Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Innehåll
Patientinformation – bristning, klipp och sfinkterruptur ................................................................... 2
Uppföljning .............................................................................................................................................. 4
Postpartum och BB-tid ........................................................................................................................ 5
Råd om efterkontroll och uppföljning på lång sikt .............................................................................. 5
Allmänt om uppföljande undersökning:.......................................................................................... 5
Anamnes: ......................................................................................................................................... 6
Undersökning hos barnmorska: .......................................................................................................... 6
Undersökning, läkare: ......................................................................................................................... 7
Hur ska man tänka vid problem efter bristning ...................................................................................... 7
Urinläckage: ..................................................................................................................................... 7
Trängningar: .................................................................................................................................... 7
Vid läckage av gaser ........................................................................................................................ 7
Vid läckage av avföring: ................................................................................................................... 8
Bildgalleri ................................................................................................................................................. 9
Sen behandling av förlossningsskador .................................................................................................... 9
Behandling av analinkontinens efter förlossningsskada ....................................................................... 10
Framtida förlossning efter bristning...................................................................................................... 11
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Patientinformation – bristning, klipp och
sfinkterruptur
o
o
o
I samband med förlossningen fick du en bristning i slidan och mellangården
I samband med förlossningen fick du ett klipp i mellangården
I samband med förlossningen fick du en bristning av ändtarmens ringmuskel, en så kallad
sfinkterruptur.
(Be din barnmorska kryssa i och rita vad som gäller för dig )
De flesta kvinnor får någon bristning i slidan i samband med förlossningen. Bristningar bruka läka fint
men det kan ta sin tid innan man är återställd.
Cirka 3 av 100 kvinnor får en bristning som även innefattar ändtarmens ringmuskel. Ändtarmen har
två muskler, en inre och en yttre som hjälper oss att hålla emot avföring och gas. Den yttre styrs med
viljans kraft medan den inre har en automatisk funktion som vi inte kan påverka. Enstaka
muskeltrådar eller större delen av muskeln kan vara skadad.
Slidan och musklerna har lagats efter förlossningen. Läkningen har börjat och alla stygn kommer att
försvinna av sig själv.
Smärta och smärtlindring
Det är normalt med smärta den första tiden men den bör minska för varje dag. Smärtlindrande
tabletter paracetamol tex Alvedon 500 mg 2 tabletter 4 gånger dagligen tillsammans med
Ipren/Ibumetin 400 mg x3 rekommenderas. Medicinen påverkar inte barnet vid amning. Bra
smärtlindring medför att du kan röra dig mer vilket gör att bristningen läker bättre.
Det kan i början vara svårt att sitta på grund av svullnad och smärta i underlivet. Växla mellan att
sitta, gå eller ligga. Ligg gärna vid amning/matning för att slippa obehag och kunna slappna av bättre.
Undvik sittring som kan öka svullnad och smärta. Sitt heller på ena skinkan om det behövs. Besvären
ska bli bättre för varje dag och efter ett par månader är de flesta återställda.
Om det svider när man kissar kan man duscha med ljummet vatten under tiden.
Sårvård
Duscha underlivet med vatten när det behövs men inte så att huden blir uttorkad. Använd inte tvål
eller kräm. Gnugga inte när du torkar mellangården. Lufta gärna såret i mellangården när du kan. Blir
det irriterat runt yttre stygn kan man skölja med klorhexidinlösning.
Tarmfunktion
Efter att du fött barn kan tarmfunktionen bli påverkad både av förlossningen men också av
omställningen i livet.
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Till en början efter är det vanligt att inte kunna hålla gaser. Den funktionen brukar förbättras redan
efter någon vecka men en fortsatt förbättring kan förväntas upp till närmare ett år efter
förlossningen.
Den vanligaste orsaken till gasbesvär är ofullständig tarmtömning. När man blir bajsnödig ska man gå
på toa och ta sig tid att tömma ordentligt. Utnyttja den signalen och gå direkt på toaletten så
minskar risken för förstoppning och ofullständig tömning. Rörelse, tex promenader, bidrar också till
att risken för förstoppning minskar. Blir avföringen hård och svår att få ut kan det i början vara till
hjälp att hålla emot mellangården eller slidans bakvägg för att lättare få ut avföringen. Det är inte
meningsfullt att krysta längre än några minuter. Då är det bättre att vänta tills man blir nödig igen.
