Behandling och bemötande vid
Beteendemässiga och Psykiska Symtom
vid Demenssjukdom–BPSD
Rekommendationer efter workshop april 2008
1
Grunden
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de
initiala interventionerna vid BPSD bör vara av ickefarmakologisk art. Generellt innebär det att de
första åtgärderna bör omfatta en anpassning av
omgivande miljö och bemötande.
Därför är kunskap om olika demensdiagnoser
och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett
nyanserat och medmänskligt förhållningssätt
grundläggande i vården av personer med
demenssjukdom och BPSD.
2
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
1.
2.
3.
4.
Utredning/kartläggning
Översyn av farmakologisk behandling
Optimerad vårdmiljö och bemötande
Ev. farmakologisk behandling
3
Inledning
• Demens
– stadigvarande nedsättning av kognitiva
funktioner
– påverkan på personlighet och emotionella
funktioner
4
Inledning, forts.
• Demensformer
– primärdegenerativ
• Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body
– vaskulär
– vid Parkinsons sjukdom
– efter infektion
• Specifik diagnos!
5
Inledning, forts.
• Initialt – icke farmakologiskt
– anpassning av miljö och bemötande
– kunskap om demensdiagnoser och symtom
– medmänskligt förhållningssätt!
6
BPSD, forts.
• Beteendemässiga och Psykiska
Symtom vid Demenssjukdom
• Ifrågasatt – enhetlig definition saknas
– icke-kognitiva symtom
• förändrade beteenden belastande för individen och
andra människor
• psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer
– konfusion
7
BPSD, forts.
• Fyra symtomkluster, enligt ny studie
A.
B.
C.
D.
Affektiva symtom
Psykossymtom
Hyperaktivitet
Apati
8
BPSD, forts.
• Analysera – optimera
• Ingen universalbehandling finns
• Individuell behandling baserad på
diagnos och symtombild
9
Prevalens – BPSD
• 10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999)
• Förekommer vid alla typer av demens
10
Utredning
• Demensutredning – specifik diagnostik,
medicinska- eller omvårdnadsåtgärder
• Behandling av demenssjukdomen
– läkemedel
– information om sjukdom och konsekvenser till
patient, närstående och vårdpersonal
11
BPSD-utredning
• Anamnes och kartläggning av symtom
– symtomdebut, frekvens, tid på dygnet,
sammanhang, relation till omgivning
– använd gärna någon sorts protokoll/checklista
• Är basala mänskliga behov
tillfredsställda?
– närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla,
rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt,
nutrition, vattenkastning och sömn
12
BPSD-utredning, forts.
• Hur är den omgivande miljön och
interaktionen med personalen?
• Medicinsk bedömning
– fysisk och psykisk status, sanering av
läkemedel, vb. riktad undersökning
(lab-prover, datortomografi,
neuropsykologiska bedömning)
13
Skattningsskalor
• Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
– aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska
beteenden (slag, vandrande och skrik)
• The Behavioral Pathologic Rating Scale for
Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)
– AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla
att bli lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl.
• The Neuropsychiatric Inventory (NPI)
– frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska
symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas
14
Vårdinsatser
– förhållningssätt och behandling
• Första åtgärderna = anpassning av
omgivande miljö och bemötande
• Beteendet svårt att tolka och förstå
– vårdpersonal bör erbjudas utbildning,
handledning och samarbete
15
Utlösande faktorer, exempel
•
•
•
•
•
•
•
•
Främmande miljö
Smärta
Obstipation
Urinretention
Fraktur
Överträdelse av privat sfär
Ångest
Hemlängtan
16
God vård
•
•
•
•
•
•
Personcentrerat – bevara identiteten
Bekräfta upplevelse av verkligheten
Ge tid i samtalet
Fråga en sak i taget
Var tydlig och använd kroppsspråk
Visa förståelse och lär känna individen
17
Ropbeteende
• Tolka och förstå orsak
– smärta, psykisk sjukdom, över/understimulering, personlighet
• Sensorisk stimulering, ljusterapi,
reminiscens, validation
• Specifika studier saknas Effekt??
18
Vandringsbeteende
• Orsaker – många och svåra att förstå
• Metoder för att förebygga/förhindra
– musikgrupper
– promenader
– träning i grupp
– distraktion med aktivitet
– passagelarm, rörelsesensorer
– (fysiska begränsningsåtgärder) – oetiskt
19
Specifika omvårdnadsåtgärder
• Vissa insatser tycks ge positiva effekter
– lugn, ro, avslappning
•
•
•
•
i direkt anslutning till insatsen
långtidseffekter har inte utvärderats
studier välgjorda men heterogena
effekt av positiv uppmärksamhet?
• Ej biverkningar eller negativa effekter
20
Specifika omvårdnadsåtgärder, forts.
• Tillämpa kritiskt – individens behov
och välbefinnande i fokus
21
Multisensorisk stimulering
• Stimulera primära sinnen
avslappning och förmåga att använda
kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga
– ljuseffekter
– taktil stimulering
– meditativ musik
– dofter (eteriska oljor)
• Klinisk erfarenhet effekt??
