ETIK I PALLIATIV MEDICIN: HUR KAN VI
ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?
Marit Karlsson
med dr, öl, adj. lektor
LAH Linköping
IKE, Linköpings Universitet
KOMMUNIKATION, TERMER OCH BEGREPP
Menar vi samma saker?
Förstår vi varandra?
VAD ÄR ETIK?
Att försöka svara på frågorna
Vad är rätt?
Vad är gott?
Vad ska vi göra?
ETIK I PALLIATIV MEDICIN
Är etik extra viktigt inom palliativ medicin?
Varför? Varför inte?
Diskutera 2 och 2 i några minuter
”Medicin (sjukvård) är ett stort etiskt projekt”
eller
”Palliativ medicin är ett stort etiskt projekt”
Målet är främja värden som att öka det goda, minska lidande, arbeta rättvist,
respektera människors egna val och uppfattningar
2017-03-31
ETIK I PALLIATIV MEDICIN
1. Är det extra kanske svårt att svara på de etiska frågorna inom den palliativa
medicinen?
Vad är rätt?
Vad är gott?
Vad ska vi göra?
2. Färre tydliga algoritmer kring handläggning av situationer och patienter
3. Vi vågar ta oss an flera perspektiv samtidigt och se situationers komplexitet
4. Vi arbetar ofta tillsammans i team, vilket gör att det blir uppenbart att det inte finns
ett sätt som är rätt
ETIK I PALLIATIV MEDICIN
Våra patienter
Utsatt situation, kris
Nedsatt autonomi – beroende av oss, närstående
Ökade risker kränka patienternas integritet
Att göra eller avstå i livets slut?
Stora och svåra frågor
Svårare bedöma insatsens risk/nytta
Vem ska bestämma?
Patient, läkare, närstående
Rättvisa utmanas
Risk att patientgruppen prioriteras ned resursmässigt – svag grupp?
ETISKA PROBLEM I PALLIATIV VARDAG I SVERIGE
2017
Vilka är de främsta etiska problem som ni stöter på i er palliativa vardag?
Vilka problem är svårast?
Diskutera 2 och 2 i några minuter.
EX. ETISKA FRÅGOR VID PALLIATIV VÅRD
Hur vill patienten leva sitt liv den sista tiden? Vad är viktigt? Vad vill man inte vara
med om?
Hur vet vi att patienten uttrycker en genuin autonom viljeyttring?
Hur länge ska livet förlängas? Vem bestämmer?
Hur lindrar vi lidande på bästa sätt givet alternativens konsekvenser?
Hur undviker vi att skada givet alternativens konsekvenser?
Om patienten inte är beslutskompetent, vem bestämmer då?
Hur stor hänsyn tas till närstående? Vem har företräde om patient och närstående har
olika behov?
VARFÖR? FINNS DET ETT RÄTT SVAR?
Kanske inte, men…
• Vi kan komma fram till bättre och sämre lösningar
• Vi kan komma fram till genomtänkta lösningar
• och undvika godtyckliga
• Vi kan enas om hur vi ska göra och inte dra åt olika håll
HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I
VARDAGEN?
Vi strävar inte efter att bli duktiga teoretiska etiker som diskuterar
Trolleyproblem
Barn som du får ärva och som du låter drunkna
Om du träffade Hitler 1923 och hade möjlighet att döda honom innan han drog igång förintelsen och
andra världskriget – vore det då rätt?
Vi vill kunna arbeta med en etisk medvetenhet i vår kliniska vardag
(Och dra åt samma håll i teamet)
KUNNA ETIK KONTRA ”GÖRA” ETIK (BOWMAN 2015)
• Yrkesutbildningar som läkarprogrammet har målsättning att studenten ska uppnå
färdigheter och ha beredskap att handla
• Läkare kan inte stanna vid att analysera etiska problem, utan även måste ”göra”
medicinsk etik
• Måste överbrygga klyftan mellan teori och praktik, där läkarstudenter måste läras
gå från etisk diskussion till etisk handling
”Det finns ingen principiell skillnad mellan att lära sig köra bil och att resonera etiskt;
övning ger färdighet” Björck et al Läkartidningen 2012
ETIK-MÅL FÖR ST
Socialstyrelsen mål 2015:11
A2 Etik, mångfald och jämlikhet
Den specialistkompetenta läkaren ska
uppvisa kunskap om innebörden av medicinsk-etiska begrepp och principer samt kunna
identifiera etiska problem och att analysera dessa på ett strukturerat sätt
kunna hantera värdekonflikter i det dagliga arbetet
Kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön,
könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan
trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder
C3 Palliativ Medicin
Den specialistkompetenta läkaren ska
ha förmåga att handlägga svåra kliniska situationer och etiska dilemman och problem
HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I
VARDAGEN?
