Innehållsförteckning

Omhändertagande
i förebyggande syfte
av diabetesfoten
Examensarbete
Författare: Michalina Johansson
Kvalificerad yrkesutbildning
Medicinsk Fotterapeut
Yrkeshögskolan Göteborg
Göteborg Stad
November 2011
Handledare: Lena Asphede
Michalina Johansson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ............................................................................................................. 1
BAKGRUND ......................................................................................................... 2-5
SYFTE ....................................................................................................................... 7
METOD ..................................................................................................................... 7
RESULTAT ......................................................................................................... 7-14
DISKUSSION .................................................................................................... 16-16
KÄLLFÖRTECKNING ................................................................................... 17-18
Michalina Johansson
1
INLEDNING
Jag heter Michalina Johansson, bor i en liten stad vid Vätterns strand som
heter Hjo. För närvarande läser jag till medicinsk fotterapeut på Yrkes
Högskolan i Göteborg.
September 1976 började jag läsa ettårig utbildning till sjukvårdare. Efteråt
blev jag anställd på ett stort länssjukhus och stannade på samma arbetsplats
i åtta år.
Därefter hade jag jobbat inom olika branscher och jag trivdes mycket bra på
alla arbetsplatser men ändå började jag längta tillbaka till arbetet inom
sjukvård. Eftersom jag läste min utbildning till sjukvårdare för länge sedan,
bestämde jag mig år 2006 att gå 1,5 årig omvårdnadsprogrammet i Skövde.
Jag började läsa januari 2007 och redan då började jag tänka på en vidare
utbildning. Jag tänkte läsa antingen till sjuksköterska eller till medicinsk
fotterapeut.
Idag är jag nästan klar med utbildningen till medicinsk fotterapeut och nu
skriver jag inledningen till mitt examenarbete.
Jag tänker skriva om ett väldigt omfattande och svårt men intressant ämne
och det berör oss medicinska fotterapeuter i stor grad. Det ska handla om
hur man tar hand om diabetespatienter i förebyggande syfte med
fotkomplikationer. Jag vill beskriva komplikationerna och ge en bild om hur
diabetesvården är organiserad.
Min förhoppning är att både jag och mina klasskamrater kommer att ha
nytta av detta arbete i sitt blivande yrkesutövande.
Michalina Johansson
2
BAKGRUND
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus är ett samlingsnamn på flera olika sjukdomar som leder
till ökad sockerhalt i blodet och vidare till olika allvarliga komplikationer.
Diabetes mellitus finns i olika former. De vanligaste formerna är typ-1 och
typ-2 diabetes. Typ1-diabetes debuterar oftast under barn- och
ungdomsåren. Kroppens eget immunsystem angriper och förstör cellerna
som producerar insulin, vilket leder till total insulinbrist (http://www.
diabetes.se, 2011-11-02, 10:45).
Typ-2 bryter oftast ut i vuxen ålder, vanligen efter 50 års ålder och orsakas
av att bukspottkörteln inte producerar tillräckligt med insulin (Mulder,
2008).
Enligt WHO (World Health Organisation) finns 346 miljoner människor i
världen som har diabetes. År 2004 dog ca 3,4 miljoner människor på grund
av diabeteskomplikationer. WHO uppskattar att fram till år 2030 kommer
dödsfallen att fördubblas (http://www.who.int/en/, 2011-11-14, 9:30).
I Sverige finns över 400 000 människor med diabetes. Drygt 365 000 har
typ-2 diabetes men den siffran kan bli mycket högre på grund av att många
människor har sjukdomen utan att veta om det. Ca 40 000 människor har
typ-1 diabetes (http://www.socialstyrelsen.se/, 2011-11-18, 10:45).
Diabetes mellitus är en kronisk, allvarlig sjukdom och på sikt leder till svåra
skador i bl.a. blodkärl och nerver. Skadorna orsakar allvarliga
fotkomplikationer hos diabetiker och kan leda till för tidig död genom hjärtkärlsjukdomar (http://www.socialstyrelsen.se/, 2011-11-18, 10:45).
Flera av patienterna med diabetes har någon form av fotproblem. Det kan
vara sår, infektioner, deformiteter, destruktion av djupa vävnader, osteopati
och gangrän. Det allvarligaste av komplikationerna är svårläkta sår, som
förekommer vanligast hos äldre patienter med typ-2 diabetes. Svårläkta sår
kan leda till amputation av hela eller delar av foten (Roback, 2009).
