M E TA B O LT S Y N D R O M
H ä l s a S j u k v å r d Ta n d v å r d
Hälso- och sjukvårdsprogram
Rapport nr 5
Utgiven 2007
Metabolt syndrom
1
M E TA B O LT S Y N D R O M
Medicinskt Råd Metabolt syndrom
Följande personer har ingått i Medicinskt Råd Metabolt syndrom:
2
Mats Perkmar
ordförande, distriktsläkare, Familjeläkarna Söderbro och Skrea
Ingrid Kvist
projektsekreterare, utvecklare, Landstingskontoret
Mats Bertheden
folkhälsochef, Landstinget Halland
Monica Christiansson
diabetessköterska, Närsjukvården i Kungsbacka
Nils-Östen Nilsson
överläkare, barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Halmstad
Roger Edin
överläkare, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg
Anders Hernborg
distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén,
Landstinget Halland
Kerstin Hansson
distriktssjukgymnast, Närsjukvården i Kungsbacka
Mia Hedberg
dietist, kirurgkliniken, Sjukhuset i Varberg (060529 - 061212)
Magdalena Laffrenzen
dietist, Närsjukvården i Kungsbacka (fr o m 070101)
M E TA B O LT S Y N D R O M
Sammanfattning
Medicinska råd och Hälso- och sjukvårdsprogram
är Landstinget Hallands arbetsmetod för att ta fram
aktuell kunskap om ett sjukdomsområde. Det
handlar om omfattningen och bakgrunden till det
medicinska problemet och hur detta påverkar individer, sjukvård och samhälle. Vidare ska programmet peka ut strategier för hur sjukdomsområdet
kan hanteras av sjukvården och dess medaktörer.
Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara en del i det
beslutsstöd som behövs vid prioriteringar inom
och mellan verksamheter och även ligga till grund
för mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och
vårdöverenskommelser.
I behandlingen av syndromet är steg ett livsstilsintervention (fysisk aktivitet och kostråd) för att
minska bukfetma samt ge viktnedgång, steg två
läkemedelsbehandling för diabetes, hypertoni och
ibland för reglering av blodfetter.
Med diagnosen metabolt syndrom är risken för
hjärt- och kärlsjukdom ökad två till tre gånger och
är därmed viktig att förebygga och behandla. Detta
hälso- och sjukvårdsprogram beskriver delkomponenterna i metabolt syndrom, hur vi möter denna
sjukdomsgrupp i Landstinget Halland, samverkan
med andra aktörer och strategier för utveckling.
Det handlar om hälsofrämjande och förebyggande insatser i form av lokalt folkhälsoarbete och
Landstinget Hallands strategi för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Läkemedelskommittén och folkhälsoenheten i Halland kommer i
samverkan att ta fram en broschyr om det metabola syndromet.
Metabolt syndrom är en kombination av ett antal
riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning,
övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar,
vilket är en komplex störning av kroppens ämnesomsättning.
Var och en av riskfaktorerna bidrar till riskökningen, men övervikt och typ2-diabetes är de
mest betydelsefulla. Orsakerna till fetma och diabetes är bl a ärftlighet och livsstil. Studier visar
också att personer med en låg födelsevikt i förhållande till graviditetstiden har en ökad risk för att
utveckla fetma och att drabbas av typ2-diabetes.
Internationellt beräknas fetma och sjukdomar
orsakade av fetma stå för ungefär två procent av
utgifterna för hälso- och sjukvård. För Sverige
innebär det en årlig kostnad på cirka tre miljarder
kronor. Till det kan läggas minst lika mycket i
indirekta kostnader för sjukskrivningar, förtidspensionering och produktionsbortfall.
Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter inom landstingets
hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt
identifiera patienter med risk för att utveckla syndromet. Några av de åtgärder som beskrivs finns
redan inplanerade i Landstinget Halland men är
viktiga att lyfta fram för en fortsatt spridning.
Insatser för tidig upptäckt och intervention omfattar bl a att följa registreringarna av barnens
BMI-kurva på BVC för att tidigt identifiera barn i
riskzonen för övervikt. En tidig BMI-ökning är
relaterad till övervikt senare i livet, varför det är
av stort värde att följa denna utveckling.
För att möta behovet av insatser och stöd kommer
Barn- och ungdomskliniken i Landstinget Halland
att bilda en överviktsmottagning med ett barnfetmateam.
Idag anses bukomfånget bättre förutsäga risk för
hjärt- och kärlsjukdom i förhållande till personens
BMI. För att enkelt åskådliggöra om patienten är i
riskzonen föreslås ett måttband att tillverkas med
markerade riskgränser för övervikt och fetma.
Målgruppen personer med BMI ≤ 35 är oftast inte
aktuella för operation och det är angeläget att
utveckla metoder och arbetsformer för att möta
denna grupp med exempelvis stöd och motivationsarbete av beteendevetare.
3
M E TA B O LT S Y N D R O M
Innehållsförteckning
sid
4
1.
1.1
Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram ................................5
Hälso- och sjukvårdsprogrammet Metabolt syndrom ...................... 6
2.
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.4
Metabolt syndrom ..........................................................................7
Inledning .......................................................................................... 7
Ingående komponenter ..................................................................... 8
Fetma och övervikt .......................................................................... 8
Insulinresistens ................................................................................. 9
Blodfettsrubbning .......................................................................... 10
Högt blodtryck ............................................................................... 11
Barn- och ungdomsaspekter........................................................... 11
Samband riskfaktorer och folksjukdomar ..................................... 12
3.
3.1
3.2
3.3
Patientperspektivet ......................................................................14
Att leva med diabetes ..................................................................... 14
Att vara övervikt eller fet ............................................................... 14
Möte med patientföreningar ........................................................... 15
4.
Etiska problem .............................................................................16
5.
5.1
5.2
5.3
Hälsovinster och behandlingsresultat ........................................16
Förebyggande insatser.................................................................... 16
Läkemedel ...................................................................................... 17
Kostnader för samhället ................................................................. 17
6.
6.1
6.1.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
Vårdutbud och vårdprocesser ....................................................18
Hälsofrämjande insatser ................................................................. 18
Profilerade sjuksköterskor i Närsjukvården ................................... 19
Fysisk aktivitet .............................................................................. 19
Kostråd och kostbehandling ........................................................... 19
Läkemedelsbehandling ................................................................. 21
Kirurgi ............................................................................................ 22
Åtgärder barn ................................................................................. 23
7.
7.1
7.2
Omvärldsanalys ...........................................................................24
Nationella riktlinjer och rapporter ................................................. 24
Regionala och lokala riktlinjer och program ................................. 24
8.
8.1
8.2
8.3
Medaktörer ..................................................................................25
Nationella aktörer ........................................................................... 25
Region Halland .............................................................................. 25
Lokala projekt ................................................................................ 27
9.
9.1
Resultat och kvalitet ....................................................................28
Nationella kvalitetsregister............................................................. 28
10.
10.1
10.2
10.3
Strategier och åtgärder för utveckling.......................................29
Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder .................................. 29
Tidig upptäckt ............................................................................... 29
Intervention vid tidig sjukdom ....................................................... 30
M E TA B O LT S Y N D R O M
1. Allmänt om Hälso- och sjukvårdsprogram
Landstingsfullmäktige har tilldelat Landstingsstyrelsen ett tydligare ansvar för den samlade hälsooch sjukvården i landstinget. Detta kommer bl a
till uttryck i reglementet för Landstingsstyrelsen
där det anges att styrelsen ska leda och koordinera
inriktningen av den samlade hälso- och sjukvårdsverksamheten i landstinget, enligt Hälso- och sjukvårdsplanen för Landstinget Halland.
Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska skapa förutsättningar för en mer likvärdig vård inom länet,
stärka medborgarnas delaktighet, skapa en bättre
prioriterings- och resursfördelningsprocess men
också öka samverkan med andra aktörer.
Befintliga resurser ska fördelas mellan olika
delar av hela hälso- och sjukvården på ett sätt
som bäst möter de medicinska behoven hos
befolkningen. Detta kommer att ställa krav på
beslutsfattare på olika nivåer, såväl politiska,
administrativa som kliniska, att kunna göra prioriteringar, där behov både inom och mellan olika
verksamheter och sjukdomsgrupper måste ställas
mot varandra. De prioriteringar som på politisk
nivå görs mellan olika verksamhetsgrenar brukar
benämnas horisontella och de som görs inom en
verksamhetsgren, ofta på klinisk nivå brukar
benämnas vertikala. Riksdagen fattade 1997
beslut om riktlinjer för prioriteringar i sjukvården.
I denna presenterades en etisk plattform med tre
värderingsprinciper efter vilka hälso- och sjukvårdens resurser ska fördelas:
•
•
•
Människovärdesprincipen
Behovs- eller solidaritetsprincipen
Kostnadseffektivitetsprincipen
Det finns en turordning mellan principerna där de
första är överordnade de senare.
I prioriteringspropositionen har de etiska principerna även omsatts i fyra prioriteringsgrupper.
Behoven i dessa grupper ska tillgodoses i prioriteringsordning från grupp I till grupp IV. Det är
inte i första hand den enskilda diagnosen eller
sjukdomen, utan tillståndet och vårdbehovet som
avgör prioriteringsgraden. I prioriteringsgrupp I
ingår bl a vård av livshotande sjukdomar och
palliativ vård, i prioriteringsgrupp II prevention
och habilitering, i prioriteringsgrupp III vård av
mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar och i
prioriteringsgrupp IV vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Det är väsentligt att skapa dialog kring de prioriteringar som kan bli nödvändiga och att dessa
sker öppet. Det behövs även en tydlig dialog
mellan olika verksamheter och uppdragsgivaren.
Hälso- och sjukvårdsprogram kan vara ett sätt att
få ett gemensamt underlag för denna dialog. De
kan (1) utgöra ett för lekmannen förståligt underlag för politiska beslut när man prioriterar mellan
verksamheter (horisontell prioritering). De kan
även (2) fungera som en gemensam grund för
avtal mellan uppdragsgivare och utförare. Vidare
kan de (3) utgöra en bas för vårdprogram och
prioriteringar i den kliniska verksamheten
(vertikala prioriteringar).
Hälso- och sjukvårdsprogrammen ska tydliggöra patientens behov ur ett helhetsperspektiv och
stärka medborgarnas roll och delaktighet i vården.
Inriktningen av Hälso- och sjukvårdsprogramarbetet ska också ha fokus på effektivitet och produktivitet hos vårdgivarna och inte endast ha ett
rent befolknings- och behovsperspektiv. Hälsooch sjukvårdsprogrammen ska utarbetas i en process och slutligen fastställas i Landstingsstyrelsen.
5
M E TA B O LT S Y N D R O M
1.1 Hälso- och sjukvårdsprogram
Metabolt syndrom
I det Medicinska rådet för Metabolt syndrom har
olika yrkeskategorier ingått med uppdrag att kombinera professionellt kunnande och förankring i
vården med vad som är bra för Halland ur ett helhetsperspektiv.
Ordförande för arbetet har varit Mats Perkmar,
distriktsläkare, Familjeläkarna Söderbro.
Projektsekreterare har varit utvecklare Ingrid
Kvist, Landstingskontoret.
Övriga medarbetare har varit:
Mats Bertheden, folkhälsochef, Landstinget
Halland;
Monica Christiansson, diabetessköterska, Närsjukvården i Kungsbacka;
Nils-Östen Nilsson, överläkare, barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Halmstad;
Roger Edin, överläkare, kirurgkliniken, Sjukhuset
i Varberg;
Anders Hernborg, distriktsläkare och informationsläkare, Läkemedelskommittén, Landstinget
Halland;
Kerstin Hansson, distriktssjukgymnast, Närsjukvården i Kungsbacka;
Mia Hedberg, dietist, kirurgkliniken, Sjukhuset i
Varberg (060529 - 061212);
Magdalena Laffrenzen, dietist, Närsjukvården i
Kungsbacka (fr o m 070101)
6
M E TA B O LT S Y N D R O M
2. Metabolt syndrom
Metabolt syndrom är en kombination av ett antal
riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning,
övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar,
vilket är en komplex störning av kroppens ämnesomsättning.
övervikt och typ2-diabetes är de mest betydelsefulla. Orsakerna till fetma och diabetes är bl a
ärftlighet och livsstil. Studier visar också att
personer med en låg födelsevikt i förhållande
till graviditetstiden har en ökad risk för att
utveckla fetma och att drabbas av typ2-diabetes.
För drygt tio år sedan konstaterade forskare vid
Världshälsoorganisationen (WHO) att världen
står inför en global epidemi av typ2-diabetes av
tidigare helt oanade proportioner. Man beräknade
att antalet individer med diabetes skulle öka från
135 miljoner 1995 till 300 miljoner 2025. Inget
motsäger idag denna beräkning.
Det finns ingen enhetlig och internationell definition av det metabola syndromet. Världshälsoorganisationen (WHO), National Cholesterol Education Program i USA och Internationella Diabetesfederationen har formulerat olika definitioner.
