Socialstyrelsens riktlinjer
vid narkotikaberoende
Trollhättan och Göteborg
den 19 och 20 mars 2009
OPIAT OCH HEROINANVÄNDNING
Ca. 16.5 miljoner personer/år använder opiater över hela
världen. Dödlighet 2.1%, med en interkvartile range av 1.8-2.8%
AMFETAMIN:
Ca. 25 miljoner individer per år över hela världen använder amfetamin. Få
studier fokuserar på amfetaminspecifik mortalitet. Bejerot (1975) beräknade
den specifika mortaliteten till 1.12% för män och 0.09% för kvinnor, närmast
identisk med dödligheten i normalbefolkningen vid denna tidpunkt.
CANNABIS
Ca. 166 miljoner individer per år över hela världen använder Cannabis i
någon form. Dödligheten är mycket lite utredd, sannolikt låg
(United Nations Office on Drugs and Crime, 2008).
Sverige: Ca 30.000 tunga narkomaner.
Suicidförsök: 45 – 55%, suicid: 20%.
Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse & Krantz – obduktioner (submitted)
Causes of death
n= 204
Non drug related death
Drug related death
n=84
n=120
Others:
•Violent death (not suicide)
-accidents (n=3)
-homicide (n=1)
•Overdoses (n=46)
•Accidental intox. (n=45)
Suicide
n=25
Suicide
n=14
Others:
•Violent death (not suicide)
-accidents (n=9)
-homicide (n=2)
•Somatic disease (n=59)
BEGREPP: EFFEKTER OCH RESULTAT AV
BEHANDLING
1. EFFEKTER AV BEHANDLING
1.1. Randomiserad kontrollerad design – Patienterna förde
las slumpmässigt på en interventionsgrupp (behandling=
experiment) och en kontrollgrupp. – kontroll av urval
1.2. Kvasiexperimentell design – Befintliga experiment och
kontrollgrupper jämförs men på ett sådant sätt att det
finns viss kontroll över urvalsbetingelser. Viss kontroll
2. RESULTAT ELLER UTFALLS-STUDIER
2. Enkelgruppsdesigner – Patienterna jämförs före- och
efter behandling med eller utan uppföljning. Urvalsbetingelserna kontrolleras inte – Ex. kvalitetsstudier
3. PROGNOSSTUDIER – t ex. 5, 10, 15-årsuppföljningar där
förbättring inte relateras till viss behandling
RCT – maximerar den interna
validiteten
det går att bestämma orsaken
MEN
Hur är det med den externa
validiteten
kan resultaten generaliseras ?
2017-07-14
6
ALLA RCT-STUDIER ÄR INTE LIKA BRA
1. Populationen dåligt definierad
2. Låg representativitet i samplet
3. Små sampel ( 7 + 8)
4. Stort eller selektivt bortfall i experimentoch kontrollgruppen under studien
5. Behandlingen görs inte på rätt sätt
6. Kort uppföljning (ofta 3 månader sällan mer)
7. Selektivt bortfall av data
2017-07-14
7
Socialstyrelsens evidensgradering
Evidensgrad 1: Minst två oberoende RCT-studier med högt bevisvärde
eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Undantag: enstaka
mycket stor RCT-studie utförd på ett stort antal centra.
Evidensgrad 2: En RCT-studie med högt bevisvärde plus minst två med
medelhögt bevisvärde och entydiga resultat. Undantag: väl upplagda
kohort-studier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat.
Evidensgrad 3: Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydiga
resultat. Undantag: Väl upplagda kohortstudier och fallkontroll-studier med
divergerande resultat.
Evidensgrad 4. Enbart studier med lågt bevisvärde eller avsaknad av
studier.
EVIDENS: Om tillräckligt
många fynd pekar åt samma
håll (helst RCT-studier) så
fungerar metoden.