Att behandla patienter med fotsår är mycket kostnadskrävande, speciellt
amputationerna kräver lång vårdtid, rehabilitering och det orsakar stort
lidande för patienten (Agardh, Berne, Östman, 2005).
”Fotkomplikationer hos diabetiker utgör ett allvarlig hot, såväl
mot extremiteterna som individens överlevnad” (Agardh m.fl.,
Diabetes, 2005, s.340).
Michalina Johansson
3
Enligt siffror från 2009 uppskattas den totala kostnaden för diabetiska fotsår
i Sverige att ligga mellan 851 – 1625 millioner kr per år. Medelkostnaden
för ett fall av fotsår som leder till amputation är mellan 249 000 - 462 000
kr. Sjukhusvård kostar mest, medan förebyggande vård har ganska låga
kostnader (Roback, 2009).
I dagsläget utförs i Sverige ungefär 700 amputationer per år som är
diabetesrelaterade, av den är 70 procent på grund av fotsår (http://www.
diabetes.se/, 2011-11-18, 11:10).
Fotkomplikationer vid diabetes
Neuropati
En av den viktigaste riskfaktorn som förorsakar fotsår hos diabetiker är
förekomsten av perifer neuropati. Nervskadorna som orsakas av hög
sockerhalt i blodet, leder till nedsättning eller förlust av känseln i fötterna.
Neuropati kan också kännas som obehaglig stickande smärta eller
kuddkänsla i fötterna (Lindholm, 2003). Ca 50 procent av alla patienter som
har diabetes mer än 10 år är drabbade av neuropati (Jernberger, 1996). 100
procent av alla patienter med fotkomplikationer har neuropati (Mulder,
2008).
Sensorisk neuropati utvecklas smygande, utan symtom vilket gör att
patienten inte märker nedsättning av smärtsinnet i fötterna. Det blir svårt till
patienten att uppfatta trauma och att skilja mellan varmt och kallt. Hett
vatten, ett föremål i skon eller vanligt skoskav kan leda till svårläkta sår
(Lindholm, 2003).
Vid autonom neuropati är svettsekretion nedsatt eller saknas helt. Huden
blir mycket torr och ofta spricker, risk för infektion är stor (Lindholm,
2003).
Motorisk neuropati leder till svaghet och förtvining av fotmusklerna.
Tryckfördelning under foten ändras vid gång och utsätts för överbelastning
på vissa ställen, det kan leda till stressår (Lindholm, 2003).
Angiopati
Angiopati är en perifer kärlsjukdom och är vanligt förekommande vid
diabetes (Roback, 2009).
Michalina Johansson
4
Vid mikroangiopati förtjockas kapillärväggarna, de blir sköra och kan
läcka. Läckage av bl. a. äggvita till vävnaden ger ödem vilket minskar
blodflödet i kapillärerna och det ger i sin tur mindre syretillförsel i vävnaden
(Jernberger, 1996).
Högt blodsocker i kombination med syrebrist i vävnaden är orsaken till att
diabetessår inte läker (http://www. karolinska.se/, 2011-11-02, 12:50).
Makroangiopati – ateroskleros (åderförkalkning) drabbar de stora
blodkärlen. Ateroskleros innebär styva blodkärl och fettinlagringar på
blodkärlens insida. Detta leder till förträngning i blodkärlen vilket bromsar
blodflödet, (http://www. vardguiden.se/, 2011-11-02, 13:50). Otillräckligt
blodflöde till extremiteterna och syrebrist i vävnaden kan leda till nedsatt
cirkulation i benen och fönstertittarsjuka. Alla kan drabbas av ateroskleros
men hos diabetiker förekommer sjukdomen mycket oftare och
utvecklingsprocessen är mycket snabbare än hos icke-diabetiker (Lindholm,
2003).
Både makro- och mikroangiopati tillsammans med neuropati orsakar perifer
ischemi som vållar till svåra fotkomplikationer: infektioner, sår och gangrän
(Mulder, 2008).