Ett tips: Ha fötterna på en pall så att knäna hamnar högre än höfterna och krysta med mjuk mage på
utandning.
Behandla alltid förstoppning med förslagsvis receptfria bulkmedel (isphagulaskal, te x Lunelax eller
sterkuliagummi, te x Inolaxol) eller i svårare fall makrogolpreparat ( t ex Movicol). Undvik Laktulos
som är gasbildande medel.
Efter en sfinkterruptur rekommenderas paraffinolja som ger mjukare avföring och underlättar
tarmtömning. Ta 15 ml 2 gånger per dag i två veckor och om det behövs 1 gång per dag i ytterligare
en vecka.
Förväntad läkningstid
Återhämtningen ska gå stadigt framåt. Efter några månader bör du känna att de akuta besvären har
gått över, men kroppen fortsätter läka i upp till ett år efter förlossningen.
Komplikationer - När ska jag söka sjukvård
Svullnad och obehag är normalt de första veckorna. Det blir bättre för varje dag men om du blir
sämre istället, eller om det blir dålig lukt från underlivet, feber och sjukdomskänsla kan det bero på
infektion i såret.
Vid smärta i samband med tarmtömning som är så besvärande att det är svårt att tömma tarmen
Om de yttre stygnen fortfarande besvärar dig efter 2 veckor.
Vid läckage av avföring.
Om du mår dåligt psykiskt.
Hur ska man fylla komplikationer i Bristningregistret:
Lindrig komplikation: om du efter 6-8 veckor har så mycket besvär att receptfria mediciner inte
hjälper, räknas det som en lindrig komplikation
Allvarlig komplikation: om du råkat ut för något som behöver opereras, räknas det som en allvarlig
komplikation.
Fysisk aktivitet
Rörelse är bra för läkningen om det inte gör ont. Promenader är bra val av aktivitet i början och du
kan öka sträckan successivt. Det är vanligt att uppleva viss tyngdkänsla i underlivet första tiden efter
förlossningen.
Vänta med högintensiv fysisk aktivitet så om hopp, löpning och tung styrketräning under den första
tiden tills bäckenbotten har blivit starkare och det känns bra. Börja försiktigt och öka efterhand. Om
du upplever läckage och/eller tyngdkänsla avvakta med träningen ett tag och fortsätt med
bäckenbottenträningen. Om besvären kvarstår vid efterkontrollen på mödrahälsovården har du rätt
att få vidare hjälp, gärna hos sjukgymnast.
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Sexuellt samliv
Såret i slidan behöver tid att läka. Det tar olika lång tid. Penetrerande sex bör undvikas så länge det
gör ont och fortfarande läker. Normal läkningstid är 6-8 veckor. Det tar olika lång tid att återuppta
det sexuella samlivet. Det är viktigt att det sker på dina egna villkor med bra kommunikation med din
partner.Tveka inte att boka ytterligare ett besök/efterkontrollsbesök om du/ni inte haft sex och vill
prata om det sexuella samlivet. Så länge du ammar är slemhinnorna i underlivet sköra. Det kan hjälpa
med receptfri östrogenkräm och/eller glidmedel. Efter en sfinkterruptur bör analt sex undvikas tills
man är helt återställd.
Bäckenbottenträning
•
När smärtan tillåter bör du börja med lättare ”hitta-knip”. Knip ihop runt ändtarmen, slidan och
urinröret med liten kraft. Håll kvar knipet i 2 sekunder. Slappna av och vila i 2 sekunder. Upprepa 10 gånger, tre
omgångar om dagen.
•
Efter fyra veckor kan du börja med styrketräning för bäckenbotten. Knip ihop runt ändtarm,
slida och urinrör och lyft uppåt/inåt med så stor kraft du kan. Håll kvar knipet i högsta läge 6-8 sekunder.
Slappna av 6-8 sekunder mellan knipet. Upprepa 10 gånger, 3 omgångar om dagen.
•
Fyra veckor till sex månader. Fortsätt med styrkeknipen men avsluta varje träningsomgång med
ett uthållighetsknip. Det knipet behöver inte vara maximalt starkt. Håll kvar knipet så länge du kan, 15-60
sekunder. Tänk på att andas samtidigt.
Du bör ha blivit märkbart starkare efter 3 månaders daglig träning.
