Programgruppen anser att alla personer
med diabetes, oavsett ålder och boendeform, skall ha likvärdig tillgång till den
kompetens som finns i primärvårdens
diabetesteam.
De personer som får kommunal hälsooch sjukvård i hemmet eller i särskilt
boende, har en svagare koppling till primärvårdens diabetesteam. Personer som
flyttar in i särskilt boende får tillgång
till sjukvård genom de sjuksköterskor
som finns på boendet och den läkare
som är knuten till boendet. Oftast bryts
då den kontakt som patienten tidigare
har haft med diabetessköterska. Enbart
om man har en komplicerad sjukdomsbild bibehålls kontakten.
Kommunernas vårdpersonal har endast
i undantagsfall särskild diabeteskompetens och det är därför viktigt att det
finns ett samarbete mellan primärvården och kommunerna när det gäller
kompetensutveckling. Programgruppen
anser att det finns behov av särskilda
riktlinjer framtagna gemensamt av
landstinget och kommunerna när det
gäller denna grupp av patienter.
Fotvård
Landstinget har avtal med ett antal fotterapeuter som skall svara för medicinsk fotvård för de personer som inte
har behov av fotvård på sjukhus. Fotterapeuterna har vardera en kostnadsram som förbrukas efterhand som patienter tas emot och behandlas. När
kostnadsramen är slut måste patienterna själva betala fullt pris för behandling
eller söka en annan fotterapeut. Detta
gör att patienter som behöver fotvård i
slutet av året inte kan vara säkra på att
få denna som sjukvårdande behandling
inom ramen för högkostnadsskyddet.
Det finns också skillnader i länet på vilket sätt bedömning görs av patientens
fotstatus och behov av fotvård.
55
Landstinget i Uppsala län
Programgruppen anser att tillgången till
subventionerad fotvård måste styras av
det medicinska behovet. Det bör finnas
en medicinsk bedömning gjord av diabetessköterska eller läkare som ligger
till grund för tillgången till subventionerad fotvård. I samband med att nuvarande avtal med fotterapeuterna löper
ut bör en översyn göras över hur avtalen är konstruerade när det gäller fotterapeuternas ersättning samt vilka bedömningar som gjorts kring olika risknivåer.
Tillgång till subventionerad tandvård
Personer med diabetes har en ökad risk
för försämrad munhälsa. Försäkringskassan kan därför medge en förhöjd
tandvårdsersättning om patientens läkare utfärdar ett utlåtande som tandläkaren tillsammans med en förhandsprövning skickar till försäkringskassan.
Kännedomen om detta är dålig bland
såväl patienter som läkare och tandläkare.
Detta tillsammans med att det inte finnas några normer för hur det ökade behovet ska bedömas, medför att patienter får olika tandvårdsersättning från
försäkringskassan.
56
Likaså finns det inom primärvården olika praxis huruvida patienten ska betala
för att få ett intyg eller inte. Gruppen
föreslår därför att landstinget tar initiativ till att rutinerna för ersättningen ses
över i samverkan mellan diabetesläkare,
tandläkare och försäkringskassa.
Rapportering i nationellt diabetesregister
Rapportering till det nationella diabetesregistret bör ha hög prioritet för alla
som tar emot patienter med diabetes.
Den elektroniska patientjournalen bör
medge automatisk överföring av patientdata till diabetesregistret utan extra
arbetsinsatser.
Samverkan mellan landsting och kommun
För arbetet med att förebygga utvecklingen av diabetes är en nära samverkan
mellan landstinget och kommunerna
viktig. Barnen måste under hela uppväxten mötas av goda exempel som
främjar en sund livsstil och som kan
hjälpa dem att stå emot marknadsföringen av bl.a. godis och läsk. Fysisk
aktivitet måste stimuleras både under
skoltid och fritid.
Landstinget i Uppsala län
Landstinget har en stor medicinsk kompetens när det gäller egenvård och vård
av diabetes. Det är viktigt att hitta bra
former för att dela med sig av kunskaperna till de personalgrupper inom
kommunen som i skolor, särskilda boenden m.m. möter personer med diabetes.