Fotdeformiteter
Diabetiker kan drabbas av Charcot-fot (osteopati) men det är ganska
ovanligt, förekommer oftast i 50-60 års ålder. Orsaken till osteopati kan vara
perifer neuropati. Osteopati i en akut fas debuterar med rodnad, svullnad
och värmeökning (http://www.1177.se/, 2011-11-18; 11:15). Tillståndet
uppträder oftast efter ett mindre trauma, fel tramp eller ökad belastning,
vilket är svårt att upptäcka på grund av den nedsatta känseln i fötterna.
Ibland hinner skarorna bli mycket omfattande innan man iakttar problemet
(http://www.diabetes.se/, 2011-11-18; 11:00). Charcot-fot är ett resultat av
frakturer och att valvsystemet rasat i mellanfoten. Obehandlad osteopati ger
permanenta felställningar. Foten ändrar sitt utseende plantar, till en platt
eller rundad form. Fotdeformeringen utgör riskfaktor till sårbildning
(Lindström, Montgomery, 2005).
Kombination av neuropati och angiopati resulterar i muskelobalans och
kontraktorbildning i lederna hos diabetiker, vilket orsakar olika
fotdeformiteter som hammartår, klotår, en kraftig hålfot mm. Vissa
områden i foten blir då hårt överbelastade och det kan leda till sårskador
(Lindström, Montgomery, 2005).
Michalina Johansson
5
Infektioner
Mer än hälften av diabetiker med neuropati saknar förhöjd CRP (ett mått på
den inflammatoriska aktiviteten i kroppen), SR (sänka) och feber vid djupa
infektioner, ofta saknar de också smärta (Linström m.fl., 2005). Samtidigt är
personer med diabetes mer känsliga än andra för angrepp av bakterier och
svampar och har svårare att bekämpa infektioner. Ett infekterat fotsår kan
vara ett allvarligt tillstånd vid diabetes. Läkningen av såret kan vara helt
omöjligt och en amputation, som enda lösning, måste göras (Agardh m.fl.,
2005).
Fotsår
Perifer neuropati och perifer kärlsjukdom är de vanligaste riskfaktorerna
som bidrar till utveckling av fotsår. Men det finns flertal andra faktorer som
kan sammankopplas med uppkomsten av fotsår som t.ex. olämpliga skor,
främmande föremål i skor, barfotagång, trauma, ålder, sociala faktorer,
oförsiktig fotvård, med mera (Agardh m.fl. 2005).
”90 % av alla fotsår hos diabetiker uppstår inomhus. De flesta
fotsår hos diabetiker sitter på tårna, vanligtvis på stortån”
(Lindholm, 2003, s.87).
Sårets lokalisation kan ge information om orsaken till såret. Traumatiska
sår lokaliseras oftast på tår eller fotrygg, stressår på metatarsalhuvuden
eller stortåundersidan, ischemiska sår på tåspetsar och laterala fotranden
och trycksår på hälar (Agardh m.fl. 2005).
Michalina Johansson
6
SYFTE
Syftet med mitt fördjupningsarbete är att redogöra för omhändertagandet
och de åtgärder och insatser som görs för diabetespatienter med
fotkomplikationer. Det tänker jag göra genom att ge svar på följande:





Organisation av diabetesfotvård
Fotundersökningar vid diabetes
Identifiering av riskfötter
Riskfotsgradering och prevention
Fotvård
METOD
Jag har valt att använda fakta från böcker, broschyrer och internet.
Michalina Johansson
7
RESULTAT
Organisation av diabetesfotvård
1996 grundades den internationella arbetsgruppen för den diabetiska foten,
(IWGDF, The international Working Group on the Foot). Representanter
från olika länder träffades för att ta fram ett program som skulle hjälpa till
att minska fotkomplikationerna hos diabetiker (http://www.iwgdf.org/,
2011-11-26, 16:33).
År 1999 har IWGDF tagit fram fem grundstenar på vilka all diabetesvård
ska byggas:
1. ”Identifiering av riskfötter
2. Regelbunden inspektion och undersökning av riskfaktorer
3. Undervisning av patient, familj och vårdgivare
4. Ändamålsenliga skor och ortopediska hjälpmedel
5. Behandling av bakomliggande patologi och pågående skada”
(Roback, 2009, s. 11).
Idag är dessa grundstenar, med viss modifiering, en stomme till Nationella
riktlinjerna i Sverige (Roback, 2009).