Uppföljning
Du rekommenderas att gå på efterkontrollen som sker hos barnmorska eller läkare 6-8 veckor efter
förlossningen.
Om du är med i Bristningsregistret kommer du att få enkäter från åtta veckor och ett år efter
förlossningen. Det är bra om du svarar på enkäten även om du är besvärsfri. Om du har kvarstående
eller nytillkomna besvär eller om du så önskar kan du be om återbesök.
Om du får akuta besvär inom ett par veckor efter förlossningen vänder du dig
till:.............................................
Om du har besvär från underlivet under de första månaderna kontaktar du:
……………………………………………………………………………….
Har du frågor gällande din förlossning vänder du dig till Förlossningen eller BB. Vid behov av
samtalskontakt kan BVC hjälpa dig med kuratorskontakt.
Kontaktinformation
Uppföljning
Smärtlindra väl
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Förhindra obstipation
Undersök kvinnan innan hemgång, om möjligt i gynläge
Informera muntligt och skriftligt (patientinformationen)
Säkerställ att kvinnan vet vart hon kan vända sig om frågor uppkommer
Vid efterkontroll, fråga efter smärta, miktion, avföring, samliv
Om kvinnan upplever bristande funktion i underlivet ska varje klinik ha rutiner för var
kvinnan ska erbjudas fortsatt utredning
Postpartum och BB-tid
Efter en förlossning med perinealbristning, grad 2 eller mer, ska smärtlindring med förslagsvis
paracetamol och NSAID erbjudas. Komplettera vid behov med bedövningsgel. Icke farmakologisk
smärtlindring såsom isbinda och TENS kan prövas. Enstaka doser med Morfin kan bli aktuellt men om
smärtan kvarstår ska komplikation, tex hematom, uteslutas genom undersökning.. Om tillräcklig
smärtlindring inte erhålls kan en yttre PDB läggas.
För att motverka obstipation föreslås i första hand mjukgörande medel, tex paraffinemulsion som är
en ex temporeberedning. I andra hand rekommenderas bulkmedel eller
makrogolpreparat. Tarmreglerande medel, framför allt till kvinnor med sfinkterruptur, bör ges med
försiktighet för att förhindra alltför snabb tarmtömning. Lavemang, även mikrolavemang, bör
undvikas av samma skäl.
Alla förlösta kvinnor informeras om vikten av bäckenbottenmuskelträning, så kallade
identifieringsknip. Bäckenbottenträning har effekt mot ansträngningsinkontinens men inte mot
dyspareuni eller framfall. Information om bäckenbottenmuskelträning ska ges till alla förlösta såväl
muntligt som skriftligt. Tidigt insatt träning efter sfinkterskada reducerar risken för analinkontinens
till hälften.
Kvinnor med grad 2-bristning och/ eller klipp bör undersökas av barnmorska och kvinnor med
sfinkterruptur bör undersökas av läkare innan utskrivning eller i samband med återbesök för dem
som går på tidig hemgång. Detta för att upptäcka tecken till infektion, hematom eller andra
komplikationer. En bristning kan uppfattas som helt normalt för vårdgivarna men är något nytt och
ibland traumatiskt för den nyförlösta kvinnan. Det kan vara bra titta på bristningen med spegel för
att bekräfta det normala läkningsförloppet- vilket i sig kan vara smärtlindrande.
Råd om efterkontroll och uppföljning på lång sikt
Allmänt om uppföljande undersökning:
Ett citat från en patient med förlossningsskada:
“Det är inte okej att påstå att det är “normalt” att leva med alla de problem som kan drabba
kvinnor efter förlossning. Det är inte normalt att inte kunna leva ett vanligt liv efter
förlossning. Inte kunna gå på toaletten, inte kunna lyfta sitt barn eller ha ett sexliv. Vården
måste LYSSNA på hur kvinnan upplever sin situation och agera därefter. Läkare och
barnmorskor är experter i sin roll men patienter är de verkliga experterna på sitt eget liv-och
de måste behandlas därefter”.
Anamnesen syftar till att få reda på hur patienten har det. Den gynekologiska undersökningen syftar
till att hitta skador som behöver behandling. Alla kvinnor oavsett om hon har fått en bristning eller
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
inte ska erbjudas återbesök till mödravårdsbarnmorska. Efter en större vaginal bristning eller
sfinkterruptur ska kvinnan erbjudas kontroll hos läkare(1).
