Riskbruk, missbruk, beroende Samband med psykiska störningar och Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Mats Fridell Margaretetorp 8 maj 2012 Lund University, Department of Psychology 1 2017-07-15 INNEHÅLLET (1) Missbrukare med samsjuklighet och missbrukare utan psykiska störningar (2) Vad betyder detta för valet av behandlingsstrategier ? 2 2017-07-15 OLIKA TYPER AV KUNSKAP OM STÖRNINGAR 1. Populationsstudier – epidemiologiska studier a) Normalbefolkning, b) Missbrukspopulationer 10% av befolkningen dricker 50% av all alkohol 2. Kohortstudier – studier på bestämda material avgränsade i tid och plats 3. Kliniska material (tillgängliga grupper) 3 2017-07-15 FUNKTIONSNIVÅ Arbete/skola Vissa livsområden – socialt/affektivt Kognitivt Intellektuellt 4 2017-07-15 RISKBRUK MISSBRUK BEROENDE 5 2017-07-15 RISKBRUK, MISSBRUK OCH BEROENDE FÖREKOMST I BEFOLKNINGEN (Prevalens) 6 2017-07-15 Dryckesmönster Volym (ex cl/vecka) Toxiska Dryckesmönster effekter 7 2017-07-15 Dryckesmönster Volym (ex cl/vecka) Toxiska Dryckesmönster Berusning effekter Kroniska sjukdomar Olyckor/skador Akuta effekter Akuta sociala problem 8 2017-07-15 Andelen 16–84-åringar med riskabla alkoholvanor efter kön och ålder. 2007. 9 2017-07-15 Identifikation riskbruk alkohol Fråga om konsumtionen - veckokonsumtion max 14 glas man, max 9 glas kvinna - berusningsdrickande per tillfälle max 4 glas per man, max 3 glas kvinna Screening - AUDIT (10 frågor) 10 2017-07-15 11 2017-07-15 Missbruk är en diagnos där kriterierna för alkoholberoende 1 av 4 Under den senaste 12-månadersperioden uppfyllt ett av följande kriterier: 1. ej fullgjort sina skyldigheter (arbete, skola, hem) 2. risk för fysisk skada 3. fortsatt drickande trots återkommande problem med polis för fylleri för fysisk skada 12 2017-07-15 Tabell 1. DSM-IV kriterier för missbruk– minst 1 kriter. sen 12 mån 1. Upprepad användning av alkohol och droger som resulterat i att man misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter i skola, arbete eller hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol och droger i situationer som medför betydande risker för fysisk skada. 3. Upprepade alkohol- och drogrelaterade problem med rättvisan. 4. Fortsatt alkohol och droganvändande trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur. VAD ÄR BEROENDE 3 AV 6 KRITERIER 1 begär 2 Kontrollförlust 3 Tolerans 4. Abstinens 5. Drickandet tar över 6. Fortsätter dricka 14 2017-07-15 VEM DRABBAS 15 2017-07-15 Alkohol: I normalbefolkningen har 14% ngn gång ett beroendetillstånd, vid ett givet tillfälle - ca 8%. 350.000 personer, 30 miljarder/år Narkotika: Regelbunden användning – tungt narkotikamissbruk (> 12 mån, 2-3 ggr/vecka) – 28.000 - 30.000 pers. Källa: CAN 2008 16 2017-07-15 SÖKER HJÄLP: sent 45 år SÖKER FÖR VAD: Somatiska sjukdomar 30% av alla sjukhussängar har en patient med alkoholproblem 17 2017-07-15 KOSTNADER Gerhard Larsson 2010: 30 – 120 miljarder/år 18 2017-07-15 Prognosen ? 