Gemensamt är att det metabola syndromet är en
kombination av minst tre symtom. Den senast
antagna definitionen är Internationella Diabetesfederationens från år 2005. I tabellen nedan
beskrivs och jämförs två definitioner.
I västvärlden ses en epidemisk tillväxt av typ 2diabetes associerad med övervikt och insulinresistens (okänslighet för insulin). Insulinresistens
beroende på fetma, fysisk inaktivitet och felaktiga
kostvanor anses spela en betydelsefull roll i det
metabola syndromets uppkomst. För att förhindra
denna oroväckande utveckling med ökande hälsoproblem för enskilda individer och gigantiskt
ökade kostnader för samhället behöver något
göras. Detta hälso- och sjukvårdsprogram ska
belysa detta hälsoproblem och visa på hur hälsooch sjukvården i Landstinget Halland kan förebygga, förhindra utveckling av och behandla
syndromet.
2.1 Inledning
Benämningen ”metabolt syndrom” kommer från
ordet metabolism som betyder ämnesomsättning.
Riskfaktorerna som ingår i syndromet har alla
med ämnesomsättningen att göra och de beror till
stor del på vår stillasittande livsstil och våra felaktiga kostvanor. Andra bidragande orsaker till
det metabola syndromet är tobak, alkohol, depression, ångestsjukdom, sömnbrist och oförmåga att
hantera stress. Insulinresistens är den sammanhållande länken i det metabola syndromet. Med diagnosen metabola syndromet är risken för hjärt- och
kärlsjukdom ökad två till tre gånger och är därmed viktig att förebygga och behandla. Var och
en av riskfaktorerna bidrar till riskökningen, men
Internationella
Diabetesfederationen
WHO
Utgångspunkten är bukfetma (midjemått hos män
94 centimeter eller mer
och hos kvinnor 80 centimeter eller mer) och
Diabetes, nedsatt glukostolerans (IGT) eller
förhöjt fasteblodsocker
(IFG) och
två av nedanstående
komponenter:
två av nedanstående
komponenter:
BMI ≥ 30 kg/m2
triglyceridvärdet i
blodet > 1,7 mmol/l
triglyceridvärdet i
blodet > 1,7 mmol/l
HDL- kolesterolvärdet
< 1,0 mmol/l hos män
och < 1,3 mmol/l hos
kvinnor
HDL
< 0,9 mmol/l för män och
< 1,0 mmol/l för kvinnor
Blodtrycket ≥ 130/85
eller diagnostiserad
hypertoni
Blodtryck
Förhöjt fasteglukosvärde (fP-glukos 5,6
mmol/l eller högre)
eller tidigare diagnostiserad typ 2-diabetes
tU-Alb ≥ 20 ug/min
(microalbumin)
≥ 140/90
7
M E TA B O LT S Y N D R O M
Samtliga faktorer i det metabola syndromet innebär i sig en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom.
Sambandet mellan fetma och vissa cancersjukdomar är mycket starkt.
I behandlingen av syndromet ingår främst livsstilsintervention (fysisk aktivitet och kostråd) för
att minska bukfetma samt ge viktnedgång, läkemedelsbehandling för diabetes, hypertoni och
ibland för reglering av blodfetter.
2.2 Ingående komponenter
2.2.1 Fetma och övervikt
Graden av övervikt och fetma beskrivs med BMI
(Body Mass Index, kg/m2 ). Normalvikt är BMI
mellan 19 och 24,9. Gränsen mellan normalvikt
och övervikt är BMI 25. BMI på 30 eller mer räknas som fetma. Barn och vuxna har olika gränser
för BMI, där barns BMI är relaterat till ålder.
BMI-kurva för flickor 5-20 år
BMI
Fetma
30
Övervikt
25
Normal
20
Underviktig
15
10
Ålder 5
10
15
20
BMI-kurva för pojkar 5-20 år
BMI
Fetma
30
25
Normal
Underviktig
15
10
Ålder 5
10
15
Källa: Barnfetmagränser enligt professor Tim Cole
vid Institute of Child Health, London.
8
En ogynnsam livsstil med till exempel dålig
mathållning samt brist på motion, stress, för
hög alkoholkonsumtion ligger tillsammans med
ärftliga orsaker bland annat bakom uppbyggnad
av bukfetma. Det finns även ett starkt samband
mellan midjemått och blodfettsrubbning. Varje
ökning av midjemåttet med 15 centimeter dubblerar risken för att drabbas av typ 2-diabetes. För
en person med svår fetma (BMI 35 eller högre)
är risken fyrtio gånger så stor som för en normalviktig i samma ålder.
Gallsten är tre till fyra gånger vanligare hos feta
personer, oavsett ålder. Fetma ger också ofta ledbesvär eftersom kroppen belastas extra och utsatta
leder drabbas lättare av artros (broskförlust). Tio
procent av personer med fetma lider av sömnapné
(återkommande andningsuppehåll) på natten och
andningen påverkas även i vaket tillstånd.
Hur vanligt är övervikt och fetma?
2,5 miljoner svenskar är överviktiga och av dessa
är en halv miljon att betrakta som feta. I Sverige
har antalet personer med fetma nästan fördubblats
de senaste 20 åren, en ökning som gäller både
män och kvinnor i alla åldergrupper.
I Sverige har 8 procent av den vuxna befolkningen
och 4 procent bland barn och ungdomar fetma.
Trots en ökning är förekomsten av fetma i Sverige
relativt låg i jämförelse med andra länder. I exempelvis USA är den totala andelen av befolkningen
med fetma drygt 20 procent och i England, Tyskland och Polen är andelen mer än 15 procent.
Övervikt
20
Fetma är en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom
och högt blodtryck är tre gånger vanligare bland
överviktiga än bland personer med normalvikt. Vid
BMI över 32 är risken att dö i hjärt- och kärlsjukdom och andra sjukdomar i unga år (30-44 år) tre
gånger högre bland kvinnor och fem gånger högre
bland män, än hos deras jämnåriga med normalvikt. Det finns ett extra starkt samband mellan bukfetma och hjärtinfarkt, både hos män och kvinnor.
20
Förekomsten av övervikt och fetma är något lägre
i Halland än riket som helhet. Såväl övervikt som
fetma varierar måttligt mellan Hallands kommuner. Däremot är skillnaden mellan män och
M E TA B O LT S Y N D R O M
kvinnor med övervikt tydlig, med i genomsnitt
16 % färre kvinnor än män. För fetma är könsskillnaden i genomsnitt endast 1 % i Halland.
Internationellt beräknas fetma och sjukdomar
orsakade av fetma stå för ungefär två procent av
utgifterna för hälso- och sjukvård. För Sverige
innebär det en årlig kostnad på cirka tre miljarder
kronor. Till det kan läggas minst lika mycket i
indirekta kostnader för sjukskrivningar, förtidspensionering och produktionsbortfall.
Hur mäter man övervikt och fetma?
BMI är förkortning för Body Mass Index, kroppsmasseindex. BMI anger relationen mellan vikt
och längd enligt beräkningen BMI = kroppsvikt
(kg) / (kroppslängd x kroppslängd (m) ). Exempel
en person som väger 80kg och är 180 cm lång:
80/ 1,8 x 1,8 = BMI 24,7.
Övervikt
BMI 25-29,9
Fetma
BMI ≥ 30
Man
Kvinna
Halland
43
27
Riket
44
29
Halland
10
9
Riket
11
11
18-29 år
30-44 år
45-64 år
65-84 år
20
33
42
39
20
35
42
43
7
9
11
12
6
11
13
13
Andel (%) av befolkningen med övervikt
eller fetma
Kön
Åldersgrupp
Källa: Hälsa på lika villkor Halland - Hallands resultat från en
nationell folkhälsoenkät, 2004.
Vid beräkning av förhållandet mellan midje- och
höftmått (midje-höftkvot) framkommer om man
har ”äppel- eller päronfigur”. Vid s k äppelfigur
är fettet centrerat kring midjan och vid päronfigur
sitter fettet på låren. På grund av hormonskillnader har kvinnor i allmänhet en sundare (päronfigur) fettfördelning än män. En del av fettet hos
överviktiga/feta kvinnor hamnar dock i den farliga fettdepån inne mellan tarmarna och när övervikten stiger hamnar allt mer fett där. Män med
midje-höftkvot över 1,0 och kvinnor med midjehöftkvot över 0,8 har den farliga äppelformen.
Midje-höftkvot beräknas
enligt formeln:
midjemåttet i cm
höftmåttet i cm
Enbart midjemåttet ger en indikation på den totala
övervikten och magdepåns storlek. Kvinnor bör
ha ett midjemått under 80 centimeter och män under
94 centimeter. Om midjemåttet är 80-88 centimeter
för kvinnor och 94-102 centimeter för män är risken för följdsjukdomar måttligt förhöjd. Vid större
midjemått är sjukdomsrisken starkt förhöjd. Mätning av midjemåttet görs i stående ställning efter
utandning vid det bredaste stället, vilket brukar
vara i navelhöjd. Sättet att mäta kan variera, men
det viktigaste är att man är konsekvent och mäter
på samma sätt vid varje mättillfälle.
Behandling
Enligt SBU finns det inte många effektiva behandlingsmetoder att tillgå vid fetma. Förändring av
kostvanorna genom rådgivning (främst minskning
av energiintaget) kan leda till viktreduktion, liksom
regelbunden motion. Fysisk aktivitet förbrukar
energi och underhåller muskelmassan till skillnad
från enbart dietterapi. Detta har flera positiva effekter som att insulinresistensen förbättras, som har
till följd att sammansättningen av blodfetterna
förbättras. Beteendeterapi i samband med förändringar av kost och motion kan ge ytterligare effekter
på vikten om stödinsatserna pågår under lång tid.
Läkemedelsbehandling och kirurgisk behandling
kan vara aktuellt för dem med svår fetma. Dessa
behandlingar måste alltid ges i kombination med
ändrade kost- och motionsvanor för bästa resultat.
Långtidseffekterna är osäkra varför det är angeläget att utveckla och utvärdera långsiktig behandling som syftar till bestående viktminskning.
Metoder utanför hälso- och sjukvården
Det finns ett relativt stort antal metoder och medel
utanför den ordinarie hälso- och sjukvården som
används för att behandla fetma. Som exempel kan
nämnas akupunktur, aromterapi, koffein, hypnos,
krom och vinäger. Det saknas ännu evidens för
alternativmedicinska metoders effekt vid behandling av fetma.
2.2.2 Insulinresistens
Både ärftliga faktorer och livsstil/miljö är orsak
till insjuknande i diabetes. Typ 1-diabetes är en
autoimmun sjukdom som orsakas av att bukspottkörteln upphört att producera insulin. Obehandlad
är diabetes typ1 en snabbt dödlig sjukdom och
dåligt behandlad är risken för allvarliga komplikationer mycket stor.
9
M E TA B O LT S Y N D R O M
Typ 2-diabetes är en sjukdom där den bristande
blodsockerkontrollen endast är ett delfenomen.
Patienterna är ofta överviktiga, har högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Typ 2-diabetes
uppkommer genom samverkan mellan bristande
insulinproduktion och en nedsatt känslighet för
insulinets verkan - dvs insulinresistens. Cellerna
gör att insulinet får en sämre verkningsgrad.
Typ2-diabetes förknippas med det metabola
syndromet.
Den vanligaste dödsorsaken vid typ2-diabetes är
hjärt- och kärlsjukdom, där överdödligheten
minskar bland kvinnor, men inte bland män sedan
1980. Man räknar med att risken för en hjärtinfarkt är ungefär tre gånger högre än för icke-diabetiker och att risken att dö vid infarkten är nästan dubbelt så hög. Dessutom är det vanligare
med nya infarkter hos typ2-diabetiker. Stroke
(hjärninfarkt eller hjärnblödning) är också vanligare bland typ 2-diabetiker liksom skador på njurar, ögon och nerver.
Utveckling av insulinresistens
Clinical onset
of Diabetes
Insulin
production
Behandling
Typ 1-diabetes är en livslång sjukdom som alltid
kräver insulinbehandling samt goda kost och
motionsvanor. Behandling av typ 2-diabetes är
komplex. Den viktigaste åtgärden är att åstadkomma förändringar i livsstilsvanorna i form av
förändrade matvanor, viktreduktion vid övervikt
och ökad fysisk aktivitet. Regelbunden fysisk träning leder till att vävnadernas känslighet för insulin ökar även i vila. Nästa steg blir komplettering
med tablettbehandling och när dessa inte räcker
längre behandlas patienten med insulin. Fysisk
aktivitet är viktigt även som sekundärprevention.
Genom att bidra till god metabol kontroll kan
utvecklingen av diabetiska senkomplikationer
minskas.
I Landstinget Halland finns ett gemensamt Vårdprogram för diabetes sedan 2004 utarbetat av och
för vårdpersonal. Vårdprogrammet finns tillgängligt på intranet Lina.
Blood
glucose
Insulin
sensitivity
time
Källa: Jonas Burén Thesis Umeå 2002. Glucose and lipid metabolism in insulin resistance – an experimental study in fat cells.
Hur vanligt är diabetes?