Att ett symtom är vanligt betyder inte att det är ”normalt” för den enskilda kvinnan. Många symtom
klingar av under de första månaderna men kvinnan behöver få konkreta råd om vart hon kan vända
sig annars.
Varje enhet ska ha klara riktlinjer om vart kvinnan ska hänvisas vid problem. Det är oacceptabelt att
låta bli att fråga/ undersöka för att man inte vet vad man ska göra med problem som uppdagas.
Anamnes:
Miktionsvanor, avföringsvanor och sex är laddat att tala om. Man får inte alltid rätt svar om man
formulerar frågan “går det bra med … eller “du har väl inga problem med…” “kan du hålla dig? Det
kan upplevas som jobbigt att berätta om problem om man upplever att vårdgivaren inte är
intresserad.
Fråga och lämna utrymme för öppna svar som inte värderar prestation, vad man kan, utan funktion,
hur det blir.
Hur känns underlivet?
Fungerar det att kissa? Läcker det urin?
Fungerar det att bajsa? Läcker det gaser? Läcker det avföring?
Hur fungerar det med samliv?
Undersökning hos barnmorska:
Undersökningen ska innefatta inspektion och vaginal palpation. Vid misstanke om påverkad
sfinkterfunktion även rektal palpation.
Inspektion: Vid undersökning i gynstol inspekteras vulva , gärna tillsammans med kvinnan med hjälp
av spegel. Mellangårdens hud kan vara hög och “fin” trots att muskelfästet där bakom
saknas. Likaså kan huden över perineum vara låg men muskelfästen intakta. Inspektionen kan alltså
visa hur huden och slemhinnan ser ut men räcker inte för att säga att funktionen är normal.
Palpation: Känn åt sidorna för att hitta den långa knipmuskeln, m puborektalis. Ange om
knipförmågan på en skala från 0-4 där 0 är att det saknas knipförmåga och 4 är mycket god
1.Ej förnimbart knip
2.Förnimbart knip, men ej runt undersökarens fingrar
3.Knip runt om undersökarens fingrar, men ej lyft av bäckenbotten
4.Knip runt om undersökarens fingrar och lyft av bäckenbotten
Om det saknas muskulatur kan det föreligga en s k levatorskada som ökar risken för framfall(2). Om
levatorn har släppt från pubisbenet kan det kännas som en grop. Om det finns en skada på m
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
puboanalis känns gropen längre utåt sidan i vagina. Ofta ser man då vid endovaginal
ultraljudsundersökning en asymmetri av analkanalen.
Knipförmågan kan vara utmärkt men kvinnan kan ändå ha symtom från underlivet. Då ska man
misstänka att muskelfästena inte sitter ihop som de ska.
Undersökning, läkare:
Undersökningen ska innefatta inspektion, vaginal palpation och anal palpation i vila och vid knip.
Det går inte att avgöra mellangårdens tjocklek eller analsfinktertonus på utseendet. Att låta bli anal
palpation “för att vara snäll” ger en signal om att den anala funktionen är oviktig eller pinsam. Att
palpera alla kvinnor bidigitalt ger en referensram om vad ett normalfynd är. Känner man bara på
kvinnor efter stora skador får man fel norm för normalfynd. Kvinnor med missade sfinkterskador som
inte hittats på efterkontrollen är besvikna över att de inte undersökts utan fått höra att det “ser
normalt ut”.
Vid bidigital palpation, ange hur tjock mellangården känns. Är den tjockare än 2 cm är det oftast helt
normalt. Är det tunnare får man värdera knipförmågan vaginalt och rektalt och anamnesen-i denna
grupp hittas de missade muskelfästes- och sfinkterskadorna. När man ber kvinnan att knipa kan
även yttre inspektion vara av värde eftersom det då kan påvisa en oförmåga att knipa med de
perineala musklerna.
Hur ska man tänka vid problem efter
bristning
Urinläckage:
Ett visst ansträngningsläckage är vanligt under den första tiden efter förlossning och brukar ge med
sig när man återtar sin muskelstyrka i bäckenbotten. Kvarstår besvärande läckage efter ett halvår
trots bäckenbottenträning bör kvinnan utredas vidare, då i första hand via inkontinenssköterska på
vårdcentral. Informera om att det finns behandling men att utredning behövs. Vid uttalad
ansträngningsinkontinens kan kvinnan efter utredning opereras med en slyngplastik och ändå föda
vaginalt därefter.