19 2017-07-15 Personer ur normalbefolkningen har en bättre ”prognos” än de från patientmaterial Upp till 75% förbättrade i normalbefolkningen Ca. 25% förbättrade i kliniska grupper 20 2017-07-15 Några test och skalor som nämns (1) Addiction Severity Index (ASI) (2) Dokumentationssystem inom missbrukarvården - DOK (2) (3) DSM-IV – särskilt SCID II Symptoms Checklist 90 (SCL-90) Global Severity Index (GSI) (4) Time-Line-Follow-back 21 2017-07-15 NÄR OCH VAR I VÅRDKEDJAN UPPTÄCKER VI OLIKA TYPER AV STÖRNINGAR 22 2017-07-15 TRE FÖRLOPPSMODELLER: I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende. II. Patienter med psykiska sjukdomar som utvecklar missbruksproblem (30-50%) III. Narkomaner som tidigt har problem men vilka förvärras av missbruket. Syns inte om man inte undersöker. 23 2017-07-15 MODELL I I. Patienter utan initiala psykiska problem som utvecklar alkohol-/tablettberoende. Somatisk sjukvård, ofta indirekta indikatorer via hjärtbesvär, högt blodtryck, stroke, diabetes, övervikt (bröstcancer). Generellt sen upptäckt av problemnivåerna 24 2017-07-15 MODELL I: Låg psykisk belastning men allvarligt beroende - I Studier av 12-steg, Minnesotabehandling, & självhjälpsrörelser (sällan RCT) indikerar att: - Kroniskt alkohol- och/tablettberoende Relativt välordnad social tillvaro Arbete, bostad, tidigare eller nuvarande familj Försörjning – lön i första hand Låg nivå av psykiska symtom Låg nivå av personlighetsstörning (17%) och Ingen person med anti-social Pd (Nämndemansg) Mkt låg nivå av kriminellt beteende Ouimette, Finney & Moos (1997a,b,c,1998,1999) Fridell et al (2002; Rehn 2001) – Nämndemansgården) Konwalski & Shadish (2000) – meta-analys av AA. 25 2017-07-15 MODELL I: Exempel: Låg psykisk belastning men allvarligt beroende II Evidens - - - Minnesotabehandling i välstrukturerade behandlingsprogram – manualbeskrivning Nämndemansgården (2001; 2002) – 4 års uppföljning: 44% helnyktra, 20% kontrollerat drickande vid enstaka tillfällen: 64% - både drop-outs och fullföljare completers Ca 55% beräknat på Intent-To-Treat (Fridell m fl 2002). Strukturerade öppenvårdsprogram (Andreásson och Öjehagen i SBU (2001) - Ej enbart självhjälp: AA - Konwalski & Shadish 2000 26 2017-07-15 - Kroniskt alkoholberoende - Personlighetsstörning – 17% - Ingen anti-social störning - Ringa kriminalitet - Låg nivå av psykiska symtom (29%) – även vid uppföljning Ångest och depressionstillstånd 27 2017-07-15 Figur 1. Alkoholdiagnos enligt DSM-IV, vid intagning till behandling samt vid intervjutillfället - Procentuell fördelning (n=54). Förändringen är signifikant (Chi2(2) = 59,25, p < .000) 100% 9,3 90% 80% 45,3 20,4 70% 60% Beroende 50% Missbruk Ej diagnos 40% 70,4 30% 54,7 20% 10% 0% 0 Intag Intervju 28 2017-07-15 De studier som gjorts på Minnesotabehandling visar inte att narkomaner är en stor grupp inom behandlingstypen och resultaten är sämre än för alkoholmissbrukkare av den typ som redovisas 29 2017-07-15 MODEL 2 – PSYKISK SJUKDOM - I V. RIKSSTUDIE AV 10 PROGRAM FÖR MISSBRUKARE MED ”SVÅR PSYKISK STÖRNING” (Schaar & Öjehagen 1999, 2001;2003;2004) Population ca 1.000 personer – deltagare n=358 personer PSYKOSER EGENTLIG DEPRESSION BORDERLINE/SCHIZOTYPAL ”ÖVRIGA” STÖRNINGAR 29% 17% 23% 31% ALKOHOL NARKOTIKA 77% 33% 30 2017-07-15 MODEL 2 . PSYKIATRISK STÖRNING - II FUNGERANDE BEHANDLINGSMODELLER: Case-management (Björkman – psykoser i allmänhet) Psykiatriska team (Teague; Mueser & Drake) Skyddat boende (Tre psykologexamensuppsatser) Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet, minskade inläggning på sjukhus, bättre komplians 31 2017-07-15 MODEL 2 . PSYKIATRISK STÖRNING - III Socialstyrelsens utvärdering (Schaar och Öjehagen 1999; 2001). Förbättrad somatisk och psykisk hälsa, livskvalitet, minskad inläggning på sjukhus, bättre komplians Schaar & Öjehagen Sign minskning av problemtyngd i 18 månader (1999) 6 av 7 områden i ASI Förbättring i symtom (SCL-90 p < .001) Förbättring i livskvalitet (p < .001) GAF – global funktionsnivå (p < .001) Minskning i slutenvård > 3 miljoner 5-års (2004) bäst för dem där behandlingsinsatserna fortsatt 32 2017-07-15 Identifikation av riskbruk hos personer med psykisk sjukdom (Cruze 2008) Förhindra negativ inverkan på den psykiska sjukdomen och dess behandling Förhindra att riskbruk leder till beroende Tidig intervention vid riskbruk av alkohol hos personer som sökt somatisk sjukvård har visat god effekt Samtidigt missbruk/beroende gör den kliniska bilden oklar i de flesta typer av behandling. 33 2017-07-15 Intervention vid riskbruk alkohol vid psykisk sjukdom studier undersökt effekt efter 6 mån: Australien: sluten vård - kort rådgivning bättre än skriftlig information Hulse & Tait 2002, 2003 Sverige: öppen vård - allmän psykiatr.patienter - kort telefonrådgivning bättre än ingen rådgivning (Eberhard et al 2009) Ex. Case-management och missbruksbehandling Cochrane-analys (2007) som gick igenom 1.280 utvärderingar varav 15 i meta-analysen visar att CM har en låg till medelhög effekt för ”linking” (d = 0,42) men ingen effekt på alkohol-, eller narkotikamissbruket. Hesse, M., Vanderplasschen, W., Rapp, RC., Broekaert, E., Fridell, M. (2007) 35 2017-07-15 Sammanfattning Identifiera beroende, missbruk och samtidig oberoende diagnos psykisk sjukdom - Ansvarsfördelning - tydlig i Nationella riktlinjer - Behandlingarna - samtidiga och samordnade - Samverkansformer efter lokala förutsättningar. - Avtal mellan huvudmännen ger stabilitet Metoder med evidens för endera tillstånd föredras 36 2017-07-15 SOCIALSTYRELSEN BEHANDLINGSASPEKTER Vid psykisk sjukdom – samma aspekter på farmakologisk och andra insatser som vid psykisk sjukdom utan missbruk Långsiktiga insatser med social stöd & kombinationsbehandling Samordnade insatser socialtjänst och psykiatrisk vård: boende, ekonomi, funktionsstödjande insatser MODEL I I I NARKOTIKAMISSBRUKARE 38 2017-07-15 Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1990, 1991) Personality disorders 50-90% Psychoses 15-20% Depressions & anxiety disorders 20-60% ADHD 20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende 39 2017-07-15 Ej personlighetsst. 19% Uppgift saknas 23% Paranoid 2% Schizoid 3% Schizotyp 1% UNS 2% Masochistisk 2% Tvångsmässig 2% Passivt-aggressiv 4% Dependent 4% Histrion 5% Narcissistisk 5% Undvikande 1% Borderline 5% Antisocial 22% Figur 2 . DSM-III-r personlighetsstörningar - 1:a dignos bland tunga narkotikamissbrukare vårdade kohorten 1977 -1995 (n=1.052). 