Diabetes förekommer hos minst 4 % av befolkningen i Sverige och upptar cirka 20 % av den
totala budgeten för hälso- och sjukvård ur ett riksperspektiv. I Halland har cirka 12 000 personer
diabetes vid beräkning av en förekomst på 4 %.
Man räknar med ett visst mörkertal i befolkningen
genom att alla som har typ2-diabetes ännu inte är
upptäckta, vilka uppskattningsvis är cirka hälften
så många som de diagnostiserade.
10
Typ 1-diabetes drabbar framförallt barn och personer under 40 år och utgör 10-15 % av alla som
har diabetes. Typ 2-diabetes utgör 85-90 % av alla
med diabetes och förekommer främst hos personer som är 40 år och äldre. Typ 2-diabetes blir
vanligare med stigande ålder och 20 % av alla
över 80 år har diabetes. Idag ser vi ett scenario
där debuten av typ 2-diabetes sker i allt lägre
åldrar och drabbar även barn och ungdomar.
2.2.3. Blodfettsrubbning
Blodfettsrubbningen vid det metabola syndromet
skiljer sig från den man vanligen diskuterar vid
förhöjd risk för hjärt- och kärlsjukdom. Då diskuterar man framför allt förhöjt totalkolesterol och
speciellt den del som kallas LDL-kolesterol (”det
onda kolesterolet”), sänkt HDL-kolesterol (”det
goda kolesterolet”) och i viss mån förhöjda värden
av triglycerider. Det senare anses som en starkare
riskmarkör hos kvinnor än hos män. Blodfettrubbning som är typiska vid det metabola syndromet
rör sig främst om sänkt HDL-kolesterol och förhöjda triglycerider.
Behandling
De typiska blodfettförändringarna vid metabolt
syndrom förbättras i första hand genom förändring
av livsstilen. Förändrad kost med minskning av
M E TA B O LT S Y N D R O M
kaloriintaget och ökad regelbunden fysisk aktivitet,
som leder till viktminskning, ökar HDL-kolesterolet och sänker triglyceridnivåerna. I en del fall kan
även läkemedelsbehandling med blodfettsänkande
läkemedel komma ifråga.
För den som har manifest diabetes är det angeläget
med låga kolesterolvärden. Kolestrolsänkande
läkemedel, främst statiner, som sänker både totalkolesterol och LDL-kolesterol erbjuds därför diabetespatienter med hög risk för hjärtkärlsjukdom.
2.2.4. Högt blodtryck
Blodtrycket anges i millimeter kvicksilver (mmHg).
WHO:s definition på högt blodtryck är ett blodtryck på eller över 140/90 mm Hg. Detta innebär
dock inte att alla med ett blodtryck över 140/90
behöver läkemedelsbehandling. Omkring en miljon svenskar beräknas ha ett förhöjt blodtryck.
Orsaker till högt blodtryck är:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ärftlighet
övervikt
högre ålder
stress
njursjukdomar
hög alkoholkonsumtion
saltrik kost
för lite motion
vissa mediciner som kortison, inflammationsoch smärtstillande läkemedel (NSA-ID-preparat)
Ett högt blodtryck kan leda till skador på hjärta och
blodkärl. De flesta personer med måttligt förhöjt
blodtryck känner dock inga speciella symtom, men
en del kan ha lättare huvudvärk eller trötthet. Vid
högt blodtryck ökar risken för komplikationerna
stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och skador på njurar
och ögon. Högt blodtryck är vanligare bland överviktiga än bland personer med normalvikt. Viktnedgång kan sänka blodtrycket något, även om
effekten ofta avtar med tiden.
Behandling
Målet med att behandla högt blodtryck är att
minska risken för sjukdomar i andra organ och
framförallt för att minska risken för hjärt- och
kärlsjukdomar. Man kan själv påverka blodtrycket
genom att förbättra sina kostvanor, minska intaget
av alkohol, salt och lakrits, gå ned i vikt vid övervikt, motionera mer och stressa mindre.
I internationella riktlinjer för blodtrycksbehandling
anges ökad fysisk aktivitet tillsammans med påverkan på övriga livsstilsfaktorer, som förstahandsbehandling vid lindrig hypertoni med låg kardiovaskulär risk. Rätt form av fysisk aktivitet kan sänka
blodtrycket med upp till 10/5 mm Hg.
Det finns idag ett flertal effektiva blodtryckssänkande läkemedel med få biverkningar. Majoriteten
av personer som behandlas med läkemedel behöver
två eller flera läkemedel i kombination för att sänka
blodtrycket tillräckligt. Det är mer angeläget att
behandla förhöjda blodtryck hos personer med hög
risk för hjärt- och kärlkomplikationer. Till dessa
hör personer med diabetes, med känd kärlsjukdom
som kärlkramp, genomgången stroke eller hjärtinfarkt och personer med en kombination av många
riskfaktorer.
2.3 Barn- och ungdomsaspekter
Orsaker till sjukdom och hälsa hänförs ofta till
arv eller miljö, och åsikterna om vilket som är
viktigast brukar variera. Programmering och
prägling har inte direkt med arv eller miljö att
göra utan är ett begrepp som innebär en bestående
förändring i organismens sätt att reagera. Vi känner alla till Konrad Lorenz som fick gässlingar att
följa honom själv, eller en boll, i stället för sin
mamma. Åtminstone i vissa fall av det metabola
syndromet så har vi att göra med en metabol
prägling. En hypotes om detta presenterades
1988 av Dr Barker, som hade funnit att dödligheten i hjärtkärlsjukdomar i vuxen ålder var högre
hos dem som hade fötts med en födelsevikt som
var lägre än den förväntade med hänsyn till graviditetstiden. Dessa barn hade alltså svultit under
fosterstadiet. Barkerhypotesen har blivit allmänt
accepterad och verifierad i andra studier. Det finns
också belägg för att även de två första levnadsåren har betydelse i präglingsprocessen.
Vid brist på näring och syre utvecklas fostret
annorlunda än vid optimal tillförsel. Denna adaptation är gynnsam för stunden, d v s. fostret
11
M E TA B O LT S Y N D R O M
överlever och b l a hjärnans tillväxt prioriteras.
Däremot blir kroppssammansättningen annorlunda med lägre muskelmassa och minskad insulinproduktion. Inställningen av det endokrina
systemet förändras – man kan t ex hos vuxna
med metabolt syndrom se en ökad halt av kortisol i blodet. Dessa förändringar är grunden för
den insulinresistens (okänslighet för insulin)
som är en del av det metabola syndromet och som
också ses hos tonåringar med fetma. Programmeringen medför också att beteendet gentemot mat
förändras och att kroppens sätt att reagera med
inflammation förändras.
Det finns studier som klart visar att personer,
som är födda lätta för tiden (SGA = small for
gestational age) har en ökad risk att utveckla
fetma. De har också en ökad risk att drabbas av
typ 2-diabetes. De personer, som under fostertiden var utsatta för den holländska belägringen
under det andra världskriget, har visat sig ha en
signifikant sämre glukostolerans vid 50 års ålder
än andra. Studier på SGA-barn under de tre första levnadsåren visar också hur insulinsvar och
glukostolerans försämras under de första årens
snabba viktökning. Det metabola syndromet kan
uppkomma även om man är född normalviktig,
men den statistiska risken är större om man är
född SGA. Det som är mest oroande är det starka
sambandet mellan övervikt och typ 2-diabetes.
Nutrition
Vi lever i en tid där allt fler utvecklar övervikt
och fetma som ibland benämns fetmaepidemi.
Livsstilsfaktorer såsom mycket stillasittande
(TV, dator, media m m) och olämplig kost (junk
food, allt större portioner, socker och fett) har
stor betydelse, men om man då dessutom är
präglad av det nämnts ovan, alltså ogynnsamma
förhållanden under fosterstadiet och avvikande
tillväxt det första året, så kan det vara lättare att
drabbas. Erfarenhet av barnfetma är att denna
oftast startar redan i 3-4 års ålder.
Fetma hos barn har tidigare inte tagits på allvar.
I dag vet vi dock att
•
12
barnfetma oftast är bestående (70-80 % av
överviktiga 7-åringar förblir överviktiga i
vuxen ålder)
•
barnfetma ökar risken att drabbas av det
metabola syndromet och andra komplikationer
till fetma
Faktum är att många tonåringar med fetma idag
har det metabola syndromet med insulinresistens,
förhöjt blodtryck och blodfettsrubbningar. Beträffande insulinresistensen så är det mer en tidsfråga
innan den övergår i manifest diabetes (se figur i
kapitel 2.2.2).
Varför är det så svårt att komma till rätta med fetman och dess komplikationer? Om man ser till risken att utveckla fetma så finns det en tidig markör
och det är om BMI (body mass index) utvecklas
abnormt. Barn har inte samma gränser som vuxna
för BMI. Under det första levnadsåret stiger BMI
kraftigt för att sedan sjunka och ligga lågt fram till
cirka 7 års ålder. Därefter stiger BMI både hos pojkar och flickor och når vuxenvärden vid 18-20 års
ålder. ”Adiposity rebound” är ett begrepp med
prognostiskt värde. Det anger den ålder då BMI
börjar öka efter den flacka nivån i den tidiga barndomen. Det finns ett klart statistiskt samband
mellan tidig adiposity rebound och fetma i vuxen
ålder. De allra flesta barn med fetma hade sin adiposity rebound redan vid 3-4 års ålder. Det gäller
även barn som inte är födda SGA. Det kan alltså
vara så att även de första levnadsåren kan orsaka
en programmering av metabolismen. Detta kan
också ses som något hoppfullt, d v s att vi med en
ökad medvetenhet och tidiga åtgärder kan minska
problemet.
2.4 Samband riskfaktorer och
folksjukdomar
Enligt sammanställningen nedan leder tidigare
nämnda riskfaktorer till de mest kostnadskrävande
folksjukdomarna, vilka tillsammans svarar för en
stor del av det totala hälso- och sjukvårdsbehovet.
Samtidig förekomst av flera riskfaktorer ökar
snabbt risken för sjukdomsutveckling. Synergistisk
förstärkning av riskfaktorerna är välkänt, d v s
1+1>2 (ett plus ett är mer än två).
En ekonomisk modell som belyser livsstilens
påverkan på sjuklighet och vårdkostnader visar att
ett ökat inslag av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete kan vara ekonomiskt lönsamt
M E TA B O LT S Y N D R O M
för landstinget. Modellen, som utgår från resultatet
av den hälsoenkät som genomfördes våren 2004 i
Landstinget Halland, redovisar tre scenarier (ett
pessimistiskt, ett mellanalternativ samt ett optimistiskt). Dessa utifrån hypoteser om hallänningarnas livsstil 2012, d v s andelen hallänningar som
är dagligrökare, är överviktiga och feta, är högkonsumenter av alkohol eller är lågt fysiskt aktiva.
Resultat i 2004 års penningvärde visar att landstingets merkostnad i det pessimistiska scenariot
uppskattas till cirka 37 mnkr medan och i det optimistiska scenariot förväntas landstingets kostnader
kunna reduceras med cirka 68 mnkr, vilket ger en
skillnad på drygt 100 mnkr. Endast kostnader för
slutenvården ingår i beräkningarna.
Riskfaktorer
Samtliga sjukdomar
Samtliga sjukdomar i cirkulationsorganen
Ischemisk hjärtsjukdom
Akut hjärtinfarkt
Stroke
Samtliga tumörsjukdomar
Bröstcancer
Lungcancer
Diabetes
Kronisk bronkit, emfysen och astma
Frakturer på lårben
Skador och förgiftningar
Psykiska sjukdomar
Psykisk ohälsa
Rörelseorganens sjukdom och besvär
Rökvanor
Övervikt
och fetma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Berusningsdrickande
•
•
•
•
•
•
Brist på fysisk
aktivitet
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Källa: ”Ohälsans kostnader” - kartläggning av vårdutnyttjande för olika sjukdomsgrupper. Centrum för utvärdering av medicinsk
teknologi, Linköpings universitet. CMT-rapport 2004-1.
13
M E TA B O LT S Y N D R O M
3. Patientperspektivet
3.1 Att leva med diabetes
Att insjukna i diabetes kan innebära en kris som
påverkas av åldern och den livssituation personen
då befinner sig i. Att leva med en livslång sjukdom,
för diabetes typ 1 med behov av insulin hela livet,
kan vara svårt att acceptera. Vetskapen om att diabetes dessutom förr eller senare ger komplikationer
i form av skador på ögon, nerver, njurar och blodkärl gör situationen ännu svårare.
Vid debut av diabetes hos barn påverkas hela
familjens vardag och det kan ta tid att vänja sig
vid förändringen. Vid inställning av insulin kan
blodsockret behöva mätas regelbundet (var och
varannan timme till en början) hela dygnet.
Familjelivet blir mycket inrutat och många upplever att man hela tiden måste tänka på mat, insulin, blodsocker och många andra praktiska saker.