Trängningar:
Kan förutom vid UVI även förekomma vid descens av cervix och vaginas framvägg. Ofta i samband
med en levatordefekt. Behandling med prolapsring kan hjälpa mot symtomen och möjligen
understödja att vävnaden läker i rätt läge. Uppföljning ska planeras, få unga kvinnor tycker att
prolapsring är en bra lösning på lång sikt. Kontrollera residualurin samt urinsticka för att utesluta UVI
eller hematuri. Lokal östrogenbehandling kan lindra symtomet.
Vid läckage av gaser
Kvinnan bör undersökas med anal palpation så att man inte fördröjer att hitta en eventuellt missad
sfinkterskada. Finner man rimlig sfinkterfunktion bör hon informeras om konservativ behandling i
första hand, se i nedan. Saknas sfinkterkontraktion helt vid efterkontrollen, ska kvinnan remitteras
till enhet med kunskap om utredning och behandling av förlossningsskador. Det finns ingen
anledning att vänta.
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Vid läckage av avföring:
Kvinnan ska då remitteras till enhet med kunskap om utredning och behandling av
förlossningsskador. Det finns ingen anledning att vänta.
Vid påverkade bäckenbottenmuskler
Om kvinnan
inte kan knipa alls
har ont vid undersökning och svårt att slappna av i muskulaturen
har mindre vävnad eller styrka på ena sidan
ska hon erbjudas kontakt med fysioterapeut. Alla kvinnor ska informeras om vikten av fortsatt
bäckenbottenmuskelträning men även avslappning om det är hög spänning. Att knipa för
mycket utan att man kan slappna av kan leda till långvariga smärtor, “nackspärr” i
bäckenmuskulaturen(3). Kvinnor med levatorskador kan försöka kompensera med den icke skadade
sidan och kan då utveckla en bäckensmärta.
Problem vid samlag:
Om återupptaget samliv ska frågor om eventuella besvär ställas och om samlivet inte har
återupptagits eller om besvär har uppkommit bör återbesök erbjudas. Glidmedel och lokalt östrogen
kan rekommenderas vid sköra slemhinnor. Faktorer som bidrar till dyspareuni är förutom perineal
smärta även amning, trötthet och stress (4) samt ångestbesvär (5).
Vidhetskänsla eller luftläckage från vagina kan finnas vid muskelfästesdefekter, men även till en
början vid bristande muskelkontroll. Om problemen kvarstår efter något halvår kan kvinnan hänvisas
till gynekolog eller fysioterapeut med kunskap om problematiken.
Gasläckage, förstoppning
En vanlig orsak till gasläckage är att det blir lite avföring kvar i tarmen pga ofullständig tömning eller
förstoppning- gaser bildas från fekalierna. Ligger avföring kvar i tarmen utlöses även den rektoanala
inhibitionsreflexen som ger avslappning av sfinktrarna. Ändtarmsöppningen ”glipar” efter defekation
och man kan inte torka färdigt. Efter förlossning får man en försvagning av väggen mellan slida och
ändtarm och det blir svårare att tömma tarmen. Stadgan i slidans bakvägg kan påverkas av både
uttänjning eller bristning i den rektovaginala fascian och mellangården. Stödet för analkanalen
försvagas och försämrar på så sätt defekationen. Efter skada på den interna sfinktern är det extra
problematiskt eftersom känseln och förmågan att känna av tarminnehållet är nedsatt (6). I de flesta
fall bör man rekommendera receptfria bulkmedel, t ex inolaxol eller lunelax för att förbättra
avföringens konsistens och underlätta tömning. Laktulos är mindre lämpligt eftersom det är
gasbildande. Även många spannmålsfibrer ( t ex vetekli, fullkornsbröd, fiberhavregryn) kan ge
ökade gasbesvär.
Berätta att det är viktigt att följa tarmtömningsreflexen och inte låta bli att bajsa för att man har
annat att göra. Avföringsvanorna kan ändras när man fått barn, det kan vara svårt att prioritera sig
själv. Det kan försämra gasbesvär och tarmtömningssvårigheter.