40 2017-07-15 PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR – DSM-III-R (n=1.052) Beskrivande En personlighetsstörning 77,2% Två personlighetsstörningar 32,0% Tre eller fler personlighetsstörn. 12,0% 41 2017-07-15 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions – NESARC 2004 (Grant, B., Stinson, F.S., Dawson, D.A., et al 2004) 12 månaders samsjuklighet av alkohol eller drug use disorder (DuD) Personlighetsstörning enligt ICD eller DSM-IV. Face-to-Face intervju 2001 – 2002 n = 43.093 personer - 47,7% drug use disorder (95% CI, 43,9 – 51,6%) har minst en personlighetsstörning (Pd) - 16,4% av patienterna med en Alcohol Use disorder hade minst en 1 Pd. - Vanligast förekommande Pd är Anti-social Pers. disorder. 42 2017-07-15 Table 2. Psykiska sjukdomar i en kohort av patienter med drog/substamsberoende 1977 – 1995, (n=1.052) Bedömda 695 1.025 DIAGNOS No. % Psychopati 97 (14,0%) 152 36 2 4 7 64 (14,8%) (3,4%) (0,02%) (0,04%) (0,07%) (6,2%) 12 5 18 (1,2%) (0,04%) (1,8%) Ngn psykos Schizofeni Schizo-affektiv Schizofrenityp Toxiskt utlöst Toxisk psykos (alla typer) Reaktiv Psykos Cycloid Psykos Affektiv Psykos 43 2017-07-15 DÄRTILL KOMMER ….. Neuropsykologiska störningar (oklar prevalens: 20%, 25%, 35%) ’ Sekundära hjärnskador En stor psykosocial belastning - Tidiga relationsproblem - Trauman - Låg begåvning bland LVU- och LSU 44 2017-07-15 NEUROPSYKOLOGISKA PROBLEM DSM-V ändras från 7 år till 12 år Antal uppfyllda kriterier minskas från 6 till 4 FÖREKOMST: 4% hos barn 2,5% hos vuxna (typ II diabetes) jmfr egentlig depression 3% män, 7% kvinnor Bör vara ca 3000 i Lund, 5000 i Malmö, 30 000 i Öresundsregionen Antal vuxna som hämtat ut recept med metylfenidat 2011 i Skåne = 3244 personer 45 2017-07-15 Remissregler: En diagnos bör innehålla 1. Kriteriediagnos enl ADHD (DSM-IV) 2. WURS el annan självskattning 3. Beskrivning av funktionsnedsättning 46 2017-07-15 SAMSJUKLIGHET 60-70% med ADHD uppfyller kriterier för minst en psykiatrisk diagnos 20% samtidigt bipolär sjd (Kessler 2006) > 50% har ngn personlighetsstörning 20-30% har depression ca 50% har ngt ångestsyndrom (Rydén 2009) 47 2017-07-15 SÄRSKILT PROBLEM ANTI-SOCIAL PERSONLIGHETSSTÖRNING 48 2017-07-15 Drogmissbrukare med anti-social personlighetsstörning 1. Mer fortsatt missbruk 2. Mer kriminalitet 3. Mer socialhjälp 4. Mer sjukhusvård 5. Färre drogfria perioder MEN 6. Inte högre dödlighet än de som inte har anti-social Pd 49 2017-07-15 Diagram 11. Andel patienter í kriminalregister per femårsintervall och anti-social personlighetsstörning & ålder. Beräknat på Kohort 1977-1995 (n=1.052) 50 2017-07-15 Tabell 5 : Faktorer som predicerar dödsfall upp till femton år - Högt symtompåslag i SCL-90 - GSI-index - Låg upplevelse av sammanhang – KASAM - Poäng under 70 i GAF – Global assessment of Functioning 51 2017-07-15 Diagram 12. Överlevnad efter fem-årsuppföljning fördelat på patienter med normal/hög GAF resp mycket låg GAF 52 2017-07-15 MYT NO. 1 Alla narkomaner dör av överdos 53 2017-07-15 KOHORTSTUDIE 1970-1977 (N=561) 40-årsuppföljning Nyhlén, Fridell, Hesse, Krantz (2011): Nyhlén, Fridell, Bäckström, Hesse, Krantz (2011) Avlidna (n=204), ICD-10 