”Det man övar blir man bra på”
•Öva att se/identifiera etiska problem
•Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp)
•Öva att reflektera över etiska problem
•Tillsammans är ofta bättre en enskilt
•För att lättare nå genomtänka beslut öva på en teoretisk reflektion
kring hur vi handlar och bör handla (etisk analys)
2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP
Kunna uttrycka sig och sätta ord på problemet
Ha gemensam vokabulär och förstå varandra lättare
1. ETISKA BEGREPP: FAKTA - VÄRDERINGAR
Vissa saker kan vi veta (objektivt)
Fakta
Så här är det (ex. pappan kan donera en njure till sin son eftersom deras vävnader är förenliga,
kvinnan kan vårda sin sjuka partner i hemmet, denna behandling kan vara effektiv mot spridd
prostatacancer)
Kan vi undersöka vetenskapligt ex, ta reda på kunskap om
Vissa saker kan vi uppleva/anse (subjektivt)
Värderingar
Så här borde det vara (ex. pappan borde donera en njure till sin sjuke son som behöver den, kvinnan
borde vårda sin sjuka partner i hemmet, behandlingen mot spridd prostatacancer är så dyr att vi av
prioriteringsskäl inte bör ge resurser till den)
Här kan vi som individer, grupp, samhälle ha olika uppfattningar och perspektiv
2017-03-31
1. Etiska
begrepp: Medicinsk-etiska principer
Beauchamps & Childress: Principles of Biomedical Ethics (2001)
Inte skada
Autonomi
Göra gott
Rättvisa
1. ETISKA BEGREPP: AUTONOMI/RESPEKT FÖR
AUTONOMI
Självbestämmande – eller respekt för självbestämmande
Norm i samhället kring att självbestämmande är värdefullt
Inom sjukvården/som sjuk
Expertkunskaper – självbestämmande bygger på kunskap och information: ger vi den?
Frihet välja => ansvar
Svårt sjuk => beroende => eget beslut?
Relationell autonomi
Rättighet eller skyldighet?
2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP: GÖRA GOTT/ INTE SKADA
Laglig skyldighet ge god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
Skyldighet som läkare ha aktuell kunskap (hur tillgodoser vi det?)
Balans: Insats ska göra mer gott än skada
Problem: perspektivet – gott ur vems perspektiv?
2017-03-31
1. ETISKA BEGREPP: RÄTTVISA OCH
DISKRIMINERING
Rättvisa: att behandla lika fall lika
Diskriminering: att behandla människor olika på godtyckliga grunder, utan goda skäl.
”Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen” (HSL 2 §)
”Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper
och funktioner i samhället” (SOU 1995:5)
2017-03-31
RÄTTVISA
Olika tolkningar:
1. Alla ska få lika stor andel av resurserna oavsett behov
2. De med allra störst behov får alla resurser
3. Sätta någon sorts gräns och försöka främst hjälpa den grupp med störst behov
2017-03-31
RÄTTVISA: ETISK PLATTFORM I SVENSK LAG
Principer för prioritering enligt 1996/1997 SOU 14
1. Människovärdesprincipen
Alla har lika värde
2. Behovs- solidaritetsprincipen
den som har störst behov går före (behov)
oavsett hur mycket man påtalar behovet (solidaritet med den svage)
3. Kostnadseffektivitetsprincipen
vid olika likvärdiga behandlingar bör man välja den mest kostnadseffektiva
2017-03-31
M. KARLSSON
22
1. ETISKA BEGREPP: VÄRDEKONFLIKT
Alt. begrepp värde = intresse
Värdekonflikt eller intressekonflikt uppstår när viktiga värden krockar
Aktör = någon som är berörd/påverkas av det etiska problemet
EX. ETISKA VÄRDEKONFLIKTER VID VÅRD I LIVETS
SLUTSKEDE
Patientens önskan i konflikt med närståendes önskan (autonomikonflikt)
Rätt till hemmet
Patientens (ev. uttryckt via närstående) önskan om vårdinnehåll i konflikt med
läkarens bedömning alt. Lagar (autonomi vs göra gott/inte skada)
Patienten önskar intensivare vård