En orosfaktor för många föräldrar är att det kan
vara svårt att i förväg veta hur högt eller lågt ett
barns blodsockernivå kommer att vara. Nivån
kan svänga fort beroende på hur mycket barnet
rör på sig, hur mycket de äter och om de är
sjuka. För lågt blodsocker kan ge insulinchock
och orsaka krampanfall, för högt blodsocker kan
orsaka diabeteskoma. Dessa komplikationer gör
att det kan vara svårt för föräldrarna att låta sitt
barn leka som vanligt utan ständig uppsikt och
vara med på utflykter etc. Många familjer behöver extra stöd från familj och vänner och kanske
också möta andra familjer i samma situation.
Tonårstiden är för många svår då en anpassning
till vuxenlivet sker. Att samtidigt drabbas av en
kronisk sjukdom kan betyda att framtidsplaner
måste ändras t ex yrkesval och vetskapen om
detta kan innebära att det blir svårt att acceptera
och bemästra situationen. Om inte behandlingen
sköts rätt är det lätt att såväl ungdomen som föräldrarna får skuldkänslor. Även omgivningens oro
kan vara påfrestande om de behandlar ungdomen
annorlunda eller åsidosätter honom/henne.
Som vuxen med nydebuterad diabetes kan regelbundenheten upplevas besvärande och att göra
14
någonting utöver det vanliga kan skapa oro och
stress. Många upplever att deras diabetes formar
och styr deras liv samt att omgivningen måste ta
hänsyn till vad de kan äta och hur de mår.
Då diabetes är en egenvårdssjukdom fattar patienten dagligen en mängd sjukdomsrelaterade beslut
som på både kort och lång sikt för med sig konsekvenser för det dagliga livet. Beslut och konsekvenser går hand i hand med positiva och negativa resultat som följd. Många människor reagerar
med att göra motstånd och hävda sin autonomi
när de blir tillsagda vad de ska göra och en del
äventyrar därigenom sin hälsa. Patientutbildning
i egenvård är ett centralt tema i diabetesvården
och en förutsättning för att uppfylla målen. Avsikten är att förse patienten med kunskap och trygghet i en många gånger komplicerad behandlingssituation för att kunna ha egen kontroll över sin
diabetes i de allra flesta livssituationer.
3.2 Att vara överviktig/fet
Vid fetma föreligger, enligt flertal studier, en
sämre livskvalitet jämfört med befolkningen i
genomsnitt, avseende fysisk funktion, allmänt
hälsotillstånd och vitalitet.
Upplevelsen av att leva som gravt överviktig
eller fet varierar givetvis från individ till individ.
För en del medför det praktiska problem och att
de kanske undviker vissa situationer som till
exempel socialt umgänge i form av biobesök,
teater eller restaurangbesök.
Ett bemötande som bygger på respekt och att
man ser individen och inte alla kilon kan vara
avgörande för om patienten ska våga komma
tillbaka till sjukvården. Om patienten till exempel ska vägas, är det viktigt man har kontrollerat
att vågen kan mäta tillräckligt höga vikter. En
blodtrycksmanschett som inte räcker runt armen
lägger inte heller grunden för en bra relation.
Överviktiga barn har större risk än normalviktiga
barn att drabbas av psykosociala problem. De
M E TA B O LT S Y N D R O M
utvecklar ofta en lägre självkänsla, blir lätt
utstötta och utpekade för sin övervikt, samt har
en ökad risk för depression. Feta personer får
ofta stå till svars för sin fetma då fetman ofta
uppfattas av andra som något man medvetet dragit på sig genom brist på viljestyrka och lathet.
Desto större övervikt ett barn har desto svårare
har det att utöva fysisk aktivitet, vilket leder till
minskad rörelse och mer stillasittande. Detta kan
bli en ond cirkel som ger ytterligare viktuppgång
och isolering från gemenskap.
3.3 Möte med patientföreningar
Diabetesföreningen, Strokeföreningen, Förbundet för utvecklingsstörda barn och ungdomar
(FUB) och Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR) var representerade vid ett seminarium för dialog kring vilka goda erfarenheter och
vad de som representanter för patientföreningar
ser för behov av vård inför framtiden. Gruppen
efterfrågade en förbättrad information vid diag-
nostisering av typ 2-diabetes och att informationen anpassas till personens förutsättningar att ta
emot information. Som stöd i detta arbete föreslogs att läkaren hänvisar patienten till distriktssköterskan.
Vidare efterfrågades kompetensstöd till distriktsläkare för personer med exempelvis Downs syndrom och en förbättrad uppföljning för dessa
personer vid övervikt bl a genom en större frekvens av thyreoideaprov. Gruppen framhöll att det
finns en mycket god kompetens inom hälso- och
sjukvården för barn och ungdomar upp till 20 år.
Att införa rutiner vid läkarbesök som mätning av
blodtrycket och bukomfånget samt vägning ansåg
gruppen vara positivt, om man ger en förklaring till
varför det ska göras. Livsstilsfrågor i samband
med läkarbesöket uppfattades också positivt, då
patienten alltid har valmöjligheten att inte besvara
frågorna.
15
M E TA B O LT S Y N D R O M
4. Etiska problem
Hälso- och sjukvårdsprogrammen skall vara en
beskrivning av vad ’god vård’ är för befolkningen
i Halland. Underlagen ska, utifrån patientfokus,
grunda sig på evidens, nytta och kostnadseffektivitet. Etiken hör till vardagen och vården tvingas
varje dag fatta beslut som bör vila på etisk grund.
Etiska problem kan också uppstå när de tillgängliga resurserna är begränsade och vi är tvungna att
prioritera. Programarbetet ska präglas av en
gemensam syn på prioritering utifrån Riksdagens
prioriteringsbeslut 1996/97:60 och bygga på den
etiska plattform som definierats där. I vården kan
etik handla om att se till att människovärdet bibehålls i alla situationer med respekt för den personliga integriteten. Den svenska riksdagens prioriteringsbeslut är utformat som allmänt hållna riktlinjer som baseras på grundläggande etiska principer
och i samband med den medicinska och tekniska
utvecklingen som möjliggör allt fler, bättre och
dyrare behandlingar i en allt äldre befolkning så
måste de etiska frågorna lyftas fram.
•
Att det är viktigt att ta upp diskussionen om
riskfaktorer både preventivt och när symtom
finns.
•
Att ge rätt stöd i rätt tid - ge hjälp till självhjälp.
•
Att det är viktigt att avväga omfattningen av
den information man ger till patienten för att
stötta och inte stjälpa.
•
Att ta reda på hur stor motivation patienten har
till förändring innan mål för behandlingen sätts
upp så att patient och behandlare har samma
målsättning med behandlingen.
•
Att uppmuntra patienten vid positiv utveckling
av hälsotillståndet, men att vara vaksam på graden av uppmuntran utifrån orsaken till den
positiva utvecklingen.
•
Att tänka på inredningen av undersöknings
rum som exempelvis placering av våg för att
inte utsätta patienten i en obehaglig situation.
Ibland står vågen i en korridor.
Etiska problemområden som identifierats under
framtagandet av detta programarbete:
•
Att kunna avsluta kontakten med patienten som
vårdgivare när man bedömer att man inte kommer längre i sin behandling.
•
Att tiden ofta är mycket begränsad vid besöket
i sjukvården, vilket kan medföra att tid inte
finns för att diskutera riskfaktorer. Ett avvägande som kan vara avgörande för patientens
sjukdomsutveckling.
5. Hälsovinster och behandlingsresultat
5.1 Förebyggande insatser
Förebyggande insatser beskrivs exempelvis i SBUrapporten ”Förebyggande åtgärder mot fetma”. I
slutsatserna sägs bl a att det ”nu måste anses klarlagt att det är möjligt att förebygga fetma hos barn
och ungdomar genom begränsade skolbaserade
program där man informerar och stimulerar till
bättre vanor avseende mat och dryck, ofta i förening med ökad fysisk aktivitet”. Vidare att ”på basen
16
av samtliga studier rörande vuxna kan man nu konstatera att det går att förebygga fetma med insatser
för att förbättra kost och fysisk aktivitet”.
Landstingets Hallands hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete förväntas bidra till
bättre vanor vad gäller kost och fysisk aktivitet.
Detta sker i landstinget genom att i mötet med
M E TA B O LT S Y N D R O M
patienten lyfta frågor som rör sambandet hälsa
och levnadsvanor samt erbjuda stöd vid övervikt/
fetma och råd om fysisk aktivitet.
Landstinget Halland har i en rapport belyst livsstilens påverkan på sjuklighet och vårdkostnader. Denna ger en bild av hur förändringarna av
hallänningarnas livsstil påverkar hallänningarnas
sjuklighet och landstingets kostnader.
Tillväxtprojektet i Landstinget Halland syftar till
att hitta en modell för att så tidigt som möjligt förebygga fetma bland barn.
5.2 Läkemedel
Utbredd behandling av fetma med läkemedel
skulle få stora organisatoriska och ekonomiska
konsekvenser för sjukvården eftersom patientgruppen är mycket stor. Samtidigt skulle en verksam behandling på sikt kunna innebära stora hälsovinster och betydande besparingar i vården
enligt Socialstyrelsen.
Läkemedel används alltmer i förebyggande syfte.
Behandlingen ges till en stor andel av befolkningen
och pågår ofta under många år, vilket leder till
mycket höga läkemedelskostnader. Enbart blodtryck-, blodfett- och blodsockersänkande läkemedel utgör 15 procent av den totala läkemedelskostnaden, som till 80 procent betalas av
skattemedel. Apotekets statistik över läkemedelsutvecklingen visar att många preparat används
enbart för sjukdomsgrupper som till viss del
skulle kunna förebyggas eller behandlas genom
att förbättra matvanor och öka fysisk aktivitet
enligt rapport från Livsmedelsverket och Statens
folkhälsoinstitut.
I rapporten framgår också att Apotekets statistik
visar att läkemedel mot livsstilssjukdomar kostar
drygt 4,5 miljarder kronor per år i Sverige. Det är
oklart hur stor andel av läkemedelskostnaderna
som skulle kunna sparas genom att förbättra matvanor och fysisk aktivitet, men sannolikt är det
mer än hälften av de 4,5 miljarderna. För både
stat, landsting och kommuner finns alltså stora
belopp att spara genom förebyggande åtgärder.
5.3 Kostnader för samhället
Enligt rapporten från Sveriges kommuner och
landsting från 2004 ”Kostnadsutveckling i svensk
sjukvård relaterad till övervikt och fetma” kostade
övervikt och fetma sjukvården tre miljarder kronor
år 2003. Rapporten beskriver i olika scenarier hur
andelen av befolkningen med övervikt och fetma
kan utvecklas och hur detta påverkar de framtida
sjukvårdskostnaderna. Om överviktiga och feta
fortsätter att öka i samma takt som under de senaste
20 åren ökar deras andel av befolkningen från 37
procent år 2003 till cirka 46 procent år 2030. Merkostnaderna för sjukvården skulle under samma
period öka med cirka 55 procent. Om ökningstakten i stället fortsätter i den snabba takt som varit
under 1990-talet, blir andelen överviktiga och feta
av befolkningen 60 procent och merkostnaderna för
sjukvården ökar med 120 procent. Dessa scenarier
bygger på att behandlingen och att de förebyggande
insatserna förblir desamma som idag.
Den totala kostnaden till följd av övervikt och
fetma summerades år 2003 till 16 miljarder kronor enligt Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE). Detta motsvarar cirka tre procent av
samhällets totala kostnad för sjuklighet i Sverige.
De indirekta kostnaderna, d v s produktionsbortfall vid sjukskrivning och dödsfall före uppnådd
pensionsålder översteg 12 miljarder kronor år
2003 och är mer än tre gånger större än de direkta
sjukvårdskostnaderna som kan relateras till övervikt och fetma, enligt IHE.
17
M E TA B O LT S Y N D R O M
6. Vårdutbud och vårdprocesser
Patientens sammanlagda risk för hjärt- och kärlsjukdom (blodtryck, blodfetter, diabetes, rökning
och ärftlig belastning) avgör vilken behandling
som ska påbörjas. Livsstilsåtgärder i form av
rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning,
koständringar, stresshantering och minskning av
högt alkoholintag är basen för behandlingen. Detta
medför att det finns behov av kontakt med flera
olika yrkeskategorier med bl a kompetens inom
beteendevetenskaplig behandlingsmetodik.
6.1 Hälsofrämjande insatser
I ett flertal dokument betonas hälso- och sjukvårdens roll för folkhälsan och det hälsofrämjande perspektivet lyfts fram. Som exempel kan
nämnas ”Hälso- och sjukvårdslagen” och Riksdagens beslut om nationellt folkhälsoarbete
”Mål för folkhälsan”. Även i lokalt framtagna
dokument som ”Folkhälsopolicy för Halland
2002-2008” och ”Den framtida primärvården”
ses de hälsofrämjande insatserna som centrala.
Vidare är ett av Landstinget Hallands fem övergripande mål ”God hälsa”.
I enlighet med Landstinget Hallands övergripande
mål och strategier pågår arbetet med att utveckla
en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Detta
sker utifrån inriktningsrapport ”En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård i Landstinget Halland”
som innehåller konkreta förslag på hur hälso- och
sjukvården ska utveckla sitt hälsofrämjande arbete.
