MYOSIT
160509
Yvonne Dellmark
MYOSIT
•
•
•
•
•
Idiopatisk inflammatorisk myopati
- Proximal muskelsvaghet
- Karakteristiska hudsymtom
- Engagemang av inre organ
- Association med cancer
• Myalgi
– muskelvärk
• Myosit
– Inflammation i muskler
Myosit
• Akuta former vanligen associerade med
virusinfektion
• Kronisk idiopatisk myosit som isolerad
inflammatorisk sjukdom
• Som del i annan reumatisk sjukdom: SLE,
Sjögrens syndrom, systemisk skleros, MCTD,
eller RA
• Andra orsaker, metabol, droger, bakterier ex
borrelia
Myosit
Ovanliga: incidens 2-7/ miljon invånare över 16 år
vanligast hos kvinnor. Medelålder50-60 år
Polymyosit
Dermatomyosit
Inklusionskroppsmyosit
Fler män över 50 år, incidens 1-2 /milj inv/år
Nekrotiserande myosit
Systemsjukdom?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Allmänsymtom (viktnedgång, feber, trötthet)
Nydebuterat Raynauds fenomen
Hudförändringar (solkänslighet) många olika former
Håravfall
Torra slemhinnor (siccasymtom)
Pleurit/perikarditsymtom
Sväljningssvårigheter
Muskelsvaghet
Hosta, andfåddhet, oklara lunginfiltrat
Domningar i händer och/eller fötter, motoriska symtom?
Psykiska symtom som tex nydebuterad depression/epilepsi
PM/DM Etiologi
(Polymyosit/Dermatomyosit)
• Troligen både arv och miljö
• Ultraviolett ljus vid DM
• Virus, coxsackie, echo, influenza, HIV,
(trypanosoma cruzi )
DM/PM patogenes
Infiltration av T lymfocyter , makrofager i
muskelvävnaden. Vanligt med autoantikroppar.
Vid DM är infiltraten ffa lokaliserade kring
blodkärlen
Vid PM lokaliseras infiltraten mer kring
muskelfibrerna
MHC klass I uttryck på muskelfibrerna
PM
DM
Polymyosit
• Cd8+ cytotoxiska T celler bildar
immunologiska synapser med muskel fibrer
som de invaderar. Resulterar i
perforininducerad myocytnekros.
• Autoantikroppar bildas
Dermatomyosit
• Tidig aktivering av komplement kaskad leder
till bildande och deposition av
membranolytiska attackkomplex på
endomysiekapillärer, muskelischemi som följd.
• Autoantikroppar bildas (sekundärt till
muskelsönderfall beroende på ischemin)
•
Therapy of polymyositis and dermatomyositis, Isabelle Marie, Luc Mouthon, Autoimmunity Reviews 11(2011) 6-13.
Polymyosit
Dermatomyosit
Inklusionskroppsmyosit
CD8+ T celler/ B celler
MHC klass 1 uppreglering
Complement/ cytokiner
Autoantikroppar
Stress/ autofagi
Nekros/ Degeneration
Oxidativ stress/åldrande
Proteinförändringar
Muskelskada
Muskelsvaghet
Myosit Specifika Antikroppar = MSA
• Enbart vid myosit
• Mot specifika proteiner både intra och
extracellulärt
• Korrelerar till specifika genotyper
• Klassificerar sjukdomen i olika subgrupper
som kan vara till hjälp vid behandling och
prognos
MSA
• Anti Jo1
• Non –Jo-1 antisynthetas (de övriga anti
syntetaserna)
• Anti SRP – nekrotiserande myosit.
• Anti Mi-2 dermatomyosit
• De vanligaste kan finnas hos upp till 50% av
vuxna
MSA
•
•
•
•
•
•
•
Mindre vanliga
Anti p155/140 cancerassociation
Anti-SAE
Anti CADM-140 hudsymtom utan myosit
Anti –p140
Anti 200/100
Totalt kan man nu hitta antikroppar hos ca
80%
IBM specifik antikropp
• En antikropp specifik för
inklusionskroppsmyosit
• Mup 44
• Uttrycks högt i skelettmuskel, lågt i hjärta,
hjärna och pancreas
• Defosforylerar monofosfatformen av
nukleosider och nukleosidanaloger
• Ca 33% av IBM högt uttryckt, totalt 60%
Myosit associerade Antikroppar
•
•
•
•
•
MAAs tex
Anti-PMSCl
Anti-Ku
Anti U1RNP och anti U3RNP
Ofta vid overlapsyndrom med andra
sjukdomar tex sclerodermi
Immunologisk skillnad
• Polymyositspecifika autoantikroppar riktas
mot intracytoplasmatiska system av protein
translation
• Dermatomyositspecifika antigen är kärn
transkriptions faktorer.
•
Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathofysiological significance.