BEDÖMNING AV KUNSKAPSUNDERLAGET
1. Evidensbaserad medicin
2. Personalens kliniska erfarenhet & forskning
3. Patienternas synpunkter ”brukarperspektivet”
4. Att behandling svarar för en begränsad del
(Socialstyrelsen 15-20%; annars 8-12%
Common factors, allians, spontanförlopp
5. Behov av effektmått och kvalitetsindikatorer
6. Kostnadseffektivitetsmått
ALLTSÅ
Släng inte ut ”barnet med badvattnet”
Fungerar det man gör bra mätt med
objektiva mått så kan det vara en poäng
att öka struktur och kvalitet, inte alltid
att byta metod
Startar man med nya verksamheter så bör
man välja metoder som har en solid
grund
Skadereduktion (harm-reduction)
inom narkotikaområdet
Sprutbytesprogram
Abstinensbehandling och
avgiftning
Ca. 15% konstant drogfria
vid femårsuppföljning
BEHANDLINGSMETODER
• En del av följande metoder kan användas
• såväl för vid abstinensbehandling som för
• mer långsiktiga insatser
Tabell 3. Rekommendationer för behandling av personer med narkotikaproblem
Målgrupper och intervention/åtgärd
Effekt
Evidens för effekt
Ekonomisk bedömnin
Klienter och patienter med missbruk eller beroende av cannabis.
Behandlingen ska inriktas på:–
Omedelbar avhållsamhet med regelbundna
övervakade urinprov
störningar i kognitiva funktioner.
bedömning
Drogfrihet
Evidensgrad 2
Förbättrad
kognitiv
förmåga.
Minskade kostnader för
samhället
Socialstyrelsens
Klienter och patienter med långvarigt missbruk och beroende av opiater.
Läkemedlen metadon och subutex i kombination med psykosocial behandling
enligt föreskrifter SOSFS 2004:8.
(Subuxon)
Minskad
Evidensgrad 1
narkotanvänd
Minskad dödlighet
Social funktion
Särskild information finn
SOSFS 2004:8
Klienter och patienter med missbruk och beroende av kokain
Läkemedlet disulfiram (antabus).
Minskad anEvidensgrad 2
vändning av kokain
Klienter och patienter med missbruk och beroende av amfetamin
(Naltrexone)
Ej rekommenderat i nuläget
Hallucinogener
Inga kända farmaka utöver antipsykos
Ej väl beskrivet
Ej bedömbar
Gemensamt för fungerande
behandlingsmodeller – SBU
FOKUS PÅ MISSBRUKET
HÖG STRUKTUR KRING BEHANDLINGEN
TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR ATT FÅ
EFFEKT (TIDIGARE < 3 MÅN)
(NU ÄVEN LOVANDE MED
KORTTIDSINTERVENTION SOM MI)
SAMTIDIGT FOKUS PÅ MISSBRUK OCH
PSYKISK STÖRNING
Psykosocial behandling - META-analyser
Amato et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling
Amato et al (2005) – 5 RCT – drogfri behandl av opiatberoende,
Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer vid opiatberoende
Burke et al (1999) – 30 RCT - MI
Carter et al (1999) – 30 st – Relapse Prevention
Crits-Christoph (1992) 11 RCT – psykodynamisk psykoterapi
Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis
Fridell & Hesse (2005) 112 st – Psykosocial opiatbehandling
Fridell & Hesse (2005) Behandl av kriminellt beteende hos narkotikamissbrukare
Hesse, M., Vanderplaschen, W., Rapp, CR., Broekart, E., Fridell,
(2007).
Hettema et al (2005) – 69 studier MI
Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency management
Littell (2006). Multisystemic Therapy
Prendergast (2000; 2002) 69 studier av flera metoder
Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familjeterapi
EFFEKTSTORLEKAR
d = effekt i exp-gr - avslutad behandling effekten i kontr.gr – avslutad/behandling
dividerat m.den gemensamma variansen
d = < 0.20
d = .21 - .50
d = .51 - .80
d >. 80
Ingen effekt
Låg effekt
Medelhög effekt
Hög effekt
Signifikanta resultat ≠ 0 - linjen
PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV
OPIATBEROENDE
Oftast Metadonunderstödd
0,60
0,50
low
mid
0,40
high
0,30
0,20
0,10
0,00
max
max
max
stöd
bete
spyk
-0,10
2017-07-14
Diagram 15: Viktad effektstorlek (Hedge´s d) i 26 RCT-studier
av psychosociala interventioner vid opiateberoende: stödjande
(n=634), omlärande (n=4.234) och psykoterapier (n=772).