Det handlar om ledning, styrning, uppföljning, om
att arbetsplatserna måste vara hälsofrämjande, om
att i patientmötet ta upp livsstilsfrågorna, om att
stödja långvarigt sjuka att leva ett bra liv, om kunskapsspridning till andra samhällsaktörer samt om
det mera befolkningsinriktade arbetet. I hela hälsooch sjukvården ska finnas struktur och rutiner för
stöd till patienter avseende de största riskfaktorerna
för ohälsa, dvs tobaksbruk, riskbruk av alkohol,
övervikt/fetma samt brist på fysisk aktivitet.
Kort hälsosamtal i det vardagliga patientmötet och särskilt stöd till långvarigt sjuka
Ett kort hälsosamtal om patientens hälsa i ett
18
vidare perspektiv ska integreras i patientmötet.
Samtalet ger möjlighet att bl a lyfta de främsta
riskfaktorerna för ohälsa och är ett framgångsrikt
sätt att stödja patienten att göra hälsosamma val.
Vid behov/önskemål ska rutiner och metoder finnas för ytterligare stöd till patienten för att ändra
sina levnadsvanor i positiv riktning för hälsan.
Patienter med kroniska och/eller långvariga
sjukdomar ska uppmuntras att bibehålla/stärka
sin fysiska och psykiska hälsa och stimuleras att
leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom
eller sitt funktionshinder. Personalen kan i mötet
lyfta fram det friska hos patienten och förmedla
att varje människa har förmåga och resurser att
påverka sin situation. Mottagningar och ”skolor”
med särskild inriktning mot specifika sjukdomar/sjukdomsgrupper kan vara ett gott stöd för
patienter med kroniska sjukdomar.
Basfakta och metoder för stöd till patienten
Ett utbildningsmaterial finns som innehåller basfakta och rutiner för stöd till patienten inom de
främsta riskområdena för ohälsa. En ”Lathund för
hälsosamtal” för personalen har tagits fram. Eftersom metodiken ”motiverande samtal” är en framgångsrik metod har ett 15-tal personer genomgått
utbildning till utbildare i metodiken Motiverande
samtal.
Närsjukvården/primärvården kan erbjuda rökavvänjning. Cirka 140 distriktssköterskor/mottagningssköterskor har hittills utbildats i rökavvänjning och ytterligare utbildningar pågår. Informationsmaterial m m samt rutiner finns för vart
hallänningar kan hänvisas/själv vända sig till för
att få hjälp med att sluta röka. Vad gäller riskbruk
av alkohol pågår en närmare inventering av förekomsten av befintligt stöd för patienter med riskbruk. En struktur för riskbruksstöd inom ramen
för utvecklingen av en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård kommer att tas fram.
Beträffande riskområdet övervikt/fetma är ökad
fysisk aktivitet en viktig hälsofrämjande ingång. I
M E TA B O LT S Y N D R O M
detta är FaR (Fysisk aktivitet på Recept) en arbetsmodell där läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och dietister kan skriva ut
recept på fysisk aktivitet som ett komplement till
eller ersättning för läkemedel eller annan behandling. Cirka 750 personer i landstinget har genomgått utbildning i FaR-konceptet, inklusive ”motiverande samtal” och har ordinationsrätt till sådan
verksamhet. Numera ingår FaR i pågående samlad
kompetensutveckling avseende en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Idrottsrörelsen är
en viktig aktör i FaR vilket främst handlar om
lågintensiva gruppaktiviteter såsom promenader,
stavgång och lättgympa. Patienterna utövar aktiviteten på egen hand eller i gruppverksamhet.
Kunskapsspridning och befolkningsinriktat arbete
Hälso- och sjukvården skall sprida kunskap till
andra samhällsaktörer om hälsoläget i befolkningen och om sambandet mellan hälsa och
livsstil och arbeta utåtriktat med hälsofrämjande
insatser såväl generellt som riktat mot speciella
målgrupper. Det är i första hand de lokala folkhälsoutvecklarna/hälsopedagogerna som deltar
i det lokala befolkningsinriktade arbetet. Det
handlar bl a om att initiera, stödja, samordna
och följa upp lokala folkhälsoinsatser. Många av
aktiviteterna sker i samverkan med andra lokala
aktörer och frivilligorganisationer. I varje kommun/ närsjukvårdsområde finns också lokala
hälsoråd/ motsvarande. Dessa samverkansorgan
prioriterar och samordnar de lokala folkhälsoinsatserna. Bland annat har lokala folkhälsoplaner
tagits fram utifrån den gemensamma halländska
folkhälsopolicyn.
6.1.1 Profilerade sjuksköterskor
i Närsjukvården
Inom Vårdval Halland finns sjuksköterskor med
specialistkompetens som har egna mottagningar i
olika former. Dit kallas patienter med t ex hypertoni, diabetes, övervikt och behov av hjälp med
rökavvänjning. Dessa mottagningar har funnits i
organisationen i flera år med ett varierat upplägg
inom Halland. Kontakt med mottagningen sker
oftast via remiss från läkare eller sjukgymnast.
Patientbesöket omfattar provtagning, blodanalyser
samt samtal kring levnadsvanor. Tyngdpunkten i
samtalet ligger på kostvanor. Återrapportering
sker till ansvarig läkare för beslut om åtgärd
utifrån blotrycksvärden och andra riskfaktorer.
Besöken uppskattas av patienterna, då det ges
tid för samtal och frågor som rör levnadsvanorna.
Många patienter är positiva till att få kostråd om
vad man själv kan göra för att förbättra sin hälsa.
6.2 Fysisk aktivitet
Motion har en stor betydelse för att minska sjuklighet och död i hjärt- kärlsjukdomar. De positiva
effekterna förmedlas via många mekanismer,
exempelvis påverkan på omsättningen av glukos,
insulin och blodfetter.
Fysisk aktivitet utgör en av hörnstenarna i behandlingen av metabolt syndrom genom att positivt
påverka samtliga patologiska delar av syndromet.
Någon internationell konsensus för fysisk träning
vid metabolt syndrom finns ännu inte publicerad.
Gemensamt för de olika delkomponenterna är dock
att träningen behöver vara regelbunden, helst dagligen på minst måttlig nivå och under 30-60 min.
Den förändring som är enklast att göra under lång
tid är vardagsmotion t ex genom att använda trappor istället för rulltrappor, ett par raska promenader
på 10 min. Det är effektivt att lägga till cirka 45-60
min träning av kondition på måttlig nivå 2-3 ggr/v.
Det kan vara lätt motionsgymnastik, vattengymnastik, cykling eller simning.
Sjukgymnasterna i Landstinget Halland kan
anpassa den fysiska aktiviteten till den enskilda
individen när det finns behov t ex vid olika sjukdomstillstånd. Inom Vårdval Halland finns möjligheter för patienter som behöver handledning
att få hjälp med medicinsk träningsterapi. I flera
delar av landstinget finns även möjlighet till
träning i bassäng.
6.3 Kostråd och kostbehandling
Sjuksköterska och andra vårdgivare kan hjälpa till
med kostrådgivning på vårdenhet. Dietist finns till
hands på en del ställen inom Vårdval Halland och
kan ge kostbehandling, men jobbar även med att
handleda och utbilda övrig personal.
Den kost som rekommenderas vid metabolt syndrom är egentligen sådan kost som också rekom19
M E TA B O LT S Y N D R O M
menderas till alla friska människor. Jämfört med
vad vi faktiskt äter idag, enligt flera stora kostundersökningar, bör de flesta av oss äta mera fibrer,
mindre mängd fett framförallt mindre mängd
mättat fett, samt mindre mängd salt och socker.
Omvandlat till livsmedel betyder detta:
Tallriksmodellen ger ofta en näringsmässigt bra
balanserad måltid, förutsatt att grundråvarorna
inte är mycket feta eller tillagats med mycket fett.
Tallriksmodellen säger dock inget om portionsstorleken.
•
Bukfetma är en viktig faktor i det metabola syndromet. När viktreduktion är önskvärd, måste all
kostbehandling utgå från att minska energiintaget
så att det blir lägre än energiutgifterna. En hjälp
kan vara en modifierad tallriksmodell där halva
tallriken får utgöras av grönsaker och en fjärdedel
vardera av potatis/ris/pasta/bröd och kött/fisk/ägg/
vegetariskt alternativ. Det är viktigt att kosten
trots minskat energiintag blir allsidig och fullvärdig ur näringssynpunkt. Det är också viktigt att
förändringarna i kosten anpassas individuellt efter
varje persons behov, vanor och smakpreferenser
för att få ett så bra resultat som möjligt.
•
•
•
•
•
•
•
öka konsumtionen av grönsaker och frukt,
helst 500 g per dag
äta mera fiberrika produkter som t ex
fullkornsbröd
öka fiskkonsumtionen till 2-3 portioner per
vecka varav fet fisk gärna minst 1 portion
byta från standardprodukter till fettsnåla
produkter i fråga om mejeri- och charkvaror
byta från smör och hårt margarin till olja och
flytande margarin vid matlagning och bakning
minska mängden salt
minska intaget av så kallad utrymmesmat
(”tomma kalorier” som läsk, saft, godis, feta
och söta bakverk och efterrätter, snacks, alkohol med mera)
begränsa mängden sockerrika produkter
(främst utrymmesmat, se ovan, men även
juicer, krämer, sötade frukostflingor och
sötade mejeriprodukter).
Symbolen med det gröna nyckelhålet är ofta en bra vägledning att
hitta produkter med lägre fetthalt
och högre fiberhalt. Det finns
också övre gränser för hur
mycket salt och socker nyckelhålmärkta produkter får innehålla.
Vidare rekommenderas att maten sprids jämnt
över dagen, i form av frukost, lunch och middag
samt 1-3 mellanmål. Ett mellanmål kan till exempel bestå av frukt och/eller smörgås.
Vid lunch och middag kan den så kallade
tallriksmodellen vara ett bra hjälpmedel:
- en dryg tredjedel av tallriken fylls med grönsaker (även frukt och bär kan ingå)
- en dryg tredjedel med potatis/ris/pasta/ bröd
- resterande del med kött/fisk/ägg/ vegetariskt
alternativ
20
Vid nedsatt glukostolerans eller diabetes finns
visst vetenskapligt stöd för att livsmedel med lågt
glykemiskt index (GI) kan vara att föredra, framför livsmedel med högt GI. GI beskriver hur blodsockerhöjande ett visst livsmedel är (testet görs
med en portion av livsmedlet innehållande 50g
kolhydrater, vilket vanligen jämförs med vitt bröd
som har fått GI-värdet 100). Exempel på livsmedel med mycket lågt GI är bönor, linser och
kikärter (GI cirka 40). Lågt GI har också pasta,
klibbfritt ris, bulgur (GI 60-70), många frukter
och rotfrukter (GI 50-70) samt fullkornsbröd med
hela korn (varierande, 50-80). Högt GI har bland
annat cornflakes och potatismos (GI cirka 120).
Eftersom kolhydratinnehållet är olika i olika livsmedel, kan det vara mer relevant att använda sig av
begreppet glykemisk belastning, GL, för att kunna
jämföra hur ”nyttiga” livsmedel är (GL räknas ut
som GI-värdet multiplicerat med mängden kolhydrat som portionen innehåller (i gram) och divideras sedan med 100). Till exempel har potatis ett
högre GI än pasta, men eftersom potatis innehåller
mindre kolhydrater än pasta per normalportion, blir
ändå den glykemiska belastningen inte större än
för pasta. Det ofta förekommande rådet att diabetiker bör undvika potatis och istället välja pasta på
grund av GI-värdet, är således inte helt korrekt.
Det är också viktigt att tänka på att vi sällan äter
bara ett livsmedel åt gången, utan en hel måltid
M E TA B O LT S Y N D R O M
sammansatt av många olika livsmedel, som alla
tillsammans påverkar blodsockret. GI kan tillämpas inom olika livsmedelsgrupper enligt följande:
Välj fullkornsbröd med stort inslag av hela korn
framför vitt bröd eller finmalet fullkornsbröd. Låt
gärna baljväxter ingå i kosten. Välj hellre pasta,
klibbfritt ris, bulgur och kokt potatis framför klibbigt ris och potatismos.
Begränsa alkoholkonsumtionen
Gränsen för riskbruk av alkohol går vid 9 standardglas för kvinnor och 14 standardglas för män
per vecka. (1 standardglas = 15 cl vin eller 33 cl
starköl). Personer med ett måttligt till högt intag
av alkohol har ökad risk att få högt blodtryck och
höga blodfetter.
Blodfettsrubbningar: Kolesterol finns i vissa livsmedel, men kroppen bildar själv det mesta kolesterolet. Högt intag av mättat fett liksom transfetter
kan ge höga kolesterolvärden i blodet och bör
därför minskas vid förhöjt kolesterol. Mättat fett
finns framför allt i feta mejeriprodukter som
grädde, smör och ost, men också i hårda margariner, kokosfett och feta charkvaror som korv och
fett kött. Transfetter uppkommer när man härdar
vegetabiliskt fett. Härdat fett används ofta inom
livsmedelsindustrin när man tillverkar till exempel chips, konditorivaror, kex och pommes frites.