Klinik
• Nedsatt muskelkraft
• Nedsatt uthållighet i proximala muskler
(skulder, nack, lår och bäckenmuskler)
• Värk förekommer ibland ( upp till 40%)
• Ofta smygande svaghet debut veckor/mån
• Handmuskulatur ovanligt vid PM/DM – kan
vara uttalat vid IBM
• Ansiktsmuskler vanligen inte.
Avvikande lab prover?
•
•
•
•
•
•
•
CK
LD
Asat
Alat
Troponin T
Myoglobin
(Aldolas)
Raynaud
Kan vara helt normalt
Trefasisk
• Blekhet pga vasospasm
• Cyanos
• Rodnad vid recirkulation
• Kan även drabba öron,
nästipp
• Kapillärförändringar synliga ?
telangiektasier vid nagelband
• Fingertoppsår?
Hudsymtom
• Gottrons papler, rosalila, lätt upphöjda,
sträcksidor fingrar MCP PIP leder, handleder,
armbågs och knäleder
• Heliotropt erytem
• Rodnad på hals och över bröstet (v sign) eller
med sjallik distribution över skuldror (shawl
sign) samt över hårbotten. Klåda är vanligt.
Bild på mechanics
hands saknas
Övrig hudkostym
• Rodnad kring nagelband. Överväxt av
nagelbanden och dilaterade
nagelbäddskapillärer med infarkter är vanliga.
• Hyperkeratos i handflatan och på fingrarnas
lateralsidor ”mechanics hands”. Ofta
associerat med Jo1
• Hudutslagen kan debutera mån före
muskelsymtom. Ibland bara hud.
Enbart hudsymtom
• Amyopatisk dermatomyosit om hudsymtom
utan muskelsymtom mer än 2 år.
• Associerat med antikropp: anti CADM -140
• Hudutslag med mycket lite avvikelse i lab, (CK)
och inga muskelsymtom = hypomyopatisk
dermatomyosit
• Kan utveckla livshotande lungsymtom, akut
ILD
Autoantibodies in idiopathic inflammatory myopathy: an update on clinical and pathofysiological significance.
Lungor
•
•
•
•
Hosta andfåddhet vanligt
Interstitiell lungsjukdom hos ca 65%
Undersökning rtg pulm om den finns
HRCT för att se aktivitet sk alveolit
(bronkoskopi)
• Spirometri med diff kap
• Andningssvaghet pga muskelsvaghet?
Antisyntetas syndrom
•
•
•
•
Samband med en grupp autoantikroppar
Myositispecifika
Jo-1 vanligast (hos ca 20%)
Riktade mot amino acyl-tRNA syntetas, enzym
som finns i alla cellers cytoplasma.
• Interstitiell lungsjukdom, mechanics hands,
raynauds fenomen, icke erosiv artrit och ofta
feber vid insjuknandet. Ibland hudmanifest
Olika antikroppar
• Man ser att olika antisyntetas antikroppar har
något olika manifestationer
• Antikroppar förknippade med olika varianter,
mer hud, mer myosit etc, juvenil form
• Ännu används inte alla rutinmässigt
• Arthritis Research & Therapy 2011; 13:209 ”Novel autoantibodies and
clinical phenotypes in adult and juvenile myositis” Betteridge et al
Övriga symtom vid myosit
•
•
•
•
Sväljningssvårigheter
Gastrointestinala motilitetsrubbningar
(Vaskulit i bukkärl)
Hjärta ökad mortalitet (hjärtsvikt,
överledningsrubbningar) Troponin I!
• Artralgi och icke erosiv artrit
Diagnostik av myosit
1. Klinisk bild med proximal muskelsvaghet
2. CK LD Asat Alat, förhöjda serumnivåer (även
aldolas)
3. EMG patologiskt (med myopatiska motor unit potentialer,
fibrillationer, positiva sharp waves och ökad insertionsirritabilitet).
4. Muskelbiopsi (med inflammatoriska infiltrat och degenererande eller
regenererande muskelfibrer eller perifascikulär atrofi).
5. Anti Jo 1 antikroppar (eller andra myositspecifika antikroppar som
anti-Mi2 /anti-SRP)
6. Typisk hudutslag för DM (Gottrons papler/ heliotropt erytem)
• Ev MR lår och bäckenmuskler
Muskelsvag
• I förhållande till vad?
• Standardiserat MMT 8 test utförs på
dominanta sidan.
• Test utfört av sjukgymnast med repetitiva
rörelser. Känsligare.
• Felkällor! Kräver god patientmedverkan
MMT 8
standardiserat test av muskelstyrka
•
•
•
•
•
•
•
•
Deltoideus
Biceps
Wrist extensors
Quadriceps
Ankle dorsiflesors
Neck flexors
Gluteus medius
Gluteus maximus
Muskelbiopsi
• Viktig för att ställa diagnos
• Degenererande/regenererande fibrer. MHC klassI
uttryck kan påvisas med imunhistokemi
• Utesluta andra orsaker till myopati!