IBS som kan ge både diarré och förstoppning ger ökade besvär efter sfinkterskada (7) och dessa
patienter kan behöva tidig hjälp av specialist. Vid täta trängningar och orolig mage kan imodium i
liten dos ( ½-2 tabletter ) taget efter defekation lugna systemet.
Informera om att man kan hålla emot i mellangården eller slidans bakvägg (8) för att tömma färdigt,
“tumtricket” istället för att krysta länge vilket inte ger effekt och ökar risken för hemorrojder. FILM
descens
(9)
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
“Tom tarm läcker inte”
Hemorrojder, analfissur:
Hemorrojder förekommer hos uppemot en tredjedel av vaginalförlösta. Det är vanligare efter större
bristningar och stora barn. Förstoppning försämrar symtomen och fördröjer läkning. Rekommendera
bulkmedel eller makrogolpreparat och receptfria suppositorier i första hand. Att bedöva med salva
och peta tillbaka hemorrojden och knipa kan minska obehaget och främja läkning. Om hemorrojden
är svart och inte går att stoppa tillbaka kan den vara trombotiserad. Akut hänvisning till kirurg för
incision behövs.
Vid kvarstående hemorrojder med besvär behövs remiss/hänvisning till kirurgklinik för bedömning.
En analfissur är en spricka i analslemhinnan som gör mycket ont framförallt vid avföring. Det blir ofta
en ond cirkel med förstoppning förvärrar tillståndet och det blir en plågsam kramp i ändtarmen.
Mjukgörande behandling för avföringen ( makrogolpreparat) och lokal behandling med
hemorrojdsalva/suppositorier och analgetika insatt tidigt är viktigt.
Framfall:
En viss försvagning och uttänjning av slidväggarna är normalt efter vaginal förlossning. Restitution
sker under hela första året efter förlossning. Hänvisning till opererande gynekolog bör göras
vid symtom som t ex blåstömningssvårigheter, tarmtömningsvårigheter trots behandling eller
uttalad globuskänsla och framfall utanför slidan. Prolapsring kan ge symtomlindring men är ingen
långsiktig lösning och uppföljning ska planeras.
Bäckenbottenträning efter bristning:
Bäckenbottenträning kan vara extra viktigt för kvinnor med levatorskada för att minska symtom(10)
men ger ingen tydlig effekt på kontinens eller samliv efter 6 månader.
att påbörja bäckenbottenträning (knipträning) med fokus på knipfunktionen kring
ändtarmsöppningen ungefär en vecka efter förlossningen(11)
påbörja kraftfull knipträning (det får kännas obehagligt, men det ska vara uthärdligt) efter en
månad och sedan fortsätta med daglig träning i 6 månader
att undvika hopp, löpning och tung styrketräning den första tiden efter förlossningen tills
bäckenbotten känns stark igen
fortsätta med underhållsträning av bäckenbotten och knipförmåga resten av livet
Bildgalleri
Sen behandling av förlossningsskador
Huruvida synliga skador som patienten inte har några symtom av ska påtalas för henne är
kontroversiellt. Å ena sidan vill man inte stigmatisera kvinnor som inte beskriver några symtom. Å
andra sidan är symtom som tyngdkänsla, vidhetskänsla, nedsatt känsel och luftpruttar vid samlag
ibland vaga och pinsamma. De kan kännas igen först när de verbaliseras. En medelväg kan vara att
berätta vilka fynd man gör och vad de kan korreleras till för symtom samtidigt som man understryker
att det är vanligt och inte behöver ge några besvär.
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Om det finns anatomiska defekter som påverkar funktionen i bäckenbotten kan i vissa fall
rekonstruktiv kirurgi övervägas. Om det finns en allmän muskelsvaghet är bäckenbottenträning
första åtgärden. Om det finns bra muskelkontroll och styrka men en synlig muskelfästesdefekt är
bäckenbottenträning inte alltid av godo eftersom man kan få ont i den kompensatoriskt arbetande
muskulaturen som är hel.
Efter en missad grad 2-skada eller om det inte funnits någon synlig skada men vävnaden brustit
submuköst finner man en tunn mellangård ( mindre än 2 cm anovaginalt mått). Symtomen är
vidhetskänskla, svårigheter att knipa och så småningom tarmtömningssvårigheter. Rekonstruktiv
kirurgi där man återför de delade muskelfästena till ett gemensamt nav kan ge symtomlindring.