För att minska konsumtionen av mättat fett och
transfetter rekommenderas att välja magra mejerioch charkprodukter, minska på utrymmesmaten,
använda flytande margarin eller olja i matlagningen istället för hårt matfett och att använda
smörgåsfett innehållande låg andel mättat fett.
Ökat inslag av fisk och vegetabiliska livsmedel är
positivt då dessa innehåller låga nivåer av mättat
fett. Fibersorter som finns framför allt i havre,
råg, grönsaker och frukt har en positiv effekt på
blodfetterna. I viss mån kan också kolesterolhalten i blodet påverkas av det kolesterol som finns
”färdigt” i vissa livsmedel. Exempel på sådana
livsmedel är äggula, inälvsmat och skaldjur och
även feta mejeriprodukter och fett kött.
Högt blodtryck
Läkemedelsbehandlingen av högt blodtryck följer samma behandling som högt blodtryck utan
samband med det metabola syndromet. Vi hänvisar till vad som står i Läkemedelskommitténs
Terapirekommendationer och skriften i samma
serie som denna om hjärt- kärlsjukdomar. Två
typer av blodtryckssänkare: betablockerare och
tiaziddiuretika kan höja blodsockernivån marginellt. I vissa fall har detta visats tidigarelägga
debuten av typ 2-diabetes. Man har därför
rekommenderat att kombinationen av betablockerare och tiazider bör undvikas, om möjligt, vid
behandling av personer med ökad risk för diabetes. Till dessa hör personer med metabolt syndrom. Livsstilsförändring med ökad motion och
koständring med mer frukt och grönsaker har i
studier visats sänka blodtrycket.
Att eftersträva normalt BMI, motionera och äta
en kost som följer de allmänna rekommendationerna för kost vid metabolt syndrom som angivits
i början av texten är viktigt. Socker- och alkoholkonsumtion kan vara viktigt att beakta vid förhöjda triglyceridvärden.
Minska saltintaget
Det faktiska behovet av natrium motsvarar 1 krm
salt. Sambandet mellan natriumintag och hypertoni
är särskilt viktigt att beakta vid övervikt. Saltfällor
är bl a hel- och halvfabrikat och charkprodukter.
6.4 Läkemedelsbehandling
Blodfetter
De blodfettrubbningar som främst ses i samband
med det metabola syndromet är förhöjda triglycerider och låga värden av HDL-kolesterol (”det
goda kolesterolet”). Dessa är oftast en följd av en
ogynnsam kost och ett alltför stillasittande liv och
därtill hörande bukfetma.
Förändringar i positiv riktning får man bäst
genom en ändrad livsstil. Läkemedel som främst
sänker LDL-kolesterol och det totala kolesterolet,
statinerna har här en begränsad roll. Några studier
som visat påverkan på sjuklighet och dödlighet
genom läkemedelspåverkan på triglycerider och
HDL-kolesterol har vi hittills inte sett. Nyligen
avbröts utvecklingen av ett HDL-höjande läkemedel på grund av biverkningar.
Om en person med metabolt syndrom haft en
hjärtinfarkt, stroke eller har en framräknad påtagligt hög risk för framtida hjärt- kärlsjukdom,
21
M E TA B O LT S Y N D R O M
utan känd kärlsjukdom, behandlas de med kolesterolsänkande läkemedel på vanligt sätt enligt
gällande rekommendationer.
Viktminskning
Vid bristande effekt av livsstilsförändring kan
komplettering med farmaka ibland övervägas.
Före start av läkemedelsbehandling bör den
behandlade upplysas om att behandlingsmålet
är minst 5 % viktminskning efter tre månader.
Om målet inte uppnåtts bör läkemedelsbehandlingen avslutas.
Tre läkemedel finns i Sverige för närvarande
registrerade för viktminskning. De är subitramin
(Reductil), orlistat (Xenical) och det senaste
rimonabant (Acomplia). Inget av dessa står dock
på Läkemedelskommittén baslista över rekommenderade läkemedel. Därtill är effekten alltför
blygsam och anses inte stå i relation till biverkningar och kostnader.
Värdering av farmakologisk behandling
som tillägg till kost- och motionsråd
•
Vid acceptabel viktnedgång fortsätter man efter
uppställda mål med farmakologisk behandling
i kombination med kostbehandling, motion
och beteendemodifikation.
•
Fråga om och diskutera livsstilen vid varje
återbesök (kost, motion).
•
Försiktighet med långtidsbehandling (>1 år)
med sibutramin och rimonabant då det saknas
dokumentation rörande både säkerhet och
effekt för längre tid. För orlistat finns dokumentation för 4 års behandling.
•
Går patienten inte ned minst 5 % på tre
månader, ska man avbryta farmakologisk
behandling.
•
Vid betydande fetma med BMI över 35 kg/m2 ,
flera riskfaktorer (diabetes!) och dålig behandlingsframgång kan kirurgisk intervention
ibland vara indicerad (se nedan).
Generellt för samtliga preparat innebär avslutad
farmakologisk behandling stor risk för viktökning
till placebonivå, om inte permanent livsstilsförändringar kommit till stånd. För mer information
22
hänvisas till Terapirekommendationerna 2006/07,
utgivna av Läkemedelskommittén Halland.
6.5 Kirurgi
Kirurgisk behandling vid fetma kan vara aktuell
för personer med svår fetma och endast då andra
behandlingsförsök inte har gett resultat. En allmänt accepterad gräns för kirurgisk behandling är
BMI > 35. Något lägre BMI kan accepteras om
allvarliga komplikationer till fetman föreligger. I
Sverige har ”Gastric Bypass” den starkaste vetenskapliga dokumentationen och den bästa effekten
på viktnedgång. Kirurgisk behandling av personer
med svår fetma ger större viktnedgång än utvärderade ickekirurgiska metoder för denna patientgrupp. Vid kraftig viktminskning efter kirurgi
minskar nyinsjuknandet i diabetes markant och
blodsockernivån normaliseras nästan helt hos
personer med svår fetma och typ 2-diabetes.
Man har på senare tid sett att viktminskning botar
typ 2-diabetes. På grund av detta har man fått en
ny indikation för överviktskirurgi och kan vid
etablerad typ 2-diabetes dra ned BMI-gränsen
till intervallet mellan 30-35.
Dödligheten i samband med det kirurgiska ingreppet är i Sverige under 0,5 procent och komplikationer vid första vårdtillfället uppträder hos
upp till 15 procent. Hos cirka 2 procent av de
nyopererade är komplikationerna av sådan art
att akut omoperation krävs.
Obesitaskirurgi bedrivs för närvarande i Halland
vid Sjukhuset i Varberg (SiV) och det är bara ett
fåtal patienter som kommer ifråga. Under 2006
gjordes 32 operationer, varav 13 var utomlänspatienter. Väntetiden till operationen har minskat
under år 2006 från 35 veckor till 11 veckor vid
årsskiftet 06/07.
Ingreppet görs med laparoskopisk teknik. Ingreppets art och andra omständigheter gör operationen komplicerad. Utvalda patienter selekteras
i en mycket noggrann process inte minst ur ett
psykologiskt och socialt perspektiv av ett team
vid SiV. Teamet består av läkare, sjuksköterska,
dietist, sjukgymnast och kurator. Man kräver att
flera allvarligt menade viktminskningsförsök har
M E TA B O LT S Y N D R O M
genomförts och att patienten har BMI > 35 kg/m 2
med komplicerande sjukdomar. För att bli aktuell
för kirurgisk behandling måste patienterna gå ned i
vikt innan operationen (levern minskar i vikt först
av alla organ, vilket är av stor betydelse för att
kunna genomföra operationen med laparoskopisk
teknik). Det är också viktigt att patienten kan visa
att han/hon är motiverad och beredd på att genomföra livsstilsförändringar, vilket är nödvändigt för
att få ett så bra resultat som möjligt av operationen
på sikt. För att kunna ge rätt stöd till patienterna
har kirurgkliniken upparbetat ett nära samarbete
med olika yrkeskategorier inom Vårdval Halland
för insatser, både före och efter operation.
De plastikoperationer som utförs i Halland är
hängbuk och bröstplastik, vilket cirka 50 % av
patienterna behöver opereras för. Bukplastik är
den vanligaste operationen och kravet för att
genomgå denna är 3 cm överhäng och intertriginöst eksem, samt ett rimligt BMI. Bröstplastik
utförs också på patienter med avsevärd viktnedgång. Kravet för att få genomgå bröstplastik är
ett rimligt lågt BMI.
6.6 Åtgärder barn
Sannolikt är prevention mot fetma det som kommer att ge bäst resultat. Barn och ungdomar som
fortfarande växer på längden ska uppmuntras att
bryta den snabba viktökningen, men bör inte
banta och gå ner i vikt. Ungdomar som vuxit färdigt måste däremot förstås gå ner i vikt för att få
ett bättre BMI, och det är oftast mycket svårt.
Grunden för bedömning av barns tillväxt i allmänhet och fetmautvecklingen i synnerhet, är tillväxtkurvorna inklusive BMI-kurva. Alla barn har
rätt till en väl förd tillväxtkurva. Den är ett bra
instrument för att förstå om tillväxten avviker från
det normala, och utgör grund för målformulering
över önskad kommande tillväxt.
Följande aktörer är viktiga:
Mödravården har en viktig roll i att upptäcka
tecken till försämrad fostertillväxt. Ett särskilt
problem är att ett ökat antal blivande mammor är
överviktiga och det råder idag oklarhet hur
mycket dessa bör öka i vikt under graviditeten för
att säkerställa fostrets tillväxt, men ändå inte
orsaka framtida problem.
Barnavårdscentralerna har hittills inte haft några
klara riktlinjer för att hjälpa barn som ökar för
mycket i vikt. Däremot finns det sedan länge rutiner för att ta hand om dem som växer för dåligt.
De nya tillväxtkurvorna har också en BMI-kurva
som kan vara till hjälp för att identifiera barn med
risk för fetma. Inom det tillväxtprojekt som pågår
i landstinget i samverkan med BVC och Barnkliniken kommer olika åtgärdsstrategier att utvärderas. (Se avsnitt 8.3)
Skolornas tillväxtkontroller är viktiga för att visa
föräldrarna om barnens tillväxt avviker för
mycket från det normala. Eftersom det inte finns
några etablerade behandlingsmetoder, är det viktigt att få föräldrarna att inse, att det är familjens
ansvar att bromsa en alltför snabb viktökning.
Vidare att energilagarna gäller - rätt kost, daglig
motion och ett massivt stöd är väsentligt.
Barn- och ungdomskliniken utreder barn där man
inte kan utesluta bakomliggande sjukdom till övervikten. Remisser tas emot från alla vårdinstanser
inklusive egenremisser och bedöms inom endokrin/obesitasteamet. Kliniken följer också de barn
och ungdomar som har så svår övervikt att komplikationer riskeras, såsom komponenter i det vi
kallar för det metabola syndromet, främst störd
glukostolerans eller diabetes. Speciella resurser
läggs på de barn som har syndrom med patologiskt
ökad aptit. För barn med vanlig kaloribetingad
fetma finns en särskild sjukskötersketjänst tilldelad
med syfte att ge råd och stöd, som måste vara
anpassade efter vilken tillväxtfas barnet befinner
sig i. Det finns inga farmaka mot fetma godkända
för barn, men en del studier har genomförts med
bl a Reduktil. Obesitaskirurgi har använts i vissa
fall vid morbid fetma hos ungdomar.
23
M E TA B O LT S Y N D R O M
7. Omvärldsanalys
7.1 Nationella riktlinjer och rapporter
Socialstyrelsen (SoS) har i uppdrag att utarbeta
evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av sjukdomar som rör många människor och
tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Syftet
med de nationella riktlinjerna är att utveckla och
förbättra vården.
Sedan 1992 är Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU) en fristående myndighet som
kritiskt granskar de metoder som används i vården för att upptäcka och behandla sjukdom. SBU
har regeringens uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt,
etiskt och socialt perspektiv.
Rapporter och riktlinjer inom aktuellt område för
detta hälso- och sjukvårdsprogram:
24
•
SBU-rapport Förebyggande åtgärder mot
fetma (2004)
•
SBU-rapport Gastric pacing (magsäcksstimulering) vid behandling av fetma (2004)
•
•
SBU-rapport Vad hjälper mot fetma? (2003)
SoS Lägesbeskrivning - Behandling av fetma
vid vårdcentraler och medicinkliniker (2003)
•
SBU-rapport Fetma - problem och åtgärder
(2002)
•
SBU-rapport Måttligt förhöjt blodtryck (2004)
med uppdatering 2007
•
SoS Nationella riktlinjer för vård och
behandling vid diabetes mellitus (1999)
”Behandling av övervikt och fetma - en praktisk
handbok”. Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i obesitas.
7.2 Regionala och lokala
riktlinjer och program
Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma i Södra Sjukvårdsregionen, 2006.
Syftet med vårdprogrammet är att samordna
behandling och medicinsk utredning av fetma hos
barn och ungdomar i Södra Sjukvårdsregionen.