Nationella riktlinjer
För att garantera lika vård för alla i hela landet har Socialstyrelsen skapat
nationella riktlinjer för vård och behandling av bl. a. diabetes mellitus. År
2010 kom Socialstyrelsens med nya nationella riktlinjer som innehåller 185
rekommendationer och som bidrar till att patienter får en god vård. Syftet
med riktlinjerna är att ge stöd för dem som fattar beslut dvs. landsting och
regioner och vägledning till hälso- och sjukvården på alla nivåer (http://
www.socialstyrelsen. se/, 2011-11-19, 10:05).
I diabetesriktlinjerna finns centrala rekommendationer. Dessa bedömer
socialstyrelsen som särskilt viktiga. Där kan man bland annat hitta vad
sjukvården bör göra för att förebygga diabeteskomplikationer och hur
diabetesvården bör ta hand om diabetesfoten. Riktlinjerna för
omhändertagande av den diabetiska foten avser att förhindra eller fördröja
allvarliga fotkomplikationerna (http://www.socialstyrelsen.se/, 2011-11-22,
16:25).
Michalina Johansson
8
”Hälso- och sjukvård bör
 erbjuda personer med diabetes regelbunden
undersökning av fötterna
 erbjuda personer med diabetes och en hög risk för
fotsår förebyggande fotvård” (http://www.
socialstyrelsen.se/, 2011-11-19, 10:35).
Allra flesta patienter med typ-1 diabetes får sina kontroller och vård på
sjukhusens medicin- eller endokrinkliniker. Patienter med typ-2 diabetes tas
om hand i primärvården med undantag där då sjukhusen tar hand om
remiss- och mer komplicerade fall (http://www.socialstyrelsen.se/, 2011-1122, 17:51).
Regional riktlinje
De nationella riktlinjerna fungerar som en bas till utformning av de lokala
riktlinjerna. De är viktiga eftersom de formar och fastställer ett gemensamt
kliniskt handlingsprogram enligt de lokala förutsättningarna (Agardh m. fl.,
2005).
En viktig förutsättning till att patienterna med fotproblem får tillgång till ett
snabbt och korrekt omhändertagande är en väl fungerade vårdkedja och en
kompetent personal (www.vgregion.se/, 2011-11-23, 17:32).
Diabetespatienter finns inom alla sjukvårdssystemet men tonvikten läggs på
primärvården där förebyggande behandling sker redan från sjukdomsdebut.
Vård av diabetiker inom primärvården ska bedrivas av specialistteam som
består av läkare, diabetessköterska, dietist och fotterapeut (Agardh m.fl.,
2005).
I Västra Götalandsregionens riktlinjer kan man läsa:
”Fotproblem måste angripas från flera olika hål och på olika
sätt under en diabetespatients liv. Basen är en god diabetesvård
innefattande:






Välreglerat blodsocker
God kontroll av andra riskfaktorer
Regelbunden fotinspektion
Välutbildad patient
Tillgång till fotvård
Tillgång till ortopediska hjälpmedel”
(Västra Götalandsregionens riktlinjer, 2008, s.18).
Michalina Johansson
9
Fotundersökningar vid diabetes (screening)
Fotstatus
För att upptäcka patienter med riskfötter rekommenderas noggrann
fotundersökning. Undersökningen bör göras minst en gång per år vid både
vårdcentraler och sjukhusmottagningar (www.vgregion.se/, 2011-11-26,
19:38). Undersökningen kan göras vid ordinarie besök på mottagningen av
läkare, diabetessköterska eller fot terapeut (http://www.socialstyrelsen.se/,
2011-11-26, 17.40).
Fotstatus ska innefatta följande undersökningar:
1. ”Nervfunktion
 Sensorisk
 stämgaffel (128 HZ)
 monofilament (5,07/10g)
 biotesiometer eller vibrameter
 Motorisk
 muskelförtvining
 felställningar
 gångmönster
 Autonom
 nedsatt svettning
 saknad av behåring
2. Kärlstatus
 Fotpulsar
 Ankeltryck
 Eventuell också tåtryckmätning
3. Hud
 Temperatur
 Ödem
 Nageldeformiteter
 Förhårdnader
 Sår
 Svampförändringar
 Vårtor
 Tryckmärken
4. Skelett
 Fotdeformiteter: leddeformiteter, benutskott
 Begränsad ledrörlighet
Michalina Johansson
10
 Tidigare amputation
5. Övrigt
 Muskulatur, fettkuddar” (Västra Götalandsregionens
riktlinjer, 2008 s.7).