Om m bulbokavernosus fäste mot mellangården har brustit kan det hos vissa kvinnor leda till nedsatt
stimulation av klitoris vid samlag. Att bygga upp mellangårdens muskelfästen med kan teoretiskt
minska symtomen men det vetenskapliga underlaget är svagt.
En sk levatorskada, där puborektalismusklen lossat från sitt fäste mot symfysen eller splittrats kan
upplevas som vidhetskänsla, svårigheter att knipa och luftpruttande ur slidan. Här finns ingen bra
kirurgisk teknik för att återskapa funktionen. I klinisk erfarenhet ser man att symtomen kan lindras
om man korrigerar en samtidig mellangårdsdefekt.
Ett defektläkt klipp kan sutureras men för att åstadkomma god funktion behöver man ha en god
kännedom om musklerna i området vars fästen alla är delade och behöver föras mot mellangården.
Rekonstruktiv kirurgi för funktionsstörningar i underlivet efter förlossning ska ingå i det offentliga
sjukvårdsåtagandet.
70% av kvinnorna är nöjda ett år efter rekonstruktiv kirurgi pga förlossningsskada.
(Gynopregisterdata).
Behandling av analinkontinens efter
förlossningsskada
Analinkontinens ska utredas och behandlas med multiprofessionell kompetens
Sekundär kirurgi ska utföras med kunskap om både analsfinkteranatomi och vaginal anatomi
Sacral nervmodulering ska övervägas om sfinkterekonstruktion inte är lämplig eller inte har
lyckats
Alla som har analinkontinens ska remitteras till en kirurgisk/urogynekologisk specialist för att
diskutera behandlingsalternativ, deras för- och nackdelar och vilka förväntningar man kan ha. Team
med läkare med kirurgisk kompetens, fysioterapeut med kunskap om anorektal träning och psykolog
har den bästa förutsättningen för att ge rätt vård.
Bäckenbottencentra finns idag i Uppsala, Stockholm, Danderyd, Karolinska Huddinge , Linköping och
Malmö/Lund.
Utredning ska ske med anamnes, magdagbok, strukturerade frågeformulär om tarmfunktion ,
endoanal och/eller endovaginal ultraljudsundersökning, samt anorektal tryckmätning.
Vid helt missad sfinkterskada föreligger nästan alltid även muskelfästesdefekter i mellangården.
Dessa bör lämpligen också rekonstrueras med gynekologkirurgisk kompetens i samband med
sfinkteroperationen.
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
Vid sfinkterskada >90 grader , med eller utan intern sfinkterskada och analinkontinens som begränsar
livskvaliteten ska kunna erbjudas sekundär sfinkterplastik/rekonstruktion med realistiska
förväntningar på kort och lång sikt. Dessa patienter bör remitteras till specialistcentra.
Föreligger internsfinkterskada, pudendusnervpåverkan, sfinkteratrofi, lös avföring eller IBS är
resultaten av sfinkterplastik sämre. Saknas voluntär muskelkontraktion eller om sfinktern är
denerverad eller fragmenterad kan det vara kontraindikationer för sfinkterplastik.
Stomi ska inte användas rutinmässigt. Förstoppande medicinering ska inte användas.
Sacral nervmodulering (SNM) ska övervägas hos patienter där sfinkterplastik är olämplig eller inte har
gett god effekt. Alla ska informeras noga om stimuleringen effekter och ska genomgå teststimulering.
Percutan stimulering med god effekt predikterar goda resultat med SNM. Specialistcentra ska
anlitas. I Sverige erbjuds behandlingen på kirurgkliniken Uppsala och Danderyd och på Kvinnokliniken
i Linköping.
Om teststimulering med SNM inte ger bra resultat, kan neosfinkteroperation övervägas. Noggrann
information ska ges om att tömningssvårigheter och infektion förekommer. Specialistcentra ska
anlitas.
Patienter som har fått SNM eller neosfinkter ska erbjudas fortsatt specialistcenterkontakt,
monitoreras och ha en kontaktfunktion på kliniken.
Antegrad irrigation via appendeikostomi, eller kontinent kolostomi kan övervägas hos utvalda
patienter med förstoppning eller motilitetsproblem associerade med inkontinens.