Vårdprogrammet har tagits fram i samverkan med
Barnöverviktsenheten Region Skåne, Nätverk mot
Obesitas i Skåne samt Barn- och ungdomssjukhuset i Lund och kompetenscentrum för obesitas.
Vårdprogram om diabetes, Landstinget
Halland 2004
Vårdprogrammet har utarbetats av vårdpersonal
engagerade i diabetesvården i Halland. Till grund
ligger St. Vincent deklarationen (1989), Diabetes
i Halland (1994 och 2002) och Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus
(Socialstyrelsen 1999).
Materialet riktar sig till dem som behandlar personer med diabetes. Syftet är att få fram en effektiv vård med en enhetlighet avseende diagnostik,
primärbehandling och behandling av akuta och
kroniska komplikationer, för att alla skall erhålla
samma goda vård i landstinget.
M E TA B O LT S Y N D R O M
8. Medaktörer
Riksdagen har fastställt nationella mål för folkhälsan vilka är vägledande för hur olika samhällsorgan, bl a kommuner och landsting, skall utveckla
folkhälsoarbetet på regional och lokal nivå.
8.1 Nationella aktörer
Statens Folkhälsoinstitut och Livsmedelsverket
Med hänvisning till att övervikt/fetma tydligt
påverkar människors hälsa och livskvalitet
arbetar bland annat Statens Folkhälsoinstitut och
Statens Livsmedelsverk för en bred satsning för
bättre kostvanor och ökad fysisk aktivitet i
befolkningen samt en förändrad livsmedelspolitik. Utvecklingsarbetet handlar om att skapa
samhälleliga förutsättningar för alla människor
i befolkningen att ha goda matvanor och utöva
fysisk aktivitet. Ovan nämnda aktörer har presenterat ett 80-tal förslag på konkreta insatser, inklusive mätbara mål och strategier för att nå målen
samt vilka som är ansvariga för aktiviteterna.
Exempel på pågående utvecklingsarbete utifrån
ovanstående är:
Statens folkhälsoinstitut
•
Utreder förutsättningarna för att kartlägga
livsmedelstillgängligheten i kommuner.
•
Utvecklingsarbete pågår om den byggda
miljöns betydelse för fysisk aktivitet hos barn,
vuxna och äldre samt identifiera effektiva interventioner och forskningsbehov.
•
Påbörjat utvecklingen av en hälsokommunikationsstrategi för goda matvanor, ökad fysisk
aktivitet och förebyggande av övervikt.
•
Bevakar utvecklingen av marknadsföring av
mat riktad till barn, som ett led i utvecklingsarbetet att göra hälsokonsekvensbedömningar.
Livsmedelsverket
•
Arbete pågår med att utarbeta råd för måltider
i förskola, familjedaghem, fritidshem, skola
och gymnasieskola.
•
Ta fram riktlinjer för maten på arbetsplatsen.
8.2 Region Halland
Landstinget Halland och kommunerna i länet
har antagit en gemensam ”Folkhälsopolicy för
Halland 2002 - 2008”, med övergripande mål,
struktur för samverkan och arbetsfördelningen
mellan huvudmännen. I samband med bildandet
av Region Halland 2003 överfördes merparten
av de länsövergripande utvecklingsresurserna för
det befolkningsinriktade folkhälsoarbetet från
landstinget till regionen. Detta med hänvisning
till kunskapen om att de stora förbättringarna i
hälsa på befolkningsnivå uppnås genom breda
samhällsförändringar och inte främst genom
medicinska insatser. Kommunerna liksom andra
samhällsorgan har hand om flera verksamheter
och uppgifter som påverkar människors levnadsförhållanden och därmed hälsa.
Region Halland är en regional aktör som är neutral och som har en god förankring i såväl landstinget som kommunerna. Regionfullmäktige har
antagit en utvecklingsstrategi där en av grundpelarna för länets utveckling är en god folkhälsa.
Region Halland stödjer implementeringen i länet
av den gemensamma folkhälsopolicyns mål och
strategier vad gäller genomförandet på de fyra
prioriterade arenorna, d v s förskolan/skolan,
bostadsområdet, arbetsplatser samt hälso- och
sjukvården. Regionens roll är att bedriva ett
gemensamt utvecklingsarbete för i först hand
kommunerna och landstinget, att initiera och
kraftsamla kring prioriterade områden och att
ge kunskaps- och förändringsstöd till olika samhällsorgan. Region Halland har även andra regionala utvecklingsområden som bidrar till att
skapa förutsättningar för en god hälsoutveckling
i befolkningen. I exempelvis Tillväxtprogrammet
syftar flera utvecklingsprojekt till en utveckling
av hälsofrämjande arbetsplatser. Regionen ger
även ekonomiskt stöd till intresseorganisationerna som har en betydelsefull roll i folkhälsoarbetet.
25
M E TA B O LT S Y N D R O M
Projekt för goda matvanor och ökad
fysisk aktivitet
”Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008” lyfter
det s k arenaperspektivet som det mest framgångsrika arbetssättet för att förverkliga de övergripande målen i policyn. De fyra prioriterade
arenorna i den halländska folkhälsopolicyn är
skolan/förskolan, bostadsområdet, hälso- och
sjukvården samt arbetsplatsen. Ett av policyns
målområde handlar om levnadsvanorna och ett
om goda uppväxtvillkor. Dessa mål, tillsammans
med den regionala utvecklingsstrategin, där ”god
hälsa” är en vikig förutsättning för att uppnå
”Halland, bästa livsplatsen”, utgör grunden för ett
omfattande projekt kring goda matvanor och ökad
fysisk aktivitet som nyligen startats upp i Region
Hallands regi. Projektet riktar sig främst mot skolan/förskolan samt bostadsområdet vilka är de två
arenor som bäst når barn och unga. Projektet
beskrivs i korthet nedan.
behöver specialkompetens inom området kost
och motion. Exempel på viktiga yrkeskategorier
är elevhälsans personal, skolmåltidspersonal och
lärarna i hem- och konsumentkunskap. Fritidsoch förskolepersonal som i sitt arbete gör frukost
och mellanmål är också en viktig målgrupp.
•
Fördjupning av insatser inom prioriterade
skolor/förskolor
Exempel på arbetsområden inom fördjupningen:
– översyn av skolcafeterians utbud
– se över all mat som skolan/förskolan erbjuder så att den blir mer nyttig
– arbeta fram regler för matsäck vid utflykter
– arbeta med personalens roll på rasterna, d v s
från rastvakt till rastvärd med erbjudande av
rastaktiviteter mm.
– översyn av den fysiska skolgårdsmiljön
kommer att göras
Arena skola/förskola:
Genom att arbeta tillsammans med personalen
inom förskola/skola kan alla barn och unga i Halland nås. Personalen finns kvar på skolan när eleverna lämnar och på så vis kan arbetet med goda
matvanor och ökad fysisk aktivitet bli långsiktigt.
– föräldrarnas roll är också viktig i denna
fördjupade insats, så personalen kommer
att verka för en intensifierad föräldrakontakt
för att få dem delaktiga i projektet
– en del föräldrar kommer även att inbjudas till
så kallade ”matcirklar” där föräldrar kommer
att laga nyttig, enkel och billig mat tillsammans
och få lära sig mer om bra mat för hela
familjen.
•
Kompetensutveckling för all personal inom
förskola/skola. Personal från Hallands Idrottsförbund ska, tillsammans med en folkhälsovetare som har kunskap om goda matvanor,
under 2007 och 2008 besöka samtliga drygt
400 grund- och förskolor i Halland för kompetensutveckling inom området ”Så kan skolor
och förskolor arbeta för att förbättra barns
kost- och motionsvanor”.
•
Konferens för skolledare och personal inom
barn och utbildningsförvaltningarna.
Skolledare och förvaltningspersonal behöver
inte den kompetensutveckling med praktiska
tips och idéer som personalen inom skolan/
förskolan behöver, utan mer om vad deras roll
är i det hälsofrämjande arbetet.
•
Kompetensutveckling för nyckelpersoner/
specialområden. Det finns yrkeskategorier som
26
Arena bostadsområdet
Där människor bor tillbringar de en stor del av
sin fritid. Hur närområdet är utformat har stor
betydelse för hälsan hos de individer som bor där.
Att området känns tryggt och stimulerar till social
samvaro samt att det finns plats för rekreation,
lek, motion och spontanidrott i området är viktiga
faktorer för att skapa lust till rörelse, utevistelse
och fysisk aktivitet i vardagen.
•
Pilotprojekt om fysisk aktivitet i samhällsplaneringen. Region Halland kommer under projektet att söka samarbete med kommuner i Halland
för att göra ett pilotprojekt med målet att skapa
kommunkartor med markerade promenadstråk
som alla kan ta del av. Dessa stråk ska vara
längdangivna och beskrivna. I beskrivningen ska
M E TA B O LT S Y N D R O M
man t ex kunna läsa om stråket är kuperat eller
platt, om man kan ta sig fram med rollator, om det
är upplyst kvällstid eller om det finns bänkar att
sätta sig och vila på utmed vägen. Sevärdheter,
grönområden, lekplatser osv. som både barn, unga,
vuxna och äldre kan använda sig av ska även de
markeras och beskrivas på kartan. Tanken är också
att knyta lokalbussarna till stråken.
folkhälsoarbetet. I flertalet kommuner har den
länsövergripande policyn brutits ned till lokala
folkhälsomål. Det nämnda innebär att frågan om
goda matvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen är ett prioriterat område även i det lokala
folkhälsoarbetet. Det projekt som Region Halland
nyligen startat har i praktiken den lokala nivån
som projektmottagare.
Arena hälsofrämjande arbetsplatser
Hela projektet har först och främst barn och unga
som målgrupp men vuxna är självklart viktiga i det
förebyggande och hälsofrämjande arbetet. Det är
under vuxentiden som sjukdomarna till följd av
övervikt och fetma debuterar, så som diabetes
typ 2, hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck,
värk osv. I utvecklingsarbetet med hälsofrämjande
arbetsplatser driver Region Halland i samverkan
med Försäkringskassan projektet ”Friskt Satsat”,
som varar t o m 2007. Friskt Satsat riktar bland
annat in sig på att stärka mer hälsosamma levnadsvanor, trivsel och hälsosamt ledarskap på arbetsplatser i Halland. I och med Friskt Satsat väljer
man att vänta med stora insatser kring goda matvanor och ökad fysisk aktivitet på arena arbetsplatser
och satsar på att utveckla detta från och med år
2008 och framåt. I övrigt har Region Halland i sitt
tillväxtavtal fokus på hälsofrämjande arbetsplatser.
Tillväxtprojektet (TP)
I Halland har barnavårdscentralerna (BVC) och
barn- och ungdomsklinken påbörjat en långsiktig
satsning på att förebygga fetma bland barn.
Genom att inventera och identifiera de barn som
har ett tillväxtmönster som innebär ökad risk för
att utveckla övervikt och fetma bör en intervention kunna ske innan fetma eller övervikt blivit
allt för etablerad. BVC har som mål att förebygga
ohälsa och tidigare handlade det mycket om att
hitta de barn som växte dåligt. Idag med ett annat
sjukdomspanorama gäller det även att ingripa, när
barn växer för ”bra”.
8.3 Lokala projekt
”Folkhälsopolicy för Halland 2002-2008” som
innehåller bland annat målen goda uppväxtvillkor
och goda levnadsvanor utgör grund för det lokala
Syftet med studien är att följa och kartlägga en
årskull (cirka 3000) halländska förskolebarn
beträffande tillväxtmönster, identifiera tidiga
påverkansfaktorer, och tidigt (redan under spädbarnsåret) preventivt intervenera mot begynnande
övervikt och fetma. Likaså syftar studien till att
pröva hypotesen att tidig intervention mot hotande
övervikt i 3-4 års ålder kan vara en framgångsrik
väg att bromsa den svåra formen av fetma som
grundläggs i barndomen.
27
M E TA B O LT S Y N D R O M
9. Resultat och kvalitet
För närvarande finns 55 ”Nationella Kvalitetsregister” i drift med gemensamt ekonomiskt stöd
från sjukvårdshuvudmännen och staten. Alla
Nationella Kvalitetsregister innehåller personbundna uppgifter om problem/diagnos, behandling och resultat. Registren formas av de professionella yrkesgrupper som själva ska ha nytta av
dem i sin yrkesvardag. Genom ett omfattande
innehåll på patientnivå möjliggör kvalitetsregistren lärande och ständigt förbättringsarbete och är
därför en viktig ingrediens i hälso- och sjukvårdssystemet.
för att mäta måluppfyllelse mot de nationella riktlinjerna. NDR belyser också regionala skillnader.
Barnobesitasregister i Sverige
(BORIS)
Syftet med registret är att kvalitetssäkra fetmabehandling som är riktad till barn i landet. Att utvärdera vilken mån barn erbjuds behandling på likartat sätt med hänsyn tagen till grad av fetma, ålder,
kön och sociala faktorer. Vidare att utvärdera i
vad mån insatt behandling leder till önskat resultat och om patienter på ett adekvat sätt kommer
på rätt nivå i vårdkedjan.