Undersökning av den sensoriska nervfunktionen
Test av den sensoriska känseln görs med monofilament. Det är en tunn
nylonfiber som böjer sig vid tryck mot huden. Monofilament 5.07
rekommenderas, som visat sig bäst att urskilja den förlorade känseln vid
neuropati. Kontroll görs på utvalda delar av foten: under stortån, första och
femte metatarsalhuvudet. Områden med förhårdnader, nekrotisk vävnad och
sår ska undvikas. Testet bör utföras i en tyst och lugn miljö. Man kan testa
monofilament på patientens hand först, för att han/hon får veta hur det
känns. Patienten ska inte titta på fötterna under pågående undersökning.
Trycket med monofilament mot huden bör ske snabbt, max 1,5 sekund, utan
att ”dutta” eller skrapa tråden flera gånger. Maxpoäng är 6 för ett par fötter
(http://www. sjukhusbiblioteken.se/, 2011-11-28, 10:37). Om känsel saknas
på en av lokalisationerna, är testet positivt (http://diabetolognytt.se/, 201111-27, 18:50).
Vibrationssinnet testas med en stämgaffel med 128 HZ. För att patienten
ska uppleva hur vibrationerna känns, kan undersökaren sätta den vibrerande
gaffeln mot patientens handknoge. Sedan flyttas stämgaffeln till testplatsen,
till distala falangen på stortån. Stämgaffeln placeras vinkelrätt med
benkontakt. Om patienten inte känner vibration på stortå ska mediala
malleolen testas. I regel är känselnedsättning i fötterna bilateralt, tidigare
stroke eller ischias kan påverka vibrationsupplevelsen (http://www.
sjukhusbiblioteken.se/, 2011-11-28, 10:50).
Kärlstatus
Fotpulsar ska palperas på fotryggen, dorsalis pedis, eller bakom mediala
melleolen, tibialis posterior (http://www.sjukhusbiblioteken.se/, 2011-11-28,
14:50).
Ankeltryck (det systoliska värdet) mäts med hjälp av en doppler och
blodtrycksmanschett. Man börjar med att placera blodtrycksmanschetten
strax ovanför malleolerna. Med hjälp av doppler letar man upp dorsalis
pedis och/eller tibialis posterior. Doppler ska vara i samma nivå som hjärtat.
Manschetten pumpas upp tills pulsljudet försvinner och då släpps långsamt
luften ut tills pulsen kommer tillbaka. Mätningen ska göras på båda ben.
Ankeltrycket är vanligen högre än trycket i armen. Ankeltrycksvärden
används till beräkning av A-index (Lindholm, 2003, http://www.
sjukhusbiblioteken.se/, 2011-11-28, 16:08).
Michalina Johansson
11
Vid mediaskleros försvinner inte pulsljud pga. att artären inte kan
komprimeras. Trycket kan vara mycket hög >200-300 mm Hg vilket kan
innebära risk för kritisk ischemi! (http://www.sjukhusbiblioteken.se/, 201111-28, 16:08).
Armblodtryck, det systoliska värdet, ska mätas på båda armarna. Till
A-indexberäkning används det högsta värdet (Lindholm, 2003).
A-index uträknas =
högsta ankeltryck
högsta armtryck
(Lindholm, 2003)
≥ 1,0 – normalt
≤ 0,8 – indikation på kärlsjukdom
0.6 – 0,8 kan innebära claudicatio intermittens
≤ 0,5 – allvarlig arteriell sjukdom, gangränrisk
> 1,3 – mediaskleros (Lindholm, 2003, http://www.sjukhusbiblioteken.se /,
2011-11-28, 16:08).
Identifiering av riskfötter
Fotstatus utgör grund till riskfotsgradering som utgör grund för eventuell
fortsatt behandling. Det graderingssystem som används mest i Sverige är
samma som förekommer vid rapportering till det (NDR) Nationella
Diabetesregistret (Roback, 2009).
Riskfaktorer enlig NDR:
NDR 1
Frisk fot
Inga tecken på distal neuropati, perifer
kärlsjukdom eller andra fotproblem.
NDR 2
Hög risk
Det finns tecken på distal neuropati eller
perifer kärlsjukdom.