22
Massage och beröring
• Förebygga/lindra ångest, oro, agitation,
aggressivitet och depression
• Klinisk erfarenhet effekt
– lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt
23
Reminiscens
• Stimulera gamla minnen & reflektioner
– föremål, fotografier, musik
– diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp
• Vetenskapliga studier effekt
– kognitiv förmåga
– sinnesstämning
– beteendesymtom
– vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap
24
Validation
• Kommunikation grundad på empati
– återställa självkänsla
– minska ångest
– förhindra tillbakadragande (”vegeterande”)
• Effekt??
25
Musik och vårdarsång
• Påverka miljön inom äldreboenden
– positivt för patient OCH vårdare
– lindra/förebygga agitation
• Vetenskapliga studier – effekt
– minskning av BPSD
26
Djurterapi
• Lugnande inverkan
– sänkning av blodtryck
– ökning av oxytocin och prolaktin
• Vetenskapliga studier – Effekt?
– Enstaka, små studier ej säkra slutsatser
27
Farmakologisk behandling
• Starkt kliniskt behov risk för
överanvändning på oklara indikationer
• Stor klinisk erfarenhet – få studier
• Systematisk handläggning och tydlig
dokumentation viktig!
– observation, analys, åtgärd, utvärdering
28
Antipsykotiska läkemedel
• Väldokumenterad effekt vid schizofreni
• Inom demensvård: minskning av
beteendesymtom, MEN försämring av
kognitiva och motoriska funktioner
29
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Första generationen
– Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin
• kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar
– Lågdosneuroleptika: haloperidol
• extrapyramidala biverkningar
• Ej aktuella inom demensvård
30
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Andra generationen (”atypiska”)
– risperidon, olanzapin, quetiapin
– lägre risk för extrapyramidala biv.
– dominerande biverkningar
• risperidon: extrapyramidala symtom
• olanzapin: sedation
• quetiapin: sedation
– olanzapin och quetiapin medför även viss
kognitiv försämring
31
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Ökad risk för cerebrovaskulära
händelser och ökad totalmortalitet
• Klasseffekt
– visat för andra generationens neuroleptika,
men gäller sannolikt även första generationen
32
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Vanföreställningar/hallucinationer,
aggressivitet
–
–
–
–
Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt
Olanzapin – svagare evidens
Quetiapin – evidens saknas
Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala
biverkningar begränsar
• Hög placeboeffekt
33
Övriga läkemedel
•
•
•
•
•
•
•
Acetylkolinesterashämmare
Memantin
Antidepressiva läkemedel
Anxiolytika
Klometiazol
Pregabalin
Antiepileptika
34
Acetylkolinesterashämmare
• Ej rutinbehandling av BPSD
– enstaka studier visat begränsad effekt
35
Memantin
• Kan prövas vid otillräcklig effekt av
icke-farmakologisk behandling
– måttlig reduktion av agitation, aggressivitet
– minskad risk för BPSD
– få biverkningar
36
Antidepressiva läkemedel
• SSRI förstahandsval vid depression
• Ej TCA! – antikolinerga biv.
• Citalopram / sertralin kan prövas vid
irritabilitet och aggressivitet
– vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk
behandling
– inte vid mani/hypomani
37
Anxiolytika – bensodiazepiner
• Kortverkande bensodiazepiner kan
användas vid uttalad ångest och oro
• Ej regelbunden användning
• Biverkningar
– ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner,
paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation
– beroende och utsättningsreaktioner
38
Klometiazol
• Endast inom slutenvård i akuta
situationer – under strikt kontroll
• Biverkningar och risk för beroende
• Beprövad erfarenhet, ej studier
godkänd indikation
– sömnstörning samt agitations- och
förvirringstillstånd inom geriatriken
39
Pregabalin
• Rekommenderas inte
– biverkningar
– studier saknas
40
Antiepileptika
• Karbamazepin
– rekommenderas inte
• biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier
• Valproat
– rekommenderas inte
• biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier
• Topiramat
– rekommenderas inte
• retrospektiv öppen studie
41
Utvärdering
• Utvärdera effekten inom två veckor
– utom SSRI som kräver flera veckors
behandlingstid för positiv effekt
• Regelbundet ställningstagande till
utsättning/dosminskning
42
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
1. Utredning/kartläggning
•
symtom, tänkbara orsaker, utlösande
moment, psykiska- eller kroppsliga
sjukdomar
43
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
2. Översyn av farmakologisk behandling
•
•
läkemedel med negativ effekt på CNS – UT
läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN
44
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
3. Optimerad vårdmiljö och bemötande
•
Tillfredsställ basala behov
–
•
mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans,
skötsel av kroppsliga behov
Utbildning / information / handledning
–
–
–
–
till patient, anhöriga och andra vårdgivare
Coping-stöd för både patient och anhöriga
avlastning för anhörigvårdare
god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga
45
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
4. Ev. farmakologisk behandling
• Depressiva symtom: SSRI
• Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI
• Memantin ev. vid agitation, aggressivitet
• Psykotiska symtom och aggressivitet som
orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara
för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag
– restriktivt!
– ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet
46
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
4. Ev. farmakologisk behandling, forts.
• Akut sedation: oxazepam kort tid under
övervakning
• Om dämpande läkemedel som neuroleptika
eller anxiolytika sätts in planeras i första hand
en kort behandlingstid, med utvärdering av
effekt och eventuella bieffekter inom två veckor
• Ställningstagande till utsättning/dosminskning
skall göras regelbundet
47