9.1 Nationella kvalitetsregister
28
Svenskt Obesitaskirurgiskt Register
Syftet är att nationellt följa utvecklingen av volym
och operationsmetodsval inklusive valet av access
(öppen/laparoskopisk). Vidare att värdera och förbättra kvaliteten av operationen ur korttids- (komplikationer till operation) och långtidsperspektiv
(reoperationsfrekvens och viktutveckling). Att
värdera och förbättra effekterna av behandlingen
såsom viktnedgång, effekt på co-morbiditet (diabetes, hypertoni, sömnapné m fl), patientupplevd
livskvalitet (generellt SF-36 och sjukdomsspecifikt OP-9), samt att underlätta nationella och
lokala utvecklings- och forskningsstudier är
exempel på registrets syften.
Nationellt register för barnoch ungdomsdiabetes, 0-18 år
(SWEDIABKIDS)
SWEDIABKIDS är det enda register som på
nationell nivå kartlägger vilka resultat som uppnås inom modern barndiabetesvård i Sverige och
som belyser följsamheten till vårdprogrammet för
barndiabetes. Viktiga syften är att bidra till en
jämlik barndiabetesvård och en nationellt heltäckande registrering. Följsamheten till vårdprogrammet studeras fortlöpande. Registret möjliggör en
värdering av vården mellan olika kliniker och mot
resultat på nationell nivå. Registret syftar även till
att mäta livskvaliteten hos barndiabetikerna.
Nationella Diabetesregistret
Nationella Diabetesregistret (NDR) är både ett
nationellt resultatregister för diabetesvården och
ett lokalt pedagogiskt förbättringsverktyg. Registret används för jämförelser mellan den egna vårdenhetens resultat och medelvärden för riket, och
Genom att länka SWEDIABKIDS-data med NDR
blir det möjligt att ta hela sjukdomsförloppet från
barnaåren in i vuxenlivet i beaktande vid bedömning av vad som påverkar komplikationsutvecklingen. Viktigaste process- och resultatmått är
HbA1c.
M E TA B O LT S Y N D R O M
10. Strategier och åtgärder för utveckling
Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter inom landstingets
hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt
identifiera patienter med risk för att utveckla syndromet. Några av de åtgärder som beskrivs finns
redan inplanerade i Landstinget Halland men är
viktiga att lyfta fram för en fortsatt spridning.
10.1 Hälsofrämjande och förebyggande åtgärder
Lokalt folkhälsoarbete
Landstinget har en viktig roll och verkar för att
skapa förutsättningar för en positiv hälsoutveckling i det lokala befolkningsinriktade folkhälsoarbetet. Det finns många aktörer i samhället som
kan bidra till en förbättrad hälsa och livsstil i
befolkningen som landstinget inte har möjlighet
att direkt påverka, men kan bistå med evidens för
att påverka utvecklingen i positiv riktning. För att
förhindra utveckling av metabolt syndrom stödjer
landstinget bl a Region Hallands samhällsinriktade arbete. Konkret handlar det t ex om att förbättra matvanorna och öka den fysiska aktiviteten
för barn och ungdomar inom förskola/skola.
Hälsofrämjande hälso- och sjukvård
God hälsa är en av landstingets fem övergripande
mål. I landstingets strategi om en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård ingår att bl a stödja
människor att göra hälsosamma livsstilsval och ta
ansvar för sin egen hälsa. Det handlar främst om
tobaksbruk, riskbruk av alkohol, övervikt/-fetma
samt brist på fysisk aktivitet. Stödet kan oftast ges i
det korta patientmötet men ibland behöver patienten ett särskilt stöd för att förändra sina levnadsvanor. I de allra flesta fall är det distriktssköterskor,
sjuksköterskor och undersköterskor som ansvarar
för den utökade insatsen vilken sker individuellt
eller i grupp. Varje vårdenhet i närsjukvården ska
utveckla struktur och rutiner för hur det särskilda
livsstilsstödet ska erbjudas patienterna.
Under 2007 och 2008 genomförs ett kompetensutvecklingsprogram inom området hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Utöver pågående
utbildning kommer fortsatta utbildningsinsatser
att vara nödvändiga för att få ett större inslag av
hälsofrämjande arbete. Vidare kommer en strategi
för hälsokommunikation att tas fram under 2007.
Arbetet syftar bl a till bra livstilsstöd på Webb
och Lina, men också andra kanaler såsom broschyrer som kan lämnas till patienter. En särskild
broschyr om bl a det metabola syndromet kommer
att tas fram i samarbete mellan Läkemedelskommittén i Halland och folkhälsoenheten, som
beräknas vara klar i början av 2008.
10.2 Tidig upptäckt och intervention
BMI-kurva på BVC
På barnavårdscentralerna (BVC) i Landstinget
Halland är BMI-kurvan ännu inte införd som ett
underlag för att identifiera barn i riskzonen för
övervikt, men möjlighet finns till sådan uppföljning. En tidig BMI-ökning är relaterad till övervikt senare i livet, varför det är av stort värde att
följa denna utveckling. En viktig indikation för
intervention är om BMI börjar öka vid 2-3 års
ålder istället för i 7-8 års ålder. Att det finns en
handlingsplan för att möta individer i riskzonen
är avgörande för en positiv utveckling. Inom det
projekt som pågår i landstinget ska BVC-personalen utbildas i tillväxt, tillväxtkurvor, fetma och
övervikt hos små barn.
Barnfetmateam på Barn- och
ungdomskliniken
Mycket arbete pågår för att bromsa utvecklingen
av övervikt och fetma. Barn- och ungdomskliniken
i Landstinget Halland har i uppdrag av sjukhusledningen att bilda en överviktsmottagning med ett
barnfetmateam. I den studie som barn- och ungdomskliniken deltar i följer man barns längd, vikt,
BMI och bukomfång, vilket kommer att ge ett
viktigt kunskapsunderlag för framtida insatser.
Möjlighet att följa upp överviktiga ungdomar/tonåringar som identifierats på barn- och ungdomskliniken bör finnas i Närsjukvården. Detta för att
kunna ge stöd till en positiv utveckling av hälsotillståndet, när ungdomarna inte har kontakt med
barn- och ungdomskliniken.
29
M E TA B O LT S Y N D R O M
Mätning av bukomfånget
Idag anses bukomfånget bättre än BMI förutsäga
risk för hjärt- och kärlsjukdom. Enkla metoder är
viktiga för en god spridning och följsamhet. Ett
måttband bör tillverkas med riskgränserna för
övervikt och fetma markerade för att enkelt
åskådliggöra om patienten är i riskzonen eller
inte. Detta ska spridas
till landstingets personal
tillsammans med en
instruktion om hur mätningen ska genomföras.
Hälsokurvan
För att få ett bra flyt och hitta goda rutiner i verksamheten behöver bra metoder spridas som stöd i
förändringsarbetet. Hälsokurvan är ett exempel på
pedagogiskt hjälpmedel vid samtal om livsstil och
hälsa, framtaget vid utvecklingsenheten i Habo.
Hälsokurvan innefattar tre enkäter; I. Hälsoenkät,
II. 20 frågor om dina matvanor, III. Motionsfrågor. Tillsammans ställer dessa enkäter frågor om
motion, mat, alkohol, tobak, stress, ärftlighet för
diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, mätning av
kroppsmått, blodfetter, blodtryck, glukosbelastning och Hb-värde. De olika parametrarna poängbedöms och markeras i hälsokurvan som låg- respektive högriskområden. Med hälsokurvan som
underlag vid hälsosamtal ges tillfälle att diskutera
livsstilsfrågor, om det är något som patienten är
mindre nöjd med och något han eller hon vill
ändra på. Som vårdgivare är den viktigaste uppgiften här att fungera som bollplank och stötta
patienten i sina beslut till livsstilsförändring.
Personal vid Åsa vårdcentral avser på sikt att
använda hälsokurvan som verktyg i hälsosamtal
vid sekundärprevention efter t ex nyupptäckt
diabetes eller högt blodtryck. Hälsokurvan lämpar sig även väl för primärprevention, t ex som
underlag vid livsstilsinriktat hälsosamtal för
utvalda åldergrupper. Framtida utvärdering av
erfarenheterna får ligga till grund för eventuell
spridning av metoden.
30
Nätverk och erfarenhetsutbyte
Att utnyttja den kompetens som finns effektivt
och att utveckla kompetensen genom exempelvis
erfarenhetsutbyte i nätverk är åtgärder som ger
goda resultat. Ett exempel på detta är nätverket i
Landstinget Halland för diabetessköterskor som
bör stöttas för en fortsatt verksamhet.
För att kunna ge patienterna rätt stöd behövs en
god samverkan mellan olika yrkeskategorier. Varje
enhet bör göra en inventering inom sin verksamhet
dels för att utnyttja befintliga resurser så effektivt
som möjligt, men även för att identifiera eventuella
brister i kompetensen. Att det finns resurser att
möta individernas behov av stöd är avgörande för
resultatet då fokusering på exempelvis viktproblemet kan ge ångest och oro. Utnyttjandet av FaR
och FYSS är delar som bör lyftas fram.
10.3 Intervention vid tidig
sjukdom
Målgruppen personer med BMI ≤ 35 är oftast
inte aktuella för operation. De hamnar ibland i
ett vakuum utan åtgärder från sjukvården. Det är
angeläget att utveckla metoder och arbetsformer
för att möta denna grupp med exempelvis stöd
och motivationsarbete av beteendevetare.
Hälsa o rehab i Kungsbacka och Falkenberg
genomför under hösten 2007, med stöd av projektmedel, ett projekt för överviktiga som ligger
i riskzonen för att drabbas av sjukdom. Kriteriet
för deltagande är BMI över 30 och/eller midjemått över 88 cm för kvinnor och 102 cm för män.
Metoden är en kurs i gruppform utifrån en modell
för viktnedgång enligt kognitivt förhållningssätt:
”Övervikt handlar om känslor” av Lisbeth Stahre.
För ökad hälsoeffekt kompletteras kursen med
fysisk aktivitet.
Ansökan om förlängd projekttid kommer att göras
för att möjliggöra långtidsuppföljningar av resultatet samt för fortsatt hälsofrämjande arbete.
Resultatet av projektet bör följas för ställningstagande till spridning av metoden inom landstinget.
M E TA B O LT S Y N D R O M
31
M E TA B O LT S Y N D R O M
Hälso- och sjukvårdsprogram tas fram i Landstinget Halland för större sjukdomsgrupper och Metabolt syndrom är det femte programarbetet. Hälso- och
sjukvårdsprogram handlar om omfattningen och bakgrunden till ett medicinskt problem och hur detta påverkar individer, sjukvård och samhälle. Det
beskriver strategier för hur sjukdomsområdet kan hanteras av sjukvården och
dess medaktörer samt är en del i ett beslutsstöd som kan användas vid prioriteringar och arbete med mer detaljerade uppdrag, vårdprogram och vårdöverenskommelser.
Metabola syndromet är en kombination av ett antal riskfaktorer för hjärtoch kärlsjukdomar. De riskfaktorer som avses är störd sockeromsättning,
övervikt, högt blodtryck och blodfettsrubbningar. Riskfaktorerna som ingår
i syndromet har alla med ämnesomsättningen att göra och de beror till stor
del på vår stillasittande livsstil och våra felaktiga kostvanor. Andra bidragande orsaker till det metabola syndromet är tobak, alkohol, depression,
ångestsjukdom, sömnbrist och oförmåga att hantera stress.
Med diagnosen metabola syndromet är risken för hjärt- och kärlsjukdom
ökad två till tre gånger och är därmed viktig att förebygga och behandla.
Detta hälso- och sjukvårdsprogram beskriver delkomponenterna i metabolt
syndrom, hur vi möter denna sjukdomsgrupp i Landstinget Halland idag,
samverkan med andra aktörer och strategier för utveckling.
Strategierna som föreslås för det metabola syndromets olika komponenter
inom landstingets hälso- och sjukvård ligger framförallt i att tidigt identifiera
patienter med risk för att utveckla syndromet.
Det handlar om insatser som:
• Landstingets Hallands strategi för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård
• att ta fram ett måttband med riskgränserna för övervikt och fetma markerade
för att enkelt åskådliggöra om patienten är i riskzonen
• att utveckla arbetsformer för att ge rätt stöd till personer med BMI ≤ 40 som
inte är aktuella för obesitaskirurgi
• att bygga nätverk för att utveckla kompetenser och samverka mellan olika
yrkeskategorier för att på bästa sätt möta patienter som är i riskzonen för
eller har metabolt syndrom.
Box 517, 301 80 Halmstad
Tfn 035-13 48 00, Fax 035-13 54 44
[email protected]
www.lthalland.se
32
Om du vill beställa fler exemplar av
denna rapport, ring landstingets
Broschyrbeställning tfn 035-13 48 00 eller
beställ via www.lthalland.se/broschyrer.
Rapporten går att få inläst på band.
produktion: landstinget halland, info-avd/utvecklingsenheten, hstd reklambyrå.
• att registrera och följa barnens BMI-kurva på BVC för att tidigt identifiera
barn i riskzon
tryck: hyltebruks tryckeri. december 2007
• att ta fram en broschyr om bl a Metabolt syndrom