Obduktionsprotokoll & Dödsorsaksintyg Rättsmedicinska lab-svar 54 2017-07-15 Nyhlén, Fridell, Hesse & Krantz – obduktioner (Journal of Forensic and Legal Medicine 2011) Causes of death n= 204 Drug related death Non drug related death n=120 n=84 Others: •Violent death (not suicide) -accidents (n=3) -homicide (n=1) •Overdoses (n=46) •Accidental intox. (n=45) Suicide n=25 Suicide n=14 Others: •Violent death (not suicide) -accidents (n=9) -homicide (n=2) •Somatic disease (n=59) BEHANDLING OCH BEHANDLINGSKARAKTERISTIKA 56 2017-07-15 GRUNDLÄGGANDE KARAKTERISTIKA 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET – MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 57 2017-07-15 VAD ÄR STRUKTUR – En kvalitetsfaktor MANUALER: Noggrann beskrivning av vad behandlaren gör under varje fas i ett behandlingsförlopp. – Operationell definition – men det finns alltid behov av merkunskap kring varje patientgrupp. KRITIK: Projekt inom kriminalvård – kort utbildn ENTUSIASM – ENGAGEMANG: Ofta det som gör att nya behandlingar lyckas bättre inledningsvis än i det långa loppet. Att ex ”hålla ut” är avgörande i missbruksbehandling. ORGANISATIONSFAKTORER: Ledarskap, kunskaper, tydlighet kring ramar, regler, normer, delegering, stöd, tillsyn, kontroll – Förutsägbarhet 58 2017-07-15 Subutexprogram i Lund ? 177 patienter behandlade med Subutex och med krav på arbete och drogfrihet Utskrivning vid sidomissbruk men fortsatt kontakt under utskrivningstiden 1 år – 50% utan sidomissbruk och i arbete bostad. 7 år - 63% av de som gick in i studien är i behandling och drogfria och i arbete/studier 7 dödsfall 59 2017-07-15 VAD ÄR KVALITET I BEHANDLING ? Förutsägbarhet i organisationen - Tydlighet i alla led, mål, planering etc. - Ordentliga bedömningar av patienterna - Högt kvarstannande (retention) - Fokus på avvikande beteende och stöd för konstruktiva insatser - Hög genomförandegrad av mål - Metoder som är väl beskrivna - God monitorering av resultat - 60 2017-07-15 META-ANALYSER - Amata et al (2004) 8 RCT - Opiatbehandling Amata et al (2005) – 5 RCT – drogfri opiatbehandl, Brewer et al (1982) – 69 studier prediktorer Burke et al (1999) – 30 RCT - MI Carter et al (1999) – 30 st Crits-Christoph (1992) 11 RCT – dynam. Fridell (2001;2003) Opiat, Kokain, Cannabis Fridell & Hesse (2005) 112 st - Opiatbehandling Fridell & Hesse (2005) Behandl kriminellt beteende Hettema et al (2005) – 69 studier MI Irvin et al (1999) – 26 studier – Contingency Littell (2006/7). Prendergast (2000;2002) 69 studier Stanton & Shadish (1997) 15 RCT - familj 61 2017-07-15 Uppföljningsstudier 62 2017-07-15 Utfall i droganvändning vid fem år för hela urvalsgruppen 63 2017-07-15 64 2017-07-15 60% 54,5% Kvinnor (n=33) 50% 40% Män (n=79) 39,2% 30,4% 30% 24,2% 19,0% 12,1% 20% 10% 6,3% 3,0% 6,1% 5,1% 0% Avliden Missbruk eller Periodiskt drogfri Drogfri senaste Drogfri senaste drogfri mindre än eller drogfri året. två åren eller en månad. senaste halvåret. längre. Missbrukbild Diagram 3. Missbruksbild för kvinnor och män vid femårsuppföljning (112 av 125, korrigerat 2005) 65 2017-07-15 100 Non stable abstinence (n=38) Abstinence from 6 months to 2 years (n=12) Stable abstinence (2 years or more) (n=40) 90 70 *** *** *** *** *** *** *** 60 ** *** *** *** 50 SCL-90 Diagram 5. SCL-90-poäng för patienter med drogberoende vid fem års uppföljning (n=90) vid tre nivåer av utfallssituation Positive Symptom Distress Index Psychoticism Paranoid ideation Fobic Anxiety Aggressive-ness Anxiety Depression Interpersonal sensitivity Obsessivecompulsive 30 Global Severity Index 40 Somatization Mean 80 66 2017-07-15 Tvångsvårdade kvinnor 67 2017-07-15 TYPER AV DATA - indexvårdtillfället Bakgrundsdata: DOK (LVM) & ADAD (LVU) Test och skattningsskalor: Personlighetsinventorier (BCT, CMPS), Psykiatriska skattningsskalor (SCL-90) Global funktion (GAF), SCID I och SCID II DSM-III-R-diagnos. PCL-R – psykopati Hjärnskadediagnostik och ADHD-utredning behov Begåvnings och resursbedömning 68 2017-07-15 Uppväxtvillkor och allmän situation vid indexvårdtillfället LVM LVU Psykisk störning i familjen 40% 29% Missbruk i uppväxtfamiljen 58% 46% Suicidförsök ngn gång 48% 42% Saknar egen bostad 35% 54% Prostitution 41% 23% 69 2017-07-15 PSYKIATRISKA STÖRNINGAR (AXEL I) I EN KOHORT UNGA KVINNOR MED MISSBRUK I LVM- OCH LVU-VÅRD 1997-2000 (N=132) DIAGNOS LVM (80) AXEL I Psykopati 3% Ngn drogutlöst psykos 17% Schizofreni 0% Sociofobi 1% Depression 13% Depressiv störning 13% Dysthymi 3% Ångest - ngn typ 25% TOTALT 60% LVU (52) 6% 15% 5% 2% 13% 13% 0% 20% 61% 70 2017-07-15 Personality Disorders (N=132) AXIS II diagnosis LVM (80) LVU (52) Borderline 26% 17% Anti-social PD 23% 0% 1% 44% 62% 69% Conduct Disorder ANY Pd 71 2017-07-15 Generellt Ca. 40% hade minst en AXEL-1 diagnos vid Sidan om missbruksdiagnos och personlighetsstörningsdiagnos. Ca 70% hade minst en personlighetsstörningsdiagnos. Ca 50% hade gjort minst ett självmordsförsök. Bara ca 8% har ett beroende av alkohol trots ett mycket kroniskt missbruk av droger. 72 2017-07-15 70,0% 60,0% 59,0% 49,0% 50,0% Procent drogfria LVM 54,0% LVU 44,0% 38,0% 37,0% 40,0% 31,0% 30,0% 23,0% 20,0% 14% 15% 10,0% 0,0% Drogfri senaste 30 dgr Drogfri senaste halvåret Drogfri senaste året. Drogfri senaste två åren eller längre. Drogfri sedan utskrivning Längd på drogfrihet Figur 7. Andel drogfria vid olika tidsintervall före uppföljningsintervjun beräknat på hela samplet (Intention-to-treat; n=132 varav 109 interv juade (88%) 73 2017-07-15 PERSONLIGHETSSTÖRNING OCH PROGNOS/ UTFALL Conduct disorder och anti-social Pd har en negativ inverkan på missbruk och kriminalitet 74 2017-07-15 FÖRLOPPET DE FÖRSTA TRE ÅREN EFTER UTSKRIVNING FRÅN LUNDEN 75 2017-07-15 Time-line-diagrammen visar max antal missbruksdagar upp till tre år efter behandlingen. Missbruksdagar delas i fem grupper: 0 dgr 1-2 dgr 3-5 dgr 6-15 dgr 16-30 dgr 76 2017-07-15 --- missbruk mbgrupp2 --- sporadiskt míssbr __ Kontin. Estimated Marginal Means 4,00 ,00 1,00 2,00 drogfri 3,00 2,00 1,00 1 2 3 4 5 6 Mätpunkter varje halvår Diagram 2. Missbruksförloppet halvårsvis under tre år efter utskrivning utifrån missbruket de senaste 6 månaderna före intervju – klusteranalys (Ward´s metod). Analysen utförd på 101 kvinnor. Time-Line-Follow-Back-modell (TLFB) 77 2017-07-15 SLUT 78 2017-07-15