Stomi kan övervägas för patienter med analinkontinens som allvarligt begränsar livskvaliteten först
när alla lämpliga konservativa och kirurgiska åtgärder övervägts. Individerna ska informeras om
fördelar och risker samt långtidseffekter av procedurerna. De som kan komma ifråga för stomi ska
refereras till stomiterapeut (12).
1.
Howell EA. Lack of patient preparation for the postpartum period and patients'
satisfaction with their obstetric clinicians. Obstet Gynecol. 2010;115(2 Pt 1):284-9. doi:
10.1097/AOG.0b013e3181c8b39b. PubMed PMID: 20093900.
2.
Lipschuetz M, Valsky DV, Shick-Naveh L, Daum H, Messing B, Yagel I, et al. Sonographic
finding of postpartum levator ani muscle injury correlates with pelvic floor clinical examination.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44(6):700-3. doi: 10.1002/uog.13325. PubMed PMID: 24510840.
3.
Quinn M. Injuries to the levator ani in unexplained, chronic pelvic pain. J Objuries for
the reduction of anal incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;199:201-6. doi:
10.1016/j.ejogrb.2016.01.025. PubMed PMID: 26963793.
12.
Faecal incontinence in adults: management https://www.nice.org.uk/guidance/cg49:
NICE; 2007. NICE guideline].
Framtida förlossning efter bristning
Diskussionen kring förlossningssätt ska skötas med lyhördhet för kvinnans egna önskemål. Efter en
rätt suturerad och läkt bristning är vaginal förlossning förstahandsval. Har däremot
förlossningsupplevelsen varit dålig, om bristningar suturerats utan rätt anestesi och kompetens
och/eller om kvinnan har symtom av dålig funktion i vagina behövs en grundlig värdering och en
individuell bedömning.
Efter felläkt grad 2-bristning är symtomen avgörande. Vid lindriga symtom kan man rekommendera
att man “föder färdigt sina barn” innan man utför rekonstruktiv kirurgi. Erfarenheten visar att
ytterligare förlossningar inte försämrar läget. Om symtomen påverkar livskvaliteten betydligt kan
man operera trots att man planerar ytterligare graviditeter. Efter reoperation pga grad 2 bristning
och/eller levatorskada bör kvinnans egna önskemål vara vägledande. Om kvinnan planerar flera
framtida graviditeter bör vaginal förlossning rekommenderas, om man bara planerar en ytterligare
Utkast patientinformation, uppföljning efterkontroll Bäckenbottengruppen 170213
graviditet är ju risken mindre för komplikationer vid kommande graviditeter efter sectio. Evidens
saknas.
Om kvinnan efter bristning, oavsett grad, har kvarstående besvär i form av analinkontinens >6
månader efter förlossningen, rekommenderas sectio vid ny graviditet.
Bristande funktion trots intakt anatomi kan bero på nervskador som kan förvärras vid påföljande
vaginal förlossning.
Vad gäller levatorskador tycks påföljande förlossning inte försämra situationen i någon betydande
grad (3).
Om kvinnan är besvärsfri efter sfinkterskada kan vaginal förlossning rekommenderas men kvinnans
egen åsikt och önskemål ska tas i beaktande vid val av förlossningssätt. Det är viktigt att informera
kvinnan att det finns en viss ökad risk för ny sfinkterskada men den stora majoriteten, >90%, föder
nästa gång utan ny sfinkteruptur (1,2). Ett samtal kring förlossningssätt med obstetriker på spec mvc
alternativt på förlossningskliniken där hon skall föda skall erbjudas, framförallt vid besvär eller eget
önskemål.
Efter reoperation med sfinkter-rekonstruktion rekommenderas sectio för att inte riskera ny ruptur i
ärret efter operationen.
Ref
1. Elfaghi I, Johansson-Ernste B, Rydhstroem H. Rupture of the sphincter ani: the recurrence
rate in second delivery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology.
2004;111(12):1361-4.
2. Jha S, Parker V. Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic
review and meta-analysis. Int Urogynecol 2016 Jun;27(6):849-57. do: 10.1007/s00192-0152893-4. Epub 2015 Dec 16.
3. Pelvic floor trauma: does the second baby matter?Horak TA, Guzman-Rojas RA, Shek KL,
Dietz HP.Ultrasound Obstet Gynecol. 2014 Jul;44(1):90-4.