NDR 3
Mycket hög
risk
Det finns tecken på distal neuropati eller
perifer kärlsjukdom, har tidigare
förekommit fotsår, amputation,
fotdeformitet eller annan hudpatologi som
förhårdnader och hudsprickor.
NDR 4
Pågående
skada
Det föreligger pågående fotsår, oavsett
neuropati eller kärlsjukdom; eller grav
osteopati eller smärtsyndrom” (Roback,
2009, s.10).
Michalina Johansson
12
Tidig diagnos har mycket stor betydelse för rätt behandling och ger
möjlighet att hejda hot mot den diabetiska foten. Undersökning av fötterna
ska utföras av kvalificerad personal årligen eller oftare beroende på grad av
fotproblem. Alla besök ska dokumenteras och patienten ska vid behov
slussas vidare för adekvat behandling (Roback, 2009).
Multidisciplinärt fotteam
Vid allvarliga fotproblem som svårläkta fotsår, infektioner och
fotdeformiteter bör hälso- och sjukvården erbjuda sina patienter en
noggrann undersökning och behandling hos ett multidisciplinärt fotteam. Ett
multidisciplinärt fotteam består av: diabetolog, diabetessjuksköterska,
kärlkirurg, infektionsläkare, ortoped, fotterapeut, ortopedingenjör, radiolog
och klinisk fysiolog (http://www.socialstyrelsen.se/, 2011-11-22, 17:01).
Målet med omhändertagande och behandling av teamet vid svårläkta sår är
att påskynda och åstadkomma sårläkning. Detta uppnås genom en
systematisk behandlingsstrategi som är anpassad till individen. Insatserna av
multidisciplinära fotteam med samverkan mellan primärvård, hemsjukvård
och medicinsk fotvård, har visat sig vara framgångsrika, multidisciplinär
strategin minskar antal amputationer (http://www.socialstyrelsen.se/, 201111-22, 17:01).
Riskfotsgradering och prevention
Riskgrupp NDR 1
Årlig fotundersökning av diabetessköterska eller fotterapeut. Ingen
fotvårdsbehandling, profylaktiska råd och patienten ska få utbildning i
egenvård.
Riskgrupp NDR 2
Medicinsk fotvård ca 2 gånger per år i primärvården. Fotundersökning
årligen eller oftare beroende på grad av fotproblem. Skor och/eller fotbäddar
ska eventuellt erbjudas.
Riskgrupp NDR 3
Medicinsk fotvård i primärvården eller sjukhusmottagning ca 6 gånger per
år. Fotundersökning årligen eller oftare beroende på grad av fotproblem.
Patienten har rätt till individuella fotbäddar, skor eller ortos. (http://www.
vgregion.se, 2011-11-28, 19:40).
Michalina Johansson
13
Riskgrupp NDR 4
Medicinsk fotvård i primärvården eller sjukhusmottagning ca 12 gånger per
år eller oftare. Kontakt med multidisciplinärt fotteam. Vid varje besök ska
fotstatus och sårkontroller samordnas med multidisciplinärt fotteam. Från
ortopedteknik erbjuds individuella fotbäddar och skor, ortos eller gips
(http://www.vgregion.se, 2011-11-28, 19:40).
”En av hörnstenarna i omhändertagande av den diabetiska
foten är att med hjälp av ett systematiskt program som
omfattar preventiva åtgärdar minska risken för uppkomst av
fotskador som i sin tur kan övergå till fotsår, djup infektion
och gangrän” (Agardh m. fl., 2005, s.346).
Vilka mål vill man uppnå i behandling av diabetesfoten?
Mål på kort sikt kan vara att alla diabetiker får undersökningar regelbundet
av fötterna och information om egenvård (Agardh m.fl., 2005).
Mellanliggande mål kan innebära att riskfötter omfattas av ett speciellt
screeningsprogram med tillgång till medicinsk fotvård och ortopedtekniska
hjälpmedel (Agardh m.fl., 2005).
Långsiktigt mål kan vara att minska antal amputationer och att kärlkirurgisk
bedömning ska föregå alltid beslut om amputation (Agardh m.fl., 2005).
Undervisning av patienter
En viktig del av prevention och behandling av fotkomplikationer är att
patienterna är välinformerade om sin sjukdom och känner till vikten av
inspektion och egenvård av fötter som ”kan kraftigt reducera förekomsten
av hudskador och också minska amputationsrisken” (Agardh m.fl., 2005,
s.348).