Längsta registrerade mätningen.
22
PSYKOSOCIAL BEHANDLING AV
KOKAIN
Ej farmakaunderstött
0,50
low
0,40
mid
high
0,30
0,20
0,10
0,00
-0,10
max
max
max
stöd
bete
psyk
-0,20
-0,30
Diagram 17. Viktade effektstorlekar (Hedge´s d) i 26 RCT-studier
av psykosociala interventioner for kokainberoende: stödjande (n=155), omlärande (n=5.151), och psykoterapeutisk (n=997). Längsta utfallsmätning.
2017-07-14
24
BEHANDLING AV CANNBIS
Ej farmakastöd
-0,50
2017-07-14
l(
19
93
)
19
94
)
(1
98
9)
19
96
)
19
94
b)
19
94
+
l(
Fr
ie
dm
an
et
a
en
gg
e
in
in
,e
ta
et
al
(
et
al
(
le
re
ta
l(
Jo
19
an
91
ni
)
ng
et
Le
al
w
(1
is
99
et
2)
al
(1
99
0,
Sz
19
ap
93
oc
)
zn
ik
et
al
Sz
19
ap
83
oc
zn
ik
et
al
Si
19
lv
88
er
m
an
et
al
Sc
19
op
98
et
ta
et
al
St
(1
an
97
to
9)
n
&
To
dd
(1
98
2)
H
Az
r
Az
r
St
ep
he
ns
St
ep
he
ns
Effect Size
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
-1,00
Diagram 19: Effektstorlekar (Hedge´s d) i 13 RCT-studier
av främst familjeterapi för cannabismissbrukare I urval av
26
tonåringar (n=1.205).
Stöd för tidigare slutsatser
- Finns flera metodinriktningar som
har effekt: familjeterapi, kognitiv
terapi och psykodynamisk terapi
- Delvis olika behandlingsinriktningar
för olika stimulantia, opiater, cannabis
- Ingen enskild metod överlägsen alla
andra.
De nya studierna av psykosocial
intervention vid opiatberoende
112 ARTIKLAR MED TOTALT 99
STUDIER VARAV
55 HAR KUNNAT ANALYSERAS
FRIDELL & HESSE SOS, 2005,
MOB 2006
INKLUSIONSKRITERIER
1. RCT-design med psykosociala interventioner
både i experiment- och kontrollbetingelserna
2. Minst 50% opiatmissbrukare i respektive studie
3. Manualbaserade interventioner
4. Farmakologisk insats och ej farmaka
5. Data som medger beräkning av medelvärden och spridningar – Hedges d
Fråga 1: Är effekterna av
psykosociala interventioner
beroende av farmakologisk
intervention ?
FIGUR 20. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser för opiatmissbrukare
tillsammans med farmakologisk intervention antal studier (K) Och antal patienter (n):
BUPRENORPHINE K=1 (N=39), METHADONE K=43, (N=6.439), MIXED K=1,
(N=80), NALTREXONE K=6, (N=559), NONE K=8, (N=720), UNSPECIFIED K=2,
N=100
Svar:
Effekter av psykosocial behandling finns
också vid drogfri, agonist- och antagonistbehandling
Fråga 2.
Hur ser effekterna för några
olika typer av psykosociala
behandlingsinterventioner ut
?
FIGUR 21. Behandlingsinterventioner i behandling av opiatmissbruk/
beroende noter: CBT: kognitivbeteendeterapi (K=8). CM: kontingensträning
(K=31). Counseling: manualiserad rådgivning (K=4). Mapping: användning av
flödesschema som inlärning vid rådgivning och gruppbaserad behandling nodelink-mapping” (K=2). MI: motivational interviewing (K=1). Other: andra (K=4).
Svar:
Mätt vid avslutad behandling så finns
signifikanta effekter i samtliga
grupperingar av interventioner ovan
FIGUR 27. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är
ngn typ av KBT mätt vid tre olika effektberäkningspunkter
(16 studier, n=830 patienter). K1=11, n=1.582,
FIGUR 28. Effekter av psykosociala behandlingsinsatser vid
opiatberoende/missbruk för studier där experimentinterventionen är ngn typ av contingency management mätt vid tre olika
tidpunkter.