Patienten önskar dödshjälp
Tveksamt om närstående uttrycker patientens önskan eller sin egen
Överväger det goda (nyttan) över skadan? (göra gott vs inte skada)
Ex smärta och påfrestning av provtagning, röntgen
Resursåtgång i förhållande till budget (rättvisa gentemot andra alt autonomi)
Kostsam behandling
Kostsam omvårdnad
1. ETISKA BEGREPP: OLIKA ETISKA
PROBLEMOMRÅDEN
Särskild etik
Ett specifikt område/fråga ex dödshjälp, HLR, organdonationation, reproduktion, surrogatmoderskap
Vardagsetik
Inom den kliniska vardagen ex rondsätt, kontinuitet, sekretess, mötet med patienten
Strukturell etik
etiska aspekter på frågor om vårdens struktur och organisation ex NPM, värdebaserad vård,
ersättningssystem, vårdval
2017-03-31
M. KARLSSON
25
2. REFLEKTERA ÖVER ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN
Reflektera över etiska frågor tillsammans
Att reflektera multiprofessionellt kan ge fler vinster än man tror
Hitta en metod/ett format
Ex etik-café
etisk rond
strukturerad etisk analys-metod
2. ETISK ANALYS
Ett strukturerat sätt att analysera och hantera etiska
problem
Finns flera olika modeller
Aktörsmodellen (Bischofberger, Hermerén)
Nijmegen-modellen
mfl
3/31/2017
M. KARLSSON
2. ETISK ANALYS - AKTÖRSMODELLEN
Handlingen:
Det etiska problemet:
Aktörer
Aktörernas
intressen
På kort sikt
På lång sikt
Effekt av att
handla
Effekt av att
handla
Beslut:
Motivering:
3/31/2017
M. KARLSSON
2. VID ETISK REFLEKTION
Vi tänker bättre tillsammans än en och en
Det är därför viktigt att lyssna
Men också viktigt att delta och uttrycka sin uppfattning
ÖVA i arbetsgruppen, träna på diskussion och reflektion av etiska problem
tillsammans
=> Lättare att göra det i skarpt läge vid ett verkligt problem?
3. MEDARBETARES VÄRDERINGAR
Kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön,
könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller
annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder
Självklart att alla har dessa värderingar? Kan vi kräva det?
Eller får alla tycka som de vill?
Och ska vi släppa detta till individen, eller ska vi påverka/utvecklas?
3. ARBETA MED VÄRDERINGAR!
Ex.
HBTQ-certifiering
Kränkningar
Genus
Framgångsfaktor att ledning betonar att det är viktigt
4. VERKSAMHETENS VÄRDERINGAR
Som uttrycks i styrande dokument ex
Lyft upp och förtydliga etiska värderingar!
HUR KAN DU ARBETA MED ETISKA FRÅGOR PÅ
DIN ARBETSPLATS?
Diskutera 2 och 2 några minuter.
ETIK I PALLIATIV MEDICIN: HUR KAN VI ARBETA
MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?
Sammanfattning:
1. Skapa utrymme/forum att regelbundet reflektera och diskutera tillsammans
Diskutera både planerat och i skarpt läge
Öva! Använd etiska begrepp
Kommunicera att detta är viktigt
2. Arbeta med värderingar i teamet/arbetsgruppen
3. Strategiskt – ha ledningen med!
•
•
Signalera att detta är viktigt
Kommunicera etiska värden i verksamhetens styrande dokument!
INFÖR ETT KONKRET ETISKT VÅRDPROBLEM:
ETISK ANALYS
1. Ta reda på så mycket fakta som är möjligt
2. Ta reda på patientens värderingar (vad är viktigt för patienten)
3. Finns det lagar/föreskrifter/riktlinjer/kloka ord att ta hänsyn till?
4. Vrid och vänd på problemet ihop med andra (ex i arbetslaget)
1.
Formulera vad som är problemet!
2.
Vilka handlingsalternativ finns
3.
Vilka är berörda? (aktörer)
4.
Vilka intressen har de olika aktörerna
5.
Vilka konsekvenser får handlingsalternativet (på kort och lång sikt)
6.
Landa i ett beslut – och försök motivera med etiska begrepp
7.
Kommunicera och förankra med patient, närstående, team
LYCKA TILL!
[email protected]