Samtliga vårdkontakter ska ses som ett tillfälle för undervisning av
diabetespatienter. Grund informationen till patienterna ska innehålla
upplysning om sambanden mellan glykemisk kontroll, rökning och
fotproblem, att fötterna ska inspekteras dagligen, betydelsen av lämpliga
skor, att patienter med neuropati använder skor även inomhus, att hygien av
fötterna är viktig, vikten av att följa givna ordinationer, att söka hjälp vid
akuta problem, m.m. (Agardh m.fl., 2005, http://www.vgregion.se 2011-1128, 20:20).
Michalina Johansson
14
Fotvård
I Västra Götalandsregionen kan remiss för fotsjukvård skrivas ut av en
läkare, diabetessköterska eller distriktsköterska (http://www.vgregion.se/,
2011-11-28, 20:12).
”En kompetent fotvårdsspecialist är en hörnsten i utbildning
av både patient och anhörig i behandling av etablerade skador.
…Alla patienter med ”högriskfötter” bör ha tillgång till och
regelbundet gå hos en fotvårdsspecialist…” (Agardh m. fl.,
2005, s.348).
I Västra Götalandsregionens (VGR) riktlinjer från 2008 framgår bl.a. att:




”…tillgången på medicinsk fotvård varierar inom
Västra Götalandsregionen.
Det finns central upphandlat medicinsk fotvård för
diabetespatienter inom vissa, men inte alla delar av
VGR.
Inom vissa områden ingår medicinsk fotvård i
primärvårdens uppdrag.
Det finns fastställda, men varierande kriterier för
fotterapeutens kompetens inom de HSN där central
upphandling sker och remittering är möjlig” (Västra
Götalandsregionen, riktlinjer 2008, s,17).
Statlig utbildning i Sverige garanterar att fotterapeuter får en bra utbildning
om diabetesfoten. Fotterapeuter kan ta A-index med doppler, undersöka
känsel i fötterna och hjälpa till med alla andra problem som förhårdnader,
liktornar, nageltrång, med mera (Johansson,1997).
Fotterapeut är bra på att upptäcka alla hudförändringar, t ex tryckmärken
från skor och strumpor vilka kan leda till fotsår och kan göra individuella,
enklare avlastningar (Johansson, 1997).
Michalina Johansson
15
DISKUSSION
Jag hade egentligen valt att skriva om ”Utbildning till medicinsk fotterapeut
i EU” men efter flera dagars arbete insåg jag att det var omöjligt att få tag på
fakta. Därför bestämde jag mig för att byta ämne till att skriva om;
omhändertagande i förebyggande syfte av diabetesfoten. Anledning till att
jag valde ämnet var att det är det vi, fotterapeuter, kommer att arbeta med.
Vi ska ta hand om patienternas fötter och förebygga dess komplikationer.
Jag tänkte att det inte skulle bli svårt att hitta fakta till mitt arbete, men det
har visat sig att informationen har varit föråldrad och skriven för flera år
sedan. Jag har letat i böcker på bibliotek och sökt information på nätet. Den
nyaste boken som jag fann var från 2008 ”Diabetes mellitus” skriven av
Mulder. Boken riktar sig till läkarstudenter och den stämde inte riktig
överens med inriktningen av mitt arbete. De böckerna som var intressanta
var oftast från slutet av 90-talet eller från år 2003 och 2005. Viss fakta är
fortfarande relevant trots det men när det gäller t.ex. statistik är information
alldeles för gammal. Utvecklingen inom diabetesvården går framåt, vissa
saker ändras och det är viktigt att hitta det senaste. Det finns mycket fakta
på bl.a. på Socialstyrelsens och på Västra Götalandsregion sida och den har
jag haft stor nytta av.
Ämnet diabetesfot är mer avancerat än många skulle tro. Det samarbetas
och diskuteras på internationell nivå för att skapa de bästa förutsättningarna
för likvärdig diabetesfotvård för alla människor i hela världen. Nutida
nätverkssystemet tillåter att utbyta erfarenheter och tillgänglighet till olika
publikationer världen över är obegränsat. Allt detta gör att fler människor
kan engageras och allt utvecklas i snabb takt.
Tack vare Socialstyrelsens nationella riktlinjer vet man precis när och vad
man ska göra och det är bra, inte bara för vårdpersonal men också för
patienterna som kan känna sig mycket tryggare idag än mot tidigare.