K1=33, n=2.279, K2=5, n=509, K3=2, n=303).
EFFEKTER PÅ KRIMINELLT
BETEENDE
Av 51 RCT-studier med utfall i kriminellt beteende kunde
22 analyseras i meta-analys (n=2.601)
Fridell & Hesse 2006
2017-07-14
39
Medianeffektstorleken för de 22 studierna med utfall i
kriminellt beteendet är bara d= 0,09 vilket motsvarar en
mycket liten effekt.
[
Diagram 3. Det viktade medelvärdet för tre tidsindelningar av de de
22 RCT-studierna: 0 = slutet av behandlingen, 1= 0-6 mån., 2 = 7
och fler månader ( Fridell & Hesse, BRÅ 2005)
2017-07-14
40
SLUTSATSER OM KRIMINALITET
META-analysen visar låga effekter också för
KBT-baserade metoder – ca d = .07 - .10.
En senare meta-analys (Lipsey et al 2007) positivare
RCT-studier visar med få undantag låga effekter på kriminellt beteende
Vårdkedjesystem något effektivare
Behandling av ungdomar effektivare än motsvarande
behandlingar för vuxna
2017-07-14
41
SLUTSATSER
OLIKA METODER HAR EFFEKTER I
OLIKA FASER AV BEHANDLINGSFÖRLOPPET
A) KBT har seneffekter
B) Kontingensträning har effekt
under behandling
ÖVERGRIPANDE
1. Psykosocial behandling har effekt på
drogmissbruk och kvarstannande också
utan samtidigt farmakologisk behandling
2. Ingen enskild metod kan utpekas som
överlägsen någon annan metod.
3. Effekter på kriminellt beteende mkt låga
Slutsatserna ligger i linje med de från psykoterapiforskning inom andra områden
SAMSJUKLIGHET
Samsjuklighet = Samtidig förekomst
1) Psykisk sjukdom och beroende/missbruk
(psykossjukdom, depression, ångest)
2) Psykisk störning och beroende/missbruk
(personlighetsstörning, depression,
ångest)
3) Neuropsykologisk störning/hjärnskada
och missbruk/beroende
OM
4) Missbruk/beroende inte inverkar på den
diagnostiska bilden
Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991, 1996))
Personlighets
störningar
50-90%
Depressioner &
ångeststörningar
20-60%
Psykoser
15-20%
Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos
patienter med drog/substansberoende/missbruk
46
2017-07-14
BEHANDLINGSASPEKTER
Vid psykisk sjukdom – samma aspekter
på farmakologisk och andra insatser som
vid psykisk sjukdom utan missbruk
Långsiktiga insatser med socialt stöd &
kombinationsbehandling
Samordnade insatser socialtjänst och
psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funktionsstödjande insatser
GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA I
SBU-ANALYSEN AV BEHANDLING
1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET – BEROENDET
2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET –
VARFÖR ?
3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3
MÅN I RCT). UPP TILL 12 MÅNADER I EJ RCTDESIGN.
4. SAMTIDIG BEHANDLING AV SÅVÄL BEROENDEPROBLEMATIKEN SOM PSYKISK STÖRNING
Kontinuitet
MODELLER SOM HAR HÖG KONTINUITET I
ARBETET MELLAN INSTITUTION OCH FRIVÅRD
HAR HÖGST EFFEKTER
I KRIMINALVÅRD HADE INSTITUTIONSBEHANDLING HÖGST EFFEKTER AV INTERVENTIONERNA.
(META-ANALYS, LOWINSON 2006).
ENDAST KBT-INTERVENTIONER DÄR MAN
LYCKAS SKAPA EN FÖRÄNDRING KOGNITIVT
HOS PATIENTERNA NÅS OCKSÅ BETEENDEFÖRÄNDRINGAR (META-ANALYS, LIPSEY ET AL
2007).
TIDSPERSPEKTIVET
1) Viktigt att ha med förloppsperspektivet - de flesta psykiskt sjuka
visar ett lugnare förlopp över tid.
Ex.
2) Problemen ändrar karaktär
3) Lärande i aktiv samverkan mellan
socialtjänst och psykiatri
SLUT