För att få styrka i det förebyggande arbetet och för att inte personer med diabetes ska hamna mellan två stolar måste
samarbetet utvecklas både på den politiska nivån och mellan landstingets och
kommunernas personal på olika nivåer.
IT som redskap för kommunikation
Det pågår flera intressanta försök där
kontakten mellan patienten och vårdgivaren underlättas via dator. Denna utveckling gör information och kontakt
lättillgänglig och gör det möjligt för patienterna att vara mer delaktiga i behandlingen. Programgruppen vill uttala
sitt stöd för att nya metoder och ny teknik prövas för att kunna möta patienterna utifrån deras behov.
57
Landstinget i Uppsala län
10. Indikatorer för uppföljning av
programmet
I största möjliga utsträckning bör sådana indikatorer som enkelt kan tas fram
från existerande register användas för
att utvärdera effekten av programmet.
De är samtidigt en utvärdering av kvalitetsarbetet. Där så är möjligt bör resulteten redovisas separat för män och
kvinnor samt fördelat per kommun. I
vissa fall, som t ex förekomsten av
stroke, infarkt och annan kärlsjukdom
kommer data inte att vara tillgängliga
förrän något år efter insjuknandet. Det
är också orealistiskt att tänka sig att
alla fall av diabetes registreras. Även i
framtiden måste man räkna med att diabetesdiagnosen inte alltid registreras
hos multisjuka individer.
Även om flera indikatorer nedan inte är
möjliga att följa idag, vill programgruppen ändå ta med dem som en möjlighet
för framtiden.
58
Programgruppen föreslår följande indikatorer för uppföljning av programmet
• Genomsnittligt HbA1c-värde hos
patienter med diabetes
• Genomsnittlig blodtrycksnivå hos
patienter med diabetes
• Andelen som får blodfettssänkande
mediciner (statiner)
• Förekomst av äggvita i urinen hos
patienter med diabetes
• Andel patienter som deltar i screening av ögonbotten
• Andel av patienter med diabetes som
får stroke, hjärtinfarkt eller annan
kärlsjukdom
• Andel av patienter med diabetes som
får dialys
• Perinatal sjuklighet och dödlighet
hos barn till kvinnor med diabetes
• Andel av patienter med diabetes
som måste genomgå amputation på
grund av kallbrand i ben eller fot
Landstinget i Uppsala län
• Registrering i det nationella diabetesregistret
• Tillgång till kvalitetssäkrade lab.
(Equalis)
• Användning av fysisk aktivitet på
recept
• Antal deltagare i tobaksavvänjning
• Andelen barn som tas emot på Hälsoäventyret
• Utveckligen av BMI hos såväl barn
som vuxna
59
Landstinget i Uppsala län
60
Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter
att hjälpa allt sjukare personer. Samtidigt blir andelen äldre i befolkningen större, vilket leder till en växande efterfrågan på hälso- och
sjukvård. Framstegen och möjligheterna inom hälso- och sjukvården
är väl kända i befolkningen. Därför ställs också krav på att få insatser
gjorda när man drabbas av sjukdom. De resurser som anslås till den
offentligt finansierade vården räcker dock inte till för att tillfredsställa
alla önskemål. Det är därför nödvändigt att prioritera, både inom och
mellan olika verksamhetsområden.
För att underlätta prioriteringsprocessen har Landstinget i Uppsala län
inlett ett arbete med att ta fram program kring ett antal viktiga sjukdoms- och diagnosgrupper. Syftet är bland annat att samla underlag för
att öka kunskapen om länsinvånarnas vårdbehov. Programmet om diabetes är det sjunde i serien. Sammanlagt kommer ett femtontal program
att utarbetas. Följande program har godkänts av landstingsfullmäktige:
•
•
•
•
•
•
Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar
Psykisk ohälsa hos vuxna
Stroke
Hjärt-kärlsjukdomar
Ögon
Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen
Landstingets kansli
Box 602
751 25 Uppsala
www.lul.se