Mitokondriesjd, hypothyreos, toxisk myopati bla
statin, muskeldystrofier mm
• Utesluta inklusionskroppsmyosit.
• En normal biopsi utesluter inte diagnosen. Kan
vara fläckvis inflammation.
Om myosit konstateras:
• Rtg pulm
• HRCT
• Lungfunktionstester dynamisk, statisk
spirometri med diff kap.
• EKG (arytmi, myokardittecken)
Malignitetsassociation
• Ökad risk för malignitet framför allt vid
Dermatomyosit
• Olika former tex lymfom lung ovarial bröst
ventrikel och koloncancer. (de vanligaste är
vanligast)
• Vid diagnos av DM bör en begränsad
malignitetsutredning utföras. Först vid riktad
misstanke en fördjupad.
Myosit –men vilken sort?
• Polymyosit/dermatomyosit skiljs åt med
hudsymtomen.
• Alla kan ha hjärtmuskelpåverkan, interstitell
lungpåverkan, sväljningssvårigheter mm
• Nekrotiserande myosit; muskelbiopsi och
antikropp (anti –SRP)
• För att skilja ut inklusionskroppsmyosit krävs
biopsi.
• Inklusionskroppsmyositen svarar sämst på
behandling. Den drabbar även handmuskulatur.
Förlopp DM/PM
• Vanligen skovvist
• Effekt av immundämpande behandling
• Ca 25% ett skov och så småningom komplett
klinisk remission.
• Övriga mer långdraget förlopp
• 5 års överlevnad ca 95% och 10 år ca 84-89%
• Före kortisonbeh dog 50% inom 1 år…
Inklusionskroppsmyosit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Även perifer muskelsvaghet
Inkl hand och fingerflexorer
Framför allt män över 50åå
Steroidresistent (oftast)
Sväljningssvårigheter är vanligt hos ca 30%
Extramuskulära symtom ovanligt
Smygande debut, ingen värk
I rullstol efter ca 10 år?
I biopsi ses vakuoler med basofil randzon i muskelfibrer samt
eosinofila inklusioner både i cytoplasma och mukelcellskärnan
• Ny behandling! BYM338, bimagrumab human monoklonal ak.iv.
Behandling alla myositer
• Kortison eller mer kortison?
• Startdos 0.75-1 mg /kg/dygn
• Oftast i kombination med metotrexate eller
Imurel (azathioprin)
• Vid livshotande inre organengagemang kan
pulsdos metylprednisolon ges
• Sendoxan vid interstitiell lungsjukdom
• FYSISK TRÄNING
Behandling forts
• Ofta mycket steroider lång tid.
• Rtg pulm även för ev underliggande infektion
risk att utlösa latent tuberkulos
• Osteoporos, insättes på kalk/Dvit och
bisfosfonat
• Diabetes
• Hypertoni
Ny behandling PM/DM/
• Rituximab – Mabthera
• Lovande försök, bättre effekt vid konstaterad
autoantikropp.
• Försök även med TNF hämmare
• Mer divergerande resultat. +/• Andra preparat prövas
Fysisk Träning
•
•
•
•
•
•
Kan minska hjärtkärldödlighet
Ökar muskelstyrkan
Minskar fibrosbildning i muskler
Minskar inflammation i muskler
Krävs hjälp av sjukgymnast
Effekt av ökad aerob metabolism?
Metotrexate
Cellgift i hög dos, immunmodulerande vid låg
dos.
En av de kortisonsparande läkemedel som
används vid systemsjukdom med beräknad
lång kortisonbehandling
• Gör uppehåll vid penicillinbehandlingar (till
pat sägs alla antibiotika ;-)) Ökar konc av
penicillin då det hämmar utsöndringen
• Används mycket vid artritsjukdom
Sendoxan
• Cyclofosfamid
• Cellgift
• Används i v i kurer vid allvarliga
organmanifestationer som alveolit och nefrit
• Sätter ned immunförsvaret, sämst 7- 10 dagar
efter infusion.
• Kan få opportunistiska infektioner
• Kan ha pneumocystisprofylax med baktrim forte
Patientfall
•
•
•
•
Sjuknar under resa till hemlandet
Feber, lymfkörtlar, hosta
Utreds via hematolog, reumatologkonsult
Lätt Ck stegring, förnekar muskelsvaghet,
muskelsymtom, sväljningssvårigheter.
• Är trött och orkar inget
• Hudutslag som han haft länge….
• Åter för uppföljning
• Har hustrun med = bättre anamnes
• Nu beskrivs distinkt tidpunkt för debut av
hudutslag över knogar – före avresa
• Insjuknandeförloppet betydligt bättre
beskrivet, kort och ilsket förlopp
• Har på två veckor fått en märkbar
muskelsvaghet, reser sig ej längre utan stöd av
händerna
Klassisk dermatomyosit