Det finns också Regionala riktlinjer som jag baserat mitt arbete på, men jag
har gjort ett val och begränsat mig endast till riktlinjerna från VGR. Det kan
hända att riktlinjerna ser lite olika ut i olika delar av Sverige, men vad som
är grund för alla är screening (fotundersökning).
Screening innebär grundlig fotundersökning, där ingår kärlstatus och
nervstatus. Undersökningsmetoden är mycket enkelt att göra med
monofilament och stämgaffel och ibland kan man undra om det verkligen är
bra metod. Enligt litteratur har monofilament visat sig bäst på att utskilja
den förlorade känsel, det gäller bara att utföra testet korrekt.
Michalina Johansson
16
Vad som lätt kan hända är att man kan trampa på något utan att veta om det
och att en hudskada uppstått som kan ge svåra följder. Vet man att känseln
är borta då kan man undersöka sina fötter varje dag för att hitta eventuella
fotskador.
Idag är vården för diabetesfoten bra, det finns på de flesta sjukhus
multidisciplinära fotteam som består av olika specialister som tar hand om
patienterna med svårskadade fötter på en gång. Trots det finns fortfarande
många fötter som amputeras. Hur gjorde man förr? Blev patienten skickad
till flera olika specialister vid olika tillfällen eller direkt till kirurg? Jag tror
att många fötter och ben kunde räddas om man hade haft dagens kunskap.
Kunskap om diabetes och dess komplikationer är mycket viktigt att ha. Bra
utbildning till en medicinsk fotterapeut är A och O om det gäller rätt
omhändertagande av patienter med diabetesfötter. Patienterna måste också
ha kunskapen om sin sjukdom och veta hur och vad de kan göra för att
undvika olika problem. Jag tror att de flesta patienterna har den kunskap
men inte alltid utnyttjar den. Varför? Det kan man fråga sig!
Michalina Johansson
17
KÄLLFÖRTECKNING
Agardh Carl-David, Berne Christian, Östman Jan, 2005, Diabetes, Liber
AB, Karlstad, avsnitt Diabetesfoten, Apelqvist Jan, Bergqvist David.
Jernberger Acke, Jernberger Anita, 1996, Boken om foten, Liber AB,
Falkäping.
Johansson Gullvi, Schenkmanis Ulf, 1997, Sköt om dina fötter, Real
bokförlag, Karlstad.
Lindholm Christina, 2003, Sår, Studentlitteratur AB, Lund.
Lindström Jan, Montgomery Fredrik, 2004, Fotkirurgi, Liber AB.
Mulder Hindrik, Diabetes mellitus, 2008,Studentlitteratur AB, Lund.
Diabetolognytt, http://diabetolognytt.se/aterkommande/organist.html
Karolinska Universitetssjukhuset, http://www.karolinska.se/
Verksamheternas/Kliniker--enheter/Endokrinkliniken/MottagningSolna/Diabetesfotsarsmottagning/
Landstingens och regionernas gemensamma webbplats, http://www.1177.
se/Vastra-Gotaland/
Landstinget i östergötland, http://www.lio.se/upload/Dokroot/
Halsoochsjukvard/Vardprogram/Diabetes2/Kapitel%2018.%20Diabeteskom
plikationer,%20%C3%B6gon,%20njurar%20och%20nerver.pdf
Roback Kerstin, Linköpings Universitet; Publikationer ”Värmemätning för
diagnos av begynnande fotproblem vid diabetes 2009”, http://liu.divaportal.org /smash /search.jsf.
Sjukhusbiblioteken, http://www.sjukhusbiblioteken.se/webfiler/ Docs/
sdnso/Diabetesfoten.pdf
Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/
Svenska diabetesförbundet, http://www.diabetes.se
The International Working Group on the Diabetic Foot, http:// www.
iwgdf.org/
Vårdguiden, Stockholms läns landsting, http://www. vardguiden.se/
Michalina Johansson
18
Vårdverktyget, tillgängligt: http://www.vardverktyget.se/webfiler/Docs/
sdnso/broschyr _fotsjukvard .pdf
Västra Götalandsregionen, http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-ochrad/Sjukdomar/Diabetes-typ-2/.
WHO, Faktablad nr 312 augusti 2011, http:/ /www. Who .
int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
Michalina Johansson
19